Современные проблемы адаптации больных шизофренией

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ АДАПТАЦИИ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ

Д.А. Старичков, В.Л. Дресвянников,

А.А. Овчинников

Новосибирск

Резюме

адаптация психологический больной шизофрения

в статье рассматриваются актуальные вопросы социальной, психологической и биологической адаптации больных шизофренией; анализируются основные механизмы адаптации и типы адаптационного поведения; рассматриваются и сопоставляются факторы, способствующие либо препятствующие адаптационным процессам. Важное внимание уделяется вопросам прогнозирования степени восстановления адаптации больных шизофренией. На основе современных исследований представлены комплексные реабилитационные программы в отношении данного контингента психически больных. Использовано 15 литературных источников. Ключевые слова: шизофрения, адаптация, реабилитация.

Annotation

MODERN PROBLEMS OF ADAPTATION OF SCHIZOPHRENIC PATIENTS. D. А. Starichkov, V. L. Dresvyannikov, А. А. Ovchinnikov. Novosibirsk, Novosibirsk State Medical University. This article discusses the current issues of social, psychological and biological adaptation of patients with schizophrenia, analyzes the main mechanisms of adaptation and the types of adaptive behavior, examines and compares the factors contributing to or impeding the adaptation process. Important attention is paid to predict the degree of adaptation recovery of schizophrenic patients. Based on recent research presented comprehensive rehabilitation programs to this contingent of the mentally ill. 15 references utilized. Key words: schizophrenia, adaptation, rehabilitation.

Основная часть

Проблемы адаптации больных шизофренией определяются длительным и глубоким вовлечением в патологический процесс практически всех сфер их психической деятельности, что приводит к специфическим личностным изменениям пациента, и выражаются в существенных затруднениях в поддержании семейных взаимоотношений, в сложностях взаимодействий в рамках профессиональных коллективов и прочих социальных групп, снижении трудоспособности пациентов, в проблемах индивидуально-психологической адаптации пациента к социальной среде, что усугубляет аутизацию и оторванность пациента от социума. Закономерным следствием социальной дезадаптации является особенно частая инвалидизация больных шизофренией; это заболевание является причиной около 40 % случаев от общего числа инвалидов по психическим заболеваниям, что еще раз подчеркивает актуальность рассматриваемой проблемы [1].

Термин «адаптация» означает динамический процесс приспособления организма к изменившимся условиям существования с целью оптимизации функционирования организма (как сложной системы) во взаимодействии со средой [2]. При исследовании адаптационных возможностей пациента необходимо принимать во внимание как характер и степень выраженности психопатологических нарушений в различных сферах психической деятельности, так и наличие компенсаторных ресурсных механизмов психики пациента, направленных на преодоление связанного с заболеванием дефекта (т. е. учитывать как измененные болезнью, так и здоровые стороны психики человека).

В настоящее время описывают биологическую, психологическую и социальную адаптацию. Психологическая (индивидуально-личностная) адаптация подразумевает использование копинг-механизмов (осознанных когнитивных, эмоциональных и поведенческих стратегий, чтобы освоиться в новой ситуации при воздействии неустранимых стрессовых факторов), различных вариантов психологической защиты (бессознательной регуляции уровня эмоционального напряжения) и компонентов внутренней картины болезни (связанных с критическим восприятием болезни, адекватностью оценки и отношения к своему заболеванию) [5].

