Совладающее со стрессом и защитное поведение личности при расстройствах психической адаптации различного генеза

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Санкт-петербургский государственный университет

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

Совладающее со стрессом и защитное поведение личности при расстройствах психической адаптации различного генеза

Специальность 19.00.04 - Медицинская психология

доктора психологических наук

Исаева Елена Рудольфовна

Санкт-Петербург - 2010

Диссертация выполнена на кафедре психиатрии и наркологии с курсом общей и медицинской психологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Научный консультант: доктор медицинских наук профессор Вассерман Людвиг Иосифович ГОУ ВПО «Cанкт-Петербургский государственный университет»

Официальные оппоненты: доктор психологических наук, профессор Соловьева Светлана Леонидовна ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская Государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

доктор психологических наук, профессор Коржова Елена Юрьевна ГОУ ВПО «»Российский Государственный педагогический университет им. А.И. Герцена

доктор медицинских наук, профессор Александров Артур Александрович ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия постдипломного образования»

Ведущая организация: ГОУ ВПО Санкт-Петербургская Государственная медицинская педиатрическая академия

Защита состоится «___»___________2010г. в ____ часов на заседании совета копинг психологический соматический стресс

Д. 212.232.22 по защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу: 199034, Санкт-Петербург, наб. Макарова, д.6, ауд._____, факультет психологии.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М.Горького Санкт-Петербургского государственного университета по адресу:

Университетская наб., д.7/9.

Автореферат разослан «___» _________________ 2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор психологических наук, профессор В.Д. БАЛИН

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования. В связи с постоянно усложняющимися условиями жизнедеятельности, ростом эмоциональных, информационных нагрузок и требований к психологическому адаптационному потенциалу личности остро встает проблема адаптации к условиям личностно-средового взаимодействия, профилактики стрессогенных воздействий и их последствий для личности, а также поддержания необходимого для успешной деятельности уровня психического и физического здоровья. Сложная многоуровневая система организации жизнедеятельности человека обеспечивает широкие возможности для приспособления к изменяющимся условиям. Способность к адаптации является неотъемлемой характеристикой человека, отражает гибкость и относительную устойчивость его биопсихосоциальной системы. Однако длительно существующий стресс может привести к постепенному истощению адаптационных механизмов и ресурсов личности и, как следствие, к нарушению психической адаптации, к срыву функциональных систем жизнедеятельности и развитию расстройств в психической и соматической сфере различной степени выраженности (Меерсон Ф.З., 1972, 1981; Александровский Ю.А., 1976, 1993; Карвасарский Б.Д., 1982, 1999; Березин Ф.Б., 1988; Вассерман Л.И., Беребин М.А., 1997).

В связи с этим актуальной является проблема определения основных характеристик и диагностических маркеров «психологической уязвимости» личности (Положий Б.С., 1996; Коцюбинский А.П., 2004), являющейся патогенной почвой для развития различных форм расстройств адаптации, в том числе невротических, связанных со стрессом соматоформных расстройств, обострения процессуальной психической патологии и личностных расстройств (Александровский Ю.А., 1976, 2000; Карвасарский Б.Д. с соавт., 1990; Вассерман Л.И., с соавт., 1994; Дмитриева Т.Б., с соавт., 2004 и др.). В связи с этим перспективным для медицинской психологии представляется научное направление, фокусирующееся на поиске факторов риска психической дезадаптации, где роль психологических адаптационных механизмов еще недостаточно изучена.

Потенциал преодоления стрессогенных событий отражается в выборе успешных или неуспешных приспособительных стратегий поведения, а уровень развития и репертуар адаптационных механизмов имеют огромное значение как для социально-психологического функционирования человека, так и для сохранения его психического благополучия (Сирота Н.А., Ялтонский В.М., 1998; Ялтонский В.М. и др., 2001; Маклаков А.Г., 2001; Абабков В.А., 2004; Antonovsky A.,1979; Coyne J.C., Lazarus R.S., 1980; Lazarus R.S., Folkman S., 1984, 1987; Cohen S.., Wills T.A.,1985; Holahan C., Moos R.et al., 1985, 1996; D'Zurilla T.J. et al., 1998). За последние 20 лет появилось огромное количество зарубежных и отечественных исследований, посвященных изучению механизмов психологической адаптации, в частности, совладающего со стрессом поведения (копинг) и психологической защиты личности. Активно ведутся исследования копинг-ресурсов личности и их роли в формировании успешного совладающего со стрессом поведения (Сирота Н.А., 1994; Ялтонский В.М., 1995; Чазова А.А., 1998; Михайлова Н.Ф., 1998; Карвасарский Б.Д., Абабков В.А., Исурина Г.Л., и др., 1999; Абабков В.А.,1998, 2004; Редькина М.В., 2003; Вассерман Л.И. с соавт.,2004; Рыбина О.В.,2005; Трифонова Е.А.,2005; Ахмедова О.С.,2008; Amirkhan J.H., 1990, 1994; Nakano К., 1991; Terry D.J., 1991; Perrez M., Reicherts M.,1992; Blanchard C.G., 1996; D'Zurilla T.J.et al.,1998; Constant A, Castera L, de Ledinghen V, et al.,2005 и др.). Вместе с тем требует своего рассмотрения проблема выявления «уязвимого», дезадаптирующего стиля совладания со стрессом, который приводит здорового человека в «группу риска», а больных - к декомпенсации, резистентности к лечению, потере личностных целей и социальной пассивности.

