Діагностика і диференційна діагностика гострого стресового розладу та посттравматичного стресового розладу в загальномедичній практиці

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Діагностика і диференційна діагностика гострого стресового розладу та посттравматичного стресового розладу в загальномедичній практиці

Постановка проблеми. У наш час наявність значної кількості людей з діагнозом ПТСР у всьому світі та в Україні, зокрема, спонукає до детальнішого дослідження критеріїв даного діагнозу, диференційної діагностики ПТСР з ГСР й іншими психічними розладами. Така необхідність виникає і через наявність впливу цих розладів на соціальні процеси і працездатність; великої кількості матеріалів і досліджень, що не систематизовані і не узгоджені між собою, а подекуди й викликають протиріччя у визначенні факторів розладів і алгоритму діагностики. Тому аналіз і систематизація даних по симптомах і критеріях розладів дає можливість створити дієві засоби і методи профілактики та більш прицільні психосоматотерапевтичні методи лікування ГСР і ПТСР.

Вивчення посттравматичного стресового розладу і гострого стресового розладу є актуальним завжди і в будь-якій країні, але особливо актуальним стало для українських лікарів упродовж останнього року.

Аналіз останніх досліджень. Травмуючі події мають найбільший вплив на дітей, особливо дошкільного віку. У статті G. Hornor «Posttraumatic Stress Disorder» [7, c. 29-38] наведено дані, що відображають проблеми діагностики впливу психотравми, фактори ризику і коморбідність ПТСР, а також рекомендовані методи лікування. Спеціалісти, що працюють з дітьми і з дорослими з ГСР або ПТСР, відзначають необхідність ранньої діагностики для визначення подальшої вірної тактики надання допомоги.

Американські психіатри зазначають важливість дифдіаг - ностики з психотичними станами та вплив підготовленості оточення (близького та соціуму) на швидкість одужання пацієнта [4, с. 15-16].

На пострадянському просторі вивчення механізму стресу відбувалося паралельно на фізіологічному і психічному рівнях, подекуди велися наукові суперечки щодо визначення механізму первинності процесу: чи патофізіологічна основа ПТСР чи ПТСР викликає патофізіологічні зміни. Сьогодні існують прихильники обох теорій, а також і третьої, що за холістичним принципом вважає обидві складові одним цілим [2, с. 115-162].

Щодо питання чи є ПТСР нормальною відповіддю на жахливу подію, немає однозначної відповіді. Тривалий час ПТСР вважали нормальною відповіддю на сильний стресор, який діяв протягом тривалого часу після зникнення стресора [5, с. 23]. У більшості осіб, що вижили після жахливих травм, таких як війна, Голокост або тортури, тривалий ПТСР не виникав [6, с. 37]. В кількох нещодавно проведених дослідженнях було показано, що ПТСР може розвиватися і після дії слабких стресорів, що часто зустрічаються, наприклад таких як автомобільні аварії, медичні маніпуляції чи інфаркт міокарду [8, с. 58-62].

Мета статті - на підставі останніх сучасних даних про ГСР і ПТСР створити алгоритм діагностики цих розладів.

Матеріали дослідження. За міжнародною класифікацією хвороб (МКХ-10), класифікація психічних і поведінкових розладів, розділ F4 (Невротичні, пов'язані зі стресом і соматоформ - ні розлади), в якому, підрозділ F43 «Реакція на важкий стрес і порушення адаптації»; F43.0 «Гостра реакція на стрес»; F43.1 «Посттравматичний стресовий розлад».

Розлади завжди виникають як прямий наслідок гострого важкого стресу або пролонгованої травми. Стресова подія або тривалі неприємні обставини є первинним і основним причинним фактором, і розлад би не виник без їхнього впливу. В цю категорію внесено реакцію на важкий стрес і розлади адаптації у всіх вікових групах, включаючи дітей і підлітків. Кожен із окремих симптомів, з яких складається гостра реакція на стрес і розлад адаптації, може зустрічатися і при інших розладах, але наявні деякі особливі ознаки в тому, як проявляються ці симптоми, що виправдовує поєднання цих станів в клінічній одиниці. У ПТСР відносно специфічні і характерні клінічні ознаки. Ці розлади можна розглядати як порушення адаптаційних реакцій на важкий пролонгований стрес, вони перешкоджають дії механізму адаптації, призводять до порушення соціального функціонування [3, с. 145-151].

