Тревожные расстройства у военнослужащих срочной службы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Владивостокский Государственный Медицинский Университет

Кафедра психиатрии, наркологии,

сексопатологии и психотерапии ФПК и ПП.

Дипломная работа

Тревожные расстройства у военнослужащих срочной службы.

Особенности суицидального поведения

в вооруженных силах РФ.

Исполнитель: Ворончук Е.В.

Заведующий кафедрой психиатрии, наркологии,

сексопатологии и психотерапии:

профессор д.м.н. Ульянов И.Г.

Владивосток-2009г

Содержание

Введение

Глава 1. Психическое здоровье военнослужащих

1.1 Основы психического здоровья военнослужащих РФ

1.2 Медицинские аспекты суицидального поведения

1.3 Тревожные расстройства у военнослужащих

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1 Статистические данные самоубийств в воинских частях соединенных Штатов Америки и Украины

2.2 Исследование архивных материалов частей соединения ПВО Дальнего Востока Российской Федерации

2.3 Планирование и проведение исследования

Глава 3. Результаты исследования и их сравнительный анализ

Выводы

Список используемой литературы

Приложения

Введение

Несмотря на осуществляемые в Вооруженных Силах мероприятия по укреплению правопорядка, воинской дисциплины и обеспечению безопасности военной службы, в ряде воинских частей и соединений продолжают иметь место случаи самоубийств и покушения на них. Даже единичный случай самоубийства в воинском коллективе вызывает у его членов чувство неуверенности, пессимизма, поражает своей необычностью, что отрицательно сказывается на состоянии морально-психологического климата и боеготовности подразделений. Основные задачи по предупреждению суицидальных происшествий в ВС РФ представлены в директиве МО РФ № Д-18 от 31.07.1996 г. "О мерах по предупреждению самоубийств в Вооруженных Силах Российской Федерации"[2].

Ежегодно в мире совершается свыше 500 тысяч завершенных самоубийств, а суицидальных попыток - в 10 раз больше. В России в 1997 году число завершенных самоубийств достигло 50 на 100 тысяч населения (в Вооруженных Силах -32,1). Самоубийство является причиной гибели каждого четвертого военнослужащего. Возросло количество самоубийств среди офицерского состава. Общепризнано, что только 25% суицидов совершается лицами с психическими расстройствами, остальные самоубийства приходятся на пограничных больных и практически здоровых людей. У военнослужащих подавляющий контингент суицидентов (до 90%) составляют практически здоровые, т.е. те, которые до совершения самоубийств не выявляли признаков психической патологии и не допускали грубых поведенческих нарушений (т.е. не находились под наблюдением психиатра). При этом феномен самоубийства практически здоровых людей оказался наиболее труднообъяснимым, в отличие от лиц с выраженной психической патологией, у которых обычно имеет место "жесткий" стереотип патологического реагирования. Комплекс факторов, способствующих реализации суицидальных мыслей у практически здоровых людей, значительно шире и лежит преимущественно в области психологии и социальной сферы[2].

На современном этапе развития общества отмечается тенденция к росту невротических расстройств среди военнослужащих срочной службы, что обусловлено специфическими воздействиями многочисленных факторов служебного и социального стресса (резким изменением жизненного стереотипа, строгой регламентацией режима, высокими эмоциональными и физическими нагрузками), которые приводят к формированию данной патологии или декомпенсации ранее имевшихся расстройств [1, 5-7]. Наиболее часто в структуре невротических расстройств у военнослужащих срочной службы встречаются тревожные и депрессивные реакции, развивающиеся в рамках адаптации к особенностям армейской службы. Обоснованное выделение новых классов предболезненных состояний в виде психоадаптационных состояний -- психодезадаптационных состояний открывает широкие возможности их направленного предупреждения: всё в большей степени утверждается идея об отсутствии резких граней между здоровьем и болезнью, о необходимости углублённого рассмотрения групп риска, составляющих важнейший раздел превентивной психиатрии, что особенно актуально для военной психиатрии [6].

Вышеизложенное определяет актуальность данной работы.

Целью квалификационной работы стало изучение тревожных и депрессивных расстройств у военнослужащих срочной службы и особенностей суицидального поведения у военнослужащих в Вооружённых Силах Российской Федерации Дальнего Востока.

Исходя из цели, нами поставлены задачи:

1. Качественный обзор результатов ряда исследований с их рассмотрение по проблеме проявления тревожных и депрессивных расстройств и их распространенность у военнослужащих срочной службы в различные ее периоды.

2. Изучить особенности проявления тревожных и депрессивных расстройств и их распространённость у военнослужащих срочной службы в различные её периоды использую соответствующие шкалы.

3. С военнослужащими, обнаружившими завышенные показатели шкал, проводилось собеседование, с последующей клинико-психопатологической оценкой каждого случая.

4. Определить основные направления профилактической работы в войсках ПВО Приморского края.

Предмет исследования: тревожные и депрессивные расстройства у военнослужащих срочной службы частей соединения ПВО Дальнего Востока. психический военнослужащий суицидальный расстройство

Объектом исследования явились 105 человек: на 1-м месяце службы -- 23, на 6-м месяце -- 53 на 2-м году -- 29. Наибольший количественный акцент сделан на обследование военнослужащих первых шести месяцев службы, так как данный период известен более высокой частотой проявления психической, особенно личностной, патологии[2,с.6].

В ходе исследования использованы следующие методы:

1. Метод наблюдения.

2. Диагностическая беседа.

3. Биографический метод (медицинская документация и личные дела).

4. Экспериментально - психологический метод исследования (методики: шкала реактивной и личностной тревоги Спилбергера-Ханина, шкала депрессии SCL-90 (Symptom Checklist-90).

С военнослужащими, обнаружившими завышенные показатели шкалам, проводилось собеседование, с последующей клинико-психопатологической оценкой каждого случая.

Гипотеза: Высокий уровень тревожности у военнослужащих срочной службы коррелирует с суицидальным поведением.

