Офтальмохромоскопия в диагностике заболеваний зрительного нерва и сетчатки

Светлые очаги. Светлые очаги на дне глаза в пурпурном свете меняют цвет, как правило, в сторону посинения. Белые экссудатив-ные очаги у больных с туберкулезными хориоретинитами, крупные очаги у больных с изменениями глазного дна на почве гипертонии и на почве острого лейкоза приобретают выраженный синий цвет. Посинение патологических образований сетчатки наблюдалось у больного с туберозным склерозом. Яркий синий цвет приобретают атро-фические очаги особенно в тех местах, где просвечивает склера. Аналогичное посинение миопического конуса отмечалось у больных с близорукостью. В синий цвет окрашиваются участки с сохранившимися миелиновыми волокнами и участки диффузного помутнения сетчатки при острой непроходимости центральной артерии сетчатки.

Кровоизлияния в пурпурном свете имеют красный цвет с пурпурным оттенком, в связи с чем они значительно менее заметны на пурпурном фоне дна глаза, чем при исследовании в обычном свете. Если учесть, что мелкие детали на дне глаза в этом свете вообще видны плохо, то станет понятным, почему большинство геморрагии, кроме достаточно крупных, плохо различаются.

Скопления пигмента в пурпурном свете видны лучше, чем в обычном.

Что касается пигментных глыбок, то они, как и все мелкие детали на дне глаза, видны плохо. Более крупные пигментные образования приобретают иссиня-черный цвет и хорошо выделяются на фоне дна глаза. Намного лучше, чем в обычном свете, становятся видны пигментные пятна сосудистой оболочки.

1.10 Болезни сетчатой оболочки. Непроходимость артерий сетчатки

При острой непроходимости центральной артерии сетчатки или ее ветви возникает довольно типичная клиническая картина, описанная А.Грефе в 1859 г. На днеглаза наблюдается белесое помутнение сетчатки, вишнево-красное пятно в области центральной ямки (симптом вишневой косточки) и спазм артерий. Получены данные о том, что непроходимость артерий сетчатки в пожилом возрасте является предвестником таких общих сосудистых поражений, как инсульт или инфаркт. Так, R.Е.Appen и соавт. (1975) отметили высокую летальность больных с непроходимостью артерий сетчатки в последующие 5 лет.

Причинами непроходимости могут быть спазм, тромбоз и эмболия сосудов сетчатки. Выяснение этиологии может помочь в разработке целенаправленной терапии и рекомендаций профилактического характера для предотвращения общих сосудистых катастроф. В то же время при офтальмоскопии установить причину непроходимости трудно. Д.И. Атанов (1980) считает, что это невозможно.

Офтальмохромоскопия и флюоресцентная ангиография расширяют клиническую симптоматику заболевания и чаще позволяют выявить причину непроходимости.

При офтальмохромоскопии удается более точно определить место поражения сосуда и дифференцировать эмболию от спазма. При эмболии мелкими кристаллами холестерина, почти не различимыми в обычном свете, они лучше видны при исследовании в бескрасном и синем свете.

При исследовании в желто-зеленом свете нам неоднократно удавалось выявить остаточный ток крови в сосуде, который в обычном свете казался спавшимся. Частичная проходимость сосуда при отсутствии признаков эмболии может явиться косвенным доказательством стенозирующего процесса. Кроме того, дифференциация полной и частичной непроходимости может быть использована для уточнения прогноза заболевания.

Любопытные данные получены при офтальмохромоскопии вишнево-красного пятна. Еще в 1919 г. А. Birkgeiser, ученик А. Vogt, оф-тальмоскопируя больного с непроходимостью центральной артерии сетчатки, обнаружил, что вишнево-красное пятно в бескрасном свете приобретает яркий желтый цвет. Он обратил внимание и на то, что желтая окраска со временем гаснет. Эти данные о постепенном затухании желтого цвета макулы на месте „вишневой косточки" объективизировал с помощью офтальмохромофотографии О. Kafer (1974).

Нами при исследовании вишнево-красного пятна в свете различного спектрального состава было установлено, что в синем свете оно приобретает черный цвет, в пурпурном -- красный, в желтом и желто-зеленом кажется несколько более темным, чем фон, а в красном неразличимо.

Изменение цвета вишнево-красного пятна при офтальмохромоскопии мы использовали для дифференциальной дигностики непроходимости центральной артерии сетчатки и других заболеваний. В качестве примера приводим случай центрального геморрагического хориоретинита, симулировавшего непроходимость макулярной ветви центральной артерии сетчатки.

Больной Н. поступил в клинику с диагнозом острой непроходимости ветви центральной артерии сетчатки. При офтальмоскопии в макулярной области было видно белесоватое помутнение сетчатки с красным пятном в центре области помутнения. При исследовании в бескрасном свете неожиданной находкой оказалось желтое пятно, расположенное рядом с красным. Последнее в этом свете приобрело черный цвет.

В данном случае указанные изменения цвета заставили предположить, что „вишневая косточка" в действительности является кровоизлиянием. На основании этих данных диагностирован центральный экссудативно-геморрагический хориоретинит. Обратное развитие процесса под влиянием противовоспалительной терапии подтвердило диагноз.

При флюоресцентной ангиографии время появления красителя в пораженных сосудах сокращается в среднем до 30 с. По данным И.П. эатраченко (1971), артериальная фаза при непроходимости задерживается в среднем на 19 с.

Заполнение пораженной артерии красителем отличается не только замедлением, но и тем, что начинается с пристеночного ламинарного прокрашивания, что в норме в артериях не наблюдается. Заполнение соответствующих вен флюоресцеином также замедляется. Оно начинается только через 30 - 40 с после начала артериальной фазы. Эти вены остаются длительно прокрашенными (иногда 5 мин и более) тогда, когда вся остальная сосудистая сеть уже полностью освободилась от красителя.

