Частная патофизиология

Гемофилия А - наиболее часто встречающийся наследственный геморрагический диатез. Тип передачи сцеплен с полом (рецессивная мутация в X-хромосоме) вызывает недостаточность в крови необходимого белка -- фактора VIII (антигемофильного глобулина). Такая гемофилия считается классической, она встречается наиболее часто, у 80--85 % больных гемофилией. Тяжёлые кровотечения при травмах и операциях наблюдаются при уровне VIII фактора 5--20% от должного.

Гемофилия В (болезнь Кристмаса) - наследственное заболевание крови, обусловленное недостаточностью коагуляционного фактора IX. Наследование при этом заболевании сцеплено с полом, т.е. носителями этого заболевания являются женщины, а больны их сыновья.

При болезни Виллебранда имеется функциональный дефект фактора VIII (антигемофильного глобулина), так как в крови антигемофильный глобулин циркулирует в комплексе с фактором Виллебранда предохраняющего его от разрушения.

Основные клинические проявления гемофилии - это кровотечения различных локализаций, чаще рецидивирующие геморрагии в суставы и мышцы. Кроме того, для этой патологии весьма характерны кровотечения после любых, даже небольших травм и хирургических вмешательств. Для гемофилии характерны обширные кровоизлияния, имеющие тенденцию к распространению; часто возникают гематомы - глубокие межмышечные кровоизлияния.

Приобретенные коагулопатии.

Можно выделить следующие основные патогенетические варианты:

Кровотечения при болезнях печени. II, V, VII и X факторы образуются в печени. В случае поражения печеночной паренхимы синтез их понижается. Если имеются нарушения выделения желчи, понижается всасывание жирорастворимого витамина К.

Дефицит витамина К - синтез зависящих от него факторов (II, VII, IX, X) в печени понижается. Дефицитное состояние может развиться а) в связи с лечением антибиотиками или сульфонамидами в результате подавления жизнедеятельности кишечных бактерий, б) в связи с мальабсорбцией (ахолия, целиакия, муковисцидоз, спру), в) после приема антагонистов витамина К. сахарный диабет кроветворение диагностика

23. Антикоагулянтная и фибринолитическая системы. Механизмы их действия. Значение в патологии

К антикоагулянтной системе относятся такие факторы, как гладкая поверхность эндотелия, локальный синтез простациклина (простагландина I₂), силы электростатического отталкивания, антитромбин III, гепарин, система протеинов С и S.

Антитромбин III вместе с другими коагуляционными белками исключает фактор VII внешнего пути коагуляционного гемостаза. Антитромбин III необратимо связывается с с факторами коагуляции - Ха и тромбином. Его активность усиливается в 50 раз при взаимодействии с гепарином на поверхности сосудистого эндотелия.

Гепарин - гликозаминогликан, вырабатываемый тучными клетками. Он имеется во всех органах, особенно велико его содержание в легочной ткани. Является естественным ингибитором факторов свертывания крови, в частности, фактора Ха (Стюарта--Пpayэра), тромбина (IIа), IХа (Кристмаса), Ха (Розенталя), XIIа (Хагемана). Наиболее чувствителен к ингибирующему действию гепарина тромбин.

Комплекс протеин С - протеин S инактивирует факторы V и VIII внутреннего пути свертывания крови. Тромбин связываясь с тромбомодулином, расположенным на поверхности эндотелиальных клеток, активирует протеин С. Протеин S является кофактором активированного протеина С. Образующийся комплекс протеин С - S протеолитически разрушает факторы Va, VIIIa, подавляя их функцию. Эти факторы участвуют в формировании активного протромбиназного комплекса, следовательно, при их дефиците не произойдет полноценного образования фибринового тромба. Синтез протеина С происходит в печени и зависит от витамина К, для его функционирования в плазме крови необходимы ионы кальция.

Система фибринолиза растворяет фибриновый сгусток и блокирует прокоагулянтную активность фибриногена, протромбина и ряда факторов коагуляционного гемостаза.

Под действием тромбина эндотелий секретирует вещества (урокиназу, t -РА - тканевой активатор плазминогена и др.), которые переводят плазминоген в плазмин. Плазмин - основной компонент фибринолитической системы, его главная функция расщепление фибрина. Фибрин разрушается до ПДФ (продуктов деградации фибрина). При повышении активности фибринолитической системы может произойти отрыв тромба от места повреждения, это сопровождается либо массивным кровотечением, либо тромбоэмболией сосудов.

24. Предтромботические и тромботические состояния (дефицит антитромбина III, гипергомоцистеинемия, антифосфолипидный синдром)

Патогенез предтромботическом состоянием принято считать совокупность клинических изменений, а также изменений основных факторов тромбообразования в виде расстройства гемодинамики (общего и местного), поражения сосудистой стенки, нарушения гемостатического баланса между свертывающей и фибринолитической системами крови, приводящего к внутри-сосудистому свертыванию крови.

Причиной тромбоза может являться повреждение стенки сосуда, на фоне которого происходят адгезия и агрегация тромбоцитов с образованием тромбоцитарного тромба, активацией плазменных факторов свертывания крови - локальная гиперкоагуляция, и локальное торможение фибринолиза. Тромбофилия может встречаться при заболеваниях, которые сопровождаются повреждением сосудов, повышением прокоагулянтных свойств эндотелия, нарушением ламинарного тока крови. Например, при сахарном диабете, атеросклерозе, эндартериите, кроме того застойных явлениях в венах, повреждениях клапанного аппарата сердца и др.

