Обязательное медицинское страхование

Предоставление налоговых вычетов из ЕСН в пользу граждан, добровольно отказавшихся от участия в системе ОМС, целесообразно начать не позднее 2005 года.

Первоочередные меры для реализации уточненной концепции ОМС включают:

- подготовку проекта постановления Правительства Российской Федерации, устанавливающего порядок финансирования в 2003 году эксперимента по ОМС из средств Пенсионного фонда Российской Федерации (внесение в Правительство 15 февраля 2003 года);

- доработку проекта Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (внесение в Правительство 1 марта 2003 года);

- разработку проекта Федерального закона об общих принципах страхования неработающего населения в субъектах РФ, не заключивших с 2004 г. соглашения об осуществлении страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан;

- разработку проектов федеральных законов о фондах обязательного медицинского страхования;

- разработку проектов федеральных законов, определяющих порядок предоставления налоговых вычетов из ЕСН в пользу граждан, добровольно отказавшихся от участия в системе ОМС, а также особенности добровольного медицинского страхования этих граждан (внесение в Правительство в июне 2003 года).

Принятие законопроекта потребует внесения дополнений и изменений в действующую законодательную базу. В частности, потребуется:

* пересмотр положения Бюджетного Кодекса РФ, ограничивающего направление бюджетных средств в организации негосударственной формы собственности, дополнение о возможности направления средств федерального бюджета в систему ОМС и определение механизма их использования;

* внесение изменений в Налоговый Кодекс РФ, в части изменения доли ЕСН, направляемого Федеральный и территориальные фонды ОМС. Причем предполагается, что соотношение этих долей будет изменяться в течение 2004-2007 годов;

* внесение поправок в Федеральный закон «Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации»;

* внесение поправок в Федеральный закон «Об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования».

Развитие законодательной базы обязательного медицинского страхования и здравоохранения, в частности, разработка законопроекта «О защите прав пациентов» потребуют принятия дополнительных мер и по защите прав медицинских работников. Известным и достаточно отработанным в странах с рыночной экономикой методом является формирование системы страхования ответственности профессиональной медицинской деятельности.

Заключение

Таким образом, можно сказать, что в условиях кризисного состояния здравоохранения большое значение должно придаваться социальной значимости медицинского страхования, изысканию дополнительных возможностей восстановления здоровья граждан. В условиях расширения рынка медицинских услуг страховые организации могут взять на себя значительную долю долгосрочного кредитования бюджетного сектора экономики.

Система медицинского страхования, как один из секторов рыночной экономики, формирует собственную структуру финансовых ресурсов и затрат, вступает в финансовые отношения с другими субъектами финансового рынка. Формирование страхового рынка медицинских услуг должно базироваться на универсальной правовой базе. Необходимо выработать, в частности, экономические и правовые требования, предъявляемые к созданию любых страховых организаций; критерии оценки возможной сферы страховых операций, исходя из организационно-правового статуса страховой медицинской организации; размера основного капитала, запасных фондов.

Как показывает практика, эффективность страхования повышается за счет удовлетворения растущего спроса на медицинские страховые услуги даже за короткий период действия его региональных видов. Задачей страховых организаций является придание медицинскому страхованию более гибкой, удобной и выгодной формы.

Важным аспектом развития ОМС является разработка схемы взаимодействия между страховой медицинской организацией и лечебно-профилактическим учреждением. Подобное взаимодействие в условиях рыночных отношений может быть основано либо на договоре о подряде, либо на договоре о совместной деятельности. При этом страховая медицинская организация выступает в роли заказчика, а лечебно-профилактическое учреждение - исполнителя. Существенным недостатком подрядного договора является неподготовленность лечебно-профилактических учреждений к работе в новых организационо-правовых условиях. Для устранения недостатков подрядной формы договора целесообразно на переходный период в качестве базового договора принимать договор о совместной деятельности. Однако договор о совместной деятельности имеет довольно ограниченные возможности применения. Поэтому по мере развития страховой медицины, совершенствования механизма хозяйственной деятельности лечебно-профилактических учреждений будут созданы предпосылки для перехода к собственно подрядным договорам между страховыми медицинскими организациями и лечебно-профилактическими учреждениями.

На мой взгляд, данным механизм реализации медицинского страхования в России будет способствовать развитию рыночных отношений в здравоохранении, обеспечит универсальность и финансовую устойчивость этой формы медицинского страхования.

