Клинико-динамические особенности агорафобии с паническим расстройством невротического генеза

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинико-динамические особенности агорафобии с паническим расстройством невротического генеза

Стаценко О.А.^** Стаценко Олег Александрович, ОГМА, e-mail: matsenych@rambler.ru, Иванова Т.И.

ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Росздрава

В статье представлены клинико-динамические особенности агорафобии с паническим расстройством невротического генеза у пациентов, проходивших лечение в психиатрическом стационаре. Панические приступы при невротических состояниях характеризуются многообразием симптомов, среди которых наиболее часто встречаются страхи соматической катастрофы, имеющих связь с расстройствами со стороны кардиоваскулярной системы и органов дыхания. Выделены и описаны различные виды ремиссий и типы течения агорафобии с паническим расстройством.

Ключевые слова: агорафобия с паническим расстройством, клиника, типы ремиссий.

Clinical-dynamic peculiarities of agoraphobia with panic disorder of neurotic genesis.

Statsenko O. A., Ivanova T. I. Omsk State Medical Academy of Ministry of Healthcare and Social Development of Russian Federation. 644099, Omsk, Lenin Street, 12. The article presents clinical-dynamic peculiarities of agoraphobia with panic disorder of neurotic genesis. Panic attacks in neurotic states are characterized by variety of symptoms among most often of which fears of somatic accident associated with disorder within cardiovascular system and respiratory organs are found. Various kinds of remissions and types of course of agoraphobia with panic disorder have been distinguished and described.

Key words: agoraphobia with panic disorder, clinic, types of remissions.

Распространенность панического расстройства (ПР) среди населения, по эпидемиологическим данным, составляет от 0,6 до 2,9 % [12], представляя актуальную проблему современной психиатрии. ПР в подавляющем большинстве случаев приводит к развитию агорафобии [10], которая среди тревожно-фобических расстройств (ТФР) встречается в 50 % случаев [9], распространенность агорафобии среди населения колеблется от 0,6 до 4,8--6,7 % [5, 14]. В соответствии с результатами многочисленных работ показатели динамики и прогноза ТФР далеко неоднозначны. По мнению одних исследователей, ТФР не приводят к нарушению социальной адаптации и сопровождаются легким избегающим поведением даже в случаях многолетнего течения [3]. Другие авторы указывают на хроническое течение фобических расстройств [1, 6] с формированием невротического развития личности [4] и появлением психических нарушений: депрессивных, различного рода зависимостей от ПАВ, суицидальных попыток. Многими психиатрами отмечено, что ТФР тяжело поддаются терапевтическому вмешательству [7] и приводят к социальной дезадаптации [1]. По оценке ряда исследователей, агорафобия является основным фактором затяжного течения ТФР [11]. В 30--40 % случаев течения ТФР с агорафобией не наступает улучшения в процессе лечения [13], а случаи выздоровления не превышают 45 % [8]. Агорафобия является причиной частых госпитализаций и приводит к значительному снижению социальной адаптации, качества жизни и утрате трудоспособности [2]. Таким образом, данные о течении агорафобии с паническим расстройством неоднозначны, противоречивы и нуждаются в дальнейшем изучении.

Цель - изучить клинико-динамические особенности агорафобии с паническим расстройством невротического генеза и выделить основные варианты течения и типы ремиссий.

Материал и методы. Шкала тревоги Шихана (Sheehan Clinical Anxiety Rating Scale - SCARS), шкала общего клинического впечатления (CGI: Severity of Illness и Global Improvement, 1976), шкала депрессии Гамильтона (HAM-D-21, 1959). Оценка по шкалам проводилась до лечения и в период выписки из стационара. Тяжесть панических атак и агорафобии оценивалась по классификации, предложенной Г. И. Каплан, Б. Дж. Сэдок (1994).

Обсуждение результатов. Контингент больных агорафобией с паническим расстройством невротического генеза составил 34 пациента, из которых 33 женщины (97,1 %) и 1 мужчина (2,9 %). Средний возраст женщин составил 31,8±9,9 года, мужчине было 46 лет. Появление агорафобии с паническим расстройством в подавляющем количестве наблюдений отмечалось в возрасте 21--30 и 31--40 лет и составляло соответственно 32,4 и 35,3 %. Частота манифестации ТФР в процессе старения неуклонно снижалась и составила 14,7 % в период 41--50 лет, а после 51 года - всего 2,9 %.

