3. Проблемы и решения

реформа здравоохранение программа

1.1 Основы для современной реформы здравоохранения

Состояние национальной системы здравоохранения в нынешний период времени можно охарактеризовать как критическое. Во многом это связано с тем, что она унаследовала перекосы и ограничения системного характера, свойственные монопольной экономике: сплошь дотационную инфраструктуру лечебных учреждений, унитарный тип организации с пирамидальной системой хозяйствования и управления, сейчас порушенной, и характерными для этой системы родовыми признаками стремления к единству и единственности, к усложненной бюрократической структуре.

В результате отечественная система здравоохранения столкнулась с целым рядом следующих проблем:

- снизились качество и доступность медицинской помощи населению;

- недостаточное финансирование здравоохранения совмещается с низкой эффективностью использования ресурсов и несбалансированностью структуры медицинской помощи;

- Программа государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи во многом носит декларативный характер, так как не обеспечена в полном объеме финансовыми средствами;

- до сих пор не решена проблема равнодоступности медицинской помощи для жителей различных территорий страны, а также сельского и городского населения;

- расходы бюджетов и средств обязательного медицинского страхования (ОМС) отдельных регионов и муниципальных образований на одного жителя различаются в десятки раз, что нарушает принципы социальной справедливости;

- неудовлетворительное состояние материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений.

Таким образом, комплекс проблем национальной системы здравоохранения, включая низкую социально-экономическую эффективность ее деятельности, становится главной движущей силой ее реформирования.

Современную реформу здравоохранения было решено проводить в форме модернизации, позволяющей в течение короткого периода времени (2-3 года) решить ряд задач, таких как: изыскание внутренних ресурсов финансирования здравоохранения, и соответственно, повышение эффективности системы здравоохранения, укрепление технической базы медицинских учреждений и т. п.

Для реформирования любой отрасли экономики необходимо определить цели и задачи реформы, а также круг мероприятий по их реализации.

Целью проводимой реформы здравоохранения провозглашается повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения. Об этом свидетельствует заявление российского правительства, что реформы здравоохранения проводятся для того, чтобы обеспечить доступ населения к высококачественной медицинской помощи.

Вторым обязательным элементом проведения реформы является постановка задач.

Основными задачами реформы системы здравоохранения являются: четкое разграничение бесплатной и платной медицины и тем самым оградить государство от требований граждан, превышающих возможности бюджета; ограждение доходов системы ОМС от абсолютного сокращения под нажимом других ведомств и олигархического лобби; ориентация ЛПУ на внутренние источники экономии средств для улучшения своего положения.

Для достижения поставленных целей и разрешения вышеизложенных задач необходимо осуществить ряд мероприятий.

Во-первых, разработать: комплекс мер по обеспечению доступности и повышению качества медицинской помощи населению, развитию профилактической направленности здравоохранения; инвестиционный проект по созданию сети федеральных медицинских центров, оказывающих высокотехнологичные виды медицинской помощи; меры по улучшению лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи; методические рекомендации по оптимизации механизма контроля и мониторинга лекарственного обеспечения граждан; предложения по привлечению негосударственных инвестиций в здравоохранение; концепции ряда федеральных целевых программ; комплекс мер по профилактике, диагностике и лечению заболеваний у детей, охране здоровья детей; Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи; план подготовки нормативных правовых актов; протоколы (стандартов) медицинской помощи при различных заболеваниях.

Во-вторых, провести мероприятия по обеспечению лечебно-профилактических учреждений первичного звена здравоохранения медицинскими кадрами; по разработке и обеспечению реализации комплекса мер, направленных на предотвращение заноса и распространения на территории Российской Федерации особо опасных и массовых инфекционных заболеваний, токсичных веществ и опасной продукции; по осуществлению дополнительных мероприятий, направленных на снижение инфекционной, паразитарной заболеваемости, ликвидации кори и поддержание статуса страны, свободной от полиомиелита; по разработке и внедрению в образовательные учреждения общего среднего; начального, среднего и высшего профессионального образования программы по профилактике ВИЧ-инфекции и наркомании, направленной на сохраняющее здоровье поведение подростков; по определению объема и порядка оказания первичной медико-санитарной помощи; по расширению перечня заболеваний, при которых долечивание (реабилитация) больных в условиях санаторно-курортных учреждений обеспечивается за счет средств социального страхования; по утверждению стандартов скорой медицинской помощи;

