Анализ действующей системы обязательного медицинского страхования

Размещено на http://www.allbest.ru/

Введение

обязательный медицинский страхование оплата

Как показывает мировой опыт, медицинское страхование - это одна из наиболее надежных и эффективных форм общественной защиты здоровья граждан, основанная на принципе социальной справедливости «здоровый платит за больного, богатый за бедного».

Обязательное медицинское страхование является новым для российской системы видом социального страхования населения. Оно должно гарантировать всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в пределах Федеральной и Территориальных программ и финансировать профилактические мероприятия.

Закон Российской Федерации «О медицинском страховании» гарантирует всем гражданам, проживающим на территории России, равные права и возможности в получении квалифицированной медицинской помощи. Как и прежде, она будет оказываться БЕСПЛАТНО в рамках территориальной Программы обязательного медицинского страхования.

Закон по-новому организует отношения между врачом и пациентом. Теперь медицинский работник, к которому Вы обратились, не только обязан принять Вас и оказать помощь. Теперь ему необходимо сделать это добросовестно, так как от этого будет зависеть оплата его труда. При этом Вы должны знать, что при оказании любого вида медицинской помощи на страже Ваших интересов стоит Смоленский областной фонд ОМС.

Смоленский областной фонд ОМС обязан защищать Ваши права на получение своевременной и качественной

медицинской помощи в соответствии с территориальной Программой обязательного медицинского страхования. Она обязана помочь разрешить любой спор или конфликт, если таковой возникнет.

Согласно Закону, каждый россиянин теперь имеет право:

Выбрать медицинское учреждение и врача в соответствии с договором обязательного медицинского страхования.

Получать медицинскую помощь на всей территории России, в том числе за пределами места жительства.

Получать медицинские услуги, соответствующие по объему и качеству условиям территориальной Программы обязательного медицинского страхования, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса.

Гарантированный Перечень видов медицинской помощи, то есть базовая Программа, включает: скорую медицинскую помощь при травмах и острых заболеваниях, угрожающих жизни; лечение амбулаторных условиях; диагностику и лечения на дому; осуществление профилактических (прививки, диспансеризация и пр.); стоматологическую помощь; лекарственную помощь. Все виды скорой медицинской помощи, а также стационарная помощь больным с острыми заболеваниями предоставляется независимо от места проживания и прописки бесплатно за счет средств бюджетов соответствующих территорий.

Предъявлять иск страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.

По опыту мы с Вами знаем, что есть дух закона, а есть и реальные механизмы, призванные претворить закон в жизнь. Роль таких «проводников» в данном случае выполняют территориальные Программы обязательного медицинского страхования. Существует такая Программа и в Смоленской области. С ней можно ознакомиться в любом лечебном учреждении или страховой медицинской организации.

Областная Программа обязательного медицинского страхования устанавливает условия, виды и объемы медицинских услуг, оказываемых застрахованным гражданам за счет средств обязательного медицинского страхования. Все люди при этом имеют равные права на бесплатную медицинскую помощь в рамках областной Программы, независимо от социальной принадлежности и уровня доходов. Работающее население и безработные, взрослые и дети, частные предприниматели и пенсионеры, - все представители нашего общества станут владельцами страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования. Как мы убедимся дальше, именно этот документ закрепляет реальные права на медицинскую помощь каждого застрахованного жителя Смоленской области.

В итоге, государственная система обязательного медицинского страхования утверждает принцип социального равенства в медицинском обслуживании населения. С другой стороны, формируется заинтересованность каждого конкретного врача в здоровье своего пациента.

Страховые взносы и платежи на обязательное медицинское страхование отчисляют:

Предприятия и учреждения, независимо от форм собственности - за работающих граждан.

Территориальные администрации - за неработающих граждан.

Частные предприниматели - сами за себя.

Перечисленные взносы и платежи поступают в Смоленский областной Фонд обязательного медицинского страхования. Фонд аккумулирует поступающие средства. Его задача - не просто собрать и раздать деньги, а обеспечить оплату конкретной медицинской помощи, оказываемой гражданам.

Как и положено, по Закону, накопленные средства Фонд направляет в медицинские учреждения на оплату работы медицинского персонала. В результате получается, что за Ваше лечение платит Фонд обязательного медицинского страхования. Поэтому для Вас медицинская помощь, оказанная в рамках Программы обязательного медицинского страхования, будет бесплатной.

Ваш страховой медицинский полис является основным документом, по предъявлении которого Вам будет оказана бесплатная медицинская помощь в объеме территориальной Программы обязательного медицинского страхования. Это не просто бумажка, а реальный гарант защиты прав застрахованного.