В настоящее время признана роль психологических факторов в возникновении, течении и лечении не только нервно-психических, но и разнообразных соматических заболеваний (Карвасарский Б.Д., 1982, 1990; Ташлыков В.А., 1984; Урванцев Л.П., 1998; Березин Ф.Б.с соавт.,1998; Александровский Ю.А., 2000; Вассерман Л.И. с соавт., 1994, 1997; Любан-Плоцца Б. с соавт., 1996; Бройтигам В., Кристиан П., Рад М., 1999; Lyness J.M., King D.A. et al., 1999; Rosen L.S., 1999 и др.). В современных представлениях о психосоматических и соматопсихических соотношениях на сегодняшний день существует многообразие различных концепций, не всегда основанных на системных исследованиях. Отсутствие однозначных причинно-следственных связей обусловлено целостностью и интегрированностью функционирования всех систем жизнедеятельности человека и отражает неразрывное единство соматического и психического (Губачев Ю.М., Стабровский Е.М., 1981; Исаев Д.Н., 1996; Вассерман Л.И., 2001; Менделевич В.Д., Соловьева С.Л., 2002; Сидоров П.И. с соавт., 2005; Russel N.J., Scott P.S. et al., 2008). Вместе с тем остается малоизученной динамическая сторона этих системных взаимоотношений и взаимовлияний, требуют более детального рассмотрения психологические аспекты психосоматических и соматопсихических соотношений при расстройствах адаптации различного генеза, в частности, личностно-смысловые и ценностные, личностно-средовые переменные, через призму психологических факторов, лежащих в основе системных механизмов психической адаптации. Актуальным представляется изучение роли адаптационного потенциала личности в развитии и течении различных видов соматической и психической патологии, в частности, изучение соотношения неосознаваемых и осознанных форм и механизмов регуляции поведения в кризисных ситуациях, в условиях предболезни и болезни.

Несмотря на то, что существует большое количество медико-психологических исследований в соматической и психиатрической клинике, успешно решающих проблему комплексного изучения психологических характеристик больных с использованием широкого арсенала методов психодиагностики, все чаще возникает проблема психологического обоснования многомерного исследования адаптационных механизмов (совладания со стрессом болезни) и оценки личностных ресурсов больных - личностного потенциала по преодолению фрустрирующего влияния болезни (Петрова Н.Н., Васильева И.А. с соавт., 1995, 1998; Сирота Н.А., Ялтонский В.М., 1995, 1996; Романова Е.С., 1998; Тухтарова И.В., 2003; Трифонова Е.А.,2005; Хохлова К.А., 2007; Щелкова О.Ю., 2009; Perini C., Smith D.H., Neutel J.M. et al., 1994; Ruchkin V.V., Eisemann M., 2000; Ashton E., Vosvick M., Chesney M. et al., 2005 и др.). Длительно протекающее хроническое заболевание является серьезным стресс-фактором и, несомненно, накладывает отпечаток на последующее защитное и совладающее со стрессом поведение, в целом, на психическую адаптацию больного. Ухудшается взаимодействие больного с окружающим миром, снижается качество комплайенса, что способствует утяжелению уже имеющейся симптоматики, развитию эмоциональных и аффективных расстройств различного регистра и, как следствие, психической дезадаптации. Вместе с тем, исследований, посвященных изучению особенностей психологической адаптации на разных этапах протекания болезни, взаимосвязи характера, тяжести и длительности заболевания со структурой и уровнем активности адаптационных процессов пока недостаточно. Мало освещены вопросы обоснования психологических прогностических критериев течения болезни, где личностные переменные (например, ценностное сознание), адаптационные ресурсы личности и совладающее со стрессом поведение больного имеют подчас фундаментальное значение, что и определило актуальность данного исследования.

Цель диссертационного исследования - концептуальное обоснование и экспериментально-психологическое изучение психологических механизмов совладания со стрессом, включая типологический, личностный, ценностно-мотивационный и социально-средовой уровни интеграции в соотношении с клиническими проявлениями нервно-психических и соматических расстройств.

Задачи исследования:

1. Провести теоретический анализ различных направлений исследований совладающего со стрессом и защитного поведения в контексте развития представлений о психологической адаптации личности и ее системной организации; обосновать методологию комплексного исследования совладающего со стрессом и защитного поведения личности в условиях здоровья и болезни.

2. Проанализировать взаимосвязи и взаимоотношения понятий «копинг (совладание со стрессом)» и «психологическая защита» в теоретико-историческом и концептуальном подходах к изучению критериев для интеграции их в целостный многоуровневый личностный конструкт.

3. Провести эмпирическое исследование возрастных и гендерных различий в выборе совладающего со стрессом поведения на репрезентативной выборке здоровых людей в процессе рестандартизации методики Р.Лазаруса (WCQ, The Ways of Coping Questionnaire, 1988).

4. Изучить взаимосвязь совладающего со стрессом и защитного поведения с выраженностью симптомов психической напряженности и дистресса, в том числе в условиях профессионально-напряженной деятельности; определить психологические маркеры «уязвимости» личности в преодолении фрустрирующих ситуаций.

5. Изучить в сравнительном плане специфику совладающего со стрессом и защитного поведения у больных с соматической патологией и соматогенно обусловленными нарушениями психической адаптации.

6. Изучить в сравнительном плане специфику совладающего со стрессом и защитного поведения у больных с нарушениями психической адаптации, обусловленными нервно-психической патологией.

7. Провести анализ взаимосвязей совладающего со стрессом и защитного поведения личности с характеристиками течения, тяжести и длительности заболевания у больных с различными формами нарушений психической адаптации.

8. Исследовать адаптационный (личностный) потенциал разных контингентов больных во взаимосвязи с совладающим со стрессом и защитным поведением и его роль в лечении и лечебно-восстановительных мероприятиях.

