Частная патофизиология

Окисленные ЛПНП проявляют свойства хемоатрактантов.

После фиксации на эндотелии моноцит мигрирует между эндотелиальными клетками в субэндотелиальный слой и превращается в макрофаг, который с участием специальных рецепторов-“чистильщиков” начинает захватывать липиды. Захват липидов также осуществляется нерецепторным путем. Это вызывает образование пенистых клеток.

Макрофаги продуцируют повреждающие вещества (лейкотриены, интерлейкины), которые в свою очередь отрицательно влияют на прилегающие клетки эндотелия.

Активированные макрофаги продуцируют несколько факторов роста, которые оказывают митогенное действие на гладкомышечные клетки и вызывают их миграцию в интиму, стимулируют и миграцию фибробластов, а также образование соединительной ткани.

При повреждении эндотелия патогенное влияние оказывают также тромбоциты, которые при контакте с эндотелием вызывают ретракцию клеток. После этого тромбоциты начинают взаимодействовать с пенистыми клетками и клетками соединительной ткани. Возможно также, что тромбоциты агрегируют и образуют пристеночный тромб. Выделяемые при активации тромбоцитов факторы роста вызывают пролиферацию гладкомышечных клеток. Пролиферирующие клетки в свою очередь продуцируется фактор роста, приводящий к прогрессированию поражения.

Ретракция клеток эндотелия может возникнуть вследствие накопления в них холестерина, липопротеидов низкой плотности. Избыточное их содержание нарушает податливость клеток. Поэтому в местах, подвергающихся в наибольшей степени воздействию тока крови (области бифуркации, отхождения сосуда) из-за ригидности возникает сепарация клеток эндотелия. Измененные эндотелиальные клетки начинают также продуцировать факторы роста, под влиянием которых формируются полоски и бляшки.

Клеточный состав бляшек оказался подобным составу хронического воспаления, протекающего в интиме артерий. В настоящее время атеросклеротическое поражение рассматривают как полиэтиологическую реакцию сосудистой стенки подобную воспалению, которая появляется в раннем детском возрасте.

Массовые эпидемиологические обследования населения различных стран позволили выявить ряд факторов, влияющих на частоту атеросклероза, - факторы риска. Не подвергаются сомнению значение возраста, пола и семейной предрасположенности. Среди прочих факторов основными являются: гиперлипидемия, артериальная гипертензия, курение, сахарный диабет. Прослеживается зависимость между выраженностью атеросклероза и воздействием различных стрессоров, депрессии, гиподинамией, тучностью, гиперурикемией, потреблением крепкого кофе, чая.

Решающее значение для возникновения и прогрессирования атеросклероза имеет соотношение ЛП различных классов: ЛПНП, ЛПОНП обладают атерогенным, а ЛПВП -- антиатерогенным действием. Наиболее высокий риск развития атеросклероза наблюдается у лиц с высоким содержанием ЛПНП и ЛПОНП и низким -- ЛПВП.

Нормы холестерина

Нормы холестерина общего в крови - 3,0--6,0 ммоль/л.

Нормы содержания холестерина ЛПНП: для мужчин-- 2,25--4,82 ммоль/л, для женщин -- 1,92--4,51ммоль/л.

Нормы уровня холестерина ЛПВП: для мужчин -- 0,7--1,73ммоль/л, для женщин - 0,86--2,28 ммоль/л

34. Синдром сердечной недостаточности. Определение. Этиологические факторы, их классификация. Примеры

Сердечная недостаточность - типовая форма патологии, возникающая вследствие различных причин, при которой ослабляется сократительная функция миокарда и сердце не обеспечивает потребности органов и тканей в адекватном кровоснабжении. Это приводит к нарушениям гемодинамики и формированию циркуляторной гипоксии.

Этиология сердечной недостаточности:

Причины сердечной недостаточности можно разделить на три группы.

1. Интракардиальные:

- поражение миокарда (инфекционный миокардит, токсическая кардиомиопатия, инфаркт миокарда, ИБС, кардиосклероз)

- нарушения ритма работы сердца (аритмии) при поражениях миокарда и/или проводящей системы сердца и др.

2. Перегрузка сердца сопротивлением - увеличение постнагрузки:

- артериальные гипертензии

- стеноз клапана аорты

- стеноз клапана легочной артерии

- гидроперикард и др.

