Реабилитация больных с хроническим алкоголизмом

Размещено на http://www.allbest.ru/

реабилитация больных с хроническим алкоголизмом

Ржевская Н.К.

к.м.н., заместитель главного по клинико-экспертной работе

ОГКУЗ «Белгородская областная клиническая

психоневрологическая больница», г. Белгород

Куташов В.А.

ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко

Аннотация

Основной тенденцией развития психотерапии алкоголизма на современном этапе является ее эволюция от направленных на выработку отвращения к алкоголю гетеро- и аутосуггестивных воздействий и разъясняющей терапии к глубокому анализу личности больного и системы его ценностных отношений, цель которого - повышение социально-психологической адаптации пациента и в результате этого - отказ от употребления алкоголя. Поэтому важнейшее место в комплексном лечении алкоголизма отводится современной групповой психотерапии.

Ключевые слова: наркология, алкоголизм, реабилитация, групповая психотерапия, индивидуальная психотерапия.

Нежелание признать себя больным, некритичность, невозможность правильно оценить отрицательное влияние пьянства на личную и семейную жизнь, социальные отношения, производственную деятельность, отсутствие установки на полное воздержание от употребления алкоголя, неспособность пациента самостоятельно выработать правильный путь трезвеннической жизни, неадекватное представление о себе - все эти особенности страдающего алкоголизмом человека рассматриваются в качестве основных объектов воздействия групповой психотерапии при алкоголизме.

Безусловно, показанием к групповой психотерапии является наличие у пациентов мотивации на лечение и выздоровление и соответственно к участию в работе группы. Противопоказаниями являются явно негативное отношение больного к групповой психотерапии и деградация личности. Эффективность групповой психотерапии при алкоголизме в большей степени, чем при каком-либо другом заболевании, сопряжена с эффективностью семейной психотерапии. Последняяявляется важным дополнением и проводится обычно с начала лечения больного. Речь идет о психотерапии супружеских пар, в группах жен, мужья которых страдают алкоголизмом, и lр. Основные задачи семейной психотерапии - выявление основных семейных конфликтов и реконструкция семейных отношений, адаптация семьи к режиму трезвости, укрепление установок больного на трезвость. Обнаружена статистически значимая зависимость между степенью активности отношения жен к лечению и терапевтическим эффектом при алкоголизме. Семейная (супружеская) психотерапия может начинаться и продолжаться после завершения стационарной групповой психотерапии пациентов и выписки их из клиники [4].

Особенности проведения и эффективность психотерапии при алкоголизме существенно различаются в зависимости от тех или иных характеристик пациентов. Так, пожилые больные алкоголизмом более зависимы от активности психотерапевта, и в этих случаях положительные терапевтические результаты наблюдаются на более поздних стадиях лечения, так как для включения их в активную деятельность в группе требуется гораздо больше времени. Более выражен позитивный терапевтический эффект в группах, составленных из более молодых пациентов, начавших злоупотреблять алкоголем под влиянием психотравмирующих обстоятельств. При групповой психотерапии страдающих алкоголизмом женщин прежде всего приходится учитывать наличие у многих из них чисто женских проблем в виде социально-психологической изолированности, трудностей в общении с противоположным полом, в воспитании детей и др. В этих случаях вопросы, связанные с преодолением алкогольной анозогнозии, столь характерные для алкоголизма, сохраняя свое значение, отступают на второй план. Особое значение в женских группах приобретают наличие у психотерапевта достаточно выраженной эмпатии и отказ от осуждающих моральных оценок. При проведении психотерапии следует учитывать и религиозное мировоззрение пациентов, опираясь на которое врач может достигнуть большего успеха. Положительные результаты психотерапии оказываются более стойкими в тех случаях, когда бывшие пациенты принимают активное участие в различных движениях и организациях самопомощи или в собраниях групп анонимных алкоголиков (АА).

Выделяют 4 основные модели помощи больным с алкогольной зависимостью [3]: интервенция (клиническая динамическая модель) - это вмешательство в жизнь пациента с целью прервать опасный для его здоровья стиль жизни; персуазия (каузальная модель) включает объяснение причин аддиктивного поведения болезни, нарушения социальных связей; понимание (динамическая личностная модель) - уяснение истинной истории развития личности пациента, осознание собственной психобиографии, смена старого понимания жизни на новое («смена биографии»); тренинг (многовариантная прагматичная модель) - приобретение навыков общения, саморегуляции и др.

Психотерапевтическую работу условно делят на три этапа. Первый этап преследует цель преодолеть анозогностическое отношение пациента к заболеванию, создать мотивационную установку на лечение. На втором этапе, обычно после завершения медикаментозного лечения абстинентного синдрома, осуществляются мероприятия, направленные на купирование патологического влечения к наркотику. На третьем этапе проводится поддерживающая психотерапия в сочетании с коррекцией личностных проблем пациента.

