Фізична реабілітація жінок другого зрілого віку після мастектомії в післяопераційному періоді

Размещено на http://www.allbest.ru/

Львівський державний університет фізичної культури

АВТОРЕФЕРАТ

на здобуття наукового ступеня кандидата наук

з фізичного виховання та спорту

24.00.03 - фізична реабілітація

БАС ОЛЬГА АНДРІЇВНА

Львів - 2011

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність. Рак молочної залози (РМЗ) є однією з основних медико-соціальних проблем сучасної системи охорони здоров'я України внаслідок значної поширеності та високого рівня інвалідності й смертності від нього (С.А. Шалімов, З.П. Федоренко, 2007). В Україні, за даними Національного канцер-реєстру, на обліку в онкологічних закладах на початку 2010 року зареєстровано 125 тисяч хворих на РМЗ. Найбільші показники та темпи зростання відзначені у вікових групах 45-50 років (104,3 на 100 тис. населення) і 55-65 років (152,0 на 100 тис. населення). Ймовірність виникнення раку збільшується з віком прямо пропорційно і, як наслідок, близько 60 % хворих - це особи працездатного віку (С.А. Шалімов, З.П. Федоренко, 2007). За даними Львівського державного онкологічного регіонального лікувально-діагностичного центру (ЛДОРЛДЦ), на Львівщині щороку хворіють близько 700 жінок (за 2010 рік - 608 жінок). Таким чином, ця патологія є важливою проблемою не тільки національної системи охорони здоров'я, але й економіки та суспільства в цілому.

На сьогодні вдосконалення системи лікування РМЗ сприяє значному продовженню життя пацієнток (Б.Т. Білинський, 2004; В.І. Дрижак, 2005; Р.С. Конар, 2007). Проте виникає проблема адаптації до активного життя та діяльності в суспільстві, оскільки внаслідок хірургічного лікування виникають ранні та пізні післяопераційні ускладнення. Ранні ускладнення розвиваються впродовж 14-20 днів після операції, пізні - через місяць, а іноді навіть роки після мастектомії. У пацієнток виникає больовий синдром, контрактури в плечовому суглобі та набряк верхньої кінцівки з оперованої сторони, можливе порушення постави, зниження сили м'язів або навіть атрофія м'язів плечового поясу. Численні дослідження свідчать про те, що самостійне повернення до праці, відновлення психологічного стану й соціальних зв'язків реалізує лише невелика частина хворих (В.І. Дрижак, М.І. Домбрович, 2005; Y. D'Arcy, 2006; Т.Г. Фецич, 2007; Aras Meltem 2007; В.В. Семиглазов, Е.Е. Топузов, 2009). Саме тому питання поліпшення профілактики та лікування згаданої категорії хворих і їх післяопераційного відновлення засобами фізичної реабілітації (ФР) є актуальним.

Реабілітація онкохворих - багатоетапний процес, в якому на кожному етапі лікування застосовуються визначені методи впливу, що допомагають повернути хворого до повноцінного життя та роботи. Особливо великого значення фізична реабілітація в онкології набуває у зв'язку з поліпшенням результатів специфічного лікування, повернення хворих до попереднього соціального статусу та активної трудової діяльності, що позитивно впливає на психоемоційний стан пацієнток із різноманітною патологією, у тому числі й онкологічною (В.Н. Герасименко, Ю.В. Артюшенко, 1996; С.Г. Бугайцов, 2003; Т.І. Грушина, 2006; Т.Г. Фецич, 2007; Aras Meltem, 2007; К. Мика, 2008; Г.А. Братусь, 2008; J.L. Hoving, 2009 та інші). Особливістю реабілітації в онкологічних хворих є постійна небезпека виникнення рецидиву чи метастазів пухлини. Реабілітаційні заходи повинні бути адекватні стану пацієнток, тісно переплітатися з методами комплексного лікування, застосовуватись одразу після видалення первинної пухлини та впродовж усього лікування, сприяти адаптації чи реадаптації жінок до життя в домашніх умовах. У період перебування пацієнток у стаціонарі програма їх реабілітації повинна містити заходи для профілактики ускладнень після хірургічного втручання, які здійснює група фахівців: хірург, радіолог, хіміотерапевт, психолог, фізичний реабілітолог та інші профільні фахівці в разі потреби (А.В. Андрющенко). Ефективність раннього й підконтрольного початку занять фізичною реабілітацією вважається найперспективнішим методом відновлення працездатності пацієнток після мастектомії. Післяопераційне відновлення є не тільки медичною, але і серйозною соціальною проблемою, у зв'язку з чим, вимоги до соціальної, трудової, психологічної та фізичної реабілітації зростають. Ураховуючи те, що методика ранньої фізичної реабілітації в стаціонарі недостатньо висвітлена у вітчизняній науковій літературі, актуальним є розробка та впровадження в практику нових програм та методик фізичної реабілітації для пацієнток після мастектомії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження виконано відповідно до теми 4.1.2 „Фізична реабілітація неповносправних осіб з руховими дисфункціями” Зведеного плану науково-дослідної роботи у сфері фізичної культури і спорту на 2006-2010 рр. Міністерства України у справах сім'ї, молоді та спорту (номер державної реєстрації 0106 U 012608). Роль автора у виконанні цієї теми полягала в розробці, обґрунтуванні й апробації програми фізичної реабілітації хворих після мастектомії в післяопераційний період.