9. На основе проведенного теоретико-методологического и экспериментально-психологического исследований разработать учебное пособие по применению психодиагностической технологии определения совладающего со стрессом поведения в системе подготовки и усовершенствования врачей и психологов.

Объект исследования: условно-здоровые лица разного пола и возраста (от 18 до 60 лет), больные с различными соматическими, психосоматическими и психическими расстройствами, а также лица с напряженной профессиональной деятельностью.

Предмет исследования: копинг-стратегии и механизмы психологической защиты на разных этапах жизненного цикла, в условиях хронических и экстремальных нагрузок профессионально-напряженной деятельности, в условиях витальной угрозы и на разных этапах возникновения, развития и течения заболевания; личностные ресурсы в условиях хронической болезни.

Теоретико-методологическая основа исследования:

1. Интегральный подход к исследованию психики, предусматривающий комплексный междисциплинарный характер исследований, разработанный школой Б.Г. Ананьева, рассматривающий личность как максимально обобщенную и устойчивую целостность психических свойств и процессов, многоуровневую систему отношений личности (Ананьев Б.Г., Мясищев В.Н., Карвасарский Б.Д., Абульханова-Славская К.А.).

2. Биопсихосоциальная парадигма в медицине и психологии, а также концепция психической адаптации/дезадаптации (Меерсон Ф.З., Березин Ф.Б., Нуллер Ю.Л., Александровский Ю.А., Вассерман Л.И., Беребин М.А., Кабанов М.М., Незнанов Н.Г., Engel G.L.), концепции стресса и копинга (Селье Г, Лазарус Р., Перре М., Абабков В.А.); теоретические представления об адаптационном потенциале, «уязвимости» личности и факторах риска дезадаптации (Семичов С.Б., Александровский Ю.А., Коцюбинский А.П., Маклаков А.Г.).

3. Современные теоретические и практические исследования в области психосоматической медицины и психотерапии; теория отношений личности В.Н.Мясищева, психодинамические концепции личности и болезни (Мясищев В.Н., Карвасарский Б.Д., Ташлыков В.А., Вассерман Л.И., Ананьев В.А., Николаева В.В., Семке В.Я., Breutigam W. et al., Kobbe U. и др.).

Методы исследования: Для решения поставленных задач использовались клинико-психологический и экспериментально-психологический методы исследования. Клинико-психологический метод: психологический анализ специализированных психосоциальных интервью. Экспериментально-психологический метод представлен комплексом из следующих методик:

1. Методы исследования актуального психического состояния: «Интегративный тест тревожности» (ИТТ), «Опросник выраженности психопатологической симптоматики» (SCL-90-R), методика для диагностики посттравматических и острых стрессовых расстройств Котенева О.И.

2. Методики исследования структуры личности: «Опросник для определения акцентуаций личности Леонгарда-Шмишека», «Большая пятерка» (BIG-5), опросник Г.Айзенка (EPI).

3. Методики исследования ценностно-смысловой сферы и системы значимых отношений личности: «Тест смысложизненных ориентаций» (СЖО), «Уровень социальной фрустрированности» (УСФ), «Тип отношения к болезни» (ТОБОЛ).

4. Методики исследования психологических адаптационных механизмов личности: методика для изучения механизмов психологической защиты «Индекс жизненного стиля» (ИЖС), методика для изучения стратегий совладающего со стрессом поведения «Стратегии совладающего поведения» (ССП).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием методов непараметрической статистики (стандартный пакет программ Statistica 6.0, SPSS 12.0) и включала анализ средних значений, анализ достоверности различий (использовались методы Tukey и Tamhane, t-критерий Стьюдента, критерий Манна-Уитни), корреляционный и факторный анализ.

Материал эмпирического исследования. В связи с задачами определения популяционной русскоязычной нормы в выборе совладающего со стрессом поведения исследовано 1627 условно здоровых лиц (60,7% женщин и 39,3% мужчин) разного уровня образования и профессионального статуса, в возрасте 18 до 60 лет, проживающих в различных регионах России, из них непосредственно нами исследовано 924 человек. Исследование нормативной выборки проводилось в совместной работе с лабораторией клинической психологии Психоневрологического института им. В.М. Бехтерева в период с 2000-2006гг.

Для исследования специфики совладающего со стрессом и защитного поведения в условиях болезни были отобраны испытуемые в возрасте от 20 до 66 лет, страдающие различными соматическими и психическими заболеваниями и составившие 3 нозологические группы - больные с психосоматическими, соматопсихическими и психическими расстройствами и различной формой и уровнями психической дезадаптации. Общее количество больных составило 680 человек (50,5% женщин и 49,5% мужчин).

Таблица №1. Количество испытуемых и перечень использовавшихся методик

Личное участие автора диссертации заключалось в теоретическом анализе имеющихся научных данных, посвященных изучению роли совладающего со стрессом и защитного поведения в нарушениях психической адаптации и компенсации личности; в разработке методологических принципов исследования, в обосновании адекватности применяемого комплекса методов и методик в изучении адаптационных механизмов больных психосоматического, соматического и психиатрического профилей, в организации и проведении эмпирических исследований, в статистическом и психологическом анализе полученных данных, интерпретации полученных результатов и их обобщении.

Теоретические гипотезы исследования:

1. На современном этапе развития теоретических взглядов и подходов к проблеме психологической адаптации и ее нарушений обоснование концепции совладающего со стрессом и защитного поведения как целостного личностного конструкта может послужить важным шагом как в совершенствовании адаптационной парадигмы в медицине и медицинской психологии, так и при решении прикладных задач психодиагностики.