Глава 1. Психическое здоровье военнослужащих

1.1 Основы психического здоровья военнослужащих Российской Федерации

Изменение структуры психических расстройств у военнослужащих в сторону преобладания пограничной психической патологии, донозологических психических нарушений, а также социально-экономические изменения в стране, приведшие к росту неврозов, наркоманий, самоубийств, повлекли за собой необходимость внесения корректив в организацию психиатрической помощи военнослужащим в мирное и военное время с акцентированием внимания на главной задаче военных медиков на современном этапе - сохранении и укреплении психического здоровья военнослужащих. Эта проблема постоянно находится в центре внимания должностных лишь Министерства обороны, ГВМУ МО РФ, округов, флотов и видов войск. Принимаемые организационные меры создают благоприятную основу для улучшения качества психогигиенических и психопрофилактических мероприятий в Вооруженных Силах. Эффективность их реализации будет определяться активностью и согласованностью всех структур (особенно войскового звена), ответственных за сохранение и укрепление психического здоровья военнослужащих, а также полнотой и качеством знаний военными врачами основных положений по данной проблеме[2].

Понятия здоровья и нормы так же, как понятия болезни и патологии близки, но не тождественны. Понятия "норма - патология" характеризует состояние психобиологического субстрата личности, соотношение физиологических и патофизиологических механизмов психической саморегуляции, выраженность личностной дисгармонии и структурно-морфологических изменений ЦНС[2]. Совокупность патопсихологических и патофизиологических трансформаций может образовывать патогенетическую основу психического заболевания. Клинически она проявляется в виде относительно устойчивых изменений личности, восприятия, мышления, эффективности, определяющих образ жизни, контроль побуждений, стиль поведения и интерперсональных отношений.

Наличие патологии вовсе не обязательно свидетельствует о наличии болезни. Качество психического функционирования определяется адаптационным потенциалом личности, ее компенсаторными возможностями. Даже при структурном прогрессировании патогенетического механизма клинические проявления могут быть стертыми, разрозненными, латентными. При этом большинство проявлений болезни являются защитными реакциями против патогенного фактора, тогда как доля специфических симптомов, отражающих первопричину заболевания, очень незначительна (Нуллер Ю.Л., 1992)[2].

Понятие здоровья гораздо шире, богаче понятия нормы и по отношению к задачам медицины оказывается более информативным, поскольку включает в себя: степень здоровья и степень болезни, процесс заболевания, патогенеза, и процесс выздоровления, саногенеза[2,3,7]. Важную часть психического здоровья человека составляют социальное поведение, продуктивность труда, межличностные отношение личностные ценности, творчество, эволюция личности, возможности реализации ее духовного и интеллектуального потенциала (Смирнов В.К., 1983). Здесь уместно привести слова крупнейшего австрийского психиатра и психолога, бывшего узника Освенцима В. Франкла: "... человек в конечном счете существо самодетерминирующее. Кем он становится - в границах следственности и среды - зависит от него самого. В концлагерях, например, этой живой лаборатории и на этой испытательной площадке - мы наблюдали, некоторые вели себя, как свиньи, в то время как другие вели себя, как святые. Человек заключает в себе обе возможности, какая из них реализуется, зависит от принимаемых решений, а не от условий"[2]. Отсюда очевидно, что состояние психического здоровья характеризуется не столько социальным, сколько нравственным благополучием личности.

Качество психического здоровья определяется совокупностью индивидуальных особенностей личности и состояния внутренней среды организма, складывающейся из взаимодействия биологических, психологических и социально-средовых факторов (наследственность, возраст, условия воспитания, качество подготовки, сформировавшийся тип характера и приспособительного поведения, навыки, приобретенные в преодолении стрессовых ситуаций, перенесенные болезни, травмы нения, интоксикации, психическая травматизация и т.д.).

Вместе с тем психическое здоровье весьма динамично. Его качество непрерывно изменяется под влиянием многочисленных внешних факторов: социальных, психологических, экономических, экологических и др. Людей, абсолютно невосприимчивых к стрессу, не существует. У каждого имеется строго индивидуальный предел сопротивляемости, по достижении которого психоэмоциональное напряжение, переутомление или нарушение функций организма приводит к срыву психической деятельности. При значительной выраженности предрасположенности для возникновения психической патологии бывает достаточно очень незначительной внешней вредности. Улиц с высоким уровнем психического здоровья расстройство может развиться только при чрезвычайно интенсивном и (или) весьма продолжительном неблагоприятном внешнем воздействии. Большую роль, кроме того, играют субъективная значимость события для конкретной личности, эмоционально-смысловой контекст переживаний, способность найти конструктивный способ преодоления стрессовой ситуации. Столь же важное значение имеет общее состояние организма, степень истощения его функциональных систем.

Психически здоровым считается военнослужащий нравственно зрелый, умственно развитый, психологически уравновешенный, способный освоить воинскую специальность, адаптироваться к военной службе и преодолеть специфические для нее психофизические нагрузки.

Военная служба неизбежно сопровождается значительными психическими и физическими нагрузками Изменение ритма жизни, разлука с домом и семьей, уставной распорядок дня, регламентированный режим поведения, необходимость подчиняться, невозможность уединиться, повышенная ответственность, определенные бытовые неудобства, непривычные климато-географические условия, различные профессиональные вредности, сопровождающие тот или иной вид военного труда (ограниченное замкнутое пространство, шум, вибрация, температурные нагрузки, электромагнитное излучение, компоненты ракетного топлива, операторская деятельность, аварийные ситуации и т.п.) - все это предъявляет повышенные требования к состоянию психического и физического здоровья военнослужащих[1,2].

Еще более мощные предпосылки для формирования психической патологии у военнослужащих возникают в условиях ведения боевых действий. Вполне закономерно, что даже в элитных подразделениях, при жестком отборе и хорошей выучке, не менее чем у 5% участников боевых действий развиваются кратковременные состояния психической дисфункции - реакции боевого стресса, сопровождаемые частичной или полной утратой боеспособности. Первостепенное значение приобретают: а) организация военно-профессионального отбора в целях недопущения призыва в боевые части лиц с факторами риска возникновения длительных расстройств здоровья; б) организация своевременного выявления пострадавших с реакциями боевого стресса и незамедлительного оказания им вблизи передовых позиций войск психокоррекционной помощи в целях профилактики более тяжелых, хронических психических расстройств. В настоящее время имеется много других объективных и субъективных факторов, неблагоприятно отражающихся на состоянии психического здоровья военнослужащих.

