Актуальные проблемы системы обязательного медицинского страхования

- медицинские учреждения, устанавливающие факт временной нетрудоспособности, и т.д.

В процессуальных правоотношениях по рассмотрению споров по поводу того или иного вида социального обеспечения субъектом правоотношения является вышестоящий орган или суд.

Объект правоотношения -- это то, по поводу чего возникает тот или иной вид правоотношений.

Объектами правоотношений в сфере права социального обеспечения выступают конкретные виды социального обеспечения:

- денежные выплаты (пенсии, пособия, компенсации);

- социальные услуги (социальное обслуживание на дому граждан пожилого возраста и инвалидов; санаторно-курортное лечение; протезирование и т.д.);

- льготы;

- натуральная помощь (вещи, продукты, медикаменты, транспортные средства для инвалидов и т.д.).

В процедурных правоотношениях по назначению отдельных видов социального обеспечения (пенсий, пособий, услуг и т.д.) объектом является установление права на данный вид социального обеспечения и назначение его либо установление определенного юридического факта (инвалидность, малообеспеченность, сиротство, нетрудоспособность и т.д.).

В процессуальных правоотношениях объектом является оспариваемое гражданином конкретное его право на определенный вид социального обеспечения.

Содержанием правоотношений являются взаимные права и обязанности сторон. Особенностью содержания правоотношений по социальному обеспечению является то, что одна сторона -- физическое лицо -- имеет право требовать предоставить тот или иной вид обеспечения, а вторая сторона, к которой обращено это требование, при наличии всех предусмотренных законодательством условий обязана выполнить это требование. Основанием для возникновения, изменения или прекращения правоотношения в сфере социального обеспечения являются различные юридические факты, как события (инвалидность, временная нетрудоспособность, смерть), так и действия. Особенностью правоотношений по социальному обеспечению является обязательный заявительный порядок в реализации права на тот или иной вид социального обеспечения. До тех пор, пока сам человек (или его законный представитель) не напишет заявление с просьбой назначить ему пенсию, пособие или иной вид социального обеспечения, никакие выплаты, услуги и т.д. ему не будут предоставлены, а значит, и не возникнет соответствующее правоотношение по социальному обеспечению. Поэтому часто правоотношение по социальному обеспечению возникает (изменяется, прекращается) на основании не одного юридического факта, а целой группы фактов, которую принято называть сложным юридическим фактическим составом.

Для возникновения (изменения, прекращения) правоотношения по социальному обеспечению необходим сложный юридический фактический состав, который включает в себя:

- объективное основание для обеспечения (рождение ребенка, инвалидность, достижение определенного возраста, малообеспеченность, сиротство и т.д.);

- волеизъявление гражданина на получение того или иного вида социального обеспечения (личное заявление или заявление законных представителей -- опекунов, попечителей);

- акт соответствующего органа о предоставлении (отказе в предоставлении) конкретного вида социального обеспечения.

Отсутствие хотя бы одного из названных элементов сложного юридического фактического состава ведет к невозможности возникновения (изменения, прекращения) правоотношения в сфере социального обеспечения.

Принятие в 1991 году Федерального закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и его введение в 1993 году в части обязательного медицинского страхования на территории всей страны явилось своевременным и единственно правильным политическим шагом в этот период. Замена бюджетной сферы финансирования здравоохранения на бюджетно-страховую модель для первого десятилетия развития новой России имела значение фактора сохранения национального здравоохранения в качестве практически единственного источника финансирования бесплатной медицинской помощи для граждан страны.

Средства системы ОМС при всех издержках постоянно, целенаправленно и стабильно поступали на счета медицинских учреждений для выплаты заработной платы медицинским работникам, оплаты лекарственных препаратов и питания пациентов. Опыт прошедших лет подтвердил правильность выбора страховой модели в качестве альтернативы неэффективному бюджетному финансированию здравоохранения по мощности сети ЛПУ.

Однако за 15 лет успешного внедрения «смешанной» модели финансирования здравоохранения накопилось множество проблем, которые требуют своего разрешения в новом Федеральном Законе об ОМС. «Бюджетно-страховая» модель финансирования здравоохранения свою историческую миссию выполнила. Сегодня требуется переход к более прогрессивной «страховой» модели ОМС.

Идеальная модель страховой медицины предусматривает использования преимущества «накопительного принципа» и за счет своих источников финансирования всегда способна оказать качественную медицинскую помощь застрахованному лицу.

В старой бюджетной структуре государственных расходов на здравоохранение средства федерального бюджета составляют около 8%, средства бюджетов субъектов РФ - около 50%, средства обязательного медицинского страхования - 42%. В результате стало еще хуже: эклектическое сочетание бюджетной и страховой систем породило новую «болезнь» системы здравоохранения России - снижающийся уровень ответственности за ее финансирование. Государственные гарантии бесплатной медицинской помощи практически на универсальной основе превратились в пустые декларации. Анализ финансовых показателей реализации территориальных программ государственных гарантий в 2007 году позволил установить дефицит их финансирования в 60 субъектах РФ.

Платность медицинских услуг нарастает. Проведенные в последние годы обследования личных расходов населения на медицинскую помощь показывают, что объем этих расходов составляет 40-45% от совокупных затрат на медицинскую помощь (государственных и личных).