Врожденные (наследственные, первичные). Это тромбофилии, которые обусловлены наличием аномалий в генах, содержащих информацию о белках, участвующих в свертывании крови. Чаще всего встречается дефицит антитротромбина III, протеинов C и S, аномалия фактора V (мутация Лейден), аномалия протромбина G 202110А.

1. Дефицит антитромбина. Существуют различные типы дефицита антитромбина: наследственный и приобретенный. Наследственная форма встречается редко, и выявляется примерно у 1 из 2000 человек. Риск возникновения тромбов колеблется, но может быть увеличен в 25-50 раз. При этой патологии сгусток крови может формироваться в венах ног и легких, а также в венах рук, кишечника, мозг или печени. У 50% людей с дефицитом антитромбина тромб формируется в возрасте до 30 лет.

Приобретенный дефицит антитромбина III возникает при нарушении синтеза этого фактора или при избыточном его разрушении. Например, при заболеваниях печени, дефиците витамина К, при нефротическом синдроме происходит потеря антитромбина с мочой.

Антифосфолипидный синдром (АФС) объединяется группа аутоиммунных нарушений, характеризующаяся наличием в крови в высоком титре антифосфолипидных антител к содержащимся в плазме отрицательно заряженным мембранным фосфолипидам - мембран тромбоцитов, клеток эндотелия, нервной ткани. Антифосфолипидные антитела: АФЛА, или «волчаночные антикоагулянты», либо антикардиолипиновые антитела (aPL). По современным представлениям, антифосфолипидные антитела (аФЛ) -- это гетерогенная популяция аутоантител, вступающих во взаимодействие с отрицательно заряженными, реже нейтральными фосфолипидами и/или фосфолипидсвязывающими сывороточными белками. Основным патогенетическим механизмом антифосфолипидного синдрома является влияние антифосфолипидных антител на сосудистые, клеточные и гуморальные компоненты системы коагуляции, что приводит к нарушению равновесия между протромботическими и антитромботическими процессами и развитию тромбозов как венозных, так и артериальных.

Предполагают, что тромбоз индуцированный АФЛА возникает под действием нескольких механизмов: взаимодействуя с фосфолипидно-белковым комплексом на мембране тромбоцитов, эндотелиальных клеток и др. клеток, вызывают их активацию и усиление тромбогенного потенциала, повышает экспрессию тканевого фактора; взаимодействуют с фосфолипид связывающими белками (протромбин, протеин С, протеин S); нарушают фибринолиз.

Тромботические осложнения (глубокие венозные тромбозы, легочная тромбоэмболия, церебральные артериальные тромбозы) развиваются приблизительно у 30% больных, имеющих АФЛА. Также их появление может сочетаться с рецидивирующими спонтанными выкидышами и гибелью плода, тромбоцитопенией. Большое количество антител к фосфолипидам образуется при злокачественных опухолях, системной красной волчанке, ревматоидном артрите и других заболеваниях, при приеме оральных контрацептивов.

2. Гипергомоцистеинемия. Причины гипергомоцистеинемии (ГЦ) могут быть наследственными и приобретенными. Приобретенная гипергомоцистеинемия: развивается при дефиците витаминов В6, В12, фолиевой кислоты. Врожденная связана с дефицитом ферментов участвующих в восстанавлении гомоцистеина до метионина. При этой патологии наблюдается повышенный уровень гомоцистеина в крови более 8-10 мкмоль/л, который увеличивает риск развития артериальных и венозных тромбов.

Механизм возникновения ГЦ состоит в понижении активности реакции реметилирования, которая восстанавливает гомоцистеин до метионина, ограничивая тем самым синтез нуклеотидов и нуклеиновых кислот, реконструкцию белков клеточной мембраны, образование антиоксидантных ферментов. Развитие гомоцистеинемии во многом зависит от дефицита витаминов В6 и В12, а также фолиевой кислоты, особенно в сочетании с дополнительными факторами риска (гипертензией, курением, ожирением и др.).

Гомоцестеин повреждает эндотелий сосудов. При воздействии на эндотелиальные клетки ГЦ повышает в них концентрацию ЛПНП И ЛПОНП, стимулирует образование свободных радикалов, уменьшает продукцию NO, снижает эластичность внутрисосудистой выстилки и синтез простациклина, тем самым, повышая его прокоагулянтные свойства. Снижается активность антикоагулянтной системы - повышение концентрации ГЦ приводит к угнетению синтеза тромбомодулина, активирующего антикоагулянты протеины С и S. Усиливается агрегационная и адгезивная способность тромбоцитов, связанная с активацией арахидонового каскада и повышения образования тромбоксана А2 и чувствительности тромбоцитов к агрегантам. Активации свертывания крови способствует снижение концентрации антитромбина III и эндогенного гепарина, что ведет к повышению активности тромбина.

25. ДВС-синдром. Этиология, патогенез. Стадии

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание.

ДВС - (диссеминированное внутрисосудистое свертывание) - неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови. Геморрагический синдром при ДВС обусловлен как нарушением свертывания крови, так и нарушением сосудисто-тромбоцитарного гемостаза: повреждением сосудистой стенки и развитием тромбоцитопении-тромбоцитопатии.

Этиология.

1. Инфекции, особенно генерализованные, и септические состояния.

2. Все виды шока - травматический, геморрагический, ожоговый, анафилактический, кардиогенный, септический и др.

3. Травматические хирургические вмешательства

4. Все терминальные состояния

5. Острый внутрисосудистый гемолиз и цитолиз.