Мета роботи - розробити та перевірити ефективність програми фізичної реабілітації хворих після мастектомії.

Завдання дослідження:

1. Проаналізувати та узагальнити на основі наукових та методичних літературних джерел сучасний стан фізичної реабілітації жінок після мастектомії.

2. Розробити алгоритм реабілітаційного обстеження фізичного, функціонального та психоемоційного стану пацієнток після мастектомії.

3. Розробити програму фізичної реабілітації для пацієнток після мастектомії.

4. Дослідити вплив програми фізичної реабілітації на фізичний, функціональний та психоемоційний стан пацієнток у післяопераційному періоді.

Об'єкт дослідження - фізична реабілітація при онкологічних захворюваннях у післяопераційному періоді.

Аналіз показників дихальної (ЖЄЛ, ЧД, проб Штанге та Генчі) та серцево-судинної (АТ, ЧСС) систем засвідчив, що як в ОГ, так і в ГП, досліджувані показники були в межах норми та статистично не відрізнялися. Для визначення функціонального стану дихальної та серцево-судинної систем проводився розрахунок стандартизованих показників та індексів. При розрахунку середнього показника життєвого індексу встановлено, що в ОГ він є на 29,6 мл/кг (55,3 %), а у ГП на 30,5 мл/кг (53,6 %) меншим від нижнього показника норми. Середні показники індексу Скібінські є незадовільними та свідчать про недостатність функціональних можливостей органів дихання і кровообігу та зниження стійкості до розвитку гіпоксичних станів в обох групах. За отриманими середніми значеннями адаптаційного потенціалу Баєвського виявлено, що в пацієнток обох груп простежується зрив адаптації та виснаження резервів організму (р>0,05). За результатами розрахунку коефіцієнта витривалості виявлено послаблення серцево-судинної системи та знижений рівень адаптації (р>0,05). Показники індексу Робінсона статистично не відрізнялись у двох групах та в середньому були більшими за норму на 10 у.о., що свідчить про низький рівень регуляції діяльності серцево-судинної системи (р>0,05). Результат розрахунку коефіцієнта економічності системи кровообігу доводить, що серцево-судинна система в пацієнток обох груп є слабкою або ж виснаженою (перевтомленою). Підвищені майже у два рази середні показники індексу Хільдебрандта в обох групах свідчать про перевагу симпатичного відділу ВНС.

При вимірюванні амплітуди згинання у плечовому суглобі вихідні середні показники становили 39,3 ⁰ в ОГ та 37,3 ⁰ - у ГП. Середні показники активної амплітуди руху розгинання плечового суглоба на оперованій стороні у пацієнток обох груп істотно не відрізнялися (p0,05). Амплітуда руху відведення з оперованої сторони в обох групах є меншою майже в 5 разів порівняно з нормою. Показник внутрішньої ротації у плечовому суглобі на оперованій стороні є майже у 2 рази меншим від середньостатистичного показника норми (р>0,05). Отримані середні результати вимірювання амплітуди руху зовнішньої ротації плеча ми порівнювали з середніми значеннями неоперованої кінцівки. Так, в основній групі різниця становила 34,5⁰, а в групі порівняння - 33,5⁰.

При оцінюванні функціональності плеча за тестом “Бал константа” (Constant Score) виявлено, що загальний середній бал з аналізованого тесту в ОГ становить 21,7 % від норми, а в ГП - 19,6 % відповідно (р>0,05), що свідчить про низький рівень його функціональної активності.

За результатами ММТ та динамометрії встановлено зниження сили верхньої кінцівки з оперованої сторони в пацієнток обох груп, що потрібно враховувати при розробці програми ФР. За результатами Індексу сили кисті вихідні дані як в ОГ, так і в ГП, є меншими від норми відповідно на 29,7 % та 31,3 %.

При тестуванні чутливості найбільше зміну та погіршення чутливості в пацієнток обох груп виявлено в зоні великого грудного м'яза та в підпахвовій западині, а також над проекцією триголового м'яза верхньої кінцівки оперованої сторони. Повну відсутність тактильної чутливості виявлено над проекцією великого грудного м'яза (20 % ОГ та 5 % ГП) та в підпахвовій ділянці (10 % ОГ), а больової - у 10 % ОГ і 15 % ГП та в 50 % та 30 % відповідно.