К основным финансовым проблемам можно отнести следующие:

1. Острейшая нехватка денежных средств в связи с отсутствием ощутимого экономического роста в стране и сохраняющимся остаточным принципом финансирования здравоохраненческой отрасли.

Объем государственных расходов в России на здравоохранение в 2013 составляет 3,3%. в доле ВВП. Примерно на таком уровне приоритетности здравоохранения находятся развивающие страны со средним уровнем дохода (Бразилия - 3,4%, Парагвай - 3,0%, Перу - 2,8%).

Но в отличие от России, за эти деньги государство гарантирует там самый минимум - первичную медико-санитарную помощь и меры по обеспечению медико-санитарного благополучия (борьба с инфекционными заболеваниями, санитарные мероприятия и проч.). А мы, финансируя здравоохранение, как в Латинской Америке, обещаем за эти деньги западноевропейский набор услуг.

Так же счетной палатой РФ проведен анализ тенденций показателей, предусмотренных в прогнозе социально-экономического развития России на 2013 и плановый период 2014 и 2015 гг., разработанном Минэкономразвития России, характеризующих доступность населения к бесплатной медицинской помощи. Из них видно что, государственные расходы на здравоохранение в 2013 г. и планируемом периоде 2014 и 2015 гг. останутся ниже уровня, рекомендуемого Всемирной организацией здравоохранения. Так, государственные расходы на здравоохранение к 2011 г. достигнут всего лишь 3,9% к ВВП, вместо рекомендуемых ВОЗ от 5 до 6% к ВВП. Сегодня доля средств, направляемых из бюджета всех уровней на здравоохранение, составляет примерно 3,3% ВВП Российской Федерации. Европейский уровень - 7,2 процента (табл.1).

2. Низкий тариф ЕСН в части средств на обязательное медицинское страхование работающего населения, поскольку величина этих отчислений не увязана со стоимостью «страхового года» работающего населения.

3. Недостаточное финансирование системы ОМС на страхование неработающего населения, которое имеет три основные причины:

- отсутствие законодательной основы по размеру страхового взноса на неработающее население;

- неисполнение закона о медицинском страховании администрациями субъектов РФ в части страховых взносов на неработающее население;

- непогашение сформировавшейся значительной финансовой задолженности по страховым взносам на неработающее население в ряде субъектов РФ.

В результате доля средств, поступающих на страхование неработающего населения, составляет немногим более 30%, тогда как неработающее население составляет 55% всей численности населения РФ.

4. Многоканальность финансирования медицинских организаций. Многоканальность финансирования (ОМС, добровольное (дополнительное) медицинское страхование (ДМС), бюджет, платные медицинские услуги и т.д.) существенно снижает возможности контроля за использованием средств в ЛПУ и создает предпосылки для сговора. В такой ситуации личный интерес «медицинского руководителя» начинает превалировать над интересами отрасли, а коммерческие интересы страховщика, работающего в ОМС и ДМС одновременно, над социальной значимостью «бесплатного» здравоохранения. В результате граждане остаются абсолютно бесправными перед лечебным учреждением и одинаково заинтересованными в получении «живых» денег. Данные нарушения чрезвычайно распространены.

5. Низкие тарифы оплаты медицинских услуг. Структура тарифов в системе ОМС формируется исходя из планируемого объема и выделяемого финансирования, а не расчетной стоимости лечения законченного случая.

6. Отсутствие позитивных перемен в системе оплаты труда медицинских работников. Поступления от платных услуг в ЛПУ часто распределяются не на основе ясных схем материального поощрения, а в зависимости от личных пристрастий главврачей. Врач оказывается в полной зависимости от администратора. Иногда он должен с ним делиться своими теневыми гонорарами. Ясно, что это ограничивает мотивацию к оказанию качественной медицинской помощи, даже за плату.

В итоге по мнению большинства специалистов, существующая система финансирования здравоохранения доказала свою несостоятельность, а основные принципы ОМС так и не заработали. По-прежнему граждане не могут выбрать страховую компанию и медицинское учреждение, в котором они хотели бы получать медицинскую помощь, действует разделение застрахованных по территориальному признаку, а о защите их прав никто и не вспоминает. Поэтому неудивительно, что люди, желающие получать качественную медицинскую помощь и имеющие для этого хотя бы минимальные возможности, предпочитают платные услуги. Один из распространенных вариантов получения платной медицинской помощи - непосредственная оплата лечения по факту оказания услуг.

Прежде всего, можно предположить, что реализованная в России модель, которую принято именовать «системой обязательного медицинского страхования», по сути, не является истинной моделью страхования, скорее всего, выглядит как своеобразная форма финансирования системы здравоохранения. Вот некоторые аргументы, по моему мнению, подтверждающие отсутствие классических характеристик страхования:

-у конкретного человека, а также у работодателей и руководителей местных административных органов, да и у некоторых территориальных законодателей отсутствует прямая мотивация поддержки медицинского страхования, скорее наоборот - стремление сократить платежи на ОМС, а порою и полностью не обеспечивать их;

-обязательный взнос на ОМС по существу не является страховым взносом как таковым, а представляет некую разновидность обязательного государственного налога, что особенно подтвердилось при передаче функции сбора средств на обязательное медицинское страхование от фондов ОМС к налоговым структурам;

-внутри самой действующей системы ОМС отсутствуют такие понятия и сущности, как страховой случай, страховой риск. Финансовые компенсации осуществляются, как правило, по количественным параметрам: стоимостным характеристикам отдельно взятой услуги, амбулаторному посещению, койко-дням (понятно, что эти единицы никакого отношения к научно обоснованному расчету и покрытию страхового риска в каждом страховом случае не имеют);

-программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи, принимаемые на уровне постановлений губернаторов территорий, лишний раз подтверждают жесткую плановость в формировании и распределении бюджетов системы здравоохранения, что по существу исключает элементы рыночных отношений, без которых немыслима классическая система страхования.

