Топографо-анатомическое обоснование механизмов развития невралгии тройничного нерва и ее микрохирургического лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Устюжанцев Николай Егорович

Топографо-анатомическое обоснование механизмов развития невралгии тройничного нерва и ее микрохирургического лечения

14.03.01 - анатомия человека

14.01.18 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Оренбург - 2010 г

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Пермская Государственная Медицинская Академия им. академика Е.А. Вагнера Росздрава».

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Четвертных Виктор Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Григорян Юрий Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Чемезов Сергей Всеволодович

доктор медицинских наук, профессор Нигматуллин Рафик Талгатович

доктор медицинских наук, профессор Шагинян Гия Гаригенович

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «_____»______________2010 г. в __________ часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (460000, г. Оренбург, ул. Советская, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «_____»__________________________2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор биологических наук, профессор Н.Н. Шевлюк

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

тройничный нерв мостомозжечковый невралгия

Актуальность проблемы

Детализация топографо-анатомических взаимоотношений и особенностей анатомических структур в зоне входа корешков черепных нервов в ствол головного мозга, их вариации, а также изучение микроструктуры важны для обоснования возникновения невралгии тройничного нерва, основанной на теориях «воротного контроля» и теории «генераторных механизмов» (Крыжановский Г. Н., 1976; Melzak R., Wall P., 1982). Однако, в литературе недостаточно освещены вопросы отражающие условия перехода заложенных анатомических предпосылок - контакта корешка тройничного нерва с сосудами на основании головного мозга в базальных цистернах в болевой синдром у лиц в возрасте после 40-50 лет.

Боль является ощущением, которое хорошо знакомо каждому человеку, при этом изучаемое явление клинически и патогенетически сложное, неоднородное и характеризуется, прежде всего, в его двуединстве - сигнале опасности и проявлении болезни. Из большой группы болевых синдромов невралгия тройничного нерва выделена в качестве самостоятельной нозологической формы. Это обусловлено, в первую очередь, ее распространенностью. Частота заболевания невралгией тройничного нерва, по разным источникам, составляет 3 - 5 на 100000 населения в год. Отмечается, что она неоднородна в разных возрастных периодах. Заболевание поражает только взрослых людей, эпизодические случаи встречаются до 40 лет, дебют заболевания чаще - в 40-50 лет, и резкое нарастание медикаментозно резистентных форм течения - после 50 лет (Аудерс А.Г., 1978; Свицкая О.В.,1983; Степанченко А.В., 1994; Григорян Ю.А., 1994; Коновалов А.Н., 2008; Jannetta P., 1993; Revuelta-Gutierrez R. 2006).

Проблема имеет важный социальный аспект: страдают люди трудоспособного возраста, многие больные принимают токсические и субтоксические дозы антиконвульсантов, что приводит к значительным патологическим изменениям со стороны других органов и систем; часть больных становятся наркотически зависимыми (Степанченко А.В., 1989; Оглезнев К.Я.,1990; Саблис Г.И., 1990; Пузин М.Н., 1992; Мозолевский Ю.В., 1990; и др.)

Однако, до сих пор не существует единой и всесторонне обоснованной теории развития боли. Недостаточно изучены условия, механизмы перехода боли - как сигнала неблагополучия в организме в самодостаточный порочный круг ноцицептивных импульсов в нервной системе (Трещинский, А.И., 1983; Сапон Н., 2006; Федирко В.О., 2008; Bonica J.J. , 1994; Adams C.B.T., 1997; Canavero S.,2003; Amador N., 2008.)

Многими исследователями на клиническом материале показано, что компрессионными агентами могут быть сосуды, прилегающие к тройничному нерву в зоне входа его в ствол мозга, и опухоли околостволовой локализации (Григорян Ю.А., 1994; Коновалов А.Н. 2006; Dandy W.E.,1932, Gardner W.J. 1962, Henderson W.R., 1965; Jannetta P.J. 1967 и др.)

В настоящее время предложено множество методик оперативного лечения невралгического болевого синдрома. Проводя их анализ, можно выделить 2 основные группы:

1 - деструктивные хирургические методики (симптоматические), которые подразумевают выполнение частичного или полного пересечения структур тройничного нерва на периферии, либо на его ядрах или проводящих путях в стволе головного мозга с применением открытых доступов или стереотаксических методик; при этом могут использоваться различные физические факторы. В послеоперационном периоде возникают зоны выпадения болевой чувствительности на лице;

2 - микрохирургическая декомпрессия корешка тройничного нерва (патогенетические), при которой производится освобождение чувствительного корешка от компрессирующих факторов в задней черепной ямке. Достоинство этого метода в том, что сохраняется анатомическая целостность нервных структур корешка тройничного нерва, нет выпадения чувствительности в орофациальной зоне (Оглезнев К.Я., Григорян Ю.А., 1990; Балязин В.А., 2001; Отарашвили И., 2006, Шулев Ю.А., 2006; Copeland B., 2006, и др.).

Из перечисленных оперативных методик микрохирургическая декомпрессия корешка в задней черепной ямке наиболее полно отвечает патогенетическому типу лечения, т.к. направлена на снятие компрессионного влияния и восстановление адекватного проведения чувствительных импульсов с периферических рецепторов.

Анализ современной литературы свидетельствует о том, что недостаточно внимания уделяется пониманию анатомических и гистологических причин возрастания заболевания невралгией тройничного нерва после 40-50 лет. При выборе способа хирургического лечения нет достаточного топографо-анатомического и гистологического обоснования микрохирургической декомпрессии корешка тройничного нерва как патогенетического способа устранения болевого синдрома.

Цель работы:

Выявить топографо-анатомические и гистологические особенности строения корешка тройничного нерва в мостомозжечковой цистерне, являющиеся предпосылкой для возникновения невралгии тройничного нерва и последующего микрохирургического лечения обусловленного различными компрессионными факторами в зоне задней черепной ямки.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности анатомического строения корешка тройничного нерва в мостомозжечковой цистерне задней черепной ямки, охарактеризовать его морфометрические и структурные характеристики.