Основными задачами первого этапа являются получение согласия пациента на лечение, признание им своего заболевания. Для этого используют сочетание рациональной психотерапии и эриксоновского гипноза. В рамках рациональной психотерапии применяют два приема. Первый прием - информирование пациента о проявлениях заболевания, его течении и пагубных последствиях (психическая деградация, тяжелые физические осложнения, ведущие к смерти). Следует заранее осведомиться (возможно, родственников) о здоровье пациента, имеющихся у него хронических соматических заболеваниях, которые могут быть следствием злоупотребления наркотиком. Таким образом, сообщая пациенту симптомы имеющегося у него соматического заболевания, вызывают у него состояние страха за свою жизнь и мотивируют на лечение. Второй прием рациональной психотерапии - логическая аргументация наличия у пациента зависимости от наркотика. Она должна быть основана на анамнестических сведениях, симптомах заболевания, информации, высказанной пациентом в процессе беседы [6].

Известно, что на первом этапе психотерапии зависимости зачастую с просьбой о помощи к психотерапевту обращаются родственники или друзья пациента, но не он сам. Поэтому целесообразно обучить их способам мотивации больного на лечение. Существенную роль в системе лечения зависимости от ПАС имеет семейная психотерапия. Ее задачами являются установление адекватного отношения жены (мужа) к заболеванию мужа (жены), укрепление установки больного на отказ от употребления алкоголя (наркотика), ослабление невротизации жены (мужа), восстановление взаимопонимания и эмоциональной близости супругов. Психотерапевтические методы, используемые на втором этапе, условно подразделяются на гипносуггестивные, бихевиоральные, групповые и индивидуальные. Наиболее известными гипносуггестивными способами психотерапевтических интервенций при лечении зависимости от ПАС являются психотерапевтическая триада Бехтерева, коллективная эмоционально-стрессовая гипнотерапия Рожнова, стрессопсихотерапия алкоголизма (кодирование) Довженко.

Психотерапевтическая триада Бехтерева - это метод лечения больных алкоголизмом, включающий в себя убеждение, гипнотерапию и самовнушение.

В коллективной эмоционально-стрессовой гипнотерапии Рожнова сочетаются лечение средой и коллективом, разъяснения и убеждения, эмоционально насыщенное внушение. Используются внутригрупповые отношения больных с целью взаимоиндукции, подкрепления сильнодействующими раздражителями. По В.Е. Рожнову, психотерапевтический процесс может рассматриваться как активное лечебное вмешательство, цель которого (подобно хирургической операции) - произвести в душе больного на предельно высоком эмоциональном уровне пересмотр, а в ряде случаев и радикальное изменение отношения к себе, своему болезненному состоянию и социальному окружений. Лечение осуществляется методом укрепления и выработки идейных позиций и интересов человека. Сама методика состоит из двух основных слагаемых: индивидуальные и групповые беседы, а также собственно коллективная эмоционально-стрессовая гипнотерапия.

Стрессопсихотерапия алкоголизма (кодирование) Довженко - это суггестивный метод лечения алкоголизма, сущность которого состоит в создании стойкой установки на длительное воздержание от алкоголя. Применение метода имеет определенную этапность. На первом этапе формируется и укрепляется установка на лечение, доверие к методу, убежденность больного в положительном результате лечения. Задачами второго этапа являются актуализация инстинкта самосохранения, снятие «анозогностической инертности», формирование «культа личности» психотерапевта, иллюстрация его «исключительных волевых способностей», объяснение механизма положительного эффекта терапии, подготовка к следующему этапу лечения [1].

В основе бихевиоральных методов лежит выработка аверсии к виду, запаху, вкусу алкоголя или его словесному обозначению. Конечная цель аверсивнойтерапии алкоголизма - добиться полного отказа от алкоголя. Для этого формируется рвотная реакция на алкоголь при совместном приеме его и фармакологических препаратов, вызывающих тошноту и рвоту (апоморфин, эметин, отвар баранца и др.). Возможно сочетание алкоголя с медикаментами, вызывающими задержку дыхания, или с болезненной электростимуляцией. Другой подход - вербальная аверсивная терапия. Ее суть заключается в том, что воображаемое потребление алкоголя сопровождается рвотной реакцией, вызываемой словесным внушением.