ПТСР розвивається в результаті отриманої важкої психічної травми. Психічна травма визначається як невідворотна подія, що руйнує існуючі копінг-механізми індивіда.

Виокремлюють сім основних ознак ПТСР:

1. Травма має містити загрозу для життя й індивід повинен реагувати на неї інтенсивним страхом, відчуттям беззахисності і жахом. Індивід може або переживати особисто, або бути свідком травмуючої події.

2. Травма переживається повторно в таких варіантах:

• Часті нав'язливі спогади про подію (пацієнт скаржиться, що він не може припинити думати про травму).

• Часті нічні жахи, що стосуються даної події.

3. Індивід діє або почуває себе так, наче подія повторюється, наприклад флеш-беки.

4. Уникає будь-яких нагадувань про подію:

• Уникнення розмов, місць, людей та подій, що нагадують про подію.

• Відчуття відокремленості від оточуючих, емоційного обмеження або почуття вкороченого майбутнього.

5. Пацієнт відчуває стійке й інтенсивне автономне збудження, яке містить неадекватну настороженість і неадекватну реакцію наляканості.

6. Симптоми повинні тривати більше ніж 1 місяць.

7. Симптоми повинні викликати виражений дистрес і порушення основних сфер людської життєдіяльності.

Психофізіологія ПТСР полягає в тому, що ПТСР є соматичним переживанням. Вкрай інтенсивні слухові, зорові, тактильні та смакові стимули, що діють одночасно, першочергово можуть викликати порушення здатності мозку інтегрувати їх в змістовне переживання, тобто, побудова історії травми, яка б інтегрувала травму і «Я» та поєднувала травму з попередньою структурою. Зазвичай беруть участь всі прошарки мозку: стовбур-гіпотала - мус, лімбічна система і неокортекс. Важливо, що нейрони здатні до безперервної фізичної зміни [1, с. 9].

Існують, як мінімум, чотири психобіологічні відхилення при ПТСР:

1. Психобіологічні ефекти:

• надмірні вегетативні реакції на стимули, що нагадують про травму;

• надмірне збудження у відповідь на сильний, але нейтральний стимул (втрата здатності розмежовувати стимули).

2. Нейрогормональні ефекти:

• підвищення рівня катехоламінів (норадреналін);

• зниження рівня глюкокортикоїдів;

• зниження серотонінергічної активності;

• посилена опіоїдна відповідь на стимули, що нагадують про травму.

3. Нейроанатомічні ефекти:

• зменшення об'єму гіпокампу;

• активація мигдалевидного тіла (яке бере участь в оцінці емоційного значення отриманих стимулів) і кори зорової ділянки правої півкулі під час флеш-беків;

• зниження активності поля Брока під час флеш-беків (можливо, це пояснює, чому пацієнтам з ПТСР важко висловитися про переживання);

• виражена правопівкульна асиметрія.

Існують підтипи ПТСР: гострий (протікає 1-3 місяці); хронічні - симптоми ПТСР наявні більше 3 місяців; з затриманим початком - симптоми з'являються через 6 місяців після травми.

ГСР починається в перші хвилини отримання травми, триває не більше трьох діб (зі зменшенням інтенсивності симптомів до чотирьох тижнів); проявляється гострими афективними реакціями (дезорієнтація або ажитація, гнів, жах, агресія і аутоагресія, психоз, суїцидальні спроби, заперечення події - може бути схожим на «гнівну» депресію).

На підставі цього можна провести диференційну діагностику ПТСР з гострим травматичним розладом, або гострим стресовим розладом (ГСР).

Таблиця 1. Різниця між особливостями прояву ПТСР і ГСР