Функциональные расстройства половой системы у животных

7.2. Флегмона вымени- Рhlegmona uberis характеризуется разлитым, острым гнойным или гнойно-некротическим воспалением подкожной клетчатки и интерстициальной ткани вымени.

Развивается флегмона в результате механических повреждений кожи, паренхимы с внедрением в ткани вымени возбудителей гнойной, гнилостной или анаэробной инфекции. Флегмонозное воспаление может возникнуть как осложнение при абсцессах вымени и серозном мастите, иногда патогенные микробы могут проникать метастатическим путем в вымя, если в половых органах или других имеются септические очаги.

Сначала в пораженной четверти под воздействием патогенных микроорганизмов и их токсинов возникает быстро распространяющаяся серозная инфильтрация интерстициальной ткани, затем происходит обильная клеточная инфильтрация тканей вымени и серозный экссудат превращается в гнойный. Появляются очаги некроза и расплавления тканей. Мелкие некротические очаги соединительной ткани объединяются и образуют участки с гнойнорасплавленной массой.

Развитие флегмонозного процесса проходит очень быстро, и в тканях вымени не всегда создается демаркационная линия. В таких случаях происходит повышенное всасывание токсинов, развиваются признаки септического процесса. При высокой сопротивляемости организма и благоприятном течении процесса участки гнойной инфильтрации ограничиваются лейкоцитарным, а затем грануляционным барьерами. Ограниченные некротические участки тканей расплавляются, а на этих местах формируются один или несколько абсцессов. Пораженная часть вымени быстро увеличивается в объеме, становится твердой, горячей и болезненной. Кожа напряжена и имеет красноватый оттенок, лимфатические сосуды выпячиваются в виде красных тяжей, направляющихся к надвыменным лимфатическим узлам, которые увеличены в объеме, болезненны, горячие.

Вследствие сильной болезненности у животного иногда при движении наблюдается хромота. Имеет место общее угнетение, повышение температуры тела, учащение пульса и дыхания. Резко снижается удой, иногда в начале заболевания молоко макроскопически не изменено, позже оно становится водянистым с хлопьевидными сгустками. Через несколько дней на отдельных пораженных участках появляются абсцессы, которые вскрываются, самоочищаются и зарубцовываются. При высокой вирулентности микроорганизмов и несвоевременном лечении процесс прогрессирует, возможен летальный исход.

Биопсия как из методов диагностики онкологических заболеваний

Виды биопсии

Эксцизионная биопсия -- в результате хирургического вмешательства происходит изъятие всего исследуемого образования или органа.

Инцизионная биопсия -- в результате хирургического вмешательства происходит изъятие части образования или органа.

Тонкоигольная аспирационная биопсия -- в результате прокола полой иглой исследуемого образования происходит забор столбика ткани.

Цели и задачи биопсии

Биопсия является наиболее достоверным методом исследования в случае необходимости установления клеточного состава ткани. Взятие тканей и последующее их исследование под микроскопом позволяет определить точный клеточный состав исследуемого материала. Биопсия является исследованием, входящим в диагностический минимум при подозрении на онкологическое заболевание, и дополняется другими методам исследования, такими как рентгенологические, эндоскопические, иммунологические.

Существенным обстоятельством, определяющим необходимость биопсии, является необходимость определить объём оперативного вмешательства при онкологических заболеваниях. Так, например, при раке прямой кишки, расположенном в нижних отделах, выполняется брюшно-промежностная экстирпация, предполагающая удаление прямой кишки и формирование искусственного заднего прохода. При отсутствии чёткой уверенности в диагнозе такую операцию выполнять нельзя. Если после операции выяснится, что злокачественной опухоли не было, закономерно встанет вопрос о напрасном выполнении травматичного вмешательства. То же самое касается рака молочной железы, рака желудка, рака легкого и других злокачественных опухолей.

Показания к проведению биопсии

Выполнение биопсии требуется при подозрении на заболевание, диагноз которого не может быть установлен достоверно или полноценно с помощью других методов исследования. Традиционно такими заболеваниями являются онкологические (опухолевые). Однако, сегодня биопсия широко применяется в диагностике неопухолевых заболеваний. Прежде всего, в гастроэнтерологии (выявление микроскопических особенностей воспалительных и предопухолевых заболеваний пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки, что в значительной степени определяет дальнейшую тактику и терапию) и гинекологии (определение эндокринных заболеваний и причин бесплодия по соскобам из полости матки, воспалительных и предопухолевых заболеваний шейки матки). Кроме этого, гистологическое исследование требуется для установления особенностей течения и тяжести поражения (а следовательно, и для прогноза и коррекции терапии) при заболеваниях некоторых органов (печени, почек, нервной и мышечной систем, а также некоторых сосудистых поражений). Однако, диагностика этих состояний ограничивается техническими возможностями взятия и исследования материала, что обычно выполняется только в специализированных учреждениях и недоступно для районных или региональных центров.

