Обязательное медицинское страхование

* медикаменты и перевязочные средства;

* продукты питания;

* мягкий инвентарь;

* обмундирование.

Использование медицинскими учреждениями средств ОМС на оплату иных видов расходов, не включенных в структуру тарифов на оказание медицинских услуг по ОМС, считается нецелевым.

Единая система оплаты медицинских услуг в ОМС пока не сложилась. В настоящее время используется несколько способов оплаты медицинских услуг:

* по смете расходов;

* по средней стоимости пролеченного больного;

* по клинико-статистическим группам (КСГ) или медико-экономическим стандартам (МЭС);

* по числу койко-дней;

* по дифференцированному подушевому нормативу;

* за отдельные услуги.

Таким образом, деятельность СМО представляет собой заключительный этап в реализации ОМС. Ее основной функцией выступает оплата страховых случаев. Наряду с финансовыми функциями СМО осуществляют контроль за объемом и качеством предоставляемых медицинских учреждениям по фактам нарушения условий ОМС или причинения ущерба застрахованным гражданам.

Глава III. Лицензирование страховой деятельности

§3.1 Условие получения лицензии

Лицензия на осуществление страховой деятельности является документом, удостоверяющим право ее владельца на проведение страховой деятельности на территории РФ при соблюдении им условий и требований, оговоренных при выдаче лицензии. Лицензируется не страховая деятельность вообще, а конкретные виды страхования, в которых законом установлено наличие страхового интереса. Поэтому страховая организация, давно работающая на рынке, при введении нового вида страхования должна получить лицензию на его осуществление. Лицензии выдаются на осуществление добровольного и обязательного личного страхования, имущественного страхования, страхования ответственности, а также перестрахования, если предметом деятельности страховщика является исключительно перестрахование. В лицензии указываются конкретные виды страхования, которыми имеет право заниматься страховщик. Понятие вида страхования в законодательных документах четко не определено. Фактически вид страхования обособляется от других наличием определенного объекта страхования и страхуемого риска и оформляется отдельными правилами страхования.

Лицензирование страховой деятельности на территории РФ регламентируется Условиями лицензирования страховой деятельности на территории Российской Федерации, утвержденными приказом Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью от 19 мая 1994 г. Лицензирование деятельности страховых медицинских организаций, занимающихся обязательным медицинским страхованием, осуществляется в соответствии с Правилами лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденными постановлением Правительства РФ от 29 марта 1994 г.

Лицензирование страховой деятельности осуществляется органа ми страхового надзора. При этом в Условиях лицензирования, в противоречии с Законом «Об организации страхового дела в Российской Федерации», в качестве объекта страхования используется понятие вида страховой деятельности, а не вида страхования. Вид страховой деятельности может включать в себя множество видов страхования. В лицензии указывается вид страховой деятельности, а в приложении к лицензии -- перечень конкретных видов страхования с соответствующими Правилами страхования.

Под лицензируемой страховой деятельностью понимается деятельность страховых организаций и обществ взаимного страхования (страховщиков), связанная с формированием специальных денежных фондов (страховых резервов), необходимых для предстоящих страховых выплат. Деятельность по оценке страховых рисков, определению размеров ущерба, консультирование и т.д. не нуждается в получении лицензии.

Лицензия может быть выдана для осуществления страховой деятельности на определенной территории, заявленной страховщиком. Как правило, лицензия на проведение страховой деятельности не имеет ограничений по сроку действия, если это специально не оговорено при ее выдаче. В случае, если на момент оформления лицензии отсутствует достоверная информация по риску, позволяющая его оценить, страховщику выдается временная лицензия.

Для получения лицензии страховая организация должна выполнить следующие условия:

* быть зарегистрированной на территории РФ;

* иметь необходимый размер уставного капитала, оплаченного в соответствии с действующим законодательством;

* выполнить определенные нормативные соотношения между собственными средствами компании и размерами страховой премии, планируемыми по данному виду страхования на первый год деятельности;

* выполнить ограничения по показателю максимальной ответственности по отдельному риску.

Процедура лицензирования предусматривает выдачу лицензий страховщикам, предварительно зарегистрированным в качестве юридических лиц. Статья 14, статья 16 Закон РФ от 28 июня 1991г. № 1499-1 В отличие от мировых аналогов такой механизм имеет ряд недостатков, прежде всего связанных с невозможностью уже на стадии регистрации страховщика повлиять на состав учредителей, ознакомиться с их платежеспособностью, происхождением капитала и т.д.

Для получения лицензии страховщик должен обладать оплаченным в денежной форме уставным капиталом в размере не менее:

* 25 тыс. МРОТ при проведении видов страхования иных, чем

страхование жизни;

* 35 тыс. МРОТ при проведении страхования жизни;

* 50 тыс. МРОТ при проведении исключительно перестрахования

Собственные средства компании должны находиться в определенном соотношении с размерами страховой премии по данному виду страхования, которые планируются на первый год его осуществления. При первом обращении страховщика за получением лицензии оплаченный уставный капитал и иные собственные средства страховщика должны обеспечивать проведение планируемых видов страхования и выполнение принятых страховщиком обязательств по договорам страхования и составлять в совокупности величину не ниже той, которая установлена в условиях лицензирования для определенного вида страховой деятельности

Оплаченный УК + Иные собственные средства

R = ------------------------------------------------------------------------------------

Сумма страховой премии на первом году деятельности

Максимальная ответственность по отдельному риску по договору страхования не может превышать 10% собственных средств страховщика. Если максимальная ответственность по договору превышает указанный норматив, должно быть предусмотрено перестрахование избыточного риска.

