Офтальмохромоскопия в диагностике заболеваний зрительного нерва и сетчатки

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО Курский государственный медицинский университет

Кафедра офтальмологии

Курсовая работа

Офтальмохромоскопия в диагностике заболеваний зрительного нерва и сетчатки

Подготовили: студентки 5 курса

8 группы лечебного факультета

Багрина Л.Г., Цыбульняк Е.О.

Зав. кафедрой: д. м. н. профессор

В.И. Баранов

Преподаватель: к. м. н. ассистент

А.И. Березников

Курск- 2011

Оглавление

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 История вопроса

1.2 Оптико-физические основы офтальмохромоскопии

1.3 Виды офтальмохромоскопии, офтальмоскопия в красном свете

1.4 Офтальмоскопия в непрямом красном свете

1.5 Офтальмоскопия в желтом свете

1.6 Офтальмоскопия в синем свете

1.7 Офтальмоскопия в бескрасном свете

1.8 Офтальмоскопия в желто-зеленом свете

1.9 Офтальмоскопия в пурпурном свете

1.10 Болезни сетчатой оболочки. Непроходимость артерий сетчатки

1.11 Болезни зрительного нерва. Застойные и псевдозастойные соски

1.12 Невриты

1.13 Атрофия зрительных нервов

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Аппаратура

2.2 Характеристика больных, включенных в исследование

Глава 3. Результаты исследования

Заключение

Список литературы

Введение

офтальмохромоскопия заболевание зрительный нерв сетчатка

Исследования в трансформированном свете особенно активно проводятся при изучении патологии дна глаза. Это закономерно и стимулируется практическими запросами. Сложная структура тканей дна глаза, необходимость изучения сосудистой системы сетчатки и хориоидеи на уровне микроциркуляции, стремление выявить ранние, едва уловимые признаки изменений дна глаза при многих общих заболеваниях, катастрофическое снижение зрительных функций при минимальных микроскопических изменениях на дне глаза заставляют разрабатывать более информативные методы исследования, чем обычная офтальмоскопия.

Трансформация офтальмоскопического света оказалась наиболее плодотворным путем повышения информативности исследования дна глаза.

Глава 1. Обзор литературы

1.1 История вопроса

Попытки исследовать дно глаза в монохроматическом свете были предприняты уже через несколько лет после того, как С. Helmholtz (1851) изобрел офтальмоскоп. Большинство подобных опытов было произведено с целью выявления зрительного пурпура [Boll Р., 1877; Bezold W., Engelhard G., 1877]. Эти работы не привлекли к себе должного внимания. Новый период в применении спектрального света для офтальмоскопии начался после того, как А. Vogt в 1913 г. продемонстрировал методику офтальмоскопии в свете, лишенном красных лучей, на Международном конгрессе офтальмологов в Гейдельберге.

Поставив перед собой задачу выявить желтую окраску макулы путем офтальмоскопии в свете, лишенном красных лучей, А. Vogt нашел единственно в то время подходящий для этих целей источник света в виде угольной дуги и разработал рецептуру светофильтров, полностью поглощавших красное излучение дуговой лампы. При офтальмоскопии в бескрасном свете А. Vogt обнаружил на дне нормальных и патологически измененных глаз такие детали, которые не были видны при обычной офтальмоскопии.

После работ А. Vogt наряду с сообщениями об офтальмоскопии в бескрасном свете время от времени появлялись работы, в которых описывалось исследование дна глаза в свете, имеющем другой спектральный состав. J. Fridenwald (1927) сконструировал офтальмоскоп, в котором была предусмотрена возможность применения различных светофильтров. I. Kugelberg (1940), меняя длину волны монохроматических лучей с помощью монохроматора, предложил проводить количественные измерения, фиксируя ту длину волны, при которой становится неразличимым или появляется тот или иной объект (например, сосуд) на дне или в переднем отрезке глаза. Метод представляет собой своеобразное соединение офтальмоскопии и спектроскопии глаза.

Учитывая, что монохроматор как источник монохроматического света не пригоден для практической работы, Т. Kornerup в 1954 г. предложил использовать с этой целью интерференционный светофильтр с щелевой лампой. W. Jaeger (1957) применил интерференционный светофильтр совместно с электрическим офтальмоскопом.

Нами разработан комплексный метод исследования дна глаза как в монохроматическом, так и в полихроматическом свете -- Офтальмохромоскопия [Водовозов А. М., 1960]. Были испытаны и отобраны соответствующие светофильтры и сконструированы ручной электроофтальмоскоп (офтальмохромоскоп) и офтальмоскоп со световодом. Результаты экспериментальных работ и клинического изучения метода при заболеваниях дна глаза изложены в серии работ [Водовозов А.М., 1960-1968] и обобщены в атласе „Офтальмохромоскопия" (1969). Более поздние данные представлены в главе „Ophthalmochromoskopie" пятого тома руководства „Der Augenarzt" ГДР (1978).

Офтальмохромоскопия стала рабочим методом во многих офтальмологических учреждениях и нашла отражение в работах, посвященных исследованиям дна глаза в свете различного спектрального состава при различных заболеваниях дна глаза: при туберкулезных хориоретинитах [Тэтина Г.Ф., Полонский Б.З., 1968; Шестопал Л.М., 1975; Косицын В.С., 1975], заболеваниях крови [Борискина М.Г., 1969], диабете [Юсеф Ю.М., Байтерякова Л.С., 1974], врожденных заболеваниях дна глаза [Шершевская С.Ф., 1969; Глотова Н.М., 1973; Бранчевская С.Я., 1975; Глотова Н.М., Свердлин С.М., 1982, и др.], старческих изменениях дна глаза [Бирюкова В.М., 1975], заболеваниях зрительного нерва [Свердлин СМ., 1975], тупых травмах глаза [Валькова И.В., 1975], глаукоме [Чуисова И.П., Бондарева Г.С., 1977], миопических изменениях дна глаза [Русакович О.А., 1979], сосудистых изменениях дна глаза [Мусабейли У.Х. и др., 1974; Веснина В.А. и др., 1978: Сомова В.В., 1982] и ряде других заболеваний.

В ФРГ серия содержательных работ по офтальмохромоскопии была выполнена в Клинике глазных болезней Гейдельбергского университета [Jaeger W et al., 1979; Kafer O., 1975; Kafer O., Tenner А., 1978]. В 1973 г. проф. О. Kafer защитил докторскую диссертацию на тему „Офтальмохромоскопия макулы".