При флюоресцентной ангиографии значительно чаще, чем при офтальмоскопии, выявляется зернистый ток крови в сосудах с нарушенной проходимостью, в том числе и там, где при обычном исследовании он казался непрерывным.

1.11 Болезни зрительного нерва. Застойные и псевдозастойные соски

При офтальмоскопической диагностике застойных сосков нередко возникают трудности при выявлении начальных признаков застоя, а также при дифференциации застойных, псевдозастойных сосков, а иногда и невритов зрительных нервов. Для разграничения их необходимо комплексное офтальмологическое обследование больного. Однако А.С. Новохатский (1982) считает, что иногда только с помощью офтальмохромоскопии можно провести дифференциальный диагноз.

При офтальмохромоскопии в бескрасном свете лучше определяется проминирование застойного соска [Водовозов А.М., 1969]. Выстояние настолько выражено, что, несмотря на монокулярное наблюдение, воспринимается почти рельефно. Причина этого своеобразного усиления рельефности заключается в том, что выстояние соска подчеркивается не только сосудами, но и нервными волокнами, которые становятся заметными и, как штриховка, подчеркивают все неровности поверхности.

В бескрасном свете застойные соски приобретают светло-зеленый цвет. На их поверхности становятся видны мелкие расширенные сосуды. Рисунок нервных волокон хорошо виден как на самом застойном соске, так и на прилежащей к нему сетчатке. Нередко обнаруживаются мелкие кровоизлияния, которые в обычном свете не видны. В бескрасном свете удается лучше различить набухание сетчатки вокруг застойного соска.

В красном свете явления застоя почти неразличимы, поэтому становятся видны истинные контуры диска зрительного нерва. Своеобразная картина застойного соска наблюдается в пурпурном свете. В этом свете отечная часть диска приобретает синий цвет, а сам диск зрительного нерва просвечивает красно-пурпурным цветом сквозь синюю отечную ткань.

Важным преимуществом офтальмоскопии в бескрасном свете при исследовании застойных сосков является возможность раннего выявления описанного нами околососкового патологического рефлекса. Околососковый рефлекс имеет вид дуги, расположенной на сетчатке у края застойного соска, приблизительно концентрически его внутреннему краю. Длина дуги рефлекса может быть различной. Иногда она охватывает половину соска, упираясь своими концами в верхний и нижний сосудистые пучки, иногда бывает короче. В бескрасном свете удалось установить, что дуговой рефлекс связан с зоной отека сетчатки вокруг диска зрительного нерва и возникает на границе между отечной и нормальной сетчаткой. По-видимому, он возникает при изменении кривизны внутренней пограничной мембраны вследствие перепада поверхности в месте перехода от отечной к нормальной части сетчатки. В 1977 г. Г.Д. Жабоедов и К.П. Павлова патогистологически подтвердили, что местом возникновения около-соскового рефлекса является граница отечной перипапиллярной сетчатки.

Уже в первой работе, посвященной околососковому рефлексу, мы показали, что он имеет значение для раннего распознавания явлений застоя и для контроля за динамикой процесса, вызвавшего застойный сосок [Водовозов А.М., 1965]. Диагностическое значение околососкового рефлекса подтверждено серией работ [Свердлин С.М., 1983; Ефет В.А., Киреев В.А., 1975; Vodovosov А.М., Swerdlin S.М., 1983]. Из зарубежных исследователей только W.F. Hoyt et C.L. Knight в 1973 г. обнаружили на дне глаза больных с начальными застойными сосками рефлексные полоски, „сходные с рефлексами Вейсса", а в 1977 г. S.S. Hayreh и М.S. Hayreh сообщили о выявленных ими световых рефлексах, возникающих у края диска зрительного нерва обезьян при экспериментальных застойных дисках.

Околососковый рефлекс может быть самым ранним микросимптомом начинающегося застойного диска. Иногда это единственный признак внутричерепной гипертензии, как показывает следующее наблюдение.

Больной П., 20 лет. Осмотрен в связи с явлениями умеренно выраженной внутричерепной гипертензии. При офтальмоскопии каких-либо патологических изменений на дне обоих глаз не обнаружено. При офтальмохромоскопии и офтальмохромофото-графии в бескрасном свете выявлен околососковый рефлекс на расстоянии 1/4 диаметра диска от носовой границы застойного соска.

Контроль за динамикой процесса по околососковому рефлексу основан на том, что чем больше выражены явления застоя, тем дальше от края диска обнаруживается рефлекс (рис. 141). При далеко зашедших застойных дисках и расширенных вследствие отека промежутках между нервными волокнами околососковый рефлекс приобретает полосчатый характер, что выявляется в бескрасном свете и особенно хорошо на фотографиях, выполненных методом псевдорельефа.

Динамика рефлекса (смещение от края диска или приближение к нему и исчезновение его), как правило, опережает другие офтальмоскопические признаки нарастания застоя или его обратного развития. Это дает возможность осуществлять контроль за течением процесса, что особенно важно для оценки результативности консервативного или хирургического лечения.

Флюоресцентная ангиография при застойных дисках в типичных случаях позволяет выявить следующие изменения. При начальном застое в местах краевого отека в ткани диска определяются мельчайшие извитые сосуды и участки гиперфлюоресценции с умеренным прокрашиванием ткани диска и перипапиллярной зоны.

При нарастании застоя в артериальной и артериовенозной фазах отмечаются увеличение количества и расширение мелких сосудов в ткани диска (некоторые из которых ампулообразно расширены). По-розность стенок мелких сосудов приводит к просачиванию из них флюоресцеина.

В терминальной фазе свечение отдельных участков диска завершается тотальной сливной флюоресценцией. Отмечена тенденция к проникновению красителя не только в перипапиллярную сетчатку с окрашиванием отека, но и по ходу крупных сосудистых стволов в виде своеобразных рукавов флюоресценции.