6. Акушерская патология - преждевременная отслойка плаценты или ручное ее отделение, предлежание плаценты, эмболия околоплодными водами, внутриутробная гибель плода (в 25-35% случаев).

7. Опухоли, особенно гемобластозы.

8. Деструктивные процессы в печени, почках

9. Иммунные и иммунокомплексные болезни и др.

Патогенез. При подавляющем большинстве форм ДВС-синдрома главным инициатором процесса свертывания является тканевой тромбопластин, источником которого являются поврежденные ткани, клетки. Обязательный компонент патогенеза ДВС-синдрома агрегация тромбоцитов и вовлечение их в тромбообразование. В процессе развития ДВС-синдрома неуклонно прогрессирует снижение уровня тромбоцитов, основных прокоагулянтов и физиологических антикоагулянтов - антитромбина III и протеина С. Аналогично расходуются и компоненты фибринолитической системы. В процессе развития ДВС-синдрома формируются растворимые комплексы фибрин-мономеров с фибриногеном, ранними продуктами деградации фибрина и фибринонективном, что лимитирует внутрисосудистое свертывание, обеспечивает лизис еще не свернувшихся фибриновых комплексов.

Стадия I - гиперкоагуляции и агрегации тромбоцитов.

Стадия II - переходная с нарастающей коагулопатией и тромбоцитопенией, разнонаправленными сдвигами в общих коагуляционных тестах.

Стадия III - глубокая гипокоагуляция из-за истощения факторов свертывания крови при неспособности печени к адекватной продукции факторов свертывания на фоне активации фибринолитической системы.

Стадия IV - восстановительная (при неблагоприятном течении фаза исхода и осложнений).

26. Врожденные пороки сердца, их виды. Внутрисердечная гемодинамика при врожденных пороках сердца. Механизм компенсации

У плода оксигенированная кровь поступает от плаценты по единственной пупочной вене. Примерно половина крови из пуповины сбрасывается через венозный проток плода, минуя сосудистую систему печени, и попадает непосредственно в нижнюю полую вену. Остальная кровь через воротную вену поступает в печень и уже оттуда по печеночным венам направляется в нижнюю полую вену. В результате кровь в нижней полой вене представляет собой смесь высоко оксигенированной крови из пупочной вены и крови с низким напряжением кислорода, возвратившейся из вен плода.

Остатки насыщенной кислородом крови из нижней полой вены, попадают из правого предсердия в правый желудочек. У плода правый желудочек выполняет основную работу, на две трети обеспечивая сердечный выброс. Изгнанная из правого желудочка кровь поступает в легочную артерию, а оттуда через артериальный проток попадает в нисходящую аорту (88% сердечного выброса), и через легочные артерии - в легкие (12% крови, выбрасываемой правым желудочком). Таким образом, большая часть крови, изгнанная из сердца, попадает в нисходящую аорту. Отсюда кровь распределяется в нижние отделы плода и в пупочные артерии, возвращаясь, в плаценту для газообмена.

Врожденные пороки сердца - это нарушение развития сердца и крупных сосудов, приводящее к изменению кровотока, перегрузке, недостаточности миокарда и камер сердца. Это достаточно распространенная патология среди заболеваний сердечно-сосудистой системы, которая является основной причиной смерти детей первого года жизни. Частота врожденных пороков сердца составляет 30% от всех пороков развития. Лечение врожденных сердечных аномалий возможно только хирургическим путем

Этиология. Основными причинами рождения детей с врожденными пороками сердца являются: хромосомные аберрации - 5%; геномные мутации- 2-3%; влияние внешних факторов (алкоголизм родителей, прием лекарственных препаратов, перенесенные вирусные инфекции во время беременности и прочее.) - около 2%; полигенно-мультифокальное наследование - 90%.

Помимо этиологических, выделяют факторы риска рождения ребенка с врожденным пороком сердца. К ним относятся: возраст матери, эндокринные заболевания супругов, токсикоз и угроза прерывания I триместра беременности, мертворожденные в анамнезе, наличие детей с врожденными пороками развития у ближайших родственников, недоношенность ребенка.

Классификация врожденных пороков сердца. Существует несколько классификаций врожденных пороков сердца. Наиболее часто в настоящее время в клинической практике используется разделение врожденных пороков на пороки «бледного» и «синего» типов.

К порокам сердца бледного типа (без цианоза) относят дефекты развития,

- со сбросом крови слева направо

- внутрисердечные или сосудистые стенозы

- недостаточность клапанов.

К «синему» типу - относятся пороки со сбросом крови справа налево (пороки типа Фалло), сопровождающиеся развитием цианоза (синевато-пурпурного цвета кожи и слизистых оболочек) за счет повышенной концентрации в крови восстановленного гемоглобина. Причиной цианоза является вторичная гипоксемия, обусловленная тем, что обедненная кислородом кровь сбрасывается справа налево, минуя легкие.

Врожденные пороки сердца без цианоза с патологическим сбросом крови слева направо.

1. Дефект межпредсердной перегородки.

Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) представляет собой незаращение после рождения отверстия в межпредсердной перегородке, за счет чего сообщение между левым и правым предсердиями сохраняется. ДМПП относится к довольно распространенным дефектам, составляя 5 - 10% от всех врожденных пороков сердца; у девочек этот дефект встречается в 2 раза чаще, чем у мальчиков. Дефект может затронуть любой участок межпредсердной перегородки, но чаще всего поражается ее средняя часть в области овальной ямки. Причиной этого нарушения является избыточная резорбция или неадекватное развитие первичной перегородки.