В ГДР в Клинике глазных болезней Иенского университета (дир. -- проф. А. Heydenreich) для проведения офтальмохромоскопии совместно с народным предприятием „Карл Цейсс" разработана специальная аппаратура со светофильтрами [Konigsdorfer E. Et al., 1982].

В США в Бостонском центре по изучению сетчатки проведено исследование дна глаза в монохроматическом свете [Delori F.C. et al., 1977]. Впрочем, с трактовкой света различного спектрального состава только как монохроматического согласиться трудно. Так, N.M. Newman (1976) называет бескрасный свет монохроматическим. Однако свет, состоящий из всех частей спектра, кроме красного, вряд ли можно считать монохроматическим.

Начиная в 1956 г. работу по исследованию дна глаза светом различного спектрального состава, мы наряду с другими светофильтрами испытали узкополосные интерференционные светофильтры и пришли к выводу, что применение только таких светофильтров обедняет метод и дает меньше информации, чем комплекс испытанных и отобранных нами как монохроматических, так и полихроматических светофильтров, на использовании которых основан офтальмохрамоскопический метод исследования дна глаза.

1.2 Оптико-физические основы офтальмохромоскопии

Офтальмохромоскопия представляет собой комплексное исследование дна глаза в свете различного спектрального состава. В отличие от офтальмоскопии в одном каком-либо цвете, например в бескрасном, офтальмохроскопия осуществляется последовательным применением различных видов моно- и полихроматического света

В результате экспериментальных и клинических испытаний большого количества светофильтров для офтальмохромоскопии отобраны монохроматические -- красный, желтый и синий светофильтры и полихроматические -- бескрасный (сине-зеленый), желто-зеленый и пурпурный.

Однако Офтальмохромоскопия основана не только на цветной трансформации картины глазного дна, но и на применении фокального освещения, а также на просвечивании тканей дна глаза. Основная цель офтальмохромоскопии -- получить информацию, которую не может дать обычная офтальмоскопия. Это достигается с помощью различных оптико-физических явлений.

Глубинный анализ основан на свойстве лучей с различной длиной волны проникать в ткани на различную глубину.

Коротковолновые (синие и голубые) лучи отражаются преимущественно от наружной пограничной мембраны сетчатой оболочки. В меньшем количестве они проникают в сетчатку и частично отражаются ею, а частично поглощаются тканью сетчатки и пигментным эпителием.

Средневолновые лучи (зеленые, желтые) также отражаются от поверхности сетчатки, но в меньшей степени, чем коротковолновые. Большая часть их преломляется в самой сетчатке, а меньшая проникает сквозь пигментный эпителий и гасится сосудистой оболочкой.

Длинноволновые лучи (оранжевые и красные) почти не отражаются от внутренней пограничной мембраны; в такой же степени они рассеиваются и преломляются сетчаткой. Наибольшее количество длинноволновых лучей проникает в сосудистую оболочку, частично отражается ею, частично достигает склеры и, отразившись от последней, проходит через все слои дна глаза в обратном направлении.

Схема пропускания и отражения лучей света тканями дна глаза в зависимости от длины волны разработана нами в 1963 г. на основании клинических наблюдений за изменением картины глазного дна при исследовании в свете различного спектрального состава. Позже физическая реальность предложенной схемы нашла подтверждение в экспериментах по изменению спектров пропускания и отражения оболочек глазного яблока в зависимости от длины волны, в частности в работе Л.Г. Копейко и соавт. (1979).

Усиление контраста объектов, цвет которых мало отличается от красного фона дна глаза. Чаще всего это касается мелких кровеносных сосудов и неинтенсивных кровоизлияний. Такое контрастирование основано на том, что различные детали на дне глаза в зависимости от физико-химической структуры по-разному поглощают и отражают те или иные лучи спектрального света. Например, характерной полосой спектрального поглощения крови является полоса, соответствующая желтому монохроматическому свету. Применение цветного освещения, содержащего большое количество желтых лучей, приводит к потемнению крови и ее контрастированию на светлом фоне дна глаза, отражающего эти лучи.

Уменьшение вуалирующего действия света, отраженного от слоя, в котором нет исследуемых объектов. Так, применяя синий свет, мы ликвидируем вуалирующее действие света, который при обычной офтальмоскопии отражается не только от передней пограничной мембраны, но и от глубжележащих слоев. Это способствует усилению световых рефлексов глазного дна. В бескрасном свете лучше проступают детали сетчатки, так как отсутствует вуалирующее действие света, отраженного от хориоидеи. В красном свете лучше видно, например, склеральное кольцо вокруг диска зрительного нерва, так как нет коротковолнового света, отражающегося от поверхности перипапиллярной сетчатки.

Выявление скрытых цветных объектов, например таких, как желтое пятно, которое в обычных условиях неразличимо, как неразличим любой желтый светофильтр, свободно пропускаюший красные лучи, на красном фоне. Ликвидация красного фона применением бескрасного освещения ведет к проявлению желтого цвета макулы.

Цветовая трансформация. Достигается различными путями. При применении пурпурного светофильтра, пропускающего только красные и синие лучи, искажается цвет любого объекта, не окрашенного в пурпурный цвет. В ряде случаев это несет полезную информацию, например, сомнительно обесцвеченный диск зрительного нерва при атрофии приобретает синий цвет.

Желтое пятно в синем свете, благодаря поглощению этих лучей желтым красящим веществом макулы, приобретает черный цвет.

Улучшение четкости границ мелких деталей дна глаза. Это происходит благодаря увеличению разрешающей способности системы „наблюдаемый глаз -- глаз наблюдателя" путем ограничения спектрального ряда, что уменьшает хроматическую аберрацию как в исследуемом глазу, так и в глазу исследователя. Крайние участки видимого спектра, как известно, по-разному преломляются в оптических средах, образуя цветные каемки и вуалируя контуры мелких деталей. Убирая красные и синие лучи, мы уменьшаем влияние хроматической аберрации. При этом контуры деталей, особенно мелких, становятся четче. В желто-зеленом свете лучше виден, например, рисунок нервных волокон.