При проведенні первинного обстеження виявлено різницю у вимірюванні обводів плеча між оперованою та неоперованою стороною в обох групах, що підтверджує наявність раннього післяопераційного набряку (різниця більше ніж 2 сантиметри). Для повного оцінювання стану та виявлення консистенції набряку проводилася пальпація верхньої кінцівки. Так, у 15 пацієнток основної групи та у 13 групи порівняння набряк був м'який, що свідчить про його початкову форму.

Результати визначення основних аспектів якості життя за стандартизованим опитувальником fact-b+4 й шкалами Карновського та функціональної активності ECOG-ВООЗ у пацієнток основної групи та групи порівняння засвідчили зниження показників за всіма шкалами. За результатами оцінювання психоемоційного стану за „Шпитальною шкалою депресії та тривоги” прояви депресії та тривоги виявлено в пацієнток як ОГ, так і ГП. Проте в пацієнток основної групи більш вираженою є тривога та переживання за своє здоров'я, в той час як у групі порівняння переважають депресивні настрої.

Аналіз результатів вихідного комплексного реабілітаційного обстеження довів, що основна група та група порівняння за обстежуваними показниками були однорідними до початку реабілітаційного втручання.

У четвертому розділі «Обґрунтування програми фізичної реабілітації жінок другого зрілого віку після мастектомії в післяопераційному періоді» подано авторську програму фізичної реабілітації. Розроблена програма фізичної реабілітації для жінок після мастектомії передбачає комплексний вплив на фізичний, функціональний та психоемоційний стан, ґрунтується на узагальненні наявних методик фізичної реабілітації онкохворих, індивідуальному доборі засобів фізичної реабілітації з дотриманням основних принципів реабілітації. Основними складовими запропонованої програми є реабілітаційне обстеження для визначення основних проблем, прогнозування результатів реабілітаційного втручання, планування та виконання реабілітаційного втручання, оцінювання його результатів та порівняння їх з прогнозованими показниками. Кожна складова програми фізичної реабілітації визначає зміст наступної. Чітка послідовність виконання дій дозволяє забезпечити якість реабілітаційного втручання й досягнути позитивного результату.

Для стандартизації, полегшення розробки та застосування програми в практичній діяльності розроблено алгоритм реабілітаційного обстеження та алгоритми реабілітаційних втручань відповідно до періодів реабілітації та виявлених проблем у пацієнток. Реабілітаційне обстеження проводилося на основі попереднього аналізу історій хвороб та за допомогою розробленої картки обстеження, до якої ввійшли дані анамнезу, набір тестів та вимірювань, які дозволять об'єктивно оцінити фізичний, функціональний та психологічний стан, наявність післяопераційних ускладнень, показання та протипоказання до фізичної реабілітації, загальні скарги пацієнтки. Алгоритм реабілітаційного обстеження містить кілька етапів. Перший етап - знайомство з пацієнткою, збір загального анамнезу та анкетування. Другим етапом є проведення реабілітаційного обстеження для визначення вихідного фізичного та функціонального стану. На основі отриманих даних шляхом чіткого планування визначається реабілітаційний прогноз та реабілітаційні завдання, що ми вважаємо третім етапом реалізації програми. На четвертому етапі визначаються шляхи та засоби реалізації поставлених завдань, а на п'ятому проводиться реалізація індивідуальної реабілітаційної програми. Після впровадження в практику розробленої програми (шостий етап) проводиться повторне реабілітаційне обстеження та в разі потреби вносяться корективи до запропонованої програми фізичної реабілітації. Цей алгоритм може бути основою для розробки реабілітаційних програм як у межах стаціонару, так і при проведенні занять у реабілітаційних центрах. Розробляючи індивідуальну реабілітаційну програму для жінок, ми враховували загальний стан пацієнток, вік, стадію захворювання, локалізацію пухлини, методи лікування, наявність метастазів, можливий прогноз, фізичний та психологічний стан, прогноз можливих ускладнень, на основі чого формувались обсяг, частота та інтенсивність проведення реабілітаційних занять.

Для поступового впливу на організм після операції процес ФР умовно поділений на періоди (ранній (1-3 доба), відтермінований (4-7 доба) та відновний (з 8 доби) післяопераційний).Для всіх періодів спільними були такі завдання: сприяти збільшенню рухливості грудної клітки та екскурсії легень; сприяти збільшенню сили дихальних м'язів та поліпшенню вентиляції легень; сприяти поліпшенню загального та в ділянці рубця кровообігу, профілактика виникнення патологічних поз і положень тулуба та верхньої кінцівки, порушень постави; сприяти зменшенню больових відчуттів; сприяти підвищенню чутливості; профілактика загострень супутніх захворювань; сприяти поліпшенню психоемоційного стану; профілактика та запобігання виникненню постмастектомічних ускладнень.