Патофизиология. Увеличенное давление в левом предсердии создает ток крови слева направо. Поскольку отверстия в перегородке обычно бывают довольно большими (диаметром 30 - 40 мм), ток крови резко увеличивается. В результате увеличенного тока крови увеличивается правое предсердие и гипертрофируется правый желудочек. Левое предсердие, откуда кровь проходит в правое предсердие, имеет нормальные размеры, также как левый желудочек и аорта, куда поступает меньшее количество крови.

Симптомы. У большинства больных детей ДМПП протекает бессимптомно. Часто это нарушение определяют по шуму в сердце уже в подростковом возрасте. Если дефект крайне мал, симптомы у пациента могут вообще не проявиться в течение всей жизни. К наиболее типичным симптомам, отмечаемым у взрослых людей, относится чувство сердцебиения, обусловленное предсердными аритмиями вследствие расширения правого предсердия.

2. Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП).

О дефекте межжелудочковой перегородки (ДМЖП) говорят при наличии отверстия в межжелудочковой перегородке, которое может оказаться либо изолированной аномалией, либо сочетаться с другими пороками сердца. Распространенность ДМЖП в общей популяции равна 0,1 - 0,2% и составляет 30% от всех врожденных пороков сердца. Дефект возможен в любом месте перегородки, однако наиболее распространенной локализацией является ее мембранозная часть. Достаточно часто происходит самопроизвольное закрытие дефекта межжелудочковой перегородки. В первый месяц жизни закрывается около 80% отверстий, но возможно самостоятельное закрытие отверстия и в более поздние сроки. Закрытие происходит в основном за счет мышечного слоя межжелудочковой перегородки.

Патофизиология. При этом пороке основное значение имеют три фактора: величина отверстия в межжелудочковой перегородке, степень сопротивления легочных сосудов и анатомическое расположение аорты. Чем больше отверстие, тем больше поступление крови слева направо. Если отверстие достаточно велико - давление в желудочках выравнивается, и они функционируют как единое целое. Сопряженные с ДМЖП изменения гемодинамики зависят и от соотношения между общим периферическим сосудистым сопротивлением и сопротивлением легочных сосудов. В перинатальном периоде сопротивление легочных сосудов высоко и практически равно ОПСС, поэтому сброс крови минимален. Однако после рождения сопротивление легочных сосудов постепенно падает, в результате чего сброс крови слева направо через дефект возрастает. При большом сбросе крови слева направо увеличивается кровоток через легочную артерию. В результате возврат крови в левое предсердие увеличивается (поскольку состоит из крови, поступающей из легочных вен в норме, и крови, сброшенной слева направо), и развивается гипертрофия левого предсердия. Вначале повышенный возврат крови в левый желудочек сопровождается увеличением ударного объема левого желудочка (в соответствии с механизмом Франка-Старлинга), но со временем большой сброс крови слева направо может привести к развитию систолической дисфункции и появлению симптомов сердечной недостаточности. Кроме того, большой сброс крови слева направо может привести к развитию ранней легочной гипертензии и обструкции легочных сосудов По мере возрастания сопротивления легочных сосудов внутрисердечный выброс крови может изменить свое направление (Синдром Эйзенменгера), что сопровождается развитием системной гипоксемии и цианоза.

Симптомы. Симптомы, связанные с ДМЖП, обусловлены размером дефекта и степенью тяжести легочной гипертензии. Небольшой порок межжелудочковой перегородки может оставаться бессимптомным. В то же время, у детей с большим ДМЖП возможно развитие застойной сердечной недостаточности, вызванной перегрузкой левых отделов сердца.

3. Открытый артериальный проток.

Артериальный (Боталлов) проток в период внутриутробного развития соединяет легочную артерию с нисходящей аортой. Размерами он обычно 4-12 мм в длину и 2-8 мм в ширину. В норме закрытие протока происходит в два этапа. В течение 10-15 часов после родов сжимается мышечный слой его стенки, проток укорачивается. Затем постепенно за счет пролиферации интимы и фиброза к третьей неделе жизни проток закрывается. Этот порок может иметь место как самостоятельный дефект, а может сочетаться с другими нарушениями. Он составляет до 6% всех врожденных пороков сердца.

Патофизиология. В случае если проток не закрывается, между восходящей аортой и легочной артерией возникает постоянный шунт, при этом количество сбрасываемой крови зависит от размера незакрывшегося протока и соотношения между ОПСС и сопротивлением легочных сосудов. До рождения ребенка, когда сопротивление легочных сосудов велико, кровь в обход незрелых легких попадает в аорту. Поскольку сопротивление легочных сосудов после рождения постепенно падает, направление сброса крови меняется, и кровь теперь поступает из аорты в легочную артерию. Появление такого сброса крови слева направо приводит к перегрузке объемом левого предсердия и левого желудочка (кровь, поступающая через шунт, плюс нормальный венозный возврат из легких), вследствие чего развивается недостаточность левого желудочка. Кроме того, увеличение потока крови через легкие приводит, в конце концов, к развитию легочной гипертензии и синдрома Эйзенменгера, сопровождающихся изменением направления сброса крови таким образом, что кровь из легочной артерии через проток попадает в нисходящую аорту. Поступление ненасыщенной кислородом крови к нижним конечностям вызывает развитие цианоза стоп; при этом цианоз верхних конечностей отсутствует, поскольку к ним поступает кровь из проксимального отдела аорты, достаточно богатая кислородом.