Псевдозастойный сосок является результатом локальных изменений зрительного нерва. Клинически его нередко трудно дифференцировать от застойного, и это может служить поводом для диагностических ошибок. Как считают О. Bonamour и J. Rougier (1966), производимые в связи с этим нейрохирургические вмешательства далеко не безобидны, а психическая травма непоправима.

Нами установлено, что частой причиной псевдозастойных сосков являются друзы диска зрительного нерва, а выявление друз во многих случаях возможно только при офтальмохромоскопии, в частности при исследовании в непрямом красном свете. А.С. Новохатский (1982) считает офтальмохромоскопию наиболее оптимальным методом диагностики друз. В дальнейшем была предложена классификация друз зрительного нерва и показана сравнительная ценность офтальмохромоскопии, флюорографии и флюороскопии для дифференциальной диагностики застойных и псевдозастойных сосков [Свердлин С.М., 1975; Водовозов А.М., Свердлин С.М., 1978; Vodovosov А.М., Swerdlin S.M., 1980].

Под нашим наблюдением находилось 308 больных с псевдозастойными сосками на почве друз. Из них у 160 друзы были неразличимы при офтальмоскопии и выявлены при офтальмохромоскопии. Большинство из этих больных были направлены в клинику с подозрением на застойные соски.

При исследовании в непрямом красном свете для выявления друз необходимо установить фокальное освещение или зону непрямого освещения в центре или у края диска зрительного нерва. При этом друзы как оптически менее плотные проявляются в виде округлых, более светлых, чем фон, образований. Они как бы светятся на более темном фоне диска и в некоторых случаях напоминают пузырьки или светящуюся тутовую ягоду. Другой характерной особенностью друз является наличие парадоксальной тени, придающей отдельным друзам характерный вид.

При глубоком расположении друз об их наличии можно судить по локальному пятну просветления в ткани диска или по тому, что край диска в непрямом красном свете выглядит фестончатым.

Флюорографические исследования при псевдозастойных сосках проводили А.С. Новохатский, И.Р. Салдан (1972), Н.П. Пурескин (1975), О.Н. Соколова, Р.О. Мухамадиев (1975), А.М. Водовозов, С.М. Свердлин (1978), В.И. Баранов (1982), М.D. Sanders, Т. Flytche (1976), Н. Erkkila (1976), Т. Mustonen, Н. Nieminen (1982).

Флюорографическая картина псевдозастойных сосков в отличие от застойных не выявляет аномального накопления флюоресцеина в ткани самого диска и перипапиллярной сетчатке. При поверхностных друзах, как уже было указано, они благодаря аутофлюоресценции видны на контрольных снимках как светлые образования еще до введения флюоресцеина . После его введения для друз характерны гнездное свечение диска зрительного нерва и фестончатость его границ. Гнездная флюоресценция была констатирована только у части больных. В то же время у 65 больных с глубокими друзами последние на флюорограммах не были видны, но легко выявлялись при исследовании в непрямом красном свете.

При контрастировании снимков глазного дна методом псевдорельефа нам удалось у ряда больных получить четкое изображение друз зрительного нерва, неразличимых ни на обычной фотографии, ни на флюорограмме.

1.12 Невриты

При офтальмохромоскопии в бескрасном свете изменения в цвете ги-перемированных дисков зрительных нервов у больных невритами менее выражены, чем при обычной офтальмоскопии. Усиление красного цвета в тех случаях, когда отмечается гиперемия диска, проявляется в бескрасном свете потемнением его. Преимуществом офтальмохромоскопии при невритах может быть выявление экссудата на диске и патологии сосудов при нейроваскулитах. При ишемических нейропатиях в пурпурном свете определяется посинение отечного диска. В красном свете ткань воспаленного диска при неврите остается непрозрачной как при прямом, так и непрямом освещении [Водовозов А.М., 1969].

Таким образом, прямых офтальмохромоскопических признаков неврита немного и они нерезко выражены. Выявление проминирова-ния при начальном застойном соске, а также околососкового рефлекса, который редко встречается при интрабульбарном неврите, и улучшение оценки сосудистых изменений могут быть использованы при дифференциальной диагностике неврита и застойного соска.

Флюорографию при интрабульбарных невритах проводили И.П. Батраченко и Р.О. Мухамадиев (1973), С.М. Свердлин (1981), Н.П. Пурескин (1975), П.И. Лебехов и соавт. (1980), А. Tenner и N. Honnegger(1969), А. Heydenreich и соавт. (1973) и др.

Большинство авторов отмечают при невритах задержку красителя в сосудах, дилатацию капилляров на диске, яркую флюоресценцию диска в начальных фазах, а также позднюю, остаточную флюоресценцию, длящуюся 2 ч и более. Флюорография позволяет выявлять участие сосудов в нейроваскулитах по патологической проницаемости их и наличию псевдоламинарного прокрашивания.

С целью дифференциации по флюорографической картине неврита от застойного соска С.М. Свердлин (1981) сравнил две группы: 21 больного с застойными сосками и 15 с невритами. При невритах лучше выявлялась дилатация артериальной сети, а при застойных сосках -- венозной. Ткань диска при неврите начинает прокрашиваться в начале артериальной фазы, при застойных сосках -- в венозной. Однако эти признаки не имели решающего значения в дифференциальной диагностике и флюорограммы зачастую были идентичны. В связи с этим нельзя не согласиться с мнением I. Oosterhuis и Т.N. Boen-Tan (1969) о том, что флюорографическая картина при застойных сосках и невритах так мало различается, что дифференциальная диагностика их при флюорографии практически невозможна.