Ухудшение социально-экономической ситуации в обществе, падение уровня жизни населения, многочисленные стрессогенные ситуации, национальные и этнические конфликты, локальные войны, экологическое неблагополучие, несбалансированность питания обусловили снижение общего уровня здоровья населения, рост показателей его заболеваемости и смертности. Обилие жизненных трудностей не позволяет большинству людей конструктивно справляться с ними, а ограничение их базовых потребностей (в пище, в жилище, в безопасности, в защищенности) наряду с отсутствием общенациональной идеи препятствует развитию духовных потребностей, способствует напряженности и разобщенности в межличностных отношениях, исчезновению взаимопонимания и взаимной поддержки, переживаниям утраты смысла, обесцениванию здоровья, чужой и собственной жизни. Наиболее отрицательно на человека, особенно в период становления личности, действует отрыв от предшествующего поколения, развенчание идеалов и нравственных устоев. На фоне глобальных потрясений происходит рост агрессивности, усиление депрессивных проявлений, увеличение частоты алкоголизации, наркотизации, самоубийств и других форм саморазрушающего поведения.

Перечисленные негативные процессы и явления, к которым следует добавить деморализующее влияние антиармейской пропаганды, плохих условий быта и питания личного состава, задержек в обеспечении денежным и вещевым довольствием, самым непосредственным образом сказываются на положении дел в Вооруженных Силах, на состоянии психического здоровья граждан, подлежащих призыву и проходящих военную службу. Бездуховность, жестокость, насилие, ориентация на достижение личных корыстных целей, отсутствие веры во что-либо более ценное, нежели удовлетворение сиюминутных потребностей и инстинктов, характерные для многих современных молодежных групп, в относительно изолированных воинских коллективах нередко приобретают особенно уродливые формы, за которыми закрепилось название "неуставные взаимоотношения". Таким образом, главными детерминантами психического здоровья военнослужащих являются политическая стабильность, экономическое благосостояние и нравственное благополучие общества. Человек способен перенести самые тяжелые страдания и лишения лишь в том случае, если он способен придать им смысл, если он ощущает свою нужность и защищенность, находит внимание и уважение со стороны окружающих, их понимание и моральную поддержку.

Психогигиенические мероприятия по сохранению и укреплению психического здоровья военнослужащих, предупреждению развития у них психических расстройств регламентированы Уставом внутренней службы Вооруженных Сил Российской Федерации. Забота командира (начальника) о здоровье подчиненных является одной из его основных обязанностей в деятельности по обеспечению постоянной боевой готовности воинской части (подразделения) - ст. 326.

Командир отвечает за воспитание, воинскую дисциплину, морально-психологическое состояние личного состава и безопасность военной службы (ст. 72). Командир (начальник) обязан проявлять чуткость и внимательность к подчиненным, не допускать во взаимоотношениях бестактности и грубости, сочетать высокую требовательность и принципиальность с уважением их личного достоинства, принимать меры к решению бытовых вопросов и обеспечению правовой и социальной защиты военнослужащих, создавать условия для укрепления здоровья и физического развития, при необходимости ходатайствовать за них перед старшими начальниками (ст. 75). Командир (начальник) обязан всесторонне изучать личный состав путем общения с ним, знать деловые и морально-психологические качества подчиненных, повседневно заниматься их воспитанием; лично проводить беседы со своими подчиненными (ст. 81). На медицинских обследованиях личного состава роты обязаны присутствовать все офицеры и прапорщики роты. Они должны сообщать врачу о своих наблюдениях за состоянием здоровья подчиненных (ст. 344)[2].

Командир (начальник) обязан принимать меры по сохранению и укреплению здоровья военнослужащих, совершенствованию медицинского обеспечения личного состава; совместно с заместителем по воспитательной работе, военным психологом и начальником медицинской службы полка выявлять военнослужащих с отклонениями в психическом развитии, а также склонных к алкоголизму, токсикомании и употреблению наркотиков, направлять их на психиатрическое освидетельствование, а при необходимости по заключению врача-психиатра - и на лечение (ст. 79, 112).

1.2 Медицинские аспекты суицидального поведения

Наблюдающийся в мире рост числа самоубийств и суицидальных попыток, особенно у лиц молодого возраста, делают проблему суицидов актуальной. С одной стороны, самоубийство - феномен, присущий только человеку, - является социальным явлением и обусловливается устройством общества. С другой стороны - это индивидуальная реакция личности на трудную ситуацию, зависящая от конкретного индивидуума. Имеет значение и отношение членов общества к самому факту самоубийства: осуждающее, безразлично, допускающее это явление. Все больше населения при интервьюировании считает, что такой вариант разрешения конфликтной ситуации допустим и каждый человек "имеет на это право"[2].

Краткая историческая справка. Проблема самоубийств издавна привлекала внимание исследователей различного профиля. Вначале самоубийство отождествлялось с "сумасшествием" и считалось, что совершать его могут только психически больные люди (Фальре Ж., 1822; Пинель Ф., 1829; Эскироль Ж., 1838, и др.). В последующем ряд авторов, в том числе и отечественных (С. Корсаков, В. Бехтерев, В. Гиляровский и др.) допускали возможность совершения самоубийств и психически здоровыми людьми.

Начало системных научных исследований самоубийств относится к концу прошлого столетия. В России был опубликован ряд статей, отчетов, работ, брошюр, монографий, посвященных изучению различных аспектов проблемы самоубийств (Лихачев А.В., 1882; Гвоздев И.М., 1889; Невзоров И.А., 1891; Тереховко Ф.К., 1903; Бернацкий В.А., 1911; Феноменов М.Я., 1914; Коровин А.Н., 1916; Гернет М.Н., 1929, и др.)[2].

