Клинико-патогенетические факторы, клиника и реабилитация в критическом варианте постсуицидального периода у лиц с пограничными психическими расстройствами

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинико-патогенетические факторы, клиника и реабилитация в критическом варианте постсуицидального периода у лиц с пограничными психическими расстройствами

Заливин А.А. Дроздовский Ю.В.

Для одного из вариантов постсуицидального периода исследованы особенности его формирования и динамики в зависимости от клинико-патогенетических факторов у 143 пациентов. С учетом полученных данных разработаны и реализованы дифференцированные реабилитационные программы. Катамнестическая оценка в целом проведена у 80,4 % пациентов, в данном варианте - у 64,9 %, со сроками 11,1±0,9 и 9,4±1,5 месяца. Высокая и удовлетворительная эффективность (ремиссии типов А и В) получена в 79,5 и 87,5 % случаев.

Ключевые слова: пограничные психические расстройства, суицид, постсуицидальный период, реабилитация.

Clinical-pathogenic factors, clinics and rehabilitation in critical variant of post suicide period in borderline mental patients. zalivin A. a., drozdovskiy Y. v. Omsk State medical academy. Адрес. The details of initiation and dynamics of one of the postsuicide period variants depending on different clinical pathogenic factors in 143 patients investigated. New differential rehabilitation programs developed and applied according to research data. Catamnestic observation obtained in 80,4 % of all the patients and 64,9 % in «critical» variant group, during the period of 11,1±0,9 months and 9,4±1,5 months respectively. High and good efficiency stated in 79,5 % and 87,5 % cases.

Key words: borderline mental disorders, suicide, post suicide period, rehabilitation.

Современное общество подвержено воздействию множества разнообразных стрессогенных факторов, которые способствуют развитию широкого спектра психических нарушений и расстройств. Среди них особое положение занимают пограничные психические расстройства, в рамках которых резко возрастает суицидальный риск [13, 15]. Ряд исследователей склоняются к мнению, что большинство суицидальных попыток совершают лица с психогенными расстройствами [1, 5, 8, 11], отмечается особая суицидальная опасность острых аффективных, невротических и поведенческих реакций [7, 10, 12]. По данным разных авторов, доля пограничных психических расстройств среди зарегистрированных суицидентов колеблется от 15--30 % [1, 4] до 50 % [3] и даже до 80-100 % [14], что значительно выше среднестатистических показателей. Собственно суицидальное поведение принято рассматривать как феномен социально-психологической дезадаптации личности [1, 6]. Вопросы же клинического выражения психоадаптационных и психодезадаптационных синдромов и их динамики являются ведущими при исследовании лиц с пограничной психической патологией [2, 9].

С нашей точки зрения, качественные характеристики указанных стрессорных факторов могут различаться, как по силе, так и по времени воздействия. Кроме того, период развития личности, с которым совпадает воздействие того или иного фактора, а также степень значимости этого периода в целом создают уникальную историю развития суицидального поведения у каждого конкретного пациента. Следовательно, изучение особенностей воздействия тех или иных клинико-патогенетических факторов, их взамовлияния, несомненно, является важным для таких аспектов суицидального поведения, как его становление, формирование и реализация, а также возможность повторного совершения суицидальных попыток. Таким образом, становится возможным использование данных об этих факторах для улучшения эффективности превентивных мероприятий, прогноза и оценки степени суицидального риска, при изучении вариантов постсуицидального периода, а также при проведении реабилитации суицидентов в рамках вторичной и третичной профилактики.

Существуют различные взгляды на клинико-патогенетические факторы, которые могут участвовать при суицидальном поведении. Так, Б. С. Положий, Е. А. Панченко (2012) различают среди них три основные группы: 1) предрасполагающие к формированию суицидального повеления (генетические и нейрохимические) и личностно-психологические факторы; 2) способствующие реализации существующей предрасположенности к суицидальному поведению (психические расстройства и соматические заболевания, этнокультуральные особенности, социально-экономические условия); 3) непосредственная причина суицидальных действий, объединяющая множество стрессов личной жизни - от семейных до профессиональных.