При обращении за получением лицензий на новые виды страховой деятельности уже действующие страховые компании должны отвечать требованиям платежеспособности в соответствии с Положением о порядке расчета страховщиками нормативного соотношения активов и принятых ими страховых обязательств, утвержденное приказом Минфина РФ от 2 ноября 2001 г.

§3.2 Ограничение, приостановление, отзыв лицензии на осуществление страховой деятельности

Органы страхового надзора наделены полномочиями по принятию мер к недобросовестным страховщикам, нарушающим законодательство и представляющим угрозу интересам страхователей. Согласно Федеральному закону «Об организации страхового дела в Российской Федерации» при выявлении нарушений со стороны страховщиков органы надзора могут;

* давать им предписания по устранению недостатков;

* ограничивать или приостанавливать действие лицензий этих

страховщиков при невыполнении предписаний;

* принимать решения об отзыве лицензий.

Надзорные органы могут обращаться в арбитражный суд с иском о ликвидации страховщика в случае неоднократного нарушения им законодательства, а также с иском о ликвидации организаций, занимающихся страхованием без лицензий.

Ограничение действия лицензии означает запрет до устранения нарушений, установленных в деятельности страховщика, заключать новые договоры страхования и продлевать действующие по определенным видам страховой деятельности (или видам страхования) или на определенной территории.

Приостановление действия лицензии означает запрет до устранения нарушений, установленных в деятельности страховщика, заключать новые договоры страхования и продлевать действующие по всем видам страховой деятельности (или видам страхования), на которые выдана лицензия.

При ограничении и приостановлении действия лицензии страховщик выполняет принятые обязательства по ранее заключенным договорам до истечения срока их действия. Решение об ограничении или приостановлении действия лицензии принимается коллегией органа надзора, сообщается страховщику, соответствующему налоговому органу и публикуется в печати. Решение о возобновлении лицензии принимается после устранения нарушений и тоже публикуется в печати.

Отзыв лицензии означает запрет на осуществление страховой деятельности, за исключением выполнения обязательств, принятых по действующим договорам страхования. При этом средства страховых резервов могут быть использованы страховщиком исключительно для выполнения обязательств по договорам страхования. Основания

для отзыва лицензии:

* неоднократное (более 1 раза) принятие решения об ограничении или приостановлении действия лицензии;

* не устранение в срок нарушений, явившихся основанием для

принятия решения об ограничении или приостановлении действия лицензии, или непредставление отчета об устранении этих нарушений;

* решение суда, подтверждающее осуществление страховщиком незаконной деятельности;

* представление федерального антимонопольного органа или его территориальных управлений об установлении фактов нарушения страховщиком требований к рекламной деятельности;

* другие основания, предусмотренные действующим законодательством.

Решение об отзыве лицензии сообщается страховщику, территориальным органам страхового надзора, соответствующему налоговому органу) и публикуется в печати. Отозванную лицензию страховщик обязан возвратить в федеральный орган надзора в 10-дневный срок со дня получения (опубликования) решения.

Решение о приостановлении или прекращении действия лицензии страховой медицинской организации принимается надзорными органами в следующих случаях:

* систематическое невыполнение обязательств по договорам обязательного медицинского страхования;

* отказ представить затребованные надзорными органами документы, связанные с проведением обязательного медицинского страхования;

* установление факта предоставления недостоверной информации в документах, послуживших основанием для выдачи лицензии;

* систематическое несвоевременное сообщение о внесении изменений и дополнений в учредительные документы;

* представление территориального фонда обязательного медицинского страхования, установившего нарушения законодательства РФ в деятельности страховой медицинской организации. Решение сообщается Федеральному фонду обязательного медицинского страхования, территориальному фонду обязательного медицинского страхования и публикуется в печати.

Глава IV. Проблемы обязательного медицинского страхования. Итоги деятельности системы ОМС

§4.1 Проблемы ОМС в России и пути их решения

В предыдущих главах своей работы я много раз затрагивала различные проблемы обязательного медицинского страхования. Одна из наиболее острых проблем, требующих решения сегодня является то, что при поступлении средств ОМС в систему здравоохранения происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Закона об ОМС. Сегодня тариф страхового взноса - 3,6% от фонда оплаты труда - не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, которое составляет всего 41,1%, а большая часть, около 86 млн. человек (60%), это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего нуждаются в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее населения особо остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования отрасли “Здравоохранение”. При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально значимые виды медицинской помощи.

Платежи на неработающее население из средств выделенного бюджета здравоохранения ведут к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую и наркологическую службы, чего нельзя допустить с учетом значительного роста заболеваний этого профиля. Так, рост активного туберкулеза среди детей в 1994 г. по сравнению с 1989 г. (т.е. за 4 года) достиг почти 40%, врожденные аномалии и пороки развития у детей выросли на 30%, новообразования на 31% и т.д.