2. Выявить возрастные анатомические изменения структуры корешка тройничного нерва и провести анализ их возможного влияния на патогенез развития лицевых болей.

3. Уточнить гистологическую структуру цистернальной порции корешка тройничного нерва в зоне входа его в ствол головного мозга и выявить зону перехода центрального миелина в периферический.

4. Определить варианты топографии вен, впадающих в верхний каменистый синус из зоны входа корешка тройничного нерва в ствол головного мозга.

5. Выделить варианты хода верхней мозжечковой артерии в подпаутинных цистернах головного мозга и определить ее взаимоотношения с корешком тройничного нерва в мостомозжечковой цистерне задней черепной ямки.

6. Установить диагностические критерии при определении показаний к микрохирургическому лечению пациентов с идиопатической невралгией тройничного нерва.

7. Исследовать варианты компрессии корешка в мостомозжечковой цистерне различными компрессионными факторами у пациентов с медикаментозно резистентной формой его течения и проследить динамику невралгического болевого синдрома после микрохирургической декомпрессии корешка тройничного нерва в задней черепной ямке.

8. Выяснить наиболее часто встречающиеся осложнения в послеоперационном периоде у оперированных больных с невралгией тройничного нерва вызванной различными компрессионными факторами в зоне задней черепной ямки.

Научная новизна

1. Впервые на основе комплексного подхода к изучению морфологического и клинического материала показаны анатомические предпосылки возникновения симптомокомплекса невралгии тройничного нерва.

2. Впервые выявлено, что паутинная оболочка корешка тройничного нерва образует дополнительную полость вокруг корешка в подпаутинном пространстве головного мозга (ячею в лептоменингеальном пространстве).

3. Паутинная оболочка корешка тройничного нерва и, образуемая ею дополнительная полость (ячея) вокруг корешка в подпаутинном пространстве, подвержены возрастным инволютивным изменениям, при развитии которых переходная зона корешка становится уязвимой при компрессионно-ишемических поражениях; показана возможная взаимосвязь между возрастными анатомическими изменениями и частотой развития медикаментозно резистентных форм течения невралгии тройничного нерва.

4. Впервые на секционном материале установлено, что конфигурация вен, впадающих в верхний каменистый синус, характеризуется тремя типами строения. Разработана классификация строения венозного оттока из зоны мостомозжечкового угла в зависимости от количества устьев в верхнем каменистом синусе и количества основных венозных стволов. Акцентировано значение вен впадающих в верхний каменистый синус как составляющей в анатомических предпосылках развития лицевых болей.

5. Впервые в результате комплексного морфологического и клинического исследования проведено обоснование микрохирургической декомпрессии корешка тройничного нерва в задней черепной яме в качестве патогенетического способа лечения медикаментозно резистентной формы течения невралгии тройничного нерва, вызванной различными компрессионными факторами на уровне задней черепной ямки.

Теоретическая и практическая значимость

Получены новые данные об особенностях топографических взаимоотношений корешка тройничного нерва и сосудов основания черепа в подпаутинном пространсве задней черепной ямки, их изменениях в разных возрастных группах. Выявленная новая информация о возрасных изменениях топографии в зоне входа корешка тройничного нерва в ствол головного мозга способствует пониманию механизмов развития невралгии тройничного нерва. Результаты исследования позволяют объяснить причину нарастания частоты развития невралгиии тройничного нерва у лиц после 40-50 лет, которое вызывано увеличением чувствительности начальных отделов корешка тройничного нерва к компрессионно-ишемическим факторам при развитии возрастных инволютивных изменений.

Изученные особенности кровоснабжения корешка тройничного нерва в задней черепной ямке, возрастные изменения, происходящие в зоне входа корешка тройничного нерва в ствол головного мозга, помогут выстроить тактику ведения больных с невралгией тройничного нерва и другими формами краниалгий. Полученные данные позволяют морфологически обосновать назначение вазоактивных препаратов в комплексном лечении болевых синдромов в орофациальной зоне.

Выявленные закономерности могут быть использованы при планировании микрохирургического лечения больных с невралгией тройничного нерва и при выполнении хирургических доступов к образованиям околостволовой локализации.

Анатомические особенности хода корешка тройничного нерва, вариантов строения артериального и венозного секторов кровообращения в подпаутинных цистернах задней черепной ямки имеют значение при анализе информации, получаемой во время проведения магнитно-резонансной томографии у пациентов с «гиперфункциональными» заболеваниями нервной системы.

Предложенные количественные параметры синдромокомплекса невралгии тройничного нерва в качестве критерия для определения медикаментозно резистентной формы течения позволяют оптимизировать тактику ведения пациентов с невралгией тройничного нерва - своевременно направляя их в специализированные нейрохирургические центры.

Установленные закономерности и полученные новые данные могут быть использованы в преподавании анатомии человека, топографической анатомии, гистологии, клинической анатомии для неврологов, нейрохирургов, стоматологов, врачей - специалистов по функциональной диагностике.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Паутинная оболочка корешка тройничного нерва образует дополнительную полость (ячею) вокруг корешка в подпаутинном пространстве. При развитии возрастных инволютивных изменений паутинной оболочки корешка и редукции образованной ею дополнительной полости корешок тройничного нерва в зоне входа в ствол головного мозга становится чувствительным к существующим и возникающим компрессионно-ишемическим влияниям.

2. На протяжении 2 мм от ствола головного мозга в корешке тройничного нерва имеется переходная зона, где сохраняются нервные волокна с наличием центрального миелина.

3. Контакт цистернальной порции корешка тройничного нерва с сосудами основания головного мозга не является достаточным условием для развития невралгии тройничного нерва.

4. Микрохирургическая декомпрессия корешка тройничного нерва в задней черепной яме является патогенетическим способом устранения болевого синдрома у пациентов с медикаментозно резистентной формой течения невралгии тройничного нерва с различными компрессионными факторами в зоне задней черепной ямки.

