Проблема реакции личности на болезнь в онкологии

Размещено на http://www.allbest.ru/

ВВЕДЕНИЕ

стресс психологический онкология устойчивость

Проблема сохранения здоровья человека является на сегодняшний день одной из фундаментальных не только в медицине, но и психологии. Несмотря на достижения в науке, касающиеся изучения психосоциальных аспектов онкологии, а также возникновение новой отрасли-- психоонкологии проблема взаимного влияния психологических факторов на динамику онкологических заболеваний не нашла окончательного решения.

Увеличение числа исследований, посвященных изучению психосоциальных реакций больных, членов их семей, лечащих врачей на различных стадиях онкологических заболеваний, сопровождается расширением набора методов исследования психосоциальных факторов онкологического заболевания. В настоящее время тестируется множество гипотез о влиянии жизненных стрессов на возникновение и прогрессирование онкологического заболевания. Проблема влияния стресса на развитие рака на уровне житейской психологии приобрела статус идеи, не требующей доказательств.

Многочисленные исследования подтверждают, что реакция больного на стресс, его нервно-психическая устойчивость (стрессоустойчивость) включена в процесс развития онкологического заболевания. [2, с. 20-21]

С развитием онкологии стали особенно актуальны вопросы о психоэмоциональном состоянии онкологических больных. Становится очевидным, что злокачественные опухоли или рак - это одно из заболеваний, которое несет в себе мощную стрессовую нагрузку. Эта исключительная тяжесть объясняется тем, что для большинства пациентов и их родственников слово «рак» является прямым синонимом обреченности, своего рода смертным приговором.

В материалах ВОЗ констатируется, что в настоящее время рак является одной из самых распространённых причин заболеваемости и смертности. Так, в 2013 г. в мире было зарегистрировано 14,1 млн. заболевших злокачественными новообразованиями и 8,2 млн. умерших от них. Рак является причиной примерно 20% всех случаев смерти в промышленно развитых странах. Только за последнее десятилетие прошлого века заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них выросли в мире более чем на 25%. Согласно прогнозам, к 2020 г. число новых случаев заболевания раком достигнет 16 млн. в год, а случаев смерти - 10 млн. Наиболее распространенными являются следующие новообразования: рак легкого, рак желудка, рак прямой кишки, рак молочной железы и другие. [18, с.11-12]

Онкологические, как и все другие тяжелые заболевания у многих больных вызывают психологический хронический стресс. Их волнуют мысли о том, как будет проходить болезнь и насколько она опасна для жизни. Сопутствующие психологическому стрессу отрицательные эмоции, отрешенность или депрессия могут усугубить течение болезни. Имеющиеся в мировой научной литературе сведения о влиянии психологического стресса на онкологических больных свидетельствуют, что не только течение заболевания, но и социально-психологическая реабилитация больного, возвращение его к активной полноценной жизни в семье и обществе, снижение риска повторного заболевания, во многом зависит от отношения человека к болезни, его душевного состояния, воли, активной позиции, направленной на борьбу с недугом.

Одной из важных социально-психологических проблем в онкологической клинике является проблема реакции личности на болезнь. От того, как больной относится к своему заболеванию, зависит общий успех лечения и его социальная реадаптация. [17, с. 200]

Исследование копинг-механизмов позволяет определить тип эмоционального отношения онкологического пациента к своей болезни, ее проявлениям, прогнозу, качеству жизни, а также разработать наиболее адекватные пути психотерапевтической и социально-психологической коррекции.

Эмоциональное неблагополучие и неадаптивное поведение могут значительно замедлить процесс выздоровления онкологического пациента, ухудшить качество его жизни и повлиять на прогноз заболевания.[14, с. 23-24]

Данное исследование направлено на изучение нервно-психической устойчивости и копинг-поведения у больных с онкологическим профилем.

Цель: Выявить уровень нервно-психической устойчивости и изучить особенности копинг-поведения у пациентов с онкологическим профилем.

Объект исследования: пациенты с онкологическими заболеваниями (рак прямой кишки).

Предмет исследования: социально-психологические особенности копинг-поведения и уровень нервно-психической устойчивости у онкологических больных.

Задачи:

изучить понятие нервно-психической устойчивости;

рассмотреть копинг-поведение как эффективную форму совладания со стрессом;

3)доказать обоснованность личностно-ориентированного сообщения больному его диагноза и изучить технологию сообщения диагноза в целом;

4) выявить психологические особенности реакции на болезнь у пациентов с онкологией;

5) изучить тактику психолога и социального работника при работе с больными с онкологическими заболеваниями;

6) рассмотреть методы и процедуру исследования и проанализировать результаты исследования.

Гипотеза исследования: уровень нервно-психической устойчивости в период заболевания у онкобольных мужчин выше, а копинг-стратегии наиболее эффективнее, чем у женщин с аналогичным заболеванием.

Методы исследования:

Методика определения нервно-психической устойчивости, риска дезадаптации в стрессе «Прогноз».

Методика "Индикатор копинг-стратегий" (Д. Амирхан).

Метод математической статистики критерий X² Пирсона.

Метод математической статистики по t-критерию Стьюдента.



ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ КОПИНГ-ПОВЕДЕНИЯ И ОСОБЕННОСТИ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЙ УСТОЙЧИВОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ОНКОЛОГИЧЕСКИМ ПРОФИЛЕМ

1.1 Понятие нервно-психической устойчивости

Болезнь - это не чисто физическая проблема, это проблема всей личности человека, состоящей не только из его тела, но разума и эмоций. Эмоциональное и интеллектуальное состояние играет существенную роль как в восприимчивости к болезням, включая рак, так и в избавлении от них. Часто рак свидетельствует о том, что где-то в жизни человека имелись нерешенные проблемы, которые усилились или осложнились из-за серии стрессовых ситуаций, произошедших в период от полугода до полутора лет до возникновения рака. Типичная реакция онкологического больного на эти проблемы и стрессы заключается в ощущении своей беспомощности, отказа от борьбы. Эта эмоциональная реакция приводит в действие ряд физиологических процессов, которые подавляют естественные защитные механизмы организма и создают условия, способствующие образованию атипичных клеток. [11, с. 52]

Страх, тревога, напряжение - все эти явления безусловно имеют объяснение, если рассматривать диагноз «рак» как психотравмирующий фактор, вызывающий психологический стресс. Под психической травмой понимается вред, нанесенный психическому здоровью человека в результате интенсивного воздействия неблагоприятных факторов среды или остроэмоциональных, стрессовых воздействий других людей на его психику. Таким образом, различные эмоциональные реакции: страх, тревога, переживания формируют единую картину эмоционального стресса.

Отрицательно сказывается на переносимости экстремальных или стрессовых условий такое качество личности, как нервно-психическая неустойчивость. Она понимается как склонность к функциональным срывам нервной системы при значительном психическом и физическом напряжении. Понятие о нервно-психической неустойчивости объединяет патологические и предпатологические особенности личности, снижающие возможность адаптации человека к усложненным, стрессовым условиям существования и деятельности. Наиболее часто нервно-психическая неустойчивость наблюдается при акцентуациях характера, пограничных состояниях, легких степенях умственного недоразвития, алкоголизме, наркомании и некоторых психических заболеваниях.

Нервно-психическая неустойчивость наблюдается также и при некоторых пограничных состояниях человека. Под ними понимают болезненные состояния, не достигающие степени ярко выраженной психической патологии. К их числу относят прежде всего реактивные состояния.

Реактивные состояния (психогении) - это обратимые психические расстройства, возникающие вследствие переживаний, травмирующих психику, и вызываемые нарушениями особо значимых переживаний личности. В основе психогений лежит нарушение, конфликт отношений личности с действительностью. Ее источником может стать противоречие потребности, цели и возможности ее достижения. Большую роль выделяют в возникновении психогений играют некоторые особенности личности, в частности, они могут развиваться на фоне акцентуаций характера.

Нервно-психическая неустойчивость является фактором, препятствующим осуществлению деятельности в экстремальных условиях. В ее основе обычно лежит нарушение адаптационных возможностей организма..

Под нервно-психологической устойчивостью (НПУ) понимается интегральная совокупность врожденных (биологически обусловленных) и приобретенных личностных качеств, мобилизационных ресурсов и резервных психофизиологических возможностей организма, обеспечивающих оптимальное функционирование индивида в неблагоприятных условиях профессиональной среды. [3, с. 20-28]

Для выявления НПН Спивак Л. И. в 1978 г. предложил определение, в котором НПН рассматривают как ''склонность к срывам в деятельности нервной системы при значительном психическом и физическом напряжении''. Понятие ''нервно-психической неустойчивости'' объединяет явные или скрытые нарушения эмоциональной, волевой, интеллектуальной регуляции.

Эмоциональная устойчивость в понятии "нервно-психическая устойчивость", в зависимости от авторов, включаются различные эмоциональные феномены, на что указывают Л.М. Аболин, М.И. Дьяченко и В.А. Пономаренко и др. Так некоторые авторы рассматривают нервно-психическую устойчивость как "устойчивость эмоций", а не функциональную устойчивость человека к эмоциогенным условиям. При этом под "устойчивостью психики" понимаются и эмоциональная стабильность, и устойчивость эмоциональных и психических состояний и отсутствие склонности к частой смене эмоций. Таким образом, в одном понятии объединены разные явления, которые не совпадают по своему содержанию с понятием "нервно-психическая устойчивость". [15, c. 101]

Большинство специалистов, занимающихся проблемой диагностики нервно-психической устойчивости, считают, что основными причинами, формирующими НПН, являются:

- последствия психогенных травмирующих ситуаций;

-легкие степени умственного недоразвития или низкого общеобразовательного уровня;

-алкоголизм, наркомания и токсикомания, в том числе и у родителей;

- последствия нейроинфекций и закрытых черепно-мозговых травм;

Существует множество других причин, способствующих развитию НПН. Их можно условно разделить на две группы. В первую группу входят причины биологического характера, во вторую социально обусловленные причины.

Причины биологического характера связаны, с одной стороны с генетической и конституционной предрасположенностью индивида, с другой с усиливающимся негативным влиянием на организм человека экологически вредных факторов внешней среды.

Вторая группа причин, формирующих НПН имеет социальный характер. Изменения условий жизни и воспитания, происходящие в последние годы в обществе, так же способствуют снижению уровня нервно-психической устойчивости .

Таким образом, нервно-психическая неустойчивость - совокупность врожденных и приобретенных свойств личности, которые могут предопределять появление неоптимального типа реагирования на неблагоприятные воздействия социальной среды.

1.2 Копинг-поведение как эффективная форма совладания со стрессом

Понятие копинг используется для описания характерных способов поведения человека во фрустрирующих ситуациях. Копинг-стратегии рассматриваются как отдельные элементы сознательного социального поведения, с помощью которых человек справляется с жизненными трудностями. Психологическое предназначение coping состоит в том, чтобы эффективнее адаптировать человека к требованиям ситуации, позволяя ему овладеть ею, ослабить или смягчить эти требования, избежать или привыкнуть к ним, таким образом погасив стрессовое действие ситуации. Задача копинга - обеспечение и поддержание благополучия человека, физического и психического здоровья и удовлетворенности социальными отношениями.

Исследователи копинг-поведения разделяют продуктивные: решение задачи, работа и достижение, профессиональная помощь, социальную поддержку и непродуктивные стратегии совладающего поведения: пассивность, избегание, самообвинение, уход в себя, надежда на чудо.