Офтальмохромоскопия при ретробульбарном неврите, выявляя микросимптоматику, неразличимую при обычной офтальмоскопии, делает диагноз этого, как правило, трудного для офтальмоскопической диагностики заболевания более достоверным. Нами при комплексном исследовании больных с ретробульбарными невритами, у которых при обычной офтальмоскопии каких-либо изменений не было найдено, при исследовании в свете различного спектрального состава выявлены микросимптомы заболевания [Водовозов А.М. и др., 1974; Свердлин С.М., 1974]. В бескрасном свете становилась видна смазанность границ диска не по всей окружности его, а на определенном участке и в отличие от интрабульбарного неврита -- околососковый рефлекс, располагавшийся дугой у края диска со смытыми контурами. При ретробульбарном неврите нередко выявляются ре-тинальные признаки его в виде патологических фовеолярного и ма-куляркого рефлексов.

Флюорографические исследования при ретробульбарном неврите проводили А.М. Водовозов и соавт. (1974), С.М. Свердлин (1975), В.Т. Парамей и соавт. (1975), А.М. Водовозов и С.М. Свердлин (1977), Е.S. Rosen и В. Ashworth (1969), Е. Nikoskelain и соавт. (1983).

При флюорографии у тех больных, у которых в бескрасном свете был выявлен локальный отек диска зрительного нерва, на флюоро-граммах можно было наблюдать сегментарное прокрашивание диска. Однако наши исследования показали, что прокрашивание диска более выражено при флюороскопии, при которой пораженная часть диска приобретает хорошо заметный желто-зеленый цвет. Эти исследования совпадают с мнением большинства авторов о том, что флюорография при ретробульбарном неврите мало информативна, за исключением тех случаев, когда ретробульбарный неврит необходимо дифференцировать от центральной серозной хориопатии. Просачивание флюоресцеина в центральной области может оказаться решающим симптомом, который позволяет отвергнуть диагноз ретробульбарного неврита [Водовозов А.М., Свердлин СМ., 1982].

1.13 Атрофия зрительных нервов

Атрофия зрительного нерва при офтальмоскопии проявляется главным образом побледнением его диска. Однако если побледнение неотчетливо, то, по мнению Е.Ж. Трона (1968), возникают серьезные затруднения в диагностике. Они усугубляются, если у больного сохраняется достаточно высокое зрение. Трудности интерпретации клинических данных возникают и при обратных соотношениях, когда при нормальной офтальмоскопической картине зрительные функции снижены. По образному выражению Е. Kruckmann, в подобных случаях „ни больной, ни врач ничего не видят".

При сомнительных атрофиях зрительного нерва Офтальмохромоскопия может оказаться полезной для разграничения патологии и нормы. В бескрасном свете при атрофиях отмечается симптом усиления четкости границ диска зрительного нерва [Водовозов А.М., 1964]. Границы нормального диска в бескрасном свете вуалируются. В то же время контуры атрофичного диска не только не вуалируются, но становятся более четко очерченными. Это объясняется тем, что коротковолновые лучи усиленно отражаются нормальным слоем нервных волокон и „смазывают" контуры диска зрительного нерва. При уменьшении количества волокон вуалирующее действие ослабляется и границы диска проступают четче.

В бескрасном свете лучше выявляется такая микросимптоматика, часто сопровождающая атрофию, как крапчатость светового рефлекса на сосудах и боковые сопровождающие полосы.

При исследовании в пурпурном свете нами описан характерный симптом посинения атрофичного диска [Водовозов А.М., 1964]. Чем более выражена обесцвеченность диска, тем более глубокую синюю окраску он приобретает в пурпурном свете. Преимущество этого исследования может быть использовано при неясно выраженных побледнениях [Майдан А.П., 1976]. Поскольку глаз человека лучше воспринимает разницу в цвете, чем разницу в светлоте, различия между вариантами светлой окраски нормального диска и оттенками синего цвета при его атрофии лучше выявляются при исследовании в пурпурном свете.

Преимущество офтальмохромоскопии в пурпурном свете особенно выражено при аксиальных атрофиях, когда трудно решить вопрос, является ли побледнение височной половины диска вариантом нормы или патологией [Водовозов А.М., 1969, 1980; Свердлин С.М., 1982]. Посинение ее -- один из признаков аксиальной атрофии. Эти данные использовал Р.N. Sorensenп(1979), проводя офтальмохромофотографию в пурпурном свете при аксиальных атрофиях зрительных нервов. К сожалению, он не указывает литературные источники.

Возможности офтальмохромоскопии для уточнения клинической картины глаукоматозной атрофии зрительного нерва показаны в атласе „Офтальмохромоскопия" [Водовозов А.М., 1969] и успешно развиты в работах Т.В. Зубаревой и соавт. (1975), И.П. Чуистовой и Г.С. Бондаревой (1977), С.Я. Бранчевской (1979).

Ретинальные проявления атрофии как офтальмохромоскопиче-ский комплекс признаков были установлены в результате исследований в свете различного спектрального состава [Водовозов А.М., Свердлин С.М., 1977; Свердлин С.М., 1974, 1982, и др.]. Биомикроофтальмохромоскопию с этой целью с успехом применила С.Ф. Шершевская(1975).

При офтальмохромоскопии и офтальмохромофотографии в бескрасном свете при атрофиях зрительного нерва лучше выявляются расширение, размытость или исчезновение фовеолярного рефлекса, что свидетельствует об уплощении центральной ямки. Макулярный рефлекс становится патологическим, раздробленным. Сплошной рефлекс центральной области превращается в бликовый.

Своеобразным офтальмохромоскопическим ретинальным признаком атрофии являются увеличение размеров и усиление яркости желтого пятна по сравнению с нормой. Этот симптом атрофии можно объяснить уменьшением вуалирующего влияния атрофированного слоя нервных волокон.

