Организационные аспекты оказания психологической консультативно-диагностической помощи детям и подростком в детско-подростковом центре

Размещено на http://www.allbest.ru/

3

Организационные аспекты оказания психологической консультативно-диагностической помощи детям и подросткам в детско-подростковом центре

А.Е. Логунцева, Т.Ф. Скороходова, А.А. Агарков

Томск, ГУ НИИ психического здоровья

ТНЦ СО РАМН

Резюме

В статье анализируется «внутренний» опыт организации психологической консультативно-диагностической комплексной помощи детям и подросткам в Томске. Рассматриваются основные содержательные направления деятельности психолога детско-подросткового центра, ее особенности и специфика. Ключевые слова: психологическая консультативно-диагностическая помощь, дети, подростки, психодиагностика, психокоррекция.

Abstract

Organizing aspects of rendering the psychological counseling-diagnostic assistance for children and adolescents at Children-Adolescent Center. A. E. Loguntseva, T. F. Skorokhodova, A. A. Agarkov. Tomsk, SI Mental Health Research Institute TSC SB RAMSci. «Internal» experience of child psychological advice organizing in Tomsk is analyzed. Main pithy directions of child-adult psychologist's activity are shown. Key words: psychological advising, children, adults, psychodyagnostics, psychological correction.

консультирование психолог детский центр

Повышение уровня общественного психического здоровья является основной целью научных исследований в области психиатрии и психологии. О неблагополучии сегодняшней ситуации с состоянием психического здоровья детского населения свидетельствуют высокие показатели заболеваемости психическими расстройствами (Дмитриева Т. Б., 2005). Хотя с 1999 по 2003 г. число больных детей уменьшилось на 10,5 %, это главным образом обусловлено тем, что начиная с 90-х гг. прошлого столетия в стране резко упала рождаемость, т. е. уменьшение численности детского населения было более выраженным, чем снижение числа больных детей. Общий показатель заболеваемости психическими расстройствами среди детей выше, чем среди взрослых, в 1,7 раза, и больше, чем среди подростков, в 1,1 раза. Распространенность психических расстройств среди подростков 15--17 лет включительно является одной из наиболее высоких по сравнению с другими возрастными группами населения [14]. В Томской области также регистрируется высокий уровень заболеваемости нервно-психическими расстройствами у детей и подростков. Показатель болезненности в Томской области у детей до 14 лет в 2005 г. составил 6791,6, что в 2 раза выше средне-российского (РФ - 3 249,0), у подростков - 4 787,8, что также превышает российский показатель (РФ - 3 975,6). Динамика показателей болезненности в течение последних 4 лет в Томской области свидетельствует о некотором снижении уровня заболеваемости в 2005 г. на фоне неуклонного роста с 2002 г. Показатель впервые выявленной заболеваемости у детей также сохраняет тенденцию к уменьшению в 2005 г. до 1 357,5 на 100 000 населения, но превышая российский в 2,1 раза. У подростков в 2005 г. сохраняется уровень 2003 г.

Сами по себе эти показатели тревожны и доказывают актуальность организации системы комплексной консультативно-диагностической помощи детям и подросткам в целом и в Томской области, в частности. Вопрос о взаимодействии врачей-психиатров, клинических психологов и врачей-психотерапевтов в настоящее время является одним из наиболее важных при организации работы учреждений, оказывающих комплексную консультативно-диагностическую помощь детям и подросткам. Термин «консультативно-диагностическая помощь» в данном контексте применяется нами для обозначения целостной деятельности бригады специалистов - врачей и психологов, включающей в себя диагностическую и психокоррекционно-психотерапевтическую деятельность [2]. Решение проблемы оказания консультативно-диагностической помощи детям и подросткам, страдающим нервно-психическим расстройствами, требует организации новых специализированных форм психопрофилактической и психиатрической помощи, перехода от медико-биологической концепции к биопсихосоциальной с разработкой новых научных направлений. Традиционная психиатрическая служба осуществляет переход от преимущественно медицинской к полипрофессиональной модели и бригадному подходу в ее оказании.

В настоящее время нормативно-правовых актов, регламентирующих целостную деятельность детско-подростковой психотерапевтической и психологической помощи, в России не существует. В связи с этим практическая деятельность подобных служб не имеет единой правовой базы и вынуждена опираться исключительно на «внутренний», региональный опыт, не имея единой централизованной структуры, что снижает эффективность помощи и вызывает организационные трудности. Деятельность детско-подросткового центра, организованного в ноябре 2004 г., привела к тому, что на данный момент разработана система комплексной консультативно-диагностической помощи детям и подросткам, что и позволяет описать это как «внутренний» региональный опыт по организации такого рода помощи с акцентированием внимания на психолого-психотерапевтическом аспекте [1, 3, 4, 5, 7, 11, 12, 13].