3. Перегрузка сердца объемом - увеличение преднагрузки:

- гиперволемия

- полицитемия

- гемоконцентрация

- недостаточность аортального клапана

- недостаточность клапана легочной артерии

- врожденные пороки сердца бледного типа (со сбросом крови слева направо): дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки

- врожденные пороки сердца синего типа (со сбросом крови справа налево): триада, тетрада, пентада Фалло и др.

Классификация сердечной недостаточности

По скорости развития: острая и хроническая

По поражению отдела сердца: левожелудочковая; правожелудочковая; тотальная

35. Стадии развития синдрома сердечной недостаточности

Стадии сердечной недостаточности

При развитии сердечной недостаточности выделяют три стадии (Ф.3.Меерсон).

1. Аварийная стадия, неустойчивая стадия компенсации

Кратковременное напряжение сократительной функции сердца, имеющие цель поддержать системное кровообращение в пределах физиологических значений, за счет мобилизации всех резервов миокарда. Для этой стадии характерна - гиперфункция сердца.

При этом повышенная работа (A) приходится на прежнюю площадь миокарда (S), что приводит к повышению соотношения работа/площадь миокарда и A _{удельная работа} становится > 1. В физиологических условиях этот показатель А_{удельная работа} в пределах ~1

Характерной особенностью этой стадии является интенсивный расход энергетических запасов и преобладание процессов потребления АТФ над синтезом.

Так как сердце не имеет запасов субстратов, основными источниками энергообеспечения миокарда в физиологических условиях являются:

1. свободные жирные кислоты(60-70%), поступающие из печени, жировых депо.

2. недоокисленные продукты обмена, выделяемые клетками других органов: молочная кислота и кетоновые тела. Такая нетребовательность к “еде” повышает надежность работы сердца.

При этом образуется 80-90% всего АТФ, потребляемого сердечной мышцей. Этот путь при достаточном количестве кислорода является более выгодным. При полном окислении одной молекулы пальмитиновой кислоты образуется 134, а стеариновой - 147 молекул АТФ, при аэробном окислении одной молекулы глюкозы образуются 32 молекулы АТФ. Запас макроэргических соединений в миокарде практически отсутствует (его достаточно лишь на 5-10 сокращений сердца), следовательно, их образование полностью зависит от поступления субстратов и кислорода с коронарным кровотоком.

Сердце выполняет функцию насоса круглосуточно, при постоянно меняющихся нагрузках и особенностях коронарного кровотока. Максимально высокий кровоток в коронарных сосудах представлен во время диастолы, в систолу кровоток практически отсутствует. Общее количество циркулирующей через сердечную мышцу крови невелико по отношению к объему совершаемой работы. Но извлечение кислорода из оксигемоглобина оказывается максимально высоким по сравнению с другими тканями. Сердце имеет массу всего 0,5% массы тела (300-400г) и получает 5% всего кровотока, при этом потребляя 10% всего кислорода, используемого организмом. Такое высокое потребление кислорода происходит потому, что сердце даже в покое использует 60-75% кислорода, поступающего с кровью, и, следовательно, показатель (КУК - коэффициент утилизации кислорода) не может увеличиваться при нагрузке. Для сравнения: другие ткани забирают лишь 40-45% кислорода крови в покое и 60-70% при нагрузке. Таким образом, сердце потребляет большие объемы кислорода и “выжимает” из артериальной крови максимум. Этому способствует необычайно высокое содержание митохондрий в кардиомиоцитах, которые занимают до 35% от объема цитоплазмы. Коэффициент безопасности для миокарда всего 1 - «степень уменьшения кровотока или степень повышения потребности в кислороде, которая может быть компенсирована увеличением экстракции кислорода». Для сравнения в других тканях эта величина - 3. Таким образом, самое “слабое звено” функционирования миокарда - высокая зависимость от доставки кислорода.

В аварийную стадию происходит субстратная перестройка и основным метаболитом для энергообеспечения становится глюкоза. Для интенсивно работающего сердца глюкоза в энергетическом плане более выгодный продукт, так как при окислении одной молекулы глюкозы расходуется меньше кислорода, чем при окислении одной молекулы свободных жирных кислот. Кроме того, в условиях дефицита энергии, расходуемой преимущественно на процесс сокращения, в миокардиоцитах нарушается поступление жирных кислот в митохондрии из-за ограничения образования ацилкарнитина - переносчика длинноцепочечных жирных кислот, синтез которого энергетически зависим.