В течение 2000 года, когда будут выдаваться страховые медицинские полисы, нужно будет предъявлять паспорт или другой документ, подтверждающий, что Вы проживаете на территории Смоленской области.

Фонд ОМС через свои филиалы и представительства выдает полис обязательного медицинского страхования каждому застрахованному им жителю Смоленской области.

Работающие граждане получают полисы по месту постоянной работы. При этом предприятие или учреждение, выдавшее полис, является страхователем для своих работников.

Лица, зарегистрированные и занимающиеся в установленном порядке предпринимательской деятельностью, должны будут обратиться за полисом непосредственно в фонд ОМС.

Для различных категорий неработающего населения действует следующий порядок получения полисов обязательного медицинского страхования:

безработные и временно неработающие лица для получения полиса должны обращаться в территориальные административные органы;

дети дошкольного возраста будут застрахованы по месту жительства;

школьники и студенты получат страховые медицинские полисы в местах, определенных фондом ОМС, или по месту жительства. При этом действие полиса сохраняется на весь период учебы;

пенсионерам необходимо будет обратиться в территориальную администрацию, либо получить его в месте, установленном фондом ОМС.

В случае увольнения застрахованного гражданина с постоянного места работы или окончания школы, среднего учебного заведения, ВУЗа (равно как и его отчисления) страховой медицинский полис сохраняет силу на срок не более двух месяцев. Действие его возобновляется при поступлении на новое место работы (учебы). Для этого в Вашем полисе будет сделана соответствующая отметка.

При смене постоянного места жительства и места работы граждане обязаны вернуть свои полисы в страховую медицинскую организацию или на предприятие, и получить другие по новому месту жительства или работы.

Основной целью исследования является совершенствование деятельности внебюджетных фондов на примере Смоленского фонда обязательного медицинского страхования.

В связи с поставленной целью были решены следующие задачи:

1) изучение сущности функций ОМС в системе обеспечения социальных гарантий;

2) определение теоретических вопросов финансирования и ценообразования в условиях ОМС;

3) проведение анализа использования различных способов оплаты ОМС;

4) решение основных проблем внедрения новых методов оплаты медицинской помощи в системе ОМС;

5) показана структура поступления и расходования средств ОМС в страховых медицинских организациях;

6) показана структура тарифной ставки, формирования и использования резервов ОМС;

7) решение проблемы ценообразования на медицинские услуги;

8) показаны пути совершенствования и улучшения системы ОМС.

Для написания работы использовались следующие методы анализа:

- вертикальный, основывающийся в определении структуры итоговых финансовых показателей с выявлением влияния каждой позиции отчетности на результат в целом;

- метод финансовых коэффициентов, определение взаимосвязи показателей.

В работе использован отчет фонда 2000 года.

Для написания работы применялись многочисленные источники зарубежной и отечественной литературы, периодические издания.

Глава 1. ОМС в системе обеспечения социальных гарантий граждан

1.1 Фонды обязательного медицинского страхования - специализированные государственные финансово-кредитные учреждения

Здоровье граждан, как социально-экономическая категория, представляет собой важнейший элемент национального богатства. Для поддержания здоровья потребляется определенная часть валового национального продукта, но и само здоровье человека должно рассматриваться как ресурс, необходимый для производства материальных благ.

Очень тревожна демографическая ситуация - растет смертность, падает рождаемость, вследствие чего наблюдается естественная убыль населения.

Современное состояние здравоохранения характеризуется недостаточным финансированием и ресурсным обеспечением, низкой эффективностью деятельности учреждений здравоохранения, неадекватным качеством медицинской помощи на фоне высокой обеспеченности населения врачебными кадрами и больничными койками.

В связи с этим, перед здравоохранением встает задача большой сложности и масштаба по проведению комплексной реформы, в основе которой лежит переход к новой системе организации и финансирования в соответствие с принятым в июне 1991 года Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Система медицинского страхования явилась логическим продолжением нового хозяйственного механизма в здравоохранении, который начал внедряться в стране с 1988 года. Несмотря на большое положительное значение для реформирования системы здравоохранения в условиях нового хозяйственного механизма не был решен ряд координальных вопросов, включая разделение сторон организующих, оказывающих и оплачивающих медицинскую помощь; вневедомственный контроль качества помощи; повышение уровня расходов на здравоохранение в ВНП; защиту прав пациентов и т.п.

Именно на решение этих вопросов и был направлен Закон «О медицинском страховании граждан в РФ».

Средствами, предусмотренными на организацию медицинской помощи и работающим и неработающим, управляют специальные финансово-кредитные учреждения.

В Росси выбран подход - структурами, управляющими средствами, предусмотренными на оказание медицинской помощи застрахованным, являются Фонды Обязательного Медицинского Страхования (ФОМС).

Два года работы фондов ОМС показали, что при затратах на их содержание в 2,8% собрано более 90% планируемых страховых взносов на работающее население (сбор государственной налоговой службы в бюджет около 60%).

При этом платежи из бюджетов на страхование неработающего населения составили всего более 20% от всей суммы поступлений в фонды ОМС. В то же время, учитывая, что численность работающих превышает численность работающих в России, а так же тот факт, что неработающие обращаются за медицинской помощью чаще, чем работающие, платежи на их страхование должны были бы составлять не менее 70% в структуре поступлений в фонды ОМС.

Таким образом, самым надежным плательщиком является бюджет и только благодаря отдельному от бюджета сбору и использованию средств обязательного медицинского страхования медицинская помощь пока остается в основном бесплатной.

Это позволяет сделать два вывода:

1.Государственная политика в деле сохранения гарантированной медицинской помощи гражданам России правильная, но следует учитывать, что страховые взносы за работающих 3,6% позволяют гарантированно профинансировать менее 30% сложившегося объема медицинской помощи. Следовательно, для его сохранения, необходимо увеличить страховые взносы работающих до 10-11% перейдя, таким образом, к страхованию не только работающих, но и членов их семей. При этом нагрузку на бюджет оставить минимальной, затрагивающей интересы, прежде всего, государства - это финансирование санитарно-эпидемиологического благополучия, капитального ремонта и строительства основных фондов, приобретение дорогостоящего оборудования, подготовки специалистов и развития науки.

Практика работы фондов обязательного медицинского страхования показала, что передача им функций финансирования медицинской помощи от финансовых органов и органов управления здравоохранением происходит болезненно.

2. Органами государственного управления признается только одна часть деятельности Фондов ОМС - аккумулирование средств обязательного медицинского страхования. По второй части деятельности этого финансово - кредитного учреждения - управлению денежными средствами осуществляются попытки прировнять фонд к централизованной бухгалтерии, функции которой - пассивно выполнять чужую волю по перечислению средств.

Поэтому, во избежание затягивание периода стабилизации в организации медицинской помощи, необходима более подробная конкретизация функций Фонда ОМС:

1. Аккумулирование денежных средств граждан:

-сбор средств с плательщиков;

-контроль за сроками и полнотой перечисления средств;

-организация полноты сбора через штрафные санкции, пени, недоимки.

2.Управление денежными средствами ОМС.

Ответственность Фонда:

-за правильность определения приоритетов финансирования;

-за полноту сбора средств. При недостаточном сборе средств используем на эти цели свои резервы;

-за обеспечение устойчивости системы ОМС;

-за эффективное использование средств ОМС.

Не до конца решены вопросы структуры территориального фонда ОМС. Существует подход к структуре фонда и численности их работников, основанный на количестве предприятий - плательщиков взносов. Однако он не может считаться правильным, так как помимо аккумулирования средств фонд решает сложнейшие задачи по созданию и поддержанию новой системы отношений.

Поэтому, в целях оптимизации управления системой ОМС необходимы системные показатели эффективности работы фонда ОМС. Возможно использование следующих показателей и соответствующая им структура фонда.

Показатели делятся на общие, для специализированного финансово-кредитного учреждения, каким является Фонд ОМС.

К общим относят ликвидность и платежеспособность, к специализированным - полнота выполнения программы ОМС и надежность системы ОМС.

1. Ликвидность - соответствие поступивших и выплаченных средств ОМС за месяц.

В фонде ликвидность должна стать показателем работы трех отделов:

- отдел учета и аккумулирования средств ОМС;

- отдел медико-экономических обоснований;

- бухгалтерия.

2. Платежеспособность - своевременное перечисление средств по всем обязательствам, в том числе в случае форс-мажорных обстоятельств.

Специальные показатели территориального фонда ОМС:

Выполнение программы ОМС - это показатель гарантий получения предусмотренной программы медицинской помощи гражданам на разных территориях.

Приведем факторы, влияющие на выполнение программы ОМС:

1.Тарифы на медицинскую помощь покрывают затраты и соответствуют дифференцированным подушевым нормативам.

2. Потребность застрахованных в медицинской помощи. До заключения договора о финансировании и ежемесячно перед финансированием страховщики согласовывают в отделе медико-экономических обоснований половозрастные коэффициенты застрахованных и суммы по дифференцированным подушевым нормативам.