Понятие "coping behavior" используется для описания характерных способов поведения человека в трудных ситуациях. Первоначально оно использовалось в психологии стресса R. Lazarus и S. Folkman и было определено как сумма когнитивных и поведенческих усилий, затрачиваемых индивидом для ослабления влияния стресса.[20, с. 20-22]

Критериями эффективности психологического преодоления служат снижение уровня невротизации, выражающееся в ситуативном изменении тревожности, раздражительности, и ослабление чувства уязвимости к стрессам. Психологическое преодоление определяется субъективным значением переживаемой ситуации, отвечая преимущественно одной из задач: урегулированию отношений с окружающими или корректировке самооценки, решению проблемы или ее эмоциональному переживанию.

В зарубежной и отечественной психологии выделяют несколько подходов к проблеме преодоления. Первый подход рассматривает преодоление с точки зрения динамики Эго как способы психологической защиты, ослабляющие психическое напряжение. Второй подход рассматривает преодоление в терминах черт личности - как постоянную предрасположенность отвечать на стрессовые события определенным образом. В третьем подходе преодолевающее поведение понимается как динамический процесс, специфика которого определяется не только ситуацией, но и степенью активности личности, направленной на решение возникших проблем при столкновении ее со стрессовым событием. Последний подход наиболее распространен. [5, с.113-117]

Р. Лазарус и С. Фолкман предложили две стратегии психологического преодоления:

- проблемно-ориентированный копинг - усилия направляются на решение возникшей проблемы;

- эмоционально-ориентированный копинг - усилия направляются на изменение собственных установок в отношении ситуации.

С. Хобфолл (1994) указывает на следующие модели преодолевающего поведения:

- активная стратегия (соперничество, стремление к успеху, готовность рисковать, настойчивость, уверенность);

- пассивная стратегия (осторожные действия, избегание);

- просоциальная стратегия (поиск социальной поддержки, вступление в социальный контакт);

- асоциальная стратегия (асоциальные действия, агрессивные действия);

- прямая стратегия (импульсивные действия);

- непрямая стратегия (манипулятивные действия).

Л. И. Анциферова выделяет основные стратегии совладающего поведения:

- преобразующие стратегии совладания, в результате которых субъект определяет трудную ситуацию как проблему (ставит цели, намечает план решения, способы достижения цели и их возможные последствия);

- приемы приспособления, изменяющие собственные личностные характеристики и отношения к ситуации;

- вспомогательные приемы самосохранения (уход или бегство из трудной ситуации, отрицание). [16, с. 8]

Исследователи копинг-поведения выделяют конструктивные и неконструктивные стратегии поведения. К конструктивным относят: опора на собственные силы или обращение за помощью к другим при достижении целей; анализ ситуации, ее планирование; переосмысление (поиск положительных сторон). Неконструктивные стратегии поведения: прибегнуть к психологической защите; избегание; экстравагантные поступки; агрессивные реакции .

Человек не придерживается строго одной выбранной им копинг- стратегии, он совмещает их в разных ситуациях. Кроме того, приемлемая стратегия в одной ситуации может оказаться недейственной для другой.

При выборе копинг-стратегии разрешения проблем разрешение рассматривается как когнитивно-поведенческий процесс, путем которого личность обнаруживает эффективные стратегии преодоления проблемных ситуаций, встречающихся в повседневной жизни.

Копинг-стратегия поиска социальной поддержки является одним из самых мощных копинг-ресурсов. Социальная поддержка, смягчая влияние стрессоров на организм, тем самым сохраняет здоровье и благополучие человека. Социальная поддержка может иметь, не только позитивный, но и негативный эффект. Последний связан с чрезмерным и неуместным оказанием поддержки, что может привести к потере чувства контроля и к беспомощности.

Копинг-стратегия избегания становится ведущей стратегией при формировании аддиктивного поведения. Это стратегия, направленная на совладание со стрессом, способствующая его редукции, но обеспечивающая функционирование и развитие индивида на более низком функциональном уровне.

Все три описанные копинг- стратегии являются базисными в теории копинг- поведения. [22, с. 348-349]

Существует различие между понятиями «копинг» и «психологическая защита». Последняя порождает психическое искажение реальности, при этом не происходит реального изменения ситуации или изменения личности. Такая защита не приводит к эффективной адаптации. С этой точки зрения психологические механизмы защиты противопоставляются стратегиям совладания. Копинг-стратегии предполагают конкретные действия, способствующие преодолению ситуации, не уклоняясь от неприятностей. Субъект достигает реалистического приспособления к окружающей действительности, позволяя удовлетворять свои потребности.

Психологические механизмы защиты.

Психологическая защита - это специальная регулятивная система стабилизации личности, направленная на устранение или сведение до минимума чувства тревоги, связанного с осознанием конфликта. Функцией ее механизмов является сохранение целостности и стабильности личности путем редукции отрицательных переживаний, негативных эмоциональных состояний в стрессогенных, конфликтных, фрустрирующих ситуациях, сопровождающихся чувством тревоги.

Проблема защитных механизмов была обозначена З. Фрейдом в работе «Защитные нейропсихозы» (1894), позже развита представителями неофрейдизма.

Фрейд определял защиту как механизм, действующий в ситуации конфликта и направленный на снижение чувства тревоги, связанного с конфликтом. Он полагал, что Эго реагирует на угрозу прорыва импульсов Ид двумя путями:

- блокированием выражения импульсов в сознательном поведении или

- искажением их до такой степени, чтобы изначальная их интенсивность заметно снизилась или отклонилась в сторону.

Все защитные механизмы обладают двумя общими характеристиками:

1. они действуют на неосознанном уровне, поэтому являются средствами самообмана;

2. они искажают, фальсифицируют или отрицают восприятие реальности, чтобы сделать тревогу менее угрожающей для индивидуума.

Люди редко пользуются одним механизмом защиты; обычно они применяют различные механизмы для разрешения конфликта или ослабления тревоги.