У ранньому післяопераційному періоді на основі обстеження та виявлених проблем було виокремлено такі завдання: мотивувати до проходження курсу ФР; сприяти швидшому виведенню наркозу та профілактиці застійних явищ у легенях; навчити правильному диханню та безболісному відкашлюванню; сприяти збільшенню витривалості; сприяти підвищенню чутливості; навчити основних прийомів самообслуговування, переміщення та лімфатичного самомасажу.

Добір засобів фізичної реабілітації зумовлений завданням реабілітаційного втручання, періодом застосування та загальним станом пацієнтки. Зважаючи на зазначене, у ранньому післяопераційному періоді ми застосовували такі засоби фізичної реабілітації: дихальні вправи, лікувальні положення, маніпуляційні втручання, компресію в ділянці операційного рубця, фізичні вправи (зокрема і вправи на розслаблення), мануальний лімфодренаж (МЛД) та лімфатичний самомасаж, навчання техніки переміщення в ліжку й за його межами, зміни положення та прийомів безболісного відкашлювання, а також інструктаж рідних по догляду, тематичні бесіди й зустрічі, спеціалізовану літературу.

У відтермінованому післяопераційному періоді на основі обстеження та аналізу стану пацієнток виокремлено такі додаткові завдання: сприяти збільшенню мотивації до проходження курсу ФР; сприяти пришвидшенню регенерації тканин та утворенню еластичного післяопераційного рубця; підтримувати та збільшувати силу м'язів верхніх кінцівок і спини; сприяти збільшенню витривалості та підвищенню чутливості; підготувати до поступового зростання навантажень; мотивація до самостійних занять та до виконання самомасажу.

Ураховуючи завдання періоду, застосовувалися дихальні вправи (статичні, динамічні), спеціальні лікувальні положення, фізичні вправи, МЛД та лімфатичний самомасаж, а також елементи праце та арттерапії, тематичні бесіди, зустрічі та спеціалізована література, протезування.

Метою ФР у відновному післяопераційному періоді є полегшення та підготовка пацієнток до життя в домашніх умовах. У цьому періоді на основі реабілітаційного обстеження та виявлених проблем були такі додаткові завдання: сприяти пришвидшенню регенерації тканин та утворенню еластичного післяопераційного рубця; профілактика або зменшення набряку; відновлення сили м'язів і витривалості; підготувати до поступового зростання навантаження; сприяти відновленню рівноваги між симпатичною та парасимпатичною частинами ВНС; корекція психоемоційного стану; мотивація до самостійних занять після виписки зі стаціонару; навчити основних методів самоконтролю; підготувати до виписки зі стаціонару; сприяти поліпшенню якості життя.

Відповідно до завдань періоду, ми застосовували дихальні вправи (статичні, динамічні), спеціальні лікувальні положення, фізичні вправи (активні, пасивні, активно-пасивні, ЗРВ та спеціальні), постізометричну релаксацію (ПІР), МЛД та лімфатичний самомасаж, а також елементи праце й арттерапії, тематичні бесіди та зустрічі і спеціалізовану літературу.

Незалежно від періоду після операції, добір засобів та всі заняття з пацієнтками були індивідуальними та різнобічними. Кожне заняття формувалося відповідно до проблем та загального стану пацієнтки. Навантаження програми ФР передбачало всю рухову активність упродовж дня, а також індивідуальні заняття з фізичним реабілітологом і самостійні заняття. До програми самостійних занять належали лімфатичний самомасаж, фізичні вправи (ЗРВ та вправи на розслаблення), дихальні вправи та дренажні положення. Запорукою ефективності програми ФР для жінок після мастектомії є послідовна та повна реалізація поставлених завдань, що дозволить максимально відновити загальний фізичний та функціональний стан, що сприятиме поліпшенню якості життя жінок після виписки зі стаціонару.

У п'ятому розділі «Результати впровадження розробленої програми фізичної реабілітації жінок другого зрілого віку після мастектомії» подано результати підсумкового комплексного реабілітаційного обстеження. Середня тривалість перебування у стаціонарі для пацієнток ОГ становила 19,8±0,7 та 20,5±1,2 ліжко-дня для пацієнток ГП. Середня кількість занять фізичної реабілітації становила 10,9±0,4 в ОГ та 10,6±0,6 у ГП.

При повторному тестуванні за “Нью-йоркським тестом оцінювання постави” нормальне розміщення плечей та лопаток виявлено в 70 % пацієнток ОГ та 15 % ГП відповідно, постава в них класифікується як «дуже добра». Середні показники плечового індексу в ОГ свідчать про поліпшення стану постави на 5,9 % порівняно з початковим обстеженням, у той час як у ГП приріст між початковим та кінцевим обстеженням становить всього на 2,5 %. Вимушені положення верхньої кінцівки після реабілітації виявлено в 7 пацієнток ОГ, проте вони були переважно компенсаторного характеру або як реакція на біль чи дискомфорт у ділянці післяопераційного рубця та не були постійними впродовж дня. У ГП вимушені положення виявлено в 15 пацієнток.