Сегодня, при внедрении новой системы взаимоотношений и организации медицинского обслуживания населения, наращивания инфраструктуры органов и учреждений, занятых организацией и оплатой труда медицинских работников, становится реальной угроза разрыва между лечебной и профилактической медициной, которую во что бы то не стало нельзя допустить.

В России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами, а более дорогими технологиями. Здесь имеется в виду принцип оплаты труда в здравоохранении: проходя стадии от полного безразличия и экономической незаинтересованности в результате своего труда, через принцип “проработал больше - получил больше” надо приблизиться к принципу “сколько заработал - столько и получил”. В этом плане хорошо подходит глубоко продуманный и проверенный на практике опыт оплаты труда руководителей здравоохранения и медицинских работников по контракту. Такая форма широко получила распространение в республике Татарстан.

Внедрение системы медицинского страхования наряду с бюджетным финансированием здравоохранения создает реальную экономическую базу для реализации принципов дифференцированной оплаты по качеству и количеству труда.

Следует также отметить, что внедрение системы ОМС практически на всех территориях отмечается неоправданно большим разнообразием моделей страхования. Такое разнообразие форм внедрения ОМС объясняется, главным образом, недостаточностью нормативно-правовой базы и методологической неподготовленностью территорий, отсутствием инфраструктуры страховых медицинских организаций и нежеланием руководителей органов и учреждений здравоохранения что-либо менять

Особой проблемой является проблема управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской помощи. Актуальнейшей проблемой этого направления является лицензирование и аккредитация медицинских учреждений. Лицензионная деятельность регулируется рядом основополагающих директивных документов: Законами Российской Федерации: “О медицинском страховании граждан”, “О стандартизации”, “О защите прав потребителей”, и т.д., предусматривающих организацию и порядок работы соответствующих комиссий, а также процедур проведения сертификации (аккредитации) лицензионной деятельности. Сейчас проходит согласование проекта Закона Российской Федерации “О лицензировании”. Минздравмедпромом России подготовлен проект “Положения по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности”. Кроме того, готовится целый ряд нормативно-методических документов по проведению сертификации и лицензирования, как юридических, так и физических лиц . Гехт И.А «О некоторых проблемах внедрения медицинского страхования Здравоохранения РФ 1996 №4

Еще одна острая проблема - это проблема достоверности информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС. В настоящее время еще нет отработанной системы получения объективной и достоверной информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС. Функции государственных органов по контролю за поступлением средств, формированием и использованием доходов системы ОМС должным образом не определены. Механизм формирования доходов системы ОМС, учета платежей и контроля деятельности системы ОМС нуждается в серьезном организационном и методологическом совершенствовании.

Такое положение свидетельствует о настоятельной необходимости введения системного анализа финансовой деятельности фондов ОМС. Функции государственных органов контроля за формированием доходов фондов и правильным их использованием законодательно оказались должным образом не определены.

Кроме того, в условиях бюджетного дефицита, спада производства и крайне низкого тарифного страхового взноса внедряемая модель ОМС является неоправданно дорогостоящей. Она потребляет значительную часть средств на свою инфраструктуру.

В связи с вышеизложенными проблемами Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации считает, что для их решения необходимо:

1. Исполнение Закона РФ “О медицинском страховании граждан” органами исполнительной власти субъектов РФ должно быть безусловным.

2. Утверждение программы гарантированной бесплатной медицинской помощи населению, в том числе и Базовой программы ОМС, а также Федеральных стандартов медицинской помощи.

3. В связи с обеспеченностью финансовыми средствами территориальных программ ОМС, составляющей в среднем по России 40%, а в некоторых территориях - 10-20%, целесообразно рассмотреть вопрос об увеличении тарифа страхового взноса на ОМС.

4. Разработать совместно с Федеральным фондом ОМС, фармацевтическими предприятиями и организациями механизм лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения и населения РФ с целью осуществления государственного регулирования цен на медикаменты и изделия медицинского назначения, с учетом доступности лекарственной помощи для населения и защиты отечественных товаропроизводителей.

5. Утвердить:

- программу поэтапной реализации Закона РФ “О медицинском страховании граждан РФ” с определением порядка, условий, сроков, критериев готовности перехода субъектов РФ на ОМС;

- нормативно-методические документы по переходу и оценке результатов работы органов и учреждений здравоохранения в системе ОМС, по разграничению полномочий, функций и ответственности субъектов медицинского страхования;

- систему подготовки медицинских кадров к работе в условиях медицинского страхования;

- рекомендации по формированию дифференцированной заработной платы работников здравоохранения в зависимости от объемов и качества труда.

Таким образом, проводимая сегодня в России реформа здравоохранения, введение ОМС предполагает структурную, инвестиционную, кадровую перестройку отрасли, направленную на повышение экономической и клинической эффективности ее функционирования, улучшения качества оказания медицинской помощи и обеспечение конституционных прав населения РФ на гарантированный государством объем медицинской помощи.

§4.2 Концепции модернизации ОМС в Российской Федерации (проект)

Основным способом решения проблемы адаптации бюджетной модели здравоохранения к условиям рыночной экономики является институт медицинского страхования.