Визуализация прозрачной сетчатки в сфокусированном офтальмоскопическом свете. При этом значительно возрастает освещенность наблюдаемого участка и благодаря явлению Тиндаля сетчатка становится не прозрачной, а «мутной», опалесцирующей средой, в которой лучше видны нарушения ее структуры, в частности патологические включения. Аналогичное явление наблюдается, например, при освещении прозрачной роговицы светом щелевой лампы.

Используя это преимущество офтальмохромоскопии, мы описали пылевидное помутнение сетчатки макулярной области, неразличимое при исследовании в обычном свете [Водовозов А.М., 1963].

Просвечивание тканей дна глаза. Основано на особенностях распространения длинноволновых (оранжевые, красные) лучей, которые в значительной степени отражаются от глубжележащих структур дна глаза. При этом создаются условия для исследования тканей дна глаза в проходящем (регредиентном) свете. Образования, расположенные на определенной глубине, например друзы или пигментные скопления, обладают большей или меньшей оптической плотностью, чем окружающие ткани. В связи с этим при просвечивании они видны как более темные или более светлые, чем фон образования.

На практике большей частью реализуются сразу несколько указанных возможностей офтальмохромоскопии. Проиллюстрируем это на примере использования желто-зеленого света для выявления мелких сосудов и аневризм на дне глаза.

Желто-зеленые лучи хорошо поглощаются кровью и в то же время достаточно интенсивно отражаются сетчатой оболочкой. В результате этого пятна крови, мелкие сосуды, в том числе микроаневризмы, становятся лучше видны благодаря значительному усилению контраста между ними и фоном дна глаза. Черные точки на светлом желто-зеленом фоне видны значительно лучше, чем красные точки на красном фоне.

Кроме усиления контрастности, при применении желто-зеленых лучей увеличивается четкость деталей. Отсутствие красных и синих лучей ликвидирует вуалирующее влияние хроматической аберрации. При этом контуры микроаневризм становятся более четкими. Этому также способствует тот факт, что человеческий глаз наиболее чувствителен именно к желто-зеленой части спектра. Если при этом сфокусировать желто-зеленый свет, то в локально освещенном участке благодаря эффекту Тиндаля видны такие мелкие образования, которые за пределами этого участка неразличимы.

Различные виды цветного освещения имеют свои преимущества и свои недостатки, в связи с этим каждый из них следует применять для решения конкретных задач.

1.3 Виды офтальмохромоскопии офтальмоскопия в красном свете

Сетчатка в значительной степени прозрачна для длинноволновых лучей. В связи с этим при исследовании в красном свете большинство деталей ее становятся неразличимыми. В то же время в сосудистой оболочке при этом освещении видно меньше деталей, но по другой причине. Красный цвет сосудов сливается с красным фоном дна, и они становятся незаметными. Таким образом, в красном свете дно глаза кажется однотонным, бедным деталями.

Однако большая глубина проникновения красных лучей позволяет использовать это исследование для других целей. Длинноволновые лучи, как мы уже указывали, достигают сосудистой оболочки. Часть лучей отражается в самой сосудистой оболочке, а часть, достигнув склеры, отражается последней, как рефлектором. Таким образом, создаются условия, при которых ткани дна глаза исследуют как бы в проходящем свете. Такой вид исследования оказывается полезным при изучении пигмента и пигментированных образований на дне глаза, друз сетчатки и зрительного нерва, а также серозной отслойки пигментного и нейроэпителия сетчатки.

Нормальное глазное дно в красном свете приобретает темно-красный цвет. Диск зрительного нерва также выглядит красным, однако цвет его светлее, чем цвет дна. Разница в цвете между височной и носовой половинами диска выражена значительно меньше, чем в обычном свете. Контуры диска более четкие. Пигментная кайма вокруг диска зрительного нерва выделяется значительно лучше, чем в обычном свете. Однако, хотя контуры диска в красном свете видны довольно хорошо, сам диск выглядит менее контрастным на фоне дна глаза, чем при исследовании в обычном свете.

Сосуды на дне глаза видны намного хуже, чем в обычном свете. Мелкие ветви почти неразличимы. Крупные стволы лучше видны на фоне диска зрительного нерва и хуже на фоне дна. Артерии намного светлее вен. Они видны благодаря более широкой, чем обычно, и относительно яркой центральной световой полоске. Вены темнее дна и поэтому несколько лучше выделяются на его фоне. Центральная световая полоска на венах более тусклая, менее заметная, чем в обычном свете.

На дне глаза четко выступает мелкая крапчатость пигментного эпителия. В тех случаях, когда имеется паркетный рисунок глазного дна, последний становится более контрастным. Рефлексы сетчатки почти неразличимы. Область желтого пятна определяется с трудом, так как мелкие сосуды здесь не видны, а темно-красное пятнышко, видимое в обычном свете в центре макулы, также не определяется.

Патологические изменения дна глаза. Пигментированные образования. Исследование в красном свете может быть использовано для обнаружения пигментированных образований, которые становятся более темными и контрастнее выделяются на фоне дна. Так, едва заметные в обычном свете пигментные пятна сосудистой оболочки в красном свете приобретают интенсивно темный цвет. У некоторых больных эти пятна обнаруживаются только при исследовании в красном свете.

Другая возможность улучшения различимости пигмента представилась при исследовании больных, у которых пигмент оказывался прикрытым различными полупрозрачными образованиями. Мы нередко наблюдали, как пигментная каемка у края диска зрительного нерва, прикрытая отечным краем его и не видная в обычном свете, в красном свете становится различимой.

При повреждениях пигментного эпителия дефекты в слое пигментных клеток в красном свете видны намного лучше, чем в обычном.

Кровоизлияния. Так как основной фон глаза в красном свете создается за счет отражения красных лучей кровью, то естественно, что кровоизлияния на дне глаза в этом свете, за исключением очень массивных, как правило, становятся неразличимыми. Они сливаются с красным фоном дна (рис. 9).

Тонкий слой крови проницаем для красных лучей, поэтому у некоторых больных в красном свете удается различить детали, находящиеся под кровоизлиянием.

Светлые ретинальные и хориоретинальные очаги. Светлые очаги в красном свете видны, как правило, хуже, чем в обычном, а в некоторых случаях неразличимы. Это относится как к мелким желтоватым очажкам при различных дистрофических процессах в сетчатке, так и к более крупным атрофичным очагам при хориоретинитах различной этиологии. Что касается белых ватоподобных очагов, то даже наиболее крупные из них в красном свете почти неразличимы, а мелкие совершенно не видны.