2.2 Пути совершенствования системы страхования

Изменения на рынке обязательного медицинского страхования. Основной тенденцией на страховом рынке России с учетом обязательного медицинского страхования являлось неуклонное увеличение объемов премий со среднегодовым темпом прироста 13,5%. Однако с началом экономического кризиса, отрицательный эффект от которого проявился именно в 1 квартале 2014 года, наметилось значительное сокращение темпов роста рынка. По итогам 1 квартала 2014 года страхование жизни оказалось наименее затронуто кризисом и показало наибольший прирост среди всех видов страхования (остальные виды, кроме добровольного страхования ответственности и ОМС, продемонстрировали отрицательную динамику).

Государственный реестр на 01.04.14 содержит сведения о 769 страховых компаниях, за первый квартал отозвано 17 лицензий.

Согласно данным ФССН (Федеральной службы страхового надзора), российские страховщики за первый квартал 2014 года увеличили сбор премий, включая ОМС, по сравнению с аналогичным периодом 2013 года на 6,0% до 243,2 млрд. рублей, выплаты выросли на 28,8% до 163,9 млрд. рублей.

В ОМС, в отличие от добровольного и других видов страхования, реализуется принцип солидарности - здоровый платит за больного. Поэтому раньше этот вид страхования большинство крупных страховщиков не интересовал. В существующей системе ОМС страховщики занимаются трансляцией средств ОМС в поликлиники, получая на ведение дела 1 - 3%

перечисленных сумм. Главная же роль страховщика в системе ОМС - защита прав застрахованных - зачастую исполнялась формально.

Программа развития ОМС предусматривает, в частности, модернизацию системы ОМС в следующих основных направлениях.

1.Упорядочение субъектов правоотношений в системе ОМС.

2.Завершение перевода ОМС и в целом отрасли здравоохранения на страховые принципы, т.е. двухканальная система поступления финансовых средств в медицинскую организацию должна уступить место преимущественно одноканальной системе.

3.Перенесение части финансовой ответственности в негосударственный сектор. Медицинские страховщики должны стать информированными покупателями медицинских услуг в интересах застрахованных. Участие страховщиков в системе ОМС необходимо для создания в системе здравоохранения субъектов, экономически заинтересованных в защите прав пациентов и в повышении эффективности использования ресурсов системы здравоохранения, достигаемой благодаря конкуренции страховщиков. Одним из основных условий конкуренции является реальный выбор самими застрахованными медицинского страховщика.

4.Укрепление финансовой основы системы ОМС путём реализации территориальных программ и более жёстких обязательств бюджетов субъектов РФ по ОМС неработающего населения, которые планируется устанавливать в размерах, обеспечивающих сбалансированность суммы средств из всех источников, предназначенных для финансирования базовой программы ОМС.

5.Внедрение дополнительного медицинского страхования лекарственного обеспечения граждан (лекарственное страхование).

Увеличиваются объёмы средств, выделяемых на финансирование региональных программ ОМС, мелкие региональные страховщики, не выдержав требований законодательства по увеличению уставного капитала, уступают крупным страховщикам, территориальные фонды ОМС отказываются от функций медицинских страховщиков.

Крупные страховщики начинают понимать преимущества ОМС для привлечения новых корпоративных клиентов, особенно в перспективе предоставления гарантированной медицинской помощи за счёт объедения средств обязательного и добровольного медицинского страхования. Сами страховщики свой интерес к системе ОМС объясняют планируемым переходом её на страховые принципы и предоставление страхователям и застрахованным реального права выбора медицинского страховщика.

Отказ территориальных фондов ОМС от исполнения функций страховщиков, замещение их преимущественно федеральными страховыми компаниями являлось, пожалуй, главным направлением трансформации рынка ОМС.

Третьим направлением трансформации рынка ОМС является изменение механизма финансирования и предполагаемое увеличение его объёмов. О нехватке денег в системе ОМС говорится постоянно. И денег никогда не хватит при сохранении затратного механизма финансирования - оплате фактических расходов лечебно-профилактических учреждений.

Другая проблема - существенные различия в доступности и качестве медицинской помощи, предоставляемой в регионах. По данным Минздравсоцразвития России, показатель подушевого обеспечения по территориальным программам государственных гарантий в субъектах РФ различается более чем в 17 раз: от 1185,6 руб. в Республике Дагестан до 20513,8 руб. в Чукотском АО по данным на 2013.

Финансирование фондов обязательного медицинского страхования

Идеальная модель страховой медицины предусматривает использования преимущества «накопительного принципа» и за счет своих источников финансирования всегда способна оказать качественную медицинскую помощь застрахованному лицу.

Для этих целей необходимо работодателей и местные органы власти обязать платить так называемые страховые взносы за своих работников.