Защитные механизмы могут быть здоровыми или патологическими в зависимости от того, насколько они уместны или своевременны.

Существуют разные по количеству перечни защитных механизмов. Многие авторы добавляют свои, отличные от других, механизмы защиты. Некоторые представляют новые механизмы как сочетание уже имеющихся.

Все же к основным механизмам защиты относят: проекцию, идентификацию, вытеснение, отрицание, фиксацию и регрессию, реактивное образование, замещение и т. д.

Постоянное возникновение механизмов защиты в несоответствующие моменты, их обострение может говорить о невротическом поведении. [20, с. 27-29]

Были проанализированы классификации копинг-стратегий, они подразделяются на продуктивные и не продуктивные. К продуктивным относят: решение проблем, работа на достижение, общие действия, позитивный фокус. Непродуктивные: беспокойство, несовладание, разрядка, игнорирование, самообвинение, уход в себя, отвлечение, чудо.

Мы можем выделить основные защитные механизмы: проекция, идентификация, вытеснение, отрицание, фиксация и регрессия, реактивное образование, замещение.

1.3 Личностно-ориентированное сообщение больному его диагноза

Вопрос о сообщении больному диагноза является одним из самых дискутабельных в онкологии. По этому поводу существует множество точек зрения, вплоть до прямо противоположных: всегда говорить - не говорить никогда. В настоящее время вопрос из плоскости «говорить ли диагноз» всё больше переводится в плоскость «говорить, но как». Большинство авторов сходятся во мнении, что сообщение диагноза должно носить максимально щадящий характер при максимальном учёте личностных особенностей пациентов. Ряд из них подчёркивают, что сам больной должен определить степень нужной информации, которая может быть необходима ему или для активизации позитивных копинг-стилей, или для информированного принятия решения. [13, с. 21]

Ниже приводятся некоторые практические рекомендации, каким образом можно сообщить диагноз, не нанося этим психологической травмы пациенту.

Основными целями при сообщении диагноза больного являются: избавить больного от неопределенности, помочь выбрать пациенту и его семье правильные направления для решения проблем и придать новое значение отношениям с окружающими, разорвать мучительный «заговор молчания».

В основе лежат следующие этические принципы, используемые в современной онкологической практике, которые помогают достичь цели, не травмируя ни собственной психики, ни психики пациента: автономности, пользы, «не навреди», знание психологических особенностей, уровня интеллекта и жизненного опыта пациента.

Автономности - уважение права больного на получение информации без каких-либо секретов или, наоборот, по его просьбе - неполучение таковой; на самостоятельное и осознанное решение вопросов своего здоровья, в том числе, права выбора на всех этапах прохождения пути от установления диагноза и до назначения объема и характера лечении;

пользы - любые устремления персонала должны иметь не только профессиональный смысл, но и точный расчет в не нанесении вреда психике больного, даже если это может пойти вразрез с традиционными представлениями.

«не навреди» - избегать бездумной откровенности.

знание психических особенностей, уровня интеллекта и жизненного опыта пациента.

Важно понимать, что невозможно устранить, а иногда даже хотя бы смягчить удар, нанесенный тяжелым известием. Как его ни сообщай, тяжелая новость останется тяжелой. Задача врача состоит в том, чтобы медленно и постепенно подводить человека к пониманию серьезной перемены в его состоянии перехода от здоровья к тяжелой неизлечимой болезни. Новость, сообщенная слишком внезапно и резко, приводит к психической дезорганизации, когда человеку, оказывается, очень тяжело приспособиться к новой ситуации. Более того, внезапность и резкость сообщения могут спровоцировать психические расстройства, вплоть до агрессии или суицидального поведения, "реакцию отрицания", т. к. новость тяжела, чтобы с ней смириться. Поэтому жестоко сразу оглушать пациента сообщением: "К сожалению, у вас рак". Важно научиться постепенно и профессионально давать информацию, исходя из индивидуальных психологических особенностей конкретного пациента.

Тяжелые новости решительно и неприятно меняют взгляд человека на свое будущее. Сообщение таких новостей причиняет страдание равно как самому пациенту, так и тому, кто их сообщает.

Существуют психологические методы сообщения негативной информации.

Выбор времени и места для разговора с больным, при котором приоритет отдается пациенту.

Вступая в диалог, нужно в первую очередь дать пациенту активную позицию, а самому занять место слушателя.

Иногда пациенту необходимо «выплеснуться», но всегда нужно помнить, что он внимательно наблюдает за вашей реакцией. И даже если вы не произнесли ни слова, это может быть истолковано как подтверждение позиции пациента.

3. Важным моментом в информировании пациента является то, что необходимо не давать всю истину сразу, а постепенно подводить его к пониманию своего состояния. Растяжка во времени, с открытием правды по частям помогает пациенту созреть к полноте истины. Начинать необходимо с "предупреждающего сигнала": "Возможно, ваша болезнь несколько серьезнее, чем вы представляете".

4. Рекомендуется выдержать паузу, чтобы понаблюдать за реакцией больного и оценить, как далеко он хочет зайти в этом разговоре. От реакции пациента будет зависеть ход вашей дальнейшей беседы.

Если пациент говорит или подразумевает: "Хорошо, доктор, я полагаюсь на вас", это означает, что пока он не хочет знать большего.

Вопрос больного: "Что значит несколько серьезнее, чем я представляю?"- предполагает, что человек хочет получить дополнительную информацию.

5. В случаях, когда больной все-таки утверждает, что хочет знать правду, не следует торопиться ему верить. Чаще всего он хочет услышать подтверждение собственной интерпретации событий, и ждет успокаивающей псевдоинформации.