В-третьих, необходимо принятие нормативных актов, регламентирующих обращение медицинской техники и совершенствование обязательного медицинского страхования (федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Для организаторов здравоохранения информацию о доступности и качестве медицинской помощи можно получить из нескольких отчетов:

1. «Здравоохранение в России» - этот отчет публикуется Росстатом 1 раз в 2 года (статистический сборник, Госкомстат России).

2. «Государственный доклад о состоянии здоровья населения и деятельности системы здравоохранения» (так до 2007 г. назвались эти ежегодные отчеты), в 2010 г. был опубликован Отчет о деятельности Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

3. Отчет об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти по разделу здравоохранение, который готовится в соответствии с Указом Президента Российской Федерации №825 от 28.06.2007 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации», который публикуется Министерством регионального развития РФ.

Следует отметить, что в здравоохранении Российской Федерации также используются показатели для оценки качества медицинской помощи и работы врачей, которые не входят в вышеупомянутые интегральные отчеты. Например, Минздравсоцразвития России в 2011 г. предложило показатели для оценки качества работы врачей для дифференциации оплаты их труда в рамках программ модернизации здравоохранения. Также приказом №230 ФОМС предусмотрены показатели для отбора случаев оказания медицинской помощи для проведения МЭЭ (медико-экономической экспертизы) и ЭКМП (экспертизы качества медицинской помощи). Часть этих показателей требуют обсуждения и доработки. Например, срок повторного обращения в течение 30 дней при оказании амбулаторно-поликлинической помощи не обязательно является свидетельством нарушения в оказании медицинской помощи. А показатели, предложенные Минздравсоцразвития России в вышеупомянутом приказе (их всего 9), во-первых, не имеют целевых значений, соответственно, работа врачей-специалистов не может быть сравнена между регионами, т.к. каждый из них будет иметь собственные значения для оценки работы врачей. Во-вторых, не имеют дифференциации по специальностям, соответственно, применимы только для определенных специальностей, в-третьих, малоинформативны. Например, такой показатель, как «процент выявленных запущенных заболеваний по профилю врача-специалиста от общего числа заболеваний, выявленных врачом-специалистом», во многом зависит от деятельности участкового врача, соответственно, этот показатель может оказаться неинформативным для оценки деятельности врача-специалиста

Для разработки объективных показателей оценки деятельности врачей необходимо создать специальную рабочую группу на федеральном уровне, изучить отечественный и международный опыт в этом направлении, отобрать наиболее объективные показатели для оценки работы врачей по различным специальностям, установить их целевые значения и проводить регулярный мониторинг достижения целевых значений этих показателей в разрезе регионов. В привязке к уровню достижения показателей необходимо было бы дать единые для страны рекомендации по оплате труда.

Что касается информации, по которой пациенты могли бы судить о качестве и доступности медицинской помощи и деятельности врачей, например рейтинги больниц и врачей, то в нашей стране на систематической основе такие данные сегодня не публикуются. В этой связи важно изучить международный опыт по тому, как оценивают качество и доступность медицинской помощи за рубежом, в т. ч. представляют эту информацию пациентам.

Далее представлены примеры того, как доступность и качество медицинской помощи в Российской Федерации выглядят на фоне показателей стран ОЭСР (таблица 1).

Из таблицы 1 видно, что ряд показателей в нашей стране вообще не измеряется, а те показатели, значения которых имеются, в разы хуже, чем в странах ОЭСР и странах ЕС. Так, показатели здоровья населения в Российской Федерации значительно отстают от таковых в странах Евросоюза. Ожидаемая продолжительность жизни в России на 6 лет ниже, чем в «новых» странах ЕС и на 12 лет меньше, чем в «старых» странах ЕС.

Таблица 1 - Оценка результативности системы здравоохранения, доступности и качества медицинской помощи в Российской Федерации в сравнении со странами ОЭСР

* «Старые» страны ЕС - это 15 стран: Германия, Великобритания, Франция, Италия, Швеция и другие, входившие в ЕС до мая 2004 г.