Симптомы. У детей с небольшим размером артериального протока симптомов обычно не наблюдается. У детей же с большим сбросом крови слева направо постепенно развиваются симптомы сердечной недостаточности.

Врожденные пороки сердца без цианоза, без патологического сброса крови.

Коарктация аорты.

Коарктация (сужение) аорты встречается как изолированно так и в сочетании с другими пороками сердца. У большинства детей коарктация аорты сочетается с открытым артериальным протоком, у меньшего количества - с дефектом межжелудочковой перегородки, и у небольшого процента детей - с пороками митрального клапана и недоразвитием левого желудочка. Чаще всего аорта сужена в так называемом типичном месте в нисходящей части дуги аорты, реже в области диафрагмы или суживается брюшная часть аорты. Коарктация аорты по частоте развития занимает четвертое место среди всех врожденных пороков сердца - 8%. У мужчин коарктация аорты встречается в 2,5 раза чаще чем у женщин.

Патофизиология. В верхней части тела, выше препятствия, давление крови обычно повышено, а в нижней, ниже препятствия оно отчетливо пониженное. У молодых людей патогномоничным для этой болезни является симптомокомплекс, состоящий из высокого артериального давления на плечевой артерии и отсутствия или ослабления пульса на бедренных артериях. Между артериальным кровообращением выше и ниже стеноза компенсаторно развивается значительное коллатеральное кровообращение. Выраженная гипертензия может вызвать недостаточность кровообращения, разрыв аорты или расслаивающую аневризму, геморрагии

Симптомы. Болезнь в течение длительного времени клинически не проявляется. Как правило больные отличаются развитой мускулатурой верхней половины тела. Нередко беспокоят частые носовые кровотечения, головные боли.

Врожденные пороки сердца «синего» типа с патологическим сбросом крови справа налево.

1. Болезнь Фалло.

Тетрада Фалло один из самых часто встречающихся «синих» врожденных пороков сердца. Это сложный порок сердца - сочетание дефекта межжелудочковой перегородки, вызванный ее смещением, стеноза легочного ствола, смещения аорты вправо и кпереди (декстрапозиция - в аорту кровь впадает из обоих желудочков) и вторично развивающейся гипертрофии правого желудочка. Все эти пороки могут быть выражены в разной степени. Частота встречаемости тетрады Фалло- 10-15% среди всех врожденных пороков сердца.

Патофизиология. Тетрада Фалло характеризуется одинаковым давлением в правых и левых отделах сердца, поскольку оба отдела сообщаются друг с другом. Проявления порока во многом зависят от степени сужения легочной артерии. При выраженной степени стеноза большая часть крови из правых отделов сердца попадает в левые. В артериальной крови, которая разносится по организму существенная примесь венозной крови, что объясняет цианоз. Если степень сужения незначительная, то примесь венозной крови небольшая и цианоза у больного может не быть. Некоторое время порок может быть компенсирован за счет гипертрофии миокарда, вторичного эритроцитоза.

При выраженной степени стеноза легочной артерии 25% детей умирают на первом году жизни, а 50% не доживают до 5 лет. Только 5% больных могут дожить до 40 лет без оперативного лечения. Причиной смерти в более старшем возрасте обычно бывает сердечная недостаточность.

Симптомы. У новорожденного симптомы тетрады Фалло могут не проявляться, поскольку до рождения этот порок не мешает работе сердца. Через несколько дней или недель после рождения может появиться приходящий цианоз (при плаче ребенка, кормлении). Присоединяется одышка. Позже цианоз принимает постоянный характер. Особенно это выражено на губах, ушных раковинах, ногтевых фалангах. Иногда цианоз проявляется только после того, как ребенок начинает ходить. Снижена устойчивость к физической нагрузке. После нескольких движений они вынуждены отдыхать.

Стеноз легочной артерии с дефектом межпредсердной перегородки на фоне гипертрофии правого желудочка назван триадой Фалло. При этом пороке доминирующее значение имеет стеноз легочной артерии. Увеличение давления в правом желудочке вызывает увеличение давления в правом предсердии, что обеспечивает сброс крови через отверстие справа налево. Основные гемодинамические признаки - большое давление в правом желудочке, более высокое, чем в периферическом кровообращении, значительная гипертрофия миокарда правого желудочка, послестенотическое расширение легочной артерии.

Для пентады Фалло характерно стеноз отверстия легочной артерии, декстропозиция аорты, дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки и гипертрофия правого желудочка.

2. Транспозиция магистральных артерий.

Транспозицией магистральных сосудов (ТМА) возникает при неправильном - обратном - отхождении магистральных сосудов из желудочков, иными словами аорта отходит от правых отделов сердца, а легочная артерия от левых.

Патофизиология. При полной транспозиции - аорта отходящая от правого желудочка сердца несет венозную кровь, которая, пройдя по артериям, капиллярам, венам, вновь возвращается в правое предсердие и правый желудочек. Легочная артерия несет кровь из левого желудочка в легкие и обратно в левое предсердие. Таким образом, большой и малый круги не сообщаются друг с другом. В большом круге кровообращения циркулирует венозная кровь, не обогащенная кислородом. В конечном итоге у новорожденного развивается тяжелая гипоксия, ацидоз и если не провести хирургическую коррекцию с целью соединения двух кругов кровообращения - транспозиция магистральных артерий приводит к летальному исходу.

Выводы

Врожденные дефекты сердца и сосудов встречаются у 0,8% детей. Пороки сердца группируют в цианотические и без цианоза в зависимости от того, приводит ли нарушение к патологическому сбросу крови справа налево.