3.Страховщики заключили договоры с медицинскими учреждениями на все предусмотренные программой, виды медицинской помощи. До заключения договора о финансировании страховщики предъявляют виды медицинской помощи и договоры по ним с медицинскими учреждениями специалисту по взаимодействию со страховыми компаниями.

4.Фонд в срок перечисляет деньги страховщикам.

5.Страховщики в срок и в полном объеме перечисляют деньги медицинским учреждениям.

6.Страховщики и фонд контролирует расходы на медицинскую помощь.

Надежность системы ОМС - обобщенный показатель работы фонда ОМС. Показатель формируется, как сочетание платежеспособности (в том числе ликвидности) гарантий выполнения программы ОМС и соответствия нормативно-методической базы гражданско-правовым отношением.

Таким образом, система обязательного медицинского страхования представляет собой сложный комплекс, состоящий из пяти участников, отношения между которыми основаны на договорах.

Они являются самостоятельными и независимыми от административного управления других государственных органов. В настоящее время происходит урегулирование их отношений между собой и с другими субъектами обязательного медицинского страхования. Принципиально схема организации ОМС всем ясна и действующее законодательство позволяет системе работать и защищать интересы граждан.

1.2 Взаимоотношения участников ОМС

В медицинском страховании взаимодействуют пять самостоятельных участников: фонд ОМС, страхователь, страховщик, исполнитель, застрахованный.

Каждый участник медицинского страхования имеет свои интересы, которые совпадают далеко не всегда. Иногда групповые интересы преобладают над общественными. Давление групповых интересов отдельных субъектов медицинского страхования, безусловно, оказывает влияние на обсуждение и принятие решений федеральными и территориальными органами представительной и исполнительной власти.

Страховые медицинские организации, выступающие независимым субъектом медицинского страхования, не входит в систему здравоохранения. Органы и учреждения здравоохранения не имеют право владеть акциями страховых организаций, при этом их суммарная доля не должна превышать 10% общего пакета акций страховой медицинской организации. В соответствии с законом страховые медицинские организации имеют право выбирать медицинское учреждение для оказания помощи и услуг по договорам медицинского страхования; участвовать в аккредитации медицинских учреждений; устанавливать размер страховых взносов.

Все отношения участников системы ОМС строятся на основании договоров; страхователь - страховщик; страховщик - медицинское учреждение.

Первым заключается договор ОМС между страховой медицинской организацией и страхователем (предприятием, учреждением, организацией и т.п.). Все страхователи должны быть зарегистрированы в территориальном фонде ОМС в качестве плательщиков, и уплачивать взносы в соответствии с действующим законодательством.

Договор ОМС - это основной договор, согласно которому каждый гражданин является застрахованным. Договор страхования является инструментом, одновременно обеспечивающим всеобщность ОМС и предотвращающим возможность страхования у двух страхователей, т.е. двойного финансирования.

В условиях бюджетного финансирования содержание учреждений здравоохранения в основном в расчете на занятую должность персонала и на койко-день у работников здравоохранения не было необходимости знать, что и сколько стоит в их работе.

Существует несколько подходов к расчетам цен на медицинские услуги.

Первый основан на определении себестоимости услуг по достигнутому фактов расходов. Другой подход связан с разработкой стандартов помощи и определением затрат, необходимых для их выполнения.

Заключив договоры страхования и на предоставление лечебно-профилактической помощи, страховая медицинская организация обращается в территориальный фонд для заключения договора о финансировании обязательного медицинского страхования.

Территориальный фонд является финансово-кредитным учреждением. Первоначально предполагалось, что в случае нехватки у страховщика средств для выполнения своих обязательств по медицинскому страхованию он должен получить кредит. Однако, учитывая то, что ОМС отнесено к государственному социальному страхованию, в случае недостатка средств на реализацию программы ОМС для обеспечения непрерывности оказания медицинской помощи застрахованным страховщик может обращаться в территориальный фонд за субвенцией.

В соответствии с типовыми правилами ОМС Территориальный фонд обязан предоставить такую субвенцию в течение 10 дней. В случае задержки предоставления субвенции фонд выплачивает страховщику штраф в соответствии с условием договора финансирования.

Каждый гражданин должен получать страховой полис по месту уплаты страховых взносов. В соответствии с законом о ОМС этот полис имеет силу на всей территории страны.

Таким образом, введение медицинского страхования коренным образом изменяет все экономические механизмы, действующие в отечественном здравоохранении; источники ресурсов, механизмы поступления средств на здравоохранение, порядок их накопления, финансовые потоки, механизмы финансирования медицинских учреждений, порядок использования средств в самих учреждениях здравоохранения.