В условиях гиперфункции сердца увеличивается коронарный кровоток. Наиболее мощным регулятором коронарного кровотока является напряжение кислорода в крови: расширение коронарных сосудов проявляется при снижении содержания кислорода в крови на 5 %. Взаимосвязь между потреблением кислорода и уровнем кровотока осуществляется через метаболические механизмы. При нагрузке увеличивается концентрация ионов калия, водородных ионов, молочной кислоты, двуокиси углерода, появляются вазоактивные вещества (гистамин, кинины, простагландины группы Е), что ведет к расширению сосудов и увеличению кровотока в миокарде. Ацетилхолин через М-холинорецепторы, адреналин и норадреналин через в-адренорецепторы расширяют коронарные артерии. Выраженными вазодилятаторными свойствами обладает аденозин, образующийся при деградации макроэргических соединений (АМФ).На эндотелии коронарных сосудов представлены рецепторы для аденозина, блокирующего захват Са²⁺ гладкими мышцами. С другой стороны, метаболизм аденозина - превращение аденозина в инозин, далее в гипоксантин > ксантин > мочевая кислота приводит к образованию активных форм кислорода и активации свободнорадикального окисления, что ведет к негативным последствиям. Эндогенным вазодилататором является оксид азота, синтезируемый в эндотелиальных клетках сосудов и миокарде. В физиологических условиях в миокарде оксид азота синтезируется в низких концентрациях и выполняет кардиопротективное действие: способствует ослаблению апоптоза и адренергических влияний на миокард. При снижении доставки кислорода в миокард синтез оксида азота возрастает.

Энергетические потоки в физиологических условиях в сердце распределены следующим образом: 70 % - используется на сократительную функцию; 20 % - на работу ионных каналов (на перемещение ионов Ca²⁺ - 15% , Na⁺/K⁺ - 5% против градиента концентрации) и 10 % - на структурный синтез. В условиях гиперфункции сердца энергетические потоки переключаются на обеспечение сократительной функции миокарда с ограничением энергообеспечения работы ионных каналов и структурного синтеза.

В аварийную стадию включается ряд компенсаторных механизмов -- интракардиальных и экстракардиальных, которые могут поддерживать сократительную функцию миокарда и обеспечивать минутный объем кровообращения (МОК) на уровне, соответствующем потребностям организма.

Если компенсаторные механизмы сработали адекватно, то происходит переход в следующую стадию сердечной недостаточности - стадию устойчивой компенсации.

2. Стадия устойчивой компенсации (стадия патологической гипертрофии)

Мышечная нагрузка приводит к усилению синтеза сократительных белков миокарда и появлению гипертрофии -- утолщению стенок сердца и увеличению его размеров (внутриклеточные механизмы). Повышение функции сердца в условиях перегрузки миокарда давлением или объемом связаны с активацией миокардиальных (локальных) нейрогормональных систем. Существует миокардиальная ренин-ангиотензиновая система (РАС). Основным действующим компонентом РАС является ангиотензин II (АТ II), который образуется из ангиотензина I при участии ангиотензин-превращающего фермента (АПФ). АТ II миокардиальной РАС оказывает как прямое пролиферативное действие на кардиомиоциты и гладкомышечные клетки сосудов, вызывая их гипертрофию, так и опосредованное действие - путем стимуляции или потенцирования действия факторов роста. Эндотелин - вазоконстрикторный пептид, синтезируется в сосудах и миокарде разными клетками: эндотелиоциты сосудов, миоциты желудочков сердца, фибробласты. Усиление экспрессии эндотелина способствует ремоделированию миокарда, вызывает гипертрофию миоцитов и изменения в экстрацеллюлярном матриксе в виде увеличения фиброза.

В ответ на эти факторы активизируется генетический аппарат мышечных и соединительно-тканных клеток (c-myc, c-fos), увеличивается синтез ДНК и РНК, числа рибосом, усиливается синтез белков, что ведет к быстрому увеличению объема мышечного волокна, его внутриклеточной гиперплазии и гипертрофии. Развитие гипертрофии миокарда приводит к увеличению площади поперечного сечения миокарда, при этом показатель А _{удельная работа} вновь возвращается к нормальным величинам (в пределах ~1).