Нарушения социальной адаптации определяются, прежде всего, клиническими факторами (выраженностью психопатологической симптоматики, длительностью заболевания, степенью негативно-личностных изменений). Кроме того, в оценке социальной (средовой) адаптации больных шизофренией большую роль играет модель «стресс-диатеза», которая имеет также и важное прогностическое значение в отношении возможностей реабилитации подобных пациентов [6]. Эта концепция подразумевает наличие не только биологической уязвимости, обусловленной генетической предрасположенностью к шизофрении, но и внешних психосоциальных травмирующих воздействий, также играющих значительную роль в развитии заболевания в силу повышенной индивидуальной чувствительности к ним. Не случайно, что шизофрения наиболее часто манифестирует в позднем пубертатном и юношеском возрастах, когда происходит тотальная смена жизненных стереотипов, отделение от родительской семьи и обретение жизненной автономии, когда чрезмерно возрастает социальная нагрузка (профессиональное становление, налаживание интенсивных межличностных взаимодействий, партнерских и сексуальных отношений) и человеку требуется самостоятельность в принятии ответственных решений. При этом срыв адаптации и клиническое начало заболевания могут объясняться тем, что изначально слабая, гиперчувствительная, ранимая личность человека, предрасположенного к шизофрении, не может или не успевает приспособиться к стремительно меняющимся условиям существования и резко возрастающим социальным требованиям. Подобные средовые дезадаптирующие механизмы, приводящие к истощению механизмов компенсации, можно обнаружить и в отношении последующих экзоцербаций шизофрении.

Стрессирующие обстоятельства, приводящие к дезадаптации подобных пациентов, можно разделить на две основные категории: чрезвычайные обстоятельства (экстремальные стрессовые факторы) и рутинные повседневные раздражители, которые не оказывают выраженного влияния на здоровую психику, но в отношении больных шизофренией они могут выступать ощутимыми стрессирующими событиями. Последние могут приводить к истощению адаптационных ресурсов психики, преодолению адаптационного барьера и декомпенсации состояния больного с активизацией уже патологических защитных механизмов [5, 13].

Говоря о социальной адаптации больных шизофренией, нельзя не отметить особенно важную роль семейной адаптации. Пациенты, имеющие полноценную семью и благоприятный семейный климат, характеризуются более высоким уровнем трудовой адаптации и общего социального функционирования по сравнению с больными одинокими либо испытывающими деструктивные конфликтные отношения в семье [3, 8]. Позитивная роль семейного окружения может проявляться в существовании естественного внутрисемейного тренинга межличностных коммуникаций, в оказании помощи в разрешении проблемных бытовых ситуаций, возможности материальной поддержки, помощи в трудоустройстве и приобретении необходимых социальных контактов. Близкие люди и родственники, как правило, первыми могут отметить признаки ухудшения психического состояния пациента и, сохраняя связь с психоневрологическим диспансером, могут эффективно способствовать своевременной терапевтической коррекции и дальнейшему выполнению психофармакологических предписаний пациентом. Однако вследствие процессуальных изменений значительно снижаются возможности создания семьи и поддержания семейных отношений; большинство больных шизофренией либо вовсе не вступают в брачные взаимоотношения, либо часто разводятся, в связи с этим отсутствие семейной поддержки негативно отражается на адаптационных способностях пациентов.

При количественной оценке степени восстановления социального функционирования наш клинический опыт подтверждает данные некоторых исследователей [3] о возможности выделения четырех уровней социальной адаптации больных шизофренией: 1) первый (низший) уровень адаптации - полная утрата трудоспособности, способности к обучению, практически полная социальная изоляция и непродуктивность, значительное снижение способности к самообслуживанию; 2) сохранение трудоспособности, но в сниженном объеме и только в щадящих, специально созданных условиях; 3) достаточный уровень профессиональной адаптации при преобладании выраженных нарушений межличностного взаимодействия; 4) высокий (оптимальный) уровень адаптации в различных сферах социальной жизни.

При этом важно дифференцировать уровень социальной адаптации пациента, имевшийся до манифестации нозологии, и сниженный, измененный болезнью уровень социального функционирования, установившийся на данном этапе течения шизофрении; разница между этими двумя уровнями социальной активности получила название «цена адаптации» [2].