Введение страхового механизма мобилизации дополнительных ресурсов в бюджетную модель здравоохранения в виде обязательного медицинского страхования (ОМС) в начале 90-х годов происходило в условиях экономического спада и стагнации экономики страны. В целом это привело к тому, что данная система практически не выполнила свою основную функцию, в лучшем случае данные средства оказались бюджетозамещающими.

Не оправдались также надежды, что введение системы страхования позволит в короткие сроки повысить эффективность системы здравоохранения за счет конкуренции между медицинскими организациями. Это обусловлено тем, что исторически сеть учреждений здравоохранения формировалась на основе принципов построения системы по уровням предоставления медицинской помощи и исключения дублирования.

Опыт Российской Федерации, а также международный опыт, подтверждает, что введение страховых механизмов, в частности, обязательного медицинского страхования, в неподготовленную и неэффективную систему здравоохранения не позволяет в полной мере реализовать преимущества страховых принципов организации финансирования здравоохранения. В результате за 10 лет в здравоохранении сохранились прежние принципы организации предоставления медицинской помощи и содержания сети медицинских учреждений при снижении относительных показателей их обеспеченности финансовыми ресурсами.

Вялотекущий характер реформ обусловлен в том числе и длительным периодом осознания необходимости перехода от принципа всеобщей доступности бесплатного получения медицинской помощи к принципу предоставления медицинской помощи определенного уровня и объема, обеспеченной при этом конкретным целевым источником финансирования. Прогрессивные страховые механизмы финансирования здравоохранения при консервативных способах управления здравоохранением не могут реализоваться.

Поэтому реформирование обязательного медицинского страхования на современном этапе возможно только в контексте системных изменений в здравоохранении, основные направления которых определены Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки Правительства Российской Федерации № 1387 от 5 ноября 1997 г.

Вместе с тем, реализация страховых принципов уже сформировала новые методы медико-экономической оценки предоставляемой медицинской помощи, формализованные, в частности, в систему вневедомственного контроля качества медицинской помощи в противовес традиционной системе исключительно ведомственного контроля, существовавшие многие десятилетия в здравоохранении. Особенно важно отметить, что введение страхования способствовало созданию института прав пациента как потребителя медицинской помощи. Как социальный институт ОМС обеспечивает большую прозрачность финансовых потоков в здравоохранении.

Следует отметить, что в соответствии с нормами статьи 72 Конституции Российской Федерации в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации находятся только координация вопросов здравоохранения, т.е. основную ответственность за предоставление населению бесплатной медицинской помощи несут органы государственной власти субъектов Российской Федерации и, в силу прямого указания частей 1 и 2 статьи 41 Конституции Российской Федерации, органы местного самоуправления.

В соответствии с Посланиями Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации от 19 апреля 2002 года и от 4 апреля 2001 года необходимо осуществить завершение перехода к страховому принципу оплаты медицинской помощи, что предполагает устранение имеющихся в обязательном медицинском страховании недостатков, в том числе пробелов в законодательном регулировании.

Структура органов управления обязательным медицинским страхованием аналогична структуре органов управления здравоохранения в системе органов государственной власти России, построенной на принципах федерализма. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, ежегодно утверждаемая Правительством Российской Федерации, содержит виды и объемы медицинской помощи. Она является основой для утверждения территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи, содержащих территориальные программы обязательного медицинского страхования. Это соответствует конституционному положению о нахождении вопросов здравоохранения в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.

Поэтому проводить изменения организационной структуры системы обязательного медицинского страхования на данном этапе нецелесообразно.

Доминирующим принципом формирования обязательного медицинского страхования должна стать сбалансированность доходов и расходов. Реализация страховых принципов мобилизации ресурсов на нужды отрасли должна сопровождаться постепенным замещением финансовых средств поступающих из других источников, в первую очередь из бюджетов всех уровней, средствами, направляемыми страховыми организациями в лечебно-профилактические учреждения за предоставленные медицинские услуги.

Таким образом, в настоящее время необходимо провести модернизацию ОМС, сконцентрировав основные усилия на достижении сбалансированности ресурсов и обязательств системы, а также создать условия и предпосылки реформирования здравоохранения.

Основное содержание модернизации системы обязательного медицинского страхования и условий ее осуществления

Целью модернизации ОМС является обеспечение условий устойчивого финансирования медицинских организаций для предоставления населению бесплатной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Для достижения поставленной цели необходимо последовательно решить следующие задачи:

* обеспечение сбалансированности доходов системы ОМС и ее обязательств по предоставлению гарантированной медицинской помощи застрахованным гражданам;

* обеспечение эффективных механизмов целевого и рационального использования средств всеми субъектами системы ОМС;

* устранение недостатков, накопившихся в системе за период ее существования;

* гармонизация правовых и организационно-экономических механизмов взаимодействия обязательного медицинского страхования, здравоохранения и граждан.

1.Модернизация системы финансирования включает решение и укрепление финансовой базы ОМС.

Для решения этой задачи необходимо осуществить следующее.

1.1. Разработать новые подходы к формированию программы обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью

С 1998 года в Российской Федерации применяется Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Данная Программа разрабатывается с целью:

- создания единого механизма реализации конституционного права граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и качества за счет всех источников финансирования;

- обеспечения сбалансированности обязательств государства по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи и выделенных для этого финансовых средств;

- повышения эффективности использования имеющихся ресурсов здравоохранения.