К ретинальным признакам атрофии относится дисковидное пятно в центре макулы, которое мы вначале считали очагом. Проведенные в дальнейшем исследования показали, что дисковидное пятно является своеобразным поражением области фовеолы, сопровождающим у части больных невриты и атрофии зрительных нервов [Водовозов А.М., 1979]. В бескрасном свете дисковидное пятно имеет темный цвет и четкие границы. Именно этим оно отличается от нормальной фовеолы.

Важным ретинальным признаком атрофии служит ослабление или исчезновение рисунка нервных волокон сетчатки. Лучше всего эти изменения выявляются при исследовании в желто-зеленом свете, хотя могут наблюдаться и в бескрасном, и в пурпурном свете. Исчезновение рисунка нервных волокон в папилломакулярном пучке является важным диагностическим симптомом в первую очередь аксиальной атрофии зрительного нерва. Область между желтым пятном и диском зрительного нерва, в которой отсутствует рисунок нервных волокон, как правило, имеет более темный цвет, чем остальное глазное дно, где сохранился этот рисунок. В то же время исчерченность у края данной зоны, как правило, усилена и резко обрывается у края темной зоны. Мы выделили признаки исчезновения нервных волокон в папилло-макулярном пучке в отдельный симптом и назвали его по наиболее различимому признаку „симптом обрыва рисунка нервных волокон" [Водовозов А.М., 1969]. Нередко он наблюдается одновременно с исчезновением фовеолярного и деформацией макулярного рефлекса.

В случае частичной атрофии зрительного нерва, например на почве рассеянного склероза, при офтальмохромоскопии и офтальмохромофотографии можно наблюдать щелевидные дефекты в рисунке нервных волокон [Свердлин С.М., 1979]. Типичный щелевидный дефект в слое нервных волокон представлен на офтальмохромофотографии.

В красном свете, а особенно в непрямом, выявляется еще один ретинальный признак атрофии, а именно диспигментация пигментного эпителия в макулярной и перипапиллярной областях. Чаще всего диспигментация служит признаком вторичной атрофии зрительного нерва, что может оказаться решающим при этом виде атрофии, если контуры диска остаются четкими и теряется основной признак дифференциации вторичной и первичной атрофии.

Непрямой красный свет может быть использован и для обнаружения кольцевидных хориоидальных складок опавшей после отека сетчатки, располагающихся концентрично по отношению к диску зрительного нерва в виде светлых дуговидных линий. Они также являются признаком вторичной атрофии зрительного нерва.

Флюорографию при атрофиях зрительного нерва применяли М.М. Романовский и М.В. Ромасенко (1973), С.М. Свердлин (1975), О.Н. Соколова и А.И. Колотова (1976), Л.И. Кириллова (1980), S.S. Hayreh (1971), N. Baurmann, В. Wink (1971), К. Ito (1975), L.А. Oosterhuis (1976) и др.

Денситометрическое сканирование флюорограмм использовали Т.И. Фарофонова и Л.А. Кацнельсон (1977), А.И. Колотова (1980) для изучения нарушения гемодинамики при глаукоматозных и других атрофиях зрительного нерва.

При атрофиях зрительного нерва для флюорографической картины характерно ослабление флюоресценции атрофичных дисков и сосудов сетчатки. Чем выраженнее процесс атрофии, тем меньше флюоресцирует диск.

При флюороскопии дна глаза больных с аксиальными атрофиями зрительного нерва А.М. Водовозов и С.М. Свердлин (1974) наблюдали своеобразный феномен, заключающийся в том, что после введения флюоресцеина макулярная область приобретает желто-зеленый цвет, в то время как окружающая ее сетчатка с дугами сохранившихся нервных волокон окрашена в синеватый цвет, в результате чего центральный желто-зеленый участок как бы заключен в синюю рамку. Этот феномен мы обозначили как „симптом рамки". При флюороскопии он указывает на аксиальную атрофию зрительного нерва.

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Аппаратура

В 1960 г. нами был сконструирован офтальмоскоп1 для клинического испытания и отбора светофильтров, позволяющих получить новые данные при исследовании дна глаза. В этом светосильном офтальмоскопе можно испытывать как монохроматические, так и полихроматические светофильтры.

С помощью экспериментального офтальмоскопа из 270 образцов отобраны светофильтры, давшие наилучшие результаты по цвету, плотности и получаемой информации при офтальмоскопии. Наиболее подходящими оказались светофильтры, кривые пропускания которых представлены на рис. 5: для исследования в красном свете -- светофильтр КС-10, в синем свете -- СС-8, в бескрасном свете -- СЗС-22, в пурпурном свете -- ПС-11. Для получения желто-зеленого света были применены два светофильтра, наложенные друг на друга (СЗС-22 и ЖС-17), и для получения желтого -- также комбинация двух светофильтров (СЗС-22 и ОС-13).

Работа с экспериментальным офтальмоскопом и отбор светофильтров позволили сконструировать электрофтальмоскоп, пригодный для офтальмоскопии в прямом виде и исследования дна глаза светом различного спектрального состава1. Аппарат выпускается серийно.

В 1965 г. нами сконструирован офтальмоскоп, основанный на применении волоконной оптики и монохроматических источников света. Упрощенную офтальмохромоскопию можно проводить и офтальмоскопом со световодом марки ОР-2М.

2.2 Характеристика больных, включенных в исследование

Работа выполнена на базе МУЗ «Городская клиническая больница имени Николая Сергеевича Короткова».

В исследование было включено 27 человек.

Глава 3. Результаты исследования

№ п/п	Ф.И.О	Диагноз	Острота зрения при поступлении	Острота зрения при выписке	Поле зрения	Симптомы

Заключение

Методы исследования дна глаза в трансформированном свете основаны на применении преобразованного различными способами света. Преобразование достигается путем изменения спектрального состава света, использования флюоресценции, поляризации света, применения когерентных лучей и проведения электронно-оптических преобразований, в том числе телевизионных. К методам исследования в трансформированном свете относятся флюоресцентная ангиография (флюорография), офтальмохромоскопия, офтальмохромофотография, офтальмоскопия в поляризованном свете, голография глаза и др.