Трудность решения проблемы самоубийств, особенно их профилактики, связана с отсутствием специфичности суицидальных проявлений. Нет такого человека, который непременно покончил бы жизнь самоубийством, нет такой ситуации, а также психопатологических нарушений, которые обязательно бы привели человека к суициду. Поэтому предупреждение первого суицидального акта в ряде случаев представляется делом чрезвычайно трудным. В обязательном порядке военнослужащие, высказывающие суицидальные мысли или совершившие суицидальные действия, должны направляться на консультацию к психиатру[2].

Концепция суицидального поведения. Считая самоубийство проблемой, прежде всего социальной (и только частично медицинской), А.Г. Амбрумова (1974) сформулировала следующую концепцию суицида.

Суицид - это социально-психологическая дезадаптация личности в условиях переживаемого микросоциального конфликта. Совокупность суицидентов представлена тремя основными диагностическими категориями: больными психическими заболеваниями, пограничными нервно-психическими расстройствами и практически здоровыми людьми. У всех суицидентов, независимо от диагностической принадлежности, обнаруживаются объективные (изменения поведения) и субъективные (эмоциональные сдвиги) признаки социально-психологической дезадаптации личности. Во всех случаях суицид является результатом личностной переработки конфликтной ситуации. Таким образом, суицидальное поведение обусловливается тремя основными компонентами: интегральной системой личности, социально-психологической адаптацией, переживаемым конфликтом (а у психически больных еще и психопатологическими факторами). Самоубийство есть намеренное (осознанное) лишение себя жизни. Различают завершенные суициды и суицидальные попытки[2].

Суицидальный риск - это потенциальная готовность покончить с собой. Этапы суицидальных тенденций: мировоззренческий (знание о суициде); пассивных мыслей (согласие на смерть); активный (что-нибудь сделаю с собой). Период от возникновения суицидальных мыслей до попыток их реализации называется пресуицидальным.

Суицидальная попытка - целенаправленное оперирование средствами лишения себя жизни, не закончившееся смертью. Суицидальное поведение может быть истинным и демонстративно-шантажным. Суицидальные действия зачастую могут носить манипулятивный (демонстративный) характер - человек хочет не столько умереть, сколько выйти из стрессовой ситуации, обратить на себя внимание окружающих, добиться облегчения своей судьбы ("суицид - крик о помощи").

Особенности суицидального поведения военнослужащих. В условиях воинской службы суицидальные тенденции формируются у незначительного числа военнослужащих. В подавляющем же большинстве случаев суицидальные мысли возникали у них еще до призыва, а трудные условия службы только способствуют их реализации. Суицидальные действия у лиц молодого возраста появляются, как правило, непосредственно вслед за возникновением трудной ситуации (психической травмы) по типу, сходному с реакцией "короткого замыкания". Пресуицидальный период длится от нескольких часов до нескольких суток. Повод к совершению самоубийства часто соответствует реальной причине. Характерны субъективная переоценка тяжести конфликтной ситуации, чувство безысходности, отсутствие в представлениях вариантов выхода из создавшегося кризиса, убежденность в неразрешимости своих проблем.

Переживания, связанные с трудной ситуацией, становятся доминирующими в сознании, сопровождаются отрицательным эмоциональным напряжением, что сводит к ограничению полноты восприятия окружающей действительности, затрудняет ее критическую оценку и поиск адекватных путей разрешения конфликта. В конечном счете ситуация субъективно оценивается как безысходная, что и приводит к суицидальным действиям в результате преходящего индивидуального "ограничения" самосознания при отсутствии психопатологии.

В условиях боевой обстановки у ряда военнослужащих при существующей каждодневной угрозе, происходит снижение ценности жизни и притупление чувства опасности. Тем самым ослабляется инстинкт самосохранения, облегчается реализация суицидальных мыслей, совершение рискованных действий, в результате которых можно погибнуть. Война, как правило, способствует закреплению черт агрессивности, жестокости личности, которые культивируются по отношению к противнику, но в конфликтных ситуациях могут проявляться и по отношению к окружающим. Установлено, что даже гетероагрессивные по содержанию переживания (месть, протест, шантаж) могут поменять направленность и привести к аутоагрессивным действиям.

В условиях военной службы 80% суицидальных действий совершается военнослужащими, проходящими военную службу по призыву, в том числе 2/3 - солдатами и сержантами первого года службы. В последнее время возросло число самоубийств среди офицеров и прапорщиков. Растет количество суицидальных происшествий с использованием огнестрельного оружия, причем 3/4 их совершаются непосредственно на посту. Наиболее распространенными способами самоубийств являются огнестрельные самоповреждения и самоповешение. Каждый 6-й самоубийца оставляет предсмертную записку. Чрезвычайно велика отрицательная роль алкоголя в совершении суицидальных действий (свыше 60% их происходит в состоянии алкогольного опьянения). С одной стороны, алкоголь облегчает возникновение суицидальных мыслей, с другой - при их наличии облегчает реализацию. Половина военнослужащих, покушавшихся на свою жизнь, не принимают участия в общественных мероприятиях. Почти все они имеют следующие особенности характера и поведения: замкнутость, чрезмерную чувствительность, болезненное самолюбие, переживание малоценности, неудачливости, изолированности, ощущения отсутствия уважения и заботы со стороны окружающих. В 2/3 предпосылками к совершению суицидов являются недостатки в воспитательной работе с личным составом[2].

Суицидальное поведение психически здоровых лиц. Среди практически здоровых людей наиболее уязвимы в отношении суицидального риска акцентуированные личности в состоянии эмоционального напряжения. Основное значение при этом имеет конфликтная ситуация. Дезадаптирующими условиями у здоровых, провоцирующими суицид, являются: снижение толерантности к эмоциональным нагрузкам; своеобразие интеллекта (максимализм, категоричность, незрелость суждений); неполноценность коммуникативных систем; не адекватная личностным возможностям самооценка; слабость личностной психологической защиты; снижение или утрата ощущения ценности жизни[2].