** «Новые» страны ЕС - это 10 стран: европейские страны бывшего соцлагеря и страны Балтии, вошедшие в ЕС после мая 2004 г.

Общий коэффициент смертности (ОКС), или число умерших от всех причин на 1 000 человек, в 2010 г. в Российской Федерации составил 14,2. Этот показатель на 27% выше, чем был в РСФСР в 1990 г. и чем сегодня в «новых» странах ЕС (11,2), и на 55% выше, чем в «старых» странах ЕС (9,2). Следует отметить, что в 1986 г. в период антиалкогольной кампании смертность в России была ниже, чем в «новых» странах ЕС, и такой же, как в «старых» странах ЕС; общий коэффициент смертности в тот год в России равнялся 10,4. В этой связи Правительство Российской Федерации поставило цели по улучшению здоровья населения к 2020 г. (а именно: увеличить ожидаемую продолжительность жизни населения с 68,8 года до 73 лет и снизить общий коэффициент смертности с 14,2 до 11,0), и это задача, которую во многом придется решать системе здравоохранения, в т.ч. путем увеличения доступности и качества медицинской помощи.

Малодоступна населению и бесплатная высокотехнологичная медицинская помощь. По официальным данным, потребность населения в высокотехнологичной помощи удовлетворена на 80%. Однако общий объем высокотехнологичных операций, выполняемых в Российской Федерации, в разы меньше, чем в странах ОЭСР. Например, число операций реваскуляризации сосудов сердца в России (а они составляют до 25% от объема всех высокотехнологичных вмешательств) делается почти в 7 раз меньше, чем в среднем в странах ОЭСР (соответственно около 40 и 267 на 100 тыс. населения). При этом смертность, а соответственно, и заболеваемость от болезней системы кровообращения в Российской Федерации почти 3 раза выше, чем в этих странах. Из этого следует, что объемы этих видов помощи в Российской Федерации требуется увеличить как минимум в 15-20 раз, чтобы соответствовать уровню развитых стран.

Выросло недоверие населения и к квалификации врачей. Об этом свидетельствуют многочисленные судебные разбирательства, публикации в прессе и неофициальные свидетельства самих медицинских работников.

Таким образом, как по оценкам самих пациентов, так и по ряду объективных показателей видно, что доступность и качество медицинской помощи в Российской Федерации неудовлетворительные и требуют дальнейшего улучшения.

Доступность и качество медицинской помощи во многом определяются общим объемом финансирования системы здравоохранения, от этого уровня зависит численность медицинских кадров, наличие учреждений здравоохранения и их состояние, обеспеченность современным оборудованием, лекарственными средствами. Но необходимо четко понимать, что все самое важное происходит в точке взаимодействия «врач - пациент». Результаты медицинской помощи более чем наполовину зависят от квалификации врачей; остальное определяется другими факторами вместе взятыми, среди которых: оснащенность клиник, наличие организационных правил и стандартов, обеспеченность медицинским персоналом, койками и др. Могут внедряться какие угодно современные технологии и проводиться строительство и оснащение клиник, но если врач не владеет современными знаниями в области диагностики и лечения заболеваний, то результаты оказания медицинской помощи непредсказуемы.

Доказано, что для достижения целей по улучшению здоровья населения, поставленных Правительством Российской Федерации, необходимо увеличение объемов финансирования государственной системы здравоохранения, в т.ч. программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, в 1,6 раза по сравнению с 2010 г., или на 1 трлн. руб. ежегодно (с 1,65 до 2, 65 трлн руб. в ценах 2010 г.). Это увеличение можно произвести поэтапно за 4 года - с 2011 по 2014 г. С учетом уже предусмотренного с 2011 г. роста финансирования отрасли на 220 млрд руб. ежегодно (за счет увеличения тарифов страховых взносов на 2%) еще потребуется около 780 млрд руб. Для этого Правительству Российской Федерации необходимо изыскать дополнительные источники финансирования государственной системы здравоохранения, как это сделали правительства «новых» стран ЕС, имеющих близкий к России ВВП на душу населения (19 тыс. долл. ППС в год). Например, это может быть увеличение в 3-4 раза акцизов на алкоголь и табак и целевое направление их на здравоохранение и другие источники пополнения бюджета.