Согласно заявлению руководителя Федерального фонда обязательного медицинского страхования Андрея Юрина, необходимо увеличить ставку обязательного медицинского страхования с 3,1% до 5,1%.

Сегодня на одного застрахованного в наше стране приходиться 3 тысячи руб. в год, а в целом по системе обязательного медицинского страхования это примерно 450 миллиардов рублей. При этом норматив, установленный правительством на текущий год для системы обязательного медицинского страхования, - немногим более 4 тысяч рублей на человека. То есть сегодня система ОМС не наполнена даже до этого норматива. Понятно, что увеличение финансирования примерно в 1,6 раза для здравоохранения будет, конечно, существенным подспорьем.

Как уже было описано во 2-ой главе необходимо перейти на одноканальное финансирование системы ОМС.

Сегодня лечебное учреждение получает деньги из нескольких источников. Основные - бюджет и система ОМС. ОМС - это заработная плата медицинского персонала, оплата питания, медикаментов и расходных материалов. Бюджет финансирует все остальное: коммунальные услуги, транспорт, связь, ремонт, оборудование и т.д. Если сегодня система ОМС оплачивает медицинскому учреждению 50 процентов затрат, а остальное оплачивает бюджет, то медицинское учреждение, которое не является муниципальным или субъектным, не может получить вторую половину денег, которая идет из бюджета. То есть частная или ведомственная медицина не может войти в эту систему, потому что тариф неполный. Нельзя больнице платить 50 копеек и требовать услуг на 1 рубль.

Например, сейчас многие стоматологические поликлиники готовы участвовать в системе ОМС даже за те небольшие средства, которые идут за пациентом, но они ограничены тем, что коммунальные услуги ОМС не оплачивает, не оплачивается ремонт помещения и т.д. Когда же финансовые потоки пойдут по единому каналу и тариф за медицинскую услугу будет полный, у негосударственных лечебных учреждений появится реальный интерес конкурировать с государственными.

Дополнительные деньги, ожидаемые получить после повышения тарифов на медицинское страхование, планируется направить по нескольким направлениям. Одно из них это снижение нагрузки на участкового врача. Сегодня норматив составляет 1800 человек, а в мегаполисах он зашкаливает за 2000 человек. Конечно, это крайне большая нагрузка на участкового. Она должна быть снижена хотя бы до 1500 человек. Другое направление - самые различные виды ранней диагностики. Третье - диспансеризация, хотя бы раз в три года. Четвертое - переобучение и повышение квалификации медицинских работников. Еще одно направление, которое может быть рассмотрено при определении приоритетов распределения дополнительных средств, - расходные материалы для высокоэффективной диагностики (например, компьютерной томографии).

Пилотный проект по введению новой системы оплаты труда был внедрён и реализуется в Пермской области с 2007г. Тогда был осуществлён переход учреждений здравоохранения на одноканальное финансирование через систему ОМС. Этот опыт внедрения системы одноканального финансирования в здравоохранении получил положительную оценку главы Минздравсоцразвития РФ Татьяны Голиковой.

Добровольное медицинское страхование и его взаимодействие с ОМС

Одна из основных предпосылок активного развития добровольного медицинского страхования - плачевное состояние государственной, формально бесплатной медицины, финансирование которой осуществляется через систему обязательного медицинского страхования.

Добровольное страхование аналогично обязательному медицинскому страхованию и преследует ту же социальную цель - предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Добровольное медицинское страхование, в отличие от ОМС, является отраслью не социального, а коммерческого страхования. ДМС наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев Добровольное медицинское страхование относится к сфере личного страхования. Оно является дополнением к системе ОМС, обеспечивающее гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины.

ДМС использует принцип страховой эквивалентности. По договору добровольного медицинского страхования застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

Финансирование медицинских услуг через ДМС гораздо выгоднее, чем их прямая оплата. Благодаря налоговым льготам для организаций, использующих собственные средства на добровольное медицинское страхование своих работников, коллективная форма ДМС получила широкое распространение в РФ.

Потребность в ДМС непосредственно зависит от уровня развития обязательного медицинского страхования. Чем полнее покрываются потребности людей в медицинских услугах по линии ОМС, тем меньше спрос на ДМС. В этом отношении шансы ДМС очень высоки. Это объясняется не только недостаточно высоким уровнем бесплатных медицинских услуг, но и глобальными тенденциями кризиса всех систем ОМС. Этот кризис связан с демографическими характеристиками современного общества. Не может быть исключением и Россия. В условиях, когда соотношение между числом работающих и неработающих складывается в пользу неработающих, а фонды социального страхования формируются за счёт платежей работающей части населения, принцип коллективной солидарности уже не может работать как основополагающий принцип социального страхования. Это стимулирует к расширению палитры предложения страховых услуг в сфере медстрахования.

Учитывая вышеизложенное можно предположить, что использование дополнительное медицинское страхование может быть одним из путей решения медицинского страхования, его качества и полноты.

Также его можно использовать как дополнение к системе обязательного медицинского страхования.