2. Совладающее со стрессом поведение имеет возрастные и гендерные различия, может изменяться на протяжении жизни в зависимости от задач и требований, предъявляемых к человеку средой на разных этапах онтогенеза и социогенеза.

3. Репертуар совладающего со стрессом поведения в сочетании с механизмами психологической защиты представляет собой широкий спектр разнообразных вариантов: от гибких, ситуационно обусловленных стратегий преодоления трудностей до устойчивых личностных паттернов (стилей) реагирования. Его потенциальная адаптивность зависит от соотношения и степени выраженности сознательных и бессознательных форм адаптационных механизмов личностного функционирования.

4. Устойчивые сочетания стилей совладающего со стрессом и защитного поведения определяют характер (специфику) психической адаптации и уровень приспособительных возможностей личности; они являются одними из параметров, составляющих понятие «психологической уязвимости» личности, рассмотрение которой необходимо проводить только при учете личностных ресурсов.

5. Определенные паттерны совладающего со стрессом и защитного поведения в сочетании с личностными особенностями (личностными ресурсами) человека могут приводить как к более благоприятному, так и неблагоприятному течению болезни.

6. Ценностно-смысловая сфера личности является важным личностным ресурсом для успешного восстановления больных и, наряду с другими личностными факторами (эмоциональная устойчивость, активная жизненная позиция, личностный смысл здоровья и отношение к болезни, готовность к сотрудничеству и др.), служит предиктором формирования длительной ремиссии.

6. Комплексное изучение совладающего со стрессом и защитного поведения дает возможность системного (структурного и динамического) изучения адаптационных механизмов личности в различных областях жизнедеятельности, в том числе в кризисных ситуациях, профессионально-напряженной деятельности, а также в условиях хронического заболевания, при разных формах нарушений психической адаптации.

Эмпирические гипотезы:

1. Стиль cовладающего со стрессом и защитного поведения личности может рассматриваться как устойчивый личностный конструкт, который отражает соотношение и уровни развития психологических адаптационных механизмов. Определяемый с помощью комплекса психодиагностических методов, он выявляет содержательные характеристики и динамическое взаимодействие в системе психологической адаптации личности, тем самым указывая направления для последующей психокоррекционной и психотерапевтической работы.

2. Взаимосвязь некоторых психологических характеристик, определяемых с помощью разработанного комплекса психодиагностических методов, можно рассматривать как «симптомокомплекс психологической дезадаптации», который позволит своевременно выявлять лиц «группы риска» с целью обоснования первичной и вторичной психопрофилактики.

3. Психическая напряженность у здоровых лиц, проявляющаяся в психопатологических симптомах невротического уровня, отражает дисбаланс в системе психологических адаптационных механизмов личности и «неуспешность» совладающего со стрессом поведения. Возникновение этой симптоматики свидетельствует об истощении психологических адаптационных ресурсов и риске развития нарушений психической адаптации.

4. Структура и уровень активности адаптационных механизмов личности у разных контингентов больных людей определяют различные варианты их приспособления к условиям болезни. В одних случаях, они корреспондируют с индивидуальным стилем психологической адаптации до болезни, обусловившим слом адаптационных ресурсов и развитие заболевания, в других - влияют на характер течения болезни, эффективность лечебных, восстановительных мероприятий и качество ремиссии.

Научная новизна и теоретическая значимость. Впервые представлены результаты сравнительного комплексного изучения психологических адаптационных механизмов личности в условиях здоровья и болезни. Предложена концепция «защитно-совладающего стиля поведения» личности, который рассматривается как целостный многоуровневый личностный конструкт, отражающий отношения взаимозависимости и взаимовлияния бессознательных защитных механизмов и сознательных стратегий совладания со стрессом в структуре личности. Впервые представлены возрастные и гендерные различия в экспериментальном исследовании совладающего со стрессом поведения при рестандартизации методики Р.Лазаруса (1988) на популяционном уровне. Разработаны психодиагностические критерии распознавания «психологической уязвимости» личности по показателям психологической защиты и совладающего со стрессом поведения, позволяющие спрогнозировать риск развития нарушений психической адаптации. Впервые на многомерной основе проведен анализ роли совладающего со стрессом и защитного поведения в механизмах психологической адаптации к стрессогенному влиянию болезни на контингенте больных с различными формами психосоматических, соматопсихических и психических расстройств, изучена их взаимосвязь с характером течения, тяжестью и длительностью болезни.

Содержащиеся в диссертационной работе теоретические обобщения и интеграция современных концепций психической адаптации, стресса и копинга, психосоматических и соматопсихических соотношений в картине возникновения и развития болезни способствуют дальнейшему научному развитию концепции психической адаптации и ее нарушений. Проведенный анализ научных знаний и эмпирических исследований в клинике нервно-психических и соматических расстройств расширяет представления о роли психологических факторов в патогенетических механизмах психических, психосоматических и соматопсихических расстройств.

Практическая значимость исследования. Автором разработан и апробирован комплекс экспериментально-психологических методик, позволяющий оценить уровень активности и сбалансированности адаптационных механизмов, выявить ранние признаки психической дезадаптации и определить слабые звенья в системе психологической адаптации личности. Его применение позволит определять конкретные формы и методы психологической коррекции нарушенных взаимоотношений личности со средой, психопрофилактики расстройств психического и соматического здоровья личности. Выявленные особенности совладающего со стрессом и защитного поведения, их динамика под влиянием хронической болезни помогут сформулировать прогноз поведения больного в контексте влияния болезни на социальное функционирование, степень комплаентности а, следовательно, прогнозировать характер устойчивости личности в противостоянии фрустрированности болезнью. Представленный психодиагностический подход в целом позволит врачам, медицинским психологам своевременно определить психологический портрет больного, характер реагирования на стресс болезни, оценить адаптационные возможности по преодолению болезни и с учетом этого выработать эффективную тактику профессионального взаимодействия врача и больного в процессе лечебно-восстановительных мероприятий.