В сфере консультативно-диагностической помощи эффективность деятельности психолога может быть обеспечена несколькими компонентами: широкий диапазон профессиональных знаний, профессиональная компетенция, партнерские отношения врачом, обеспеченность деятельности психолога нормативной и научно-методической базой. Существующие приказы, регламентирующие деятельность психолога, вызывают нарекания и споры, но тем не менее позволяют решить часть перечисленных выше проблем.

В тексте приказа № 438 Минздрава РФ «О психотерапевтической помощи» от 16.09.2003 г., приказа Минздрава РФ № 294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи» от 30.10.1995 г., приказа № 391 «О подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь» [8, 9, 10] приведены основные положения по организации консультативно-диагностической помощи детям и подросткам. Клинический психолог является участником бригады, осуществляющей комплексную медико-психолого-социальную помощь. В состав бригады входят врач-психиатр, врач-психотерапевт, медицинский (клинический) психолог, специалист по социальной работе, педагог. При реализации индивидуальной лечебно-реабилитационной программы каждый специалист действует и непосредственно отвечает за качество проводимых им лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий в пределах своей компетенции. Общее руководство лечебно-диагностическим процессом осуществляется врачом.

Детско-подростковый медико-психологический центр представляет собой системное комплексное учреждение оказания консультативно-диагностической помощи детям и подросткам. В центре предусмотрены амбулаторная и стационарная помощь, режим дневного стационара. В процессе лечения проводится обучение педагогами по общеобразовательной программе средней школы. В состав центра входят: отделение детско-подростковой психиатрии; детское отделение № 14 на 35 коек для детей 4--14 лет с выраженными психическими расстройствами, подростковое отделение пограничных состояний № 15 для подростков 13--18 лет с пограничными нервно-психическими, психосоматическими расстройствами; детское отделение пограничных состояний, речевых расстройств № 25 для детей дошкольного и младшего школьного возрастов с пограничными нервно-психическими, логопедическими гиперкинетическими расстройствами; амбулаторный областной подростковый прием; детское диспансерное отделение с дневным стационаром. Работа психолога детско-подросткового центра проводится по трем основным направлениям: 1) психодиагностическое исследование, 2) психологическая коррекция и консультирование 3) методическая, профилактическая и научная работа [6].

Психодиагностическое исследование детей и подростков применяется в следующих целях: 1) психологические показатели, полученные экспериментально, выявляют симптомы, слабо выраженные клинически, и тем самым облегчают дифференциальную диагностику; 2) данные, полученные в начале лечения и на разных его этапах, помогают судить об адекватности и эффективности проводимых лечебных, психотерапевтических и психокоррекционных мероприятий.

Нами была разработана структура заявки на психодиагностическое исследование: выделяются различные цели исследования: исследование актуального состояния, интеллекта, умственной работоспособности, познавательных процессов, мышления, личности, эмоционально-волевой сферы, социальной адаптации, детско-родительских отношений и пр. Для каждого вида психодиагностического исследования подобраны соответствующие пакеты диагностических методик. Общее число методик в арсенале детского психолога превышает 80 наименований, наибольшее разнообразие методик предназначено для исследования личности. В ходе одного диагностического исследования может применяться от 2--3 до 8--10 диагностических методик. В ситуации консультирования по добровольной обращаемости и при амбулаторном приеме их количество относительно невелико, а при обследовании в стационаре увеличивается. Каждое экспериментально-психологическое исследование ребенка в стационаре проходит в 2--3 приема, а в сложных случаях, требующих более тщательного клинического разбора, до 5--6 приемов. Время одного приема варьирует от 20 минут до 1,5 часа в зависимости от возраста ребенка. Такая затрата времени объясняется спецификой патопсихологического исследования детей и подростков. Психодиагностическое исследование амбулаторных пациентов отличается от стационарного: обследование проводится непосредственно при обращении на прием, где на одно исследование затрачивается одна встреча психолога с пациентом.

Выбор психодиагностических методик определяется психологом самостоятельно в соответствии с возрастными требованиями и диагностической гипотезой. В работе используются проверенные научно обоснованные методы, обеспеченные сертификатом на право работы в данной области, соответствующие требованиям валидности, точности, надежности, применяемым к диагностическим методикам. Данные, полученные в психодиагностическом исследовании с помощью одной методики, всегда проверяются результатами, полученными с помощью других методик. Результаты психологического диагностического исследования отражаются в заключении, которое входит в перечень обязательной медицинской документации и является строго индивидуальным документом, дающим «портрет» психики испытуемого ребенка или подростка. Всего за 2005--2006 гг. психологами детско-подросткового центра проведено 1639 психодиагностических исследований, что составляет более 3000 приемов.