Прошло более двух лет с начала реализации ОМС в России, когда средства системы ОМС, накапливается на счетах в региональных отделениях Центрального банка, были «разморожены» и начали работать на пациентов.

За прошедшее время создавалась инфраструктура системы ОМС, была подготовлена нормативно-методическая база, определены взаимоотношения сторон, участвующих в системе ОМС, сформированы финансовые потоки.

В настоящее время в системе ОМС функционирует 88 территориальных фондов.

В соответствии с действующим законодательством для обеспечения сбора страховых взносов и платежей, а также для обеспечения всеобщности ОМС территориальных фондов ОМС создавали свои филиалы.

Важным звеном в инфраструктуре ОМС являются страховые медицинские организации. Именно они призваны, в первую очередь, представлять интересы застрахованных и обеспечивать реализацию прав граждан на свободное получение доступной и качественной медицинской помощи.

Сегодня, в системе ОМС работает 460 страховых компаний. Часть из них занимается пока подготовительной работой: выдают населению страховые медицинские полисы, разрабатывает и согласовывает с медицинскими учреждениями тарифы на медицинские услуги, обеспечивает информатизацию в системе ОМС.

В результате работы фондов в пользу ОМС было получено штрафов и пеней более 130 млрд. рублей за 2000год, или 1,8% от всех поступлений.

Таким образом, система ОМС представляет собой сложный комплекс, состоящий из пяти участников, отношения между которыми основаны на договорах. Они являются самостоятельными и независимыми от административного управления других государственных органов. В настоящее время происходит урегулирование отношений между собой и с другими субъектами ОМС. Принципиально схема организации ОМС ясна всем и действующее законодательство позволяет системе работать и защищать интересы граждан.

1.3 Финансирование и ценообразование в условиях ОМС

Определение источников финансирования здравоохранения в период проведения реформы, важнейшими направлениями которой представляются ликвидация остаточности финансирования отросли и реформирования системы управления здравоохранением, являются задачей, решение которой позволит понять существо подхода к проведению реформы и экономические механизмы, влияющие на выбор способов финансирования медицинских - учреждений, действующих в системе ОМС.

Финансовые средства здравоохранения формируются в процессе производства обществом валового национального продукта, который имеет определенную цену.

Финансовые средства, которыми оплачиваются расходы на организацию медицинской помощи, оказание медицинских услуг гражданам и иные расходы здравоохранения, должно быть сформированы из следующих источников:

Внебюджетные источники финансирования.

Бюджетные средства.

Иные источники финансирования здравоохранения.

Процесс формирования финансовых ресурсов показывает, что указанные источники финансирования должны быть четко разделены. Этот вывод подтверждает порядок формирования каждого источника финансирования.

Внебюджетные средства - складываются из двух частей установленных в законодательном порядке начислений на заработную плату работников и добровольных отчислений части доходов на медицинские нужды. Начисления установлены в виде процентов и разделены в определенном соотношении. Исторически накопление этих средств и их использование было определено по соглашению. Эти средства фактически представляют собой недоплаченную работающим заработную плату и расходуются на социальные цели.

Этими средствами управляют специальные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения -социальные фонды.

В настоящий момент действует:

-Пенсионный фонд:

-Фонд социального страхования:

-Фонд занятости:

-Фонды обязательного медицинского страхования.

Эти фонды составляют государственную систему социального страхования РФ. Фонды составляющие государственную систему социального страхования, являются государственными некоммерческими самостоятельными финансово-кредитными учреждениями, управляющими средствами социального страхования.

С организацией фондов ОМС становится понятной фраза Закона РФ «ОМС является частью государственной системы социальной защиты интересов населения».

Территориальный фонд ОМС концентрирует средства ОМС территории (внебюджетный источник финансирования здравоохранения) и управляет ими.

Вторая часть внебюджетных средств совпадает в здравоохранении через систему договоров добровольного медицинского страхования, когда работодатель страхует своих работников за счет части своих доходов, или заключает прямые договоры с медицинскими учреждениями в пользу своих работников. Управление и контроль за средствами в этом случае осуществляют сами работодатели или доверенные организации, например страховые компании.

Средства бюджета - складываются из налогов, которые устанавливают государство для своих налогоплательщиков. Средствами бюджета управляют органы исполнительной власти (правительство и подчиненные ему структуры) главной функцией которых является обеспечение экономической эффективности процесса производства валового национального продукта (т.е. обеспечение развития экономики, работающей с прибылью). Чем эффективнее экономика - тем богаче государство, тем полнее бюджет. Долями бюджета, утвержденного на нужды отраслей, распоряжаются соответствующие органы государственного управления, в том числе органы управления здравоохранением. Их задачей является финансирование деятельности служб, функционирование которых гарантировано гражданам правительством (государственная система организации медицинской помощи населению).

Внебюджетные средства (средства ОМС) и средства бюджета здравоохранения используются на нужды системы здравоохранения и оказания медицинской помощи гражданам, но гарантии по каждому источнику финансирования здравоохранения разные.

По средствам ОМС гарантии устанавливаются программой ОМС. По средствам бюджета - программой развития здравоохранения территории на соответствующий период.

В соответствии с гарантиями устанавливается и ответственность за эффективность использования средств.

По этой причине внебюджетные и бюджетные средства здравоохранения должны учитываться и использоваться отдельно. Это совершенно разные средства, выделяемые под разные гарантии, разную ответственность, разные программы.

Личные средства граждан - третий источник, из которого здравоохранение может получать финансовые ресурсы.

На основе личных средств граждан может быть реализована как система организованных оплат (по программам добровольного медицинского страхования) так и система неорганизованных оплат (оплата медицинских услуг по счетам или через кассу медицинского учреждения).

Медицинские услуги, оплачиваемые из личных средств граждан, относятся к разряду платных медицинских услуг. При этом под личными средствами граждан понимаются средства граждан, добровольно отчисляемые ими на оплату медицинской помощи и услуг из своих личных доходов.

Высокий процент личных средств граждан в структуре финансового оборота здравоохранения говорит о слабом государственном регулировании деятельности здравоохранения как отрасли.

Иные источники финансирования здравоохранения:

Выделение отрасли является в известной мере искусственным моментом, так как тот или иной способ дополнительного финансирования отрасли может быть удобным для конкретизации и анализа эффективности использования средств на оказание медицинской помощи населению или отдельным его группам. Поэтому представляется целесообразным выделить:

-благотворительные средства, направленные на нужды здравоохранения (гуманитарную помощь, целевые программы развития здравоохранения и ОМС):

-средства, отчуждаемые системой здравоохранения, ОМС или иными государственными службами, за нанесение ущерба здоровью граждан:

-средства, полученные за счет эффективного использования средств здравоохранения, ОМС или других источников и вложенных в развитие здравоохранения или ОМС (в том числе использованием налоговых и иных льгот).

Указанные источники финансирования, как правило, носят ярко выраженный целевой характер и обычно используется по конкретному назначению одним или несколькими медицинскими учреждениями, либо органом управления, ответственным за использование выделенных средств. Представляется целесообразным выделять иные источники финансирования здравоохранения с целью оптимизации использования указанных средств.

Конкретизация источников финансирования здравоохранения позволяет подойти вплотную к решению проблемы изменения системы финансирования здравоохранения. Изменение системы финансирования здравоохранения является одной из ключевых проблем реформы здравоохранения, так как позволяет ликвидировать принцип остаточного финансирования здравоохранения как отросли.

В рамках предусмотренной действующим законодательством модели решения этой проблемы возлагается на фонды ОМС. Создание Фондов ОМС одновременно предполагает разрубить и второй «гордиев узел» - изменение системы управления здравоохранением (вторая ключевая проблема реформы здравоохранения).

Поэтому, создание фондов ОМС является ключевым звеном о проведении радикальной реформы системы организации медицинской помощи.

Экономической основой деятельности ФОМС является принцип разделения источников финансирования здравоохранения и определения ответственности за использование финансовых ресурсов на каждом уровне управления, по каждому источнику финансирования отдельно.

Введение обязательного медицинского страхования (ОМС) означает появление новой формы социального страхования и переход здравоохранения к смешанной системе финансирования - бюджетно-страховой.

В соответствии с этой системой бюджетный источник финансирования дополняется внебюджетным.

Глава 2. Анализ действующей системы ОМС

2.1 Анализ использования различных способов оплаты в системе ОМС

Основным элементом финансового механизма ОМС является система оплаты медицинской помощи, оказываемой ЛПУ (лечебно-профилактическим учреждениям) застрахованным гражданам. Система оплаты в идеальном варианте должна, с одной стороны, создавать предпосылки для формирования экономического интереса работников медицинских учреждений, а с другой стороны, содержать механизмы сдерживания общего уровня потребления ограниченных финансовых ресурсов, стимулировать рациональное использование поступающих в медицинские учреждения средств.

В 1993 году Федеральным фондом ОМС были разработаны и предложены к использованию «Методические рекомендации по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе ОМС граждан». В данном документе была предпринята попытка обобщить опыт введения новых способов оплаты некоторыми территориями РФ, а также зарубежный опыт оплаты медицинской помощи в системах социального медицинского страхования. Другими словами, для использования в системе ОМС были предложены способы оплаты, прогнозируемые последствия внедрения которых в российскую практику финансирования ЛПУ носит в значительной степени теоретический характер. Можно сказать, что в течение последних двух лет накапливался практический опыт, который необходимо проанализировать с целью выработки дальнейшей стратегии в области оплаты медицинской помощи в системе ОМС. В последнее время активно формируется мнение о необходимости перехода к единому способу оплаты медицинской помощи. Следует отметить в этой связи, это никогда и нигде не существовало идеального способа оплаты, позволяющего учесть многочисленные факторы и особенности в организации и оказание медицинской помощи одновременно на всех территориях. Поэтому в ближайшем будущем вряд ли возможно применение единого способа оплаты на всех территориях субъектов Федерации, особенно учитывая естественное нежелание практически всех участников системы ОМС отказываться от собственного опыта.

Для того, чтобы иметь возможность оценивать тенденции в изменении методов финансирования ЛПУ, была разработана форма № 52-сводная, основные показатели которой за первое полугодие 2001 года мы и проанализируем.

Общая сумма расходов по всем видам медицинской помощи составила 3690,7 млрд. руб., из которых 67,4% приходится на оплату стационарной помощи (67,8 в 1999г.), 28,2% расходуется на оказание амбулаторно-поликлинической помощи (29,0% в 1999г.) и 4,4% тратится на стоматологическую помощь (3,2% в 1999г.).

В системе ОМС, по данным полугодового отчета, работает 3431 стационар, что составляет 37% от общего числа стационаров, которые в соответствии с Базовой программой могли войти в систему обязательного медицинского страхования. Однако на данное количество стационаров приходится 60% коечного фонда. За первое полугодие 2001 года практически не изменилось число территорий, сочетавших при оплате медицинской помощи стационаров три и более способов оплаты. Однако сократилось число территорий, применявших только сметное финансирование и два способа оплаты. В целом это свидетельствует о завершении подготовительного этапа к введению ЛПУ в систему ОМС и о выборе единого на конкретной территории способа оплаты.

В настоящее время используются все из предлагавшихся в упомянутых ранее методических рекомендациях способы оплаты медицинской помощи, оказываемой в стационарах; по смете расходов финансируются 8,4 стационаров (13,1% в 1999 г. по средней стоимости пролеченного больного оплачиваются 7,3% стационаров (8,6 % в 1999г) за пролеченного больного (КСГ, МЭС)-53,1% (52,7% в 1999г), за число койко - дней - 29,6% (22,0% в 1999 г). Как показывают приведенные данные, существенных изменений в частоте применения тех или иных способов оплаты по сравнению с 1999 годом не произошло, предпочтение отдается более знакомому российской практике опыту нового хозяйственного механизма - способу оплаты за пролеченного больного по тарифам, дифференцированным в соответствии с принятой на территории классификацией: клиника статистической группы (КСГ), медико-экономические стандарты (МЭС). Данный способ оплаты занимают лидирующее положение на всех территориях, кроме Центрально-Черноземного района, где в основном (в 77,3% стационаров) оплата происходит по числу койко-дней.

Для того, чтобы оценить преимущество того или иного способа оплаты, рассмотрим показатели которые можно получить на основе формы № 52-сводная. К данным показателям относятся, например, средняя длительность пребывания больного в стационаре при использовании различных способов оплаты.

Наиболее длительное пребывание больных в стационаре отмечается в Центральном районе при использовании сметного финансирования (21,6) дня, самое короткое время пребывания (12,6) дня сложилось в Центральном - Черноземном районе при оплате за пролеченного больного. Естественно, что на величину показателя, рассчитываемого в среднем по географическому району, оказывают влияние прежде всего структура заболеваемости, а также структура сложившейся сети ЛПУ и представленных в них профилей отделений. Однако, если посмотреть на показатели средней длительности пребывания больного в стационаре в целом по Российской Федерации, то разница окажется несущественной. Та же картина выявляется и при анализе расходов при анализе расходов на один койко-день и одного пролеченного больного разрезе способов оплаты в целом по России, несмотря на некоторое различие по территориям (табл. 1).

Уровень расходов при оплате за пролеченного больного уступали только затратам при сметном финансировании.

Таким образом, по представленным показателям существенных преимуществ нет. В чем же причина?