Пороки без цианоза часто сопровождаются перегрузкой объемом (ДМПП, ДМЖП, открытый артериальный проток) или давлением (коарктация аорты). Хроническая перегрузка объемом, обусловленная большим сбросом крови слева направо, в конечном итоге приводит к легочной гипертензии и изменению направления сброса крови (синдром Эйзенменгера).

К наиболее типичным цианотическим порокам относятся тетрада Фалло и транспозиция магистральных артерий.

27. Приобретенные пороки сердца, их виды. Внутрисердечная гемодинамика при приобретенных пороках сердца. Механизм компенсации

Приобретенные клапанные пороки сердца.

1. Митральные пороки.

Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия.

Этиология. Митральный стеноз - почти всегда является следствием перенесенной ревматической лихорадки, так что практически у всех взрослых с этим пороком при аутопсии находят типичную ревматическую деформацию клапана. Другими, более редкими причинами могут являться: врожденный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, кальцификация створок клапана, бактериальный эндокардит.

Морфология. Острое и рецидивирующее воспаление вызывает типичные патоморфологические проявления ревматического митрального стеноза. Они включают фиброзное уплотнение и кальцификацию створок клапана, сращение их по комиссурам (зонам соприкосновения створок), утолщение и укорочение.

Патофизиология. В норме в начале диастолы митральный клапан открывается, и кровь беспрепятственно течет из левого предсердия в левый желудочек. Градиент давления между двумя камерами практически отсутствует. При митральном стенозе, имеется препятствие току крови через клапан, которое затрудняет опорожнение левого предсердия и способствует развитию патологического градиента давления между левым предсердием и левым желудочком. В результате этого, давление в левом предсердии превышает нормальное, благодаря чему кровь проталкивается через суженое отверстие. В результате резко возросшего сопротивления митрального клапана, заполнение левого желудочка нарушается, что приводит к уменьшению ударного объема и сердечного выброса. Высокое давление в левом предсердии при митральном стенозе предается на малый круг кровообращения, приводя к повышению давления в легочных венах и капиллярах. Повышение гидростатического давления в легочном русле может вызвать транссудацию плазмы в легочное интерстициальное пространство и альвеолы, вызывая симптомы застойной сердечной недостаточности. Хроническая перегрузка левого предсердия давлением при митральном стенозе приводит к увеличению его размера, растяжению волокон предсердной проводящей системы и, вследствие этого, к мерцанию предсердий. Мерцательная аритмия при митральном стенозе приводит к падению сердечного выброса из-за укорочения диастолы при высокой ЧСС. Относительный застой крови в дилятированом левом предсердии при митральном стенозе, особенно при наличии мерцательной аритмии, предрасполагает к тромбообразованию внутри предсердия. В результате возможны тромбоэмболии периферических артерий.

Недостаточность левого атриовентрикулярного отверстия.

Этиология. К наиболее частым причинам, вызывающим развитие недостаточности митрального клапана относятся: ишемическая болезнь сердца с дисфункцией папиллярных мышц; инфекционный эндокардит, гипертрофическая кардиомиопатия; дилатация (расширение) левого желудочка любой этиологии, патология фиброзного кольца митрального клапана (кальцификация, растяжение), пролябс (прогибание створок) митрального клапана.

Патофизиология. При митральной недостаточности имеется неполное смыкание створок во время систолы левого желудочка. Часть ударного объема попадает обратно в левое предсердие. В результате сердечный выброс в аорту меньше, чем общий выброс левого желудочка. При этом развивается увеличение объема крови и давления в левом предсердии и перегрузка объемом левого желудочка. С целью обеспечения нормального кровообращения и перекачивания дополнительного объема крови ударный объем левого желудочка должен увеличиться. При остро возникшей митральной недостаточности это реализуется по механизму Франка-Старлинга. То есть увеличение диастолического объема левого желудочка вызывает перерастяжение миофибрилл с увеличением силы сокращения и ударного объема в последующую систолу. При хронической митральной недостаточность происходит компенсаторная гипертрофия левого желудочка. Повышение давления в левых отделах сердца ведет к легочной гипертензии и компенсаторной гипертрофии правого желудочка. Конечный этап декомпенсации при митральной недостаточности - развитие бивентрикулярной сердечной недостаточности.

Пролапс митрального клапана. Пролапсом митрального клапана называется частое и обычно бессимптомное состояние, при котором створки митрального клапана во время систолы желудочков прогибаются внутрь левого предсердия; иногда это сопряжено с митральной регургитацией крови. Морфологической основой пролапса митрального клапана является удлинение створок клапана, особенно задней, что связано с частичным замещением плотного соединительнотканного матрикса - рыхлым. Кроме того, в более тяжелых случаях, возможны удлинение или разрыв хорд, растяжение фиброзного кольца. Клиническое течение пролапса митрального клапана большей частью благоприятное.

2. Аортальные пороки.

Аортальный стеноз.

Этиология. К наиболее частым причинам, вызывающим развитие стеноза аортального клапана относятся: системный атеросклероз; инфекционный эндокардит, острая ревматическая лихорадка.

Патофизиология. При аортальном стенозе имеется препятствие систолическому кровотоку через аортальный клапан. Когда площадь просвета уменьшается более чем на 50% от нормальной, для проталкивания крови в аорту требуется значительное повышение давления в левом желудочке. При далеко зашедшем пороке градиент давления между левым желудочком и аортой может составлять 100 мм рт. ст. и более. С течением времени в ответ на высокое систолическое давление, которое он должен поддерживать, развивается гипертрофия левого желудочка. В результате повышается диастолическое давление в левом желудочке, что приводит к компенсаторной гипертрофии левого предсердия. По мере прогрессирования стеноза, вследствие перегрузки давлением, развивается дилятация левого желудочка, что приводит к увеличению конечного диастолического объема в левом желудочке, значительному повышению давления в левом предсердии и легочных венах, что вызывает альвеолярный отек легких и застойную сердечную недостаточность.

