Психологические характеристики переработки травматического события у пациентов с ПТСР

Размещено на http://www.allbest.ru/

Психологические характеристики переработки травматического события у пациентов с ПТСР

В.Я. Семке

И.Я. Стоянова

С.А. Ошаев

Резюме

Установлены особенности стилей психологической защиты и совладания у комбатантов. При невротическом типе у комбатантов преобладают психологическая защита «интеллектуализация» и стратегии совладания в форме сохранения самообладания, проблемного анализа ситуации, снижения значимости проблемы, подавление эмоций, пассивная кооперация с делегированием полномочий на разрешение трудностей другим. При патохарактерологическом варианте - психологические защиты «замещение», «интеллектуализация» и тенденция к увеличению напряженности психологической защиты «отрицание». В качестве стратегий совладания используются изоляция, погружение в деятельность. При психопатоподобном типе - значительная напряженность психологических защит «отрицание», «вытеснение», «интеллектуализация», «реактивное образование». Среди предпочитаемых стратегий выделяются компенсация, аддиктивные формы ухода от реальности, религиозность, пассивная кооперация, подавление эмоций, агрессивность.

травматический совладание аддиктивный агрессивность

Summary: Peculiarities of styles of psychological defense and coping in combatants have been established. In neurotic type in combatants psychological defense «intellectualization» and strategies of coping in form of maintenance of self-control, problem analysis of the situation, decrease of significance of the problem, suppression of emotions, passive cooperation with empowerment of difficulties resolution to the other prevail. In pathocharacterological variant - psychological defenses «substitution», «intellectualization» and trend to enhancement of tension of psychological defense «denial». As strategy of coping withdrawal, sinking into the activity In psychopath-like type - significant tension of physiological defenses «denial», «displacement» and «intellectualization», «reactive formation». Among preferred strategies compensation, addictive forms of withdrawal, religiousness, passive cooperation, suppression of emotions, aggressiveness are distinguished.

Проблема изучения психогений, возникающих и формирующихся в экстремальных условиях, приобретает особое значение (Семке В.Я., 1999; Александровский Ю.А., 2001; Епанчинцева Е.М., 2001; Тарабрина Н.В., 2001; Сосновский Б.А., 2001; Bleich A. и др. 2003). В чрезвычайных ситуациях психика индивида подвергается экстремальным воздействиям, вызывающим у него травматический стресс, который приводит к нарушениям в психической сфере. В этом случае нарушается структура «самости», когнитивная модель мира, аффективная сфера, эмоциональные пути научения (Тарабрина Н.В., 2001; Калшед Д., 2001; Лихи Р., Сэмпл Р., 2002).

Термин «переживание психотравмы» определяется как эмоционально окрашенное состояние, форма активности, возникающая при невозможности достижения субъектом ведущих мотивов жизни, крушении идеалов и ценностей, что проявляется в преобразовании психологического мира, направленном на переосмысление существования. Это позволяет человеку в критической ситуации перенести тяжелые события, обрести осмысленность существования (Асмолов А.Г., 2005). Механизмы психологической защиты направлены на уменьшение тревоги, вызванной интрапсихическим конфликтом, и представляют собой бессознательные процессы, с помощью которых Я пытается сохранить интегративность и адаптивность личности (Freud A., 1936). Способы совладания с проблемной ситуацией - это попытки ее действенного разрешения на адаптивном, частично адаптивном либо неадаптивном уровне (А. Лазарус).

Цель - выявить особенности переработки травматического события у лиц, участвовавших в локальных военных конфликтах. Использованы методы психодиагностики, включая опросники «Индекс жизненного стиля» (адаптированный Е.Б. Клубовой, Л.И. Вассерманом, 1994), копинг-поведения (Heim E., 1988), стандартизованный симптоматический опросник Александровича (вариант Карвасарского Б.Д., 1998). Применялись методы матстатистики (t-критерий Стьюдента, Z-преобразование Фишера).

Обследованы 43 мужчины в возрасте от 19 до 44 лет с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), участвовавшие в локальных военных конфликтах в Афганистане и Чечне. Рассмотрены стили психологической защиты комбатантов в зависимости от клинико-патогенетической структуры ПТСР с учетом критериев взаимосвязанности психологических защит и стилей совладания.

Проведен анализ показателей выраженности патологической симптоматики в зависимости от клинико-патогенетической структуры ПТСР. Тяжесть симптоматики соответствует типологическому варианту ПТСР. Наибольшие различия выявлены между невротическим (I) и патохарактерологическим (II) типами, невротическим (I) и психопатоподобным (III) типами, что отражает суммарный показатель выраженности всех симптомов. Достоверные различия выявлены по всем шкалам, за исключением шкал «нарушения сна» и «сексуальные расстройства». Максимальные отличия между этими группами отмечены в значениях шкал «психастенические» и «соматические» нарушения.