В соответствии с разработанной В. Я. Семке и др. (1984) концепцией мы выделили 4 клинико-патогенетических фактора: микросоциально-средовой (психогенный), конституционально-биологический, экзогенно-органический и соматогенный. Всех обследованных пациентов мы распределили в 4 когорты, соответствующие одному из вариантов постсуицидального периода: с критическим (n=37; 25,9 %), манипулятивным (n=41; 28,7 %), аналитическим (n=36; 25,2 %) и суицидально фиксированным (n=29, 20,3 %) типами. В основе определения варианта постсуицида мы использовали предложенную А. Г. Амбрумовой и др. (1980) триаду признаков: актуальность суицидогенного конфликта; степень устойчивости имеющихся суицидальных тенденций; отношение к совершенной суицидальной попытке.

Известно, что критический вариант постсуицидального периода подразумевает утрату актуальности конфликта, отсутствие суицидальных тенденций, негативную оценку попытки. Данный вариант представляет интерес как один из наиболее часто встречающихся в клинической практике. Кроме того, следует отметить, что на сегодняшний день в литературе отсутствуют указания на взаимосвязь между клинико-патогенетическими факторами и вариантами постсуицидального периода.

Целью исследования было изучение клинических закономерностей формирования, типологии и динамики суицидального поведения (постсуицидального периода) у лиц с пограничными психическими расстройствами с разработкой на этой основе принципов диагностики, реабилитации и профилактических мероприятий.

Материал и методы. Под нашим наблюдением за период 2006--2010 гг. находились 143 суицидента с пограничными психическими расстройствами, отвечающие диагностическим критериям: острая реакция на стресс (F43.0), депрессивное расстройство (F32.0, F32.1, F43.2), расстройства личности (F60.1-F60.9), психопатоподобные нарушения органической этиологии (F07.00-F07.09), наблюдавшиеся у лиц обоего пола в возрасте от 18 до 57 лет. Критериями исключения из обследования являлись алкогольная, наркотическая и другие виды химических аддикций, подтвержденный диагноз шизофрении, грубые личностные расстройства, выраженное когнитивное снижение, психотические проявления при органических поражениях головного мозга, эпилепсии. Основным инструментом исследования и ведения пациентов была разработанная нами «Карта суицидента с пограничным психическим расстройством, обследуемого в постсуицидальном периоде».

Катамнестическая оценка в целом проведена у 80,4 % пациентов продолжительностью от 0,5 до 3,1 года (в критическом постсуициде - 64,9 % от 0,5 до 2,5 года).

Распределение суицидентов по полу обнаружило преобладание мужчин (63,6 и 59,5 % в группе с критическим постсуицидом). По возрасту обследованные лица распределились следующим образом. В общей выборке преобладали пациенты в возрасте от 20 до 45 лет (78,3 %); тогда как в критическом варианте его доля составила 59,4 %. Причем наибольшее количество составили лица в возрасте 18--19 лет (11 - 29,7 %), что может указывать на более благоприятный прогноз суицидального поведения у молодых людей и отражает реактивный характер попытки. Средний возраст составил в целом 29,2±0,8 года, в критическом варианте - 28,7±1,9 года (от 18 до 57 лет включительно).

Клинико-патогенетические факторы. В соответствии с вариантами постсуицидального периода среди обследованных пациентов мы выявили несколько наиболее характерных внешних поводов для самоубийства. Так, в критический вариант постсуицида вошли мотивы, наиболее разнообразные в сравнении с другими вариантами: конфликты в семейной (25,0 %) и любовной (15,6 %) сферах, экономические трудности вследствие высоких нагрузок на рабочем месте (10,3 %), включая труд без выходных и отпуска, а также конфликты в референтной группе (10,6 %). Внутренний же смысл конфликта в группе с критическим вариантом постсуицида включал избегание страдания, ответственности (28,2 %) и отказ (25,6 %), а также демонстративно-шантажные попытки (20,5 %).

Нами были изучены основные социально-психологические стрессовые факторы, проявлявшиеся в детском, подростковом и взрослом возрастном периодах, которые могли определить как личностную предиспозицию, так и появление самого суицидального поведения. При этом указанные стрессовые влияния могли носить долговременный или краткосрочный характер.