За результатами повторного оцінювання фізичного та функціонального стану виявлено приріст цифрових показників у пацієнток обох груп (табл.1).

Таблиця 1. Зміна середніх показників оцінювання загального фізичного стану у пацієнток основної групи та групи порівняння

Так, величина життєвого індексу після проходження курсу ФР за розробленою програмою достовірно вища в пацієнток ОГ та збільшилася на 6,7 мл/кг (р<0,05) проти 2,5 мл/кг ГП (р>0,05). Під час повторного обстеження показники індексу Скібінські в ОГ зросли порівняно з вихідними на 89,9 % проти 23,2 % ГП. Кінцеві середні показники індексу Скібінські в обстежуваних ОГ відповідають оцінці «задовільно», у той час як у ГП оцінка проби є незадовільною. При розрахунку адаптаційного потенціалу Баєвського встановлено, що, в пацієнток обох груп отримані значення оцінюються як зрив адаптації, поліпшення середнього показника є недостовірним порівняно з вихідними даними та зменшується в ОГ на 3,5 %, а в ГП - на 1,7 % (р>0,05).

Аналіз отриманих середніх величин розрахунку коефіцієнта витривалості вказує на посилення функцій серцево-судинної системи в пацієнток ОГ (16,9 у.о.) та про ослаблення їх у ГП (17,5 у.о.), що свідчить про детренованість серцево-судинної системи обстежуваних ГП. За середнім значенням кінцевого показника індексу Хільдебрандта в пацієнток обох груп простежується активація симпатичного відділу автономної нервової системи.

При повторному визначенні резервно-функціональних можливостей кардіоваскулярної системи за індексом Робінсона в обох групах виявлено низький рівень резервів та аеробних можливостей організму. Проте в обстежуваних ОГ цей показник є меншим порівняно з вихідним на 14,6 у.о. та у ГП - на 9,1 у.о., що свідчить про позитивну зміну показників та достовірне зростання аеробних можливостей організму (р<0,05).

Результати розрахунку коефіцієнта економічності системи кровообігу в обох групах свідчать про низькі потенційні можливості системи кровообігу. Так, у пацієнток ОГ показник на 182 у.о. перевищує верхню межу норми, проте він поліпшився порівняно з вихідними показниками, що свідчить про позитивний вплив програми фізичної реабілітації, а в жінок ГП результат перевищує норму на 715 у.о., що вказує на небезпеку розвитку серцево-судинних патологій.

Підсумкове вимірювання показників активної амплітуди руху в плечовому суглобі в пацієнток основної групи та групи порівняння виявляє її позитивну динаміку, хоча усі показники є меншими за норму.

Результати порівняльного аналізу даних амплітуди згинання на оперованій стороні вказують на те, що в пацієнток ОГ вона збільшилася на 59,2 ⁰ порівняно з вихідними показниками, розгинання - на 19,7 ⁰, у ГП ці показники становлять відповідно 20,6 ⁰ при згинанні та 14,1 ⁰ при розгинанні. Приріст амплітуди зовнішньої та внутрішньої ротації порівняно з вихідними даними є достовірно більшим в ОГ та становить 22,5 ⁰ та 15,6 ⁰ проти 12,5 ⁰ та 8,1 ⁰ у ГП.

Дослідження показника амплітуди руху внутрішньої ротації демонструє позитивну динаміку в обох групах, проте в обстежуваних ОГ зростання відбулося на 40,5 %, а в ГП - на 18,5 %.

Аналізуючи результати амплітуди руху відведення, виявлено збільшення різниці між оперованою та неоперованою стороною в обох групах. Приріст порівняно з вихідними даними є більшим у пацієнток ОГ та становить 29,4 ⁰, а у ГП - усього 16,3 ⁰. Ці результати підтверджують ефективність впливу ФР на стан ОРА.

Проаналізувавши отриманий середній бал функціональності плеча за тестом “Бал константа” (Constant Score), виявлено достовірну різницю отриманих результатів. Так, в основній групі він становить 40,1 бала, а в групі порівняння - 27,8 бала, що є на 59,9 та 72,2 бала менше від показника норми. При проведенні кінцевого обстеження до можливості повного самообслуговування за допомогою опитувальника порушення життєдіяльності при патології плеча (Shoulder Dissability Questionare) встановлено, що в пацієнток обох груп виникають труднощі при виконанні певних завдань, проте у ГП їх є більше.

При підсумковому тестуванні сили м'язів верхньої кінцівки на оперованій стороні виявлено її збільшення в пацієнток обох груп, проте достовірні зміни відбулися лише в основній групі (р<0,05). Порівняльним аналізом середніх показників індексу сили м'язів кисті встановлено, що в обстежуваних ОГ сила кисті зросла на 11,54 %, а в ГП - усього на 3,99 %.

