Когнитивная дисфункция при парциальной эпилепсии у взрослых

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сибирский государственный медицинский университет, ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН

Когнитивная дисфункция при парциальной эпилепсии у взрослых

Е.Ю. Лапина

О.В. Гребенюк

Т.В. Казенных

В.М. Алифирова

г. Томск

Аннотация

Изучение когнитивной дисфункции является важной задачей эпилептологии. Когнитивное снижение у больных эпилепсией является ранним диагностическим и прогностическим критерием при данном заболевании. Данные обследования 49 больных парциальной эпилепсией (ПЭ), наблюдающихся в Междисциплинарном центре профилактики пароксизмальных состояний, и 14 здоровых волонтеров свидетельствуют, что частота приступов и наличие психопатологической симптоматики являются клиническими факторами, способствующими возникновению когнитивной дисфункции у взрослых больных, страдающих ПЭ. В связи с этим необходимо своевременное консультирование пациента у психиатра и назначение адекватного лечения, что способствует достижению хорошего терапевтического результата, лучшей социальной, в том числе семейной адаптации больных эпилепсией, и в целом улучшению качества жизни больных эпилепсией.

Ключевые слова: парциальная эпилепсия, психические расстройства, когнитивный дефицит, когнитивные вызванные потенциалы.

Abstract

Study of cognitive dysfunction is an important task of epileptology. Cognitive decline in patients with epilepsy is an early diagnostic and prognostic criterion in this disease. Data of examination of 49 patients with partial epilepsy (PE) under observation at Interdisciplinary Center of Prevention of Paroxysmal States and of 14 healthy volunteers testify that seizure rate and presence of psychopathological symptoms are clinical factors promoting occurrence of cognitive dysfunction in adult patients with PE. In this association, it is necessary to consult timely psychiatrist and administer an adequate treatment what promotes achievement of good therapeutic result, better social, including family, adaptation of epileptic patients and improvement of quality of life of patients with epilepsy as a whole. Key words: partial epilepsy, mental disordersа, cognitive deficit, cognitive evoked potentials.

Основная часть

Актуальность. В настоящее время исследование когнитивных функций при различных заболеваниях становится всё более актуальным. Подтверждением этому служит увеличение числа исследований в этой области (Захаров В.В., Ахутина Т.В., Яхно Н.Н., 1999; Солсо Р.Л., 2002; Hershey L.A., 1994). Диагноз когнитивных нарушений является синдромальным и требует клинического и инструментального обследования для определения уровня расстройств. В первую очередь следует исключать обратимые формы когнитивных нарушений. Эмоциональные нарушения могут вызывать как субъективные, так и объективные когнитивные расстройства, поэтому следует тщательно оценивать эмоциональное состояние пациентов.

Патокинез при эпилептической болезни характеризуется усложнением клинической картины, утяжелением степени поражения психической деятельности и может быть представлен в виде последовательного выявления личностных и психотических расстройств, эпилептической деменции. Возникая последовательно, они как бы наслаиваются на предшествующие особенности болезни и с ее развитием в определенной мере редуцируются и перестают занимать ведущее место в клинической картине. В зависимости от темпа прогредиентности эпилепсии развитие психопатологических расстройств при ней может оставаться на той стадии, когда мыслительные функции у пациентов клинически остаются не измененными либо проходят стадии заболевания с формированием эпилептической деменции: вначале с постепенным снижением эксплозивных расстройств, затем - с инертностью, вязкостью, предметно-конкретным характером мышления и, наконец, олигофазией, мнестико-интеллектуальным снижением и аспонтанностью (Казаковцев Б.А., 1999). На основании выраженности когнитивного дефекта возможно определение стадии формирования эпилептической деменции. Первая стадия характеризуется преобладанием признаков парциальности поражения психических функций. Анализ экспериментально-психологического тестирования (Киященко Н.К., 1973; Хомская Е.Д., 1980; Якунина О.Н., 1980; Хоршев С.К., 2002) свидетельствует о преобладании диффузных расстройств в различных сферах когнитивного процесса, включая клинические выражения дефицита внимания, мнестических и исполнительных функций с уменьшением способностей к распределению ресурсов, снижением когнитивной гибкости и динамической организации продукции. Вторая стадия формирования эпилептической деменции характеризуется сочетанием признаков парциальности и тотальности поражения психических функций. Согласно Б.А. Казаковцеву (1999), первыми признаками этой стадии являются склонность больных к опосредованию понятий конкретными связями (выявляемая методом пиктограмм), установление конкретно-ситуационных связей при классификации предметов, а также трудности номинации. Признаками более глубокого поражения психических функций, свидетельствующими о прогрессировании деменции, исследователь считает увеличение случаев полного непонимания больными инструкции в сочетании с непониманием содержащейся в них условности, замедленность темпа ориентировочно-поисковых реакций, сужение объема внимания, появление расстройств конструктивного праксиса, утрату целенаправленности в работе в условиях эксперимента, брадикинезию. Третья стадия характеризуется накоплением признаков тотального слабоумия. При экспериментально-психологическом тестировании типичны непонимание больными инструкций при попытке обнаружения у них сохранности формально-логических операций, способности к обобщению, абстагированию, выделению существенного признака, выраженная инертность психических процессов, олигофазия.