Одним из самых известных групповых методов лечения зависимости от ПАС является «Сообщество анонимных алкоголиков)» и его программа «12 шагов». Программа Сообщества «12 шагов» определяет направление и этапы процесса психотерапии. Вот основные принципы Миннессотской модели лечения:

? химическая зависимость относится к неизлечимым хроническим заболеваниям, имеющим духовную основу и возникающим не по вине заболевшего;

? химическая зависимость является одним из возможных проявлений глубинных духовных дефектов и имеет единую природу с другими видами зависимости;

? зависимость невозможно вылечить, но возможен поворот от развития болезни к выздоровлению при готовности человека к такому повороту и желании отказаться для этого от своеволия;

? у человека, страдающего алкоголизмом, легко может сформироваться зависимость от любых веществ, изменяющих сознание, волевую, эмоциональную или интеллектуальную сферу, и следовательно, лечение по Миннессотской модели полностью безмедикаментозное;

? лечебный центр должен представлять собой терапевтическое сообщество, в котором персонал не противопоставляет себя пациентам, а сотрудничает с ними;

? поощряется максимальная открытость в общении при строгом соблюдении

? правил конфиденциальности и анонимности;

? ответственность за выздоровление лежит на самом пациенте;

? сотрудник лечебной программы должен быть примером поведения для пациента, а взаимоотношения между сотрудниками - примером для построения взаимоотношений пациента с другими людьми;

? желательно привлечение к участию в лечебном процессе всей семьи пациента [2].

Индивидуальная психотерапия зависимости. Символодрама. Техника проведения психотерапии заключается в том, что пациенту предлагается ряд тем, которые он переживает в воображении в состоянии транса. Пациент ведет дневник и делает зарисовки своих переживаний. Затем они обсуждаются вместе с психотерапевтом для более глубокого осознания и проработки выявленных конфликтов и ресурсов. Предлагаемые темы выявляют символическое отражение бессознательных проблем и ресурсных состояний пациента [5].

Кинезиотерапия строится на теоретическом представлении о том, что алкоголь блокирует действие энкефалиназ - ферментов, разрушающих энкефалин [1]. Энкефалины являются важным компонентом, обеспечивающим работу системы удовлетворения. С точки зрения Я.И. Маршака, некоторые физические упражнения увеличивают содержание эндогенного алкоголя в крови в 1,5-2 раза. Метод кинезиотерапии Я.И. Маршака включает специально разработанные физические упражнения с использованием особых типов дыхания, следующие в определенном порядке. По способу выполнения упражнения делят на два вида: динамические (выполняются в движении) и статические (поддерживается неподвижная поза). Каждое упражнение включает две фазы: фазу напряжения и фазу расслабления (релаксации). Упражнения в определенный момент могут создавать дискомфортные ощущения (мышечное утомление, чувство физической усталости), вызывающие эмоциональное сопротивление. Каждое упражнение необходимо выполнять в строго определенный отрезок времени. Возникающие при этом дискомфортные ощущения должны обязательно преодолеваться пациентом. Поэтому первая фаза называется фазой преодоления. В последующей фазе релаксации, во-первых, появляется чувство эмоционального удовлетворения от осознания способности преодоления и реализации заданной программы; во-вторых, возникает чувство физического удовлетворения из-за перехода от интенсивной физической нагрузки к расслаблению. Фаза релаксации - это фаза поощрения (подкрепления).

Таким образом, Основу групповой психотерапии при алкоголизме составляют дискуссионные (недирективные) варианты с частым использованием дополнительных технических приемов (пантомима, разыгрывание ролевых ситуаций, проективный рисунок и др.). Особенностью групповой психотерапии при алкоголизме является наличие в ней выраженного компонента рациональной психотерапии. Направляемое психотерапевтом взаимодействие пациентов в группе, способствуя улучшению взаимоотношений между ними, создает наиболее благоприятные условия для обсуждения истории жизни пациентов, выявления и разрешения конфликтных ситуаций, как связанных, так и не связанных с алкоголизмом. Важным элементом психотерапевтической тактики является формирование соответствующего реагирования пациента на возможные рецидивы болезни, т. е. готовности быстрого установления контакта с лечебными учреждениями. При необходимости на последних занятиях обсуждаются и перспективы дальнейшего общения больных друг с другом (в клубах пациентов, летних лагерях и т. д.).

алкоголизм групповой психотерапия реабилитация

Литература

1. Альтшулер В.Б. Патологическое влечение к алкоголю: вопросы клиники и терапии. - М., 1994. -216 с.

2. Батищев В.В., Негериш Н.В. Методология организации программы психотерапии и реабилитации больных зависимостью от психоактивных веществ, имеющих низкий уровень мотивации на лечение. Российский благотворительный фонд «Нет алкоголизму и наркомании» (НАН), М.: 2001 г. - 184 стр.

3. Валентик Ю.В., Зыков О.В., Цетлин М.Г. Теория и практика медико-социальной работы в наркологии. М: РБФ «НАН». - 1997.

4. Иванец Н.Н. Современная концепция терапии наркологических заболеваний. // Лекции по клинической наркологии. / Под редакцией Н.Н. Иванца. М: РБФ НАН. - 1995.

5. Карвасарский Б.Д. Психотерапевтическая энциклопедия. - СПб.: Питер Ком., 1999.-752 с.

6. Руководство по психиатрии / Под ред. А.С.Тиганова. - М.: Медицина, 1999. - Т.2.- 784с.

Размещено на Allbest.ru