Кінцеві показники мануального м'язового тестування (ММТ) верхніх кінцівок свідчать, що результати ММТ зовнішньої ротації плеча, згинання та розгинання передпліччя в пацієнток ОГ та ГП статистично не відрізнялися між собою (p0,05). Середні результати тестування піднімання лопатки становлять 3,00 бали в ОГ та 2,8 - у ГП. Показники тонусу м'язів у пацієнток ОГ при згинанні та розгинанні плеча протестовані на оцінки 2,9 та 2,2, у пацієнток ГП ці оцінки є достовірно меншими - 1,8 та 1,6 відповідно.

Повторне тестування сили групи м'язів, які здійснюють зовнішню та внутрішню ротацію плеча, визначило в пацієнток ОГ оцінки 2,6±0,1 та 2,2±0,2, а в ГП ці показники є суттєво меншими - 1,7±0,1 та 1,8±0,1 відповідно. При розрахунку середнього показника тестування групи відвідних м'язів плеча в ОГ в 15 % пацієнток виявлено слабке напруження м'язів (на оцінку 1), 70 % - можуть виконувати активний рух по всій амплітуді з виключенням дії гравітації (на оцінку 2), у ГП ці показники становлять 50 % та 50 % відповідно. 15 % пацієнток ОГ виконували активний рух по всій амплітуді проти гравітації, чого не виявлено у ГП.

Порушення іннервації на оперованій стороні при повторному обстеженні в обох групах спостерігалося над проекцією великого грудного м'яза та в підпахвовій зоні ближче до лопатки. Загальний сумарний бал тестування тактильної чутливості на оперованій стороні в пацієнток ОГ дорівнює 18,6 бала, а у ГП він становить 16,6 бала, що більше за вихідні дані в пацієнток ОГ на 3,3 бала, а у ГП - на 0,7 бала. При повторному тестуванні показники больової чутливості на оперованій стороні відрізнялися від норми в обох групах, проте краще відновлення спостерігалося в пацієнток основної групи.

Загальний сумарний показник тестування больової чутливості є достовірно більшим у пацієнток ОГ на 1,9 бала, що вказує на кращий вплив розробленої програми фізичної реабілітації на відновлення та підвищення чутливості.

Порівняння обводів оперованої сторони (рис. 2) засвідчує наявність достовірної різниці між показниками ОГ та ГП (p<0,05).

У пацієнток ОГ під впливом фізичної реабілітації набряк на оперованій кінцівці зменшився порівняно з вихідними даними (р<0,05), різниці між оперованою та неоперованою стороною не виявлено, що є результатом ефективного реабілітаційного втручання. У пацієнток ГП кінцеві показники вимірювання обводів верхньої кінцівки статистично не відрізнялися від вихідних, що свідчить про наявність набряку та можливість розвитку лімфостазу як вторинного ускладнення у зв'язку з застоєм лімфи й запальними процесами, які виникають після цього. Пальпаторно він є твердішої консистенції порівняно з раннім післяопераційним періодом, що вказує на недостатність застосування дренажних положень та застій лімфи внаслідок цього. Отже, за даними середніх показників можна говорити про розвиток післяопераційного набряку в пацієнток ГП, що потенційно вводить їх у групу ризику щодо розвитку лімфостазу як вторинного післяопераційного ускладнення.

У пацієнток ОГ перед випискою зі стаціонару якість життя є достовірно кращою порівняно з ГП, що підтверджується збільшеннями середніх показників за усіма шкалами опитувальника якості життя в пацієнток ОГ до 73,8 бала, а в ГП - до 65,0 бала (р<0,05). Середня оцінка загального стану за шкалою Карновського в пацієнток ОГ становить 89,5 %, а в ГП - 77,5 % відповідно. При цьому в 15 % пацієнток ОГ встановлено нормальний рівень активності без скарг, та ознак захворювання. У ГП не виявлено пацієнток із показником норми.

За результатами повторного оцінювання психоемоційного стану за „Шпитальною шкалою депресії та тривоги” показник норми встановлено у 30 % опитаних ОГ та у 35 % ГП. Субклінічно тривога більше виражена у пацієнток ГП - різниця між результатами становить 0,9 бала, а от клінічні прояви тривоги в обох групах проявилися 50 %/50 %, що свідчить про потребу у проведенні занять з психологом паралельно з фізичною реабілітацією.

У шостому розділі «Аналіз та узагальнення результатів дослідження» подано три групи отриманих результатів: ті, що підтверджують наявні розробки, доповнюють їх та нові відомості з досліджуваної теми.

Результати дослідження підтверджують дані про виникнення післяопераційних ускладнень, функціональних порушень та рухових обмежень після мастектомії, що призводять до тривалої втрати працездатності (В.Н. Герасименко, 1996; Б.Т. Білинський, В.В. Савран, 1999; С.Г. Бугайцов, 2004; E. Rostkowska, 2006; Nesvold Inger-Lise, 2008 та інші).