Для того чтобы понять, действительно ли необходимо пациенту услышать правду о диагнозе или прогнозе существует метод контр вопроса. На вопрос можно ответить вопросом: что сам больной думает по этому поводу, почему он задает этот вопрос. В конечном итоге, без явной лжи, которая рано или поздно обнаруживается, можно привести пациента к тому, что он сам произнесет те слова, которые ждет от врача.

6. Идеальным является существование физического контакта. В момент дачи информации медработник берет за руку пациента или касается его плеча. Тогда аффективный негатив разделяется на двоих. Фактически происходит следующее. «Да, положение безнадежное, но вы не останетесь одни». Психологический момент, что в присутствии кого-либо, особенно врача, медсестры, родных, боль и страдания переносятся легче, работает неукоснительно.

7. Любой разговор обязательно заканчивать позитивной информацией, стараться находить положительные моменты даже в наиболее безнадежных случаях.

8. Врач, сообщив пациенту «плохие новости», одновременно должен внушить ему надежду на выздоровление или улучшение состояния, обратив внимание больного на значимость для результатов лечения психологической установки, которая зависит от него самого. Известны случаи, когда принятая установка могла продлить (или сократить) дни больного.

Во время сообщения «плохих новостей» необходимо помнить, что правда имеет широкий спектр: может быть мягкой, с одной стороны, и жестокой -- с другой. Пациент, всегда предпочитает мягкую правду, поэтому рекомендуется заменять слова:

«рак» на «разновидность опухоли», «несколько измененных клеток», «похожа на нехорошую», «похожа на недоброкачественную»;

"смерть" -- на "время может быть ограниченным";

"ваша боль усиливается" -- на "боль необходимо устранять"[19, с. 317-318]

Таким образом, в вопросе о поэтапном, личностно-ориентированном информировании пациента важно учитывать его желание, способность адаптации к отрицательной информации, индивидуальные психологические особенности личности; выяснять степень информированности пациента, причины его тревог и информацию давать чрезвычайно осторожно. Заканчивать беседу необходимо на «позитивных» моментах, поддерживать надежду.

1.4 Особенности реакции на болезнь у пациентов с онкологией

Психические расстройства различной степени выраженности (от психологических донозологических реакций на диагноз и прогноз заболевания до острых психозов) при онкологической патологии -- частое явление, наблюдаемое как онкологами, хирургами, так и психиатрами и психологами. Онкологический процесс выступает для психической деятельности в двух важных аспектах. С одной стороны (психогенной), диагноз заболевания, традиционно причисляемого к группе неизлечимых и, как следствие, повышенно значимых, превращает один лишь факт заболеваемости в серьезную психическую травму, способную сформировать психические нарушения психогенно-реактивного характера. С другой стороны (соматогенной), онкологическая патология может рассматриваться как крайний, один из наиболее тяжелых в соматическом плане фактор, с комплексом психической и физической астении, истощением, существенно влияющим на психическую деятельность и формирующим соматогенные психические расстройства. К тому же, если онкологический процесс локализуется в гормонозависимых и гормонопродуцирующих органах, то велик риск развития так называемого психоэндокринного симптомокомплекса со специфическими клиническими проявлениями. [8, с. 39-40]

Выделяется пять фаз реагирования на злокачественные новообразования и рак:

1 фаза (анозогнозическая) появляется вслед за первым предположением о наличии у пациента злокачественного новообразования. Она характеризуется отрицанием наличия у себя онкологической патологии, преуменьшением тяжести своего состояния, анозогнозией, убежденностью, что диагноз является ошибочным.

2 фаза (дисфорическая) наступает после подтверждения диагноза и проявляется бурным протестом, дисфорией, склонностью совершать какие-либо агрессивные действия в отношении окружающих или себя (например, суицидальные).

3 фаза (аутосуггестивная) характеризуется принятием фактов о наличии у пациента злокачественного процесса и необходимости длительного и интенсивного лечения в сочетании с «ведением торга» -- «главное чтобы не было болей».

4 фаза (депрессивная) наступает после длительного периода терапии и проявляется постепенной утратой надежды на выздоровление, появлением пессимизма, подавленности и пассивности.

5 фаза (апатическая) появляется на последних этапах заболевания и выражается «примирением» больного с судьбой, принятием любого исхода и сопровождающееся безразличием по отношению к внешним и внутренним процессам. [25, с. 107-111]

Оперативные (хирургические) вмешательства в онкологической практике являются одними из основных этапов терапии, вследствие этого они выступают дополнительным фактором, влияющим на психопатологическое симптомо- и синдромообразование. В комплексе оперативного вмешательства существенную роль для психики могут играть как сопутствующие ему анестезиологические манипуляции и возможность непосредственного патогенного воздействия на деятельность мозга, так и психологическая значимость радикальных хирургических операций с удалением органа или формированием определенного косметического дефекта.

Вследствие констелляции перечисленных патогенных для психики факторов у онкологически больных резко возрастает риск суицидальных тенденций. Количество суицидальных попыток при онкологических заболеваниях значительно превышает подобный показатель при иных соматических заболеваниях. Этот факт лишний раз указывает на то, что, во-первых, существуют некоторые отличительные особенности психических переживаний при онкологических заболеваниях, во-вторых, ни одно из существующих заболеваний не несет в себе столь мощной стрессирующей нагрузки, как злокачественная опухоль.

Частота и выраженность психических реакций на онкологическую патологию зависит во многом от локализации и характера болезненного процесса, наличия метастазов и некоторых других факторов. Однако, не только локализация и характер онкологического заболевания влияют на частоту появления психических нарушений. Немаловажную роль играют такие факторы, как особенности характера человека, заболевшего онкологическим заболеванием, наличие в преморбиде акцентуированных черт характера.

Клинико-психологические и психопатологические особенности при онкологической патологии зависят от этапа основного заболевания. Выделяют, как правило, следующие этапы: поликлинический (диагностический), этап «поступления в клинику», предоперационный (предлечебный), послеоперационный, этап выписки и катамнестический.