По данным R. Corcoran et al. (1993), нейропсихологическое обследование больных эпилепсией указывает на наличие у них познавательного дефицита преимущественно в сферах памяти, внимания и исполнения. Экспериментально-психологические исследования обнаруживают ряд особенностей, характерных для больных эпилепсией: нарушение мнестических функций в системе слухового и зрительного анализаторов, замедление темпов умственной работоспособности, плохая переключаемость внимания, ослабление зрительно-моторной координации. Интеллектуальная деятельность в большей степени ослаблена у больных с частыми припадками. Динамику интеллектуальных расстройств у больных эпилепсией П.Г. Мерцов (1962) связывал с продолжительностью течения болезни. Установлена зависимость между длительностью заболевания и уровнем снижения интеллекта. При большей длительности заболевания снижается успешность выполнения теста визуальной ретенции субтестов из набора Векслера. Выраженность когнитивного снижения коррелирует с возрастом, в котором началось заболевание: по мере увеличения возраста больных происходит ослабление памяти на слова, ухудшается переключаемость внимания, снижается его устойчивость. В одной возрастной группе (20-30 лет) наибольшее снижение интеллекта имеется у больных, заболевших в детском возрасте и имеющих более частые припадки (Lechtenberg R., 1984).

Нарушение познавательной деятельности больных эпилепсией развивается по двум направлениям: 1) снижение степени активности психической деятельности и уровня ее энергообеспечения, что соотносится с представлениями А.Р. Лурия (1973) о функционировании блока регуляции тонуса и бодрствования на уровне ретикулярной формации; 2) на фоне сохранности уровневых характеристик интеллекта происходят качественные его изменения, вызываемые, по-видимому, локализацией и латерализацией очагов пароксизмальности в головном мозге (Корсакова Н.К., Москвичюте Л.И., 1985). По мере увеличения длительности заболевания и возраста больного усиливаются склонность к пониженному настроению, тревожность, социальная интраверсия. Е.В. Малинина (2006) предполагает, что «выраженность нарушений высших психических функций у детей с эпилепсией коррелирует с выраженностью психопатологической симптоматики».

В литературе недостаточно освещены вопросы исследования психических нарушений при различных формах эпилепсии. Значимости психических расстройств при эпилепсии, не достигающих степени деменции и психозов, уделено недостаточно внимания, хотя на распространенность сопутствующих пароксизмальному синдрому психических нарушений различной степени выраженности ссылаются большинство зарубежных авторов, занимающихся исследованием социальной адаптации данной категории больных, указывая прежде всего на когнитивные (Janusz J., 1986; Hermann B., 1992; Coyle H., Brown S., McKinlay I., 1996) и эмоциональные нарушения. Среди эмоциональных нарушений особая роль отводится депрессии как фактору, ухудшающему течение болезни и снижающему уровень качества жизни (Висневская Л.Я., 1974; Сафьянов Н.Г., Уткин А.А., Колобов В.Б., 1979; Рачков Б.М., Яцук С.Л., 1984; Соколова Л.В., 1999; Radmayr E., 1979). Имеющиеся в МКБ-10 нозологические формы (легкое когнитивное расстройство, аффективные нарушения, эмоциональное лабильное расстройство) встречаются у больных эпилепсией достаточно часто, но не всегда диагностируются и подвергаются коррекции.

Весьма значимо количественно объективизировать нарушении высших корковых функций, что может быть полезным при наблюдении за больным в динамике, при оценке эффективности лечения и т.д. Помощь в количественной оценке когнитивных симптомов оказывает применение ряда нейропсихологических тестов, в том числе потенциалов, связанных с событиями (Event-Related Potentials - ERP-потенциалы, когнитивные вызванные потенциалы), которые являются инструментом для количественной оценки изменений когнитивных ресурсов при нормальном старении, а также в психофармакологических исследованиях при заболеваниях, связанных с когнитивными нарушениями.

Цель работы - изучение клинических факторов, способствующих возникновению когнитивной дисфункции у взрослых больных, страдающих парциальной эпилепсией (ПЭ).

Материалы и методы. Обследованы 49 больных эпилепсией, 27 женщин и 22 мужчины, наблюдающиеся в Междисциплинарном центре профилактики пароксизмальных состояний (средний возраст 32,41±2,02 года). Контрольную группу составили 14 здоровых волонтеров (средний возраст 33,21±4,19). Группы не различалась по половозрастным показателям (p>0,05). Неврологом проводилась оценка неврологического статуса, пароксизмального синдрома, включая структуру и частоту пароксизмов. При описании клинической картины использовалась Международная классификация эпилептических приступов (ILEA, 1981). Частота приступов реже 1 в месяц оценивалась как редкая. В группу с редкими пароксизмами вошли 29 чел. (59,2%). 20 пациентов (40,8%) отнесены в группу с частыми приступами.

Для выявления психопатологической симптоматики проводился осмотр психиатра. Состояние пациентов квалифицировалось согласно критериям МКБ-10. Не выявлено коморбидных основному заболеванию психических расстройств у 31 больного ПЭ (63,3%). Они составили группу больных без психических расстройств. У 18 человек (36,7%) выявлена психопатологическая симптоматика, они составили группу больных ПЭ с коморбидными психическими расстройствами.

Всем больным проводилось нейропсихологическое исследование (НПИ) с применением комплекса количественных тестов, оценивающих разные когнитивные функции: общий уровень когнитивных функций оценивался с помощью шкалы краткого исследования психического статуса (MMSE), нарушения памяти и внимания с помощью субтестов Векслеровской шкалы интеллекта для взрослых тестов «повторения цифр» (тест повторения цифр в прямом порядке Digit span (DS прямой), тест повторения цифр в обратном порядке Digit span (DS обратный). Аффективные нарушения оценивали с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS).

Электрические реакции мозга, связанные с процессами восприятия и формирования моторного ответа на значимые опознаваемые события регистрировали по общепринятой методике когнитивных вызванных потенциалов Р-300 (Гнездицкий В.В., 2001) на компьютерном электроэнцефалографе «Нейрон-Спектр 4ВП». Исследование проводилось по стандартной методике в ситуации случайно возникающего события (применяли слуховую стимуляцию). Выделяли пик Р₃ и оценивали латентность волны Р-300 в отведениях С₃ и С₄. Реакция на стимул осуществлялась посредством нажатия регистрационной кнопки правой рукой.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программного пакета «Statistica 6.0» с использованием параметрических и непараметрических критериев.

Результаты исследования. Экспериментально-психологическое исследование показало, что не было больных с деменцией, поскольку оценка по шкале MMSE превышала 27 баллов у всех испытуемых. В группе больных ПЭ наблюдались достоверно более низкие показатели по результатам НПИ по сравнению со здоровыми волонтерами. При ПЭ DS прямой составил 41,59±1,69, тогда как в группе здоровых - 52,14±1,34 (F=10,43; p=0,002). Показатель DS обратный у больных ПЭ также был снижен и составил 26,75±1,64, тогда как у здоровых - 37,43±1,68 (F=11,04; p<0,001). Результаты тестирования по MMSE оказались сходными: у пациентов с Э средний бал был снижен по сравнению со здоровыми волонтерами (27,42±0,46 против 29,86±0,09; F=7,87; p=0,006). Анализ результатов тестирования больных ПЭ в зависимости от клинических признаков (частота приступов - коморбидные психические расстройства) выявил снижение показателей когнитивной функции, максимально выраженное у пациентов с коморбидными психическими расстройствами и частыми приступами (рис.).

Результаты НПИ в подгруппах больных парциальной эпилепсией

У здоровых с возрастом удлинялся латентный период пика Р₃ (r=0,71, p=0,014), что согласуется с данными других авторов, изучавших зависимость параметров комплекса Р-300 у здоровых лиц. У больных ПЭ статистической зависимости между возрастом обследуемых и латентностью ВП Р-300 не обнаружено (r=0,15, p=0,17), что может быть обусловлено влиянием патологического процесса на характеристики когнитивных ВП.

Результаты нейрофизиологического обследования в группах больных эпилепсией в зависимости от частоты приступов и коморбидных психических расстройств

Дальнейшее сравнение проводилось в подгруппах больных ПЭ в зависимости от клинических проявлений заболевания (табл.).

Удлинение латентного периода ВП Р-300 коррелировало с выявлением коморбидной психической патологии у больных ПЭ (r=0,42, p=0,002) и высокой частотой приступов (r=0,34, p=0,015). Величина латентности ВП Р-300 слева у здоровых была достоверно меньше аналогичного у пациентов с частыми приступами и коморбидными психическими расстройствами (F=3,56; p=0,034 и F=4,48; p=0,015).

Сравнение значений латентного периода ВП Р-300 у больных ПЭ в зависимости от клинических проявлений заболевания показало, что сочетание исследуемых клинических признаков оказывает самое неблагоприятное воздействие на когнитивные функции (рис.).

У пациентов с коморбидными психическими расстройствами и частыми приступами отмечалось достоверное увеличение латентного периода ВП Р-300 в отведении С3 (F=6,63, p=0,008).

Выводы. Изучение когнитивной дисфункции является важной задачей эпилептологии. Когнитивное снижение у больных эпилепсией является ранним диагностическим и прогностическим критерием при данном заболевании. Частота приступов и наличие психопатологической симптоматики являются клиническими факторами, способствующими возникновению когнитивной дисфункции у взрослых больных, страдающих ПЭ. В связи с этим необходимо своевременное консультирование пациента у психиатра и назначение адекватного лечения, что способствует достижению хорошего терапевтического результата, лучшей социальной, в том числе семейной адаптации больных эпилепсией, и в целом улучшению качества жизни больных эпилепсией.

Литература

1. Hershey L.A., Olszewski W.A. Ischemic vascular dementia // In: Handbook of Demented Illnesses / ed. by J.C. Morris. - New York: Marcel Dekker, Inc., 1994. - P. 335-351

2. Захаров В.В., Ахутина Т.В., Яхно Н.Н. Нарушение памяти при болезни Паркинсона // Журн. неврологии и психиатрии. - 1999. - Вып. 4. - С. 17-22.

3. Солсо Р.Л. Когнитивная психология / пер. с англ. - М.: Тривола, Либерия, 2002. - 600 с.

4. Казаковцев Б.А. Психические расстройства при эпилепсии. - М., 1999. - 416 с.

5. Киященко Н.К. Нарушения памяти при локальных поражениях мозга. - М.: Изд-во МГУ, 1973. - 147 с.

6. Хомская Е.Д. Психологические исследования в СССР проблемы межполушарной асимметрии мозга // Психол. журн. - 1980. - Вып. 3. - С. 14-17.

7. Якунина О.Н. Интракорреляционные связи некоторых психологических характеристик при эпилепсии // Реабилитация больных эпилепсией: тр. НИИ им. В.М. Бехтерева. - Л., 1980. - Т. 94. - С. 59-63.

8. Хоршев С.К. Инициальные стадии эпилепсии и новые методы их диагностики // Вестник новых мед. технологий. - 2002. - Т. XI. - С. 75-78.

9. Corcoran R., Thompson P. Epilepsy and poor memory: Who comptains and what do they mean? // Brit. J. Clin. Psychol. - 1993. - V. 32, №2. - P. 199-208.

10. Мецов П.Г. Некоторые вопросы методологии и результаты эпидемиологического исследования больных эпилепсией // Эпидемиол. исследования в неврологии и психиатрии: тез. докл. - М., 1982. - Т. 2. - С. 12-15.

11. Lechtenberg R. Epilepsy and the family. - Massachusetts, 1984. - 95 p.

12. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. - М.: Изд-во МГУ, 1973.

13. Корсакова Н.К., Москвичюте Л.И. Подкорковые структуры мозга и психические процессы. - М.: Изд-во МГУ, 1985.

14. Малинина Е.В. Непсихотические психические расстройства при эпилепсии в детском возрасте: Автореф. дис. … д. м. н. - Челябинск, Москва, 2006. - 50 с.

15. Janusz J., Zielinski. Selected psychiatric and psychological aspects of epilepsy as seen by an epidemiologist / eds. S. Whitman, B.P. Herman // Psychopathology in epilepsy: social dimension. - New York: Oxford University Press, 1986. - P. 36-65.

16. Hermann B. Quality of life epilepsy // J. Epilepsy. - 1992. - V. 5. - P. 153-165.

17. Coyle H., Brown S., McKinlay I. Epilepsy and young people - preliminary results of population - based study investigating causes of anxiety about epilepsy in young people with the condition // Epilepsia. - 1996. - V. 37. - Supl. 5. - P. 4.

18. Висневская Л.Я. О некоторых особенностях и дифференциально-диагностическом значении депрессивных расстройств при височной эпилепсии у детей школьного возраста // Журн. невропатологии и психиатрии. - 1974. - Вып. 10. - С. 1561-1564.

19. Сафьянов Н.Г., Уткин А.А., Колобов В.Б. О суицидальных действиях больных эпилепсией и мерах по их предупреждению // Науч. тр. Омск. мед. ин-та. - Омск, 1979. - Т. 13. - С. 114-117.

20. Рачков Б.М., Яцук С.Л. Значение структур левой височной доли мозга в генезе эмоционально-аффективных расстройств у больных эпилепсией // Журн. невропатологии и психиатрии. - 1984. - Вып. 6. - С. 654-659.

21. Соколова Л.В. Психические расстройства при височной эпилепсии: Автореф. дис. … к. м. н. - М., 1999. - 19 с.

22. Radmayr E. Endogene Depression und Epilepsie // Prakt. Arzt. - 1979. - S. 383-384.

Размещено на Allbest.ru