Підтверджено дані (В.Н. Герасименко, 1996; В.І. Дрижак, 1998; М.С. Голинська, 2000; С.Г. Бугайцов, 2003; Т.І. Грушина, 2006; Б.Т. Білинський, Ю.М. Стернюк, К.Мика, 2008; Г.А. Братусь, 2008; A. Pyszora 2009; T.S. Lee, S.L. Kilbreath, G. Sullivan, 2010 та інші) про позитивний вплив заходів фізичної реабілітації на загальний стан жінок після мастектомії. Зокрема, підтверджено позитивний вплив занять на дихальну та серцево-судинну системи, доцільність навчання правильного повного дихання та безболісного відкашлювання. Підтверджено дані про поліпшення діяльності ОРА, зокрема рухливості в суглобах верхньої кінцівки та профілактики порушень постави, а також позитивний вплив фізичних вправ на запобігання розвитку лімфостазу як вторинного ускладнення (А.І. Міляновський, 1981; В.Н. Герасименко, 1996; С.Г. Бугайцов, 2003; Т.І. Грушина, 2006). Підтверджено думку фахівців про те, що в процесі фізичної реабілітації потрібно дотримуватися принципів фізичного виховання (Т.Г. Фецич, 2007; К. Мика, 2008; Walter R. Frontera, 2008; Robert J. Kaplan, 2009). Підтверджено дані про вплив фізичних порушень після мастектомії на психологічний стан, якість життя та інтеграцію в суспільне життя (В.В. Брюзгин, 2000; В.Н. Плохов, 2000; в.м. лехан, о.л. зюков, 2004; Weert E.van, 2004).

Доповнено дані про особливості функціонального стану дихальної та серцево-судинної систем після мастектомії (Е.Е. Гоева, 1987; В.Н. Герасименко, 1996; В.І. Дрижак, Ш.Р. Бабанли, І.В. Демборинський, 1998; С.Г. Бугайцов, 2003; Lauridsen Mette Cathrine 2005; Т.І. Грушина, 2006; Malhotra Vikas 2010) та закономірності перебігу післяопераційного періоду. Виявлено зменшення показників екскурсії грудної клітки, ЖЄЛ, проб Штанге та Генчі, що пояснюється оперативним втручанням на грудній клітці та щадним типом дихання. Доповнено відомості про особливості післяопераційних змін функціонального стану ОРА жінок після мастектомії (В.Н. Герасименко, 1996; С.Г. Бугайцов, 2003; Kдrki Anne, 2005; Т.І. Грушина, 2006; E. Rostkowska, W. Samborski, 2006; T.S. Lee, S.L. Kilbreath, G. Sullivan, 2010). При повторному вимірюванні амплітуди руху у плечовому суглобі виявлено достовірні зміни показників у цифровому значенні, найменший приріст руху виявлено в амплітуді зовнішньої та внутрішньої ротації. Доповнено дані щодо психологічного стану жінок після мастектомії. Основними проблемами внаслідок оперативного втручання є порушення психологічного стану, розвиток депресивних та тривожних станів, комплекс «півжінки», незадоволеність сексуальним життям та зовнішнім виглядом загалом. Доповнено дані (Е.В. Демин, 1990; В.А. Горбунова, 2000; Т.І. Іонова, А.А. Новик, Ю.А. Сухонос, 2000; С.Я. Карпіловська, 2003; С.Г. Бугайцов, 2003) щодо рівня основних складових якості життя жінок після мастектомії через комплексний підхід у розробленій програмі фізичної реабілітації до впливу на фізичний, емоційний, функціональний стан, а також соціально-економічний та нозологічний компонент здоров'я жінки. Доповнено дані (С.Г. Бугайцов, 2003) про скорочення термінів перебування пацієнток у лікарні при ранньому початку проведення занять фізичною реабілітацію. Так, зокрема виявлено, що на терміни відновлення має вплив вид оперативного втручання та супутнє лікування.

Розроблено базові алгоритми та програму ФР для жінок після мастектомії в умовах стаціонару, що відповідає сучасним вимогам до програм відновлення онкохворих, ґрунтується на особливостях сучасних методів оперативного втручання, умов перебігу післяопераційного періоду та передбачає індивідуальний і диференційований підхід до кожної пацієнтки зокрема. У програмі подано та обґрунтовано всі її складові та послідовність їх застосування на практиці. Уперше розроблено алгоритми процесу ФР, які визначають послідовність виконання та наповнення програми відповідними складовими, що дозволяє адаптувати програму відповідно до загального стану пацієнток, особливостей лікування та характеру перебігу захворювання.

Уперше розроблено картку реабілітаційного обстеження після мастектомії, в якій дібрано функціональні тести й методики обстеження для адекватного оцінювання фізичного та функціонального стану опорно-рухового апарату й психологічного стану загалом, оцінювання якості життя пацієнток після проведеного оперативного втручання.