Факторы, препятствующие реализации суицидальных намерений (антисуицидальные): интенсивная эмоциональная привязанность к значимым близким; родительские обязанности; выраженное чувство долга и обязательность; концентрация внимания на состоянии собственного здоровья; зависимость от общественного мнения и избегание осуждения со стороны окружающих, представление о позорности, греховности суицида; наличие творческих планов, тенденций и замыслов; убежденность в неиспользованых жизненных возможностях. Переход дезадаптации в суицидальное поведение зависит от двух характеристик:

· ограничения или сведения к нулю известных субъекту вариантов разрешения данного конфликта;

· субъективной оценки известных вариантов решения ситуации, оцениваемых как неэффективные или неприемлемые.

Перед возникновением суицидальных мыслей человек ищет сочувствия, эмпа-тии, сопереживания от сослуживца, с которым он может поделиться своими трудностями и получить облегчение. После принятия решения о реализации мысли суицидальные действия совершаются в изоляции. Указанный пресуицидальный период времени очень важен в предупреждении суицида, но, к сожалению, мало кто из окружающих обращает на него внимание. Помощь суицидентам должна проводиться по двум направлениям: выработки психологической закалки и психологической помощи попавшим в трудную ситуацию[2].

1.3 Тревожные расстройства у военнослужащих

Тревожность занимает одно из важнейших мест, как в нормальной психодинамике, так и в психопатологии, т. е. в возникновении различных симптомов. Тревожность предупреждает об опасности, угрозе и в этом смысле имеет не меньшую ценность, чем боль. Фрейд З. определяет тревожность как сигнал со стороны Эго, предупреждающий индивида о внутреннем конфликте. Обычно конфликт происходит между неприемлемыми импульсами бессознательного и психическими силами, направленными на подавление этих импульсов. Тревожность -- сигнал не только предупредительный, но и защищающий от конфликтов, потому что задействует механизмы психологической защиты[5].

Тревожность имеет сходство со страхом (Фрейд даже не различает эти состояния, употребляя единое понятие «Angst»), ведь в обоих случаях проявляется реакция на опасность. Тревожность интрапсихична, т. е. обусловлена внутренне и связывается с внешними объектами лишь в той мере, чтобы произошла стимуляция внутреннего конфликта. Обычно тревожность в отличие от страха представляет собой реакцию не воображаемую, неизвестную угрозу. В основе тревожности всегда лежит внутренний конфликт личности. Для тревожности также характерна пролонгированность, т. е. ей свойственно растягиваться во времени, постоянно повторяться или становиться непрерывной. С физиологической точки зрения тревожность является реактивным состоянием. Она вызывает физиологические изменения, подготавливающие организм к борьбе -- отступлению или сопротивлению. При тревожности возбуждается сердечнососудистая система (учащается ритм сердца, повышается кровяное давление), а деятельность пищеварительного тракта угнетается (уменьшается активность секреции и перистальтика). Кровь из пищеварительного тракта «пересылается» в мышечную систему, т. е. организм готовится к активной деятельности. Тревожность проявляется на трех уровнях[5]:

1. Нейроэндокринном (продукция адреналина -- эпинефрин).

2. Психическом (неосознаваемые опасения).

3. Соматическом или моторно-висцеральном (физиологические реакции различных систем организма на увеличение продукции эпинефрина):

а) дерматологические реакции (кожные раздражения);

б) реакция сердечно-сосудистой системы (тахикардия, увеличение систолического давления);

в) реакция пищеварительного тракта (подавление деятельности слюнных желез -- сухость во рту, неприятный привкус, анорексия, понос, запор и т. п.);

г) реакции дыхательной системы (учащенное дыхание, одышка, гипервентиляция);

д) генитально - уринальные реакции (учащенное мочеиспускание, нарушение менструации, боль в области таза, фригидность, импотенция);

е) вазомоторные реакции (потоотделение, покраснение);

ж) реакции скелетно-мышечной системы (головные боли, боли в затылке, артральгии).

Широкий спектр физиологических реакций вследствие тревожности объясняет, почему продолжительная тревожность вызывает психосоматические расстройства, а само состояние тревожности нередко «маскируется» жалобами соматического характер. Такие клиенты, как правило, вначале попадают не к психологу или психотерапевту, а к врачу общей практики[5].

Каждый из нас, особенно в стрессовых ситуациях, испытывает тревожность. Однако для большинства людей это временное состояние, которое они преодолевают.

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1 Статистические данные самоубийства в воинских частях Соединенных Штатов Америки и Украины

Самоубийство совершают самые разные люди. Однако существуют определенные закономерности, помогающие идентифицировать тех, кто имеет более высокий риск. Завершенные суициды в США и в Украине (да и в большинстве других стран мира, за редким исключением) чаще совершаются мужчинами, чем женщинами. Так, в Украине уровень завершенных самоубийств среди мужчин в 2000 г. составил 51,7 на 100.000 населения, а среди женщин - 10,6 на 100.000, т.е. примерно в 5 раз меньше. В полном соответствии с этим, а, также учитывая, что армия - это в основном «мужская» структура, из шестидесяти восьми самоубийств военнослужащих, зарегистрированных в армии США в 1998 году, шестьдесят семь были совершены мужчинами. Мужчины с большей вероятностью используют быстрые, насильственные способы самоубийства, например, с помощью огнестрельного оружия, самоповешения и т.п[8].

Частота (уровень) суицидов среди военнослужащих в США оставался практически постоянным на протяжении последних 10 лет. Если принять во внимание только гражданское население в возрасте от 15 до 44 лет, то уровень самоубийств в этой популяции составлял в 1993 году около 20.0 на 100 тысяч, а среди военнослужащих этот показатель оказался равен 15.5 на 100 тысяч. Таким образом, в армии США индексы самоубийств ниже, чем в популяции в целом.