Одной из проблем развития ДМС является то обстоятельство, что в нашей стране по полису ДМС покрываются расходы только на те медицинские услуги, которые оплачиваются программой ОМС частично или не оплачиваются вообще (например, дорогостоящие операции и процедуры). ДМС даёт право пациенту на привлечение ведущих врачей-специалистов, выбор больницы и врача, обеспечение комфортных условий лечения и т.д. Вместе с тем добровольное медицинское страхование может носить совершенно самостоятельный характер и не зависеть от ОМС. Например, страхование выезжающих за рубеж, страхование лиц, не охваченных ОМС.

Фактически чёткое разграничение функций ОМС и ДМС в одном страховом случае не является простым делом. В результате возможно пересечение функций и переложение затрат на лечение либо на обязательное, либо на добровольное страхование. При этом, естественно, исходят не из интересов застрахованного лица, а из финансовых интересов самих страховщиков.

Проблемы и перспективы развития ОМС в России

С 2006 по 2013 годы вклад России в решение проблем, связанных с распространением инфекционных болезней, составило более 450 млн. долларов США. Около половины этой суммы (217 млн. долларов США) идет на возмещение Глобальному фонду для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией средств, выделенных им на проекты в России. Значительная часть бюджетных денег направляется на реализацию нацпроекта «Здоровье». В то же время, несмотря на принимаемые меры, недостаточно масштабная реализация программ профилактики ВИЧ-инфекции и поведения, связанного с высоким риском распространения ВИЧ-инфекции, не позволяет остановить распространение ВИЧ-инфекции. В Российской Федерации число новых случаев ВИЧ-инфекции, выявленных за 2013 год, составило 57 911 случаев, что на 7,3% превысило аналогичный показатель предыдущего, 2008 года.

Одной из наиболее острых проблем обязательного медицинского страхования является то, что при поступлении средств ОМС в систему здравоохранения происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Закона ОМС. Сегодня тариф страхового взноса 3.1% от фонда оплаты труда (федеральный фонд 1.1% и территориальный фонд 2%) - не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, а большая часть - это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего нуждающиеся в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее население особо остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования здравоохранения. При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально-значимые виды медицинской помощи.

Платежи за неработающее население из средств выделенного бюджета здравоохранения ведут к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую и наркологическую службы, чего нельзя допустить так как рост активного туберкулеза среди детей за последние пять лет увеличился почти на 30% и т.д.. Сегодня становится реальной угроза разрыва связи между лечебной и профилактической медициной. В России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами, а более дорогими технологиями.

Внедрение системы ОМС практически на всех территориях отмечается неоправданно большим разнообразием моделей страхования. Это объясняется главным образом недостаточностью нормативно-правовой базы и нежеланием руководителей органов здравоохранения что-либо менять.

Результаты сборов страховых взносов и наличие задолженности по уплате страховых взносов фондам обязательного медицинского страхования показывают необходимость значительной работы по совершенствованию методов сбора страховых взносов.

Сложившаяся в России ситуация, когда система здравоохранения не получает необходимого количества финансовых ресурсов, отчасти обусловлена неспособностью собирать страховые взносы вовремя.

Особой проблемой является проблема управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской помощи. Лицензионная деятельность регулируется рядом нормативно-методических документов по проведению сертификации и лицензирования, как юридических, так и физических лиц.

Еще одна острая проблема - это проблема достоверности информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС. Функции государственных органов по контролю за поступлением средств, формированием и использованием доходов системы ОМС должным образом не определены. Кроме того, в условиях бюджетного дефицита внедряемая модель ОМС является неоправданно дорогостоящей.

В связи с вышеизложенными проблемами Министерство здравоохранения и медицинской промышленности РФ считает, что для их решения необходимо:

1) исполнение Закона РФ « О медицинском страховании граждан» органами исполнительной власти субъектов РФ должно быть безусловным;

2) в связи с обеспеченностью финансовыми средствами территориальных программ ОМС, составляющей в среднем по России 40%, а в некоторых территориях 10 - 20%, целесообразно рассмотреть об увеличении тарифа страхового взноса на ОМС;

3) разработать систему подготовки медицинских кадров к работе в условиях медицинского страховании.

Перспективы развития обязательного медицинского страхования планируется реализовать по нескольким основным направлениям:

1)Увеличение финансирования отрасли здравоохранения. В сценарии инновационного развития в условиях высоких темпов экономического роста ожидается значительное повышение не только государственных, но и частных расходов на здравоохранение. Расходы государства на здравоохранение к 2020 году увеличатся до 4,8% ВВП, частные расходы - до 1,1-1,5% ВВП. При этом дифференциация регионов по уровню финансирования здравоохранения из бюджетов всех уровней на душу населения сократится с 4-5 раз до 2 раз;

2)Пересмотр законодательства в области тарифов отчислений в социальные фонды в сторону увеличения тарифа на ОМС;

3)Формирование новых подходов для планирующегося значительного взноса денег в систему ОМС (увеличение % ВВП на здравоохранение, трансформация национальных проектов в долгосрочные программы, введение одноканального финансирования) и как один из наиболее реальных путей - введение накопительных счетов граждан России;

4)Принятие закона о государственных гарантиях оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. При этом ответственность за финансовое обеспечение финансовых обязательств государства в сфере здравоохранения возлагается на систему ОМС, в которой концентрируется большая часть финансовых ресурсов.