Проаналізувавши результати впровадження програми фізичної реабілітації у практику роботи з жінками після мастектомії в умовах стаціонару, встановлено позитивну динаміку змін у показниках фізичного та функціонального станів організму, а також психоемоційного стану, що дає підстави стверджувати про позитивний вплив розробленої програми фізичної реабілітації. Доведено актуальність добору складових програми фізичної реабілітації адекватних сучасним умовам життя жінок цієї нозологічної групи, що комплексно доповнюють наявні підходи до лікування раку молочної залози. Аргументовано доцільність впровадження у практику закладів охорони здоров'я та громадських організацій розробленої програми фізичної реабілітації.

Перспективи подальших досліджень вбачаємо у вивченні можливостей використання розробленої програми фізичної реабілітації для жінок після мастектомії після виписки зі стаціонару, при складанні індивідуальних домашніх програм та для реабілітації жінок із вторинними постмастектомічними ускладненнями (лімфостази, контрактури, плечолопаткові періартрити тощо).

ВИСНОВКИ

фізичний реабілітація мастектомія онкохворий

За результатами дисертаційного дослідження можна зробити такі висновки:

1. Аналіз наукових та науково-методичних літературних джерел виявив, що одним з основних методів лікування РМЗ є хірургічний. Після операції виникають ранні та пізні післяопераційні ускладнення, які можуть бути причиною погіршення якості життя, а іноді й повної інвалідизації жінок. До теперішнього часу при комплексному лікуванні злоякісних новоутворень молочної залози перевага надається медикаментозній та частково психологічній реабілітації, а фізична реабілітація ще не стала складовою комплексу відновних заходів.

Наявні реабілітаційні програми є переважно загального характеру з психологічною або медичною спрямованістю, є поодинокі методики та рекомендації щодо застосування комплексів ЛФК. Основна увага в лікуванні РМЗ зосереджена здебільшого на продовженні терміну життя, але не на поліпшенні його якості.

2. Для об'єктивного оцінювання функціонального, фізичного та психоемоційного стану пацієнток розроблено картку та алгоритм реабілітаційного обстеження жінок після мастектомії, до якої увійшли анкети, тести та вимірювання, що дозволить також сформулювати подальший реабілітаційний прогноз.

У пацієнток обох груп, за підсумками початкового реабілітаційного обстеження, показники були практично однаковими, що свідчить про їх однорідність (р>0,05). Відмінності виявлено лише в середніх показниках екскурсії грудної клітки та загальному сумарному балі оцінювання якості життя за опитувальником fact-b+4. Більшість розрахованих середніх показників індексів та коефіцієнтів була нижчою за норму, що свідчить про погіршення функціонального стану систем організму після операції та потребу в заняттях ФР.

Установлено, що основними проблемами жінок після мастектомії були біль, набряк, обмеження рухливості у плечовому суглобі з оперованої сторони, зменшення сили, погіршення функції зовнішнього дихання, депресивні й тривожні стани та загальне погіршення якості життя.

3. Розроблено програму фізичної реабілітації для жінок після мастектомії, яка базується на результатах реабілітаційного обстеження та індивідуальних потребах пацієнток. Складовими програми фізичної реабілітації жінок після мастектомії є реабілітаційне обстеження для визначення основних рухових та функціональних проблем, прогнозування та планування результатів реабілітаційного втручання, оцінювання результатів реабілітаційного втручання та корекція програми відповідно до потреб кожної пацієнтки. Розроблено алгоритми реабілітаційного обстеження та реабілітаційних втручань відповідно до проблем, що полегшує застосування розробленої програми фізичної реабілітації для жінок другого зрілого віку після мастектомії в практичній діяльності фахівця з фізичної реабілітації.

4. Результати підсумкового обстеження жінок після мастектомії дають підстави стверджувати про позитивний вплив розробленої програми фізичної реабілітації. При оцінюванні постави в пацієнток основної групи не виявлено ознак стійкого порушення постави за “Нью-йоркським тестом”, вірогідно збільшився час утримання нормальної постави при функціональному тестуванні за тестом Matthiassh та поліпшився підсумковий середній показник плечового індексу порівняно з початковим обстеженням на 5,9 %, а в групі порівняння - на 2,5 %. Достовірні зміни між початковими та кінцевими даними виявлено в середніх показниках ЧСС, екскурсії грудної клітки, ЧД, ЖЄЛ (ОГ - 2520±38,1 мл та ГП - 2195±39,4 мл), пробах Штанге (ОГ - 41,2±0,8 с та ГП - 33,5±1,2 с) та Генчі (ОГ - 24,2±0,9 с та ГП - 21,5±0,7 с), динамометрії (28,5 кг та 22,5 кг), інтенсивності болю за ВАШ та за ШВО відповідно.