Таким образом, сердечная мышца, как и любая другая, при повышении нагрузки увеличивается в размерах или гипертрофируется. Гипертрофия - компенсаторно-приспособительное увеличение массы органа за счет возрастание массы каждой его структурной единицы, сопровождающееся усилением функции. Гипертрофия имеет приобретенный характер и является обратимым процессом. В этой стадии масса миокарда увеличивается на 100 - 120 % и больше не прибавляется, что позволяет сердцу адекватно выполнять свою функцию.

В миокарде новообразования клеток не происходит и в основе гипертрофии лежит усиление анаболических процессов и гиперплазия клеточных органелл (внутриклеточная гиперплазия), отражающая структурное обеспечение повышенной функции клеток. В эту стадию патологические изменения в обмене и структуре миокарда не выявляются, потребление кислорода, образование энергетических соединений не отличаются от нормы. Нормализуются гемодинамические нарушения. Гипертрофированное сердце приспособилось к новым условиям нагрузки и в течение длительного времени компенсирует их. Сроки устойчивости миокарда зависят от этиологического фактора, лечения и образа жизни.

Гипертрофия миокарда может быть реализована по концентрическому или эксцентрическому типу. Увеличение напряжения миокарда во время систолы при перегрузке сопротивлением является основным фактором, стимулирующим развитие концентрической гипертрофии миокарда - утолщению мышечной стенки без расширения полости желудочка.

При перегрузке объемом во время диастолы развивается эксцентрическая гипертрофия, при которой утолщение стенки сопровождается расширением полости органа и сохранением его функции. Это явление носит название тоногенная дилятация, подразумевая в данном случае под этим термином как степень растяжения мускулатуры сердца, так и степень сокращения к концу диастолы.

В условиях достигнутого предела функциональных нагрузок, гиперплазия и гиперфункция компенсирующих структур относительно стабилизируются по степени, что соответствует стадии устойчивой компенсации.

В клинике структурные изменения желудочков, характеризующиеся гипертрофией, дилатацией, увеличением массы миокарда, изменением геометрии и формы левого желудочка называют ремоделированием миокарда. Термин "ремоделирование сердца" был предложен N. Sharp в конце 70-х годов прошлого века

3. Стадия истощения и прогрессирующего кардиосклероза.

В результате гипертрофии миокарда возникает относительная недостаточность его кровоснабжения, когда количество капилляров не соответствует возросшей массе миокарда. В то же время, чрезмерная гипертрофия миокарда и воздействие на него повышенного количества катехоламинов сопровождается увеличением потребности миокарда в кислороде.

Стадия истощения характеризуется глубокими нарушениями обмена веществ, что проявляется в нарушении энергообразования и, как следствие, сократительной функции миокарда. В результате дефицита кислорода в кардиомиоцитах происходит накопление промежуточных продуктов обмена СЖК - ацилкарнитина, ацил-КоА, НАД·Н, угнетается пируватдегидрогеназа, соответственно устраняется возможность утилизации пирувата, в результате чего он практически полностью превращается в лактат. Лактат накапливается в клетке вместе с ионами Н⁺, что приводит к снижению внутриклеточного рН и развитию внутриклеточного ацидоза. Промежуточные продукты обмена СЖК угнетают адениннуклеотидтранслоказу митохондрий и затрудняют перенос макроэргических фосфатов через их мембрану, что нарушается процесс образования энергии в миокарде.

Формирующийся тканевый лактатацидоз вызывает разобщение окислительного фосфорилирования, перегрузку кардиомиоцитов ионами кальция, который активирует фосфолипазу А2 с последующим инициированием процессов перекисного окисления липидов и повреждением мембранных структур.

Происходит интенсивная деградация макроэргических соединений. Нуклеотиды в клетках подвергаются метаболизму с образованием аденозина. Аденозин превращается в инозин и далее путем фосфорилирования в гипоксантин. В норме гипоксантин при участии ксантиндегидрогеназы метаболизируется в ксантин, а затем образуется мочевая кислота. При дефиците кислорода ксантиндегидрогеназа функционирует как ксантиноксидаза, которая приводит к образованию активных форм кислорода и активации свободнорадикального окисления.