Необходимо также повысить роль застрахованного в системе ОМС. Он должен реально выбирать страховщика и обеспечивать обратную связь в этой системе - по результатам своего лечения давать «сигналы» страховщикам, какие медицинские организации и какие врачи пользуются его доверием. Только так можно поддержать наиболее эффективные звенья оказания медицинской помощи.

Столь же важно развитие общественных организаций, способных участвовать в определении приоритетных направлений развития местного здравоохранения, защите прав пациентов, информировании граждан. Эти и многие другие функции могут выполнять различные общества, в том числе, организации, объединяющие больных с определенными заболеваниями (например, общества больных астмой, диабетом; общества больных, ожидающих плановую операцию). За рубежом такие организации уже давно существуют.

В настоящее время, в соответствии с программой реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» на 2009-2012 годы, предусмотрено достижение следующих основных показателей:

По направлению «Развитие первичной медико-санитарной помощи и совершенствование профилактики заболеваний» - компонент «Улучшение вакцинопрофилактики, диагностики и лечения инфекционных заболеваний. Обеспечение населения групп риска необходимыми иммунобиологическими препаратами»:

-повысить долю охвата полным курсом профилактики ВИЧ беременных женщин, с 81,3% до 85,0%;

-снизить заболеваемость острым гепатитом В с 2,9 до 2,6 случаев на 100 000 населения;

-снизить смертность от туберкулеза с 16,9 до 15,6 на 100 000 населения;

-повысить охват населения профилактическими осмотрами на туберкулез с 64,0% до 75,0%.

Часто развитию ДМС препятствуют лечебные учреждения. Низкая конкуренция на рынке приводит к росту цен на медицинское обслуживание, при этом медучреждений, способных полноценно обслуживать такого рода программы, постоянно не хватает. Во многих, даже больших, городах существуют только несколько больниц или поликлиник, с которыми страховщики могли бы работать. Важной проблемой остается и распространенность «серой» медицины, препятствующей повышению культуры получения платных медицинских услуг. Наконец, ограничивает масштабы сотрудничества страховых компаний и лечебных учреждений и конфликт интересов, связанный со стремлением медиков завысить стоимость и количество оказанных услуг. Страховщики отмечают, что медицинские учреждения иногда повышают цены несколько раз в год, из-за чего страховые компании вынуждены брать на себя дополнительные расходы, так как договоры со страхователями заключаются без учета повышения цен. При этом, по свидетельству многих страховщиков, качество лечения не улучшается, а иногда даже, наоборот, наблюдается явный регресс. Более того, желающих застраховаться по ДМС стало так много, что ряд клиник отказывается работать со страховыми компаниями, предпочитая осуществлять расчеты с пациентами напрямую, считая, видимо, контроль со стороны страховщиков слишком обременительным.

Наиболее критичный среди факторов, тормозящих развитие рынка добровольного медицинского страхования, - фактор легитимности, иными словами, проблемы с налоговым законодательством в этой сфере. Одним из наиболее действенных механизмов стимулирования развития ДМС могло бы стать увеличение размера вычета из налогооблагаемой базы при расчете налога на прибыль на сумму страховых взносов, уплаченных по договорам ДМС. Также среди перспективных инструментов налогового стимулирования специалисты отмечают освобождение от налогообложения средств, направляемых страховыми организациями на формирование резерва предупредительных мероприятий по ДМС, и освобождение от налогообложения доходов, полученных гражданами в виде оплаты страховой компанией санаторно-курортных путевок. В то время как решение многих проблем, сдерживающих развитие ДМС, - вопрос длительного времени, приведение налогового законодательства в сфере медицинского страхования в соответствие с современными потребностями экономики позволило бы дать значительный импульс развитию ДМС в очень короткие сроки.

Краткий обзор состояния рынка ДМС показал, что данная сфера страхования требует изменений. Можно выделить три наиболее важных стратегии поддержки развития ДМС:

-четкое разделение систем ОМС и ДМС;

-обновление продуктовой линейки и стандартизация договоров ДМС;

-упрощение применения налоговых льгот.

Конечно, маловероятно, что это вопрос ближайшего будущего, но решение указанных, проблем позволит дать значительный импульс развитию ДМС.



ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Здоровье населения - важнейший элемент социального, культурного и экономического развития страны. В связи с этим обеспечение населения гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи, финансируемой из бюджетов всех уровней и средств ОМС, является важнейшей государственной задачей. Медицинское страхование в РФ - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Сегодня одной из важнейших отраслей, по состоянию которой можно судить о благополучии государства является отрасль здравоохранения.

В процессе изучения этой темы мною были затронуты проблемы финансирования системы обязательного медицинского страхования, его нормативной базы, качества предоставляемых услуг и его контроль.

К основным финансовым проблемам можно отнести следующие: острейшая нехватка денежных средств, низкие тарифы на страхование, недостаточное финансирование системы ОМС на страхование неработающего населения, многоканальность финансирования, низкие тарифы оплаты медицинских услуг и их качество и т.д.

Реализации эффективной модели ОМС препятствует тот факт, что сам гражданин - получатель медицинских услуг и выгодоприобретатель по договору ОМС, лишен возможности выбирать страховые медицинские организации. Право выбора граждан, закрепленное ст. 6 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», вступает в противоречие с аналогичным правом страхователей (ст. 9) и, как водится, проигрывает ему, несмотря на конституционный приоритет.