А. П. Коцюбинский и др. (2004) рассматривают три типа приспособительного поведения больных шизофренией, отражающих степень социальной адаптации [5]. Конструктивный тип подразумевает наличие у пациентов установки на сознательную мобилизацию своих жизненных ресурсов при решении поставленных задач, наличие таких качеств, как ответственность и самостоятельность в поступках, последовательность в достижении социально приемлемых целей. Регрессивный тип может включать защитно-ограждающий, искаженно-деятельный либо зависимый вариант социального поведения. И при значительной выраженности психических нарушений наблюдается морбидный тип приспособительного поведения, который определяется уже не личностными характерологическими особенностями, а собственно психопатологической симптоматикой.

В аспекте прогнозирования степени восстановления адаптации больных шизофренией особый интерес вызывают представления о вторичных компенсаторных образованиях в виде индивидуальных типов компенсаторно-приспособительной защиты, из которых более прогностически благоприятными считаются тип «гуттаперчевой защитной капсулы» и тип «экологической ниши» и менее прогностически благоприятными - типы «социальной оппозиции» и «укрытия под опекой» [9]. В ремиссионный период при оценке и прогнозировании уровня адаптации особое внимание уделяется характеру негативной и остаточной продуктивной симптоматики, анализу преморбидных характеристик взаимодействия пациента с социальной средой (экстраверсии, коммуникабельности, активности и др.).

Нам представляется возможным выделение трех основных групп факторов, оказывающих влияние на степень адаптации больных шизофренией. С одной стороны, это биологические факторы (проявления самого заболевания, эндогенного процесса), с другой - психологические факторы (личностные особенности пациента), и с третьей - экзогенные влияния в виде благоприятных и неблагоприятных особенностей социальной среды (психосоциальные факторы).

По данным наших клинических наблюдений, при характеристике преимущественно эндогенных факторов, непосредственно связанных с самим психическим заболеванием, уместно отметить следующие предикторы высокой реадаптации пациентов: 1) отсутствие наследственной отягощенности по шизофрении, 2) позднее начало заболевания (после 25--30 лет), 3) короткий инициальный период без шизоидного преморбида, 4) манифестация под воздействием внешних триггерных факторов, 5) выраженность аффективного компонента в клинике психотической симптоматики, что более благоприятно для пациента, чем уплощенный, выхолощенный эмоциональный фон, 6) полиморфный острый непродолжительный манифест с выраженными и преобладающими продуктивными расстройствами (чем острее начало, тем благоприятнее прогноз), 7) низкая степень прогредиентности, приступообразный тип течения, 8) отсутствие выраженной психопатологической симптоматики в ремиссионный период.

Относительно личностных особенностей пациента в качестве факторов, указывающих на ожидаемый высокий уровень адаптации в ремиссионный период, можно отметить: 1) наличие таких личностных ресурсов, как высокий интеллект, высокий образовательный уровень, наличие развитых профессиональных навыков, 2) высокий энергетический потенциал, стеничный характер, адекватная социальная активность, 3) коммуникабельность, отсутствие выраженной аутизации в преморбиде, 4) адекватность (пластичность) адаптационных реакций, 5) устойчивость увлечений, формирование ближайших и отдаленных реалистичных целей и планов, развитая потребностно-мотивационная сфера личности, 6) адекватная психосексуальная активность, 7) адекватность самооценки в области личных качеств и трудовой деятельности.

В числе благоприятных экзогенных факторов - особенностей социальной среды, способствующих высокому уровню реадаптации, можно назвать следующие: 1) высокое социально-экономическое положение пациента в обществе; 2) наличие социальной (в том числе семейной) дифференцированной поддержки; 3) возможность приемлемого трудоустройства либо продолжения образования в условиях, соответствующих сохранным возможностям пациента, с минимизацией стигматизированного отношения в коллективе; 4) возможность рациональной организации свободного времени (хобби, адекватные занятия спортом, культурные мероприятия и т. д.); 5) минимизация стрессирующих психотравмирующих факторов; 6) доступность и качество получаемой психиатрической помощи.