Изучение состава родительской семьи суицидентов показало, что воспитание в полной семье наблюдалось наиболее часто у лиц в группе именно с критическим постсуицидом (84,6 %). Наличие в семье одного приемного родителя отмечалось достоверно значительно реже (12,8 %). Воспитание другими родственниками имело место в этой группе лишь в 2,5 % случаев. Анализ атмосферы родительской семьи суицидентов показал, что в целом преобладало жестокое обращение к ребенку в группах с манипулятивным и критическим вариантами постсуицида (18,0 и 15,8 %). Скандалы между родителями в этих группах были еще более распространены (20,5 и 18,4 %), тогда как побои достоверно чаще встречались в группе с манипулятивным постсуицидом (23,1 %). Изучение типов воспитания в родительских семьях показало, что у лиц с критическим вариантом постсуицида наиболее часто наблюдалось воспитание по типу гиперопеки (39,5 %). Следует отметить, что значимым для изучения типа реагирования личности в условиях современного, волнообразно проявляющегося и затихающего экономического кризиса является учет уровня материально-бытового благополучия в родительской семье, который значим для формирования личности и вопросов стрессоустойчивости в случае финансовых трудностей. В исследованной группе этот показатель как «средний» определялся при относительно стабильном экономическом положении. Причем доминировал он преимущественно в группах с критическим (60,5 %) и аналитическим (50,0 %) вариантами постсуицида.

С точки зрения развития личности, для данной группы обследуемых в первую очередь следует отметить преобладающее над другими когортами количество лиц с гармоничным развитием (21,6 %). Однако внутри самой группы ведущим клинико-патогенетическим фактором явились аномалии формирования личности - акцентуации с аномально-личностным типом реагирования (48,6 %) и расстройства личности (28,0 %) с доминированием возбудимого, шизоидного, психастенического радикалов. В целом же по выборке тип воспитания суицидентов был дисгармоничным в 75,6 % случаев.

Таким образом, семейная атмосфера являлась одним из основных источников эмоциональных впечатлений и переживаний в детско-подростковом возрасте, вносила свой дезадаптирующий вклад в формирование личностных особенностей, включая специфику реагирования в кризисных ситуациях, уровень адаптивности и стрессоустойчивости и другие, определялся прохождением указанных критических возрастных периодов. С другой стороны, значимую роль играла структура самой личности. В конечном итоге, данные факторы способствовали формированию, становлению суицидального поведения и определяли его особенности.

В дальнейшем мы проанализировали факторы, касающиеся психического статуса суицидента перед попыткой, включая обстоятельства его жизни. Среди них основные относились к микросоциальной сфере: семье, месту трудоустройства, референтной группе, а также учитывали экзогенно-органические и соматогенные влияния при их наличии. Значительная доля суицидогенных конфликтов приходилась на семейную (53,5 %, преимущественно у женщин) и трудовую (36,9 %) сферы.

Так, основными в этой группе были острые психогении и конфликтные ситуации в семье: утрата близкого, развод в родительской или собственной семье, которые составили 45,8 % в общей выборке. В когорте лиц с критическим постсуицидом их влияние было еще выше и составило 67,7 %, значимо преобладая над прочими когортами, что также может подтверждать реактивность суицидального поведения в ней. Кроме того, отмечался значительный суицидогенный вклад любовных конфликтов, включая случаи супружеской неверности, ожидаемо преобладавших в группе лиц с манипулятивным постсуицидом (62,3 %), тогда как их значение в группе лиц с критическим постсуицидом было менее выраженно (38,7 %).

Конфликты суицидента на производстве, включая место учебы, были наиболее свойственны лицам мужского пола, в группах с манипулятивным (36,7 %) и критическим (21,4 %) вариантами постсуицида. В данной группе нами были выделены несколько категорий. Так, в зависимости от внешнего объекта конфликты случались как с начальством, с коллегами, так и происходили в референтной группе, которая могла отличаться от профессиональной. Кроме того, среди психогенных факторов на производстве отмечались случаи длительной напряженной работы без выходных или отпуска, составив в группе с критическим вариантом постсуицида 23,5 % наблюдений.

Как следует из вышесказанного, некоторые психогенные факторы могли быть отнесены нами как в группу острых, так и в группу хронических, при этом всегда имелась возможность «хронизации» остро возникавших психогений и конфликтов. В ряде случаев отмечалось взаимодействие групп факторов по типу «цепной реакции», когда наличие одного из факторов с большой вероятностью соотносилось с дальнейшим развитием суицидальной активности в виде присоединения одного или группы других факторов, связанных с последним.

Так, низкий материальный уровень в детстве при повышенной ответственности, эмоциональном отвержении в родительской и собственной семье суицидента, часто при сочетании с кредиторской задолженностью либо угрозой увольнения провоцировали суицидальную попытку. В соответствии с нашими данными в представленной последовательности была наиболее велика вероятность развития критического либо аналитического вариантов постсуицида. По нашему мнению, такая связь, безусловно, определяет их прогностическую и клиническую значимость для исследования взаимосвязи и взаимовлияния факторов, что является особенно важным при выделении варианта постсуицидального периода и определения терапевтической и реабилитационной тактики ведения суицидента.

Клиника и динамика. В результате проведенного нами исследования выявлена взаимосвязь между нозологической спецификой личностных расстройств и тенденцией к сохранению суицидальных интенций. Например, в группе с критическим вариантом постсуицида наибольшая часть пациентов страдала расстройством адаптации, острой реакцией на стресс (37,8 %, n=14) и расстройствами личности (35,1 %, n=13). Для этой группы были характерны отказ от дальнейших суицидальных действий, критическое отношение к совершенной попытке, переосмысление кризисной ситуации и, как следствие, стойкая установка на позитивное решение конфликта, послужившего причиной самоубийства.

Как правило, клиническая картина ближайшего постсуицидального периода в данной группе пациентов была обусловлена психосоматическими последствиями затяжного межличностного конфликта, а именно астенизацией, повышенной возбудимостью в ответ на обращение к конфликтной тематике. Причем в данном случае у пациентов имели место как положительная, так и отрицательная оценка своего поведения в конфликте, смешанная со стыдом и раскаянием.

Среди способов самоубийства в критическом варианте доминировали самопорезы (43,3 %) и отравление (48,8 %), преимущественно препаратами бытовой химии, а также средствами из домашней аптечки (29,8 %). В связи с этими способами возникали осложнения, как психоневрологические, например, когнитивное снижение при токсической энцефалопатии (42,1 %) либо эмоциональная лабильность (21,8 %); так и соматоневрологические - в виде повреждения сосудисто-нервного пучка (23,7 %) при порезах, косметический дефект. Эти осложнения могли в определенной степени препятствовать проведению реабилитационных психотерапевтических мероприятий суицидентам.

Другой особенностью описываемого варианта был короткий срок возникновения критического отношения к самоубийству, через катарсические переживания, со значительным изменением жизненных ценностей и целей, при этом пациенты обретали уверенность в разрешимости суицидогенного конфликта. Эта уверенность опиралась на мотивы к жизни, которые были основаны на реальных ценностях, таких как востребованность окружающими, близкими, значимыми людьми («я нужен близким») либо необходимость ухаживать за детьми, родственниками, желание и устремление продолжать деятельность: закончить начатый проект, открыть свое дело, начать учебу.

Следующий этап постсуицидального периода - ранний, продолжительностью приблизительно 1 месяц, начинался со дня выхода суицидента из острой кризисной реакции, повлекшей за собой суицидальные действия, а также усиленной ими. За этот период происходили наиболее значимые в клиническом отношении перемены в психическом состоянии обследованных нами суицдиентов. Так, в целом в этот период определялся один из вариантов постсуицидального периода, происходила активная интрапсихическая обработка пациентом совершенных суицидальных действий и новой ситуации, вытекающей из новой расстановки акцентов в социально значимых связях. Новая ситуация зачастую подталкивала обследуемых к активному поиску выхода из сложившегося кризиса. В отличие от ближайшего постсуицида на данном этапе у суицидента постепенно возрастала копинг-мотивация, что становилось возможным за счет возрастающего со временем удельного веса лечебных и реабилитационных мероприятий, определяющих возрастающий уровень осознанности суицидентом своих неправильных поведенческих стратегий. В этот период окончательно купировались осложнения, вызванные суицидальной попыткой. Таким образом, на первом плане в раннем периоде у суицидентов выявлены индивидуально-личностные реакции, максимально доступные наблюдению и описанию, по сравнению с другими этапами постсуицида, за счет активного поиска адаптационных стратегий, в целом укладывающихся в один из типичных клинических вариантов. Из психологических особенностей следует отметить живой интерес к психотерапевтическим мероприятиям, активное сотрудничество с терапевтом в поиске эффективных копинг-стратегий.

Говоря об отдаленном, периоде можно отметить, что основной особенностью было его значительно более раннее, чем в других когортах, наступление и в целом гладкое течение в рамках комплексных мероприятий социальной реабилитации и реадаптации суицидентов.

Реабилитация. Реализация патогенетической направленности реабилитации осуществлялась через психофармакологический (ПФК), психотерапевтический (ПТК), психопрофилактический (ППК) комплексы, лечебно-педагогическую коррекцию (ЛПК), меры социальной работы. Дифференцированные программы реабилитации были разработаны нами с учетом варианта постсуицидального периода и роли клинико-патогенетических факторов.

ПФК являлся одним из базисных в реабилитации при оказании помощи суицидентам. При этом назначались различные психофармакологические средства из группы нейролептических, препаратов, транквилизаторов, антидепрессантов, нормотимиков, ноотропов, адаптагенов.

ПТК использовался как значимая психокоррекционная и реабилитационная составляющая оказанной помощи суицидентам. Так, применялся мультимодальный подход с использованием техник рациональной, когнитивно-бихевиоральной, экзистенциальной и логотерапии, гештальтподхода, психодрамы, аутогенной тренировки, нейролингвистического программирования. Уровень глубины и цели воздействия определялись как вариантом постсуицидального периода (в том числе и степенью критического отношения к совершенной суицидальной попытке), так и основными суицидогенными факторами, содержанием конфликта, терапевтическим ответом суицидента к применяемым методикам. Целями ПТ могли быть: общее седативное действие, возможность катарсиса, выработка адекватного реагирования в эмоционально значимых ситуациях, рост и расширение самосознания с последующей выработкой эффективной личностной стратегии с опорой на внутренние ресурсные состояния.

Социотерапевтическая помощь оказывалась как самому суициденту, так и его семье, родственникам и ближайшему окружению. При необходимости формировались установки у суицидента на продолжение учебы, были организованы консультации смежных специалистов по выбору профессии, информационная и техническая поддержка в трудоустройстве. В рамках семьи оказывалось содействие в трудоустройстве родителей; кроме того, при показаниях было организовано противоалкогольное лечение родителям или родственникам.

При этом дифференцированно определялись режимы наблюдения и проведения реабилитационных мер в зависимости от варианта постсуицидального периода [2]: кризисный, базисный, регредиентный. В процессе реабилитации целесообразно выделение нами трех этапов: начального (предварительного), основного (базисной терапии), заключительного реабилитационно-реадаптационного. Их продолжительность определялась как клинической динамикой постсуицидального состояния, так и его типологией, результативностью реадаптации и ресоциализации пациентов. Этап поддерживающей терапии (регредиентный) проводился в амбулаторных условиях. Перед выпиской из стационара пациенту разъяснялась необходимость повторных визитов к врачу и продолжения приема препаратов при необходимости продления ПФК.

Результаты и обсуждение. В когорте с критическим вариантом постсуицида отмечался наилучший терапевтический ответ (87,5 % ремиссий типов А и В) на реабилитационные меры воздействия. Повторные суицидальные попытки отмечались всего в 5 случаях, причем в 3 из них произошла декомпенсация органического варианта психопатии в связи с невосполнимой утратой - гибелью супруга и внезапно возникшей крупной кредиторской задолженностью. В 2 других случаях ситуация была связана с тяжелым обострением сопутствующей соматической патологии. Причем в нескольких из них отмечался переход суицидента в другую когорту: из критической в аналитическую либо суицидально фиксированную в связи с невосполнимой утратой или получением тяжелых увечий (по 2 случая), а также политравмой с тяжелым органическим поражением ЦНС и последующей профессиональной дисквалификацией (1 случай).

Следует отметить основные особенности катамнестического наблюдения. Так, после курации в условиях токсико-ренимационного отделения либо в стационаре КПБ всем пациентам разъяснялась необходимость дальнейшего наблюдения для специализированной информационной, психосоциальной и консультативной поддержки. Встречи проходили в форме рабочей группы пациентов. Причем основные мотивы для повторных встреч были связаны с потребностью в эмоциональной поддержке от группы, а в дальнейшем с желанием поделиться своими достижениями в социальной, экономической, коммуникативной сферах, чтобы уже самостоятельно оказывать поддержку нуждающимся в ней другим участникам группы.

В когорте с критическим постсуицидом на повторных встречах осмотрено 64,9 % суицидентов. Остальная часть пациентов (35,1 %) отказывались либо не явились к врачу, несмотря на повторные приглашения. Последнее обстоятельство, вероятно, связано с определяющей особенностью этого варианта постсуицида - желанием поскорее забыть суицидогенный конфликт и собственно попытку, негативным отношением к ней и следующей из этого компенсаторной социальной активности. Отсутствие же сведений о повторных поступлениях пациентов, принявших участие в исследовании, но не явившихся на повторные встречи, на наш взгляд, также можно расценивать в качестве косвенного подтверждения успешной реабилитации.

Выводы

Таким образом, следует подчеркнуть необходимость дальнейшего изучения клинико-патогенетических факторов, участвующих в формировании суицидального поведения и того или иного варианта постсуицидального периода, для целей и задач формирования реабилитационных программ, в которых они сами могут быть использованы в качестве мишеней воздействия терапевтического и реабилитационных комплексов - психотерапевтического, психофармакологического и психосоциального, которые реализовывались нами до максимально возможного восстановления социальных взаимосвязей, полноценного социального функционирования.

Литература

психический клинический патология

1.Амбрумова А. Г., Тихоненко В. А. Диагностика суицидального поведения : метод. рекомендации. - М., 1980. - 48 с.

2.Аксенов М. М., Семке В. Я. Психотерапевтическое взаимодействие при целительстве душевных расстройств // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии / под ред. В. Я. Семке. - 2007. - Вып. 13. - C. 17.

3.Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 720 с.

4.Васильев В. В. Суицидальное поведение при пограничных психических расстройствах (обзор литературы) // Российский психиатрический журнал. - 2008. - № 5. - С. 11--21.

5.Войцех В. Ф. Клиническая суицидология. - М. : Миклош, 2008. - 280 с.

6.Ефремов В. С. Основы суицидологии. - СПб. : «Диалект», 2004 - 480 с.

7.Карвасарский Б. Д. Психотерапия : учебник. - СПб. : Питер, 2007. - 672 с.

8.Положий Б. С., Панченко Е. А. Дифференцированная профилактика суицидального поведения // Суицидология. - 2012. - № 1. - С. 8--13.

9.Семке В. Я., Аксенов М. М., Епанчинцева Е. М. Новые пограничные парадигмы в превентивной психологии и психиатрии // Мониторинг психического здоровья материалы межрегиональной научно-практической конференции (Новокузнецк, 17--18 октября 2006 г.). - Томск : Изд-во «Иван Федоров», 2006. - С. 50--54.

10.Старшенбаум Г. В. Суицидология и кризисная психотерапия. - М. : Когито-Центр, 2005. - 376 c.

11.Brodsky B. S., Groves S. A., Oquendo M. A. et al. Interpersonal precipitants and suicide attempts in borderline personality // Suicide Life Threat. Behav. - 2006. - V. 36, № 3. - P. 313--322.

12.Conwell Y. et al. Access to Firearms and Risk for Suicide in Middle-Aged and Older Adults // Am. J. Geriatr. Psychiatry. - 2002. - V. 10, № 4. - P. 407--416.

13.Krysinska K., Heller T. S., De Leo D. Suicide and deliberate selfharm in personality disorders // Curr. Opin. Psychiatry. - 2006. - V. 9, № 1. - P. 95--101.

14.Farberow N. L., Shneidman E. S. (eds.). The cry for help. - N. Y., 1961

15.Farber M. L. Theory of Suicide. - N. Y., 1968.

16.Skegg K. Self-harm // Lancet. - 2005. - V. 366. - P. 1471--1483.

Размещено на Allbest.ru