Надежность, достоверность результатов и обоснованность выводов. В диссертации проведен всесторонний теоретический анализ изучаемой проблемы. Проведено масштабное исследование различных категорий больных и здоровых лиц с использованием адекватно подобранных диагностических методов и критериев. Система доказательств диссертационного исследования опирается на фундаментальный теоретический анализ, обеспечивается достаточным объемом клинических наблюдений и экспериментально-психологических данных, а также подкреплена применением адекватных поставленным задачам методов статистической обработки результатов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Совладающее со стрессом поведение имеет гендерные различия: мужчины и женщины по-разному преодолевают стрессовые ситуации, однако выбор копинг-поведения в проблемных жизненных ситуациях во многом определяется психосоциальным опытом и системой ценностного сознания.

2. Совладающее со стрессом поведение имеет возрастные различия, оно формируется и закрепляется в процессе социогенеза человека. В зависимости от особенностей личностного развития и жизненных целей на разных возрастных этапах преобладают различные стратегии поведения и решения проблем.

3. Определены устойчивые соотношения между определенным типом психологической защиты и стратегиями совладающего со стрессом поведения, образующие по содержательным критериям целостное структурно-динамическое образование - защитно-совладающее поведение личности.

4. Возникновение различных симптомов соматического и психологического неблагополучия, отражающих степень психической напряженности и дистресса у здоровых лиц, свидетельствует о дисбалансе в структуре защитно-совладающего поведения, дефицитом активных стратегий совладания со стрессом, что во многом связано с низкой стрессоустойчивостью и преобладанием бессознательных защитных форм поведения.

5. Структура механизмов психологической адаптации у больных с психосоматическими расстройствами характеризуется преобладанием защитных механизмов над активностью совладающего со стрессом поведения и тесно связана с личностной диспозицией больного, что свидетельствует об изначальной психологической уязвимости личности больных.

6. Структура механизмов психологической адаптации у больных с соматопсихическими расстройствами, характеризуется выраженностью эмоциональных и защитных форм реагирования на начальных этапах, обусловленных фактом заболевания, указывает на парциальную психическую дезадаптацию и сопровождается когнитивным усилением поисковой активности по преодолению болезни. По мере прогрессирования хронической болезни происходит осознание ее причин и последствий, своей роли в лечении, изменяется репертуар совладающего со стрессом поведения в сторону снижения активных и преобладания эмоционально-фокусированных форм. Механизмы психологической защиты также претерпевают ряд изменений, но их структура (структура ведущих защит) остается постоянной на протяжении всего срока болезни.

7. Структура механизмов психологической адаптации у больных с психическими расстройствами взаимосвязана с нарушенными когнитивными возможностями больных, характеризуется пассивностью в совладающем со стрессом поведении и низким уровнем выраженности психологической защиты, что способствует нарастанию социальной изоляции и уходу в болезнь.

8. Стиль совладающего со стрессом и защитного поведения в сочетании с личностными ресурсами можно рассматривать как адаптационный потенциал личности, его характеристики могут дать представление об адаптационных возможностях больного по преодолению болезни, и в какой-то степени служить психологическими прогностическими маркерами благоприятного/неблагоприятного течения заболевания.

9. Факторами, неблагоприятно влияющими на течение заболевания, являются: индивидуально-типологические характеристики личности, преобладание механизмов психологической защиты над активными проблемно-фокусированными стратегиями совладания, фрустрированность в системе значимых отношений личности больного. Ценностно-смысловая сфера (насыщенность жизненного процесса, активная жизненная позиция и наличие жизненных целей), напротив, является важным личностным ресурсом для успешного восстановления больных.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международных научных конференциях и конгрессах: «Клиническая психология» (Первая международная конференция памяти Б.В.Зейгарник, Москва, 2001), «Современные проблемы психоневрологии (диагностика, лечение и реабилитация больных нервно-психическими расстройствами)» (С.-Петербург, 2002), «Исследования качества жизни в психоневрологии» (С-Петербург, 2003), «Психиатрические аспекты общемедицинской практики» (С.-Петербург, 2005), «Фундаментальная наука и клиническая медицина» при поддержке НЦ РАН (Санкт-Петербург,2007); XIX конгресс WASP - международной ассоциации социальной психиатрии (Прага, 2007); III международный конгресс «Психосоматическая медицина» (Санкт-Петербург,2008); II международная конференция ESTD “Хроническая травматизация и диссоциативные расстройства» (Амстердам, 2008); на российских научно-практических конференциях: «Медицинская психология в практическом здравоохранении» (посвященной 10-летию образования кафедры медицинской психологии СПбМАПО) (С.-Петербург, 2003), «Ананьевские чтения» (С.-Петербург, 2004), «Психиатрия консультирования и взаимодействия» (С-Петербург, 2004, 2006). Ход и результаты диссертационного исследования неоднократно обсуждались на заседании кафедры психиатрии и наркологии с курсами общей, медицинской психологии и психосоматической медицины СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Внедрение результатов исследования. Разработанные на базе диссертационного исследования учебные программы «Современные теории кризисов», «Психологическое консультирование в кризисных ситуациях» преподаются студентам Санкт-Петербургского государственного университета по специальности «Клиническая психология»; проводятся тематические лекционные и практические занятия «Стресс и психологическая адаптация», «Копинг-поведение и психологическая защита», «Современные методы психодиагностики» и др. в рамках цикла «Медицинская психология» со студентами лечебного, стоматологического факультетов, факультетов спортивной медицины и адаптивной физической культуры, а также с интернами и ординаторами кафедры психиатрии и наркологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад. И.П.Павлова; на семинарах для практических психологов (Психиатрическая больница № 1 им. П.П. Кащенко, 2006).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, двух частей содержащих 9 глав, заключения, выводов, списка литературы (394 источников, в том числе 136 на иностранных языках) и приложений. Основной текст диссертации изложен на 342 страницах, содержит 66 таблиц, 13 рисунков и 22 гистограммы.