По данным Минздравсоцразвития России, дефицит врачей составляет около 30%. Этот дефицит по ряду врачебных специальностей в 2 раза превышает расчетный норматив. Среди этих врачебных специальностей: врачи- лаборанты, врачи -патологоанатомы, врачи- рентгенологи, участковые врачи- терапевты, педиатры и др. Дефицит обусловлен низкой заработной платой медицинских работников: она на 22% ниже, чем в среднем в экономике (соответственно 15,6 тыс. и 20 тыс. руб. в 2010 г.).

Более того, из-за демографического провала (т.е. снижения числа выпускников школ в 2 раза в ближайшее десятилетие) и из-за высокой доли врачей предпенсионного и пенсионного возраста (около 50%) сохранение низкой оплаты труда в отрасли приведет к существенной нехватке врачей и среднего медицинского персонала в самое ближайшее время. В результате доступность медицинской помощи снизится еще значительнее.

Если сравнить уровень оплаты труда врача в Российской Федерации с аналогичным уровнем оплаты труда врача в «новых» странах ЕС, имеющих аналогичный с Россией ВВП на душу населения (около 19 тыс. долл. ППС в год), то в этих странах врач получает в 1,5-2,5 раза больше по сравнению со средней оплатой труда в России.

Имеет место также неоптимальное распределение медицинских кадров: в сельской местности обеспеченность врачами и средним медицинским персоналом, соответственно, в 4 и 2 раза ниже, чем в среднем по Российской Федерации. Следует также обратить внимание на низкий уровень оплаты труда профессорско-преподавательского состава вузов (в среднем он не превышает 15-20 тыс. руб. в месяц), что, естественно, не стимулирует повышение уровня обучения студентов и последипломного образования врачей.

Таким образом, для повышения мотивации медицинских кадров необходимо повысить оплату труда медицинских работников минимум в 1,5 раза, тогда она будет на 15% выше, чем в среднем в экономике. Эта мера должна сопровождаться внедрением дифференцированных подходов к оплате труда по единым критериям в зависимости от его качества и интенсивности. Оплата труда профессорско-преподавательского состава должна быть также повышена в 2 раза. Зарплата профессора медицинского вуза должна соответствовать оплате труда главного врача крупной клиники федерального или регионального уровня.

Низкая квалификация медицинских кадров. Главная причина неудовлетворительной квалификации медицинских кадров - несовершенство системы повышения квалификации. Сегодня медицинские работники повышают свою квалификацию только один раз в 5 лет (144 часа), причем имеющиеся курсы повышения квалификации в большинстве случаев носят формальный характер и отвлекают врача на длительный срок от практической деятельности. В образовании врачей практически не используются современные информационные и дистанционные технологии обучения, на рабочих местах врачей отсутствуют современные руководства и не обеспечен доступ к электронным медицинским библиотекам.

Для того чтобы предотвратить потери жизни пациентов и эффективно использовать средства здравоохранения, все развитые страны обучают своих врачей непрерывно - это называется системой непрерывного последипломного медицинского образования или развития (НМО). Каждый врач обязан ежегодно пройти 50 часов (или баллов) образовательной активности, а за 5 лет накопить не менее 250 часов.

Все данные по прохождению НМО каждым врачом фиксируются в специальных реестрах врачей. Каждые 5 лет или 3 года для продления сертификата специалиста врач должен сдать экзамен. Без накопления установленного числа кредитов (часов) врач к экзамену не допускается, ему не продлевается сертификат специалиста (право работы по определенной специальности) и лицензия на право занятия медицинской деятельностью, а больница или поликлиника, в которой он работает, не сможет пройти аккредитацию. Разработкой требований к НМО, обучением врачей и организацией экзаменов для продления сертификата специалиста в большинстве стран занимаются профессиональные медицинские объединения.