Аортальная недостаточность.

Этиология. К наиболее частым причинам, вызывающим развитие недостаточности аортального клапана относятся: ревматическое повреждение створок клапанов, инфекционный эндокардит; расширение корня аорты вследствие аневризмы, сифилитического мезаортита(воспаления средней оболочки стенки аорты).

Патофизиология. Недостаточность клапана аорты - порок, при котором полулунные клапаны в диастолу желудочков не закрывают полностью аортальное отверстие, способствуя регургитации крови из аорты в левый желудочек. Поэтому при каждом сокращении левый желудочек должен помимо нормального тока крови, притекающего из левого предсердия, перекачивать и объем регургитации. Гемодинамическая компенсация при этом основана на механизме Франка-Старлинга, благодаря которому увеличивается ударный объем. Компенсаторной реакцией в ответ на перегрузку левого желудочка объемом будет его гипертрофия с последующим переходом в дилятацию, что определяет часто длительное бессимптомное течение заболевания. Тем не менее, прогрессирующая дилятация нарушает систолическую функцию миокарда, что ведет к дельнейшему снижению сердечного выброса и повышению давления в малом круге приводя к застойной сердечной недостоточности.

3. Трикуспидальные пороки.

Трикуспидальный стеноз. Трикуспидальный стеноз обычно имеет ревматическое происхождение. Встречается редко. Вследствие наличия препятствия на пути кровотока в диастолу желудочков, резко возрастает давление в правом предсердии, что влечет за собой возникновение гипертензии - венозного застоя в системе полых вен. Правое предсердие, функционально неспособное к гипертрофии, подвергается дилятации, что усугубляет явления сердечной недостаточности.

Трикуспидальная недостаточность. Порок, характеризующийся неполным смыканием створок правого атриовентрикулярного отверстия. Чаще бывает функциональной, а не органической природы, развиваясь при увеличении правого желудочка при его перегрузке давлением или объемом. Во время сокращения правого желудочка, часть крови возвращается в правое предсердие, в которое одновременно вливается обычное количество крови из полых вен. Процесс компенсации порока правым предсердием очень ограничен, поэтому в большом круге кровообращения достаточно быстро развивается венозный застой.

4. Пороки клапана легочной артерии.

Стеноз устья легочной артерии. Причиной стеноза клапана легочной артерии наиболее часто является врожденная деформация клапана. Препятствие кровотоку создает перегрузку давлением правого желудочка, что влечет за собой компенсаторное увеличение давления в правом предсердии. Развивается венозный застой в большом круге кровообращения.

Недостаточность клапана легочной артерии. Недостаточность клапана легочной артерии часто возникает на фоне легочной гипертензии вследствие расширения легочной артерии и дилятации клапанного фиброзного кольца. Основным нарушением гемодинамики становится обратный кровоток через клапан в момент диастолы правого предсердия.

28. Малый круг кровообращения, как экстракардиальный фактор компенсации при врожденных и приобретенных пороках сердца

Экстра- и интракардиальные механизмы компенсации.

Малый круг кровообращения.

Особенность малого круга кровообращения заключается в том, что в легочных сосудах сопротивление кровотоку меньше, чем в сосудах других тканей, из-за относительно меньшей толщины сосудистой стенки. Большая растяжимость стенок легочных сосудов обеспечивает незначительные изменения давления в сосудах малого круга кровообращения при значительных расстройствах в нем кровотока или изменения объема притекающей крови. Также имеет свою особенность микроциркуляторное русло малого круга, представленное сетью капилляров двух видов - широких и узких. По широким капиллярам в условиях покоя протекает основная масса перфузируемой через легкие крови, тогда как узкие капилляры включаются в процесс перфузии лишь при увеличении объема поступающей крови. Таким образом, за счет капилляров узкого типа малый круг кровообращения может принять дополнительный объем крови без существенного увеличения давления. В легких существуют многочисленные артериовенозные анастомозы между сосудами малого (легочные артерии и вены) и большого (бронхиальные артерии и вены) кругов кровообращения, работу которых регулирует система запирательных артерий. Типы анастомозов: а.pulmonalis-a.bronchialis,a.pulmonalis-v.bronchialis,v.pulmonalis- v.bronchialis, a.pulmonalis- v.pulmonalis.

Также важную роль в регуляции работы сердечно-сосудистой системы играют барорецепторы. Зонами наибольшей концентрации барорецепторов в системе малого круга являются бифуркация легочной артерии и устья легочных вен.

Комплекс рассмотренных механизмов позволяет малому кругу кровообращения в определенных пределах компенсировать нарушения гемодинамики, развивающиеся при пороках сердца. На первом этапе работают механизмы, направленные на понижение резко возросшего давления, за счет включения в перфузию капилляров резервного звена, что позволяет депонировать часть крови. При этом за счет стимуляции барорецепорных зон устья легочных вен и левого предсердия, запускается рефлекс Китаева - вследствие чего происходит активный спазм артериол, ограничивающих поступление крови. Но в ответ на это возрастает давление в системе легочной артерии, и когда оно становится выше, чем в бронхиальных сосудах - открываются запирательные артерии - и кровь сбрасывается в сосуды большого круга, минуя сердце. При резком увеличении давления в системе легочной артерии работает рефлекс Парина: раздражение барорецепторов области бифуркации легочной артерии ведет к брадикардии, депонированию крови в зоне портального кровотока, что ведет к резкому снижению системного артериального давления. Таким образом, малый круг кровообращения полноправно можно рассматривать как один из экстракардиальных механизмов компенсации гемодинамических нарушений при пороках сердца.