Для поликлинического (диагностического) этапа, начинающегося с первых контактов больного с онкологической службой, а часто с направления пациента врачами к онкологам для осмотра и решения вопроса о необходимости госпитализации и оперативного лечения, характерным считается тревожно-депрессивный синдром. По данным Е.Ф.Бажина и А.В.Гнездилова, его частота составляет 56%. При этом типичным является общее беспокойство, выраженная тревога, иногда достигающая степени страха, ощущение полнейшей безнадежности, бесперспективности существования, мысли о неизбежной скорой и мучительной смерти. У тех пациентов, преморбид которых отличается чертами стеничности и активности в клинической картине обычно преобладают тревога и страх, в то время как у пассивных, астеничных субъектов на первый план выступает депрессивная симптоматика. Второе место по частоте возникновения на «диагностическом» этапе принадлежит психогении, выражающейся в развитии дисфорического синдрома, проявляющегося в тоскливо-злобном настроении. Больные становятся мрачными, раздражительными, иногда без малейшего повода наблюдаются вспышки ярости, гнева, злобы, которые могут сопровождаться агрессией, направленной на ближайшее окружение (семью, сотрудников по работе, а также медицинский персонал). Зачастую за таким фасадом злобы и агрессии скрываются тревога и страх. Дисфорические расстройства обычно развиваются у лиц, преморбид которых характеризовался чертами возбудимости, взрывчатости, безудержности. Третье место по частоте возникновения принадлежит тревожно-ипохондрической и астено-ипохондрической симптоматике. Первые из этих реакций характеризуются тревожным напряжением с постоянной фиксацией внимания на самочувствии, в особенности на ощущениях. Больные все время ищут и «находят» особые «неполадки» в организме, обычно ссылаясь при этом на какие-то неотчетливые, неопределенные ощущения, которые ими интерпретируются как катастрофически быстрое распространение опухоли по всему телу, безнадежная запоздалость диагностики и т.п.

На следующем этапе -- «поступления в клинику» происходит некоторое снижение тяжести (интенсивности) переживаний. Это в существенной мере связано с построением компенсаторной системы психологической защиты типа: «Я болен, возможно у меня даже рак, но теперь я нахожусь в специальной больнице под наблюдением квалифицированных врачей, которые сделают все, чтобы мне помочь». На этом этапе преобладающей является такая симптоматика как: тревожно-депрессивная, дисфорическая, тревожно-ипохондрическая, обсессивно-фобическая.

Резкий подъем интенсивности психогенных переживаний отмечается на следующем этапе -- предоперационном (предлечебном). В рамках тревожно-депрессивного синдрома преобладающим становится страх возможной гибели в процессе операции. Кроме того, некоторые авторы на этом этапе выявляли параноидные расстройства в виде «бредоподобных идей преследования и отношения».

На четвертом этапе -- «послеоперационном» -- резко снижается степень выраженности всех отрицательных переживаний больных и происходит своеобразное «психологическое облегчение», а преобладающим психопатологическим синдромом становится астеноипохондрический.

Этап выписки из стационара не имеет специфических психопатологических феноменов, а на катамнестическом этапе около двух третей пациентов имеют особые нарушения психического состояния. Внешне они проявляются как стремление к самоизоляции. Отношение к привычным и любимым прежде развлечениям становится резко негативным. Попытки со стороны близких людей как-то «расшевелить» больного, как правило, не имеют никакого успеха. Особенно отрицательное отношение вызывают те ситуации, которые связаны с сильными эмоциональными переживаниями. Утрачивается интерес и к внутрисемейным делам. В переживаниях больного постоянно звучат депрессивные ноты, связанные не только с наличием онкологического заболевания, но и его последствиями -- инвалидизацией, утратой привлекательности и т.п. Особенно болезненны переживания, относящиеся к интимной сфере. [10, с. 25-28]

Таким образом, практически каждый пациент, страдающий тем или иным онкологическим заболеванием, переживает ряд психических реакций, коррекция которых в рамках повышения качества его жизни должна стать неотъемлемой частью лечебной программы.

1.5 Тактика психолога и социального работника при работе с больными с онкологией

Безусловно, болезнь - это «удар» для любого человека, однако опытный врач, психолог, специалист по социальной работе обязан помочь больному «сгладить углы».

Важным аспектом в поддержке таких больных является общение. Общение с пациентом должно начинаться с установления доверительных отношений, и только после этого можно проводить внушающее и убеждающее воздействие. Онкологические больные с локализацией в области желудка, как правило, немногословны, так как озабочены своим будущим, переработкой полученной информации и переоценкой жизненных ценностей. В отличие от психосоматических и невротических больных, они очень ценят доброе отношение, ибо часто им уделяют меньше внимания как безнадежным или «неперспективным».

Для онкологических больных очень важным оказывается телесный контакт (доброе рукопожатие, одобрительное похлопывание по плечу, просто прикосновение к руке). [9, с. 50-53]

Специалисту следует говорить с пациентом на понятном ему языке, по возможности избегая медицинских терминов. Объяснения врача не должны быть категоричными. Говорить лучше именно о том, что хочет обсудить пациент. Основным механизмом общения должна стать эмпатия, очень важно научиться слушать и слышать пациента. Подходящий к больному врач должен быть полностью сосредоточен на восприятии пациента и его проблем. Подсознательная мысль об обреченности, прогнозирование жизни пациента и иные представления должны быть полностью отброшены.