Мировой опыт доказывает, что система ОМС эффективно развивается только при создании конкурентной среды для страховых и медицинских организаций, при широком внедрении страховых принципов.

Для создания идеальной модели страховой медицины необходимо использование «накопительного принципа» и за счет этого оказывать качественную медицинскую помощь застрахованному лицу.

Это можно достичь, по нашему мнению и мнению экспертов, путём перехода страхования на страховые принципы. Это считается возможным при переходе на одноканальное финансирование медицинских организаций. Оплата медицинской помощи при одноканальном финансировании предполагает, что больницы получают финансовый ресурс за выполненные объемы работ по тарифам.

Считается, что введение одноканального финансирования здравоохранения -- вопрос первостепенной важности. Суть одноканального финансирования проста: все деньги на деятельность больниц (кроме капремонта и строительства) идут через обязательное медицинское страхование. Однако чтобы запустить это механизм, нужно обеспечить ряд условий. Первое условие для введения одноканального финансирования: программа государственных гарантий оказания медицинской помощи населению должна быть бездефицитной. Второе условие: медицинская помощь, оказанная пациентам лечебным учреждением, должна оплачиваться по тарифам. Стоит заметить, что при одноканальном финансировании тарифы на медицинские должны возрасти. Иначе и быть не может. Они же включают в себя не пять базовых статей -- зарплату, начисления на нее, питание, медикаменты, расходные материалы, но и расходы больниц на коммунальные услуги, текущий ремонт, расчеты со сторонними организациями. И, наконец, третье условие -- наличие нормативной базы.

Финансирование медицинских организаций из государственных источников следует реализовать по принципу «деньги следуют за пациентом». Это означает концентрацию 80-90% государственных средств в системе ОМС и финансирование медицинских учреждений по результатам их работы. Из бюджета целесообразно финансировать лишь наиболее дорогостоящие высокотехнологичные виды помощи, а также часть социально значимых услуг (например, психиатрическую помощь в стационарных условиях).

В российской системе обязательного медицинского страхования есть еще один серьезнейший камень преткновения -- это неработающие граждане и платежи за них. Это особый элемент финансовой поддержки в системе ОМС, и очень важно ответственное поведение регионов, органов власти субъектов. Ведь выбрав СМО, гражданин должен еще суметь заставить своего номинального страхователя - работодателя либо государственный орган, заключить договор страхования в его пользу. Необходимо повысить роль застрахованного в системе ОМС. Он должен реально выбирать страховщика и обеспечивать обратную связь в этой системе - по результатам своего лечения давать «сигналы» страховщикам, какие медицинские организации и какие врачи пользуются его доверием.

У человека должно быть реальное право на выбор поликлиники, больницы через свободу выбора страховой медицинской компании. Должны быть лишь показания, направление участкового врача к хирургу, офтальмологу или гастроэнтерологу. В какую больницу человек пойдет за врачебной помощью, туда за ним пойдут и государственные деньги. Появившаяся у пациента возможность идти с полисом ОМС как в частную, так и в муниципальную поликлинику - это реальный шаг к конкуренции в медицине. Это обеспечит доступ к бюджетным ресурсам на конкурсной основе частным и негосударственным структурам, это откроет дорогу реальной конкуренции в сфере здравоохранения. Участие частных клиник в системе ОМС как раз и обеспечивает конкурентную основу выбора. Не секрет, что многие государственные больницы являются своеобразными монополистами в оказании медицинских услуг.

В принципе, система ОМС должна гарантировать гражданам возможность получения медицинской помощи независимо от того, где она оказана, будь то государственное, муниципальное учреждение или частная структура.

Также разработан метод подушевого финансирования амбулаторной службы. Поликлиники должны получать средства на прикрепившихся к ним застрахованных. Чем больше прикрепленных, тем больше плановый объём финансирования. Для того чтобы из планового он стал фактическим, нужно, чтобы прикрепленное население меньше болело. Участковому врачу становится выгодно предупредить болезнь, своевременно провести диспансеризацию, пролечить человека в дневном стационаре или стационаре на дому.

Система обязательного медицинского страхования показала свою способность к совершенствованию. Являясь по понятным причинам одним из центров внимания общества, система ОМС претерпела в последние годы значительные изменения в части сбора страховых взносов. Наметились новые пути развития обязательного медицинского страхования, его финансирование, развитие конкурентной основы в области страхования и предоставление медицинских услуг, а также повышения качества услуг и их контроля.

И все-таки дополнительные вливания в отрасль крупных инвестиционных средств позволит ещё больше увеличить уровень качества гарантируемой государством медицинской помощи.



БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

Нормативные правовые акты

1. Конституция РФ// «Собрание законодательства РФ», 14.04.2014, N 15, ст. 1691//.

2. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30.11.1994 N 51-ФЗ (ред. от 05. 05. 2014)// «Российская газета», N 238-239, 08.12.1994//

3. Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации от 14.11.2002 N 138-ФЗ (ред. от 05. 05. 2014)// «Собрание законодательства РФ», 18.11.2002, N 46, ст. 4532//.

4. Федеральный закон от 17. 07. 1999 № 178 - ФЗ «О государственной социальной помощи» (ред. от 12. 03. 2014)// «Собрание законодательства РФ», 19.07.1999, N 29, ст. 3699//.