Психологическая коррекция, психотерапия и консультирование

Психолог, работающий с детьми и подростками в рамках медико-психологического центра, оказывает психокоррекционную и консультативную помощь следующим категориям населения: здоровые дети, имеющие психологические проблемы в отношениях со сверстниками, в семье, в школе; дети, страдающие хроническими соматическими заболеваниями (коррекция неадекватных способов реагирования на болезнь, психологическая поддержка); дети и подростки с пограничными нервно-психическими расстройствами; а также родители и референтная группа взрослых, вовлеченных в процесс воспитания и лечения. Комплексная профессиональная помощь семье ребенка с психическим заболеванием предложена нами в следующих формах: семейная психотерапия с целью коррекции дисгармоничных семейных отношений, отрицательно влияющих на психическое здоровье ребенка; образовательная программа для родителей детей, страдающих психическими заболеваниями с целью повышения родительской медико-психологической подготовки; информационная и просветительская работа.

В психокоррекционной работе нами в основном применяется интегративный подход, т. е. сочетание психодинамической терапии, гештальттерапии, когнитивно-поведенческой, семейной психотерапии. Также используются техники психодрамы, арттерапии, релаксационные приемы, ролевые игры. Выбор психокоррекционных техник осуществляется психологом в соответствии с возрастом пациента, характеристикой проблемы, мотивацией на работу, возможностями и желаниями родителей и референтной группы. Работа проводится как индивидуально, так и в группе. После выписки ребенок может посещать поддерживающий курс психокоррекционных встреч. За время работы центра с 2005 по 2007 г. индивидуальную психотерапевтическую помощь получили 370 детей и подростков (около 2 800 консультативных сессий). С каждым подростком перед началом групповых занятий проводится подготовительная работа, т. е. от 1 до 4 индивидуальных встреч в зависимости от степени выраженности психологических проблем и защитных реакций, сопротивления. Средняя продолжительность индивидуальной психокоррекции в условиях стационара варьирует от 7 до 15 сеансов, групповой - от 4 до 9 встреч. По окончании как групповой, так и индивидуальной психокоррекции составляется психокоррекционное заключение, включающее в себя микростатус, заявленную проблему, использованные приемы и техники, перечень упражнений или игр, содержание занятия (для групповой работы), динамику состояния пациента, итог психокоррекционных встреч относительно первоначальной проблемы, эффективность работы, рекомендации психолога. С 2005 по 2007 г. психологи центра провели 671 личностно-ориентированное групповое занятие и 319 релаксационных.

Специфика детско-подростковой психокоррекции и консультирования состоит в том, что оценка эффективности работы родителем затруднена по сравнению с психотерапией взрослых - часто изменение, оцениваемое психологом как позитивное, проявляется в ухудшении поведения, обострении эмоциональных реакций, что, естественно, с тревогой воспринимается родителями. В детско-подростковом центре внедрена новая форма работы с родителями детей, поступающими на лечение в отделение: первичная психотерапевтическая консультация при поступлении подростка в стационар. Цель - знакомство с родителями и пациентом, разъяснение особенностей психотерапевтической работы и выбор формы оказания помощи ребенку (индивидуальная или групповая). Во время первичной консультации оговаривается количество психотерапевтических сессий. В детско-подростковом центре консультирование практически всегда является добровольным для родителя. Крайне важным аспектом для родительского консультирования в условиях психиатрического стационара является профессиональная этика - разглашаемая психологом информация не должна являться личной тайной ребенка и ее разглашение не должно наносить ему вред (Максимова Н. Ю., Милютина Е. Л., 2000). То же касается результатов психодиагностического обследования - их интерпретация должна проводиться максимально корректно, с минимумом профессиональной терминологии. По окончании психотерапевтической работы проводится итоговая встреча с родителями, предлагаются рекомендации по дальнейшему взаимодействию. Введение этой системы позволило реализовать командный принцип работы и индивидуальный подход к каждому пациенту, что облегчает и делает более эффективным взаимодействие с родителями. В 2005--2006 гг. было проведено 565 консультаций с родителями, из которых более 100 первичных.

Методическая профилактическая и научная работа психолога - не менее важное направление, чем психодиагностика и консультирование. Профессиональный рост психолога тесно связан с постоянным анализом качества своей деятельности - это помогают осуществлять группы анализа профессионального опыта и группы супервизии. На базе детско-подросткового центра регулярно проводятся методические семинары детских клинических психологов, где рассматривается и анализируется опыт работы, осваиваются новые методы консультативно-диагностической помощи детям и подросткам. Кроме того, психологи принимают участие в клинических конференциях, консультациях, научно-практических конференциях областного и регионального уровней. Опыт нашей работы нашел отражение более чем в 20 научных публикациях с 2005 по 2007 г.