Психологическая помощь больному должна заключаться в правильной организации эмоциональной поддержки пациента с помощью семьи. В случае госпитализации больного такую роль иногда могут выполнять оптимистично настроенные пациенты, завершающие курс лечения (или лечившиеся с ним ранее, но сохранившие дружеские связи), своим примером и добрым словом нейтрализующие часть страхов больного. Надлежащая эмоциональная поддержка позволяет надеяться на положительный исход психотравмирующей ситуации.[24, с. 16]

Иногда в семье бытует представление о «заразности» онкологического заболевания. В связи с этим члены семьи невольно демонстрируют больному опасение заразиться, избегают физического контакта с ним. Это очень негативно влияет на него, может стать причиной отказа больного в постгоспитальном периоде от сексуальной жизни и вообще от контактов с людьми. Очевидна необходимость информирования родственников пациента о заболевании.

Последствия заболевания часто приводят к обострению всех отношений и противоречий в семье, особенно последствия рака прямой кишки, иногда даже к ее разрушению. Кризисная ситуация, тяжелая болезнь близкого человека - индикаторы сплоченности семьи. Нередко в сложной, экстремальной ситуации проявляется социальная незрелость семьи, эгоизм отдельных ее членов, неадекватная реакция на болезнь. Их показателями являются степень поддержки своего близкого регулярность посещений, помощь в повседневном уходе, сосредоточенность на потребностях пациента в большей степени, чем на потребностях остальных членов семьи.

Информацию о наличии у пациента онкологического заболевания можно сообщать только прямым родственникам. В тех случаях, когда с их стороны отсутствует поддержка больного, он сам принимает решение, кому и в какой форме ее сообщить.

Информацию о заболевании, его характере и вероятном прогнозе пациенту и его родным следует предоставлять практически одновременно. Предварительное информирование родственников не оправдано, потому что оно достаточно часто приводит их в состояние аффекта, и они в этот период будут плохими помощниками для специалиста в психологической поддержке больного. Наоборот, их удрученный и расстроенный вид будет показывать больному, что от него что-то скрывают и прогноз у него плохой. [7, с. 9]

Весьма важным навыком психолога является умение установить контакт с родственниками, поддержать их, включить их в обсуждение плана лечения, психологической реабилитации и ухода.

Ещё одной задачей психолога и социального работника является: формирование новых жизненных смыслов у онкологического больного. В результате тяжелого заболевания у пациента нарушаются главные социальные связи (семейные, рабочие, досуг). Больной оказывается перед проблемой выбора ценностей, перспектив, стратегии и тактики поведения, с которыми он должен разобраться за короткий срок. Формирование новых личностных смыслов (новой системы ценностей, целей, потребностей) при онкологических заболеваниях происходит гораздо быстрее, чем при любых других, но очень болезненно. Нередко пациент к этому просто не готов и оказывается в полной растерянности. [6, с. 30-33]

Для улучшения качества жизни онкологического больного очень важно попытаться хотя бы частично восстановить социальные связи или компенсировать их другими. Если пациент до заболевания исполнял роль главы семьи, следует посоветовать родным не ограждать его от решения обыденных семейных проблем, а, наоборот, чаще обращаться к нему за советами, даже в тех вопросах, которые можно было бы решить самостоятельно. В случае невозможности восстановления имевшихся ранее социальных связей необходимо переключить его на социально значимые цели, например, передача жизненного опыта близким, общение с детьми и внуками, помощь им в учебе, занятия живописью, сочинение стихов, рукоделие, резьба по дереву, составление родословной для детей и внуков. Для больного важно максимально расширить его круг общения.

Через переосмысление жизни и формирование новых жизненных ценностей возникает состояние мудрости и некой отстраненности. За короткий срок пациент может перейти на новую ступень в духовном развитии. Со стороны это выглядит так, как будто он становится намного старше и опытнее, постигает истину. Итогом являются терпимость и смирение. Верующие люди или обретшие веру в период болезни принимают свое состояние гораздо спокойнее. Данная проблема требует от врача владения экзистенциальной проблематикой (смысл жизни человека, ценности, духовность, личностная свобода и ответственность) и умения выявлять, анализировать ценностные ориентации, кризисные состояния. [4, с. 647]

Из выше сказанного следует, что всегда возможна реактивация депрессии или переход ее в хроническую стадию, характеризующуюся безучастным поведением пациента, прерываемым периодами «протеста» с оживлением надежд на исцеление, попытками прекратить терапию, однако правильная реадаптация, обращение к духовной сфере, этическим ценностям могут привести к разрешению ситуации и появлению рационального поведения, свидетельствующего о «примирении» и переориентации пациента на достойную встречу с неизбежным.



ГЛАВА 2. ЭМПИРИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КОПИНГ-ПОВЕДЕНИЯ И НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЙ УСТОЙЧИВОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ОНКОЛОГИЕЙ ПРЯМОЙ КИШКИ

2.1 Методы и процедура исследования

Исследование проводилось на базе Республиканского научно-практического центра онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова.

Общий объем выборки составил 40 человек: были обследованы 20 больных мужчин с раком прямой кишки 3-4 стадии, которые находятся на лечении в проктологическом отделении центра. Больные, составляющие экспериментальную группу, находятся в возрасте от 34 до 47, имеют аналогичное заболевание с частичным или полным удалением прямой кишки и наличием колостомы, что говорит о эстетических последствиях заболевания, так как колостома - наиболее тяжелое по своим социальным, психологическим и функциональным исходам последствие лечения рака прямой кишки. Значительная психологическая травма, обусловленная осознанием высокой вероятности калечащего характера операции, требует проведения в предоперационном периоде психопрофилактической подготовки больного к возможному наложению противоестественного заднего прохода.

Для сравнения к экспериментальной группе привлекалось 20 больных женщин с таким же заболеванием 3-4 стадии. Больные также проходят лечение в проктологическом отделении того же онкологического центра. Их возраст от 34 до 47 лет.

Гипотеза данного исследования: уровень нервно-психической устойчивости в период заболевания у онкобольных мужчин выше, а копинг-стратегии наиболее эффективнее, чем у женщин с аналогичным заболеванием.

Для проверки гипотезы и решения поставленных задач были использованы следующие методы исследования:

Методика определения нервно-психической устойчивости, риска дезадаптации в стрессе «Прогноз».