Методы исследования материала

Гистологическое исследование

Гистологическое исследование -- это исследование тканей под микроскопом. С помощью специальных растворов (гистологической проводки) кусочек ткани обезвоживают и делают жирорастворимым для последующей пропитки парафином в специальных формах, которые при комнатной температуре представляют собой твердые кубики. С помощью микротома с вмонтированным очень острым ножом, который может снимать слои толщиной от 3 микрометров, выполняют срезы. В последующем срезы монтируют на стекло и проводят их подготовку для окраски (для различных окрасок методики подготовки могут различаться, но в большинстве случаев, из срезов удаляют весь парафин вместе с остальными жирами и пропитывают этанолом, что бы сделать возможным диффузию водорастворимых веществ). И только после этого производят окраску различными красителями, что позволяет сделать видимым под микроскопом клетки и их элементы, а также различные элементы межклеточного вещества тканей. Специалист (анатомический патолог -- распространенный термин на западе, патологоанатом -- название, утвердившееся в отечественной номенклатуре специальностей, патоморфолог и патогистолог -- неформальное обозначение, широко распространенное в среде специалистов, патологоанатома в русском языке) по результатам исследования объекта под микроскопом, дает заключение, на основании которого формируется клинический диагноз. Так же существует метод срочного гистологического исследования, когда материал забирается в ходе операции, и необходимо быстро решить вопрос, о том что представляет собой найденное образование, и определиться с объёмом и тактикой дальнейшего оперативного вмешательства. Суть метода заключается в сверх быстрой (общее время исследования не превышает 30 минут, при стандартной методике общее время исследования занимает не менее 3 дней) низкотемпературной заморозке препарата в воде, без его гистологической проводки (то есть доведения до парафинового блока), дальнейшая методика стандартна. Недостатком этого метода является более низкое качество получаемого препарата, а следовательно, достоверность заключения.

Цитологическое исследование

Принципиально цитологическое исследование отличается от гистологического тем, что при нём проводится не исследование ткани, а исследование клеток. Так, далеко не всегда удается взять кусочек ткани, да и не всегда это нужно. Например, в гинекологии, одной из самых часто выполняющихся процедур является мазок-отпечаток с поверхности шейки матки. Выполняется такое исследование с целью раннего выявления или исключения наличия предопухолевых заболеваний. При этом с поверхности подозрительного образования берутся только клетки. После обработки и окрашивания препарата морфолог исследует полученные клетки и дает заключение о том, какой же природы это образование. Цитологическое исследование обладает меньшей точностью, чем гистологическое.

Методика выполнения

При заболеваниях желудочно-кишечного тракта биопсия проводится при эндоскопических исследованиях. Так, при болезнях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки проводится фиброгастроскопия.

Проведение биопсии головного мозга

При заболеваниях толстой кишки проводится фиброколоноскопия или ректороманоскопия. Взятие тканей является процедурой безболезненной, хотя определённый дискомфорт в связи с проведением самого исследования пациент ощущает.

Для исследования органов и тканей, расположенных близко к поверхности кожи используются специальные иглы. Производится пункционная биопсия. Производится прокол специальной длинной иглой, часто под контролем рентгена УЗИ или других не инвазивных методов контроля. Полученный из просвета иглы столбик ткани направляется на цитологическое исследование. Данный метод часто используется для получения биоптата из паренхиматозных органов и поверхностно расположенных образований. Так, например, пункционная биопсия используется для забора материала из молочной железы,щитовидной железы и других поверхностно расположенных образований. Существует возможность биопсии глубоко расположенных органов -- печени, почек, поджелудочной железы. При этом игла проводится к нужной точке с одновременной рентгеноскопией или ультразвуковой диагностикой. Хотя укол обычно легко переносится пациентом, нередко используется поверхностная анестезия, когда с помощью распыления или подкожного введения анестетика проводят «заморозку» участка кожи, через который пройдет игла. При биопсии печени местная анестезия используется всегда, так как без неё исследование болезненно. Нередко требуется полное удаление образования. Поэтому биопсия одновременно является и лечебным мероприятием, в случае если удаленное образование является доброкачественным происходит полное излечение пациента, например, при удалении доброкачественных полипов.

Биопсийный пистолет

Предназначен для режущей биопсии всех видов мягких тканей (печень, почки, щитовидная, поджелудочная, предстательная, молочная железы и др.)

При тонкоигольной пункционной биопсии (режущей биопсии), пункция производится специальной одноразовой иглой, которая подсоединяется к пункционному пистолету. Игла состоит из двух частей (ножа и трубки). При работе пистолет с большой скоростью выстреливает нож, который “вырезает” тонкий столбик ткани. Эта процедура позволяет получить не несколько клеток, а полноценную ткань образования. Точность исследования составляет 93-95% и сравнима с обычной гистологией.

Оснащение и инструменты

Для проведения цитологической биопсии может использоваться почти любая игла достаточного диаметра и длины. Из специализированных игл можно выделить иглы типа Chiba. Для гистологической биопсии применяются специальные биопсийные пистолеты со сменными иглами или одноразовые иглы-автоматы. Так же производится интраоперационная биопсия, когда производится изъятие всего образования хирургическим путём.