В монографии изложены основные принципы трансформации света, методика применения каждого вида исследования. Показаны конкретные возможности наиболее употребляемых методик при ряде заболеваний глазного дна. Дана сравнительная характеристика клинического значения этих методик.

При непроходимости сосудов сетчатки офтальмохромоскопия и флюоресцентная ангиография расширяют возможности диагностики заболеваний. Так, при непроходимости центральной артерии или ее ветвей чаще удается определить место поражения сосуда и установить, что является его причиной: спазм, эмболия или васкулит. Офтальмохромофотография помогает не только документировать найденные изменения, но и объективизировать наблюдения за течением процесса, например за характерным обесцвечиванием желтого пятна по мере развития дистрофического процесса в сетчатке. При непроходимости центральной вены или ее ветвей с помощью флюоресцентной ангиографии выявляются патологическая проницаемость стенок пораженных вен, турбулентный (вихревой) ток крови в них, участки облитерации капиллярной сети и просачивание флюоресцеина из поврежденных капилляров. Офтальмохромоскопия в сочетании с флюорографией позволяют диагностировать состояние пре-тромбоза или перенесенную ранее непроходимость вен в тех случаях, когда при обычном исследовании эти явления не обнаруживаются. Флюоресцентная ангиография незаменима при проведении прицельной лазеротерапии.

Необходимо подчеркнуть, что данные флюорографии заставили изменить точку зрения на патогенез непроходимости вен, так как при этом заболевании было выявлено также поражение артериальных сосудов сетчатки. Офтальмохромоскопия и офталь-мофлюорография позволяют более точно, чем обычное исследование глазного дна, дифференцировать ретинопатию венозного стаза от геморрагической ретинопатии, при которой, кроме поражения вен, выявляется повреждение артериальных сосудов сетчатой оболочки. Учитывая, что прогноз этих форм непроходимости сосудов сетчатки различен, значение своевременной их дифференциации трудно переоценить.

Гипертоническая ретинопатия -- заболевание, при котором исследования в трансформированном свете позволяют наблюдать патологию сосудов до того, как она становится различимой офтальмоскопически. При офтальмохромоскопии в более ранней стадии выявляются неравномерность калибра артерий, симптом перекреста, микроаневризмы и мелкие кровоизлияния. Крапчатость световой полоски на сосуде видна при исследовании в бескрасном и поляризованном свете. В осложненных случаях лучше видны новообразованные сосуды и мелкие очаговые поражения сетчатки. При флюоресцентной ангиографии в сосудах у перекрестов фиксируются такие нарушения гемоциркуляции, как расширение ламинарных полос и турбулентный ток крови. Для злокачественной гипертонии характерны аваскулярные зоны, просачивание флюоресцеина из пораженных сосудов, задержка хориоидальной фазы циркуляции красителя и локальная ишемия сосудистой оболочки.

Офтальмохромоскопия при диабетической ретинопатии позволяет в более ранние сроки выявлять изменения калибра вен, микроаневризмы, а при начинающейся пролиферации -- новообразованные сосуды. Все эти изменения могут быть зафиксированы с помощью офтальмохроматографии в тех случаях, когда при офтальмоскопии и обычной фотографии они еще не видны. Флюорография позволяет выявлять такие ранние, „доклинические" признаки заболевания, как удлинение венозного времени, проницаемость макулярных венул, участки фокальной ишемии. Она необходима также при проведении ла-зеркоагуляции. Хотя при флюорографии выявляется больше признаков начальной диабетической ретинопатии, чем при офтальмохромоскопии, последняя более применима для ранней диагностики, так как у всех больных с подозрением на диабет флюоресцентная ангиография практически неосуществима.

Особое значение имеет офтальмофлюорография при лазеротерапии диабетической ретинопатии. Она применяется для уточнения показаний к этому виду лечения, для проведения прицельной коагуляции, а также при контроле за результатами.

При болезнях сосудистой оболочки, в частности диссеминированном хориоретините, Офтальмохромоскопия помогает выявлению скрытых хориоидальных очагов, осуществлению более точного контроля за очаговыми реакциями на диагностические пробы. Документировать эти реакции можно с помощью офтальмохромофотографии. Офтальмохромо-скопия совместно с флюорографией позволяет более определенно дифференцировать диссеминированные хориоретиниты с пигментной эпителиопатией. Вовлечение сетчатки в процесс при очаговых хориоретинитах и сохранность ее при пигментной эпителиопатии лучше всего определяется при офтальмохро-москопии и офтальмохромофотографии. В то же время характерное накопление флюоресцеина и образование окончатых дефектов пигментного эпителия выявляются при флюорографии.

Несомненное значение имеют флюорография, офтальмохромоскопия, офтальмохромофотография в инфракрасном свете, а также исследование в поляризованном свете для дифференциальной диагностики меланобластом сосудистой оболочки. Эти методы способствуют визуализации опухоли даже под помутневшей сетчаткой.

Большое значение для диагностики меланобластомы имеет пятнистость патологического образования при флюорографии, выявление собственных сосудов опухоли и накопление флюоресцеина ткани меланобластомы. Это накопление вызывает свечение опухоли, которое может сохраняться в течение нескольких часов.

Флюоресцентная ангиография позволила пересмотреть патогенез ряда заболеваний центральной области дна глаза. С ее помощью были разграничены локальные отслойки пигментного эпителия и нейроэпителия сетчатой оболочки макулярной области, стало возможным прижизненное выявление фиб-роваскулярной мембраны. Эти данные легли в основу предложенной нами классификации, в которой очаговые поражения дна глаза разделены на транс-судативные и экссудативные. Такое подразделение имеет большое значение при назначении лечения, так как если экссудативные очаги являются следствием инфекционного процесса и требуют специфической терапии, то при транссудативных очагах такая специфическая терапия противопоказана.