Начинают преобладать отрицательные биологические эффекты механизмов, которые ранее способствовали компенсации, формируются так называемые «порочные круги». Под влиянием ангиотензина II стимулируется рост фибробластов, повышается содержание коллагена. Это способствует замене функциональной ткани миокарда соединительной тканью, количественному снижению и уплотнению мембраны капилляров, нарушению диффузии кислорода, развитию ишемии миокарда и активации апоптоза. В результате активации апоптоза снижается количество жизнеспособных кардиомиоцитов, что приводит к прогрессированию сердечной недостаточности. Повышенная нагрузка неравномерно распределяется между различными группами мышечных волокон: более интенсивно функционирующие волокна быстрее выходят из строя, гибнут и замещаются соединительной тканью (кардиосклероз), а оставшиеся принимают на себя все более повышенную нагрузку. Соединительная ткань сдавливает кардиомиоциты, что приводит к изменению механических свойств сердца, еще большему ухудшению диффузии, углублению обменных нарушений. Считается, что при замене соединительной тканью 20--30% массы сердца его нормальная работа невозможна.

В основе нарушения сократительной функции сердца лежит несбалансированность роста:

на уровне органа: увеличение массы сердца опережает рост иннервирующих его аксонов симпатических нейронов. В результате концентрация норадреналина в миокарде падает, что приводит к снижению инотропного и расслабляющего эффекта.

на уровне тканей: рост артериол и капилляров отстает от увеличения размеров мышечных клеток, что приводит к локальной гипоксии и ишемии, снижению коронарного резерва.

на уровне клетки: масса клетки увеличивается в большей степени, чем ее поверхность, покрытая сарколемной мембраной. В результате этого снижается мощность локализованных в мембране K-Na, Na-Ca насосов, что резко нарушает систему ионного транспорта, а, следовательно, и нормальное сопряжение электрического возбуждения с сокращением и расслаблением сердечной мышцы.

на уровне органелл: при значительном увеличении массы миофибрилл, недостаточно митохондрий, что приводит к снижению энергообеспечения гипертрофированного сердца.

на уровне молекул: увеличения соотношения между легкими и тяжелыми цепями в головках молекул миозина (тяжелые цепи - носители АТФ-азной активности), что приводит к снижению скорости сокращения сердечной мышцы.

Итак, гипертрофия сердца в конечном итоге приводит к декомпенсации:

Умеренная компенсаторная тоногенная дилатация сердца постепенно переходит в резко выраженную миогенную дилатацию с развитием систолической дисфункции миокарда, которая характеризуется уменьшением ударного и минутного объема крови, снижении фракции выброса.

Миогенная дилатация сердца сопровождается увеличением остающейся во время систолы в полостях сердца крови и переполнением вен. Повышенное давление крови в полостях правого предсердия и отверстиях полых вен прямым действием на синусно-предсердный узел и рефлекторно (рефлекс Бейнбриджа) вызывает тахикардию, которая усугубляет обменные нарушения в миокарде. Поэтому расширение полостей сердца и тахикардия служат грозными симптомами начинающейся декомпенсации.

Повышенная нагрузка неравномерно распределяется между различными группами мышечных волокон: более интенсивно функционирующие волокна быстрее выходят из строя, гибнут и замещаются соединительной тканью (кардиосклероз), а оставшиеся принимают на себя все более повышенную нагрузку. Соединительная ткань сдавливает кардиомиоциты, что приводит к изменению механических свойств сердца, еще большему ухудшению диффузии, углублению обменных нарушений. Считается, что при замене соединительной тканью 20--30% массы сердца его нормальная работа невозможна.

36. Экстра и интракардиальные механизмы компенсации при синдроме сердечной недостаточности. Интракардиальные механизмы

Эти механизмы делятся на 3 группы: гемодинамические (гетеро- и гомеометрические) и внутрисердечные периферические рефлексы

Гемодинамические, или миогенные механизмы обеспечивают постоянство систолического объема крови.