Рис. Актуальное состояние больных по данным симптоматического опросника Александровича в зависимости от типологического варианта ПТСР.

Различия между группами с невротическим (I) и патохарактерологическим (II) типами ПТСР проявлялись в меньшей степени по шкалам: «истерические расстройства», «депрессивные расстройства», «психастенические нарушения», «страх, фобия», «навязчивость» и «соматические нарушения». Между группами с II и III типами ПТСР достоверные различия выявлены по шкалам «нарушение сна» и «дереализация». Уровень проявлений в шкале «дереализация» со значениями, превышающими 20-25 %, можно рассматривать на отдаленном этапе после травмы (период более 1 года) как показатель психопатизации личности, так как высокий уровень дереализационных расстройств свидетельствует об искаженном восприятии действительности.

Особенностью всех клинических групп было незначительное проявление симптоматики, описанной в шкале «сексуальные расстройства», что можно объяснить либо отсутствием проблем в этой области, либо нежеланием пациентов обсуждать эту тему в силу культуральных особенностей и других причин.

Изучена выраженность психологических защит комбатантов в зависимости от клинико-патогенетической структуры ПТСР и проведено сравнение с результатами, полученными в группе условно здоровых мужчин. В группу сравнения вошли 19 условно здоровых мужчин в возрасте от 20 до 50 лет (25,53±1,82 года) со средним, среднеспециальным и неоконченным высшим образованием.

Анализ средних величин напряженности психологических защит в группе сравнения не выявил достоверных различий с данными методики «Индекс жизненного стиля». Определены тенденция к увеличению в группе сравнения напряженности психологических защит «отрицание» (p<0,08, t=1,41), «замещение» (p<0,08, t=1,42) и тенденция к уменьшению «интеллектуализации» (p<0,09, t=1,37). Это связано с образовательным уровнем и полоролевой идентификацией.

Таблица

Достоверность различий в характеристике актуального состояния больных по данным симптоматического опросника Александровича в зависимости от варианта ПТСР

Примечание. Варианты ПТСР: I группа - невротический; II группа - патохарактерологический; III группа - неврозо,- психопатоподобный.

Рис. Выраженность психологических защит по данным опросника «Индекс жизненного стиля» в зависимости от типологического варианта ПТСР.

В группе комбатантов с невротическим (I) типом ПТСР напряженность психологических защит проявляется достоверно в меньшей степени, чем в группах с патохарактерологическим (II) (р<0,05, t=2,48) и психопатоподобным (III) (р<0,01, t=3,56) типами ПТСР. Это отражает суммарный показатель выраженности всех психологических защит: при невротическом варианте - 51,16±3,58 ‰, при патохарактерологическом - 62,20±2,26 ‰ и при психопатоподобном - 72,15±4,86 ‰. Различия в значениях этого показателя между группами со II и III типами ПТСР рассматриваются как тенденция, так как они не достигают достоверного уровня (р<0,07, t=1,95). Сравнивая значение суммарного показателя выраженности всех психологических защит в группе сравнения (58,38±3,40 ‰) и трех клинических группах, можно отметить, что достоверные различия получены в группе с психопатоподобными расстройствами (р<0,05, t=2,32). Общая напряженность защит имеет тенденцию к нарастанию с утяжелением течения ПТСР.

В группе с патохарактерологическим типом ПТСР по сравнению с невротическим достоверно сильнее выраженность психологических защит «регрессия» (54,00±5,50 и 21,88±5,38 ‰, р<0,001; t=4,15) и «замещение» (77,88±1,82 и 55,82±6,77 ‰, р<0,01; t=2,48). Психологическая защита «проекция» имеет тенденцию к увеличению напряженности в группе со II типом ПТСР по сравнению с III (59,14 ±7,18 и 40,12±6,40 ‰), так как различия не достигают значимого уровня (р<0,06, t=1,98).

При III типе ПТСР по сравнению с I типом достоверно сильнее выражены психологические защиты: «вытеснение» (79,42±5,68 и 49,12±7,47 ‰, р<0,01; t=3,00), «регрессия» (69,33±9,01 и 21,88±5,38 ‰, р<0,0001; t=4,80) и «реактивные образования» (65,00±6,47 и 42,41±7,25 ‰, р<0,05; t=2,29). Отмечена тенденция к увеличению напряженности психологической защиты «замещение» в группе с психопатоподобным типом ПТСР (74,83±6,45 ‰) по сравнению с невротическим (55,82±6,77 ‰), так как различия не достигают достоверного уровня (р<0,06, t=1,96).