1.4 Офтальмоскопия в непрямом красном свете

При исследовании дна глаза в красном свете офтальмохромоскопом, если сконцентрировать свет с помощью панкратной линзы, то вокруг фокально освещенного участка появляется светящийся ореол, обусловленный непрямым освещением. Мы использовали этот феномен для разработки методики офтальмоскопии в непрямом красном свете (1965).

В зоне непрямого освещения распространяется свет, отраженный под углом от склеры (так называемый регредиентный). На это указывает явление, которое мы обозначили как образование парадоксальной тени. Оно заключается в том, что если в данной зоне окажется какое-либо возвышение на поверхности сетчатки, например складка, то затененный склон складки будет обращен в сторону фокально освещенного участка, а освещенный склон окажется на противоположной стороне.

В зоне непрямого освещения в действительности распространяется свет не только отраженный от склеры, но и рассеянный в тканях дна глаза. В этом можно убедиться, наблюдая случаи кистевидной дегенерации сетчатки. Тончайшие перегородки между кистами в непрямом красном свете видны особенно отчетливо, как более светлые, чем фон, образования. Дно глаза при этом напоминает картину препарата, наблюдаемого под микроскопом „в темном поле". Такой вид освещения носит название непрямого бокового освещения. Следовательно, при офтальмоскопии в непрямом свете используются два вида освещения: регредиентное и непрямое -- боковое.

С целью усиления контраста объектов в участке наблюдения при непрямом освещении нами совместно с С.М. Свердлиным разработан новый способ исследования глазного дна в непрямом свете путем проекции на дно глаза кольцевидного светового потока. (Водовозов А.М. Свердлин С.М. Авторское свидетельство № 1084021. -- Бюлл. изобретений, 1984, № 13). Для этого на пути светового пучка по его оптической оси устанавливается непрозрачный диск, который проецируется на исследуемую зону. При этом значительно усиливается световой поток, освещающий участок непрямого освещения. Более светлые или более темные, чем фон, объекты контрастно выделяются в поле непрямого освещения.

Если в зоне непрямого освещения окажется какое-либо образование, оптически более плотное, чем окружающая его ткань, то оно, поглотив как рассеянный в тканях свет, так и отраженный от более глубоких слоев, обозначится очень отчетливо. Именно поэтому пигментные образования видны в этой зоне особенно хорошо. Если здесь оказываются объекты оптически менее плотные, чем окружающая ткань, они заметны как более светлые участки. Это дает возможность обнаружить в глубоких слоях сетчатки и в сосудистой оболочке такие очаги поражения, как, например, окончатые дефекты пигментного эпителия или глубокие друзы, которые при исследовании в обычном свете не проявляются и поэтому остаются незамеченными.

Нормальное глазное дно. При фокальном освещении, как мы уже указывали, на дне глаза виден освещенный участок в виде ярко-красного пятна. Вокруг этой ярко светящейся зоны наблюдается менее яркое кольцо, обусловленное непрямым освещением тканей дна глаза вокруг фокально освещенного участка.

Если освещенный участок переместить так, чтобы край его совпал с краем диска зрительного нерва, то диск, до этого погруженный в темноту, весь освещается непрямым светом. При этом создается своеобразная картина двух соприкасающихся светящихся дисков.

Сосуды в зоне непрямого освещения резко меняются. Они становятся плохо заметными на фоне дна и имеют вид несколько более темных, чем дно глаза, не совсем четко контурированных полосок. При освещении более крупных стволов сосудов непрямым светом у самой границы с фокально освещенным участком удается рассмотреть стенки сосуда, имеющие вид двух тонких светлых линий по бокам от кровяного столба.

Патологические изменения дна глаза. При изучении клинического значения и возможностей офтальмоскопии в непрямом красном свете оказалось, что этот вид исследования дает особенно ценные результаты при кистовидной дегенерации сетчатки, друзах сетчатки и зрительного нерва, очагах в сосудистой оболочке, пигментированных образованиях стенки сосудов и серозной отслойке как пигментного, так и нейроэпителия сетчатки.

Кистевидная дегенерация сетчатки. Известно, что кистевидная дегенерация сетчатки лучше всего видна в бескрасном свете или при исследовании с помощью щелевой лампы. Мы убедились, что при исследовании в непрямом красном свете можно получить ценные данные для распознавания патологических полостей в сетчатке при ее кистовидной дегенерации, в частности области желтого пятна. Как уже было сказано выше, в этом свете становятся видны перегородки между кистевидными полостями. Особенно хорошо кистевидная дегенерация видна в непрямом свете при кольцевидном освещении.

Друзы стекловидной пластинки и диска зрительного нерва относятся к таким изменениям дна глаза, которые не только лучше видны в непрямом красном свете, но в некоторых случаях могут быть обнаружены только при этом исследовании [Водовозов А.М., Свердлин С.М., 1978].

Скрытые очаги в сосудистой оболочке были описаны нами в 1965 г. В непрямом красном свете они проявляются в виде зоны просветления. Можно предположить, что это происходит только тогда, когда очаг в сосудистой оболочке оптически менее плотный, чем окружающая его непораженная ткань сосудистой оболочки. В этих случаях чаще всего речь идет о серозной отслойке пигментного эпителия. Подобные очаги в непрямом красном свете имеют вид светлого пятна, расположенного в зоне непрямого освещения. Если это пятно по размерам меньше зоны непрямого освещения, то в самой зоне появляется очень тонкий контур, соответствующий границе очага. Если фокально освещенный участок окажется у края такого очага, то весь очаг начнет светиться так же, как зона, освещенная непрямым светом.

Исследуя хориоретинальные очаги, мы находили, что относительно небольшой, видимый в обычном свете очаг иногда является центром большого скрытого хориоидального поражения. Этот большой очаг в сосудистой оболочке можно обнаружить только при исследовании в непрямом свете. Чаще всего при этом наблюдается серозная отслойка нейроэпителия, окружающая фиброзный центр очага.

Скрытые очаги имеют место при очаговых хориоретинитах, центральном серозном хориоретините и некоторых других очаговых поражениях дна глаза.

Пигмент и пигментированные образования при офтальмоскопии в непрямом свете видны значительно лучше, чем в обычном, и даже лучше, чем в диффузном красном свете. Это касается в первую очередь случаев, когда пигмент расположен в глубоких слоях сетчатки или в сосудистой оболочке.