Среди болезней центральной области дна глаза серозная хориопатия является достаточно демонстративным объектом, иллюстрирующим перспективность применения офтальмохромоскопии для ранней диагностики. В бескрасном свете лучше проявляются проминированные сетчатки, патологические рефлексы и преципитатоподобные очажки. Особенно резко проминирование выражено при био-микроофтальмохромоскопии. В непрямом красном вете обнаруживаются дефекты пигментного эпителия. При флюорографии становятся видны точки просачивания флюоресцеина и можно наблюдать их характерную трансформацию. В поляризованном свете гаснет макулярная поляризационная фигура.

Сенильные дистрофии дна глаза офтальмохромоскопически характеризуются изменением цвета дна глаза при исследовании в бескрасном свете. В красном свете лучше видны друзы и участки диспигментации. Характерная для сенильной транссуда-тивной (дисковидной) макулопатии серозная отслойка нейроэпителия сетчатки хорошо видна в непрямом красном свете, а геморрагическая отслойка пигментного эпителия -- в желтом. При био-микроофтальмохромоскопии улавливаются начальные признаки перехода сухой формы сенильной макулопатии в транссудативную. Флюорографическими признаками транссудативной сенильной макулопатии являются гиперфлюоресценция при серозной отслойке нейроэпителия сетчатки, гипофлюо-ресценция при геморрагической и проницаемость сосудов фиброваскулярной мембраны. Аналогичные признаки можно наблюдать при транссудативных макулопатиях на почве близорукости и при ан-гиоидных полосах.

Для центрального очагового хориоретинита уже в самой ранней стадии характерно появление патологических рефлексов, лучше всего различимых в бескрасном и поляризованном свете. Серозная отслойка нейроэпителия становится видна при исследовании в непрямом красном свете и при биомикро-офтальмохромоскопии. Геморрагическая отслойка лучше определяется в желтом свете. За миграцией пигмента при постановке диагностических проб целесообразно следить в непрямом красном свете. При флюорографии выявляются дочерние очажки и сосуды фиброваскулярной мембраны. Лазеркоагуляция новообразованных сосудов и самого очага осуществляется под флюорографическим или флюороскопическим контролем.

При заболеваниях зрительного нерва офтальмохромоскопия может быть применена для распознавания начальных застойных сосков. Околососковый рефлекс, который может быть единственным признаком начинающегося застоя, лучше распознается в бескрасном и поляризованном свете. При флюорографии определяются расширение мелких сосудов на диске и длительная флюоресценция застойного соска. Для дифференциации застойных и псевдозастойных сосков имеет значение исследование в непрямом красном свете, особенно при выявлении глубоких друз. Документировать неразличимые при обычном исследовании друзы можно с помощью офтальмохромофотографии.

Офтальмохромоскопия при невритах зрительного нерва позволяет лучше различить экссудат на диске и сосудистую патологию. Однако папилловаску-литы легче диагностировать с помощью флюоресцентной ангиографии, когда прокрашиваются стенки сосудов на диске и за его пределами.

При атрофиях зрительного нерва посинение диска в пурпурном свете позволяет уточнить диагноз при сомнительных побледнениях его. Ценным является обнаружение дефектов в слое нервных волокон при офтальмохромоскопии или офтальмохромофотографии в бескрасном и желто-зеленом свете. Ретинальные признаки атрофии зрительного нерва также лучше видны при исследовании в свете различного спектрального состава. В поляризованном свете при атрофии зрительного нерва исчезает крестообразная фигура на диске.

Флюоресцентная ангиография и Офтальмохромоскопия представляют собой наиболее разработанные методы исследования дна глаза трансформированным светом. Такие методы, как телевизионная офтальмоскопия, голография, мультиспектральная съемка, могут рассматриваться как перспективные направления исследования глаза в трансформированном свете. Их развитие и внедрение в практику связаны с решением не столько клинических, сколько технических задач. Не исключено, что они таят еще даже не осознанные сегодня возможности. Дальнейшая работа покажет, оправдаются ли надежды, возлагаемые на эти новые методы исследования глазного дна.

Список литературы

Аветисов Э.С., Флик Л.П. Особенности изменения глазного дна при высокой близорукости. -- Вестн.офтальмол., 1974,№2, с. 8-12.

Атанов Д.И. О флюоресцентно-ангиографических признаках эмболии ретинальных артерий. -- Вести, офтальмол., 1998, № 4, с. 42-45.

Баранов В.И. Использование флюоресцентной ангиографии в ранней диагностике застойного соска. -- Вести, офтальмол., 2000,№4, с. 40-43.

Батраченко И.П. Возможности метода флюоресцентной ангиографии в изучении острой непроходимости центральной артерии сетчатки и ее ветвей. -- В кн.: Патология сетчатой оболочки и зрительного нерва. -- М.: Медицина, 1971, с. 98-100.

Бейлин Е.Н., Романенко В.В. Телевизионная ангиография глазного дна. -- В кн.: Всероссийский съезд офтальмологов. 4-й. М., 1982, с. 170-171.

Бранчевская С.Я. Офтальмохромоскопия при различных видах дистрофии желтого пятна. -- В кн.: Материалы 6-й областной конференции офтальмологов. Волгоград, 1975, с. 311-313.

Бровкина А.Ф. Диагностика и лечение опухолей хориоидеи. -- В кн.: Актуальные проблемы офтальмологии/Под ред. М.М. Краснова, А.П. Нестерова. М., 2001, с. 211-242.

Водовозов А.М. Офтальмохромоскопия. -- Вестн. офтальмол., 1963, №6, с. 21-32.