Материалы диссертации отражены в 57 публикациях по теме исследования общим объемом 356 стр./ 29,24 п.л.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении содержится: актуальность, объект, предмет, цель, задачи и гипотезы диссертационной работы; представлены методы теоретического и эмпирического исследования, дана характеристика исследованных групп; дана характеристика обследованных групп, раскрыты теоретико-методологические основания исследования, показаны научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы, сформулированы положения, выносимые на защиту.

Часть I. «Теоретические и методологические подходы к изучению психологической адаптации личности» состоит из 2 глав. Основное содержание составляет анализ современных представлений о проблеме психологической адаптации личности, зарубежных и отечественных подходов к исследованию психологических адаптационных механизмов в условиях нормы и патологии. Представлены особенности исторического развития концепции стресса и копинга, проведен анализ структуры совладающего со стрессом поведения, раскрыты его содержательные и динамические характеристики, проведен теоретический анализ понятий копинга и психологический защиты, рассмотрены наиболее актуальные проблемы изучения психологической адаптации с точки зрения поиска критериев ее успешности/неуспешности и выявления факторов риска нарушений психической адаптации.

Глава 1 «Современные концепции и взгляды на проблему психической адаптации: аналитический обзор» состоит из 5 параграфов. В ней изложены основные теоретические подходы к пониманию и рассмотрению проблемы психической адаптации. Раскрывается понятие и сущность психической адаптации с позиций системного и биопсихосоциального подходов; описываются основные направления и современные научные достижения в области исследований стресса. Показано, что стресс регулируется сложной многоуровневой структурно-функциональной системой, в которой психический уровень адаптации является наиболее чутким «индикатором» стресса.

В параграфе 1.1. «Психическая адаптация: определение понятия» рассматриваются основные дефиниции, цели, функции, компоненты психической адаптации, уровни осуществления адаптационных процессов и их взаимосвязь. Изложены концепции Ф.З. Меерсона (1981), Ф.Б. Березина (1988) и др., внесшие наибольший вклад в развитие отечественной адаптационной парадигмы, показано современное состояние проблемы. Уделяется внимание трехкомпонентной модели адаптации, предложенной Л.И. Вассерманом и М.А. Беребиным (1997). Раскрываются и дифференцируются понятия «психическая», «психологическая», «социальная» адаптация. Обосновывается положение о том, что психическая адаптация - сложная структурно-динамическая система, которая включает в себя и кратковременный процесс адаптации в контексте поведенческой реакции, и более длительный процесс, характеризуемый как состояние адаптации, и, наконец, динамическая интегральная характеристика личности, в которой представлена способность к приспособлению к изменяющимся условиям.

В параграфе 1.2. «Стресс и психическая адаптация» анализируется соотношение физиологического и психологического стресса, «поверхностного» и «глубинного» уровней включения адаптационных ресурсов организма в ответ на стрессорное воздействие (Г.Селье,1956. 1960; Л.А. Китаев-Смык, 1983). Вводится понятие резистентости, или чувствительности к стрессу, которая рассматривается в сочетании с социальными переменными как протективный фактор в противостоянии стрессу (Antonovsky A., 1985).

В параграфе 1.3. «Расстройства психической адаптации» описаны механизмы возникновения и развития нарушений психической адаптации, обосновывается патогенная роль критических жизненных событий в развитии нервно-психических и соматических расстройств. Приводятся исследования, подтверждающие неблагоприятную роль длительного стрессового воздействия (Губачев, Ю.М., Стабровский Е.М.,1981; Holmes T.H., Rahe R.H.,1967; Seligman M.E.,1980; Shean G., 1982; Antonovsky A., 1985; Kobbe U., 2002 и др.). Раскрывается понятие адаптационный барьер (Александровский Ю.А., 1976). Показано, что эффективность психической адаптации нельзя рассматривать без учета физиологической цены успешности (Березин Ф.Б., 1988). Вводится понятие психической дезадаптации, которая рассматривается как снижение адаптационных возможностей человека в определенных стрессогенных ситуациях, как нарушение процессов взаимодействия человека с окружающей средой (Дичев Т.Г., Тарасов К.Е., 1976; Александровский Ю.А., 1976; Семичов С.Б., 1987; Вассерман Л.И., Беребин М.А., 1994 и др.). Отмечается континуальность этого процесса, выделяются несколько его стадий - напряжение адаптивных механизмов, «парциальная» психическая дезадаптация («группа риска») и «тотальная» психическая дезадаптация, которая отнесена к пограничной нервно-психической или психосоматической патологии. Подчеркивается, что на начальных этапах нарушения психической адаптации занимают промежуточное место между практическим здоровьем и конкретной, нозологически оформившейся патологией и рассматриваются рядом авторов как предболезнь (Семичов С.Б.,1987; Семке В.Я., 1990; Коцюбинский А.П., 2004). Делается вывод о необходимости выделения критериев осуществления успешной психической адаптации и выявления факторов риска развития ее нарушений.