При поисках пигмента в очагах, прикрытых экссудатом, офтальмоскопия в непрямом красном свете является незаменимым методом исследования. У большинства больных экссудативными хорио-ретинитами при исследовании в непрямом свете начало пигментации очага можно обнаружить намного раньше, чем пигмент становится виден при любом другом виде исследования. Особенно ценен метод при выявлении окончатых дефектов в пигментном слое.

1.5 Офтальмоскопия в желтом свете

Возможности офтальмоскопии в желтом свете основаны на особенностях взаимодействия желтых лучей с тканями дна глаза. Характерной спектральной особенностью крови является поглощение ею излучений с длиной волны 589 нм, что соответствует желтому свету. В связи с этим кровеносные сосуды, кровоизлияния и т.д. в желтом свете темнеют и лучше выделяются на желтом фоне дна.

От поверхности сетчатки желтые лучи отражаются меньше, чем синие и голубые, проникают глубже, поэтому в желтом свете лучше видны детали, расположенные в наружных слоях сетчатки и в хориоидее. Это особенно касается мелких, глубоко расположенных кровоизлияний, так как в их лучшей различимости играет также роль уменьшение хроматической аберрации. Отмеченное качество оказалось особенно ценным для выявления геморрагической отслойки пигментного эпителия, так как большую роль в выявлении деталей, прикрытых пигментным эпителием, играет то, что пигмент в какой-то мере проницаем для желтых лучей.

В желтом свете пигмент становится менее заметным, и мы использовали этот факт для дифференциации мелких кровоизлияний от пигментных глыбок.

Нормальное глазное дно в желтом свете имеет коричневато-желтый цвет. Паркетное глазное дно приобретает своеобразный вид. Темные пигментированные поля, ограниченные более светлыми сосудами хориоидеи, в желтом свете становятся светлыми, окаймленными более темными сосудами сосудистой оболочки. В результате паркетное глазное дно становится похожим на альбинотическое, в котором более темные, чем дно, сосуды четко видны на светлом фоне.

Желтый цвет макулы в этом свете не виден. Определяется желтое пятнышко, по размерам соответствующее красному пятнышку, которое видно в этом месте при исследовании в обычном свете. Диск зрительного нерва приобретает светло-желтый цвет и становится восковидным. Контуры диска выступают в желтом свете несколько четче, чем в обычном. Сосуды сетчатки в этом свете приобретают темно-коричневый цвет. Вены имеют более темный, шоколадный цвет, артерии -- светло-коричневый. Мелкие сосудистые ветви видны довольно хорошо. Сосуды сосудистой оболочки при исследовании в желтом свете видны лучше, чем при обычном. Правда, при интенсивно пигментированном дне они не видны.

Патологические изменения дна глаза. Светлые очаги при исследовании в желтом свете приобретают, как правило, желтый цвет и отличаются от окружающего их коричневато-желтого фона только своей светлотой.

Пигмент и пигментированные образования в желтом свете видны хуже, чем в обычном. Иногда пигмент, хорошо видимый при исследовании в обычном свете, оказывается совершенно неразличимым в желтом свете.

Кровоизлияния при исследовании в желтом свете имеют вид темно-коричневых пятен. Они проступают четче, чем в обычном свете, особенно при исследовании больных с субретинальными кровоизлияниями.

Возможности выявления мелких или глубоко расположенных кровоизлияний при офтальмоскопии в желтом свете могут быть использованы при исследовании больных с очаговыми хориоретинитами, гипертоническими, диабетическими и склеротическими изменениями глазного дна. В отдельных случаях исследование в желтом свете может явиться единственно возможным способом обнаружения субретинальных кровоизлияний на дне глаза.

Исследование в желтом свете способствует дифференциации геморрагии и пигментированных образований в сомнительных случаях в связи с тем, что пигмент в этом свете тускнеет, а контрастность геморрагии увеличивается.

1.6 Офтальмоскопия в синем свете

Исследование в синем свете проводится с помощью синего светофильтра, который пропускает только коротковолновые лучи. Этот свет в основном отражается от наружной пограничной мембраны, поэтому детали самой сетчатки и сосудистой оболочки в этом свете видны хуже, чем в обычном смешанном свете. Плохая различимость деталей в этом свете объясняется также относительно низкой чувствительностью глаза человека к синим лучам и темному фону. Исключением являются некоторые детали, появляющиеся при патологических изменениях дна глаза.

С помощью примененного в офтальмохромоскопе синего светофильтра может быть осуществлена флюоресцентная ангиоскопия. Таким образом, благодаря достаточной светосиле и соответствующему светофильтру офтальмохромоскоп может быть использован не только для офтальмохромоскопии, но и для офтальмофлюороскопии.

Нормальное глазное дно в. синем свете приобретает темно-синий цвет. Паркетное глазное дно в этом свете кажется равномерно окрашенным, а паркетный рисунок почти неразличим. Диск зрительного нерва в синем свете имеет светло-синий цвет, а контуры его кажутся более завуалированными, чем в обычном свете. Желтое пятно выглядит почти черным на темно-синем фоне. Потемнение его объясняется поглощением синих лучей желтым красящим веществом макулы.

Нервные волокна сетчатки видны в этом свете как тонкие светлые линии на темном фоне. В папилло-макулярном пучке они едва различимы. Сосуды сетчатки приобретают глубокий черный цвет. В этом свете вены от артерий отличаются по цвету меньше, чем при исследовании в обычном свете.

Дно глаза в синем свете довольно сильно рефлектирует. Рефлексы сетчатки имеют светло-синий цвет. Они явно ярче рефлексов, которые видны в обычном свете.

Патологические изменения дна глаза. Светлые очаги. Светлые, поверхностно расположенные очаги, особенно типа ватообразных, в синем свете видны достаточно отчетливо, а в некоторых случаях даже лучше, чем при исследовании в обычном свете.

Кровоизлияния. При исследовании больных с кровоизлияниями на дне глаза отмечено, что последние в синем свете приобретают черный цвет. Однако мелкие кровоизлияния из-за сниженной освещенности совершенно неразличимы. Субретинальные и хориоидальные кровоизлияния хорошо видные в желтом свете, в синем становятся неразличимыми, а если видны, то хуже, чем в обычном свете.