Апробация работы

Основные положения работы были доложены на: юбилейной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки Б.С. Розанова (Москва, 12 июня 1996), региональной научно-практической конференции «Современная нейрохирургия: достижения, проблемы, пути развития» (Пермь, 28 сентября 2001г), «Новые оперативные технологии» (Москва, 27-28 июня 2002); Российской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (Пермь, 2003г.), 10-ой научно-практической конференции в рамках Международной выставки «Медицина и здоровье» (Пермь, 16 ноября 2004г), Юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 13 апреля 2006г), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150 летию со дня рождения В.М. Бехтерева (Санкт-Петербург, 26 апреля 2007); Научной сессии ГОУ ВПО «ПГМА им акд. Е.А. Вагнера Росздрава» (2005, 2006, 2008гг). VI съезде нейрохирургов России (г. Москва 8-22 июня 2006г), Пермском краевом обществе анатомов, гистологов и эмбриологов (24.04.09.). VI съезде анатомов, гистологов и эмбриологов России (Саратов, 23-25 сентября 2009г.) V съезде нейрохирургов России (г. Уфа 22-25 июня 2009). Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке» (Оренбург, 14-16 октября 2009г).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 24 работы, в том числе 10 в журналах, рекомендуемых ВАК для публикации материалов докторских диссертаций.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 241страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания использованных материалов и методов исследования, 5 глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка цитированной литературы, включающего 306 источников, из них 142 отечественных и 164 зарубежных. Работа содержит 29 таблиц, 78 рисунков.

Материалы и методы исследования

Анатомическая часть работы базируется на изучении характеристик корешка тройничного нерва и соседних анатомических структур в подпаутинных цистернах на препаратах основания черепа и головного мозга, полученных во время секционных исследований тел больных, погибших от различных заболеваний и травм. Объектом изучения были препараты основания черепа и головного мозга, полученные от 51 больного, умерших от различных травм и заболеваний, но смерть, которых не была связана с патологией головного мозга (таб. 1). Средний возраст мужчин составил - 42,4 года, а женщин - 43,8 лет. Возрастной промежуток от 27 до 68 лет. Временной промежуток от момента констатации биологической смерти больного до проведения аутопсии составил от 4 до 28 часов, в среднем - 14±1,2 часа.

Для выявления возрастных анатомических изменений в зоне входа корешка тройничного нерва в ствол головного мозга и оценки их значения в патогенезе развития невралгии тройничного нерва, изучаемые анатомические препараты основания черепа и головного мозга распределены на 3 основные возрастные группы: 1-препараты, полученные от погибших больных в возрасте до 40 лет, 2-препараты, полученные от погибших больных в возрасте от 41 до 50 лет, 3- препараты, полученные от погибших больных в возрасте 51 года и старше (таб.1).

Распределение материала по возрастным группам производилось в соответствии особенностям эпидемиологии невралгии тройничного нерва: возраст до 40 лет - эпизодические случаи, 40-50 лет - период дебюта заболевания, 51 и старше - развитие медикаментозно резистентной формы течения. Проведен статистический анализ морфометрических показателей корешка тройничного нерва на секционных препаратах в зависимости от форм черепа (поперечно-продольного, высотно-продольного, высотно-широтного черепных указателей, выявляемым по рентгенограммам черепа).

Основным методом изучения топографической анатомии корешка тройничного нерва было послойное микропрепарирование структур задней черепной ямки под бинокулярной лупой с этапным удалением мозговых структур и фотографированием на цифровую фотокамеру с морфометрией изучаемых образований. На данную методику получен патент на изобретение №2306871 и 3 свидетельства о регистрации интеллектуального продукта.

Разработанная методика изучения топографической анатомии корешка ТН на нефиксированных секционных препаратах основания черепа и головного мозга путем послойной микропрепаровки подпаутинных цистерн задней черепной ямки с фиксированием выявленных данных на цифровую фотокамеру позволяла получить представления о топографо-анатомических взаимоотношениях в зоне входа корешка в ствол головного мозга.

Выбранный метод давал возможность выявить особенности анатомического строения и характер хода корешка в мостомозжечковой цистерне задней черепной ямки до перехода его в среднюю черепную ямку. Данный способ изучения позволял избежать постмортальную деформацию трабекул и отрогов паутинной (арахноидальной) оболочки головного мозга (Arachnoidea mater cranialis), которая неизбежно возникала в начальных отделах черепных нервов при фиксировании препаратов основания черепа в растворе формалина или в других бальзамических средах.

Таблица 1

Распределение погибших больных по возрастным группам, полу и причине смерти.

	До 40 лет	От 41 до 50 лет	Свыше 51 года
	мужчин	женщин	мужчин	женщин	мужчин	женщин
Сочетанная травма	7	1	5	3	2	1
Отравление	3	2	1	1	1	5
суицид	2	-	2	-	-	-
полиорганная недостаточность	-	1	2	1	5	6
всего	12	4	10	5	8	12
	16	15	20

При секционном исследовании визуально фиксировались особенности строения корешка тройничного нерва в мостомозжечковой цистерне, определялись топографо-анатомические взаимоотношения между корешком ТН и сосудами основания головного мозга отдельно справа и слева. В целом, изучена топографическая анатомия 102 корешков тройничного нерва. В ходе исследования выясняли анатомические особенности корешка, начиная от зоны входа в ствол головного мозга до перехода в среднюю черепную ямку, определяли отличительные особенности корешка тройничного нерва от других корешков черепных нервов в подпаутинных цистернах задней черепной ямки. Выясняли источник формирования собственной артерии корешка в зоне входа корешка тройничного нерва в ствол головного мозга, размер и форму паутинной оболочки и образованной ею дополнительной подпаутинной полости вокруг корешка. Фиксировали на фотокамеру и протоколировали вариант венозного оттока из зоны мостомозжечкового угла в верхний каменистый синус, измеряли расстояние между корешком тройничного нерва на пирамиде височной кости и медиальным устьем впадающих вен в верхний каменистый синус. Анатомические исследования проводились в патологоанатомическом отделении МУЗ «МСЧ №11» г. Перми - клинической базе кафедры оперативной хирургии ГОУ ВПО «ПГМА имени академика Е.А. Вагнера» Росздрава (заведующая кафедрой д.м.н., профессор И.А. Баландина) и Краснокамском судебно-медицинском отделении Пермского краевого бюро судебно-медицинской экспертизы (заведующий Н.П. Онучин).