Классификация новообразований молочной железы

Новообразования молочной железы - это очень неоднородная группа опухолей, разных по происхождению, строению, влиянию на организм, поведению, требующих разный подход к лечению и имеющих разный прогноз. Для упорядочивания диагностического и лечебного подхода к опухолям молочной железы (и не только молочной железы) существуют классификации опухолей, при составлении которых пытались учитывать многие характеристики новообразований (происхождение, влияние на организм и т.д.). Классификации и онкологическая терминология, используемая в ветеринарной практике, основывается на медицинских разработках и не имеет существенных отличий.

На сегодняшний день наиболее распространённой является гистологическая классификация пролиферативных процессов и опухолей молочной железы, принятая ВОЗ в 1969 году. По этой классификации новообразования молочной железы делятся на группы, в первую очередь, в зависимости от влияния их на организм - выделяют группы доброкачественных дисплазий, доброкачественных опухолей, карцином, сарком, карциносарком и неуточнённых опухолей. И внутри каждой группы выделяют несколько разновидностей новообразований в зависимости от их гистологической характеристики (таблица 1). 

Таблица 1

Гистологическая классификация пролиферативных процессов

и опухолей молочной железы

(ВОЗ, №2, 1969)

А.	Доброкачественные дисплазии молочной железы
	I.	Киста
	а)	простая киста
	б)	папиллярная киста
	II.	Аденоз
	III.	Правильная типичная пролиферация эпителия протоков или долек
	IV.	Эктазия протока
	V.	Фибросклероз
	VI.	Гинекомастия
	VII.	Другие неопухолевые пролиферативные процессы
Б.	Доброкачественные опухоли (или внешне доброкачественные)
	I.	Аденома железы
	II.	Аденома соска
	III.	Папиллома протока
	IV.	Фиброаденома
	а)	околопротоковая фиброаденома
	б)	внутрипротоковая фиброаденома
		1. простой тип
		2. клеточная внутрипротоковая фиброаденома
	V.	Доброкачественные опухоли мягких тканей
В.	Карциномы
	I.	Внутрипротоковая и внутридольковая неинфильтрирующая карцинома
	II.	Инфильтрирующая карцинома
	III.	Особые гистологические варианты карцином
	а)	медуллярная карцинома
	б)	папиллярная карцинома
	в)	решетчатая карцинома
	г)	слизистая карцинома
	д)	лобулярная карцинома
	е)	плоскоклеточная карцинома
	ж)	болезнь Педжета
	з)	карцинома, возникшая из клеточной внутрипротоковой фиброаденомы (В, IV, б, 2)
Г.	Саркомы
	I.	Саркома, возникшая из клеточной внутрипротоковой фиброаденомы (В, IV, б, 2)
	II.	Другие типы сарком
Д.	Карциносаркомы
Е.	Неуточнённые опухоли

В последнее время под эгидой ВОЗ Международное агентство по изучению рака (International Fgency for Research on Cancer - IARC) в Лионе (Франция) опубликовало серию классификаций по патологии и генетики опухолей различных локализаций, в том числе молочной железы (2003 г.). В этой классификации используется несколько другой подход - изначально новообразования делятся на крупные группы, в зависимости от их происхождения (гистиогенеза) - для новообразований молочной железы это группа эпителиальных опухолей, группа миоэпителиальных опухолей, мезенхимальных опухолей, фиброэпителиальных опухолей, опухолей соска, злокачественных лимфом, метастатических опухолей и опухолей грудной железы у мужчин. И внутри каждой группы новообразования делятся на виды в зависимости от их влиянию на организм и гистологической характеристики.

Гистологическая классификация опухолей молочной железы

ВОЗ, Лион, 2003 г.

Эпителиальные опухоли

Инвазивный протоковый рак (без дальнейшего уточнения)