Пигмент и пигментированные образования видны в синем свете хуже, чем в обычном, на чем может быть основана в некоторых случаях их дифференциация от кровоизлияний.

1.7 Офтальмоскопия в бескрасном свете

В бескрасном свете лучше видна сетчатка с ее нормальными и патологическими деталями. Объясняется это обилием коротковолновых лучей, отражающихся преимущественно от сетчатки и способствующих лучшему выявлению помутнений в ней. Кроме того, сильный свет делает видимой сетчатку как любую мутную среду, которая при достаточно ярком освещении видна благодаря опалесценции. В связи с этим становятся доступными наблюдению тончайшие изменения сетчатки. В этом свете благодаря поглощению коротковолновых лучей кровью четче видны сосуды и кровоизлияния, как темные образования на светлом фоне.

Важным преимуществом офтальмоскопии в бескрасном свете является возможность прижизненного определения желтого пятна. Оно становится видно благодаря устранению красного фона, на котором желтое прозрачное пятно неразличимо. Механизм выявления желтого цвета макулы при освещении светом, лишенным красных лучей, представлен на схеме (рис. 19).

Нормальное глазное дно в бескрасном свете имеет синевато-зеленый цвет. На периферии этот цвет становится более светлым и приобретает желтоватый оттенок. У некоторых лиц дно глаза на периферии имеет не синевато-зеленый, а желто-зеленый цвет. В связи с тем что пигмент в бескрасном свете виден значительно хуже, чем в обычном, паркетный рисунок глазного дна в бескрасном свете становится почти неразличимым. В пожилом возрасте все дно глаза, как правило, имеет желтовато-зеленый цвет. Диск зрительного нерва в бескрасном свете приобретает светло-зеленый цвет и контуры его по сравнению с таковыми при исследовании в обычном свете менее четкие.

Сосуды сетчатки в бескрасном свете видны намного лучше, чем в обычном. Они четко выделяются темным, почти черным цветом на фоне синевато-зеленого дна. Темный цвет артерий менее интенсивен, чем темный цвет вен, поэтому артерии кажутся скорее темно-серыми. Обнаруживаются мельчайшие разветвления сосудов сетчатки. Особенно отчетливо проявляются мелкие ветви сосудистого дерева в области диска зрительного нерва и в макулярной области.

Желтое пятно в бескрасном свете имеет лимонно-желтый цвет. Диаметр его обычно равен 1/3-1/2 диаметра диска зрительного нерва. Границы желтой зоны нечеткие и желтый цвет, уменьшаясь в интенсивности, постепенно становится совершенно неотличимым от синевато-зеленого фона дна глаза. Следует отметить, что при длительном освещении цвет желтого пятна становится ярче.

В бескрасном свете проявляется рисунок нервных волокон сетчатки Если при исследовании в обычном свете он виден только на небольшом протяжении от края диска зрительного нерва, в местах прохождения сосудистых пучков, то в бескрасном свете на значительно большем протяжении по всей окружности диска.

Патологические изменения дна глаза. Локализация желтого пятна. Проявление желтого цвета макулы в бескрасном свете может иногда быть единственным признаком, определяющим положение желтого пятна на сетчатке. В других случаях проявление желтой окраски дает возможность установить взаиморасположение желтого пятна и патологических процессов в макулярной области.

Изменения дна глаза, при которых в обычном свете трудно установить точное расположение макулы и соотношение ее с патологическими очагами, встречаются не так уж редко. Это наблюдается при эктопиях желтого пятна или поражениях центральной области сетчатки, при которых такие обычные ориентиры, как коричневатое пятнышко в центре макулярной области, макулярный рефлекс и мелкие макулярные сосуды, становятся неразличимыми.

Обесцвеченность желтого пятна. Из заболеваний, при которых отмечается обесцвеченность желтого пятна, часто встречаются сосудистые поражения на почве гипертонии или склероза сосудов. Резкое ослабление цвета желтого пятна наблюдается также во многих случаях пигментной абиотрофии сетчатки, глаукомы с дегенеративными изменениями на дне глаза и при центральных очаговых хориоретинитах.

Наблюдения за изменениями на дне глаза указанных больных показали, что обесцвеченность желтого пятна может быть обусловлена различными причинами, в том числе уменьшением контраста между цветом желтого пятна и дна глаза. Цвет желтого пятна не виден там, где все дно имеет желто-зеленый цвет. По-видимому, поэтому цвет желтого пятна у пожилых людей кажется менее насыщенным. Особенно характерно проявляется ослабление желтого цвета макулы у больных желтухой.

Наконец, у некоторых больных ухудшение различимости желтого пятна нельзя объяснить не чем иным, как деструкцией сетчатки в центральной области или истинным уменьшением количества желтого красящего вещества в центральной ямке. Сюда относятся в первую очередь случаи врожденной абиотрофии дна глаза. W. Jaeger и О. Kafer (1979) придают большое прогностическое значение обнаруживаемому при офтальмохромоскопии ослаблению желтой окраски макулы при врожденных заболеваниях дна глаза.

Увеличение размеров желтого пятна. Истинные размеры желтого пятна равны приблизительно диаметру диска зрительного нерва. Однако в обычных условиях даже при исследовании в бескрасном свете диаметр желтого пятна, как указано выше, кажется равным '/з-'/2 диаметра диска.

Слабая желтизна на периферии желтого пятна выявляется только при особых условиях. К благоприятным условиям, при которых может быть выявлена даже слабая окраска, относятся такие случаи, когда устранено воздействие на желтое пятно красного фона сосудистой оболочки, маскирующее действие которого только частично ликвидируется бескрасным светом. Так, мы наблюдали истинный размер желтого пятна на фоне колобомы сосудистой оболочки.

Изменения формы желтого пятна. Форма желтого пятна может изменяться в связи с Рубцовыми процессами, вызывающими смещение и деформацию сетчатки в области желтого пятна.

Однако изменение формы желтого пятна может быть вызвано и другими причинами. Так, у 2 больных с тапеторетинальной абиотро-фией нами была впервые описана (1961) кольцевидная форма желтого пятна. Эта своеобразная форма была обусловлена тем, что желтое пятно оказалось в центре обесцвеченным: сохранившаяся по периферии желтая окраска придавала желтому пятну кольцевидную форму. В дальнейшем было установлено, что кольцевидное желтое пятно является ранним признаком тяжело протекающей тапеторетинальной абиотрофии.