Согласно статистическим данным армии США, за последнее время наибольший уровень самоубийств среди военнослужащих США был зарегистрирован в 1990 году, когда с собой покончили 250 человек. В 1991 году во время операции "Буря в пустыне" и после нее число суицидов в армии несколько снизилось, составив 232 случая. В 1992 году оно упало до 218, в 1993 вновь поднялось до 239, а в 1994 составило приблизительно 200. По данным на декабрь 2003 г. в ходе последней компании в Ираке уровень суицидов среди солдат армии США значительно возрос и достиг самых высоких значений за всю историю наблюдений. Если сопоставить по этому показателю различные рода войск США, то выявляется следующая тенденция - за период с 1991 по 2001 гг. наиболее высокие уровни наблюдаются в морской пехоте, далее следуют сухопутные войска, военно-воздушные силы и флот, где наблюдаются минимальные показатели.

Исследования последнего десятилетия показали, что более двух третей самоубийств военнослужащих связаны с проблемами межличностных отношений с супругами или другими значимыми людьми, юридическими коллизиями, финансовыми трудностями или злоупотреблением алкоголем или наркотиками.

Статистические данные, касающиеся армии США также показывают, что больше самоубийств происходит и местах постоянной дислокации войск на территории Соединенных Штатов, чем на военных базах за их пределами. При этом следует учесть, что в каждый момент времени число лиц, проходящих военную службу на территории США, превышает число личного состава военных баз[8].

Статистика 5-го АВК Украинских ВВС свидетельствует о следующем. За последние 13 лет (с 1991 г по 2003 г) общее число завершенных самоубийств составило 48. При этом число зарегистрированных суицидальных попыток приближается к числу завершенных самоубийств и составляет за тот же период времени 39. В пересчете на 100.000 чел. (стандартная форма взвешенной статистической оценки частоты суицидов) среди военнослужащих 5 АВК средний по всем категориям уровень суицидов составляет 37,8 случаев на 100.000 личного состава. Эта цифра превышает среднестатистический уровень по Украине (29,6 на 100.000 населения в 2000 г.). В то же время, следует учитывать, что уровень суицидов среди мужчин в возрасте от 18 до 45 лет (соответствующего воинскому контингенту) уровень суицидов обычно выше среднестатистического в 1,5-2 раза. Таким образом, уровень суицидов в 5 АВК приближается к обычному уровню среди мужского населения, но остается ниже его.

Из общего числа завершенных самоубийств в 5 АВК 12 случаев (25%) приходится на офицерский состав, 15 случаев (31,3%) - на прапорщиков, 1 случай (2,1%) - на сержантов, и 20 случаев (41,7%) - на солдат срочной службы. В пересчете на 100.000 соответствующего воинского контингента среди офицеров 5 АВК уровень самоубийств за последние 9 лет составил в среднем 24,7 на 100.000, среди прапорщиков - 57,8 на 100.000, среди солдат - 40,0 на 100.000?[8].

Анализ приведенных данных свидетельствует о том, что группами максимального риска в отношении суицида в 5 АВК являются солдаты срочной службы и прапорщики. Этот факт может быть объяснен принадлежностью к возрастным группам риска (18-20 лет и 35-45 лет), сравнительно низким образовательным уровнем, личностными проблемами, которыми отличаются каждая из указанных категорий военнослужащих[8].

2.2 Исследование архивных материалов частей соединения ПВО Дальнего Востока Российской Федерации

Основными причинами суицидальных действий военнослужащих являются:

· Психическая дезадаптация;

· Психические срывы на почве неуставных отношений;

· Неразделенная любовь;

· Тяготение службой;

· Боязнь ответственности за совершенные поступки.

В 2006 году в частях соединения совершено 2 завершенных суицидальных происшествия. В обоих случаях суициденты были психически здоровыми людьми, на учете у психиатра не состояли, не допускали грубых поведенческих нарушений, самоубийство совершили из штатного оружия на месте несения службы. Предсмертных записок не оставляли, о своих намерениях никому не сообщали. Так 22 марта 2006 года в войсковой части N предположительно в 5 часов 35 минут покончил жизнь самоубийством (застрелился), будучи дежурным по части инженер радиолокационного отделения лейтенант С.Н.Предположительно данный суицид совершен по причине конфликтной ситуации, сложившейся с командованием части. 28 апреля 2006 года в 15.00 рядовой Б. застрелился из своего штатного оружия автомата АКМ внутри караульной вышки выстрелом в голову очередью из трех патронов.

У всех военнослужащих совершивших демонстративно-шантажные попытки суицида в 2006 году срок службы не превышает 6 месяцев с момента призыва. Анализ и изучение статистических показателей свидетельствует о серьезных недостатках в организации медицинского освидетельствования граждан перед призывом на военную службу, низком уровне нервно-психической устойчивости призывников, плохой адаптации к военной службе и о низком качестве работы должностных лиц по сохранению и укреплению психического здоровья военнослужащих.

Анализ состояния правопорядка и воинской дисциплины за январь 2007 года показывает, что в январе совершено 3 демонстративно-шантажные попытки самоубийства. Все три шантажные попытки были связанны с нанесением себе порезов с помощью лезвия на внутренней стороне предплечья, целью попыток было привлечение к себе внимания и нежелание служить в ВВС РФ. Попытки самоубийства совершены рядовыми в местах несения службы с 2 до 5 часов утра.

В феврале 2007 года двумя военнослужащими по призыву в войсковой части N были проглочены швейная иголка и фрагмент канцелярской скрепки. Совершая указанные действия, рядовые, полагали что «причинив себе легкую травму, им дадут некоторое время находиться на лечении в военном госпитале, а после лечения им будет предоставлен отпуск». Командованием войсковой части N было проведено административное расследование данных случаев травмирования военнослужащих и по итогам расследования возбуждены уголовные дела. Первого июня 2007 года эти военнослужащие признаны виновными в совершении преступлений предусмотренных ч.1 ст.339 УК РФ (уклонение военнослужащего от исполнения обязанностей военной службы путем причинения себе какого-либо повреждения (членовредительства)). Каждому из них назначено наказание в виде содержания в дисциплинарной воинской части сроком на семь месяцев.

В феврале 2007 года вследствие неуставных отношений во внутреннем карауле рядовым были расстреляны два сержанта, после чего рядовой выстрелом из автомата покончил жизнь самоубийством. Данный случай произошел на почве неуставных отношений по типу «короткого замыкания». Суицидент был психически здоровым, на учете у психиатра не состоял, нарушений поведений не выявлял.