При III варианте развития ПТСР по сравнению со II типом достоверно в большей степени (р<0,01, t=2,89) проявляется психологическая защита «компенсация» (74,58±6,16 и 47,50±6,85 ‰,). Выявлена тенденция к увеличению выраженности в тех же группах психологической защиты «вытеснение» (79,42±5,68 и 62,57±6,26 ‰), различия не достигают достоверного уровня (р<0,06, t=1,96).

Для комбатантов всех групп свойственна значительная напряженность психологической защиты «интеллектуализация» по сравнению с группой условно здоровых (46,94±5,82 ‰). При невротическом типе ПТСР «интеллектуализация» составляет 73,88±5,57 ‰ (p<0,001, t=3,34), при патохарактерологическом - 64,38±7,03 ‰ (p<0,05, t=1,91), при психопатоподобном - 75,25±6,70 ‰ (p<0,001, t=3,19). В группе комбатантов с невротическим (I) типом ПТСР отмечается значительное уменьшение (p<0,0001, t=4,20) напряженности психологической защиты «регрессия» (21,88±5,38 ‰) по сравнению с группой условно здоровых (58,37±6,81 ‰).

Структура выраженности психологических защит в группе с невротическим типом ПТСР свидетельствует об усилении функции контроля за счет увеличения интеллектуализации и снижения регрессии. В этой группе интрапсихический конфликт выражен незначительно, что может быть связано с многократными командировками в «горячие точки» (среднее количество командировок 2,59±0,23), в отличие от других клинических групп.

В группе с патохарактерологическим типом ПТСР по сравнению с группой условно здоровых достоверно преобладает (p<0,05, t=2,16) психологическая защита «замещение» (77,88±1,82 и 67,00±4,68 ‰). В группе условно здоровых мужчин по сравнению с пациентами со II типом ПТСР в большей степени (p<0,05, t=2,00) выражена психологическая защита «компенсация» (65,42±5,81 и 47,5±6,85 ‰). Структура выраженности психологических защит в группе с патохарактерологическим типом ПТСР позволяет предположить, что у комбатантов этой группы интрапсихический конфликт сопровождается аффективной разрядкой и снижением критики к своим действиям, что затрудняет социальную адаптацию.

Отличие группы комбатантов с психопатоподобным (III) типом ПТСР от группы сравнения заключается не только в преобладании «интеллектуализации», но и психологических защит «отрицание» (81,75±5,26 и 64,16±6,27 ‰, р<0,05; t=2,15) и «вытеснение» (79,42±5,68 ‰ и 63,53±6,41‰, р<0,05; t=1,86). Повышенную напряженность психологической защиты реактивное образование в группе с III типом ПТСР по сравнению с группой условно здоровых (65,00±6,47 и 48,63±7,25 ‰) можно рассматривать как тенденцию, так как выявленные значения не достигают достоверных величин (р<0,06, t=1,68). В группе с психопатоподобным типом ПТСР имеет место повышение всех психологических защит, что свидетельствует о выраженном интрапсихическом конфликте, отражающемся в психической деятельности и на соматическом уровне.

Изучены характерные для комбатантов наиболее часто предпочитаемые стратегии совладания с трудностями в зависимости от клинико-патогенетической структуры ПТСР

При невротическом (I) типе ПТСР у комбатантов преобладает психологическая защита «интеллектуализация». Одновременно отмечается значительное снижение психологической защиты «регрессия». При решении трудностей пациенты чаще используют уход в работу, деятельность какого-либо рода, сотрудничество со значимыми людьми, поиск людей, готовых помочь советом. Преобладают такие формы совладания, как сохранение самообладания и проблемный анализ ситуации, снижение значимости проблемы, повышение самооценки, оптимизм, подавление эмоций, пассивная кооперация с делегированием полномочий на решение трудностей другим людям. Патологическая симптоматика выражена незначительно и проявляется нарушениями сна (интрузивного характера) и неврастеническими расстройствами (астения). Преобладают комбатанты, неоднократно бывавшие в командировках в «горячих точках» и находящиеся в настоящее время на военной службе, что увеличивает вероятность возврата в боевые условия. Интрапсихический конфликт выражен незначительно, так как участие комбатантов в боевых действиях было осознанным и добровольным. Это обусловливает повышение напряженности психологической защиты «интеллектуализация», необходимой для сохранения самоуважения и снижения ценности недоступного для личности опыта. Лечение в стационаре воспринимается комбатантами как необходимый реабилитационный процесс.