Реализуется механизм Франка-Старлинга, который функционирует при возрастании преднагрузки - перегрузке сердца объемом. Сила сокращений сердца зависит от его кровенаполнения, т.е. от исходной длины мышечных волокон и степени их растяжения во время диастолы. Чем больше приток крови к сердцу, тем больше растянуты волокна, что приводит к увеличению силы сердечных сокращений во время систолы. Такой тип гемодинамической регуляции называется гетерометрическим и объясняется способностью Са2+ выходить из саркоплазматического ретикулума. Чем больше растянут саркомер, тем больше выделяется Са²⁺ и тем больше сила сокращений сердца. Понятно, что закон справедлив только в определенном диапазоне растяжения. При чрезмерном растяжении закон Франка-Старлинга перестает работать. Практический вывод из закона Франка-Старлинга: в лечении сердечной недостаточности обязательно применяют мочегонные средства, которые снижают объем циркулирующей крови и, соответственно, преднагрузку.

Другой тип миогенной саморегуляции работы сердца - гомеометрический, который не зависит от исходной длины кардиомиоцитов. К нему относятся - «лестница» Боудича и закон Анрепа. Сила сердечных сокращений может возрастать при увеличении частоты сокращений сердца. Чем чаще оно сокращается, тем выше амплитуда его сокращений - «лестница» Боудича. Это обусловлено тем, что ионные мембранные насосы во время короткой диастолы не успевают удалять кальций из клетки, происходит его накопление и усиление сокращения кардиомиоцитов.

Феномен Анрепа функционирует при повышении сопротивления оттоку. При повышении давления в аорте или легочном стволе сила сердечных сокращений автоматически возрастает, обеспечивая тем самым возможность выброса того же объема крови, что и при физиологической величине артериального давления, т.е. чем больше постнагрузка, тем больше сила сокращений. Предполагают, что с увеличением постнагрузки растет концентрация Са²⁺ в межфибриллярном пространстве и поэтому возрастает сила сердечных сокращений.

Внутрисердечные периферические рефлексы - в сердце независимо от нервных элементов экстракардиального происхождения функционирует внутриорганная нервная система, образующая миниатюрные рефлекторные дуги, в состав которых входят афферентные нейроны, дендриты которых начинаются на рецепторах растяжения на волокнах миокарда и коронарных сосудов, вставочные и эфферентные нейроны (клетки Догеля I, II и III порядка), аксоны которых могут заканчиваться на миокардиоцитах, расположенных в другом отделе сердца. Так, увеличение притока крови к правому предсердию и растяжение его стенок приводит к усилению сокращения левого желудочка. Этот рефлекс можно заблокировать с помощью, например, местных анестетиков и ганглиоблокаторов.

Экстракардиальные механизмы

Поскольку сердечно-сосудистая и дыхательная системы выполняют общую функцию (доставляют кислород к тканям и клеткам), то они во многом работают согласованно. В норме на 1 дыхательное движение (вдох-выдох-пауза) приходится около 4 сокращений сердца. В зависимости от индивидуальных особенностей этот параметр может колебаться от 1:3,5 до 1:5.

Экстракардиальными механизмами компенсации являются активация симпатоадреналовой, ренин-ангиотензиновой систем и минералокортикоидной функции надпочечников. В крови больных увеличивается концентрация норадреналина, ангиотензина II, альдостерона, под влиянием которых возрастает мощность сердечных сокращений, увеличивается частота сердечных сокращений, повышаются венозный возврат и утилизация тканями кислорода, что увеличивает работу сердца в аварийную стадию компенсации.

Симпатические нервы равномерно иннервируют все отделы сердца, включая желудочки. Первые нейроны находятся в боковых рогах грудных сегментов спинного мозга (Т1-Т5). Их преганглионарные волокна прерываются в шейных и верхних грудных симпатических узлах и звездчатом ганглии, где находятся вторые нейроны, от которых отходят постганглионарные волокна, выделяющие в своих окончаниях адреналин и норадреналин. Контактируя с бета-адренорецепторами, они передают свои влияния на сердечную мышцу. Возрастает частота сердечных сокращений, опосредованная ускорением высвобождения Са²⁺ из кальциевых депо. Адреналин и норадреналин увеличивают работу сердца, но в тоже время увеличивают его потребность в кислороде и риск аритмий.

Если длительность и сила воздействия повреждающего фактора не соответствует выраженности компенсаторных механизмов, то может произойти «поломка» механизмов адаптации и развитие острой сердечной недостаточности. Основные проявления острой сердечной недостаточности это отек легких и кардиогенный шок. Острая сердечная недостаточность - характеризуется быстрым (от нескольких минут до нескольких часов) возникновением симптомов: приступ прогрессирующей одышки с появлением синюшной окраски покровов, головокружениями или потерей сознания и влажными хрипами в легких.

37. Механизмы срочной компенсации при синдроме сердечной недостаточности. Компенсаторная гиперфункция сердца

1) Срочные:

· Гетерометрический механизм (обусловлен свойствами миокарда) включается при перегрузке объемом крови (по закону Франка-Старлинга): ^ напряжения и силы серд сокращений в ответ на растяжение миокарда объёмом. Возникает при недостаточности клапанов, гиперволемии, эритремии

· Гомеометрический механизм (закон Анрепа): ^ силы сердечных сокращений при повышении сопротивления оттоку. Включается при перегрузке давлением.

· Рефлекс Бейнбриджа (активация симпато-адреналовых влияний вследствие v сердечного выброса): тахикардия вследствие ^ давления в полых венах, в правом предсердии и растяжения их

Наиболее полезен гетерометрический механизм - меньше потребляется О₂, меньше расходуется энергии.

При гомеометрическом механизме сокращается период диастолы - период восстановления миокарда. Участвует внутрисердечная нервная система.

Компенсаторная гиперфункция сердца при пороках, гипертонии cor pulmonale, анемиях и инфаркте составлят один из решающих факторов компенсации этих основных заболеваний системы кровообращения. Эти нервно-эндокринные механизмы мобилизуются в ответ на соответствующую афферентную сигнализацию и их роль в приспособлении сердца к повышенной нагрузке может реализоваться по двум линиям. Во-первых, нервно-эндокринная регуляция определяет комплекс медиаторных и гормональных влияний, адресованных непосредственно сердцу и контролирующих функцию и метаболизм сердечной мышцы. Во-вторых, нервно-эндокринные механизмы контролируют нагрузку на сердце и экстракардиальные факторы приспособления: приток крови к сердцу, сопротивление сосудистого русла, состояние депо крови, гемо-поэз, потребность тканей в кислороде. Через эти экстракардиальные факторы нервно-эндокринная регуляция опосредованно влияет на степень гиперфункции и гипертрофии, а в дальнейшем -- на темп изнашивания гипертрофированного сердца.

Нейроэндокринные и метаболические изменения в организме при развитии синдрома сердечной недостаточности

38. Дыхательная недостаточность. Определение. Классификация. Диффузионная форма дыхательной недостаточности, этиология, патогенез, клинические проявления

Дыхательная недостаточность

В основе внешнего дыхания, которое происходит в легких, лежат три тесно связанных между собой процесса: вентиляция, диффузия и перфузия. Изменение каждого из них может привести к развитию дыхательной недостаточности - состоянию организма, когда аппарат внешнего дыхания не обеспечивает адекватный газообмен, что приводит к повышению содержания углекислого газа (гиперкапния) и снижению кислорода (гипоксемия) в артериальной крови. Отклонение в содержании газов в артериальной крови рСО₂ - больше 50 мм рт. ст, рО₂ - меньше 60 мм рт. ст. свидетельствует о дыхательной недостаточности. Основные симптомы дыхательной недостаточности (одышка, цианоз, чрезмерная утомляемость, дискомфорт, выраженные вегетативные реакции, головные боли, потливость, тремор рук и др.) обусловлены развитием стойкой гипоксемии и гипоксии, гиперкапнии и изменений кислотно-основного баланса.

Диффузионная дыхательная недостаточность

Обусловлена грубым нарушением процесса диффузии О2 и СО2 через альвеолярно-капиллярный барьер. Изолированно нарушение процесса диффузии происходит редко, а чаще всего это сочетается с одновременным снижением вентиляционной функции легких.

Этот вид дыхательной недостаточности наблюдается при гиалиново-мембранной болезни ("синдром гиалиновых мембран"). Эта патология встречается примерно у 20% недоношенных новорожденных, масса тела которых при рождении меньше 2500 грамм, а у детей, родившихся до 28-й недели гестации, часотота развития - 80 %.

Этиология. В основе развития болезни гиалиновых мембран лежит дефицит сурфактанта. Сурфактант тонкой пленкой покрывает альвеолы и обусловливает их растяжимость на вдохе, а также препятствует спадению на выдохе. У плода он начинает вырабатываться в небольших количествах с 22--24-й недели беременности, а в полной мере система сурфактанта созревает лишь к 35--36-й неделе беременности. Этим объясняется высокая частота заболевания у недоношенных и незрелых новорожденных.

Патогенез. Вследствие дефицита сурфактанта при дыхании часть альвеол легких новорожденного спадается на выдохе, что приводит к ухудшению газообмена в легких. Развивается гипоксия. Гипоксия приводит к увеличению проницаемости стенок сосудов. В легких это сопровождается выходом в просвет альвеол плазмы крови, содержащей белки и фибрин. Они образуют на поверхности альвеол блестящие мембраны, называемые гиалиновыми.

Нарушение процесса диффузии СО₂ может быть в легочной ткани может быть связано с диффузным фиброзом после длительно текущих воспалительных заболеваний, а также развиться при отеке легких, возникшем в результате резкого ухудшения основного заболевания или токсическом повреждении альвеолярно-капиллярного барьера.

39. Вентиляционная форма дыхательной недостаточности, этиология, патогенез, примеры. 27. Перфузионная форма дыхательной недостаточности, этиология, патогенез, клинические проявления

Вентиляционная дыхательная недостаточность.

Вентиляция альвеол обеспечивает восполнение недостатка кислорода и удаление из альвеол избытка поступающего в них углекислого газа. Нарушения альвеолярной вентиляции могут быть в виде гипервентиляции, гиповентиляции и неравномерной вентиляции.

Причины:

1). Изменение газового состава окружающего воздуха (повышение pСО₂ и снижение pО₂)

2). Внелегочные расстройства:

- расстройства механизмов регуляции внешнего дыхания могут возникнуть при нарушении деятельности дыхательного центра (отравление наркотическими, токсином ботулизма, снотворными препаратами; опухоль, травма продолговатого мозга) и передачи нервного импульса к легким (травма спинного мозга, полиомиелит, неврит).

- повреждения грудной клетки (пневмоторакс, сдавление грудной клетки, перелом ребер);

- послеоперационные осложнения (боль, аспирационная пневмония, ателектаз, повреждения легочной паренхимы);

3). Легочные расстройства:

- изменения проходимости дыхательных путей (инородное тело, отек слизистой бронхов, сдавление стенок дыхательных путей увеличенной щитовидной железой или опухолью, бронхиальная астма);

- нарушения паренхимы (ателектаз, пневмония);

Гипервентиляция - наблюдают при нарушении процедуры искусственной вентиляции легких (ИВЛ), у больных с поражением центральной нервной системы, психогенного характера, при высоких лихорадке, перегреваниях. Характеризуется частым поверхностным дыханием.

Гиповентиляция - развивается при расстройстве биомеханики дыхания, обструкции дыхательных путей, нарушении растяжимости легочной ткани, нарушении механизмов регуляции внешнего дыхания.

Гиповентиляционный синдром делится на обструктивный, рестриктивный, так же могут быть и смешанные формы.

Обструктивный (obstruction - непроходимость) тип нарушений вентиляции развивается при снижении проходимости дыхательных путей, увеличивается сопротивление выдоху. Примером обструктивных нарушений являются бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, отек слизистой трахеи.

Рестриктивными (restriction - ограничение) называют нарушения вентиляции, обусловленные ограничением подвижности легких. Рестриктивные нарушения наблюдаются как при нарушении эластических свойств самих легких (пневмония, пневмофиброз, ателектаз легкого), так и при внелегочной патологии (плеврит, спайки в плевральной полости, снижение подвижности суставов грудной клетки).

Смешанные формы гиповентиляции по обструктивному и рестриктивному типу представлены при эмфиземе, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

Неравномерная вентиляция легких.

При некоторых заболеваниях (пневмонии, эмфиземе, пневмосклерозе) нарушается равномерное распределение вдыхаемого воздуха по всем вентилируемым альвеолам при нормальной проходимости воздухоносных путей. Развиваются мозаичные нарушения: одни участки легких вентилируются усиленно, другие - ослаблено, что еще больше ухудшает течение основного заболевания.

40. Одышка, ее виды и механизмы. Периодическое дыхание, примеры

Одышка - нарушение частоты, периодичности или силы дыхания. Субъективно проявляется ощущением недостатка воздуха и может быть при заболевании органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, психогенного характера. Различают три типа одышки: