Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я україни

14.01.01 - Акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук

Тема:

Тактика ведення пацієнток з безплідністю після хірургічної стимуляції овуляції з приводу кломіфен-резистентної форми синдрому полікістозних яєчників

Яковець Ганна Михайлівна

Донецьк - 2011

доктор медичних наук, доцент Носенко Олена Миколаївна,

Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, Науково-дослідний інститут медичних проблем сім'ї, заступник директора з наукової роботи

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Луценко Наталія Степанівна, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології

доктор медичних наук, професор Юзько Олександр Михайлович Буковинський державний медичний університет, завідувач кафедри акушерства та гінекології з курсом дитячої та підліткової гінекології (м. Чернівці)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, просп. Ілліча, 16)

Учений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, доцент О.М. Долгошапко

ВСТУП

Актуальність теми. Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) є однією з найбільш актуальних проблем гінекологічної ендокринології та репродуктології (М.А. Геворкян и соавт., 2008; Н.С. Луценко, 2009; О.М. Юзько та співавт., 2010). Серед пацієнток з ендокринною безплідністю СПКЯ зустрічається у 30-40% і у 85-94% пацієнток з СПКЯ діагностується безплідність. Відновлення овуляторних циклів при лікуванні пацієнток з СПКЯ досягає 80-90%, проте ефективність відновлення фертильності не перевищує 50-60% (О.Ф. Серова и соавт., 2005; К.С. Рубан, В.В. Сімрок, 2007; К. В. Краснопольская, 2008; S.A. Amer et al., 2009).

Рекомендованим препаратом першої лінії для індукції овуляції залишається антиестроген кломіфена цитрат (КЦ) (Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome/ The Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group, 2008; M.M. Zain et al., 2009). Рекомендованою другою лінію втручання, коли застосування КЦ не може призвести до вагітності, є екзогенні гонадотропіни або лапароскопічна оваріальна хірургія. Використання екзогенних гонадотропінів пов'язано зі збільшенням ризику багатоплідної вагітності (Н.А. Маслянюк, 2010) та синдрому гіперстимуляції яєчників (СГСЯ) (Л.Н. Щербакова и соавт., 2010; E.J. van Santbrink, 2003).

Лапароскопічна оваріальна хірургія є альтернативою терапії гонадотропінами у кломіфен-резистентних ановуляторних жінок з СПКЯ (C. David et al., 2008). Механізм відновлення овуляторної та репродуктивної функції після оваріальної хірургії вивчався багатьма дослідниками (А.В. Чайка, 2003; С.М. Корнієнко, 2003; Г.О. Желєзна, 2004; M.L. Hendriks et al., 2007), але потрібні подальші дослідження з цього питання, у тому числі, виявлення чинників порушень селекції фолікулів і виявлення інгібіторів біосинтезу естрогенів, що присутні у фолікулярній рідині. Настання вагітності після хірургічної стимуляції овуляції (ХСО) реєструється лише у 40-50% пацієнток, що потребує проведення ад'ювантної терапії (Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome/ The Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group, 2008), вид та час призначення якої залишається відкритим питанням.

Наступною лінію втручання при негативних репродуктивних результатах є екстракорпоральне запліднення (ЕКЗ), однак, оптимальний протокол контрольованої стимуляції овуляції (КОС), який забезпечив би адекватний фолікулогенез та отримання достатньої кількості зрілих овоцитів високої якості і мав мінімальну ймовірність ускладнень (Е.А. Калинина, 2002; Е.А. Осина, 2004; Е.С. Булычева. 2008; А.С. Калугина, 2009). ще на стадії обговорення. Існує необхідність подальшого виконання рандомізованих контрольованих досліджень щодо порівняння ембріологічних і клінічних результатів протоколів ЕКЗ з використанням агоністів і антагоністів ГнРГ.

Тому з'ясування позитивних механізмів впливу лапароскопічної оваріальної хірургії на відновлення овуляції, патогенетичне обґрунтування, розробка і впровадження оптимальних режимів ад'ювантної терапії і протоколів КОС при ЕКЗ можуть привести до збільшення числа вагітностей у пацієнток з кломіфен-резистентною формою СПКЯ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Науково-дослідного інституту медичних проблем сім'ї ДонНМУ у ім. М. Горького та є фрагментом тем „Відновлення репродуктивного здоров'я жінок з доброякісними пухлинами та пухлиноподібними утвореннями яєчників шляхом розробки та впровадження сучасних діагностичних, лікувальних та профілактичних технологій” (№ д/р 0100U006367), “Розробити способи відновлення репродуктивного здоров'я у жінок із захворюваннями додатків матки незапального генезу, які потребують хірургічної корекції» (№ д/р 0103U007892), «Розробити та впровадити сучасні лікувальні та реабілітаційні технології щодо відновлення репродуктивного здоров`я у жінок з гіперпластичними та пухлинними процесами геніталій» (№ д/р 0106U010844). Автор була співвиконавцем означених тем.

Мета дослідження. Підвищити ефективність та безпечність відновлення репродуктивної функції у жінок з кломіфен-резистентною формою СПКЯ після хірургічної стимуляції овуляції шляхом розробки і впровадження патогенетично обґрунтованих режимів ад'ювантної терапії та оптимізації вибору протоколу контрольованої оваріальної стимуляції в циклі екстракорпорального запліднення.

Задачі дослідження.

1. Дослідити особливості вмісту статевих гормонів і антимюлерова гормону у фолікулярній рідині яєчників пацієнток з кломіфен-резистентною формою СПКЯ та на підставі експериментального дослідження довести наявність у фолікулярній рідині речовин, що пригнічують активність ароматази в гранульозних клітинах, обґрунтувати позитивний ефект мікрорезекції яєчників та аспірації фолікулів щодо відновлення овуляції у пацієнток з кломіфен-резистентною формою СПКЯ.

2. Оцінити роль визначення сироваткового рівня антимюлерова гормону як прогностичного маркера активності ароматази в гранульозних клітинах яєчників, успіху проведення хірургічної стимуляції овуляції та екстракорпорального запліднення у пацієнток з кломіфен-резистентною формою СПКЯ.

3. Патогенетично обґрунтувати феномен інверсії чутливості до кломіфен-цитрату після хірургічної стимуляції овуляції і визначити оптимальний режим призначення ад'ювантної терапії кломіфен-цитратом у пацієнток з кломіфен-резистентною формою СПКЯ.

4. Дослідити ефективність різних протоколів контрольованої оваріальної стимуляції в циклах екстракорпорального запліднення з використанням агоністів і антагоністів Гн-РГ у пацієнток з кломіфен-резистентною формою СПКЯ.

5. Оцінити клінічну ефективність та безпечність розробленої та впровадженої тактики ведення пацієнток з кломіфен-резистентною формою СПКЯ.

Об'єкт дослідження - безплідність у жінок з кломіфен-резистентною формою СПКЯ.

Предмет дослідження - клінічні дані, гормональний профіль сироватки периферичної крові і фолікулярної рідини, ехо- та відеоструктура та гістологічні особливості яєчників, результати зв'язування [¹¹C]-ворозолу в гранульозних клітинах, інкубованих з оваріальною фолікулярною рідиною, кількість і якість овоцитів і ембріонів, отриманих в циклі ЕКЗ, частота СГСЯ в циклі ЕКЗ, частота відновлення репродуктивної функції і у кломіфен-резистентних пацієнток з СПКЯ.

Методи дослідження - загальноклінічні, антропометричні, бактеріологічні, імунорадіометричні, ультразвукові, відеоскопічні, морфологічні, позитронної емісії, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. У дисертаційній роботі приведено нове рішення актуальної задачі сучасної гінекології - відновлення репродуктивної функції у жінок з кломіфен-резистентною формою СПКЯ після ХСО. У результаті проведення експериментального дослідження і вивчення зв'язування [¹¹C]-ворозолу в гранульозних клітинах яєчників, інкубованих з фолікулярною рідиною від обстежених груп пацієнток, вперше доведено, що у фолікулярній рідині при СПКЯ існують речовини, що пригнічують активність ароматази. Встановлено, що ці речовини, представлені в основному стероїдами, змінюють афінітет субстрату до ензиму та блокують активні сайти ароматази. Шляхом проведення парного кореляційно-регресійного аналізу вмісту статевих стероїдів і антимюлерова гормону (АМГ) у фолікулярній рідині та периферичній крові доведено, що АМГ є не тільки маркером оваріального резерву, але й прогностичним маркером активності ароматази в гранульозних клітинах яєчників, маркером успіху проведення як ад'ювантної терапії КЦ, так й ЕКЗ у пацієнток з кломіфен-резистентною формою СПКЯ. Вперше на підставі вивчення динаміки показників гормонального профілю сироватки периферичної крові пацієнток з кломіфен-резистентною формою СПКЯ після ХСО протягом півроку патогенетично обґрунтований тимчасовий феномен інверсії чутливості до КЦ після ХСО та доцільність застосування ад'ювантної терапії КЦ безпосередньо після ХСО, що підтверджено аналізом частоти відновлення репродуктивної функції протягом року. Порівняльний аналіз ефективності різних протоколів КОС в циклах ЕКЗ надав можливість зробити висновок щодо переваг використання у пацієнток з кломіфен-резистентною формою СПКЯ протоколу з антагоністами Гн-РГ. Доведено, що кількість та якість отриманих овоцитів, результати культивування ембріонів при застосуванні протоколів КОС з антагоністами та агоністами ГнРГ вірогідно не відрізняються. Вперше оцінені репродуктивні результати розробленої і впровадженої тактики ведення пацієнток з кломіфен-резистентною формою СПКЯ після ХСО.

Практичне значення одержаних результатів. Для лікарів гінекологів та репродуктологів запропонована тактика ведення пацієнток з кломіфен-резистентною формою СПКЯ після ХСО. Розроблено та впроваджено спосіб лікування безплідності при кломіфен-резистентних формах СПКЯ (патент №45886А України, МПК7: А61В17/00), спосіб лікування безплідності у жінок з СПКЯ у циклі ЕКЗ (патент №55869 України, МПК: А61В17/42, А61К38/24).

Результати дисертаційної роботи набули застосування й впровадження в репродуктивних центрах та клінічних лікарнях м. Донецька, Луганська та Вінниці. Теоретичні положення та практичні рекомендації дисертації впроваджено в навчальний процес на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології ФІПО ДонНМУ ім. М. Горького при підготовці лікарів-інтернів та лікарів-курсантів.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведений огляд літератури та визначена актуальність обраного напрямку дослідження. Самостійно проведений клінічний та ехографічних відбір пацієнток для проведення експериментального дослідження та взята участь в аналізі одержаних результатів. Самостійно проведена КОС з використанням різних режимів ад'ювантної терапії КЦ і в циклах ЕКЗ з використанням агоністів і антагоністів Гн-РГ. Самостійно проведено ЕКЗ, у тому числі запліднення овоцитів і аналіз якості отриманих овоцитів та ембріонів. На підставі статистичної обробки та узагальнення отриманих результатів дослідження самостійно сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були докладені на: XVI Всесвітньому конгресі по акушерству та гінекології (Вашингтон, 2000); 8-ому Всесвітньому конгресі гінекологічної ендокринології (Флоренція, 2000); ХІІІ Міжнародному конгресі по гінекології з курсом ендоскопії (Москва, 2000); конференціях з міжнародною участю «Актуальні питання акушерства, гінекології та перинатології» (Судак, 2009, 2010); науково-практичній конференції Асоціації акушерів-гінекологів України «Сучасні лікувально-діагностичні технології в акушерській, перинатальній та гінекологічній практиці. Перинатальні інфекції» (Ялта, 2010); науково-практичних семінарах «Актуальні питання діагностики та лікування безпліддя» (Донецьк, 2010); на об'єднаному засіданні кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФІПО ДонНМУ ім. М. Горького та вченої ради Науково-дослідного інституту медичних проблем сім'ї (2010).

Публікації. За результатами дисертації опубліковано 15 робіт, з яких: 9 статей у фахових виданнях (6 - в центральних журналах України, 2 - в збірниках наукових праць, 1 - в закордонному журналі), з яких - 4 самостійні; 4 тез; 2 патенти.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 159 сторінках і складається зі вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Текстова частина займає 136 сторінок. Список джерел включає 188 джерел, у тому числі 170 іноземних, 18 - вітчизняних. Роботу ілюстровано 38 таблицями та 23 малюнками, які займають 1 повну сторінку.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Усього проспективно обстежено 175 безплідних жінок репродуктивного віку з кломіфен-резистентною формою СПКЯ і 46 пацієнток контрольної групи. Критеріями відбору пацієнток у групу із СПКЯ були: хронічна оліго- або ановуляція, гіперандрогенізм, полікістозні яєчники, відсутність ендометріозу, захворювань печінки, цукрового діабету, гіперпролактинемії та іншої ендокринної патології; прохідність маткових труб; базальний рівень ФСГ в ранню фолікулінову фазу не більше за 10 МО/мл; кломіфенрезистентність; нормоспермія у чоловіка. До групи І увійшли 115 жінок з СПКЯ, з яких: група ІА - 33 жінки, які після ХСО не отримували будь-яку ад'ювантну терапію; група ІБ - 32 жінки, які безпосередньо після ХСО отримали ад'ювантну терапію КЦ; група ІВ - 50 жінок, які через 3 міс після ХСО отримали ад'ювантну терапію КЦ. Групу ІІ склали 60 жінок із СПКЯ, у якій виділилися 2 групи: група ІІА - 30 жінок, які після ХСО пройшли ЕКЗ з використанням агоністів ГнРГ; група ІІБ - 30 жінок, які після ХСО були включені в цикл ЕКЗ з антагоністами ГнРГ. До контрольної групи увійшли 46 соматично здорових жінки з трубно-перитонеальною безплідністю з регулярним овуляторним циклом без будь-яких ендокринних порушень. В експериментальне дослідження було включено 40 пацієнток І групи, 46 жінок контролю і 7 пацієнток, яким було проведено ЕКЗ з приводу трубної безплідності.

При загальноклінічному обстеженні хворих вивчалися дані соціально-економічного статусу, гінекологічного, акушерського, соматичного, інфектологічного й алергологічного анамнезу. Усім жінкам було проведене повне клініко-лабораторне обстеження і обстеження на урогенітальні інфекції, консультації терапевта, ендокринолога. Антропометричне дослідження включало оцінку індексу маси тіла (ІМТ), визначення конституціонального морфотипу і виразність гірсутного синдрому за гормональною шкалою Феррімана-Галвея.

Вивчення концентрацій гормонів (лютеїнізуючого гормону - ЛГ, фолікулостимулюючого гормону - ФСГ, пролактину - ПРЛ, тестостерону - Т, андростендіону - АС, естрадіолу - Е₂, дегідроепіандростерону сульфату - ДГЕАС, кортизолу - К, прогестерону - П і 17?-гідроксіпрогестерону - 17-ГП, антимюлерова гормону - АМГ) у сироватці периферичної крові та фолікулярній рідині здійснювалося за допомогою стандартних наборів для імунорадіометричного дослідження AutoDELFIATM фірми “PerkinElmertm life sciences” (Фінляндія), IMMUNOTECH фірми “A coulter company” (Чеська республіка) і “Хозрасчетного опытного производства Института биоорганической химии Национальной академии наук Беларуси” (Республіка Бєларусь).

УЗД органів малого таза проводилося усім хворим з використанням трансабдомінального і трансвагінального конвексних датчиків з частотою 3,5 і 5 МГц відповідно.

Лапароскопію з хромосальпінгоскопією виконували за стандартною методикою (В.І. Кулаков та співав., 2000) апаратурою фірми "Wiest" (Німеччина).

Усі резектовані частини та біоптати яєчників піддавалися гістологічному дослідженню з фарбуванням зрізів гематоксиліном та еозином, вивченням їх за допомогою світлового мікроскопа «Olympus BX-40» (Японія), обладнаного. цифровим фотоапаратом «З200 ZOOM Olympus Dp-Soft».

Оцінка кількості та якості отриманих овоцитів та ембріонів проводилася за допомогою світлового мікроскопу “Nicon Eclipse TS-100” (Японія) з хоффманівським контрастуванням, обладнаним цифровою відеокамерою “Nicon DS-FI1” і виходом на комп'ютер.

Фолікулярна рідина забиралася з яєчників в групах І та К під час виконання ендохірургічного втручання на 5-й день менструального циклу. Розмір фолікулів, з яких аспірували вміст, контролювався УЗД під час виконання оперативного втручання. В групі з ЕКЗ фолікулярна рідина забиралася під час забору яйцеклітин з фолікулів діаметром понад 15 мм. Зібрана фолікулярна рідина негайно центрифугувалася протягом 30 хвилин при 3000 обертів, заморожувалася і зберігалася при температурі -20С. Заморожені зразки, обкладені сухим льодом транспортували з м. Донецька в м. Уппсалу. На транспортування було отримано дозвіл МОЗ України.

Тала фолікулярна рідина від жінок контролю, пацієнток з СПКЯ та свіжа фолікулярна рідина від пацієнток з ЕКЗ - донорів гранульозних клітин, були використані для підготовки окремих п'яти пулів:

1) фолікулярна рідина від жінок контролю;

2) необроблена фолікулярна рідина від пацієнток з СПКЯ;

3) фолікулярна рідина від пацієнток з СПКЯ, попередньо оброблена деревним вугіллям;

4) ефірний екстракт фолікулярної рідини від пацієнток з СПКЯ;

5) фолікулярна рідина ФСГ-стимульованих жінок в циклі ЕКЗ. Контрольним інкубатом було середовище Dulbecco's Modified Eagle Medium (DMEM).

Усі 5 пулів і DMEM були розділені відповідно на дві аліквоти для конверсії та обробки набором [¹¹C] ворозолу. Гранульозні клітини були отримані від 7 пацієнток, у яких був здійснений забір овоцитів в циклі ЕКЗ. Після видалення яйцеклітин, гранульозні клітини відділялися від фолікулярної рідини центрифугуванням 500 обертів за 10 хвил і були промиті DMEM і «Glutamax IMX» з додаванням пеніциліну G 100 Од/мл і стрептоміцину сульфату 100 мг/мл («Gibco Laboratories», Grand Island, NY, USA), підраховані гемоцитометром і зберігалися в 1 мл DMEM при 0єС до проведення експерименту.

Ароматазна активність визначалася вимірюванням [³H]₂O, який продукується при стероїдспецифічному визволенні ³Н з С-1в позиції 4-андростен-3,17-діона ([1в-³H]-A₄). Сцинтиляційний підрахунок [³H]₂O радіоактивності здійснювали методом позитронної емісійної томографії (ПЕТ), застосовували короткоживучий позитронвипромінюючий радіонуклід ¹¹С. Пластини відображень були прочитані лазерним фосфорним зчитувачем (модель 400S, Molecular Dynamics, CA, USA) і цифрові зображення були збережені для наступного кількісного підрахунку з використанням програмного забезпечення ImageQuant (Molecular Dynamics, Sunyvale, CA, USA). Кількісна оцінка специфічної зв'язуючої радіоактивності була проведена шляхом вирахування кожного неспецифічного зразка (1 мМ ворозолу) з відповідної пари (1 нМ). Читання загального підрахунку 20 мл стандарту дозволило калькуляцію калібрувального фактору виразити у фмоль/підрахунок. Застосовуючи цей калібрувальний фактор, специфічна зв'язувальна радіоактивність була перерахована у фмоль. Тільки 5 з 7 експериментів зі зв'язування були технічно успішними, таким чином кількість зразків з вивчення зв'язування було 5.