Панические атаки в подавляющем числе наблюдений были развернутыми, т. е. имели более 4 панически ассоциированных симптомов (30 - 88,2 %, p<0,001), малые атаки регистрировались у 11,8 % (4). Феноменология панических атак была представлена большим разнообразием симптомов, которые были распределены по системам: психические (34 - 100 %), нейровегетативные (32 - 94 %), кардиоваскулярные (33 - 97,05 %), респираторные (31 - 91,17 %), сенсорно-мышечные (29 - 85,29 %), гастроинтестинальные (9 - 26,47 %) (p<0,001). Доминирующее положение среди симптомов психической сферы занимали страх смерти от соматической катастрофы (27 - 79,4 %), на втором месте был страх упасть в обморок (1 - 38,23 %). Среди психических симптомов более редкими были страх сойти с ума (8 - 23,5 %), деперсонализация (4 - 11,8 %), дереализация (4 - 11,8 %), страх утратить контроль (2 - 5,9 %), сенестезии (2 - 5,88 %). Следует отметить, что обсуждаемые психопатологические феномены наблюдались только в период панической атаки, а в межприступном периоде отсутствовали.

Панические приступы наблюдались с разной частотой и в разное время суток. На основании классификации Г. И. Каплан, Б. Дж. Сэдок (1994) панические атаки были разделены на 3 группы по степени тяжести. Наиболее часто встречались тяжелые и умеренные панические атаки (58,8 % - 20; 38,24 % - 13), которые достоверно преобладали над легкими (1 - 97,05 %) (p<0,001). Приступы паники случались в основном в дневное время суток или вовсе не зависели от них, а в утренние часы или ночью встречались довольно редко (p<0001). Панические атаки имели разную продолжительность и могли длиться свыше 10 минут. Так, приступы от 5 до 10 минут (12 - 35,3 %) практически также часто встречались, как и 20--40-минутные (13 - 38,2 %). Достоверно реже наблюдались панические атаки более 40 минут, которые встречались у 5 больных (14,7 %), и приступы различной длительности, зарегистрированные у 4 (11,8 %) обследованных (p<0,05).

После первых панических приступов в течение нескольких месяцев у пациентов развивался страх оказаться в ситуации, где ему не смогли бы оказать помощь. Агорафобия, как правило, не ограничивалась какой-либо одной, а в течение некоторого времени распространялась на большой круг ситуаций. В зависимости от уровня генерализации агорафобия была подразделена на легкую (1--2 ситуации), умеренную (2--3 ситуации) и тяжелую (более 4 ситуаций) степени. Легкая агорафобия наблюдалась в 41,2 % (n=14) случаев, умеренная - в 47,0 % (n=16) и тяжелая - в 11,8 % (n=4, p<0,05) наблюдений.

Агорафобия сопровождалась различной степенью избегающего поведения. При легкой степени пациенты могли выйти на улицу, ездить в транспорте, находиться в общественных местах, но при этом испытывали тревогу ожидания перед приступом паники (18 - 52,94 %). При умеренной степени тяжести в 4 наблюдениях (11,76 %) больные могли выйти из дома, пройти небольшое расстояние без сопровождения, но на дальние расстояния передвигались только на личном автомобиле или на такси. У 35,3 % (n=12) поведение избегания было тяжелой степени, когда пациент был полностью привязан к дому или передвигался только в сопровождении родственников, причем у 17,65 % обследованных страх перед приступом паники был настолько сильным, что больной ни на минуту не мог оставаться один. В 100 % случаев после панических атак развивалась тревога ожидания панического состояния, которая актуализировалась или усиливалась при необходимости оказаться в фобической ситуации. При этом появлялись напряжение, тревога, соматовегетативные расстройства в виде тахикардии, затрудненного дыхания, что в ряде наблюдений приводило к развитию панического приступа.

Описанные болезненные проявления сопровождались развитием ипохондрических расстройств. Опасения за свое здоровье у большинства пациентов носили характер навязчивой ипохондрии с пониманием необоснованности страхов и борьбой с ними (24 - 70,59 %) (p<0,05). В других случаях уровень ипохондрии был сверхценным, когда отсутствовала критика, пациенты полностью отдавались во власть страха, не прибегали к каким-либо мерам защиты (8 - 23,53 %). У 5,88 % больных не было зарегистрировано ипохондрических расстройств (n=2).

Панические атаки и развивающаяся агорафобия с избегающим поведением приводили к развитию вторичных депрессивных расстройств. У 21 больного (61,77 %) было диагностировано субдепрессивное состояние, которое было напрямую связано с наличием или отсутствием панических приступов. У 26,47 % больных (n=9) аффективные нарушения достигали легкой степени, а у 11,76 % - умеренной (n=4). Кроме аффективных у пациентов были выявлены астенические (12 - 35,29 %), конверсионные (4 - 11,76 %), психоорганические (7 - 20,59 %), психопатоподобные (4 - 11,76 %) расстройства.

На основании клинической оценки качества ремиссии, подтвержденной данными шкал, были выделены следующие типы: ремиссия I типа - полное отсутствие психопатологических симптомов (17 - 50 %); ремиссия II типа - отсутствуют панические атаки, агорафобия и избегающее поведение, но сохраняются тревожная мнительность, аффективные колебания (3 - 8,82 %); ремиссия III типа - характеризуется наличием редких панических атак, отсутствием агорафобии и поведения избегания (2 - 5,88 %); ремиссия IV типа - панические атаки отсутствуют, сохраняются агорафобия и избегающее поведение и другие психические расстройства (аффективные, ипохондрические) (4 - 11,76 %); ремиссия V типа - присутствуют агорафобия, панические атаки, избегающее поведение, но по шкале CGI-I отмечаются выраженное или очень выраженное улучшение (6 - 17,65 %), ремиссия 0 - полная резистентность агорафобии с паническим расстройством к терапии (2 - 5,88 %).

На основании ретроспективной оценки течения заболевания и оценки качества ремиссии в первые полгода после выписки были выделены следующие типы течения агорафобии с паническим расстройством невротического генеза.

Далее рассматриваются неблагоприятно протекающие формы агорафобии с паническим расстройством (14 - 41,18 %).

С безремиссионным течением

С острым началом и быстрым развитием ТФР (1 - 2,94 %). Заболевание начинается остро с ежедневных, развернутых панических атак с выраженным чувством страха и массивными вегетативными проявлениями. После первых приступов развивается страх перед следующей панической атакой, появляется агорафобия, которая в течение 2--3 недель расширяется и выходит за рамки той ситуации, в которой была перенесена первая паника. В этот же период нарастает избегающее поведение, достигая тяжелой степени, что приводит к существенному ограничению в передвижении пациента и его дезадаптации. На фоне частых панических приступов, тяжелой агорафобии и избегающего поведения нарастают ипохондрические расстройства, которые за короткий промежуток времени могут достигать сверхценного уровня, возникают депрессивные расстройства. Тревожно-фобическая симптоматика полностью формируется в течение месяца до тяжелой, затем происходит стабилизация фобических проявлений. В дальнейшем динамика заключалась в усилении аффективных и ипохондрических расстройств, в некоторых случаях в появлении ритуального поведения и других обсессивно-фобических расстройств. Особенностью данного типа течения является устойчивость к терапии основных проявлений ТФР (панических приступов, агорафобии, избегающего поведения). Можно наблюдать только некоторое уменьшение данных проявлений, которые полностью не исчезают, в отличие от аффективных нарушений, которые хорошо поддаются купированию и в дальнейшем могут носить характер периодических обострений.

С подострым началом и постепенным развитием ТФР (7 - 20,6 %). При этом типе течения появлению панических атак в большинстве случаев предшествуют астеновегетативные, аффективные или ипохондрические расстройства, которые могут возникать за несколько месяцев до ТФР. Панические приступы у одних больных могут быть тяжелой степени с первых дней заболевания, у других манифестация ТФР происходит с появления редких панических атак, которые в течение нескольких месяцев учащаются. У части больных со временем наблюдается усложнение пароксизмов за счет появления в их структуре страха сойти с ума, потерять контроль над собой, сенестезий, сенестопатий. Формирование тяжелого избегающего поведения и агорафобии занимает у одних больных нескольких месяцев, у других - около года. Скорость нарастания ипохондрических расстройств значительно опережает темпы развития агорафобии и избегающего поведения. У больных с данным типом течения ремиссии отсутствуют, можно говорить лишь об уменьшении частоты ПА, тяжести агорафобии и избегающего поведения. Ипохондрическая симптоматика в процессе терапии может ослабляться, но полностью не исчезает. Больные постоянно прислушиваются к себе, реагируя на любой соматический дискомфорт паническим приступом. Наиболее хорошо лечению поддаются аффективные нарушения.

С медленным развитием и мягким течением ТФР (2 - 5,88 %). Заболевание начинается с соматовегетативных расстройств, которые в основном представлены нарушениями со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем и носят транзиторный характер. Первые панические атаки появляются спустя несколько месяцев и могут длительное время оставаться легкими и не вызывать чувства тревоги перед приступом. Агорафобия и избегающее поведение развиваются в течение нескольких лет и редко достигают тяжелых форм. Под влиянием терапии описанные проявления тревожно-фобического синдрома уменьшаются, но полностью не исчезают.

Течение с неполными ремиссиями

С острым началом и быстрым развитием ТФР (1 - 2,94 %). Заболевание начинается с развернутых и частых панических приступов, которые приводят к развитию тяжелых форм агорафобии и избегающего поведения в течение 2 или 3 недель. Быстро присоединяются ипохондрические и аффективные расстройства. На фоне лечения отмечаются неполные ремиссии с уменьшением агорафобии и избегающего поведения и купированием панических атак, аффективных нарушений. Агорафобия и избегающее поведение становятся сквозной симптоматикой, на фоне которой происходит периодическое обострение панических атак, депрессивных расстройств. Ипохондрические проявления под влиянием терапии могут практически полностью исчезать и проявляться в виде тревожной мнительности. В эту же группу входят пациенты с короткими в течение нескольких месяцев ремиссиями. агорафобия тревожный расстройство катамнестический

С подострым началом и постепенным развитием ТФР (3 - 8,82 %). Заболевание начинается на фоне астеновегетативных, ипохондрических или аффективных расстройств. Панические приступы могут иметь у разных больных различную степень тяжести. Агорафобия ограничивается одной или двумя ситуациями, а избегающее поведение не достигает тяжелой степени. Развитие избегания фобических ситуаций и агорафобии занимает от нескольких месяцев до года после первых панических атак. Аффективные нарушения носят преходящий, кратковременный характер и являются реакцией на соматическое состояние. Ипохондрические расстройства ограничиваются тревожной мнительностью и фиксацией на внутренних ощущениях и в большинстве случаев имеют характер навязчивой ипохондрии. Ремиссия при данном типе течения характеризуется купированием агорафобии и избегающего поведения, редкими паническими приступами, ипохондрической симптоматикой в виде повышенного внимания к своим ощущениям, аффективными колебаниями.

Далее приведены относительно благоприятные формы течения с неполными ремиссиями (3 - 8,82 %). Заболевание начинается также, как и при непрерывном течении с соматовегетативных расстройств, к которым в течение нескольких лет присоединяется эмоциональный компонент в виде тревоги, в редких случаях достигающей уровня паники. Панические приступы редкие - несколько раз в месяц и реже. Агорафобия и избегающее поведение появляются спустя несколько месяцев или лет с момента возникновения панических атак и являются легкими. Вторичные аффективные нарушения ограничиваются кратковременными эмоциональными колебаниями в ответ на изменение соматического состояния, не достигающими уровня депрессии. В процессе терапии купируются панические атаки и поведение избегания, агорафобия. Однако ремиссию нельзя назвать полной из-за наличия ипохондрических расстройств в виде тревоги за свое здоровье, мнительности с появлением щадящего образа жизни.

Ниже приведено описание благоприятных форм течения с полными ремиссиями (17- 50,0 %).

С полными ремиссиями (14 - 41,18 %). Агорафобия с паническим расстройством протекает в виде приступов с полными интермиссиями. Тревожно-фобический синдром формируется в течение нескольких недель или месяцев. Панические атаки, как правило, частые, развернутые и быстро приводят к развитию агорафобии и избегающего поведения, которые в подавляющем числе случаев достигают умеренной или тяжелой степени. Быстро присоединяются ипохондрические расстройства в виде повышенного внимания к своим ощущениям, у части пациентов - вторичные депрессивные расстройства. Тревожно-фобический синдром хорошо поддается терапии, полностью купируются все его проявления, восстанавливается трудоспособность.

С изменением личности в виде тревожно-мнительных черт характера (3 - 8,82 %). Данный вид течения характеризуется приступообразным течением. Агорафобия с паническим расстройством впервые возникает на фоне астеновегетативных, аффективных расстройств. Полностью синдром разворачивается за несколько месяцев, имеет разную степень тяжести панических атак и избегающего поведения с агорафобией. Хорошо поддается терапии, купируется полностью. Однако между обострениями в ремиссии отмечается появление тревожно-мнительных черт характера или заострение уже имеющегося тревожного радикала личности, которые в последующих обострениях и ремиссиях являются сквозным симптомом и в данном случае следует говорить о невротическом развитии личности.

Таким образом, агорафобия с паническим расстройством невротического уровня имеет полиморфную симптоматику, характеризующуюся широким спектром психических и соматовегетативных симптомов, их которых наиболее редкими являются гастроинтестинальные. Характерны развернутые приступы паники умеренной или тяжелой степени, возникающие в основном в дневное время суток или не имеющие суточной зависимости. Среди других расстройств наиболее характерны легкая агорафобия с различной степенью избегающего поведения и навязчивая ипохондрия. Кроме того, агорафобия с паническим расстройством имеет различные типы динамики, приводящие к различным вариантам прогноза.

Литература

1. Андреев А. М. Тревожно-фобическое расстройство со стойкой агорафобией (клинико-катамнестическое исследование): автореф. дис.... к.м.н. - М., 1999.

2. Егоров Б. Е., Тупер Н. В. и др. Классика русского психоанализа и психотерапии. - М., 2004.

3. Карвасарский Б. Д. Неврозы (руководство для врачей). - М.: Медицина, 1990.

4. Лакосина Н. Д., Трунова М. М. Неврозы, невротические развития личности. - М.: Медицина, 1994.

5. Мосолов С. Н., Калинин В. В. Тревога и обсессии. - М., 1998. - С. 217--228.

6. Сергеев И. И., Шмилович А. А. Клинические закономерности рецидивирующего и затяжного течения фобических расстройств // Журн. неврологии и психиатрии. - 1998. - № 5. - С. 26-30.

7. Уманский С. В. К вопросу о терапии фобических расстройств // Соц. и клин. психиатрия. - 2006. - Т. 16, вып. 3. - С. 84--90.

8. Andersch H. et al. // Eur J Psychiat. - 1997. - Vol. 11, N 3. - P. 145--155.

9. Eaton W. W., Dryman A., Weisman M. M. Psychiatric disorders in America. - N. Y.: Free Press, 1991. - P. 155--179.

10. Fava G. A., Mangelli, L. Subclinical symptoms of panic disorder: new insights into pathophysiology and treatment // Psychother. Psychosomat. - 1999. - Vol. 68. - P. 281--289.

11. Milrod B., Busch F. // J. Nerv. Ment. Dis. - 1996. - Vol. 184. - P. 723--730.

12. Weissman M. M., Bland R. C. et al. // Arch. Gen. Psychiatry. - 1997. - Vol. 54 (4). - P. 305--309.

13. Nagy L. M., Krystal J. H., Charney D. S. et al. // J. Clin. Psychopharmacol. - 1993. - Vol. 13. - P. 16--24.

14. Torgersen S. Developmental differentiation on of anxiety and affective neuroses // Acta Psychiatr. Scand. - 1985. Vol. 71. - P. 304--310.

Размещено на Allbest.ru