Методика "Индикатор копинг-стратегий" (Д. Амирхан).

Методика определения нервно-психической устойчивости, риска дезадаптации в стрессе «Прогноз».

Методика разработана в ЛВМА им. С.М. Кирова и предназначена для первоначального выделения лиц с признаками нервно-психической неустойчивости (НПУ), риска дезадаптации в стрессе.

Методика содержит 84 вопроса, на каждый из которых предлагается дать ответ "да" или "нет".

При профилактики и диагностики эмоционального состояния особое значение придается так называемой нервно-психической неустойчивости, которая является отражением одновременно психического и соматического уровня здоровья индивида.

НПУ показывает риск дезадаптации личности в условиях стресса, то есть тогда, когда система эмоционального отражения функционирует в критических условиях, вызываемых внешними, равно как и внутренними факторами.

Методика позволяет выявить отдельные предболезненные признаки личностных нарушений, а также оценить вероятность их развития и проявлений в поведении и деятельности человека. [21, с. 192-194]

Более подробно с инструкцией методики определения НПУ можно ознакомиться в приложении А.

Методика "Индикатор копинг-стратегий" (Д. Амирхан).

Индикатор стратегий преодоления стресса. Методика разработана Д. Амирханом в 1990 году и предназначена для диагностики базисных копинг-стратегий. Копинг-стратегии принято понимать как механизмы совладания для преодоления стрессовых ситуаций.

Теоретическое основание методики - представление о том, что поведение людей в ситуации психологического стресса можно описать в трех группах:

Стратегия разрешения проблем - это способность использовать все личностные ресурсы в стрессовой ситуации.

Стратегия поиска социальной поддержки - способность активного поиска социальной поддержки в стрессовой ситуации.

Стратегия избегания - способность человека уходить от решения надвигающихся проблем путем избегания проблемной ситуации. Автор методики выделял пассивный и активный способ избегания проблемной ситуации.

Стратегия избегающего поведения, по мнению автора методики, характерна для поведения дезадаптированного индивида, находящегося на более низком уровне развития.

Амирхан характеризовал копинг-поведение, как наиболее эффективное использование комбинации из трех описанных копинг-стратегий, в зависимости от стрессовой ситуации. [22, с. 423-424] Более подробно с инструкцией методики "Индикатор копинг-стратегий" можно ознакомиться в приложении Б. Полученные результаты по двум методикам анализировались качественно и с применением методов математической статистики по критерию XІ Пирсона и по t-критерию Стьюдента.[1, c. 28-30; 1, с.34-38]

2.2 Анализ результатов исследования

Для выявления уровня нервно-психической устойчивости больным была представлена: Методика определения нервно-психической устойчивости, риска дезадаптации в стрессе «Прогноз».

Так же для обработки полученных данных использовался метод математической статистики по t-критерию Стьюдента.

Результаты исследования нервно-психической устойчивости представлены в Таблице 2.1. Расчеты представлены в Приложении В.

Таблица 2.1 - Уровень нервно-психической устойчивости.

Показатели	Контингент	Р
	Женщины с раком прямой кишки	Мужчины с раком прямой кишки
Нервно-психическая устойчивость	3.2±1.06	1.95±0.37	> 0.05*

Примечание. * _ достоверные различия не выявлены.

Как видно из Таблицы 2.1, между группами испытуемых достоверные различия не были выявлены: р>0,05, при df = 38, где df - это число степеней свободы. Это значит, что первая часть гипотезы о том, что уровень нервно-психической устойчивости в период заболевания у онкобольных мужчин выше, чем у женщин с аналогичным заболеванием не имеет оснований быть правдой.

Результаты исследований представлены на Рисунке 2.1.

Рисунок 2.1 - уровень нервно-психической устойчивости у мужчин и женщин с раком прямой кишки



Как видно из Рисунка 2.1 высокий уровень НПУ не был выявлен ни у одного испытуемого. Средний (хороший) уровень присущ только 5% мужчин с раком прямой кишки, в то время как у женщин с аналогичным заболеванием этот показатель свойственен 25% .

При проведении исследования удовлетворительный уровень НПУ был выявлен у 25% мужчин и у 30% женщин. При таком раскладе нервно-психические срывы вероятны, особенно в экстремальных условиях.

Онкологические больные с неудовлетворительным уровнем НПУ, 70% в группе мужчин и 45% среди испытуемых женщин, у данных больных высокая вероятность нервно-психических срывов. Необходимо дополнительное медицинское обследование психиатра или консультация психолога.

Из результатов исследования видно, что обследованные мужчины более склонны к нервно-психической неустойчивости, чем женщины.

В результате исследования были выявлены недостоверные различия между исследуемыми группами по шкале нервно-психической устойчивости. Это свидетельствует о недостоверности гипотезы, а значит, НПУ больного онкологического профиля не зависит от половых различий, несмотря на то, что мужчины и женщины с различной интенсивностью и различными способами выражают свои эмоции, а так же по-разному влияют на стрессовые ситуации. Однако, следует учитывать и тот факт, что мужчины в рамках своей традиционной половой роли склонны к «ограничительной эмоциональности» - минимизации эмоциональной экспрессии, что также зачастую ведёт к нервным срывам и нервно-психической неустойчивости. Женщины же наоборот способны вербализировать свои эмоции и часто ищут социальную поддержку среди друзей и родственников, что помогает им более эффективно справляться со стрессом и проблемами, а тем самым избегать нервно-психической неустойчивости.

Для изучения копинг-поведения больных с раком прямой кишки использовалась методика «Индикатор копинг-стратегий» Д. Амирхана.

Для последующей обработки полученных данных использовался метод математической статистики критерий X² Пирсона. Полученные результаты отражены в Таблице 2.2. Расчеты представлены в Приложении Г.

...