Гистологические исследования корешка тройничного нерва проводили в отделе морфологических и патофизиологических исследований Центральной научно-исследовательской лаборатории ГОУ ВПО «ПГМА имени академика Е.А. Вагнера Росздрава». При гистологическом исследовании изучены морфологические характеристики нервных волокон корешка тройничного нерва в околостволовой зоне. Для этого препараты окрашивали:

- гематоксилином - эозином,

- по ван Гизону,

- люксолем синим быстрым,

- а также проводили импрегнацию серебром по Футу и, использовали

метод выявления клеток олигодендроглии с помощью моноклинальных

антител.

Статистическую обработку проводили с использованием методов описательной статистики, однофакторного дисперсионного анализа. Результаты считались значимыми при P< 0,05. Результаты в большинстве таблиц представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (M±m). Для оценки достоверности различий связанных попарно данных, использовали вариант t - критерия Стьюдента для непарных данных. При вычислении были применены: пакет программ Excel для операционной системы Windows -XP.

Изучение клинической анатомии корешка тройничного нерва у пациентов с невралгией тройничного нерва проведено при анализе результатов обследования и оперативного лечения пациентов с различными компрессионными факторами на уровне задней черепной ямки при медикаментозно резистентной форме ее течения. Эта часть работы представлена историями болезни пациентов, обследованных и оперированных в Федеральном центре нейрохирургии боли Росздрава с 2002 по 2009 г. (таб.2) (руководитель д.м.н., профессор Ю.А. Григорян), и отделении нейрохирургии МУЗ «МСЧ №11» г. Перми (заведующий А.И. Долгушин), являющуюся клинической базой кафедры оперативной хирургии ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава».

В ходе клинического исследования у пациентов проведен:

- анализ субъективных характеристик болевого синдрома;

- дана оценка неврологического статуса;

-изучены результаты инструментальных методов обследования (рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография; нейрофизиологическое исследование)

Таблица 2

Распределение обследованных и оперированных пациентов с невралгией тройничного нерва по возрастным группам

	до 40 лет	от 41 до 50 лет	старше 51 года	всего
Пациенты с идиопатической невралгией ТН	3	13	29	45
Пациенты с симптоматической невралгией ТН	-	1	2	3
Итог	3	14	31	48

- осуществлен анализ полученных интраоперационных находок при проведении операции микрохирургической декомпрессии корешка тройничного нерва в задней черепной ямке у пациентов с невралгией тройничного нерва с различными компрессионными факторами;

- даны оценка противоболевого эффекта проведенного оперативного лечения у пациентов с медикаментозно резистентной формой течения невралгии тройничного нерва и анализ послеоперационных осложнений.

Из всех обследованных и оперированных больных 45 пациентов страдали идиопатической невралгией тройничного нерва, 3 пациентов имели диагноз симптоматической невралгии (опухолевого генеза) (таб.2). Самым распространённым было вовлечение в болевой синдром 2-й ветви ТН (таб. 3). В ходе обследования выяснялись: длительность болевого синдрома, результаты предыдущих методов консервативного и оперативного лечения, дозировка антиконвульсантов, результаты инструментального обследования пациентов.

Таблица3

Вовлечение отдельных ветвей тройничного нерва в болевой синдром у пациентов с невралгией тройничного нерва.

	V1	V2	V3	V1-2	V2-3	V1-3	Всего
Идиопатическая невралгия ТН	1	26	9	5	4	-	45
Симптоматическая невралгия ТН	-	2	-		1	-	3
итог	1	28	9	5	5	-	48

Пояснения к таблице: V - ветвь тройничного нерва, вовлеченная в болевой синдром.

Во время оперативного лечения пациентов с идиопатической невралгией тройничного нерва отмечали: степень пневматизации сосцевидного отростка, варианты строения системы венозного оттока в верхний каменистый синус. При ревизии корешка тройничного нерва в мостомозжечковой цистерне выясняли, какой из сосудов основания головного мозга контактировал с корешком тройничного нерва. В послеоперационном периоде оценивали степень регресса невралгического болевого синдрома, дозировку антиконвульсантов, отмечали послеоперационные осложнения, особенности послеоперационного ведения данных пациентов.

Среди пациентов с невралгией тройничного нерва опухолевого генеза преобладали женщины среднего и старшего возрастов. У всех больных этой группы опухоли локализовались в задней черепной ямке - в области мостомозжечкового угла с ростом в подпаутинные цистерны основания мозга. В двух случаях зоной исходного роста менингиомы была задняя поверхность пирамиды височной кости.

Всем 48 пациентам с невралгическим болевым синдромом выполнены оперативные вмешательства. При этом целью операций у пациентов с идиопатической невралгией тройничного нерва было устранение компрессионного влияния на корешок тройничного нерва в задней черепной ямке путём придания новых топографо-анатомических взаимоотношений между корешком и компрессирующим кровеносным сосудом основания мозга.

У 3 пациентов с опухолевой этиологией невралгии ТН декомпрессия корешка тройничного нерва была этапом удаления опухолевых масс и разделения паутинных сращений в мостомозжечковой цистерне с максимальным сохранением структуры корешка тройничного нерва. При этом отмечено, что гистологическая структура опухолей имела признаки неинфильтративного роста: в 1 случае верифицирована эпидермоидная опухоль (холестеатома), длительность болевого синдрома составила 6,5 года, и в двух наблюдениях - обнаружена менингиома с узловым ростом из задней поверхности пирамиды височной кости (длительность анамнеза заболевания 6 лет).

После всех 48 оперативных вмешательств у пациентов с невралгией тройничного нерва достигнут хороший и удовлетворительный противоболевой эффект, который оценивался в конце стационарного лечения (на 10-12 сутки). Для определения противоболевого эффекта операционного лечения использовали критерии оценки болевого синдрома, предложенные Питтсбургской университетской клиникой хирургической неврологии (P.J. Jennetta 1968), и разницу между интенсивностью болевого синдрома по 10 балльной визуальной аналоговой шкале, оцениваемой в до- и в послеоперационном периодах.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно полученным данным, корешок тройничного нерва в задней черепной ямке представляет собой белесоватую структуру, пересекающую подпаутинное пространство (Spatium leptomeningeum) и имеет направление из латеральных отделов моста под небольшим углом в сторону вершины пирамиды височной кости - вырезке Грубера. Паутинную оболочку и образованную ею дополнительную полость корешка тройничного нерва в подпаутинном пространстве (мостомозжечковой цистерне) объемно оценивали сразу же после эвакуации спинномозговой жидкости из подпаутинных цистерн задней черепной ямки. Выявляемая нами на секционных препаратах оболочка вокруг корешка описана Бароном М.А. и Майоровой Н.А. (1982) на трахископических препаратах как «перфорированная перепонка», фиксирующаяся к корешкам ТН и являющаяся верхней границей медиальной цистерны моста.

В результате было установлено, что:

- корешок тройничного нерва в мостомозжечковой цистерне на нефиксированных секционных препаратах был фрагментирован на отдельные пучки нервных волокон, самый крупный из которых располагался в рострально-медиальном секторе и соответствовал моторной порции;

- корешок тройничного нерва имел скрученность пучков при прохождении через мостомозжечковую цистерну задней черепной ямки. Пучки корешка, располагающиеся в медиальных секторах на вершине пирамиды височной кости, при входе в ствол головного мозга переходили в ростральные секторы корешка. Эта закономерность отмечена справа и слева, была выявлена в препаратах корешков обоего пола и не зависела от возраста погибших;

- корешок тройничного нерва в мостомозжечковой цистерне задней черепной ямки находился, в отличие от других черепных нервов, в натянутом состоянии, его округлое поперечное строение в зоне входа в ствол, при переходе на пирамиду височной кости становилось распластанным;

- в начальных отделах корешка тройничного нерва имелась паутинная оболочка, которая образовала дополнительную полость (ячею) в лептоменингеальном пространстве. Стенка ячеи представляла собой полупрозрачную мембрану и являлась отрогом стенки мостомозжечковой цистерны.

Рис. 1 Схема топографии корешка ТН (1) в мостомозжечковой цистерне (4). В зоне входа корешка в ствол головного мозга (3) имеется паутинная оболочка, образованная отрогами стенок мостомозжечковой цистерны и которая формирует дополнительную полость в лептоменингеальном пространстве.

Паутинная оболочка корешка ТН фиксировала собственную артерию корешка. Оболочка в виде муфты охватывала начальные отделы корешка (от ствола головного мозга) и формировала дополнительную камеру (ячею) в лептоменингеальном пространстве, заполненную спинномозговой жидкостью (рис.1). Паутинная оболочка корешка тройничного нерва и, образуемая ею дополнительная полость вокруг начальных отделов корешка, определялась лишь в секционных препаратах, полученных от погибших больных в возрасте до 50 лет.

После проведения статистической обработки установлено, что: наибольшее значение длины корешка тройничного нерва составило 20,0 мм. Наименьшей показатель длины корешка ТН установлен в 9 мм. Наибольший размер диаметра корешка тройничного нерва определен в 4 мм, наименьший параметр диаметра корешка тройничного нерва - 2,5 мм (таб.4). Статистически значимого отличия средней длины корешка тройничного нерва в секционных препаратах основания черепа, полученных от погибших больных мужского и женского пола, не выявлено (P>0,05). Не получено статистически значимого отличия и средней длины корешка между правыми и левыми сторонами препаратов основания черепа (P>0,05).

Средний диаметр корешка тройничного нерва составил 3,26±0,05мм. Проведенный статистический анализ величины диаметра корешка тройничного нерва по возрастным группам, по полу и сторонам, показал, что статистически значимой разницы показателей не получено (P>0,05).

Следовательно, диаметр корешка в мостомозжечковой цистерне задней черепной ямки не менялся в исследованных возрастных группах. Диаметр корешка тройничного нерва в задней черепной ямке не отличался в мужских

и женских препаратах, а диаметр корешка ТН в правых корешках не отличался от левых.

Статистический анализ длины паутинной оболочки корешка тройничного нерва в зоне входа в ствол головного мозга, в зависимости от возрастной группы, выявил, что ее размер (длина) уменьшался с возрастом.

Рис. 2 Гистограмма изменения длины паутинной оболочки корешка ТН в препаратах основания черепа по возрастным группам (P<0,05).

Таблица 4

Анатомические показатели длины корешка тройничного нерва, в зависимости от пола и стороны.

	Величина выборки (n)	Средняя длина (M±m) Мм	Среднее квадратичное отклонение по выборке (SD)	максимальное значение (Max)	минимальное значение (Min)
1.длина правых корешков ТН	33	14,0±0,85	2,43	20,0	9,0
2.длина левых корешков ТН	33	14,16±0,91	2,63	20,0	9,0
	P1-2 > 0,05
3.длина корешков ТН в мужских препаратах	63	14,60±0,58	2,29	20,0	10,0
4.длина корешков ТН в женских препаратах	40	12,75±0,65	2,08	17,0	9,0
	P3-4>0,05

Таблица 5

Анатомические показатели цистернальной части корешка ТН в секционных препаратах задней черепной ямке по возрастным группам.

	Число препаратов корешка тройничного нерва n	Длина корешка тройничного нерва (мм)	Диаметр корешка тройничного нерва (мм)	Длина паутинной оболочки корешка тройничного нерва (мм)
1. Препараты от погибших до 40 лет	32	13,44±0,41 max-18,0 min-10,0 SD =2,34	3,23±0,44 max-4,0 min-2,5 SD =0,44	4,81±0,14 max-5,0 min-3,0 SD =0,78
Р1-2 Р1-3		>0,05 >0,05	>0,05 >0,05	<0,05 <0,05
2.Препараты от погибших в возрасте от 41-50 лет	30	13,43±0,41 max-18,0 min- 9,0 SD =2,33	3,32±0,06 max-4,0 min-3,0 SD =0,31	2,60±0,31 max-5,0 min-0,0 SD =0,78
Р2-3		>0,05	>0,05	<0,05
3.Препараты от погибших после 51 года	40	14,45±0,40 max-20,0 min-10,0 SD =2,52	3,19±0,05 max-4,0 min-2,5 SD =0,33	1,58±0,24 max-4,0 min-0,0 SD =1,50

Примечание к таблице: SD - среднее квадратичное отклонение по выборке. Р - достоверность ошибки средней.

Таблица 6

Анатомические показатели цистернальной порции корешка тройничного нерва в задней черепной ямке по формам мозгового черепа.

Формы черепа	Число корешков тройничного нерва в выборке (n)	Длина корешка тройничного нерва (мм)	Диаметр корешка тройничного нерва (мм)	Длина паутинной оболочки корешка тройничного нерва (мм)
1. средняя форма (поперечно-продольный указатель «мезокран»)	16	14,56±0,70 max-18,0 min-10,0 SD =2,80	3,22±0,06 max-3,0 min-3,5 SD =0,26	2,31±0,53 max-5,0 min-0,0 SD =2,12
Р1-2 Р1-3	>0,05 >0,05	>0,05 >0,05	>0,05 >0,05
2. длинная форма (поперечно-продольный указатель «долихокран»)	14	13,36±0,61 max-18,0 min- 12,0 SD =2,27	3,29±0,14 max-4,0 min-2,5 SD =0,50	3,57±0,48 max-5,0 min-0,0 SD =1,78
Р2-3	>0,05	>0,05	>0,05
3. широкая форма (поперечно-продольный указатель «брахикран»)	12	14,17±0,56 max-20,0 min-11,0 SD =1,94	3,50±0,12 max-4,0 min-2,5 SD =0,42	1,83±0,61 max-5,0 min-0,0 SD =2,61
4.высокий череп (высотно-широтный указатель -«акрокран»)	14	14,90±0,91 max-18,0 min- 12,0 SD =2,88	3,30±0,08 max-4,0 min-2,5 SD =2,56	2,20±0,88 max-5,0 min-0,0 SD =2,15
Р4-5	>0,05	>0,05	>0,05
5. низкий череп (высотно-широтный указатель -«тапейнокран»)	12	14,33±0,71 max-18,0 min-11,0 SD =2,46	3,29±0,16 max-4,0 min-2,5 SD =3,40	3,67±0,56 max-5,0 min-0,0 SD =1,92
6. Высокий череп (высотно-продольный указатель- «гипсикран»)	10	14,80±0,87 max-18,0 min- 12,0 SD =2,38	3,31±0,12 max-4,0 min-2,5 SD =2,49	2,30±0,81 max-5,0 min-0,0 SD =2,15
P6-7	>0,05	>0,05	>0,05
7.Низкий череп (высотно-продольный показатель - «хамекран»)	12	13,83±0,85 max-18,0 min-11,0 SD =2,08	3,19±0,21 max-4,0 min-2,5 SD =2,81	3,30±0,61 max-5,0 min-0,0 SD =2,12

Примечание к таблице 6: SD - среднее квадратичное отклонение по выборке, Р - достоверность ошибки средней.

Средняя длина паутинной оболочки (ячеи) корешка тройничного нерва в секционных препаратах погибших больных в возрасте до 40 лет составила 4,81 мм, в препаратах погибших больных в возрасте 41 - 50 лет - 2,60 мм, а в препаратах погибших больных после 51 года - 1,58 мм (таб.5). При сравнении показателей этих групп (непарном t-критерии Стьюдента) имелась достоверная разница (P<0,05) (рис.2).

Следовательно, по морфологическому материалу нашего исследования можно утверждать, что паутинная оболочка корешка ТН подвержена инволютивным возрастным изменениям, ее размер имеет тенденцию к деградации после 40 лет, а возрастной группе 51 год и старше в половине случаев она полностью отсутствовала (рис.2).

Таблица 7

Зона артериального притока в секционных препаратах корешка ТН по возрастным группам.

Источники кровоснабжения корешка ТН	Препараты от погибших до 40 лет n	Препараты от погибших от 41-50 лет n	Препараты от погибших после 51 года n	Всего. Количество n (%)
НПМА и сосудистая сеть с мягкой оболочки моста	17	11	16	44 (43,1%)
ВМА и сосудистая сеть с мягкой оболочки моста	12	14	5	31(30,4%)
АЛ и сосудистая сеть с мягкой оболочки моста	3	1	-	4 (3,9%)
Только сосудистая сеть с мягкой оболочки моста.	-	4	19	23(22,5%)
Итог	32	30	40	102 (100%)

Пояснение к таблице: НПМА - нижняя передняя мозжечковая артерия; ВМА - верхняя мозжечковая артерия; АЛ - артерия лабиринта.

Дисперсионный анализ анатомических показателей цистернальной части корешка ТН по формам мозгового черепа выявил, что статистически значимых отличий в длине, диаметре и величине паутинной оболочки корешка в зависимости от формы строения черепа, нет (таб. 6). Следует отметить, что самый длинный корешок ТН (- 20 мм) в задней черепной ямке отмечен в препарате черепа, отнесенном к «брахикрану».