Удачной и оправдывающей себя формой сотрудничества научного и практического подходов в деятельности центра явилась совместная деятельность детско-подросткового отделения НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН и детско-подростковой службы ОГУЗ ТКПБ. За период с 2004 по 2007 г. научными сотрудниками отделения проведено около 1500 клинических консультаций детей и подростков с нервно-психическими расстройствами на базе детско-подросткового центра. Консультации проводятся регулярно в плановом порядке 1--2 раза в неделю, внепланово по мере необходимости, в виде конференций, клинических разборов, супервизий совместно с лечащими врачами, психологами, психотерапевтами. К консультациям привлекаются сотрудники других детских отделений, врач амбулаторного приема. Также проводятся тематические семинары по актуальным проблемам детской и подростковой психиатрии, психотерапии и психологии совместно с врачами и психологами ОГУЗ ТКПБ (около 50 за все время работы отделения). Длительная психотерапевтическая помощь оказана 192 детям, подросткам с пограничными нервно-психическими расстройствами (из них 84 пациента прошли курс индивидуальной и 36 семейной психотерапии). Также отделением детско-подростковой психиатрии были разработаны и изданы 3 пособия для врачей, клинических психологов, подготовлены к печати 2 методических рекомендаций для психологов и психотерапевтов. Разработан шаблон типового психодиагностического заключения, который апробируется в практической психодиагностической деятельности психологов детско-подросткового центра.

Решение многих из перечисленных проблем требует специальных условий, повышаются требования к уровню профессиональной подготовки клинического психолога. Организацию детско-подростковой консультативно-диагностической помощи в Томской области можно считать оптимальной, в основном за счет совершенствования форм и методов оказания помощи детско-подростковому контингенту больных. Видимо такой путь «психологизации» психиатрической помощи можно считать перспективным.

Литература

1.Агарков А. П., Логунцова О. Н. Состояние и перспективы развития современной и детско-подростковой психиатрической службы // Социальное здоровье детей и подростков: регион. опыт и перспективы : материалы 1-й регион. научно-практ. конф. / под ред. И. Р. Семина, А. П. Агаркова. - Томск, 2000. - С. 3--8.

2.Бурменская Г. В., Захарова Е. И., Карабанова О. А. и др. Возрастно-психологический подход в консультировании детей и подростков : учеб. пособие для студентов вузов. - М. : Изд. центр «Академия», 2002. - 416 с.

3.Гурьева В. А., Семке В. Я., Гиндикин В. Я. Психопатология подросткового возраста (теоретический, клинический и судебно-психиатрический аспекты) . - Томск : Изд-во ТГУ, 1994. - 310 с.

4.Красик Е. Д. . Положий Б. С., Крюков Е. А. Нервно-психические расстройства у студентов. - Томск, 1982.

5.Куприянова И. Е., Семке В. Я. Качество жизни и психическое здоровье. - Томск : Изд-во «РАСКО», 2004. - 121 с.

6.Максимова Н. Ю., Милютина Е. Л. Курс лекций по детской патопсихологии: учебное пособие. - Ростов н/Д : Феникс, 2000. - 576 с.

7.Попова Н. М. Клинико-биологические закономерности аффективных расстройств и аутодеструктивного поведения в подростковом возрасте // Науч. достижения и опыт клин. исслед. в психиатрии : материалы междунар. научно-практ. конф. психиатров и наркологов Сибири и Дальнего Востока (Томск, 26--27 мая, 2004 г.) / под науч. ред. В. Я. Семке. - Томск, 2004. - С. 146--151.

8.Приказ Минздрава РФ № 438 «О психотерапевтической помощи» от 16.09.2003 г.

9.Приказ Минздрава РФ № 294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи» от 30.10.1995 г.

10.Приказ № 391 «О подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь».

11.Рыбалко М. И., Кузенкова Н. Н., Трешутин В. А. Поведенческие и пограничные психические расстройства у подростков / под науч. ред. акад. РАМН В. Я. Семке. - Томск : Изд-во Том. ун-та, 2003. - 182 с.

12.Семке В. Я., Агарков А. П., Логунцова О. Н. Охрана психического здоровья подрастающего поколения (регион. аспект) . - Томск : Изд-во «РАСКО», 2004. - 167 с.

13.Семке В. Я., Агарков А. П., Логунцова О. Н. Охрана психического здоровья подрастающего поколения (региональный аспект). - Томск : Изд-во «РАСКО», 2004. - 167 с.

14.Чуркин А. А. Клинико-динамические особенности формирования пограничных нервно-психических расстройств у учащейся молодежи // Рос. психиатр. журн. - 2003. - № 5. - С. 21--24.

Размещено на Allbest.ru