В параграфе 1.4. «Современные теоретические подходы к изучению копинга» описана история изучения концепта «копинг», прежде всего, в зарубежной научной литературе, раскрывается его феноменология. Представлены теоретические и методологические подходы к изучению совладающего со стрессом поведения в рамках психодинамического и когнитивного направлений в психологии (Murphy L., Coyne J.C., Lazarus R.S., Folkman S., Moos R.H., Holahan С.J., Pearlin L.I., Schooler C., Amirkhan J.H., Miller S.M., Byrne D., Endler N.S., Parker J.D., Perrez M. и др.). Так, с точки зрения диспозиционного подхода копинг рассматривается как устойчивая личностная характеристика, отражающаяся в стиле поведения личности. С точки зрения сторонников ситуационных теорий, совладание со стрессом рассматривается как широкий спектр разнообразных стратегий поведения, которые применяются индивидом в зависимости от ситуации, выбираются индивидуально в ответ на конкретное событие. Подробно описана трансакциональная концепция стресса и копинга Р.Лазаруса (1966), с появлением которой началась постепенная смена модели стресса Г.Селье в сторону рассмотрения копинга как центрального звена стресса. Описывается структура процесса преодоления стрессового события, представлена схема последовательного развертывания копинг-процесса. Указываются основные функции и виды копинговой активности. Также проводится анализ работ, критически оценивающих подход Лазаруса (Perrez M., Reicherts M., 1992; Amirkhan J.H., 1990, 1994 и др.). Проводится обзор отечественных и зарубежных исследований адаптационных ресурсов личности по преодолению стресса. Представлена классификация копинг-ресурсов Фолкман С. и Лазаруса Р. (Lazarus R.S.,1980; Folkman S., 1984). Показана их роль в реализации совладающего со стрессом поведения; подчеркивается, что успешность адаптации определяется эффективностью развития личностно-средовых копинг-ресурсов (Сирота Н.А., 1994; Анцыферова Л. И.,1994; Ялтонский В.М., 1995; Леонтьев Д.А., 1997; Торчинская Е.Е., 2001; Lazarus R.S., 1976, 1980; Coyne J.C., Lazarus R.S., 1980; Terry D.J., 1991; D'Zurilla T.J. et al., 1998 и др.). Вводится понятие адаптационного потенциала личности как совокупности структурных и динамических параметров личности, обеспечивающих процесс адаптации (Маклаков А.Г., 2001; Портнова А.Г., Богомолов А.М.,2003). В целом, анализ приведенных в работе литературных данных позволил систематизировать существующие представления о психологических механизмах преодоления стресса.

В параграфе 1.5. «Психологическая защита в структуре психологической адаптации личности» представлены основные положения о психологической защите в рамках работ основоположника психодинамического направления З.Фрейда и его последователей (Freud А., Haan N. и др). Также приводятся научные взгляды современных отечественных и зарубежных исследователей, типология и различные виды классификации психологических защит (Бассин Ф.В., Березин Ф.Б., Ташлыков В.А., Мак-Вильямс Н., Vaillant G.E., Plutchik R. и др.). Раскрывается тесная взаимосвязь процессов восприятия и защиты, в основе которых лежит общий нейрофизиологический механизм переработки информации (Костандов Э.А., 1977; Vaillant G.E., 1971). Представленные в работе исследования дают основания предполагать, что психологическая защита через когнитивную оценку влияет на формирование последующего совладающего со стрессом поведения. Когнитивная оценка является медиатором между бессознательными интрапсихическими процессами регуляции психического гомеостаза и сознательными интерпсихическими процессами взаимодействия со средой.

Содержание параграфа 1.6. «Механизмы психологической адаптации: совладающее со стрессом поведение и психологическая защита личности» продиктовано близостью понятий копинга и психологической защиты и необходимостью их разграничения. Приводится детальный анализ их взаимоотношений. Ряд авторов рассматривают копинг как динамический «параметр», использующийся индивидом сознательно и направленный на активное изменение ситуации, в то время как психологическая защита - это статичный «параметр», направленный на смягчение внутреннего психического дискомфорта (Haan N., 1965). Plutchik R. и Kellerman H. отводят ключевую роль в преодолении психотравмирующего воздействия защитным механизмам и относят бессознательные и сознательные способы преодоления стресса к защитному поведению на интрапсихическом и интерпсихическом уровнях (Plutchik R., Kellerman H.et al, 1979, 1980). Lazarus R.S. признает ключевую роль эмоций в формировании совладающего со стрессом поведения., однако рассматривает психологическую защиту как пассивное копинг-поведение, а защитные механизмы как интрапсихические формы преодоления стресса, направленные на совладание с внутренней тревогой (Lazarus R.S. et al., 1980, 1984, 1987). В отечественных исследованиях основной акцент в рассмотрении этих процессов смещен в плоскость «активности - пассивности», а также «сознательного - бессознательного» уровня включения, в чем усматривается некоторое противопоставление их друг другу и биполярность в оценке их вклада в общий процесс адаптации (Ташлыков В.А., 1990; Карвасарский Б.Д., 1990; Чехлатый Е.И., 1994; Вассерман Л.И. с соавт., 1998, Абабков В.А., 2004). Анализ существующих мнений показал отсутствие единой точки зрения среди современных исследователей в рассмотрении данных явлений, что зачастую продиктовано приверженностью авторов к той или научной школе. Наиболее гармоничной представляется точка зрения Ф.В. Бассина (1968, 1971) и Ф.Б. Березина (1988): каждый из них рассматривал психологическую защиту и совладающее со стрессом поведение как два взаимосвязанных последовательных процесса в общей системе адаптации, где первый обеспечивает включение второго. На фоне действующих механизмов защиты, поддерживающих целостность и психический гомеостаз, личность осуществляет осознанное, целенаправленное приспособительное поведение, позволяющее сохранять баланс между требованиями внешней среды и внутренними потребностями (Бассин Ф.В., 1968). Вслед за работами Ротенберга В.С. и Аршавского В.В. (1984), развивавшими концепцию «поисковой активности», Березин Ф.Б. подчеркивает, что характер поисковой активности зависит от преобладающего механизма интрапсихической адаптации (Березин Ф.Б., 1988).

В конце главы подводятся итоги анализа литературных данных. Делается вывод о том, что психическая адаптация осуществляет интегративную и регулятивную функцию в деятельности всех систем организма, в значительной степени оказывая влияние на адаптационные процессы, осуществляющиеся на всех уровнях. Указывается, что механизмы психологической адаптации тесно связаны с индивидуально-типологическими характеристиками личности (адаптационными ресурсами или копинг-ресурсами), поскольку формируются на основе типологических свойств и эмоционально-динамического паттерна личности. Обосновывается целесообразность объединения защитных механизмов и копинг-механизмов в целостную многоуровневую систему психологической адаптации. При недостаточном развитии конструктивных форм совладающего со стрессом поведения увеличивается патогенность жизненных событий, которые могут становиться «пусковыми механизмами» в процессе возникновения различных, в том числе психических расстройств. Подчеркивается необходимость изучения особенностей психической адаптации в различных жизненных ситуациях - в условиях профессионально-напряженной деятельности, в ситуации витальной угрозы, в условиях хронической болезни.

В параграфе 1.7. «Роль психологических факторов в развитии психосоматических и соматических заболеваний» приводится обзор российских и зарубежных исследований, свидетельствующих о том, что стресс не только провоцирует возникновение нарушений психической адаптации, развитие нервно-психических расстройств, но и способствует развитию и прогрессированию целого ряда соматических заболеваний. В соответствии с получившей признание биопсихосоциальной парадигмой в медицине (Engel G.L.,1972; Нуллер Ю.Л., 1992; Гарганеева Н.П., 2002; Незнанов Н.Г., Акименко М.А., Коцюбинский А.П., 2007) исследователи придерживаются концепции многофакторности, или полиэтиологичности большинства неинфекционных заболеваний. Т.е. при всей многоаспектности в изучении патогенетических механизмов развития заболеваний внутренних органов признается роль психосоциальных факторов в возникновении и развитии соматических расстройств (Губачев Ю.М. с соавт.1981,1984; Шхвацабая И.К., 1985; Ташлыков В.А., 1984; Карвасарский Б.Д., 1990; Васильева И.А. с соавт., 1998; Циммерман Я.С., 1999; Гурвич И.Н, 1999; Александровский Ю.А., 2002; Менделевич В.Д., Соловьева С.Л., 2002; Вассерман Л.И., Трифонова Е.А., 2006; Бройтигам В., Кристиан П., Рад М., 1999; Александер Ф., 1950, 2002; Luban-Plozza B. et al.,1992; Lyness J.M., King D.A. et al., 1999; Rosen L.S., 1999 и др.). Далее рассматривается проблема психосоматических и соматопсихических взаимосвязей. Указывается, что клинико-патогенетические взаимосвязи соматической и психической патологии многовариантны и переплетаются с конституционально-биологическими, соматогенными и нейропсихогенными сдвигами, где центральным звеном является содержание психической травмы и преморбидные особенности личности (Семке В.Я., 2001). Выделены виды соматической патологии, при которых психосоматические и соматопсихические соотношения являются ведущими, во многом определяя особенности этиопатогенеза (Гарганеева НП., 2002; Менделевич В.Д., Соловьева С.Л., 2002). В конце главы делается вывод о том, что современные исследования в медицине направлены на своевременное распознавание психопатологических нарушений и нарушений психической адаптации у пациентов соматической клиники. В свою очередь в психиатрии отмечаются дифференциально-диагностические трудности выявления соматической патологии у пациентов с пограничными психическими расстройствами.

Глава 2 «Психологические исследования личности больных, совладающего со стрессом поведения и психологической защиты в клинике соматических и нервно-психических расстройств» завершает теоретическую часть диссертации, содержит 2 параграфа и представляет собой обзор современных психологических исследований больных разных нозологических групп.

В параграфе 2.1. анализируются личностные особенности больных, составляющих группу наиболее распространенных и изученных психосоматических заболеваний - гипертоническая болезнь, ревматоидный артрит, язвенная болезнь и др. Далее в параграфе приводятся данные о психологических особенностях адаптации и психо-эмоциональном состоянии больных с витальной угрозой (на примере больных с хронической почечной недостаточностью и ВИЧ-инфекцией). Показано, что адаптационные возможности этих больных подвергаются тяжелому испытанию, неслучайно среди них отмечается высокая частота психических нарушений (Петрова Н.Н., Васильева И.А., 1995; Вассерман Л.И., Петрова Н.Н.,2000; Незнанов Н.Г., Халезова Н.Б., 2007 и др.). Указывается, что социальное отчуждение и стигматизация также влияют на поведение больных.

В параграфе 2.2. представлены исследования совладающего со стрессом поведения и механизмов психологической защиты у больных с психическими расстройствами. Психическое заболевание само по себе может являться как следствием, так и причиной длительной психической дезадаптации личности, в связи с этим структура адаптационных механизмов имеет свои специфические особенности. В конце главы обосновывается необходимость более углубленного изучения структуры и динамики механизмов психологической адаптации личности в условиях болезни.