Смешанноклеточный рак

Полиморфноклеточный рак

Рак с остеокластическими гигантскими клетками

Рак со структурами хориокарциномы

Рак с меланоцитарными структурами

Инвазивный дольковый рак

Тубулярный рак

Инвазивный криброзный рак

Медуллярный рак

Слизистый рак и другие опухоли с обильным образованием слизи

Цистаденокарцинома и слизистый рак из призматических клеток

Перстневидно-клеточный рак

Нейроэндокринные опухоли

Солидный нейроэндокринный рак

Атипический карциноид

Мелкоклеточный / овсяноклеточный рак

Крупноклеточный нейроэндокринный рак

Инвазивный папиллярный рак

Инвазивный микропапиллярный рак

Апокриновый рак

Метапластический рак

Чисто эпителиальный метапластический рак

Плоскоклеточный рак

Аденокарцинома с веретеноклеточной метаплазией

Железисто-плоскоклеточный рак

Мукоэпидермоидный рак

Смешанно-клеточный эпителиально / мезенхимальный метапластический рак

Рак с высоким содержанием липидов

Секреторный рак

Онкоцитарный рак

Адено-кистозный рак

Ацинозно-клеточный рак

Светлоклеточный рак с высоким содержанием гликогена

Сальноклеточный рак

Воспалительный рак

Дольковые опухолиДольковый рак in situ

Внутрипротоковые пролиферативные поражения

Обычная гиперплазия эпителия протоков

Атипия уплощённого эпителия

Атипическая гиперплазия эпителия протоков

Рак протоков in situ

Микроинвазивный рак

Внутрипротоковые папиллярные опухоли

Центральная папиллома

Периферическая папиллома

Атипическая папиллома

Внутрипротоковый папиллярный рак

Внутрикистозный папиллярный рак

Доброкачественные папиллярные пролиферативные поражения

Аденоз, включая варианты

Склерозирующий аденоз

Апокринный аденоз

Выраженный аденоз протоков

Микрожелезистый аденоз

Аденомиоэпительный аденоз

Радиальный рубец / сложное склерозирующее поражение

Аденомы

Тубулярная аденома

Лактирующая аденома

Апокриновая аденома

Плеоморфная аденома

Аденома протока

Миоэпителиальные опухоли

Миоэпителиоз

Аденомиоэпителиальный аденоз

Аденомиоэпителиома

Злокачественная миоэпителиома

Мезенхимальные опухоли

Гемангиома

Ангиоматоз

Гемангиоперицитома

Псевдоангиоматозная стромальная гиперплазия

Миофибробластома

Фиброматоз (агрессивный)

Воспалительная миофибробластическая опухоль

Липома

Ангиолипома

Зернисто-клеточная опухоль

Нейрофиброма

Шваннома

Ангиосаркома

Липосаркома

Рабдомиосаркома

Остеогенная саркома

Лейомиома

Лейомиосаркома

Фиброэпителиальные опухоли

Фиброаденома

Филоидная опухоль

Доброкачественная

Пограничная

Злокачественная

Перидуктальная стромальная саркома, низкой степени злокачественности

Гамартома молочной железы

Опухоли соска

Аденома соска

Сирингоматозная аденома

Болезнь Педжета соска

Злокачественная лимфома

Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома

Лимфома Беркитта

Экстранодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны MALT-типа

Фолликулярная лимфома

Метастатические опухоли

Кроме того, в каждой из классификации представлена соответствующая система TNM, основанная на оценке распространения опухоли (T - распространение первичной опухоли, N - метастатическое поражение лимфатических узлов, M - характеристика отдалённых метастазов), что делает эту классификацию особо ценной для практикующих врачей. Система TNM состоит из оценки распространения опухоли, основанной на результатах клинического обследования (cTNM) и патоморфологической характеристики (pTNM), базирующийся на гистологическом изучении резицированной опухоли, достаточного числа регионарных лимфатических узлов с микроскопическим подтверждением диагноза отдалённых метастазов.

TNM классификация опухолей молочной железы

ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРВИЧНОГО УЗЛА

TX	Первичную опухоль невозможно оценить
T0	Первичная опухоль не определяется
Tis	Carcinoma in situ
Tis (DCIS)	Протоковый рак in situ
Tis (LCIS)	Дольковый рак in situ
Tis (Paget)	Болезнь Педжета соска без опухоли Внимание: Болезнь Педжета с опухолью классифицируют в соответствии с размерами опухоли
T1	Опухоль 2 см и меньше в наибольшем изменении
T1mic	Микроинвазия < 0,1 см в наибольшем измерении
T1a	Опухоль > 0,1 см, но не более 0,5 см в наибольшем измерении
T1b	Опухоль > 0,5 см, но не более 1,0 см в наибольшем измерении
T1c	Опухоль > 1,0 см, но не более 2,0 см в наибольшем измерении
T2	Опухоль > 2,0 см, но не более 5,0 см в наибольшем измерении
T3	Опухоль > 5,0 см в наибольшем измерении
T4	Опухоль любого размера с распространением на грудную стенку или кожу только как представлено в T4a до T4d Внимание: грудная стенка включает рёбра, межрёберные мышцы, зубчатую переднюю мышцу, но не включает грудную мышцу.
T4a T4b	Распространение на грудную стенку / кожу
T4c T4d	Отёк (включая «кожу апельсина») или изъязвления кожи молочной железы или сателлитные узлы на коже в той же железе
	Признаки характерные для 4а и 4b
	Воспалительный рак Внимание: Микроинвазия - это распространение рака через базальную мембрану в соседние ткани с отсутствием очагов >0,1 см в наибольшем измерении. Если имеются множественные очаги микроинвазии, при классификации учитывается только наибольший очаг (не следует использовать сумму всех отдельных очагов). Наличие многочисленных очагов микроинвазии не следует указывать, т.к. это будет расценено как множественных большой инвазивный рак. Воспалительный рак молочной железы характеризуется диффузной плотной индурацией кожи с эризипилоидным контуром, обычно без подлежащей опухоли. Если биопсия кожи дает отрицательный результат и отсутствует измеряемый первичный рак, Т категорию отнесут а рТХ, где патологическая стадия клинически воспалительного рака соответствует (Т4d). Покрытая ямками кожа, ретракция соска или другие изменения кожи, за исключением тех, которые характерны для T4b и T4d, могут наблюдаться при Т1, Т2 или Т3 без влияния на классификацию опухоли.

 ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТАСТАЗОВ В РЕГИОНАРНЫЕ ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ

NX	Региональные лимфатические узлы невозможно оценить (ранее были удалены)
N0	Нет метастазов в региональные лимфатические узлы
N1х	Выявлены метастазы в подвижных ипсилатеральных аксиллярных лимфатических узлах (узле)
N2	Выявлены метастазы в фиксированных ипсилатеральных аксиллярных лимфатических узлах (узле) или в клинические явных* ипсилатеральных внутренних маммарных лимфатических узлах при отсутствие клинических явных метастазов в аксиллярных лимфатических узлах
N2a	Метастазы в аксиллярных лимфатических узлах (узле) спаены друг с другом или с другими структурами
N2b	Метастазы только в клинически явные* внутренние маммарные лимфатические узлы (узел) и при отсутствии клинически явных метастазов в аксиллярные лимфатические узлы
N3	Метастазы в ипсилатеральные подключичные лимфатические узлы (узел) с или без вовлечения аксиллярных лимфатических узлов или в клинически явные* ипсилатеральные внутренние маммарные лимфатические узлы (узел) при наличие клинически очевидных метастазов в аксиллярных лимфатических узлах; или метастазов в ипсилатеральный надключичный лимфатический узел (узлы) с или без вовлечения аксиллярных или внутренних маммарных лимфатических узлов
N3a	Метастазы в подключичные лимфатические узлы (узел)
N3b	Метастазы во внутренние маммарные и аксиллярные лимфатические узлы
N3c	Метастазы в подключичные лимфатические узлы Внимание: * клинически явные = выявлвенные при клиническом исследовании или лучевыми методами (за исключением лимфосцинтиграфии)

ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДАЛЁННЫХ МЕТАСТАЗОВ

МХ	Отдалённые метастазы невозможно оценить
М0	Отдалённые метастазы не определены
М1	Выявлены отдалённые метастазы

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРВИЧНОГО УЗЛА, РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ, ОТДАЛЁННЫХ МЕТАСТАЗОВ

pNX	Региональные лимфатические узлы невозможно оценить (не взяты для анализа или были раньше удалены)
pNO	Нет метастазов в региональных лимфатических узлах
pNimi	Выявлены микрометастазы (>0,2 мм, но не >2 мм в наибольшем изменении )*
pN1	Метастазы в 1-3 ипсилатеральных аксиллярных лимфатических узлах, и/или внутренние маммарные лимфатические узлы, выявленные при микроскопическом исследовании сигнального узла, но не визуализированные клинически**
pN1a	Метастазы в 1-3 ипслатеральных лимфатических узлах, включая по крайней мере один > 2 мм в наибольшем изменении
pNib	Метастазы во внутренние маммарные лимфатические узлы, выявленные микроскопически в удалённом сигнальной лимфатическом узле, но не визуализированные клинически
pNic	Метастазы в 1-3 ипсилатеральных аксиллярных и во внутренних маммарные лимфатические узлы, выявленные микроскопически в удалённом сигнальном лимфатическом узле, но не визуализированные клинически
pN2	Метастазы в 4-9 ипсилатеральных аксиллярных лимфатических узлов или в клинически визуализированный ***внутренний маммарный лимфатический узел (ы) при отсутствии метастазов в аксиллярных лимфатических узлах
pN2a	Метастазы в 4-9 ипсилатеральных аксиллярных лимфатических узлах, включая по крайней мере один > 2 мм в наибольшем изменении
pN2b	Метастазы в клинически визуализированный **** внутренний маммарный лимфатический узел (узлы) при отсутствии метастазов в аксиллярных лимфатических узлах
pN3	Метастазы в 10 и > ипсилатеральных аксиллярных лимфатических узлах или в подключичные лимфатические узлы или в визуализированные клинически ипситалетальные внутренние маммарные лимфатические узлы при наличии одного или > чем в 3 аксиллярных лимфатических узлах, негативных клинически, микроскопически выявлены метастазы во внутренние маммарные лимфатические узлы или метастазы в надключичных лимфатических узлах
pN3a	Метастазы в 10 и > ипсилатеральных акиллярных лимфатических узлах (по крайней мере один > 2 мм в наибольшем измерении) или в подключичные лимфатические узлы
pN3b	Метастазы в визуализированные клинически ипсилатеральные внутренние маммарные лимфатические узлы при наличии одного или > поражённых аксиллярных лимфатических узлов или > чем в 3 аксиллярных лимфатических узлах, некативных клинически, микроскопически выявлены метастазы во внутренние маммарные лимфатические узлы
pN3c	Метастазы в надключичный лимфатический узел (узлы)
pM	Отдалённые метастазы Внимание: когда классифицируют рТ размер опухоли измеряют от инвазивного компонента. Если имеется большой компонент in situ и небольшой инвазивный компонент (0,5 см), опухоль относят к рТis

* Случаи с только изолированными клетками опухоли (ИКО) в региональных лимфатических узлах классифицируют как pN0. ИКО являются изолированными чем 0,2 мм вклетками или небольшими группами клеток опухоли, не наибольшем измерении, которые обычно выявляют иммуногистохимически или молекулярными методами, но которые могут быть верифицированы и при окрашивании гематоксилин-эозином. Эти клетки необычно указывают на метастатическую активность (на пролиферацию или стромальную реакцию).