Относительно последнего пункта (качество психиатрической помощи как предиктор степени реадаптации больных шизофренией) следует особо подчеркнуть важную роль раннего распознавания заболевания и своевременного начала адекватной комплексной терапии, включая фармакотерапию атипичными нейролептиками (для минимизации дезадаптирующих побочных эффектов, негативной симптоматики и нейрокогнитивного дефицита), использование психокорекционных тренингов и программ в процессе реабилитации пациентов, перенесших шизофренический психоз [1, 14].

Не следует рассматривать реабилитацию как исключительно завершающий этап процесса лечения, поскольку мероприятия, направленные на восстановление социальной и психологической адаптации при шизофрении, должны начинаться заранее, уже при первой встрече пациента с его лечащим врачом, и в данном случае важную роль играет достижение глубокого качественного контакта, доверия и взаимопонимания между ними. В соответствии с концепциями комплайенс-терапии психических заболеваний подчеркивается, что вся реабилитационная система может быть эффективной лишь при условии постоянного повышения роли и активности самого больного в процессе реабилитации, не только как объекта, но и как личности, равноправного субъекта терапевтического взаимодействия. Методики комплайенс-терапии, основанные на достижении продуктивного сотрудничества между врачом и пациентом, согласованности взглядов на проводимые лечебные мероприятия и само заболевание, поддержании личной заинтересованности пациента в выполнении терапевтических предписаний, приводят к оптимизации отношения к лекарственной терапии и более тщательному соблюдению лечебных рекомендаций больными шизофренией [12, 15], что является важнейшим компонентом процесса восстановления адаптационных возможностей пациентов при данном заболевании.

Позитивную роль в процессе подготовки пациента к возвращению в общество играет система лечебных отпусков (либо перевод больного перед выпиской на условия частичной госпитализации) для предварительной оценки степени восстановления адаптационных возможностей пациента. В процессе реабилитации пациент должен постепенно возвращаться к прежнему уровню социальных нагрузок, и неправильным будет стремление как к немедленному возвращению прежней активности, так и стремление полностью оградить себя от обыденных стрессов, домашней работы с созданием «особых щадящих» условий [10]. Поддерживая пациента, родственники больного должны призывать его к преодолению недостатка воли, вызванного заболеванием и способствовать включению пациента в посильные трудовые процессы.

Нельзя не отметить еще один немаловажный аспект рассматриваемой проблемы. Дополнительным отрицательным фактором в процессе социальной адаптации больных шизофренией является стигматизация (предвзятое, стереотипно-негативное, избегающее отношение к психически больному в обществе на основании одного лишь факта наличия психиатрического диагноза), а также самостигматизация пациентов (т. е. комплекс дезадаптивных реакций пациента, формирующийся в отношении проявлений психической патологии). В процессе самостигматизации пациенты испытывают чрезмерно негативное отношение к факту наличия у них психического расстройства, нередко они усваивают стереотипы роли «инвалида», «недееспособного человека», становятся вследствие этого еще более пассивными, социально отгороженными, зависимыми от помощи других, что ведет к усугублению социальной дезадаптации [4].

Происходят фиксация больного на отдельных эпизодах собственной беспомощности и несостоятельности, преувеличение негативных последствий заболевания, значительное падение самооценки, уничижительное отношение к собственным сохранным возможностям. Больной идеализирует свои личностные качества и достижения до болезни и дискредитирует для себя уже якобы недостижимые в настоящее время цели и жизненные ценности [7]. Все перечисленное значительно осложняет социальную адаптацию пациентов и нередко является причиной развития постшизофренической депрессии. Следовательно, комплексные реабилитационные программы в отношении больных шизофренией должны предусматривать проведение дестигматизационной работы с пациентом и его ближайшим социальным окружением с целью формирования как можно более адекватного конструктивного отношения к болезни и статусу психически больного [11].

Таким образом, основными способами повышения уровня адаптации больных шизофренией является использование дифференцированных социореабилитационных мероприятий, позволяющих максимально задействовать сохранившиеся компенсаторные возможности пациента; психокоррекционная работа с пациентом и его микросоциальным окружением с использованием техник групповой, индивидуальной, когнитивно-бихевиоральной и семейной психотерапии (направленной на устранение внутрисемейных конфликтов); использование специальных коммуникативных тренингов, улучшающих навыки межличностного общения. Важную роль играют раннее начало современной психофармакотерапии, поддержание терапевтического комплайенса в аспекте осознанного выполнения пациентом рекомендаций врача как в условиях психиатрического стационара, так и на этапе амбулаторной помощи; минимизация стигматизированного отношения общества к психически больным, а также поддержание адекватных условий профессиональной занятости людей, страдающих психическими заболеваниями.

Результатами многокомпонентных реабилитационных программ является повышение качества ремиссий, снижение риска рецидивирования психотических состояний, оптимизация социального функционирования, минимизация финансовых потерь (связанных со снижением трудоспособности) и общее повышение качества жизни больных шизофренией. Как и любое другое тяжелое заболевание, шизофрения всегда в той или иной степени выбивает человека из социальной жизни, и главная цель реабилитационных мероприятий - не только возвращение пациента в общество, но и восстановление навыков полноценного существования в нем - уровня социальной адаптации.

Литература

1. Вид В. Д. Психотерапия шизофрении. СПб: Питер, 2008. С. 9--14.

2. Воложин А. И., Субботин Ю. К. Адаптация и компенсация - универсальный механизм приспособления. М.: Медицина, 1987. 176 с.

3. Головина А. Г. Адаптация подростков, больных шизофренией в родительской семье (на примере приступообразно-прогредиентной и вялотекущей шизофрении): автореф. дис. … к.м.н. М., 2000.

4. Гурович И. Я. Взаимодействие общемедицинской и психиатрической помощи и стигма психиатрических расстройств // Рус. мед. журн. 2001. Т. 9, № 25.

5. Коцюбинский А. П., Скорик А. И., Аристова Т. А. и др. Психическая адаптация при шизофрении // Шизофрения: уязвимость - диатез - стресс - заболевание. СПб.: Гиппократ⁺, 2004. С. 39--53, 110--197.

6. Мельникова Ю. В. Значение психопатологического диатеза для социальной адаптации больных эндогенными психическими расстройствами: автореф. дис. … к.м.н. СПб., 2008. 22 с.

7. Михайлова И. И. Самостигматизация психически больных: автореф. дис. … к.м.н. М., 2005.

8. Петрова Н. Н., Задвинский В. Ю. Особенности психосоциальной адаптации и когнитивный стиль больных шизофренией // Вестник Санкт-Петерб. ун-та. 2007. Серия 11. Вып. 3. С. 56--61.

9. Семке А. В. Эпидемиология, систематика, патодинамические основы и средовые условия нарушений социальной адаптации при шизофрении: автореф. дис. … д.м.н. Томск, 1995.

10. Тюльпин Ю. Г. Шизофрения и сходные с ней расстройства // Психиатрия и наркология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. С. 488--489.

11. Byrne P. Stigma of mental illness and ways of diminishing it // Advances in Psychiatric Treatment. 2000. V. 6. P. 65-72.

12. Gray R., Wykes T., Gournay K. From compliance to concordance: a review of the literature on interventions to enhance compliance with antipsychotic medication // J. Psychiatric and Mental Health Nursing. 2002. V. 9. P. 277-284.

13. Lecomte Y., Mercier C. The stress process perspective and adaptation of people with schizophrenia // Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2005. V. 40, N 2. P. 139--148.

14. Patterson T. L., Mausbach B. T., McKibbin C. et al. Functional Adaptation Skills Training: A randomized trial of a psychosocial intervention for middle-aged and older patients with chronic psychotic disorders // Schizophrenia Research. 2006. V. 86. Is. 1--3. P. 291--299.

15. Surguladze S., Timms Ph., David A. Teaching psychiatric trainees compliance therapy // Psychiatric Bulletin. 2002. V. 26. P. 12--15.

Размещено на Allbest.ru