Пигмент и пигментированные образования на дне глаза видны в бескрасном свете значительно хуже, чем в обычном. Так, у больных, у которых в обычном свете были видны пигментные пятна сосудистой оболочки, в бескрасном свете они не различались.

Аналогичные явления наблюдаются и при наличии пигментированных очагов или других скоплений пигмента. Во всех этих случаях пигмент менее различим. Цвет пигмента в бескрасном свете, как правило, становится сероватым или серовато-зеленым и мало отличается от цвета дна глаза. Если он при этом не исчезает совершенно, то все же виден намного хуже, чем в обычном и тем более в красном свете.

Светлые очаги на дне глаза в бескрасном свете, как правило, видны лучше, чем в обычном, смешанном свете. Слабоконтрастные и мелкие очажки более четкие. В отдельных случаях удается обнаружить подобные очажки и тогда, когда в обычном свете они совершенно не видны.

Мы неоднократно отмечали проявление мелких, четко очерченных очажков при исследовании в бескрасном свете у больных с гипертоническими изменениями на дне глаза. Улучшение различимости мелких очажков наблюдалось также при возрастных изменениях дна глаза и различных формах тапеторетинальных абиотрофии.

Очаги в желтом пятне. При офтальмоскопии области желтого пятна в бескрасном свете нередко удается достигнуть таких результатов, какие нельзя получить при исследовании в обычном свете. Так, у нескольких больных с амблиопией причина снижения зрения была установлена или уточнена при офтальмоскопии в бескрасном свете.

При исследовании в бескрасном свете нами описано дисковидное пятно макулы, оказавшееся своеобразным ретинальным симптомом невритов и атрофии зрительных нервов [Водовозов А.М., 1979]. В норме подобные дисковидные пятна не наблюдались.

С помощью исследования в бескрасном свете нами описано также пылевидное помутнение сетчатки макулярной области (Водовозов А.М., 1963). Очажки при этом поражении имеют вид мельчайших белесоватых точек. Они настолько малы, что если их много, то желтое пятно кажется посыпанным пылью или мукой. Часть очажков обладает выраженным кристаллическим блеском. Этот факт, а также то, что пылевидное помутнение мы часто встречали при различных сосудистых поражениях глаза, заставили предположить, что пылевидное помутнение служит проявлением дистрофических поражений дна глаза и связано с отложением в сетчатке кристаллов оксалата кальция. Последнее предположение подтверждено Д.И. Миткохом (1969), исследовавшим пылевидное помутнение поляризованным светом.

Кровоизлияния. Ретинальные кровоизлияния, как и сосуды на дне глаза, в бескрасном свете видны лучше, чем в обычном. Улучшение различимости найденных ранее кровоизлияний и обнаружение новых имело место при всех заболеваниях, сопровождавшихся кровоизлияниями на дне глаза: при гипертонических изменениях дна глаза, диабете, болезнях крови, застойных сосках и других заболеваниях.

Субретинальные кровоизлияния в бескрасном свете видны, естественно, менее отчетливо, чем преретинальные и ретинальные. На глубину расположения кровоизлияния указывает появление рисунка нервных волокон над кровоизлиянием.

Потемнение крови в бескрасном свете и ухудшение различимости пигмента могут быть использованы для дифференциации в тех случаях, когда по виду очаговых изменений трудно определить, являются ли они остатками геморрагии или пигментированными образованиями. При этом желательно исследовать картину дна глаза и в красном свете, так как в последнем случае, наоборот, кровь будет видна хуже, а пигмент лучше.

Изменения цвета дна глаза. В некоторых случаях глазное дно в бескрасном свете приобретает желтовато-зеленый цвет вместо сине-зеленого. Как правило, такое изменение цвета дна глаза наблюдалось у лиц старше 50 лет с сосудистыми изменениями на дне глаза. Из заболеваний, которые чаще всего встречались у этих больных, следует отметить гипертонические и склеротические изменения на дне глаза, глаукому, старческую дегенерацию сетчатки и хориоретиниты различной этиологии. По-видимому, с возрастом и при патологических состояниях сетчатка в какой-то степени теряет способность отражать коротковолновые лучи и начинает частично поглощать их.

Патологические световые рефлексы дна глаза. Под патологическими рефлексами мы понимаем такие рефлексы, которые возникают при патологических изменениях дна глаза. Такое название оправдано с клинической точки зрения. Как уже было сказано, при офтальмоскопии в бескрасном свете отмечается усиление отражения света сетчаткой. В связи с этим усиливается яркость рефлексов на дне глаза и увеличивается их количество.

Последнее обстоятельство обусловливает то, что слабые, едва уловимые при исследовании в обычном свете рефлексы при исследовании в бескрасном свете различаются без труда. Эти особенности появления рефлексов в бескрасном свете дали возможность подробнее изучить рефлексы при различных заболеваниях дна глаза и выявить ряд новых, имеющих диагностическое значение. Мы не станем подробно останавливаться на этом вопросе, так как он детально освещен в атласе „Световые рефлексы глазного дна" [Водовозов А.М., 1980].

1.8 Офтальмоскопия в желто-зеленом свете

Желто-зеленый свет можно получить при совмещении бескрасного светофильтра СЗС-22 (см. рис. 5) офтальмохромоскопа с желтым светофильтром ЖС-17, который отсекает коротковолновую часть спектра. Ликвидация синей части спектра приводит к изменению картины дна глаза по сравнению с наблюдаемой в бескрасном свете.

Как мы уже указывали, благодаря ограничению спектрального ряда при применении желто-зеленого света значительно уменьшается вуалирующее влияние хроматической аберрации. Кроме того, фон дна глаза в желто-зеленом свете светлее, чем в бескрасном, поэтому темные детали выделяются особенно хорошо. Как и в бескрасном свете, кровь в этом свете темнеет. Благодаря большему контрасту со светлым фоном мелкие сосуды, аневризмы, геморрагии видны лучше, чем в бескрасном свете. Кроме того, лучше видна полосчатость слоя нервных волокон сетчатки. Улучшение различимости мелких деталей связано также с тем, что человеческий глаз, как было сказано ранее, наиболее чувствителен именно к желто-зеленой части спектра.