Анализ положения дел в соединениях за предыдущие годы показывает, что в периоды прибытия в войска молодого пополнения и увольнения военнослужащих, выслуживших установленные сроки в воинских частях, резко возрастает количество правонарушений и суицидально-шантажных действий, связанных с нарушением уставных правил взаимоотношений. Причины такого положения дел следующие:

1. Отдельные командиры частей, офицеры воспитательных структур без должной инициативы относятся к организации воспитательной работы с личным составом.

2. Низкий уровень профессиональной подготовки командиров подразделений незнание ими истинных причин и источников нарушений правил взаимоотношений.

3. Современная дедовщина все более приобретает материальный характер: вымогательство денег, ценных вещей, продуктов питания, и предметов обмундирования. При отсутствии материальных средств или в отказе выполнять требования по их добыванию молодых военнослужащих избивают, морально унижают, оскорбляют личное достоинство принуждают к выполнению различных прихотей и воровству. Анализ показывает, что значительная доля правонарушений, связанных с вымогательством денежных средств, приходится на военнослужащих по призыву, призванных из республик Северного Кавказа. В целях привлечения внимания командования к создавшейся иногда критической ситуации молодые военнослужащие умышленно причиняют себе травмы различной степени тяжести (в основном нанесение парезов на запястья рук и проглатывание иголок). При этом сами идти к командованию части боятся, так как считают это стукачеством, а иногда не хотят, считая, что это бесполезно, так как не видят в командире истинного защитника своих интересов.

2.3 Планирование эксперимента и проведение исследования

Целью квалификационной работы было изучение тревожных и депрессивных расстройств у военнослужащих срочной службы и особенностей суицидального поведения у военнослужащих в Вооружённых Силах Российской Федерации Дальнего Востока.

В ходе исследования использованы следующие методы:

1. Метод наблюдения.

2. Диагностическая беседа.

3. Биографический метод (медицинская документация и личные дела).

4. Экспериментально - психологический метод исследования (методики: шкала реактивной и личностной тревоги Спилбергера-Ханина, шкала депрессии SCL-90 (Symptom Checklist-90).

С военнослужащими, обнаружившими завышенные показатели шкалам, проводилось собеседование, с последующей клинико-психопатологической оценкой каждого случая.

Критерии отбора материала исследования и формирования выборки исследуемых.

1. Выборку исследуемых составили 105 военнослужащих срочной службы войск ПВО Приморского края города Артема: на 1- м месяце службы - 53, на 6-м месяце - 23, на 2-м году - 29. Наибольший количественный акцент сделан на обследование военнослужащих первых шести месяцев службы, так как данный период известен более высокой частотой проявления психической, особенно личностной, патологии.

2. Возраст военнослужащих на момент обследования составил от 18 лет до 21 года.

3. Место жительство после призыва: гарнизон противовоздушной обороны города Артема Приморского края.

Обоснование применяемых методических средств.

В ходе исследования использованы следующие методики:

- шкала реактивной и личностной тревоги Спилбергера - Ханина;

- шкала депрессии SCL - 90 (Symptom Checklist - 90);

- параллельно изучалась медицинская документация и личные дела;

- с военнослужащими, обнаружившими завышенные показатели по шкалам, проводилась беседа, с последующей клинико-психопатологической оценкой каждого случая.

Шкала реактивной и личностной тревожности Спилберга - Ханина.

Опросник представляет собой надежный и информативный инструмент для измерения тревожности как индивидуального свойства личности и как состояния в какой-либо определенный момент в прошлом, настоящем, будущем.

Под личностной тревожностью понимается относительно устойчивая индивидуальная характеристика, черта, дающая представление о предрасположенности человека к тревожности, т. е. о его склонности воспринимать достаточно широкий круг ситуаций как угрожающие и реагировать на эти ситуации появлением состояния тревожности различного уровня.

Как реактивная диспозиция личностная тревожность активизируется при восприятии определенных «опасных» стимулов. Связанных со специфическими ситуациями угрозы престижу, самооценке, самоуважению индивида.

Высокий показатель личностной тревожности дает представление о высокой вероятности появления состояния тревожности у субъекта в ситуациях, где речь идет об оценке его компетентности, подготовленности и воспринимаемых им как угрожающие. Эта группа людей обычно требует повышенного внимания со стороны психотерапевта.

Низкотревожные субъекты, напротив, не склонны воспринимать угрозу своему престижу, самооценке в широком диапазоне ситуаций. Вероятность возникновения у них состояния тревожности значительно ниже, хотя и не исключена в отдельных особо важных и личностно значимых случаях.

Реактивная тревожность как состояние характеризуется субъективно переживаемыми эмоциями напряжения, беспокойства, озабоченности, нервозности, сопровождающимися активацией вегетативной нервной системы. Состояние тревожности как эмоциональной реакции на стрессовую ситуацию может быть различным по интенсивности и является достаточно динамичным и изменчивым по времени.

Высокий показатель реактивной тревожности косвенно свидетельствует о выраженном психоэмоциональном напряжении пациента. Этот показатель чутко реагирует на изменения психоэмоционального состояния пациента в процессе лечения и является одним из наиболее удобных для оценки эффективности психотерапевтической коррекции.

Шкала Спилбергера--Ханина состоит из 40 вопросов, в том числе из 20 вопросов, характеризующих реактивную тревожность (опросник А), и еще 20 вопросов, характеризующих личностную тревогу (опросник Б).

В зависимости от задач исследования каждый из опросников может применяться самостоятельно либо оба вместе. В последнем случае реактивная тревожность измеряется первой.

Опрос может проводиться индивидуально или в группах, без ограничения времени.

Для снижения вероятности образования установки на положительные или отрицательные вопросы в каждый из опросников включено примерно одинаковое число суждений, характеризующих и низкую степень тревожности.

Испытуемому предлагается ответить на вопросы, указав, как он себя чувствует в данный момент (реактивная тревожность, вопросы 1-20) и как он себя чувствует обычно (личностная тревожность, вопросы 21-40).