Список литературы

Законодательные нормативные акты

1) Налоговый кодекс;

2) Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в РФ»

Научная литература

1) Гинзбург А.И. «Страхование - краткий курс» М.:2003г

2) Гришин В.В. ,Бутова В.Г «Модели системы обязательного страхования» // Финансы.-1996.-№3

3) «Медико-социальное страхование». Учебное пособие. М.:2001г.

4) Шахов В.В. «Страхование» М.:1999

5) Шахов В.В. «Страхование» М.: 2002г.

6) Саркисов С.Э. «Личное страхование» М.: 1996г.

7) Белых В.С. «Страховое право» М.: 2001г.

8) Федорова «Страхование» М.: 2004г.

9) Словарь терминов.

10) «Обязательное медицинское страхование :от понятийного аппарата к правовой регламентации»

Журнальные статьи

1) Дрошнев В.В «Развитие обязательного медицинского страхования в России: история и современность» //Журнал «Страховое дело». Январь 2004 год.

2) Дрошнев В.В «Развитие обязательного медицинского страхования в России: история и современность» //Журнал «Страховое дело». Февраль 2004 год

Интернет ресурсы

1) http://www.rosmedstrah.ru

2) http://www.medmedia.ru

Приложение 1

1. Предмет договора

1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательство оказывать лечебно-профилактическую помощь, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и разрешенными ему видами деятельности, гражданам, которым Страховщиком выдан страховой полис (далее - застрахованным). Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь и иным гражданам, имеющим направления от Страховщика. Такие граждане пользуются правами застрахованных в объеме, указанном в направлении.

II. Объем и качество лечебно- профилактической помощи

2. Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с установленными для данного учреждения.

3. Учреждение оказывает застрахованным лечебно-профилактическую помощь, виды и объем которой устанавливаются согласованным сторонами перечнем, являющимся неотъемлемой частью настоящего договора, в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования. Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь в соответствии с режимом, согласованным со Страховщиком. 4. Учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора.

5. При невозможности оказать лечебно-профилактическую помощь согласованного вида, объема, и/или стандарта Учреждение обязано за свой счет обеспечить застрахованных такой помощью в другом медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста. О невозможности оказания лечебно-профилактической помощи установленного вида, объема и/или стандарта Учреждение немедленно извещает Страховщика. 6. Учреждение должно поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов, сокращению вида, объема и изменению срока оказываемой лечебно-профилактической помощи. 7. При невозможности Учреждением выполнить требования пунктов 2., 3. настоящего Договора Страховщик вправе по своему усмотрению перевести застрахованных для оказания им лечебно-профилактической помощи в другое медицинское учреждение или пригласить соответствующего специалиста для оказания лечебно-профилактической помощи застрахованному контингенту в Учреждении.

8. После расторжения договора обязательного медицинского страхования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок извещает Учреждение об этом и уведомляет о признании полисов по данному договору недействительными. Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь лицам, лечение которых начато в период действия договора. 9. Учреждение обязано предоставлять Страховщику информацию по утвержденным в установленном порядке формам отчетности.

III. Численность застрахованных

10. Численность застрахованных составляет _____________________ человек. Страховщик без согласия Учреждения вправе изменить указанную численность не более чем на ________ процентов.

11. О всех изменениях численности застрахованных Страховщик извещает Учреждение. 12. Страховщик обязан представлять необходимые сведения о застрахованных.

IV. Стоимость работ и порядок расчетов

13. Страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь, оказываемую Учреждением застрахованным, по тарифам, согласованным в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования граждан и в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

14. Расчеты осуществляются _____________ путем оплаты Страховщиком счетов Учреждения в течение ________ дней.

15. В срок до ________ числа месяца, следующего за отчетными кварталом, стороны производят окончательный расчет по оплате оказанных застрахованным лечебно-профилактических услуг.

Учреждение представляет Страховщику все необходимые для производства расчетов документы.

V. Контроль

17. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением лечебно-профилактической помощи требованиям настоящего договора на основании Порядка оценки качества медицинской помощи, утвержденного органом управления здравоохранением субъекта Федерации.

18. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых представителем Страховщика. Проверка осуществляется по мере необходимости, не реже ______________. Результаты проверки оформляются актом экспертизы, подписываемым представителями Страховщика и Учреждения.

19. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно в _______ дневный срок вправе обратиться в орган управления здравоохранения для проведения независимой экспертизы.

20. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика, осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностью Учреждения, связанной с исполнением данного Договора.

VI. Ответственность сторон

21. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных настоящим договором, Страховщик уплачивает Учреждению пеню в размере _____________ процентов просроченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика от выполнения основного платежа.

22. Учреждение несет ответственность в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

23. В случае предоставления Учреждением застрахованным медицинских услуг ненадлежащего объема и качества, подтвержденных Актами экспертизы, Учреждение уплачивает Страховщику штраф в размере, предусмотренном Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Рассмотрение споров об уплате штрафов может быть передано на рассмотрение в третейский суд.

24. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке от Учреждения возмещения ущерба, причиненного застрахованному по вине Учреждения или его работника.

25. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные сведения были известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязана возместить другой стороне понесенные ей связи с этим убытки.

VII. Уведомление и сообщение

26. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.

27. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всех изменениях своих адресов и реквизитов.

VIII. Изменение и прекращение договора.

28. Условия настоящего Договора могут быть изменены по письменному соглашению сторон.

29. Договор может быть прекращен по истечению срока действия или досрочно. 30. Досрочное прекращение Договора возможно при неисполнении одной из сторон своих обязательств или по соглашению сторон о намерении досрочного прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга на менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора.

31. По истечении установленных территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан дней просрочки оплаты медицинских услуг Страховщиком Учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке. При расторжении настоящего договора Учреждение обязано письменно уведомить об этом Фонд и местный орган управления здравоохранением.

IX. Срок действия договора

32. Настоящий Договор вступает в силу с даты подписания его сторонами и действует до 31.12.19__г.

33. Действие Договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна сторона не заявит о его прекращении за ___ дней до его окончания.

Х. Прочие условия

34. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором, стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.

35. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Страховщика, другой - у Учреждения.

Приложение 2

Здоровье - обусловленный отсутствием болезни и/или физического дефекта объём биологической деятельности организма, необходимый ему для пребывания в состоянии физического, душевного и социального благополучия.

Гарантия - совокупность средств, способ (приёмов) при условии с помощью, которой обеспечивается осуществление прав и интересов участников общественных отношений в каком-либо процессе

Страхование медицинское обязательное - установленная законом государственная система материального обеспечения граждан из средств специального фонда при получении услуг медицинского характера.

Страховой случай - соглашение страховщика и страхователя по вопросу обязательного медицинского (негосударственного) страхования граждан от заболеваний, травм или иных повреждений здоровья при условии, что они получены застрахованным не в процессе исполнения своих трудовых функций.

Страховщик - организация (юрид. лицо), проводящая страхование, принимающая на себя обязательство возместить ущерб или выплатить страховую сумму, а также ведающая вопросами создания и расходования страхового взноса. В РФ страховщиками в настоящее время выступают акционерные страховые компании. В международной страховой практике для обозначения страховщика используется термин андеррайтер.

Страховщик - субъект отношений ОМС, страхующий чужую ответственность

Страхователь (полисодержатель)- физическое или юридическое лицо, уплачивающие денежные (страховые) взносы и имеющие право по закону (или на основе договора) получить денежную сумму при наступлении страхового случая.

Застрахованный - физ. лицо, жизнь, здоровье и трудоспособность которого выступают объектом страховой защиты (в его пользу заключается договор страхования).

На практике застрахованный может быть одновременно страхователем, если уплачивает денежные взносы самостоятельно.

Страховая сумма - денежная сумма, на которую застрахованы жизнь, здоровье, трудоспособность (в личном страховании).

Страховой полис - документ установленного образца, выданный страховщиком страхователю (застрахованным). Удостоверяет заключенный договор страхования и содержит все его условия.

Страховая ответственность - общий объем рисков, при наступлении которых страховщик обязан взять на себя ответственность по возмещению убытков, т.е. выплатить страховое возмещение или страховое обеспечение. При заключении договоров обязательного страхования перечень рисков устанавливается в законодательном порядке.

Брутто - ставка или страховой тариф - нормированный по отношению к страховой сумме размер страховых платежей (по экономическому содержанию это цена страхового риска).

? Нетто- ставка отражает расходы страховщика на выплаты из страхового фонда.

? Нагрузка - расходы, связанные с организацией страхования, на заложенную норму прибыли.

Размещено на Allbest.ru