Отримані дані оброблені за допомогою IBM PC з використанням електронної таблиці «EXCEL» і методів аналітичної та варіаційної статистики.

Основні результати дослідження. На І етапі був здійснений відбір хворих і вивчення у них загальноклінічних, антропометричних, анамнестичних даних, ехо-, відео- та морфоструктури яєчників, проведена рандомізація груп і та їх порівняльна характеристика. Всі пацієнтки з СПКЯ були прооперовані за розробленим ощадним способом шляхом мікрорезекції та аспіраційного дренування фолікулів зі збиранням фолікулярної рідини. Ощадність розробленої методики доказує те, що у жодної з жінок після оперативного втручання не було значного придушення початково високої андрогенсекретуючої функції яєчників, тобто падіння Т до аномально низьких значень. Останнє можна розглядати як можливий чинник ризику бідної оваріальної відповіді на гонадотропіни в програмах ЕКЗ, оскільки Т у фізіологічних концентраціях потенціює чутливість рецепторів зростаючих фолікулів до стимулюючого ефекту ФСГ (Е.С. Булычева, 2008).

Вік обстежених жінок в середньому склав у групі з СПКЯ - 26,950,31, в контрольній групі - 27,300,49 років і вірогідно між групами не відрізнявся.

Для пацієнток з СПКЯ було характерно перевищення маси тіла в 1,22 рази (р<0,01). Жінки гіперстенічної статури зустрічалися при СПКЯ (47,67 %) у 4,39 рази частіше, ніж у контрольній групі. Обстежені пацієнтки з СПКЯ мали надлишковий ріст волосся у всіх зонах Ферімана-Галвея: середнє гірсутне число (11,28±0,20 балів) перевищувало таке в контрольній групі в 3,79 рази (р<0,01), у тому числі, у зоні А - в 2,20, В - в 3,60, С - в 3,42, D - в 2,37, E - в 3,06, F - в 10,38, G - в 4,11, H - в 14,98, І - в 3,79 рази, тобто найбільш характерною для обстеженої когорти жінок з СПКЯ була наявність надлишкового росту пушкового волосся в зонах спини (попереку), плеча, задньої поверхні стегон.

Дослідження менструальної функції виявило, що у пацієнток з СПКЯ середня кількість менструальних циклів за останній рік склала 6,35±0,18 і була менше за таку у контролі в 1,90 рази (р<0,01). Затримка менструації в жінок з СПКЯ варіювала від 0 до 1095 днів, в середньому склала 111,43±15,25 днів і вірогідно між групами з СПКЯ не відрізнялася. У всіх пацієнток контрольної групи менструальні цикли були овуляторними, що було підтверджено графіками базальної температури і тестами на овуляцію, тоді як у пацієнток з СПКЯ менструальні цикли в переважній більшості були ановуляторними.

Всі обстежені жінки з СПКЯ страждали на безпліддя: первинне - 70,86%, вторинне - у 29,14% (p>0,01). Тривалість безпліддя вірогідно не відрізнялася в обстежених жінок і склала: у групі з СПКЯ - 5,490,29, у тому числі, у групі IА - 5,240,63), IБ - 4,590,61, IВ - 4,880,50, IIА - 6,500,73, ІІБ - 6,730,75, а в контрольній групі - 5,900,46 років. З приводу безпліддя пацієнтки проходили курси протизапального лікування за містом спостереження, а також стимуляцію овуляції КЦ, до якого були резистентні. За даними метросальпінгографії прохідність труб обстежуваних пацієнток не була порушена.

Аналіз інфектологічного статусу показав, що у групі з СПКЯ раніше були інфіковані урогенітальними інфекціями або мали бактеріальний вагіноз 45,14% жінок, у тому числі: в ІА групі - 36,36%, ІБ - 43,75%, ІВ - 40,00%, ІІА- 56,67%%, ІІБ - 53,33%, у контролі - 63,04%. Хламідіоз зустрічався раніше практично у кожної п'ятої жінки з СПКЯ і кожної третьої контролю, уреаплазмоз - відповідно у кожної четвертої і кожної другої, бактеріальний вагіноз - у кожної п'ятої жінки і кожної третьої. Усі інфіковані пацієнтки були сановані за місцем спостереження або перед початком лікування. При проведенні контрольного обстеження у всіх пацієнток не було виявлено будь-яких урогенітальних інфекцій.

Переважна більшість пацієнток з СПКЯ мали порушення менструального циклу у вигляді олігоменореї або аменореї. Інші гінекологічні захворювання в анамнезі спостерігалися в групі з СПКЯ у 41,52% випадків, в IА - у 51,52%, ІБ - 75,00%, ІВ - 66,00%, ІІА - 76,67%, IIБ - у 76,67%, серед яких переважали гіперпластичні процеси ендометрія (32,07%). У 28,00 пацієнток з СПКЯ реєструвалася ерозія шийки матки, у 26,58% - поліп тіла матки, у 26,58% - сальпінгіти. У контрольній групі у всіх пацієнток відмічалися в анамнезі сальпінгіти специфічної та неспецифічної етіології, які були проліковані за місцем проживання.

У обстежених жінок з СПКЯ був виявлений характерний для цієї патології ендокринний дисбаланс, що проявлявся гонадотропною дисфункцією зі збільшенням продукції ЛГ у 1,91 рази (р0,0001), ПРЛ - у 1,19 (р0,002) на фоні зниження ФСГ в 1,19 (р0,0001), що приводило до збільшення коефіцієнта співвідношення ЛГ/ФСГ в 2,23 рази (р0,0001). Гіперандрогенія у пацієнток з СПКЯ проявлялася підвищенням Тв в 2,24 рази (р0,0001), АС - в 1,86 (р0,0001), ДГЕАС - у 2,97 (р0,0001). При цьому вміст СГЗГ був в 1,68 рази (р0,0001) нижче, ніж у контролі. На 5-й день менструального циклу у обстежених жінок з СПКЯ реєструвалося збільшення середньої концентрації Е₂ у сироватці крові пацієнток у 1,55 рази (р0,0001) і П в 2,19 (р0,0001), рівень П на 21-й день був зменшений в 3,15 рази. Середній рівень сироваткового АМГ у пацієнток з кломіфен-резистентною формою СПКЯ (6,57±0,13 нг/мл) у 2,78 рази перевищував такий у контролі. Концентрація цього гормону у групах ІА, ІБ, ІВ, ІІА і ІІБ вірогідно не відрізнялася, однак також перевищувала таку в контролі відповідно в 2,84 (р0,01), 2,84 (р0,01), 2,82 (р0,01), 2,80 (р0,01), 2,57 (р0,01) рази. Рівень інсуліну у пацієнток з СПКЯ в 1,53 рази (р0,0001) перевищував такий у контролі на фоні зниження концентрації глюкози в периферичній крові в 1,19 рази, що приводило до збільшення співвідношення інсулін/глюкоза в 2,09 рази (р0,0001). Гормональний профіль периферичної крові пацієнток груп з СПКЯ вірогідних розходжень не мав, що дозволило проводити оцінку розроблених методів лікування.