Нормальное глазное дно в этом свете приобретает желто-зеленый цвет. Диск зрительного нерва также имеет желто-зеленый цвет, однако он значительно светлее дна глаза. Сосуды сетчатки в этом свете выглядят очень темными. Вены насыщенно-черного цвета, а артерии несколько менее черные. Желтый цвет макулы в этом свете совершенно не проявляется. Объясняется это совпадением цвета дна и цвета желтого пятна, которое, как было указано, имеет не желтый, а желто-зеленый цвет.

Рисунок нервных волокон виден в виде своеобразной полосчатости вокруг диска зрительного нерва. Однако он выражен неодинаково по окружности диска. Более заметны волокна, расположенные у верхнего и нижнего краев диска зрительного нерва. Отсюда волокна двумя относительно широкими дугообразными пучками направляются в височную сторону, следуя в начале приблизительно по ходу височных сосудов. Оба пучка волокон соединяются на участке, лежащем кнаружи от центральной ямки.

Наиболее нежный рисунок нервных волокон отмечается в папилло-макулярном пучке, т.е. на участке между височным краем диска зрительного нерва и краем центральной ямки, обозначенным макулярным рефлексом.

Патологические изменения дна глаза. Изменения рисунка нервных волокон. В связи с улучшением различимости нервных волокон в желто-зеленом свете лучше определяется исчезновение рисунка в папилло-макулярном пучке. В этом свете участок, лишенный волокон, контрастно выделяется. Бросающийся в глаза при офтальмоскопии в желто-зеленом и бескрасном свете контраст мы обозначили как симптом обрыва рисунка нервных волокон. Он имеет значение при диагностике сомнительных атрофии зрительного нерва, особенно аксиальных.

Сосуды сетчатки и хориоидеи. Сосудистые ветви сетчатки в желто-зеленом свете видны очень четко вплоть до мельчайших разветвлений. В отдельных случаях они выделяются четче, чем при исследовании в бескрасном свете. В этом свете хорошо видны микроаневризмы и новообразованные сосуды при диабете. Особенно хорошо по сравнению с исследованием в бескрасном свете выявляются сосуды сосудистой оболочки.

1.9 Офтальмоскопия в пурпурном свете

Методика объективного исследования дна глаза с помощью пурпурных светофильтров разработана нами в 1957 г. В 1960 г. G. Kleefeld опубликовал работу о „дихромных" фильтрах, которые по свойствам аналогичны примененным нами пурпурным светофильтрам.

Пурпурный свет состоит из красных и синих лучей. Применить при исследовании дна глаза свет, состоящий из смеси крайних лучей видимого спектра, нас побудила возможность усиления цветовых контрастов при применении пурпурного света. Если какой-либо элемент на дне глаза в равной степени отражает красные и сине-фиолетовые лучи, то он окрасится в пурпурный цвет. Если отражение красных лучей преобладает, то цвет становится красно-пурпурным. Наконец, если преобладает отражение синих лучей, то цвет объекта сине-пурпурный.

Освещенность глазного дна при применении пурпурного света значительно ниже, чем при офтальмоскопии в обычном свете. Мелкие детали в этом свете видны хуже. Объясняется это не только понижением освещенности, но и тем, что разрешающая способность глаза человека при применении крайних лучей спектра также значительно понижается.

Нормальное глазное дно в пурпурном свете имеет сине-пурпурный цвет. В то же время цвет дна глаза от центра к периферии явно меняется. Если в центральной области преобладает синий оттенок, то к периферии начинает превалировать красный и дно здесь становится красно-пурпурным. В пурпурном свете четко проступает паркетный рисунок глазного дна, что объясняется большим контрастом между сине-пурпурным дном и красно-пурпурными сосудами сосудистой оболочки. Умеренно пигментированное глазное дно приобретает в этом свете почти чистый пурпурный цвет.

В пурпурном свете диск зрительного нерва красно-пурпурный, довольно резко отличающийся от сине-пурпурного дна не только цветом, но и светлотой. Он выглядит более светлым, чем дно глаза. Височная половина диска имеет несколько более синеватый оттенок. В тех случаях, когда на диске зрительного нерва имеется физиологическая экскавация, последняя приобретает синий цвет.

В центре макулярной области на месте желтого пятна у всех без исключения исследованных с нормальным глазным дном видно круглой формы красное пятно. Оно значительно отличается от пурпурного дна своим красным цветом.

Сосуды сетчатки в пурпурном свете имеют темно-красный с пурпурным оттенком цвет. Вены более темные, чем артерии. Крупные сосуды в пурпурном свете видны довольно хорошо, в то время как мелкие видны хуже, чем при исследовании в обычном свете.

В пурпурном свете мы обнаружили красную и синюю каемки вдоль большинства сосудов. Эти цветные полоски имеют следующий вид. Если рассматривать какой-либо крупный, проходящий в горизонтальном направлении сосуд, то на сетчатке над сосудом всегда обнаруживается ярко-красная полоска шириной до >/2 диаметра сосуда. Под сосудами видна синяя полоска.

При патологических изменениях на дне глаза также часто наблюдалось цветное окаймление патологических очагов, особенно четко различимое, когда в очаге или по его краю имелся пигмент. Рефлексы на дне нормального глаза в пурпурном свете приобретают почти чистый синий цвет.

Из приведенного описания видно, что дно глаза в пурпурном свете значительно отличается от обычного дна глаза не только своеобразным цветом, но и новыми деталями. Что касается цветных полосок, то мы считаем, что они возникают вследствие хроматической аберрации оптических сред глаза, которая заключается в том, что смешанный, состоящий из лучей с различной длиной волны свет, падая на хрусталик, фокусируется им не в одной точке. Синие лучи, которые преломяются сильнее всего, собираются в фокусе на наиболее близком расстоянии от хрусталика, в то время как красные лучи -- дальше всех остальных. При этом вокруг контрастных деталей образуются синие и красные каемки.

Красное пятно на дне глаза соответствует желтому пятну и проявляется вследствие поглощения синих лучей желтой краской макулы.

Патологические изменения дна глаза. Атрофии зрительных нервов. При атрофиях зрительных нервов отмечено явное посинение диска. Это изменение в цвете воспринимается лучше, чем обесцвеченность, наблюдаемая в обычном свете. В связи с этим сомнительное побледнение при частичной аксиальной атрофии в пурпурном свете выражается в явном посинении височной половины диска зрительного нерва.

...