Водовозов А.М. Офтальмохромоскопия при сосудистой патологии дна глаза. -- Офтальмол. журн., 1969, № 4, с. 280-283.

Водовозов А.М.Офтальмохромоскопия:Атлас.--М.:Медицина,

1969.--168 с.

Водовозов А.М. Метаспектрофотография и ее значение как метода исследования в офтальмологии. -- Офтальмол. журн., 1970, №5, с. 326-

Водовозов А.М. Световые рефлексы глазного дна. -- М.: Медицина, 1980. -- 223 с.

Водовозов А.М. Гемомикроциркуляторные нарушения в сетчатке, вызванные кристаллами холестерина. -- Офтальмол. журн., 1982, № 8, с. 481-483.

Водовозов А.М., Короткое В.Н. Клиника транссудативной дистрофии макулы при миопии. -- Офтальмол. журн., 1984, № 6, с. 337--339.

Водовозов А.М., Свердлин СМ. Офтальмофлюороскопия. -- Вестн. офтальмол., 1974, №4, с. 31-34.

Водовозов А.М., Свердлин С.М. Оптикоцилиарные анастомозы при опухолях зрительного нерва. -- Вести, офтальмол., 1980, №1, с. 29-30.

Водовозов А.М., Свердлин С.М. Исследования дна глаза трансформированным светом при центральной серозной хориоре-тинопатии. -- Вести, офтальмол., 1982, № 3, с. 34-36.

Водовозов А.М., Борискина М.Г., Юсеф ЮМ. Офтальмохро-москопическая характеристика диабетической ретинопатии.

-- Офтальмол. журн., 1975, № 6, с. 407-410.

Водовозов А.М., Борискина М.Г., Свердлин СМ., Перельман С.А. Офтальмохромоскопия и флюоресцентная ангиография при ретробульбарных невритах. -- Вестн. офтальмол., 1974, № 4, с. 53-56.

Водовозова Э.А. Флюоресцентная ангиография при туберкулезных хориоретинитах. -- Офтальмол. журн., 1978, № 7, с. 492-495.

Егоров Е.А. Исследование диска зрительного нерва и перипапил-лярной зоны глазного дна при глаукоме в клинических условиях. -- Офтальмол. журн., 1978, № 5, с. 346--348.

Зубарева Т.В., Урмахер Л.С., Шапиро Н.И., Балишанская Т.К. Состояние диска зрительного нерва у больных в ранней стадии глаукомы. -- Офтальмол. журн., 1975, № 1, с. 29-32.

Кацнельсон Л.А. Флюоресцентная ангиография при некоторых заболеваниях сетчатки и зрительного нерва. -- В кн.: Актуальные проблемы офтальмологии. М., 1981, с. 254-281.

Кацнельсон Л.А., Балишанская Т.Н. Флюоресцеин-ангиографическая диагностика и лечение центральной серозной хориопатии. -- Вестн. офтальмол., 1977, № 1, с. 62-68.

Копейка Л.Г., Корецкая ЮМ., Миткох Д.И., Ченцова О.Б. Спектральные характеристики оболочек глазного яблока.

-- Вестн. офтальмол., 1979, № 1, с. 46-49.

Краснов М.Л., Гасшина В.М. Флюоресцентная ангиография и выявление ранних изменений глазного дна при сахарном диабете. -- Вестн. офтальмол., 1973, № 3, с. 5-9.

Краснов ММ., Елисеева Э.Г. Флюоресцентная ангиография глазного дна при гипертонической болезни. -- В кн.: Актуальные вопросы нарушений гемодинамики и регуляции микроциркуляции в клинике и эксперименте. М., 1984, с. 41-49.

Мизгирева А.П. Транссудативная макулопатия при высокой близорукости. -- Вестн. офтальмол., 1984, № 2, с. 46-50.

Нестеров А.П., Бунин А.Я., Кацнельсон Л.А. Внутриглазное давление. -- Физиология и патология. -- М.: Наука, 1974. -- 384 с.

Новохатский А.С. Патология диска зрительного нерва. -- В кн.: Атлас глазных болезней/Под ред. Н.А. Пучковской. М.: Медицина, 1981, с. 115-116.

Новохатский А.С., Сорочинская Т.А. Идиопатическая плоская отслойка сетчатки макулярной области. -- Офтальмол. журн., 1980, № 8, с. 195-199.

Русакович О.А. Исследование глазного дна у лиц с близорукостью в свете различного спектрального состава. -- В кн.: Миопия. Рига, 1979, с. 56-62.

Сапрыкин П.И., Сумарокова Е.С. Диабетическая ретинопатия. -- В кн.: Лазеры в офтальмологии/Под ред. П.И. Сапрыкина. Саратов, 1982, с. 118-135.

Свердлин С.М. Диагностическое значение рефлекса Водовозова при застойных, псевдозастойных сосках и его дифференциация со световой полоской Вейсса. -- Офтальмол. журн., 1983, №5, с. 284-286.

Свердлин С.М. Дисковидное пятно фовеолы как ретинальный симптом невритов и атрофии зрительного нерва. -- Вестн. офтальмол., 1984, №4, с. 56-58.

Сомова В. В. Офтальмохромоскопия и флюоресцентная ангиография при изменениях сосудов глазного дна у больных гипертонической болезнью. В кн.: Вопросы диагностики и лечения заболеваний глаз. Волгоград, 1982, с. 57-62.

Шершевская С.Ф. Васкулиты и дистрофии сетчатой и сосудистой оболочек глаза. -- Кемерово: Кемеровское книжное изд-во, 1983. -- 103 с.

Шулъпша Й.Б. Острые нарушения кровообращения в сетчатой оболочке. -- В кн.: Актуальные проблемы офтальмологии. М., 1981, с. 88-122.

Размещено на Allbest.ru

...