На каждый вопрос возможны четыре варианта ответа по степени интенсивности реактивной тревожности и по частоте выраженной личностной тревожности (Приложение).

При ответах на высокотревожные вопросы «1» означает отсутствие либо легкую степень тревожности, а отметка «4» означает высокую тревожность. Уровень реактивной тревожности вычисляется по формуле:

Тр = Ерп - Еро + 50,

где Тр -- показатель реактивной тревожности;

Ерп -- сумма баллов по прямым вопросам (3, 4, 6, 7, 9, 12, 14, 15, 17, 18);

Еро -- сумма баллов по обратным вопросам (1, 2, 5, 8, 10, 11, 13, 16, 19, 20).

Для исчисления уровня личностной тревожности применяется формула:

Тл = Елп -- Ело + 35,

где Тл -- показатель личностной тревожности;

Елп -- сумма баллов по прямым вопросам (22, 23, 24, 25, 28, 29,31,32,34,35,37,38,40);

Ело -- сумма баллов по обратным вопросам (21, 26, 27, 30, 33, 36, 39).

Показатель, не достигший 30 баллов, рассматривается как свидетельствующий о низкой тревожности, от 31 до 45 - об умеренной, свыше 45 баллов - о высокой.

Шкала депрессии SCL - 90 (Symptom Checklist - 90).

SCL - 90 - «Опросник выраженности психопатологической симптоматики». Разработал Опросник Дирогайтес в 1974 году. Эта методика не заменяет клиническую беседу, самоотчет, это дополнительная методика.

Основные параметры шкал:

1. Соматизация. Отражает дистресс. Возникающий от осознания нарушения соматических функций. Исследуемый предъявляет жалобы на сердечно сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, дыхательную систему и другие системы организма. В случае исключения регистрируется соматоформные расстройства.

2. Обсессивно-компульсивный параметр. Ядром этого параметра является одноименный синдром - обсессивно-компульсивный (навязчивый). Больной осознает свою болезненность и не может справиться с ней. Шкала включает пункты, указывающие на повторяемость и нежелание их делать. «В мыслях пропуски».

3. Интерперсональная сенситивность. Симптомы сконцентрированы на чувстве личностной неадекватности и неполноценности. Фактор включает пункты самоосуждения, чувства неловкости, выраженного дискомфорта. Отражает склонность к рефлексии и заниженную самооценку с отрицательными ожиданиями.

4. Депрессия. Пункты отражают широкий круг обстоятельств, которые сопутствуют клинической депрессии. Симптомы дисфорического аффекта и настроения представляются как признаки синдрома: угасание к деятельности, недостаточная мотивации, чувство безнадежности, бесполезности, склонность к самоубийству и другие элементы.

5. Тревога. Группа симптомов и реакций, которые клинически связываются с очевидно явной тревогой (внутреннее безпречинное беспокойство). Основа - ощущение нервозности, нетерпеливости, внутреннего напряжения в сочетании с соматическими, моторными проявлениями и диссоциативными проявлениями дереализационного характера.

6. Враждебность. Данный параметр формируется из трех категорий: мысли, чувства, поведение.

7. Фобии (тревога с конкретным направлением). Навязчивые тревоги (агарофобии).

8. Параноидное мышление. Рассматривается с синдромальной точки зрения. Это образ мышления (патология мышления):

- враждебность, подозрительность;

- грандиозность, проецирующее мышление;

- сосредоточенность, иллюзии;

- идей отношений (например, идея что его кто-то не любит);

- потеря автономии.

9. Психотизм. Отражает некоторые шизофренические симптомы, эхо мыслей, передача мысли на расстояние, вторжение мысли (внушение).

10. Дополнительные пункты:

- плохой аппетит;

- затрудненное засыпание;

- мысли о смерти;

-переедание;

- пробуждение ранним утром;

- беспокойный или нарушенный сон;

- чувство вины.

Ключевые слова ответов:

0 - нисколько - обследуемый отмечает отсутствие дистресса с данным симптомом.

1 - слегка - означает определенный симптом, который происходит нечасто и с низкой интенсивностью.

2 - умеренно - симптом проявляется более или менее регулярно но с умеренной силой.

3 - очень - определяет регулярную и умеренно - сильную интенсивность.

4 - очень сильно - крайний дистресс. Симптом проявляется часто и сильно.

Диагностическая беседа.

Диагностическая беседа направлена на определение в первую очередь нынешнего внешнего и внутреннего состояния пациента (Бройтигам и др., 1999). Первичная беседа имеет решающее значение для дальнейшего формирования отношений психиатра и пациента. В течение первых минут пациенты обычно с удивлением замечают, что о проблемах оказывается возможным говорить; при этом можно затрагивать очень личные вопросы, не впадая в особое смущение. Вначале задают вопрос о жалобах, давших основание чувствовать себя дискомфортно. Эти жалобы обязывают расспросить пациента о содержании его предшествующих переживаний. Следует подвести пациента к тому, чтобы он рассказал о своем состоянии своими словами. При этом необходимо отмечать речевые обороты, которыми он пользуется при описании своих жалоб и своего состояния. Решающим для понимания внутренних конфликтов и внешних психосоциальных связей является вопрос о жизненной ситуации: «Что в то время появилось нового в вашей жизни, кто появился в вашей жизни и кто ушел из нее?». Этот вопрос о «провалах» в судьбе, о ситуациях искушений и неудач, об изменениях в служебной деятельности, жилищных условиях. Пациент должен при этом вызывать у себя воспоминания в форме свободных ассоциаций. При ретроспективном взгляде жизненные ситуации, вызывающие болезни, могут обнаруживаться в детстве, юности и зрелом возрасте. «Расскажите мне еще немного о себе, быть может, что-то из детства», «Расскажите немного о своих родителях» или «Каким вы были ребенком?», «Что было для вас важным событием в жизни?» При сборе анамнеза разговор ведется об отношениях с родителями, о развитии в детстве, о служебной карьере, о сексуальном развитии.

...