29. Особенности кровообращения в малом круге. Гипертензия малого круга кровообращения. Этиология. Патогенез. Компенсаторные механизмы

Легочная артерия и ее ветви, имеющие диаметр более 1 мм, относятся к артериям эластичного типа, они демпфируют (смягчают) пульсовые толчки крови, выбрасываемой в момент систолы правого желудочка. Артериолы в легких тесно связаны с окружающей альвеолярной паренхимой, это определяет непосредственную зависимость уровня кровоснабжения легких от режима вентиляции. В отличие от большого круга кровообращения, капилляры которого имеют диаметр около 7--8 мкм, в легких имеются два типа капилляров -- широкие (20--40 мкм) и узкие (6--12 мкм). Общая площадь капиллярного русла легких у человека составляет 35--40 м2. Стенка капилляров легких и стенка альвеол представляют в совокупности функциональное целое, обозначаемое как альвеоло-капиллярная мембрана. Если функциональное значение сосудов малого круга кровообращения заключается, главным образом, в поддержании адекватного легочного газообмена, то бронхиальные сосуды обеспечивают питание тканей самих легких. Венозная бронхиальная сеть дренирует кровь как в систему большого круга кровообращения (верхняя непарная вена, правое предсердие), так и малого -- в легочные вены и левое предсердие. Только 30 % крови, поступающей в бронхиальные артерии по системе большого круга кровообращения, достигает правого желудочка, основная же часть кровотока направляется через капиллярные и венозные анастомозы в легочные вены. Указанная особенность бронхиального кровотока формирует так называемый физиологический дефицит напряжения кислорода в артериальной крови большого круга. Примесь бронхиальной венозной крови к артериа-лизированной крови легочных вен понижает на 6--10 мм рт.ст. напряжение кислорода по сравнению с его напряжением в крови легочных капилляров, что практически не сказывается на кислородном режиме в процессе обычной жизнедеятельности организма.

Основным условием, определяющим степень оксигенации крови в легких, являются величины легочной вентиляции и кровотока, а также степень их соответствия друг другу. Минутный объем кровообращения через легкие соответствует МОК в большом круге и составляет в условиях покоя 5--6 л/мин. Сопротивление сосудистого русла малого круга при этом приблизительно в 8--10 раз меньше, чем в системе большого круга кровообращения. Легочные сосуды характеризуются высокой растяжимостью, поскольку их сосудистая стенка значительно тоньше, чем у соответствующих по калибру сосудов скелетной мускулатуры и спланхнической области. Это определяет роль легочных сосудов как депо крови. Важной особенностью кровоснабжения легких является то, что сосуды малого круга кровообращения -- это система низкого давления. Среднее давление в легочной артерии у человека составляет 15--25 мм рт. ст., а давление в легочных венах -- 6--8 мм рт. ст. Таким образом, градиент давления, определяющий движение крови по сосудам малого круга, составляет 9--15 мм рт. ст., что значительно меньше градиента давления в большом круге кровообращения. Отсюда понятен физиологический смысл высокой растяжимости легочных сосудов: значительное увеличение кровотока в системе малого круга (например, при физической нагрузке) не будет сопровождаться повышением давления крови в силу указанных свойств сосудов легких. Другим следствием низкого градиента давления в малом круге является неравномерность кровоснабжения легких от их верхушки к основанию. В вертикальном положении тела кровоснабжение верхних долей несколько меньше, чем нижних.

Гипертензия малого круга кровообращения

Причины

прекапиллярная легочная вазоконстрикция вследствие гипоксии и ацидоза в зонах гиповентиляции (альвеолокапиллярный рефлекс Эйлера--Лильестранда). Снижение уровня кислорода в ингалируемом воздухе до 10% повышает легочное давление вдвое. Гипоксия вызывает высвобождение гуморальных прессорных субстанций, увеличение концентрации внеклеточного калия, что способствует сдвигу отрицательного трансмембранного потенциала покоя к нулю. В соответствии с уровнем трансмембранного потенциала отмечается расслабление или сокращение гладких мышц легочных артерий. Гипоксия также обусловливает увеличение концентрации в крови катехоламинов, которые усугубляют вазоконстрикцию. Поэтому имеется обратная и тесная связь между степенью легочной гипертензии и парциальным давлением кислорода в артериальной крови, выраженностью ацидоза и уменьшением ЖЕЛ.

В стадии компенсации со стороны сердца отмечается концентрическая гипертрофия правого желудочка с его тоногенным расширением. Стенка желудочка утолщена. В стадии декомпенсации наблюдается эксцентрическая гипертрофия и миогенное расширение полости правого желудочка с истончением его стенки. Сердце расслаблено и растянуто кровью. Хроническая перегрузка правого желудочка сердца, возникающая при повышении сопротивления в малом круге, приводит к кардиомегалии.

30. Первичная артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь), этиология, патогенез

Эссенциальная гипертензия (гипертоническая болезнь) - это хронически протекающее заболевание, основным клиническим проявлением которого является повышение артериального давления.

Этиология: