Топографо-анатомическое обоснование механизмов развития невралгии тройничного нерва и ее микрохирургического лечения

Рис. 6. Схема, отражающий нейроваскулярный контакт корешка ТН с сосудом основания черепа после развития возрастных инволютивных изменений: (1) - корешок в зоне входа в ствол; (2) - корешок при переходе на пирамиду височной кости; (3) - инволютивная паутинная оболочка корешка с редуцированной дополнительной полостью; (4)-мостомозжечковая цистерна; (5) - контактирующий кровеносный сосуд; (6) - участок корешка с центральным миелином в нервных волокнах.

Анализ нашего клинического материала позволил утверждать, что среди пациентов с невралгией тройничного нерва, подвергшихся оперативному лечению, лиц мужского пола было больше (26 случаев), чем женщин (22 наблюдения). Возрастной промежуток составлял от 30 до 65 лет, средний возраст - 51,52±2,2 года (таб.13). Статистически значимого отличия среднего возраста больных с невралгией тройничного нерва между мужчинами и женщинами не получено (P > 0,05). Правая сторона лица была вовлечена в патологический процесс в 19 наблюдениях, в 29 случаях - левая. Болевой синдром чаще всего распространялся по 2 ветви тройничного нерва либо изолированно, либо в сочетании с 3-й или 1-й ветвью.

Таблица13

Возрастной состав обследованных и оперированных пациентов с невралгией тройничного нерва.

Примечание: SD - среднее квадратичное отклонение по выборке.

Проведенный анализ результатов диагностических данных пациентов в клинической части нашей работы показал, что важнейшей частью установления диагноза невралгии тройничного нерва является тщательный сбор жалоб пациента и детализация неврологического статуса больного. Основными критериями для выявления синдромокомплекса невралгии тройничного нерва были:

1. Наличие приступообразных болей на одной стороне лица с иррадиацией по зонам чувствительной иннервации периферических ветвей тройничного нерва с длительностью пароксизмов от нескольких секунд до 2 минут;

2. Приступы болевых пароксизмов носили стереотипный характер для каждого пациента;

3. Боли возникали внезапно, имели острый, жгучий характер, похожие «на прохождение тока», могли вызываться тактильными или температурными раздражителями кожи лица или слизистой рта. Интенсивность болевого синдрома оценивалась в среднем на 8,4±0,3 балла (по 10 балльной визуально-аналоговой школе оценки интенсивности боли), минимальная - 6 баллов;

4. Наличие тригеррных (курковых) зон, которые совпадали с зоной иннервации ветви тройничного нерва, вовлеченной в болевой синдром;

5. Отсутствие чувствительных нарушений в зоне иннервации ветвей тройничного нерва;

6. Межприступный (рефрактерный) период отмечался отсутствием неврологической симптоматики;

7. Прием препаратов карбамазепина снижал интенсивность и частоту болевых приступов, средняя суточная доза - 750,8±70,5 мг, минимальная доза препаратов карбамазепина составила 400 мг (максимальная -1600 мг);

8. Отсутствие чувствительных выпадений на лице (выявленные выпадения были следствием проведенных ранее на периферических ветвях тройничного нерва деструктивных оперативных методик лечения лицевых болей);

9. Имелась сезонность обострения в течении невралгии тройничного нерва, требующая медикаментозной коррекции противоболевой терапией в осенний и весенний период.

Таблица14

Сопутствующие диагнозы у оперированных пациентов с невралгией тройничного нерва по возрастным группам.

Примечание: ДПК - двенадцатиперстная кишка.

Анализ сопутствующих заболеваний среди пациентов с невралгией тройничного нерва показал, что в возрастной группе пациентов до 40 лет гипертоническая болезнь отмечена лишь в одном случае. В возрастной группе от 41 до 50 лет этот диагноз был зафиксирован у 5 пациентов. У пациентов возрастной группы после 51 года гипертоническая болезнь сопутствовала уже 17 пациентам (таб. 14). Все пациенты с данным сопутствующим диагнозом принимали в обязательном порядке медикаменты для лечения гипертонической болезни по схеме, выработанной терапевтом по месту постоянного наблюдения.

Методами инструментальной диагностики невралгии тройничного нерва, позволяющими дифференцировать симптоматическую невралгию тройничного нерва от идиопатической невралгии тройничного нерва была рентгеновская компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Кроме того, магнитно-резонансная томография позволяла дифференцировать невралгию тройничного нерва от лицевых болей при демиелинизирующих заболеваниях, требующих других подходов в терапии. Эти два метода нейровизуализации позволили показать, что пациенты в возрастной группе после 40 лет и, особенно после 51 года, имели сопутствующие структурные изменения в головном мозге в виде расширения подпаутинных пространств с корковой субатрофией (признаки дисциркуляторной энцефалопатии) (таб.15, рис 7).

Таблица 15

Выявленные структурные изменения при проведении КТ и МРТ головного мозга и черепа у пациентов с невралгией тройничного нерва по возрастам.

Статистическая обработка выявленных сопутствующих заболеваний у пациентов с невралгией тройничного нерва обнаружила следующие закономерности:

1. Увеличивается доля пациентов с гипертонической болезнью. Так, если в группе лиц до 40 лет гипертонической болезнью страдали 14% то, в группе до 50 лет уже - 33,3%, а в группе старше 51 года эта доля увеличивается до 64,4%.

2. Нарастает количество пациентов с клиническими симптомами цереброваскулярной болезни (подтвержденной и при инструментальном исследовании). Так, если в группе пациентов до 40 лет, данный симптомокомплекс не выявлялся, то в группе пациентов в возрасте 41-50 лет количество таких больных увеличивается до 20%, а в возрастной группе после 51 года - доходит до 30,8% случаев.

Рис.7 График, отражающий нарастание структурных изменений головного мозга у пациентов с невралгией тройничного нерва в старших возрастных группах.

Таким образом, выявленные факты при клинической и инструментальной диагностике у пациентов с невралгией тройничного нерва позволяют предположить, что гипертоническая болезнь является одной из причин, способствующей декомпенсации репарационных возможностей корешка тройничного нерва при компрессионно-ишемических влияниях в околостволовой области. Одним из органов - мишеней гипертонической болезни является головной мозг.

Изучение клинической анатомии корешка тройничного нерва у пациентов с невралгией тройничного нерва, его топографических взаимоотношений в задней черепной ямке, проводилось при микрохирургической декомпрессии корешка тройничного нерва. При этом устранение болевого синдрома у пациентов с идиопатической невралгией тройничного нерва достигалось путем нейроваскулярной декомпрессии корешка тройничного нерва в околостволовой зоне через субокципитальный парамедианный (ретромастоидальный) доступ под общей анестезией (интубационный наркоз). Предоперационная подготовка пациентов в клинической части исследования принципиально не отличается от объема мероприятий проводимых, для больных с другой интракраниальной патологией. Основной целью оперативного вмешательства у этих пациентов являлось создание новых топографо-анатомических взаимоотношений между корешком тройничного нерва и выявленным компрессирующим сосудом с помощью кусочка аутомышцы.

Распределение оперированных пациентов с невралгией тройничного нерва по возрастным группам представлено в таб. 16 и рис. 8. Из них следует, что количество пациентов неуклонно растет после 40 лет и достигает пика в возрастной группе после 51 года.

Таблица 16

Распределение оперированных пациентов с невралгией тройничного нерва по возрастным группам.

Рис. 8 Гистограмма распределения обследованных и оперированных пациентов с невралгией тройничного нерва по возрастным группам.

По результатам анализа топографо-анатомических взаимоотношений между корешком ТН и сосудами основания мозга в клинической части нашего исследования наиболее частой причиной компрессии корешка в зоне входа в ствол головного мозга была верхняя мозжечковая артерия, имевшая вид удлиненной петли (38 случаях таб.14). Из них в 19 наблюдениях компрессия корешка тройничного нерва осуществлялась основным стволом верхней мозжечковой артерии. В 8 случаях в нейроваскулярном конфликте участвовала каудальная ветвь верхней мозжечковой артерии. У 11 пациентов нейроваскулярный конфликт создавался каудальным и ростральным ветвями верхней мозжечковой артерии, также имевших вид удлиненных петель. В 3 случаях компрессию осуществляла нижняя передняя мозжечковая артерия. У 4 больных выявлена компрессия корешка тройничного нерва латеральной веной среднего мозга.

Таблица 14

Распределение выявленных факторов компрессии среди оперированных пациентов с идиопатической невралгией тройничного нерва.

Изучение клинической анатомии корешка тройничного нерва проведено у 3 пациентов с симптоматической невралгией тройничного нерва. У 1 пациента во время интракраниальной операции обнаружены холестеатомные массы в подпаутинных цистернах, а в 2 случаях менингиома задней поверхности пирамиды височной кости. Во всех 3 случаях применен ретромастоидальный подход на стороне боли и выявленного объемного образования. Причем, сторона боли и рост опухоли основания черепа совпали во всех случаях. Объем предоперационной подготовки, положение на столе, анестезиологические пособия у пациентов с симптоматической невралгией принципиально не отличались от пациентов с идиопатической невралгией тройничного нерва.

Во время хирургического подхода и после удаления опухолевых масс у этих пациентов, нами отмечена компрессия корешка тройничного нерва опухолевыми массами. В одном случае компрессия была настолько значительной, что приводила к смещению ствола и фрагментации корешка тройничного нерва. У 1 пациента корешок тройничного нерва располагался полностью в толще самой опухоли, а у одного - был смещен в ростральные отделы - к вырезке намета мозжечка. В 2 случаях опухоль располагалась между преддверно-улитковым и тройничным нервами; в 3 - занимала пространство от внутреннего слухового прохода до верхних отделов ножек мозга. В одном наблюдении нижний полюс опухоли доходил до IX - X черепных нервов. Эпидермоидные (холестеатомные) массы широко распространялись в подпаутинные цистерны основания головного мозга, обволакивая (без прорастания) корешки черепных нервов и кровеносные сосуды основания мозга.

У этих пациентов при осмотре в окуляр операционного микроскопа на этапе хирургического доступа и во время удаления опухолевых масс были отмечены следующие особенности корешка тройничного нерва:

- девиация хода корешка ТН в мостомозжечковой цистерне задней черепной ямки опухолевыми массами,

- истончение структуры корешка ТН в зоне входа в ствол головного мозга без четкого разделения на чувствительную и моторную порцию,

- изменение естественного цвета корешка ТН на белесоватый, тусклый оттенок (снижение степени васкуляризации в зоне входа корешка в ствол),

- фрагментация на отдельные пучки.

Противоболевой эффект от проведенного оперативного лечения оценивали по двум методикам.

1. Оценка противоболевой эффективности микрохирургического лечения у больных по критериям, предложенным Питтсбургской университетской клиникой хирургической неврологии (P. Jannetta, 1968):

- хороший результат - полное отсутствие болевых ощущений в ближайшем послеоперационном периоде, что позволяло на 2-3 сутки послеоперационного периода отменить препараты карбамазепина;

- удовлетворительный результат - пациенты отмечали значительное снижение интенсивности и частоты болевых пароксизмов до уровня, не требующего медикаментозной коррекции, либо нуждались в периодическом приеме малых доз медикаментов (ниже интенсивности дооперационного периода);

- плохой результат - сохранение интенсивности болевого синдрома на дооперационном уровне с неизменной медикаментозной зависимостью для купирования болевых пароксизмов.

2. Количественная оценка болевого синдрома по 10 балльной визуальной аналоговой шкале оценки боли до и после оперативного лечения (рис.9).

По критериям Питтсбурской университетской клиники хирургической неврологии получен следующий результат: у 41 пациента результат оценен как хороший, в 7 наблюдениях результат оценен как удовлетворительный (таб.15).

Таблица15

Распределение пациентов с невралгией тройничного нерва по факторам компрессии и оценка противоболевого эффекта микрохирургического лечения.

Примечание: ВМА - верхняя мозжечковая артерия, НПМА - нижняя передняя мозжечковая артерия, ЛВСМ - латеральная вена среднего мозга.

Следует отметить тот факт, что на 1-2 сутки послеоперационного периода наблюдаемые пациенты уже констатировали отсутствие болевых пароксизмов на пораженной половине лица. Анальгетики этим больным были назначены только из-за болевых ощущений в области послеоперационной раны.

Рис. 9. Гистограмма, отражающая регресс болевого синдрома у оперированных пациентов (по 10 балльной визуальной аналоговой шкале оценки болевого синдрома) до и после микрохирургической декомпрессии корешка ТН (Р< 0,05).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, проведенные топографо-анатомические исследования корешка тройничного нерва на нефиксированных секционных препаратах основания черепа и головного мозга позволили получить новые данные о особенностях топографических взаимоотношений корешка тройничного нерва и сосудов основания черепа в подпаутинном пространсве задней черепной ямки. Выявлены топографические изменения в секционных препаратах полученных от погибших больных в разных возрастных группах. Полученая новая информация об возрасных изменениях топографии в зоне входа корешка тройничного нерва в ствол головного мозга может объяснить особенности течения невралгии тройничного нерва в разных возрастных периодах пациентов. Учет полученных данных об особенностях строения венозных структур в мостомозжечковой цистерне позволят планировать ход оперативных вмешательств на структурах этой области.

Выявленные количественные характеристики болевого синдрома и объективные параметры при интрументальных методах исследования пациентов с невралгией тройничного нерва, при комплексной их оценке, позволяет оптимизировать тактику ведения этой категории больных.

Интраопрерационный анализ топографических взаимоотношений у обследованных и оперированных пациентов с невралгией тройничного нерва с различными компрессионнвми факторами на уровне задней черепной ямки позволяет утверждать, что микрохирургическая декомпрессия корешка тройничного нерва в задней черепноя ямке является патогенетическим способом устранения невралгии тройничного нерва.

ВЫВОДЫ

1. Корешок тройничного нерва в мостомозжечковой цистерне задней черепной ямки, на протяжении 5,0 мм от ствола головного мозга заключен в паутинную оболочку, являющуюся отрогом стенки мостомозжечковой цистерны, имеет первичную девиацию пучков нервных волокон. Паутинная оболочка корешка тройничного нерва образует дополнительную полость для корешка в подпаутинном пространстве головного мозга.

2. Дополнительная полость для корешка тройничного нерва в подпаутинном пространстве головного мозга, образованная отрогами паутинной оболочки, подвержена возрастным инволютивным изменениям, нарастание которых отмечается в возрасте после 40-50 лет.

3. На гистологических срезах начальных отделов корешка тройничного нерва в мостомозжечковой цистерне выявляется переходная зона в виде конуса высотой до 1,99 мм, где в нервных волокнах сохраняется центральный миелин, после которой корешок фрагментируется на отдельные пучки нервных волокон.

4. Конфигурация вен, впадающих в верхний каменистый синус, имеет 3 основных типа своего строения. Первый тип строения - в верхнем каменистом синусе имеется одно устье, в которое впадают все три основных ствола (встречается в 56, 9 % случаях). Второй тип строения - в верхнем каменистом синусе имеется 2 устья: в медиальное устье впадает латеральная вена среднего мозга, в латеральное устье - поперечная вена моста и передняя вена мозжечка (32, 4% наблюдений). Третий тип строения - три основных венозных коллектора верхнего каменистого синуса впадают каждый в свое устье (в 10,7% наблюдениях). В 5,6 % случаев корешок тройничного нерва имеет прямой контакт с латеральной веной среднего мозга.

5. В 53% случаев верхняя мозжечковая артерия при переходе в боковые отделы ствола, в точке максимально близкой к корешку тройничного нерва, имеет 2 ветви - ростральную и каудальную ветвь. В 10,7 % случаев верхняя мозжечковая артерия имеет нейроваскулярный контакт с корешком тройничного нерва. Контакт корешка тройничного нерва с артериальным или венозным сосудом в подпаутинном пространстве задней черепной ямки не является достаточным условием для развития невралгии тройничного нерва.

6. Количественными и объективными критериями медикаментозно резистентной формы течения невралгии тройничного нерва при комплексной оценке являются: суточная доза препаратов карбамазепина - свыше 400 мг, интенсивность болевого синдрома выше 6 баллов (при 10 балльной визуальной аналоговой шкале оценки боли) и отсутствие очаговых изменений в мостомозжечковом углу при проведении магнитно-резонансной томографии головного мозга.

7. Микрохирургическая декомпрессия корешка тройничного нерва в задней черепной ямке является патогенетическим способом устранения невралгического болевого синдрома у пациентов с медикаментозно резистентной формой его течения, обусловленной различными компрессионными факторами.

8. Наиболее часто встречаемым осложнением (в 37,5% случаев) в послеоперационном периоде у пациентов, подвергшихся микрохирургической декомпрессии корешка тройничного нерва, является парциальное снижение слуха на стороне проведения оперативного вмешательства.

Практические рекомендации:

1. Выявленные топографо-анатомические взаимоотношения корешка тройничного нерва в подпаутинных пространствах задней черепной ямки, их возрастные изменения позволяют объяснить и морфологически обосновать патогенез развития невралгии тройничного нерва, а также помогут адекватно интерпретировать полученную информацию при инструментальных методах исследования основания головного мозга, и, соответственно, правильно выстроить тактику ведения пациентов с лицевыми болями.

2. При определении у пациентов симптомокомплекса невралгии тройничного нерва методом выбора для инструментального обследования является магнитно-резонансная томография, которая позволяет исключить опухолевую компрессию корешка тройничного нерва на уровне подпаутинных пространств задней черепной ямки.

3. Пациентам с дебютом невралгии тройничного нерва, после инструментального исключения симптоматической природы заболевания следует провести комплексное консервативное лечение с применением вазоактивной и ноотропной терапии. И лишь при отсутствии эффекта после консервативной терапии у пациентов с медикаментозно резистентным течением оправдано оперативное лечение, направленное на декомпрессию корешка тройничного нерва и создание новых топографо-анатомических взаимоотношений между корешком и компрессирующим фактором в мостомозжечковой цистерне.

4. Пациентов с невралгией тройничного нерва, в клинике которых отмечено нарастание интенсивности болевого синдрома выше 6 баллов (по ВАШ 10) и нарастание суточной дозы препаратов карбамазепина выше 400 мг, следует направлять на консультацию в технологически обеспеченные нейрохирургические центры.

5. Важнейшим условием успешного выполнения микрохирургической декомпрессии корешка тройничного нерва в задней черепной ямке при невралгии тройничного нерва является наличие операционного микроскопа и микрохирургического инструментария, позволяющее адекватно произвести ревизию корешка в подпаутинных пространствах задней черепной ямки.

6. Во время выполнения хирургического доступа к образованиям мостомозжечкового угла следует учитывать 3 типа строения венозного оттока в верхний каменистый синус. Для полноценной ревизии корешка тройничного нерва в подпаутинных пространствах задней черепной ямки во время микрохирургической декомпрессии корешка у пациентов с невралгией тройничного нерва и с целью предотвращения венозного кровотечения следует коагулировать и пересекать основные венозные коллекторы верхнего каменистого синуса.

7. Относительным противопоказанием к операции микрохирургической декомпрессии корешка ТН у пациентов с идиопатической невралгией тройничного нерва, является профессия, связанная с бинауральным слухом в связи с высокой частотой парциального снижения слуха на стороне ее проведения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хирургическое лечение болевых синдромов при опухолевых поражениях основания черепа и мозга. // В книге «Актуальные вопросы хирургии. Труды юбилейной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки Б.С. Розанова». Москва 1996 г. - С.126-127. Соавтор: Ю.А. Григорян.

2.Микрохирургические декомпрессии корешков черепно-мозговых нервов при гиперфункциональных состояниях. // В книге «Актуальные вопросы хирургии. Труды юбилейной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки Б.С. Розанова». Москва 1996г.- С. 129-130. Соавторы: Ю.А. Григорян, М.З. Гончаров, Р.А. Рощина.

3.Трансмаксиллярный-трансназальный подход к опухолям основания черепа. // «Журнал вопросы нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» 1998г. №3. С. 39-42. Соавторы: Ю.А. Григорян, К.Я. Оглезнев, Н.А. Рощина.

4.Невралгия тройничного нерва и результаты ее оперативного лечения. // В книге «Материалы конференции Малоинвазивная хирургия и ее анатомия». Пермь 1998г. С. 108-109.

5.Микрохирургическое лечение лицевых болей при опухолях основания черепа и головного мозга. // В книге «Материалы конференции Малоинвазивная хирургия и ее анатомия». Пермь 1998г. С. 109-110.

6. Анатомия и микрохирургия невралгии тройничного нерва. // В книге «Материалы Российской научно-практической конференции Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» Пермь 2003 г. С.188-189. Соавторы: Ю.А. Григорян, В.П. Перепелицын.

7. Микрохирургическое лечение невралгии тройничного нерва. // Сборник научных трудов «Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии» 10-ой научно - практической конференции в рамках международной выставки «Медицина и здоровье - 2004» Пермь 2004г. С.273-274. Соавторы: Ю.А. Григорян, В.Н. Перепелицын.

8. Морфологические предпосылки возникновения невралгического болевого синдрома. // В книге «Материалы IV съезда нейрохирургов России». Москва 2006г. С.465. Соавторы: Ю.А. Григорян, И.А. Баландина.

9. Микроанатомические и гистологические предпосылки возникновения невралгии тройничного нерва. // В книге «Поленовские чтения. Материалы юбилейной всероссийской научно-практической конференции». Санкт-Петербург 2006г. С. 293-294. Соавтор Ю.А. Григорян.

10. Морфология зоны входа корешка тройничного нерва в ствол головного мозга. // Пермский медицинский журнал 2006г. Т.23. №5, С. 94-99. Соавторы: В.А. Четвертных, И.А. Баландина.

11. Микроанатомия зоны входа корешков краниальных нервов в ствол головного мозга. // Журнал «Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН и администрации Волгоградской области» 2007. №1, С. 13-16. Соавторы: И.А. Баландина, В.А.Четвертных.

12. Клиническая анатомия ретрогассерального отдела корешка тройничного нерва. // В книге «Поленовские чтения. Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения В.А. Бехтерева». Санкт-Петербург 2007. С.93- 94. Соавторы: В.А. Четвертных, И.А. Баландина.

13. Хирургическая микроанатомия верхней каменистой вены. // Пермский медицинский журнал. 2008г. Том 25. №4. С. 93-97. Соавторы: В.А. Четвертных, И.А. Баландина.

14. Клиническая анатомия тройничного нерва в задней черепной ямке./ В книге «Материалы II международной конференции молодых ученых-медиков». Курск 2008. Т.1. С.46-47. Соавторы: И.А. Баландина, А.В. Мальцев.

15.Анатомия верхней мозжечковой артерии и корешка тройничного нерва в базальных цистернах основания мозга.// Морфологические ведомости 2008г. № 3-4. С. 80-82.

16. Микрохирургическая микроанатомия верхней каменистой вены. / В книге «Поленовские чтения. Материалы всероссийской научно-практической конференции» С. Петербург 22-24 апреля 2009г. С.407-408.

17.Анатомия верхней каменистой вены. / В книге «Материалы V съезда нейрохирургов России». Уфа 22-23 июня 2009. «Здравоохранение Башкортостана» С. 232-233.

18.Клиническая микроанатомия верхней каменистой вены // Морфология 2009. Т.136. №4. С. 141-142.

19.Анатомия верхней мозжечковой артерии и корешка тройничного нерва в базальных цистернах основания мозга. / В Книге Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (материалы научно-практической конференции, посвященной памяти основателя Уральской научной школы анатомов, гистологов и эмбриологов). Пермь 2009. С. 118-119. Соавтор: Р.М. Ижгузин.

20. Микроанатомия верхней мозжечковой артерии в зоне входа корешка тройничного нерва в ствол головного мозга. // Пермский медицинский журнал 2009. Т. 26. С.128-132.

21. Варианты строения верхней каменистой вены. // Морфологические ведомости 2009. № 3. С. 140-141. Соавторы: В.А. Четвертных, И.А. Баландина.

22. Микрососудистая сеть зоны входа корешка тройничного нерва в ствол головного мозга. // Морфология. Т.137. №1. 2010. С. 17-21. Соавторы: В.А. Четвертных, И.А. Баландина.

23. Топографическая анатомия корешка тройничного нерва в боковой цистерне моста. // Казанский медицинский журнал. 2010 Т. 91. №2. С. 187-192.

24. Клиническая анатомия и гистология цистернальной порции корешка тройничного нерва. //Морфологические ведомости. 2010. №1. С. 113-119. Соавтор: И.А. Баландина.

Изобретения.

1. Патент на изобретение № 2306871 «Способ вскрытия задней черепной ямки и изъятия головного мозга при аутопсии» от 20 апреля 2006. Соавторы: Ю.А. Григорян, В.А. Четвертных.

2. Свидетельство регистрации на интеллектуальный продукт № 73200300244 «Способ изготовления препарата ствола головного мозга и основания черепа» от 02 декабря 2003г Соавторы: В.Н. Перепелицын, Ю.А. Григорян.

3. Свидетельство регистрации на интеллектуальный продукт № 73200400048 «Метод вскрытия задней черепной ямки при аутопсии для оценки микроанатомических взаимоотношений в мостомозжечковом углу и взятия материала для гистологического исследования» от 16 февраля 2004г Соавторы: Ю.А. Григорян, В.Н. Перепелицын.

4. Свидетельство регистрации на интеллектуальный продукт № 73200600073 «Способ изъятия ретрогассерального отдела корешка тройничного нерва при аутопсии для морфометрических исследований» от 29 ноября 2006г. Соавторы: В.А. Четвертных, Н.П. Логинова, Н.П. Онучин.

Размещено на Allbest.ru