При изучении артериального притока в зоне входа корешка тройничного нерва в ствол (таб. 7) установлено, что источником кровоснабжения были: - ветвь от нижней передней мозжечковой артерий - в 44 препаратах корешков тройничного нерва (43,14%). В 31 случае корешки тройничного нерва имели источником кровоснабжения ветвь от верхней мозжечковой артерии (30,4%); - в 4 препаратах корешков источником была артерия лабиринта (3,9%).

В 23 препаратах корешка артериальный источник выявить не удалось, как и собственную артерию корешка тройничного нерва (22,5%). В этих препаратах выявлялась лишь сосудистая сеть из мягкой оболочки моста (Pia mater cranialis), переходящая на корешок тройничного нерва (таб.7).

Статистический анализ результатов изучения артериального притока в начальных отделах корешка тройничного нерва, в зависимости от возрастной группы, показывает нарастание доли тех препаратов корешка, где не удавалось выявить источник кровоснабжения собственной артерии корешка тройничного нерва (в секционных препаратах погибших после 40 лет). Еще больше эта доля со значительным снижением степени васкуляризации - в препаратах корешка тройничного нерва, полученных от погибших пациентов в возрасте после 51 года. В этих препаратах в 47,5 % случаев не удалось выяснить источник собственной артерии корешка тройничного нерва (таб.8, рис. 3).

Таблица 8

Доля не выявленных зон артериального притока в секционных препаратах корешка ТН по возрастным группам.

	В препаратах погибших до 40 лет	В препаратах погибших от 41 до 50 лет	В препаратах погибших после 51года
Количество препаратов основания черепа и головного мозга.	16	15	20
Количество корешков ТН	32	30	40
Выявленные зоны арт. притока	32	26	21
Не выявлена зона арт. притока	-	4	19
Доля не выявленных зон артериального притока %	0%	13,3%	47,5%

Таким образом, по результатам проведенного исследования, можно утверждать, что с возрастом нарастает степень уязвимости начальных отделов корешка тройничного нерва к компрессионно-ишемическим влияниям и, соответственно, снижаются репарационные свойства волокон корешка тройничного нерва в старших возрастных группах.

В результате изучения особенностей венозного оттока из зоны мостомозжечкового угла на секционных препаратах основания черепа установлено, что отведение венозной крови от ствола головного мозга в верхний каменистый синус осуществлялся по трем основным коллекторам: - передней вене мозжечка, поперечной вене моста и латеральной вене среднего мозга. С учетом образования количества устьев в верхнем каменистом синусе при впадении основных венозных коллекторов указанного синуса (верхний каменистый венозный комплекс) можно было выделить 3 типа его строения (таб.9).

Наиболее частый тип строения венозного оттока (в 56,9% случаев), при котором венозные коллекторы верхнего каменистого синуса за 1-2 мм до впадения сливаются в один ствол. В 32,4% наблюдениях верхний каменистый синус имел 2 устья: в латеральное устье впадала передняя вена мозжечка и поперечная вена моста, сливающиеся за 1-2 мм до устья в один ствол; в медиальное устье впадала латеральная вена среднего мозга. Третьей тип строения венозного оттока - рассыпной встречался в 10,8% случаев, при котором основные коллекторы верхнего каменистого синуса впадали каждый в свое устье.

Таблица 9

Типы венозного оттока в верхний каменистый синус на секционных препаратах основания черепа.

	I тип строения венозного оттока	II тип строения венозного оттока	III тип строения венозного оттока
Описание структуры венозного оттока (верхний каменистый венозный комплекс)	Имеется 1 устье. 3 основных венозных ствола сливаются в один коллектор, за 2-3 мм до впадения в ВКС.	Имеется 2 устья. В латеральное впадает передняя вена мозжечка и поперечная вена моста; в медиальное устье впадает ЛВСМ.	Имеется 3 устья. В латеральное -впадает передняя вена мозжечка; в среднее - поперечная вена моста; в медиальное - ЛВСМ
Количество препаратов	58 (56,9%)	33 (32,4%)	11 (10,8%)

Примечания к таблице: ВКС - верхний каменистый синус, ЛВСМ - латеральная вена среднего мозга.

Наиболее близко к цистернальной порции корешка тройничного нерва располагалась латеральная вена среднего мозга, либо сам ствол этой вены (при первом типе венозного оттока, либо ствол и ее устье в верхнем каменистом синусе - при втором и третьем типе венозного оттока).

Рис. 3 Гистограмма распределения количества препаратов корешков ТН с невыявленными зонами кровоснабжения по возрастным группам.

Среднее расстояние от корешка тройничного нерва в вырезке Грубера до медиальных отделов зоны впадения латеральной вены среднего мозга составило - 2,5±0,002 мм, (минимальное -1 мм, максимальное - 4 мм). Нами определена закономерность: если расстояние от корешка ТН в зоне вырезки Грубера до медиального устья в верхнем каменистом синусе составило менее 1,5 мм, то всегда выявляется контакт корешка тройничного нерва с венозным сосудом (венозный нейроваскулярный контакт). Данный вариант встречался в 5,9% наблюдений. Во всех случаях сосудом, участвующим в нейроваскулярном контакте, была латеральная вена среднего мозга, причем у лиц до 40 лет она часть своего пути проходила в составе паутинной оболочки корешка ТН.

A. Rhoton, N. Tanriver и др. (2007), изучив клиническую анатомию верхнего каменистого венозного комплекса на 15 фиксированных препаратах головы, выделили 3 типа венозного оттока в верхний каменистый синус. Авторы предложили делить типы венозного оттока в зависимости от зоны впадения основного венозного ствола верхнего каменистого венозного комплекса в одноименный синус. 1 тип: основной ствол венозного комплекса впадает в одноименный синус в проекции внутреннего слухового прохода, 2 тип - впадение основного ствола осуществляется в промежутке между внутренним слуховым проходом и входом корешка тройничного нерва в Меккелеву полость, 3 тип венозного оттока - основной ствол вены впадает в верхний каменистый синус в проекции перехода корешка тройничного нерва в среднюю черепную ямку. Данное деление верхнего каменистого венозного комплекса авторы рекомендуют учитывать при планировании оперативного доступа в этот регион с использованием подвисочного подхода с пересечением намета мозжечка. Выработанная нами классификация венозного оттока по результатам анатомического исследования более удобна и практична для планирования оперативных вмешательств у пациентов с патологией зоны ствола головного мозга с использованием ретромастоидального доступа. Более того, она показывает значение венозного компонента в патогенезе развития невралгии тройничного нерва.

Изучение топографической анатомии верхней мозжечковой артерии в задней черепной ямке и ее взаимоотношений с корешком тройничного нерва на нефиксированных секционных препаратах основания черепа и головного мозга показало, что она являлась постоянной ветвью базилярной артерии и имелась справа и слева во всех случаях. Средний диаметр верхней мозжечковой артерии при ее отхождении от базилярной артерии составил 1,1±0,01 мм.

В 52,9% случаях ВМА при переходе на боковые отделы ствола в точке, максимально близкой к корешку тройничного нерва, имела 2 ветви - ростральную и каудальную. В 32,4 % случаях артерия являлась источником собственной артерии корешка тройничного нерва, т.е. участвовала в артериальном кровоснабжении начальных отделов корешка (таб.10).

Таблица 10

Распределение вариантов строения верхней мозжечковой артерии в препаратах основания черепа и головного мозга.

	слева	справа	Итог n (%)
ВМА имеет общий ствол	22	26	48 (47,1%)
ВМА имеет 2 ветви (ростральную и каудальную)	34	20	54 (52,9%)
всего			102 (100%)

Примечание: ВМА - верхняя мозжечковая артерия.

В 11 случаях (10,7%) верхняя мозжечковая артерия имела прямой контакт с корешком тройничного нерва в околостволовой зоне (таб.11). Очевидно, данный факт не являлся достаточным условием для развития невралгии тройничного нерва, что подтверждается анализом медицинской документации погибших пациентов, в чих секционных препаратах основания черепа зафиксированы эти случаи. Об этом говорит и частота развития невралгии тройничного нерва в популяции: 3-5 на 100 тысяч населения, что значительно реже, чем выявленная нами частота встречаемости артериальных нейроваскулярных контактов в препаратах основания черепа.

Таблица 11

Нейроваскулярные контакты корешка тройничного нерва в секционных препаратах основания черепа и головного мозга.

Контактирующий сосуд с корешком ТН	Препараты погибших - до 40 лет	Препараты погибших от - 41до 50 лет	Препараты погибших -после 50 лет	Всего
ВМА (общий ствол)	1	4	2	7
ВМА (ростральная и каудальная ветви)	2	-	2	4
Латеральная вена среднего мозга	3	2	1	6
Общее количество	6	6	5	17

Примечание к таблице: ВМА - верхняя мозжечковая артерия.

Полученные нами результаты несколько отличаются от данных, представленных D. Hardy, Al. Rhoton (1978). Так авторы отметили, что из 50 корешков тройничного нерва контакт с петлей ВМА был отмечен в 26 случаях, т.е. встречается значительно чаще, чем в нашей работе. Правда, исследователи не указывали - была ли связь контакта корешка ТН с ВМА с лицевыми болями при жизни пациентов.

Для реализации нейроваскулярного контакта - как одного из врожденного варианта взаимоотношений между корешком тройничного нерва и артериальным сосудом с его трансформацией в патологическое состояние, требуются дополнительные условия (рис.4). Одним из них может быть возрастная инволюция паутинной оболочки корешка ТН и редуцирование образованной ею дополнительной полости (ячеи) в начальных отделах корешка в возрасте пациентов после 40-50 лет.

Возрастная инволюция паутинной оболочки и дополнительной полости корешка ТН в подпаутинном пространстве ведет не только к нарушению изоляции корешка от соседних сосудистых структур, но и к нарушению его трофических свойств, и как следствие, к снижению репарационных возможностей нервных волокон в этой зоне. При наличии контакта корешка тройничного нерва в мостомозжечковой цистерне с сосудом основания мозга, снижение репарационных возможностей у больных в возрасте после 50 лет может привести к локальной демиелинизации аксонов нейроцитов тройничного ганглия. Это, в свою очередь, ведет к неадекватной передаче сенсорной информации к чувствительным ядрам тройничного нерва в стволе головного мозга.

Афанасьева Е.В, Балязин И.В. (2008) предположили, что в патогенезе развития невралгии ТН играет роль конфигурация петли контактирующего артериального сосуда и уменьшение эластических свойств ее стенки при развитии атеросклероза сосудов головного мозга, чаще в возрасте после 50 лет. Не умаляя значения внешнего фактора для развития невралгии, каковым является петля артериального сосуда, по результатам нашего исследования не меньшее значение в реализации нейроваскулярного контакта имеют инволютивные изменения паутинной оболочки корешка ТН и редукция дополнительной полости корешка ТН в подпаутинном пространстве головного мозга.

Особенностью гистологической структуры корешка тройничного нерва в околостволовой области являлось то, что в его структуре после переходной зоны происходила фрагментация на отдельные пучки нервных волокон, а в проекции представительства центрального миелина - меньшее количество коллагеновых волокон. В гистологических препаратах корешка тройничного нерва при изучении на продольных и поперечных срезах не определялось соединительнотканных оболочек - эпиневрия и периневрия, что характерно для строения периферических ветвей тройничного и других спинномозговых нервов.

Рис.4 Схема взаимоотношений корешка ТН (1) и компрессирующего сосуда (4) в подпаутинном пространстве. Паутинная оболочка корешка ТН и образуемая ею дополнительная полость - ячея (2) выполняют функцию гидравлического амортизатора; место входа корешка в ствол (3).

Общей чертой в срезах, окрашенных гематоксилином - эозином, по ван Гизону, а также обработанных с помощью контрастных методик, являлась фрагментация и разнонаправленность фибриллярной структуры корешка тройничного нерва, ...