Таким образом, важнейшим направлением развития здравоохранения является повышение квалификации врачей путем развития непрерывного медицинского образования, в т.ч. путем ежегодного накопления медицинским работником установленного числа кредитов (или часов образовательной активности), оснащения рабочих мест врачей современными информационно образовательными материалами и доступом к электронной медицинской библиотеке, посещения ими конференций и семинаров. Обучение должно проходить с применением современных информационных и дистанционных форм обучения.

Таким образом, в ближайшее время для решения этого вопроса необходимо предусмотреть обязательное наличие инфраструктуры по управлению качеством медицинской помощи на всех уровнях управления здравоохранением, а именно подразделение в федеральном, региональных и муниципальных органах управления здравоохранением; наличие единых для всей страны показателей качества и доступности медицинской помощи, по которым должны ежегодно отчитываться все уровни управления здравоохранением; наличие ответственности органов управления здравоохранением всех уровней за неисполнение установленных целевых значений показателей качества и доступности медицинской помощи. Эти показатели должны систематически измеряться, оцениваться в сравнении с лучшими значениями в регионе, стране и в развитых странах, а также регулярно публиковаться на официальном сайте Минздравсоцразвития России, региональных органов управления здравоохранением, ТФОМС, территориального управления Росздравнадзора, СМО и МО.

2. Реализация долгосрочной целевой программы здравоохранения (Ростовская область)

2.1 Характеристика Ростовской области

Областная долгосрочная целевая программа «Развитие здравоохранения Ростовской области на 2015-2020 годы» разработана в соответствии с Областным законом от 29.02.2012 N 798-ЗС «Об охране здоровья жителей Ростовской области», перечнем социально значимых заболеваний, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 01.12.2004 N 715, постановлением Правительства Ростовской области от 23.12.2011 N 270 «О Порядке принятия решения о разработке областных долгосрочных целевых программ, их формирования и реализации и Порядке проведения и критериях оценки эффективности реализации областных долгосрочных целевых программ».

В Ростовской области здоровью населения придается большое значение. В течение последних лет реализуется ряд мер, направленных на развитие здравоохранения. В результате их осуществления улучшились отдельные демографические показатели. Отмечается сокращение естественной убыли населения - с 4,3 человека в 2008 году до 3,3 - в 2011 году (на 1000 человек населения). Уровень рождаемости в 2011 году увеличился на 0,9 процента в сравнении с 2008 годом, младенческая смертность в 2011 году уменьшилась на 24,8 процента (на 1000 родившихся живыми) по отношению к уровню 2008 года.

Однако, несмотря на улучшение демографических показателей, уровень заболеваемости, инвалидности и смертности требует его стабилизации и еще большего снижения, что обуславливает необходимость реализации Программы.

Необходимо провести мероприятия, направленные на реализацию профилактического подхода в борьбе с заболеваемостью и смертностью от основных социально значимых заболеваний. Борьба с доказанными факторами риска обеспечит снижение вероятности развития заболевания в течение жизни, отдалит временные сроки инициирования генетически обусловленных заболеваний. Повышение эффективности вторичной профилактики обеспечит своевременную диагностику и, соответственно, повысит эффективность проводимой терапии, снизит вероятность развития осложнений.

Снижение заболеваемости лептоспирозом, предотвращение заболеваемости туляремией, сибирской язвой, бешенством благодаря обеспечению лечебно-профилактических учреждений вакцинами и проведению прививок населению, проживающему на эндемичных территориях, делает очевидным необходимость организации и проведения вакцинопрофилактики в 2015-2020 годах.

Мероприятия, направленные на снижение активности переносчиков и оздоровление природных очагов инфекционных заболеваний, позволят обеспечить санитарно-эпидемиологическое благополучие населения: предупредить заболеваемость особо опасными инфекциями, снизить заболеваемость природно-очаговыми инфекциями до уровня спорадических случаев, стабилизировать заболеваемость крымской геморрагической лихорадкой на уровне 2011 года, что диктует необходимость ежегодного проведения комплекса профилактических, противоэпидемических, дезинсекционных и дератизационных мероприятий на административных территориях области.

Значимой проблемой остается обеспечение ранней диагностики, своевременного лечения и реабилитации больных туберкулезом, ВИЧ-инфекцией и ассоциированными заболеваниями с синдромом приобретенного иммунодефицита, сосудистыми, онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом.