УЗД обстежених пацієнток з СПКЯ виявило, що їх яєчники в усіх випадках мали не менше за 12 кістозних включень діаметром 2-9 мм. Середній об'єм правого яєчника при СПКЯ (15,27±0,44 см³) перевищував аналогічний у контролі в 3,81 рази (p<0,01), лівого (13,88±0,25 см³) - у 3,58 (p<0,01).

Проведене гістологічне дослідження 175 пар резектованих частин яєчників від пацієнток з кломіфен-резистентними формами СПКЯ в усіх випадках підтвердило гістологічно діагноз СПКЯ: потовщення білочної оболонки, множинні атретичні тіла та фолікулярні кісти, вогнища стромального текоматозу та гіперплазії текатканини, склероз строми різного ступеня вираженості. Для яєчників пацієнток з СПКЯ була притаманна відсутність білих тіл, що свідчило про наявність хронічної ановуляції. Відмінною рисою біоптатів яєчників від пацієнток контрольної групи була наявність численних білих тіл, що вказувало на наявність овуляторних циклів.

На ІІ етапі було проведено визначення рівнів статевих стероїдів і АМГ у фолікулярній рідині і сироватці периферичної крові, проведений парний кореляційно-регресійний аналіз їх зв'язків, експериментально доведено наявність у фолікулярній рідині речовин, які інгибують ароматазу, на підставі вивченняі зв'язування [¹¹C]-ворозолу в гранульозних клітинах, розроблена схема порушень овуляції у пацієнток з СПКЯ.

Спочатку при проведенні експериментального дослідження була вивчена ароматазна активність, константа дисоціації та максимальне зв'язування [¹¹С]-ворозолу в гранульозних клітинах після інкубації їх з фолікулярною рідиною від ендокринологічно здорових жінок, пацієнток з кломіфен-резистентною формою СПКЯ і жінок, стимульованих ФСГ в циклі ЕКЗ порівняно з інкубацією з DMEM (табл. 1), а потім ароматазна активність, константа дисоціації та максимальне зв'язування [¹¹С]-ворозолу в гранульозних клітинах після інкубації їх з фолікулярної рідиною від пацієнток з СПКЯ після обробки деревним вугіллям (видалення стероїдів) та ефіром (видалення протеїнів) порівняно з фолікулярною рідиною без обробки (табл. 2)

Таблиця. 1

Ароматазна активність, константа дисоціації та максимальне зв'язування [¹¹С]-ворозолу в гранульозних клітинах після інкубації з фолікулярною рідиною від ендокринологічно здорових жінок, пацієнток з кломіфен-резистентною формою СПКЯ і жінок, стимульованих ФСГ в циклі ЕКЗ, виражена у відсотках від інкубації з DMEM, M±m

Примітки: 1. К_д - константа дисоціації;

2. Зв _макс - максимальне зв'язування (Зв _макс) [¹¹С]-ворозолу в гранульозних клітинах;

3.^д,с,п,ф - різниця статистично вірогідна відносно показників груп DMEM, контролю, СПКЯ и ФСГ-стимульованих жінок (p<0,05).

Таблиця 2

Ароматазна активність, константа дисоціації (і максимальне зв'язування [11С]-ворозолу в гранульозних клітинах після інкубації з фолікулярною рідиною від пацієнток з СПКЯ, обробленою деревинним вугіллям і ефіром, виражена у відсотках від значень інкубації з необробленою фолікулярною рідиною від пацієнток з СПКЯ, M±m

Примітки:

1. К_д - константа дисоціації;

2. Зв _макс - максимальне зв'язування (Зв _макс) [¹¹С]-ворозолу в гранульозних клітинах;

3. СПКЯ-вугілля - група зразків фолікулярної рідини від пацієнток з СПКЯ, обробленої деревинним вугіллям;

4. СПКЯ-ефір - група зразків фолікулярної рідини від пацієнток з СПКЯ, обробленої ефіром;

5.^с,в,е - різниця статистично вірогідна відносно показників груп СПКЯ, СПКЯ-вугілля, СПКЯ-ефір (p<0,05).

У результаті експериментального дослідження виявлено, що сполуки, які знаходяться у фолікулярній рідині, можуть швидко регулювати функцію ензиму ароматази в гранульозних клітинах через зміни афінітету субстрату до ензиму та через блокування активних сайтів. У жінок з СПКЯ високі концентрації 5б-редуктованих андрогенів у фолікулярній рідині блокують активні сайти ароматази, знижують продукцію естрогенів і зупиняють розвиток маленьких фолікулів.

Для визначення ролі порушень конверсії гормонів при кломіфен-резистентній формі СПКЯ було проведено вивчення вмісту статевих гормонів і АМГ у фолікулярній рідині і сироватці периферичної крові у 40 пацієнток з СПКЯ і 46 здорових жінок. У пацієнток з СПКЯ на 5-й день менструального циклу П сироватки периферичної крові був вище такого в контролі в 2,40 рази (p<0,01), а у фолікулярній рідині нижче - у 13,74 (p<0,01). Концентрації сироваткових АС і Т при СПКЯ були вірогідно вище таких у контрольній групі відповідно в 2,67 (p<0,01) і 2,07(p<0,01) рази, у фолікулярній рідині - у 6,68 (p<0,001) і 2,81 (p<0,01) рази. Рівень сироваткового Е₂ при СПКЯ перевищував такий в контролі в 1,91 рази (p<0,002), тоді як концентрація його у фолікулярній рідині, навпаки, в контролі перевищувала таку при СПКЯ в 35,39 рази (p<0,001). У пацієнток з СПКЯ на 5-й день менструального циклу вміст АМГ в сироватці периферичної крові) був вище за такий в контролі в 2,77 рази (p<0,01), а у фолікулярній рідині - у 4,59 рази (p<0,01). Співвідношення Е₂/Т у фолікулярній рідині від пацієнток контрольної групи (93,63) перевищувало таке при СПКЯ (0,94) в 99,61 рази (p<0,01), що підтверджує різко знижену активність ароматази в гранульозних клітинах фолікулів при СПКЯ.

Так як, у клінічній практиці потрібні не тільки інформативні, але й доступні методики діагностики, нами було вирішено більш детально вивчити порівняльний вміст сироваткових та інтрафолікулярних гормонів, тобто виявити, наскільки вірогідно гормональна активність сироватки відбиває вміст статевих гормонів і АМГ у фолікулярній рідині. Рівень сироваткового АМГ поступово збільшувався при підвищенні рівня інтрафолікулярного АМГ, і найбільш точно дана залежність описувалася ступеневою апроксимуючою кривою виду АМГ_сир. = 0,103(АМГ_фол)^0,661, де коефіцієнт апроксимації R² = 0,92 (р<0,01), коефіцієнт кореляції r = 0,93 (р<0,01). Кореляційно-регресійний аналіз показав, що залежність між рівнями сироваткового і інтрафолікулярного Т найбільш адекватно апроксимувалася поліноміальною залежністю виду Т_сир = 0,001(Т_фол)²-0,031(Т_фол)+1,456 (R² = 0,89, р<0,01, r = 0,88, р <0,01); АС також поліноміальною залежністю АС_сирі = 0,001(АС_фол)² - 0,031(АС_фол)+1,456 (R² = 0,98, р<0,01, r = 0,99, р<0,01). Між сироватковим і фолікулярним рівнями Е₂ і П не було виявлено зв'язку.

Кореляційно-регресійний аналіз взаємовідносин між гормонами у фолікулярній рідині показав, що зв'язок між рівнями АМГ і Т найбільш адекватно апроксимувався експоненціальною залежністю виду: Т_фол = 11,95е^{0,002(АМГ фол)} (R² = 0,67, р<0,01, r = 79, р <0,01); між рівнями АМГ і АС - ступеневою виду АС_фол = 0,997(АМГ_фол)^1,171 (R² = 0,84, р<0,01, r = 0,82, р <0,01); між рівнями АМГ і Е₂ - ступеневою залежністю виду Е_{2 фол} = 1Е + 0,8(АМГ _фол) ^-2,37 (R² = 0,90, р<0,01, r = -0,86, р <0,01); між рівнями АМГ і П - ступеневою залежністю виду П _фол = 1Е + 0,6(АМГ _фол) ^-1,63 (R² = 0,65, р<0,01, r = -0,69, р <0,01). Як наслідок вище перерахованих кореляцій, виявлений зворотній зв'язок між вмістом у фолікулярній рідині АМГ і коефіцієнтом співвідношення рівнів Е₂/Т, який апроксимувався найбільш адекватно ступеневою залежністю виду Е_2фол/Т_фол = 2Е+0,8(АМГ _фол) ^-3,06 (R² = 0,89, р<0,01, r = -0,71, р <0,01); АС і Е₂/Т також ступеневою залежністю виду Е_2фол/Т_фол = 3E+07(АС_фол) ^-2,329 (R² = 0,84, р<0,01, r = -0,60, р <0,01).

Таким чином, репродуктивні порушення при кломіфен-резистентній формі СПКЯ тісно пов'язані з генетично детермінованими порушеннями в системах гормонального і ферментативного гомеостазу (рис. 1).

Генетично детерміноване підвищена кількість в яєчниках андрогенпродуючої строми і підвищена щільність первинних андрогензалежних фолікулів, значна частина яких має пошкоджені яйцеклітини і аномалії проліферації гранульозних клітин, ведуть до надлишку андрогенів і АМГ у фолікулярній рідині і в крові. Це в свою чергу, як показало експериментальне дослідження, викликає зміни афінитету субстрату до ензиму, блокаду активних сайтів ароматази і, як результат, - ферментативну дисрегуляцію конверсії андрогенів в естрогени. Ферментативна дисрегуляція конверсії андрогенів в естрогени веде до надлишку андрогенів у фолікулярній рідини і сироватці крові, зниження естрогенів у фолікулярній рідини і блокаді селекції домінантного фолікула, ановуляції.

Рис. 1. Патогенез ановуляції при кломіфен-резистентній формі СПКЯ

Підвищений рівень андрогенів викликає зниження секреції ФСГ і, як і надлишок АМГ, веде до блокади селекції і набору фолікулів і ановуляції. Підвищена кількість андрогенів надлишково стимулює рецептори до андрогенів в гіпоталамусі і в корі головного мозку, що може сприяти підвищенню частоти імпульсів і секреції Гн-РГ і гіперпродукції ЛГ. Гіперандрогенія також призводить до надлишкового синтезу естрону в периферичних тканинах, який в свою чергу підвищує чутливість гіпофіза до Гн-РГ і збільшує продукцію ЛГ. Гіперпродукція ЛГ веде до стимуляції синтезу андрогенпродукуючої теки, зниження секреції ФСГ, блокаді селекції і набору фолікулів, активізації передчасного мейотичного розщеплення, пошкодження ядра і апоптозу яйцеклітини, порушення селекції домінантного фолікула, до ановуляції.

На ІІІ етапі дослідження вивчений вплив ХСО шляхом лапароскопічної мікрорезекції та аспірації фолікулів на гормональний профіль сироватки периферичної крові, динаміка показників вмісту сироваткових гормонів після ХСО протягом півроку, результати відновлення репродуктивної функції протягом року після операції. Було виявлено, що проведення ХСО при СПКЯ по розробленій методиці призвело до зниження концентрації в сироватці периферичній крові через місяць після операції рівня ЛГ у 1,25 рази (р_д0,01), коефіцієнту співвідношення ЛГ/ФСГ - в 1,39 (р_д0,01), ПРЛ - в 1,21 (р_д0,01), Т - у 1,77 (р_д0,01), АС - у 1,32 (р_д0,01), АМГ - в 1,41 (р_д0,01) та підвищення ФСГ у 1,12 рази (р_д0,01) (рис. 2).

Рис. 2 Динаміка концентрації гормонів в сироватці периферичної крові протягом 6 місяців після ХСО у жінок з кломіфен-резистентною формою СПКЯ.

Примітки:

1. - показник статистично вірогідний відносно рівня гормону перед операцією (р<0,05);

2. - показник статистично вірогідний відносно рівня гормону в групі ІА (р>0,05)

Ці гормональні зміни можна пояснити тим, що видалення частини андрогенпродукуючої строми і аспірація вмісту і грунульозних клітин із фолікулів привели до зниження вмісту андрогенів і АМГ в фолікулярній рідині і активації активних сайтів ароматази, підвищенню конверсії андрогенів в естрогени. Зниження рівня ЛГ і підйом рівня ФСГ привели до набору і селекції фолікулів, росту домінантного фолікула та овуляції. Через місяць внаслідок відновлення андрогенпродукуючої строми починалося поступове повернення вмісту ЛГ, ФСГ, співвідношення ЛГ/ФСГ та АС до передопераційного рівня і через 6 міс після оперативного втручання вміст цих гормонів вірогідно не відрізнявся від вихідного, що пояснює тимчасовий характер феномену інверсії чутливості до КЦ і робить доцільним призначення ад'ювантної терапії безпосередньо після ХСО. Цю гіпотезу підтвердило вивчення розподілу настання вагітностей в залежності від часу проведення ад'ювантної терапії (табл. 3).

Таблиця 3

Відновлення репродуктивної функції в жінок з кломіфен-резистентною формою СПКЯ після ХСО в залежності від прийому КЦ, n (%)

Примітка: ІА, ІБ, ІВ - різниця статистично вірогідна з показниками груп ІА, ІБ, ІВ (р<0,05).

У групах IА и IБ основна частина вагітностей наступила в перші 3 міс після операції, ІВ - у термін 4-6 міс після хірургії в момент прийому ад'ювантної терапії. Після 6 міс вагітність у всіх групах наступила в середньому лише у 6% пацієнток.

Загальна частота настання маткової вагітності у пацієнток, які відразу після оперативного втручання отримували КЦ, була в 2,16 рази більше (р<0,002), ніж в групі пацієнток, які не отримували КЦ після операції, і в 1,44 рази (р<0,05), ніж в групі пацієнток, які отримували КЦ через 3 міс після операції. Кількість пологів в групі ІБ перевищувала таку в групі ІА у 2,52 рази (р<0,0008) і в групі ІВ - у 1,49 рази (р<0,04). Виявлено вірогідну зворотну кореляційну залежність між частотою настання вагітності і рівнем сироваткового АМГ до операції (r = -0,63) і через місяць після операції (r = -0,80). У 96,64% пацієнток, які не завагітніли, рівень АМГ в сироватці крові перевищував 4,42 нг/мл. У 62,71% жінок, які завагітніли після операції рівень сироваткового АМГ не перевищував 3,45 нг/мл.

На ІV етапі дослідження було проведено порівняння результатів ЕКЗ у пацієнток з СПКЯ після хірургічної стимуляції овуляції із застосуванням агоністів і антагоністів ГнРГ. Було встановлено, що у пацієнток з кломіфен-резистентними формами СПКЯ, включених в програму ЕКЗ, застосування гнучкого протоколу з антагоністами порівняно з довгим протоколом з агоністами не призводило до вірогідної зміни кількості та якості овоцитів, кількості вагітностей і пологів, але характеризувалося меншою тривалістю стимуляції, загального витраченого рФСГ і значним зменшенням частоти такого ускладнення ЕКЗ як СГСЯ помірного ступеня (табл. 4).

кломіфен фолікулярній полікістозний ароматаза

Таблиця 4

Результати ЕКЗ в обстежених групах

Примітки:

1.* - різниця статистично вірогідна відносно аналогічного показника в групі ІІБ, р<0,05);

2. ^ - кумулятивне число вагітностей з використанням кріоциклів

Виявлено вірогідну зворотну кореляційну залежність між частотою настання вагітності при ЕКЗ і рівнем сироваткового АМГ до операції (r = -0,83) і через місяць після операції (r = -0,95).

У літературі було висловлено припущення, що овоцити від пацієнток з СПКЯ часто незрілі і більш низької якості з меншим потенціалом запліднення (C.M. Boomsmaet et al., 2008; B. Sahu et al., 2008). У проведеному дослідженні показано, що зрілі овоцити домінували в когорті отриманих овоцитів без істотних відмінностей між обома вивчаємими протоколами: у групах ІІА і ІІБ було отримано відповідно 70,65% і 73,03% овоцитів на стадії МІІ, 19,23% і 19,90% - на стадії МІ, 4,92% і 3,69% - на стадії GV, 5,22% і 3,37% дегенеративних форм овоцитів (р>0,05). Крім того, на відміну від згаданих робіт, частота запліднення була високою в обох группах, зиготи були головним чином з оптимальною морфологією пронуклеусів без істотних відмінностей між вивчаємими протоколами: у групі ІІА і ІІБ після запліднення овоцитів утворилося 56,04% і 59,71% зигот з двома пронуклеусами, лише в 13,71% і в 13,00% випадках здійснилося аномальне запліднення. Через 72 години з початку культивування ембріонів в групах ІІА і ІІБ отримано 30,85% і 28,49% ембріонів класу А, 48,67% і 48,66% - класу В, 17,02% і 19,09% - класу С, 2,66% і 2,69% - класу Д, 0,80% і 1,08% морул (р>0,05), при цьому обстежені групи не відрізнялися за розподілом середньої кількості ембріонів класу А2, А4, А6, А8, В2, В4, В6, В8, С2, С4, С6, С8, Д, морул. Отримані нами дані співпадають з даними метааналізу G. Griesinger et al. (2006), досліджень M.A. Hosseini et al. (2010).

Таким чином, найбільш оптимальною тактикою ведення хворих на кломіфен-резистентну форму СПКЯ після ХСО є проведення ад'ювантної терапії безпосередньо після оперативного втручання з використанням КЦ. Інверсія чутливості до КЦ зберігається протягом 6 міс після втручання. При відсутності вагітності протягом 6 міс після операції пацієнткам можна рекомендувати ЕКЗ, при цьому протоколом вибору є застосування антагоністів ГнРГ.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлено нове рішення актуальної задачі гінекології - підвищення ефективності та безпечності відновлення репродуктивної функції у жінок з кломіфен-резистентною формою СПКЯ після хірургічної стимуляції овуляції.

1. У фолікулярній рідині яєчників від пацієнток з кломіфен-резистентною формою СПКЯ відмічається підвищена концентрація АС в 6,68 (p<0,001) і АМГ у 4,59 рази (p<0,01), що призводить до зниження активності ферменту ароматази в гранульозних клітинах яєчників і порушення конверсії андрогенів в естрогени через зміни афінітету субстрату до ензиму та через блокування активних сайтів ароматази, тому мікрорезекції яєчників з вилученням андрогенпродукуючої строми і аспірацією вмісту фолікулів з надмірним вмістом АС і АМГ під час хірургічної стимуляції овуляції призводять до відновлення овуляторной функції.

2. Рівень сироваткового АМГ корелює з інтрафолікулярним вмістом АМГ (r = 0,93, р<0,01), АС (r = 0,82, р<0,01), Е₂/Т (r = -0,71, р<0,01) і може використовуватися як маркер активності ароматази в гранульозних клітинах яєчників. Існує вірогідна кореляційна залежність між рівнем сироваткового АМГ до та через місяць після хірургічної стимуляції овуляції з частотою вагітності: після оперативного втручання (відповідно r = -0,63 і r = -0.80) і після ЕКЗ ( r = -0,83 і r = -0,95). У 96,64% пацієнток з СПКЯ, які не вагітніють, рівень АМГ через місяць після хірургічної стимуляції овуляції в сироватці крові перевищує 4,42 нг/мл.

3. Після проведення хірургічної стимуляції у жінок з кломіфен-резистентною формою СПКЯ спостерігається зниження рівня ЛГ у 1,25 рази (р0,01), ЛГ/ФСГ - в 1,39 (р0,01), Тв - у 1,77 (р0,01), АС - у 1,32 (р0,01), АМГ - в 1,41 (р0,01) та підвищення ФСГ у 1,12 (р0,01), що обумовлює феномен інверсії чутливості до КЦ, але через місяць починається поступове повернення вмісту ЛГ, ФСГ, співвідношення ЛГ/ФСГ та АС до передопераційного рівня і через 6 місяців після операції вміст цих гормонів вірогідно не відрізняється від вихідного, тому найбільш оптимальним режимом ад'ювантної терапії після оваріальної хірургії є призначення КЦ безпосередньо після операції.

4. Тривалість стимуляції в циклах ЕКЗ з агоністами ГнРГ вірогідно перевищує таку в циклах з антагоністами в 1,25 рази (р<0,001), загальний витрачений рФСГ - в 1,15 (р<0,002), рівень Е₂ в день введення тригерної дози ХГЛ менше в 1,32 (р<0,004), але якість отриманих овоцитів і ембріонів, відповідно вагітностей і пологів вірогідно не відрізняється.

5. Застосування розробленої тактики ведення пацієнток з кломіфен-резистентною формою СПКЯ після хірургічної стимуляції овуляції підвищує ефективність і безпечність відновлення репродуктивної функції у цієї категорії хворих: призначення ад'ювантної терапії з КЦ безпосередньо після операції порівняно з призначенням КЦ через 3 місяця приводить до збільшення частоти настання маткової вагітності в 2,16 рази (р<0,002), кількості пологів - в 1,49 (р<0,04), а проведення ЕКЗ із застосуванням протоколу з антагоністами ГнРГ порівняно з довгим протоколом з агоністами ГнРГ знижує економічні затрати і зменшує частоту синдрому гіперстимуляції яєчників середнього ступеня в 1,67 рази (p<0,04) і важкого - в 2,00 (p>0,05).

Практичні рекомендації

1. Пацієнтки з кломіфен-резистентною формою СПКЯ потребують після проведення хірургічної стимуляції овуляції призначення ад'ювантної терапії безпосередньо з 1-го циклу після операції у дозі 100 мг на добу з другого дня після початку менструації протягом 5 днів. Проводиться трансвагінальний ехографічний контроль росту домінантного фолікула в яєчнику та висоти і якості ендометрія на 8-й, 10-й та 12-й день менструального циклу, при необхідності оптимізації висоти та якості ендометрія внутрішньо-м'язово вводиться масляний розчин фолікуліну 0,1% по 0,5-1 мл з 8-го по 12-й день менструального циклу, при досягненні домінантним фолікулом розмірів 18-22 мм та висоти ендометрія понад 8 мм вводиться овуляторна доза ХГЛ 10 000 ОД. Подружній парі рекомендується програмований coitus або інсемінація спермою чоловіка через 36 годин після введення ХГЛ. Підтримку лютеїнової фази здійснюють вагінальним введенням мікронізованого прогестерону по 200 мг тричі на добу. При відсутності вагітності проводяться повторні 2-3 курси стимуляції овуляції КЦ у дозі 150 мг на добу з другого дня після початку менструації протягом 5 днів.

2. У разі відсутності вагітності протягом 6 місяців після операції пацієнткам з кломіфен-резистентною формою СПКЯ пропонується включення в програму ЕКЗ. Використання проколу з антагоністами Гн-РГ є методом вибору. Починаючи з другого дня спонтанного менструального циклу перед початком циклу ЕКЗ протягом 21 доби призначається комбінований оральний контрацептив (етінілестрадіол - 0,03 мг, дезогестрел - 0,15 мг). З другого дня циклу після відміни КОК починають ін'єкції рФСГ зі стартової дози 150 МО/день. Доза коректується після 5-го дня стимуляції в залежності від оваріальної відповіді на підставі даних за рівень Е₂ та результатів УЗД. Коли розмір фолікула сягає 14 мм, рівень Е₂ перевищує 600 пг/мл, вміст сироваткового ЛГ менше за 10 Од/л починають щоденне призначення антагоністу ГнРГ (ганіреліксу в дозі 0,25 мг). Лікування з рФСГ і антагоністом ГнРГ продовжують включно до дня введення тригера овуляції. Коли три фолікули сягають максимального діаметра 15-16 мм вводять тригер овуляції ХГЛ в дозі 5000 Од. Забір овоцитів здійснюють через 36 годин після ін'єкції ХГЛ пункційною голкою за допомогою трансвагинального УЗД. Перенос двох ембріонів здійснюють через 72 години.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Яковец А.М. Феномен инверсии чувствительности к кломифену у пациенток с синдромом поликистозных яичников после резекции яичников/ А.М. Яковец// Медико-соціальні проблеми сім'ї. - 2001. - Т. 6, №1. - С. 32-36.

2. Метод ендохірургічного лікування безплідності при синдромі полікістозних яєчників, ощадливий для функціонального резерву яєчників/ [Чайка А.В., Корнієнко С.М., Яковець Г.М., Чека Н.Е., Желєзна Г.О.]// Одеський медичний журнал. - 2001. - №2 (64). - С. 24-25. (Провела набір, обстеження та лікування пацієнток, проаналізувала результати, сформулювала висновки, підготувала до друку).