** клинически не очевидны (не выявляются при клиническом исследовании или лучевыми методами (за исключением лимфосцинтриграфии)).

*** клинически очевидные - выявленные при клиническом исследовании или лучевыми методами (за исключением лимфосцитриграфии) или макроскопически определяемых.

Очень замечательная классификация, учитывающая многие важные моменты в характеристиках опухолей молочной железы, но, к сожалению, не особо приемлемая в ветеринарной практике. В какой-то мере это связано с меньшим разнообразием новообразований у животных, в какой-то степени - со стратегической однотипностью лечебных мероприятий при опухолях молочной железы.

Для взаимопонимания врачей-морфологов и врачей-клиницистов и для принятия адекватных решений при определении стратегии лечения животных с новообразованиями молочной железы, можно использовать несколько упрощённую классификацию пролиферативных процессов и новообразований молочной железы у животных, основанную на классификации ВОЗ 1969 года. Эта классификация включает в себя подавляющее большинство диагностируемых у животных новообразований молочной железы

Гистологическая классификация

пролиферативных процессов и опухолей молочной железыу кошек и собак (основанная на классификации ВОЗ, 1969 г.)

А.	Доброкачественные дисплазии молочной железы
	I.	Мастопатия
	а)	непролиферативная форма мастопатии
	б)	пролиферативная форма мастопатии
	1.	Эпителиальная пролиферация
	- мазоплазия (аденит)
	- пролиферативная кистозная мастопатия (пролиферация протокового и долькового эпителия)
	2.	Миоэпителиальная пролиферация (склерозирующий аденоз)
	3.	Фиброэпителиальная пролиферация
	II.	Ювенильный липидоз (кошки)
Б.	Доброкачественные опухоли
	I.	Папилломатоз протоков (цистоаденопапилломатоз)
	II.	Аденома молочной железы
	III.	Фиброаденома молочной железы
	а)	интраканаликулярная фиброаденома
	б)	периканаликулярная фиброаденома
	в)	филлоидная фиброаденома (клеточная интраканаликулярная, листовидная, гигантская миксоматозная)
	IV.	Фиброаденоматоз
	а)	дольковый
	б)	протоковый
	в)	кистозный
В.	Условнодоброкачественная опухоль - «смешанная опухоль»
Г.	Злокачественные эпителиальные опухоли
	I.	Внутрипротоковый и внутридольковый неинфильтрирующий рак (carcinoma in situ)
	II.	Инфильтрирующая карцинома (РМЖ - рак молочной железы)
	а)	сосочковый
	б)	железистый (аденокарцинома)
	в)	солидный
	г)	промежуточные варианты (железисто-солидный, железисто-сосочковый)
	д)	анапластический
Д.	Опухоли соска
	I.	Аденома соска
	II.	Болезнь Педжета соска
Е.	Мезенхимальные опухоли
	I.	Доброкачественные
	а)	фиброма
	б)	липома
	в)	гемангиома
	г)	лейомиома и другие доброкачественные опухоли мезенхимального происхождения
	II.	Злокачественные
	а)	фибросаркома
	б)	липосаркома
	в)	рабдомиосаркома
	г)	лейомиосаркома
	д)	остеосаркома
	е)	гемангиосаркома и другие злокачественные опухоли мезенхимального происхождения
Ж.	Лимфомы.
З.	Метастатические опухоли
И.	Опухоли грудной железы у самцов
	I.	Гинекомастия
	II.	Рак грудной железы
	а)	in situ
	б)	инвазивный

Что касается применения системы TNM для характеристики опухолей молочной железы у собак и кошек, то в ветеринарной практике, в лучшем случае, применяется система cTNM, основанная на результатах клинического обследования. Очень упрощённый вариант категорий «Т», «N» и «М» представлен в книге «Онкологические заболевания мелких домашних животных» (под редакцией А.С.Уайта)

Категории «Т» при опухолях молочных желёз у собак (Owen, 1980)

	Размер	Кожа	Фасция/мышца
Т1	менее 3 см	минимальная инвазия	малая инвазия
Т2	3 - 5 см	минимальная инвазия	малая инвазия
Т3	более 5 см	минимальная инвазия	малая инвазия
Т4	более 5 см	сильная инвазия	сильная инвазия

 

Категории «N» при опухолях молочных желёз

N0	нет доказательств поражения
N1	ипсилатеральное поражение
N1a	не фиксированные
N1b	фиксированные
N2	билатеральное поражение
N2a	не фиксированные
N2b	фиксированные
«+»	гистологически положительные
-» «	гистологически отрицательные

 

Категории «М» при опухолях молочных желёз

М0	отсутствуют отдалённые метастазы
М1	имеются отдалённые метастазы

 

Диагностика опухолей молочной железы

Диагностика новообразований молочной железы складывается из нескольких этапов:

КЛИНИЧЕСКИЙ ОСМОТР, включающий оценку первичных опухолевых узлов, регионарных лимфатических узлов и общего состояния животного;

ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ И/ИЛИ ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ тканей новообразования для идентификации опухоли;

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ (рентген, УЗИ) для нахождения отдалённых лимфогенных или гематогенных метастазов.

Клинические признаки опухолей молочной железы

Первым клиническим признаком развития новообразований молочной железы является её деформация, которая или служит причиной обращения владельцев животного к ветеринарному врачу, или обнаруживается случайно при клиническом обследовании животного, приведённого в клинику по другому поводу.

Паранеопластические синдромы (анемия, нарушение свёртываемости крови и ДВС-синдром, гиперкальциемия и т.д.) обычно развиваются далеко не сразу и сильно отстают по времени развития от видимых изменений конфигурации молочной железы. Деформация молочной железы может быть в виде единичных (солитарных) или множественных узлов различных размеров, консистенции, равномерных или неравномерных по плотности, с кистами или без; поражающих один или несколько пакетов молочной железы; чаще безболезненных, но иногда сопровождающимися болевым синдромом и признаками воспаления; с повреждённой или неизменённой кожей над деформацией.

Визуального осмотра недостаточно для постановки окончательного диагноза и идентификации опухоли молочной железы. Хоть и принято приблизительно оценивать клиническое поведение новообразования в зависимости от его макроскопических характеристик. Чтобы не возникло путаницы в терминологии мы не будем использовать термины «доброкачественное» и «злокачественное» при характеристике клинического поведения опухоли, а применим термины «агрессивное» и «неагрессивное.

Макроскопические характеристики опухолей молочной железы с агрессивным и неагрессивным клиническим поведением.

Опухоли м.ж. с неагрессивным клиническим поведением	Опухоли м.ж. с агрессивным клиническим поведением
небольшого размера	крупного размера
медленно растущие	быстро растущие
подвижные в окружающих тканях	сросшиеся с окружающими тканями
единичные	множественные
с неповреждённой кожей с поверхности	с изъязвлённой кожей с поверхности
не изменены регионарные лимфатические узлы	увеличены регионарные лимфатические узлы

 

Дифференциальный диагноз от других объёмистых изменений

Необходимо дифференцировать от новообразований молочной железы другие патологические процессы, протекающие с объёмистыми изменениями мягких тканей в области молочных желёз.

Болезни или пат. процессы с объёмистыми изменениями мягких тканей в области молочных желёз

Маститы	практически всегда это острые экссудативные воспаления, могут быть лактационные (на фоне физиологического аденоза) и нелактационные (на фоне мастопатии)
Поражения кожи и подкожной клетчатки	опухоли - самые различные, доброкачественные и злокачественные воспаления травмы гематомы лимфоэкстравазаты
Паховые грыжи
Опухоли (аденомы и аденокарциномы) параанальной железы

 

Таким образом, клинического осмотра недостаточно для окончательного диагноза опухоли молочной железы, так как невозможно идентифицировать опухоль, зачастую невозможно отдифференцировать от других изменений (неопухолевых, не молочной железы), можно дать лишь приблизительный прогноз.

Принципы морфологической диагностики новообразований молочной железы

Морфологическая (цитологическая и гистологическая) диагностика новообразований молочных желёз необходима для решения следующих задач:

Дифференциального диагноза опухолей молочной железы от неопухолевых заболеваний и опухолей других тканей;

Идентификации опухоли молочной железы для выработки тактики дальнейших диагностических и лечебных мероприятий;

Определения гистологических характеристик новообразования (вид, прорастание капсулы, степень злокачественности) для выработки тактики послеоперационного лечения и контроля метастазов и прогнозирования исходов;

Морфологическое исследование региональных лимфатических узлов на предмет обнаружения лимфогенных метастазов.

Цитологическое исследование - это анализ отдельных клеток или небольших групп клеток, полученных тем или иным способом из новообразования.

Материал для цитологического исследования можно получить несколькими способами:

ЭКСФОЛИАТИВНЫЙ МЕТОД - материалом являются соскобы и отпечатки с поверхности образований на коже, язв, ран; с поверхности разреза хирургически удалённой ткани, включая интраоперационные соскобы и отпечатки.

ПУНКЦИОННЫЙ МЕТОД - материал получают с помощью прокола тонкой иглой молочной железы. Собственно для цитологического исследования проводят аспирационную пункцию тонкой иглой (АПТИ). Используют тонкие (№22-23) и сверхтонкие (№24-25) иглы.

У цитологического исследования есть ряд неоспоримых плюсов, благодаря которым метод пользуется большой популярностью (рисунок 4).

Материал легко получить при использовании минимального оборудования;

При получении материала нет необходимости использования седативных средств или анестезии для сдерживания пациентов;

Материал получают при минимальных повреждениях ткани;

Простота и скорость обработки и окраски материала.

Однако, цитологическое исследование имеет ряд весьма существенных минусов, которые не позволяют ограничиться только этим исследованием при постановки диагноза.

Цитологическое исследование, в большинстве случаев, позволяет лишь идентифицировать неопластический процесс (отдифференцировать его от неопухолевого процесса), в лучшем случае - определить группу опухолей, что позволяет поставить только предварительный диагноз;

Новообразования из плотной ткани отшелушивают мало клеток, поэтому цитологические образцы будут малоинформативны. Но при диагностике опухолей молочной железы, такие малоинформативные образцы чаще бывают у доброкачественных опухолей.

Пункция опухолей с малой стромальной поддержкой часто загрязняется «проходной» кровью;

В пункцию попадают клетки с небольшого участка новообразования. Хотя этот недостаток может частично компенсироваться квалифицированными действиями ветеринарного врача, отбирающего пункцию - если материал отбирать с разных мест новообразования на несколько стёкол.

Цитологическое исследование не даёт информации об архитектонике опухоли, её строме, гистологическом типе, характере роста (инвазивный / неинвазивный), прорастание сосудов и\или капсулы и т.д.

Таким образом, с помощью цитологического исследования возможно идентифицировать новообразование молочной железы, с высокой долей вероятности определить рак молочной железы. Этого бывает достаточно для определения дальнейших лечебных мероприятий, но недостаточно для точного прогноза. Кроме того, существует тенденция к гипердиагностике РМЖ при цитологическом исследовании - в неочевидных случаях выбирая между диагнозом «пролиферативная мастопатия» и «РМЖ», морфолог отдаст предпочтение последнему. Это связано с большой вероятностью малигнизации пролиферативной мастопатии (которая является облигатным предраком с высокой степенью риска), и, соответственно, однотипностью лечения - мастэктомия. Но дальнейший прогноз и послеоперационные мероприятия существенно отличаются.

Не подвергается сомнению и ценность цитологического исследования материала из регионарных лимфатических узлов, особенно в случае их макроскопических изменений.

Гистологическое исследование - это анализ с помощью светового микроскопа тонких срезов ткани, приготовленных и окрашенных по специальным методикам.

Материал для гистологического исследования получают несколькими способами:

ИГЛОВАЯ БИОПСИЯ - материал получают с помощью толстых игл с зондом (мандреном) или специальных игл для игловой биопсии.

ИНЦИЗИОННАЯ БИОПСИЯ - материал получают с помощью хирургического удаления части опухоли (хирургическая эксцизия, захват с поверхности, применение биопсийного перфоратора).

ЭКСЦИЗИОННАЯ БИОПСИЯ - материал получают после иссечения всей опухолевой массы.

При новообразованиях молочной железы материал для гистологии, как правило, получают с помощью эксцизионной биопсии - отправляют на гистологическое исследование удалённую во время операции ткань. Игловая и инцизионная биопсия применяется реже из-за стереотипности подхода к лечению любых новообразований молочных желёз - их хирургического удаления. Хотелось бы сказать о необходимости отправления на гистологический анализ ВСЕЙ УДАЛЁННОЙ во время операции ткани, что позволяет провести гистологическое исследование максимального объёма ткани опухоли, оценить хирургические границы.

Гистологическое исследование имеет ряд неоспоримых плюсов, поднимающих морфологическую диагностика на более высокий уровень:

Наилучший способ постановки точного диагноза, так как предоставляет достаточно ткани для определения архитектоники опухоли, определения степени злокачественности опухоли, определения прорастания опухоли в сосуды и за пределы капсулы - позволяет дать наиболее точных прогноз;

Можно исследовать ткань с разных мест опухоли;

Можно оценить эффективность хирургического иссечения;

Возможность нахождения метастазов в региональных лимфатических узлах при отсутствии макроскопических изменений.

Однако имеются и минусы, снижающие популярность гистологического исследования среди ветеринарных врачей.

С момента отбора материала для гистологического исследования до получения ответа проходит около недели (не менее 4 - 5 дней);

Довольно трудоёмкий отбор материала для исследования, что при опухолях молочной железы делает дооперационное гистологическое исследование малоприемлемым.

С учётом плюсов и минусов, область применения гистологической диагностики опухолей молочной железы будет следующая:

Окончательный (утвердительный) диагноз опухоли молочной железы с определением гистологической дифференцировки опухоли и степени злокачественности РМЖ.

Обнаружение метастазов в регионарных лимфатических узлах, даже в случае отсутствия их макроскопических изменений.

Таким образом, гистологическое исследование позволяет сформулировать точный диагноз, оценить качество проведённой операции, определиться в послеоперационных мероприятиях, дать точный прогноз.

Место различных методов морфологической диагностики в общем комплексе лечебно-диагностических мероприятий при новообразованиях молочной железы

Размещено на Allbest.ru

...