Разработка и последующая реализация Программы государственных гарантий являются достаточно действенным механизмом планирования структуры и объемов медицинской помощи и необходимых финансовых ресурсов на ее предоставление. Вместе с тем, используемые в процессе планирования показатели (посещения и койко-дни по видам медицинской помощи) не позволяют установить реальную взаимосвязь между объемами медицинской помощи и финансовыми показателями, способами оплаты. Имеющиеся данные о структуре расходов на здравоохранение, составе и объеме оказываемой помощи и состоянии здоровья населения приводят к выводу, что выделяемые на нужды здравоохранения государственные средства расходуются недостаточно эффективно.

Для того чтобы оптимизировать распределение ресурсов государственного здравоохранения необходимо выделить приоритетные направления использования имеющихся средств. Приоритеты должны устанавливаться таким образом, чтобы государственные ресурсы способствовали улучшению состояния здоровья населения в целом за счет использования максимально эффективных видов медицинской помощи с точки зрения укрепления общественного здоровья на единицу затрат. С этой целью необходимо разработать согласованный набор критериев для выбора приоритетов в предоставлении медицинской помощи. В действующей Программе государственных гарантий подобного рода приоритетом является пока только внедрение и ежегодное увеличение объемов стационарозамещающих видов помощи. Однако этот подход нуждается в дальнейшем развитии и конкретизации.

Таким образом, в настоящее время следует скорректировать подходы к формированию Программы государственных гарантий, и на основе установления четких приоритетов в развитии здравоохранения сделать Программу реальным инструментом обеспечения эффективности и равенства в получении медицинской помощи.

Порядок формирования Программы государственных гарантий должен включать:

* Определение приоритетов (по видам медицинской помощи);

* Формирование нормативов подушевого финансирования по категориям граждан в региональном разрезе;

* Определение принципов софинансирования программных мероприятий из различных источников (средства ОМС, бюджетные средства и т.д.);

* Формирование нормативов объемов медицинской помощи и необходимого для их предоставления ресурсного обеспечения (например, установление нормативов средней длительности лечения по видам заболеваний с учетом интенсивности лечебно-диагностического процесса, норм обеспеченности дорогостоящими видами помощи и т.п.).

Программа государственных гарантий должна иметь четкие границы и финансовые обязательства с тем, чтобы обеспечить практическую реализацию государственного мандата на получение бесплатной помощи.

1.2. Разработать механизмы стимулирующие субъекты Российской Федерации к полному выполнению обязательств страхователя неработающего населения, проживающего на территории данного субъекта

В существующей системе обязательного медицинского страхования не решена проблема перечисления из бюджетов субъектов РФ взносов на страхование неработающего населения. В рамках действующего законодательства отсутствуют механизмы экономического стимулирования субъектов РФ на осуществление указанных платежей в полном объеме.

Значительная часть бюджетных средств поступает в здравоохранение, минуя каналы ОМС, что затрудняет финансовое планирование, сдерживает использование методов оплаты за конечный результат. В условиях децентрализации управления и формирования средств ОМС каждая территория стремится построить собственную систему оказания медицинской помощи, создавая весь набор специализированных служб, приобретая для этого дорогостоящую медицинскую технику.

Отсутствуют действенные механизмы выравнивания условий финансирования здравоохранения как по отдельным субъектам РФ, так и в пределах каждого из них.

Кроме того, ограничены возможности для взаиморасчетов территорий за медицинскую помощь, оказываемую за пределами места проживания больного.

В рамках реформы системы ОМС представляется возможным решать эти проблемы через механизм заключения соглашений субъектов Российской Федерации с Федеральным фондом ОМС, территориальными фондами ОМС, Пенсионным фондом России, Минфином России и Минздравом России об обязательном медицинском страховании неработающих граждан в объеме, исчисленном на основе подушевых нормативов взносов и фактической численности неработающего населения в регионе. В случае отсутствия вышеуказанного соглашения, за субъектами РФ сохраняется обязанность обеспечить ОМС неработающего населения, однако порядок его осуществления определяется органами государственной власти субъекта Российской Федерации самостоятельно.

Проблемы финансирования медицинских услуг предоставленных гражданам временно находящимся на территории другого субъекта Федерации решаются через активизацию разработанной системы взаиморасчетов между территориальными фондами ОМС.

Введение законодательных ограничений по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения в субъектах Федерации, не заключивших многосторонние соглашения, не нарушает конституционных прав этой категории граждан на получение бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, а только предусматривает осуществление оплаты медицинских услуг предоставляемых незастрахованной части населения через другие механизмы (бюджетное финансирование учреждений здравоохранения и др.).

1.3. Изыскать источник увеличения объема финансирования системы обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование неработающих граждан или решение другим способом вопроса предоставления им медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения на бесплатной основе остается законодательно определенной обязанностью субъектов РФ.

Учитывая возможности Пенсионного фонда Российской Федерации в направлении части средств в систему ОМС, на этапе отработки модели возможно направление части средств ПФР на софинансирование ОМС неработающих пенсионеров в отдельных регионах Российской Федерации. Перечень регионов и порядок их финансирования в 2003 г. определяется постановлением Правительства Российской Федерации.

С момента введения в действие положений нового закона (2004 г.) дополнительным источником финансирования территориальных программ ОМС должен стать только федеральный бюджет. Федеральный бюджет через Федеральный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет софинансирование взносов за неработающее население в субъектах Российской Федерации, присоединившихся к Соглашению.

Установление нормативов софинансирования платежей на неработающее население из федерального бюджета, а также утверждение перечня субъектов Российской Федерации, которые включаются в систему федерального ОМС неработающего населения в рамках многосторонних соглашений, осуществляется постановлением Правительства Российской Федерации.

1.4. Обеспечить формирование финансовых резервов способных эффективно обеспечить выравнивание условий финансирования программ обязательного медицинского страхования в субъектах Федерации

Изучение возможностей и перспектив централизации средств системы ОМС в Федеральном фонде обязательного медицинского страхования показало, что при централизации средств ЕСН в объеме 1,8 процентных пункта ФФОМС способен обеспечить выравнивание условий финансирования Базовой программы ОМС во всех субъектах Федерации и уже с 2007 г. полностью обеспечить покрытие дефицита территориальных программ ОМС во всех субъектах РФ.

С учетом решения проблемы финансового обеспечения программы ОМС и постепенного увеличения профицита, возможно поставить вопрос о снижении эффективной ставки ЕСН в фонды ОМС.

Разработка и последующая реализация этих механизмов потребует внесения соответствующих дополнений и изменений в Бюджетный Кодекс Российской Федерации, Налоговый Кодекс Российской Федерации.

2. формирование механизмов эффективного расходования средств ОМС, в том числе принятие положений, предусматривающих обязанность страховщиков выбирать медицинские организации, предоставляющие мед. помощь, в которых оптимальное сочетаются критерии цены и качества.

Для обеспечения целевого расходования средств ОМС страховыми медицинскими организациями необходимо изменить правовой режим средств обязательного медицинского страхования, передаваемых страховым медицинским организациям.

В настоящее время разграничение данных средств в действующем законодательстве производится не на основании установления специального материально-правового режима указанных средств, а на основании их бухгалтерско-учетного режима. Так, например, ни одна норма не содержит запрета на объединение и совместное использование средств страховых взносов на обязательное и добровольное медицинское страхование на одном расчетном счете в банке.

Подобное положение существенно затрудняет осуществление эффективного контроля за целевым и рациональным использование средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями.

3. Определение единого порядка движения финансовых средств в системе ОМС, предполагающего разработку и внедрение новых договорных отношений со страховыми мед. организациями использование унифицированных способов оплаты мед. помощи, которые должны играть роль финансовых нормативов, формирующих доходную базу организаций, оказывающий лечебно-профилактическую помощь, за счет государственных источников финансирования.

В настоящее время оплата медицинской помощи, оказываемой в рамках программы ОМС, осуществляется из двух источников - средств ОМС и средств бюджета. При этом значительная часть бюджетных ассигнований поступает в медицинские организации, минуя фонды ОМС. В результате стимулы к эффективной деятельности на уровне медицинской организации оказываются разнонаправленными. В рамках бюджетного финансирования предпочтительной является стратегия наращивания ресурсного потенциала а силу использования в качестве финансово-образующих показателей число коек и посещений, в то время как система ОМС использует показатели, ориентирующие на конечные результаты деятельности - объемы и качество медицинской помощи. Поэтому необходимо добиться формирования единого источника с тем, чтобы оплата медицинской помощи осуществлялась по единым правилам для создания предпосылок эффективного хозяйствования, нацеленного на предоставление качественной медицинской помощи.

Одним из наиболее действенных механизмов оптимизации объемов и структуры оказываемой медицинской помощи являются способы ее оплаты. Унифицированные и персонифицированные способы оплаты могут изменить сохраняющуюся до сих пор тенденцию развития здравоохранения по экстенсивному типу, сформировать оптимальные пропорции между разделами здравоохранения, службами, врачебными специальностями, уровнями иерархии организации медицинской помощи.

Необходимо предусмотреть и повышение требований к страховым медицинским организациям, включая выполнение обязательств по обеспечению равной доступности граждан к получению медицинской помощи в рамках федеральной программы ОМС, наличие операционного плана деятельности, обеспечение прозрачности финансовых потоков, доступности информации и рациональное использование ресурсов системы ОМС.

С целью предотвращения значительных незапланированных затрат определить подходы к страхованию профессиональной ответственности медицинских работников и ответственной медицинской организации за причиненный ущерб пациентам.

4. Расширение организационно-правовых форм в здравоохранении как условие модернизации ОМС.

Основной предпосылкой модернизации ОМС является реформирование здравоохранения, поскольку новые финансовые механизмы не могут стать действенными в старой системе экономических отношений по организации медицинской помощи.

Реформирование и реструктуризация системы здравоохранения должны базироваться на расширении организационно-правовых форм организаций, предоставляющих лечебно-профилактическую помощь. С этой целью необходимо решить следующие задачи:

4.1.Законодательно установить новые организационно-правовые формы и внести соответствующие поправки в законодательство, регулирующее имущественные, налоговые, трудовые и другие организационно-экономические отношения.

В настоящее время подавляющее число (98%) медицинских организаций существует в организационно-правовой форме «учреждение», которая предполагает:

* выполнение установленных собственником управленческих, социальных и медицинских функций некоммерческого характера;

* полное или частичное финансирование собственником и установление им обязательных для выполнения заданий;

* закрепление за учреждением имущества на праве оперативного управления;

* субсидиарную ответственность собственника по обязательствам учреждения.

В силу характера своей деятельности и возложенных на них функций значительное число медицинских организаций должны продолжать свою деятельность в рамках данной организационно-правовой формы. Основным источником их финансирования остаются бюджеты различного уровня, и им должна быть предоставлена возможность работать в системе ОМС.

Однако форма учреждения для организаций здравоохранения не должна рассматриваться в качестве единственно возможной в силу присущих данной форме недостатков, прежде всего невозможности эффективного хозяйствования, приводящих к сохранению нерациональной сети лечебно-профилактических учреждений, неэффективному размещению и использованию материальных, трудовых и финансовых ресурсов, снижению качества и доступности медицинской помощи, развитию теневого рынка медицинских услуг.

Используемый для учреждений сметный порядок финансирования препятствует внедрению новых хозяйственных механизмов в здравоохранении.

В качестве основной альтернативы учреждению может рассматриваться форма специализированной государственной или муниципальной некоммерческой организации. Основными характерными чертами такой организации должны стать:

* высокая степень самостоятельности и ответственности по своим обязательствам;

* заинтересованность в оказании пациентам лечебно-профилактических услуг высокого качества и необходимого объема;

* имущественное право, при котором сохраняется право собственности государства (муниципального образования) на ее недвижимое имуществом обеспечивается контроль собственника за ним;

* обязанность организации по выполнению заказа собственника с гарантированным получением средств на его реализацию;

* прозрачность деятельности и участие представителей общественности и пациентов в управлении организацией.

Источниками финансирования данной организации могут являться средства ОМС, бюджетов различного уровня, доходы от предоставления платных медицинских услуг, иные внебюджетные источники, включая добровольное медицинское страхование.

Частные медицинские организации должны также получить свое дальнейшее развитие и сохранить возможность участия в системе ОМС, однако, основная сфера их деятельности - предоставление населению платных медицинских услуг и осуществление добровольного медицинского страхования.

Ряд медицинских организаций, выполняющих специальные функции по представлению услуг общественного здравоохранения и надзорные функции, должны сохранить форму учреждения (например, учреждения государственной санитарно-эпидемиологической службы, психиатрической службы, дома ребенка, центры по борьбе со СПИДом и т.п.).

Процесс перехода к новым организационно-правовым формам должен носить эволюционный характер, поскольку предстоит проделать значительный объем работы по подготовке и внесению изменений в федеральное и отраслевое законодательство, реформированию форм и методов государственной, ведомственной, финансовой статистики и отчетности, определению критериев и правил установления заданий учредителя на предоставление лечебно-профилактических услуг, а также определению критериев целесообразности изменения смены организационно-правовых форм медицинских организаций.

Для отработки эффективных организационно-правовых форм следует провести эксперимент на уровне субъектов Российской Федерации.

4.2. Установление порядка расходования финансовых средств ОМС медицинскими организациями различных категорий и контроля за расходованием средств обязательного медицинского страхования

По мере развития реформ будут решаться задачи, связанные с расширением участия населения в системе ОМС. С целью повышения уровня доходов системы ОМС и обеспечения общественного контроля за расходованием ресурсов функции страхователя должен выполнять каждый работающий. Развитие этой системы осуществляется поэтапно в соответствии с ростом доходов различных групп населения.

При этом возрастание доли финансового участия населения должно сопровождаться увеличением возможностей потребительского выбора, что приведет к развитию сектора общественно-экономических отношений, связанного с формированием экономически мотивированного потребителя лечебно-профилактической помощи, осознающего ответственность за сохранение своего здоровья и свой потребительский выбор. Кроме того, развитие системы страхования должно сопровождаться мерами, позволяющими исключить неформальные платежи от пациентов медицинским работникам, включая изменение системы оплаты труда работников здравоохранения и т.п.

Предусматривается создание порядка осуществления Пенсионным фондом Российской Федерации контроля за обоснованностью расходования денежных средств в системе обязательного медицинского страхования в 2003 году.

4.3 Информационно-методическое обеспечение функционирования системы ОМС

Информационное и нормативно-методическое обеспечение системы ОМС включает в себя:

а) стандарты оказания медицинской помощи (устанавливаются Минздравом России);

б) методику ценообразования и порядок взаиморасчетов за оказанную медицинскую помощь (утверждается Правительством Российской Федерации, разрабатывается Минздравом России совместно с Минэкономразвития России и Минфином России);

в) правила оценки качества лечебной помощи (устанавливается Минздравом России);

г) порядок лицензирования медицинских организаций и видов медицинской помощи (Минздрав России);

д) информацию о бюджетных источниках финансирования учреждений здравоохранения, участвующих в системе ОМС (собирается Минздравом России и представляется в Минфин России);

е) получение и проверку счетов за предоставление медицинской помощи, поступающих от лечебных учреждений (осуществляют страховые компании и территориальные фонды ОМС);

ж) разработку системы персонифицированного учета застрахованных в рамках ОМС и ведение сводного регистра застрахованных (осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации). На основе суммарных данных о выборе гражданами страховых организаций Пенсионный фонд Российской Федерации представляет Федеральному фонду ОМС в территориальном разрезе информацию необходимую для определения объема средств, которые необходимо направить в страховые организации. В пределах своих полномочий пенсионный фонд Российской Федерации и территориальные фонды обязательного медицинского страхования осуществляют текущий контроль за использованием средств ОМС в субъектах Российской Федерации и выборочный контроль за оказанием медицинской помощи застрахованным.

з) с согласия застрахованных лиц, ведение итоговых (годовых) лицевых счетов, содержащих агрегированные сведения об оказании медицинской помощи и ее стоимости по итогам года, а также ежегодная рассылка выписок из указанных счетов застрахованным лицам (осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации);

и) формирование итогового отчета о реализации программы ОМС по итогам года в целом по Российской Федерации и субъектам Российской Федерации в разрезе структуры заболеваемости и стоимости оказанной медицинской помощи по категориям застрахованных (осуществляет Минздрав России совместно с Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом ОМС).

4.4 Предоставление возможности выхода из системы обязательного медицинского страхования

В системе ОМС должна быть предоставлена возможность добровольного отказа от участия в обязательном медицинском страховании и решения вопроса финансирования медицинской помощи через систему добровольного медицинского страхования.

В случае выбора в пользу системы ДМС, обеспечивается право на денежную компенсацию через механизм предоставления вычета из ЕСН в части, направляемой в фонды обязательного медицинского страхования, или подоходного налога (возможно, при наличии подушевого годового дохода, превышающего определенное пороговое значение). Существенным моментом размера вычета из ЕСН является сохранение финансовой стабильности системы ОМС независимо от количества застрахованных, перешедших в негосударственную систему медицинского страхования.

Обязательным условием согласования выхода из системы ОМС и установления налогового вычета должно быть наличие полиса ДМС. При этом программа ДМС по объемам и видам медицинской помощи не должна быть ниже Базовой программы ОМС.

За гражданином, вышедшим из системы ОМС, должно быть сохранено право восстановления в ней с любого момента (возможно на условии софинансирования из собственных средств).

Реализация данных положений потребует разработки новой законодательной базы, регулирующей правоотношения в системе ДМС.

Расширение форм и способов участия населения в процессе финансирования развитие негосударственного сектора здравоохранения должно привести к модернизации системы добровольного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование, являясь с 1993 года специальной системой государственного социального страхования по обеспечению граждан бесплатной медицинской помощью, в перспективе должно стать составной частью единой системы обязательного социального страхования, построенной на единых принципах.

4.5 Информирование общественности о реформе системы ОМС

Информирование общественности о реформе обязательного медицинского страхования является важнейшим и неотъемлемым компонентом реализации настоящей концепции.

Стратегическими целями информационной политики является достижение со стороны населения знания и понимания:

- предпосылок, целей и задач реформы, а так же механизмов новой системы;

- преимуществ и издержек для граждан;

- прав и обязанностей, возникающих в новых условиях;

- вариантов выбора в новой системе ОМС, и умения делать обоснованный и ответственный выбор;

- позитивного восприятия и доверия новой системе;

- проявления практического интереса к вопросам ОМС.

Главной задачей информационной кампании должно являться разъяснение населению основных аспектов реформирования системы обязательного медицинского страхования.

Информационная компания должна производится как до, так и в процессе подготовки и принятия законодательных и иных нормативных правовых актов в реализацию реформы ОМС.

4.6 Этапность реформирования системы ОМС

Внедрение новой системы ОМС будет проводиться поэтапно.

Этапность внедрения новой системы ОМС может выражаться в:

- поэтапном расширении числа регионов-участников;

- поэтапном расширении охваченных категорий застрахованных;

поэтапном повышении уровня централизации ЕСН;

- корректировке размеров налогового вычета из ЕСН, предоставляемого при выходе из системы ОМС;

- корректировке пороговых величин дохода граждан, дающих право на выход из ОМС (в случае установления пороговых ограничений на выход из системы).

Начиная с 2003 года, предполагается отработка порядка финансирования программы ОМС в 10-15 субъектах Российской Федерации по ОМС неработающих пенсионеров с участием средств Пенсионного фонда Российской Федерации (в объеме 1,5 млрд. руб.). В рамках проекта будут отрабатываться новые механизмы финансирования, учета, контроля и ценообразования. Финансирование программы ОМС из средств Пенсионного фонда Российской Федерации на оказание медицинской помощи неработающим пенсионерам будет осуществляться только в 2003 году. С 2004 года софинансирование программы ОМС будет осуществляться за счет средств федерального бюджета.

Введение нового закона начнется с 2004 года, с поэтапным наращиванием числа регионов, заключивших соглашения, с различной финансовой обеспеченностью программы ОМС неработающего населения. При этом с учетом возможностей финансирования будет применяться дифференцированное отношение к страхованию различных категорий неработающего населения. В полном объеме реформированная система ОМС начнет работу с 2007 года.

...