5. Федеральный закон от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (ред. от 28.12.2013)// «Собрание законодательства РФ», 27.11.1995, N 48, ст. 4563//.

6. Федеральный закон от 2 августа 1995 г. № 122-ФЗ «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов» (ред. от 25.11.2013)//«Собрание законодательства РФ», 07.08.1995, N 32, ст. 3198//.

7. Федеральный закон от 19.05.1995 N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей" (ред. от 02. 07. 2013, с изм. от 04.06.2014) // «Собрание законодательства РФ», 22.05.1995, N 21, ст. 1929//.

8. Федеральный закон РФ от 15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ «О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации» (ред. от 02.07.2013) // «Собрание законодательства РФ», 17.12.2001, N 51, ст. 4831//.

9. Федеральный закон от 29.12.2006 N 256-ФЗ "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей" (ред. от 02.07.2013) // «Собрание законодательства РФ», 01.01.2007, N 1 (1 ч.), ст. 19//.

10. Постановление Правительства РФ от 17.11.2010 № 927 «Об отдельных вопросах осуществления опеки и попечительства в отношении совершеннолетних недееспособных или не полностью дееспособных граждан» (ред. от 25.03.2013) // «Собрание законодательства РФ», 29.11.2010, N 48, ст. 6401//.

11. Постановление Правительства РФ «О внесении изменений в положение об особенностях порядка исчисления пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком гражданам, подлежащим обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» от 20.02.2013г. № 145 // «Собрание законодательства РФ», 25.02.2013, N 8, ст. 847//.

12. Постановление Правительства РФ от 19.06.2012 N 610 (ред. от 17.05.2014) «Об утверждении Положения о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации» // «Собрание законодательства РФ», 25.06.2012, N 26, ст. 3528//.

13. Закон РФ от 28.06.1991 №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в ред. от 29.12.2006 г.) // «Ведомости СНД и ВС РСФСР», 04.07.1991, N 27, ст. 920//.

14. Постановление Правительства РФ от 12.02.1994 N 101 (ред. от 15.05.2014) «О Фонде социального страхования Российской Федерации» // «Собрание актов Президента и Правительства РФ», 21.02.1994, N 8, ст. 599//.

Юридическая литература

15. Горшков А. В. Право социального обеспечения. Учебное пособие. М. Изд. Омега-Л. 2013.

16. Минзравсоцразвития РФ Порядок и условия назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей. М. Изд. КноРус. 2011.

17. Гусева Т.С. Право социального обеспечения в России. Учебное пособие. М. Изд. Юркомпани. 2014.

18. Гусева Т.С. Проблемы правового регулирования юридической ответственности за не предоставление денежных выплат по системе социального обеспечения. Электронный ресурс. 2014.

19. Миронова Т.К. Развитие законодательства о социальном обеспечении: новые подходы Государство и право. М. 2013.

20. Мачульская Е. Е., Горбачёва Ж. Л. Право социального обеспечения. Учебное пособие для вузов. М. 2010.

21. Фогельсон Ю. Б. Правовое регулирование ОСАГО. Решенные и нерешенные проблемы. Законы России: опыт, анализ, практика. М. 2007.

22. Лепихов М. И. Право и социальная защита (Социальное право). М. Изд. Былина. 2012.

23. Дрошнев В.В. Развитие обязательного медицинского страхования в России: история и современность. Страховое дело. - 2004. - №2.

24. Актуальные проблемы современного здравоохранения// Советник бухгалтера в здравоохранении.-2009.-№ 3.

25. Фёдорова Т.А. Медицинское страхование и защита здоровья населения /Т.А.Фёдорова // Финансы. - 2008. - №10.

26. Архипов А.П., Резников А.А. Трансформация рынка обязательного медицинского страхования /А.П.Архипов., А.А.Резников // Финансы. - 2006. - №6.

27. Буянова М.О., Кобзева С.И., Кондратьева 3.А. Право социального обеспечения: Учебник. - М.: ТК Велби, КноРус, 2013.

28. Право социального обеспечения России: Учебник. / Под ред. К. Н. Гусова. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ТК Велби, Изд-во Проспект, 2008.

29. Андреева О., Тэгай Н. Контроль качества медицинской помощи - основа защиты прав пациентов Медицинский вестник 2007 № 34.

30. Общественная палата Российской Федерации. Решения комиссии Общественной палаты по вопросам здравоохранения. 2006 г.

31. Гришин В.В. Система ОМС работает без сбоев уже 15 лет. Медицинский вестник №16 (443), 2 мая 2008 г.

32. Решетников А.В., Алексеева В.М., Е.Б. Галкин и др. Экономика здравоохранения. Учебное пособие для вузов. М., ООО «Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2009.

33. Доклад о ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2007 году /Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. - Электрон. дан. - М., 2008. - Режим доступа: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/112/DOKLAD_PGG_MZ.doc - Минздравсоцразвития России.

34. Четыркин Е. «Медицинское страхование на западе и в России» Мировая экономика и международные отношения, 2000, № 12.



ПРИЛОЖЕНИЕ

Рисунок 1 (2014 год).

Рисунок 2. Расходы на медицинские услуги (2013 год).

Рисунок 3. Структура затрат на медицинские услуги (2013 год).

Рисунок 4. Расходы на здравоохранения в развивающихся странах (2013 год).

Размещено на Allbest.ru

...