При патохарактерологическом (II) варианте ПТСР преобладают психологические защиты «замещение», «интеллектуализация» и отмечается тенденция к увеличению напряженности психологической защиты «отрицание». Психологическая защита «компенсация» выражена в меньшей степени, чем в группе контроля. Для решения трудностей комбатанты используют стратегии совладания: изоляцию, стремясь остаться наедине с собой, уход в работу, хобби, сотрудничество со значимыми людьми. Также преобладают копинг-стратегии: сохранение самообладания и проблемный анализ ситуации, снижение значимости проблемы и придание проблемам особого смысла - самосовершенствование, оптимизм, пассивная кооперация, подавление эмоций, агрессивность. Патологическая симптоматика проявляется симптомами истерического, неврастенического и депрессивного расстройств, нарушениями сна. Интрапсихический конфликт приводит к снижению самооценки. Разрядка подавляемых эмоций, реализуемая в ближайшем окружении, еще более снижает самооценку и социальную адаптацию.

При психопатоподобном (III) типе ПТСР у комбатантов отмечается напряженность психологических защит. Достоверно превышают значения контрольной группы психологические защиты «отрицание», «вытеснение», «интеллектуализация», отмечается тенденция к увеличению напряженности психологической защиты «реактивное образование». Комбатанты предпочитают стратегии совладания: компенсацию (стараются отвлечься и расслабиться с помощью алкоголя), альтруизм, уход в работу, деятельность какого-либо рода, сохранение самообладания и проблемный анализ ситуации, религиозность, упование на судьбу со смирением, оптимизм, пассивную кооперацию, подавление эмоций, агрессивность. Патологическая симптоматика выражена больше, чем в других группах, и проявляется в нарушениях сна, беспокойстве, напряжении, неврастенических, психастенических, истерических и ипохондрических расстройствах, симптомах дереализации и трудностях, связанных с социальными контактами. Интрапсихический конфликт приводит к значительному напряжению психологических защит. Это проявляется в нарастании соматизации на фоне злоупотребления алкоголем и агрессивности. Психопатизация с проявлениями вторичной выгоды снижает социальную адаптацию комбатантов.

Выявленные особенности переработки психической травмы позволят сформировать личностно ориентированные программы психологической помощи пациентам с ПТСР.

Литература

Александровский Ю.А. Психические расстройства во время и после чрезвычайных ситуаций // Психиатрия и психофармакотерапия.- 2001.- Вып. 4.- С. 116-118.

Асмолов А.Г. // Психологический лексикон.- М.-СПб., 2005.

Епанчинцева Е.М. Посттравматические стрессовые расстройства у комбатантов (клинико-динам. и реабил. асп.): Автореф. дис. ... к.м.н..- Томск, 2001.- 182 с.

Калшед Д. Внутренний мир травмы / Пер. с англ.- М.: Академ. проект, 2001.- 368 с.

Клубова Е.Б. Исследование структуры защитных механизмов личности у больных алкоголизмом // Обозрение психиатрии и мед. психологии.- 1991.- № 3.- С. 70-71.

Клубова Е.Б. Методы медицинской психологии в диагностике психологических защитных механизмов // Теория и практика мед. психологии и психотерапии: Сб. науч. тр. / Под общ. ред. М.М. Кабанова.- СПб.: Изд. ПНИ им. В.М. Бехтерева, 1994.- Т.133.- С. 77-81.

Лапланш Ж., Понталис Ж.-Б. Словарь по психоанализу / Пер. с франц. Н.С. Автономовой.- М.: Высшая школа, 1996.- 623 с.

Лихи Р., Сэмпл Р. Посттравматическое стрессовое расстройство // Моск. психотерапевт. журн.- 2002.- № 1.- С. 141-157.

Психологическая диагностика индекса жизненного стиля: Пособие для врачей и психологов / Под ред. Л.И. Вассермана.- СПб., 1998.- 47 с.

Семке В.Я. Превентивная психиатрия.- Томск: Изд-во Том. ун-та, 1999.- 403 с.

Сосновский Б.А. Психологические проблемы экстремальности // Подготовка и организация работы клин. психологов в учреждениях здравоохранения, соц. защиты и образования.- М., 2001.- С. 89-90.

Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б.Д. Карвасарского.- СПб.: Питер Ком, 1998.- 752 с.

Тарабрина Н.В. Практикум по психологии ПТСР.- СПб: Питер, 2001.- 272 с.

Размещено на.allbest.ru