В области осуществляется лекарственное обеспечение граждан, имеющих права на льготы. Дальнейшее выполнение указанных мероприятий сохранит достигнутый уровень целевых показателей.

Для детей, жителей Ростовской области, нуждающихся в нейрохирургических оперативных вмешательствах с применением дорогостоящих расходных материалов, планируется увеличение объема оказания медицинской помощи со 160 до 200 операций в год к 2020 году на базе ГБУ РО «Областная детская больница» и МБУЗ «ГБСМП» г. Ростова-на-Дону.

Жителям области предоставляется дорогостоящая медицинская помощь, включающая гемодиализную помощь и слухопротезирование населения. Первостепенные проблемы, связанные с оказанием дорогостоящих видов медицинской помощи, заключаются в необходимости внедрения новейших технологий, материально-технического обеспечения, повышения профессионального уровня кадрового состава. Требуется увеличение объема оказания населению гемодиализной помощи, показатель обеспеченности которой ниже общероссийского и ниже показателя по Южному федеральному округу.

В области оказывается высокотехнологичная медицинская помощь больным с заболеваниями, которые до недавнего времени не поддавались лечению, производятся оперативные вмешательства, сохраняющие не только жизнь пациента, но и ведущие в дальнейшем к полной социальной адаптации гражданина, созданию качественно нового уровня жизни пациента, снижению инвалидизации, увеличению продолжительности жизни.

Необходимость дальнейшего снижения материнской, младенческой и детской смертности на фоне увеличения уровня рождаемости требуют продолжения финансирования мероприятий в системе охраны здоровья матери и ребенка.

Укрепление материально-технической базы учреждений здравоохранения остается одной из самых приоритетных задач социально-экономического развития области.

Реализуя конституционные права населения области, необходимо продолжить обеспечение населения необходимым объемом бесплатной медицинской помощи, сократить сроки ожидания высокотехнологичной медицинской помощи.

Благодаря ряду мероприятий, направленных на совершенствование подготовки медицинских кадров, в области возросла укомплектованность штатных должностей физическими лицами врачей до 71 процента, средних медицинских работников - до 72,5 процента, показатель аттестации врачей повысился до 51,5 процента; процент специалистов, не прошедших повышение квалификации 1 раз в 5 лет, снизился на 1,6 процента. Для закрепления и улучшения полученных результатов необходимо финансирование этих мероприятий, реализация дополнительных мер по ликвидации неравномерности распределения специалистов в городах и муниципальных районах.

Для повышения укомплектования служб первичной медико-санитарной помощи, а также заинтересованности в улучшении качества оказываемой медицинской помощи необходимо обеспечить материальное стимулирование указанных категорий работников учреждений здравоохранения.

Для обеспечения жителей области подготовленными кадрами, а также необходимым объемом медицинской помощи требуется продолжить финансирование расходов на выполнение функций областными государственными учреждениями здравоохранения, в том числе по оказанию государственных услуг, и областными учреждениями образования в соответствии с установленным государственным заданием, развивать сложившуюся систему профессионального образования.

Для обеспечения противопожарной безопасности муниципальных учреждений здравоохранения необходимо осуществление софинансирования расходов на противопожарные мероприятия за счет средств Фонда софинансирования расходов областного бюджета и местных бюджетов.

С целью укрепления материально-технической базы муниципальных учреждений здравоохранения, а также улучшения условий пребывания больных и оптимизации работы персонала в них необходимо осуществление софинансирования мероприятий по проведению капитальных ремонтов зданий и сооружений учреждений здравоохранения муниципального подчинения.

В соответствии с программами энергосбережения в муниципальных учреждениях здравоохранения Ростовской области необходимо осуществление софинансирования расходов на строительство, реконструкцию и газификацию объектов здравоохранения, включая разработку проектно-сметной документации.

Решение обозначенных проблем, направленных на развитие здравоохранения Ростовской области в 2015-2020 годах, возможно при поддержке Правительства Ростовской области с применением программных методов.

2.3 Основные цели, задачи и этапы реализации программы «Развитие здравоохранения в Ростовской области.»