Таблица 1. Способы оплаты медицинской помощи в стационаре

Название показателя	По смете расходов	По средней стоимости пребывания больного	За пр. больного(КСГ, МЭС)	За число койко-дней	Комбинированные
Средняя дл-сть приб-ания (дни)	16,0	14,9	14,3	15,1	15,5
Расходы на 1койко-день (тыс.руб)	21,2	21,4	25,8	24,1	16,1
Расходы на 1 б-ого	339,2	307,1	333,5	321,2	248,4

По данным таблицы 1 рассмотрим основные технические приемы формирования тарифов по указанным способам оплаты:

Средняя стоимость пролеченного больного = затраты на оказание медицинской помощи (по стационару в целом; по профильным отделениям; отделениям): число койко - дней (по стационару в целом; по профильным отделениям; по отделениям) x средняя длительность пребывания больного (по стационару в целом; по профильным отделениям; по отделениям).

Расходы на один койко-день=затраты на оказание медицинской помощи (по стационару в целом; по профильным отделениям; по отделениям): число койко-дней (по стационару в целом; по профильным отделениям; по отделениям).

Стоимость пролеченного больного (КСГ, МЭС) = Затраты на лечебно-диагностические исследования, процедуры + затраты на хирургические вмешательства + затраты на лекарственные препараты + затраты на пребывание в лечебном отделении

Основные факторы, учитываемые при расчете тарифов на пролеченного больного (факторы группировки).

-половозрастные характеристики больного

-диагноз и тяжесть течения заболевания

-длительность пребывания больного в стационаре

-объем и сложность хирургических вмешательств

-объем лечебно-диагностических процедур и исследований

-объем медикаментозного лечения

-учет числа и тяжести нозологических единиц, формирующих заключительный основной диагноз, осложнения основного заболевания, сопутствующих заболеваний. Определение их влияния на уровень расходов.

Как показали результаты конкурса по ценообразованию, несмотря на различие в названиях способов оплаты; по средней стоимости пролеченного больного, за число койко - дней, за пролеченного больного в соответствии с установленными принципами группировки - основные подходы, правила и технические приемы расчетов практически не отличаются. Следовательно, не могут существенно отличаться и уровни затрат в расчете на одного пролеченного больного, независимо от конкретного способа оплаты стационарной медицинской помощи.

Нельзя не отметить еще один важный момент, влияние которого значительным образом указывает различия в уровнях расходов по способам оплаты. Это общая ограниченность финансовых ресурсов системы ОМС, которая заставила в наиболее сжатые сроки разработать и применить механизмы контроля за общим уровнем расходов при использовании конкретного способа оплаты. Даже финансирование по числу койко-дней в системе ОМС не слишком затратно, так как границы возможного увеличения количества койко-дней без ущерба качеству лечения больных регулируются территориальными фондами, страховыми медицинскими организациями, а предельно допустимые показатели являются составной частью договоров на оказание медицинской помощи ЛПУ. Известны факты пересмотра в сторону уменьшения первоначально используемой в расчетах тарифов длительности пребывания больных в стационаре, поскольку экспертные оценки оказались выше фактических.

Основное преимущество способа оплаты по тарифам за пролеченного больного, дифференцированных в соответствии с принятыми принципами группировки, заключается в его воздействии на структуру оказываемой медицинской помощи, а, следовательно, и на структуру сети ЛПУ. Главным результатом этого воздействия являются структурные преобразования, приводящие в соответствие структуру и мощность сети ЛПУ реальной потребности населения в объемах и видах медицинской помощи.

Перейдем к рассмотрению способов оплаты амбулаторно-поликлинической помощи.

В настоящее время в системе ОМС оказывают медицинскую помощь 1488 самостоятельных и 3248 объединенных со стационарами амбулаторно-поликлинических учреждений, что составляет 26 и 37% соответственно от числа учреждений, которые могут работать в ОМС в соответствии с Базовой программой. На указанное число учреждений приходится 55% мощности амбулаторно-поликлинической сети.

За прошедшее полугодие произошли изменения в выборе способа оплаты медицинской помощи. По смете расходов финансируются 11,6% амбулаторно-поликлинических учреждений (32% в 1999 году), по среднедушевому нормативу -25,3% (28,9% в 1999 году) за пролеченного больного 23,3% (24,4% в 1999 году), комбинированный способ использовался в 6,2% учреждений (3,7% в 1999году). Таким образом, резко снизился удельный вес амбулаторно-поликлинических учреждений, финансируемых по смете расходов, и выросло число учреждений, оплачиваемых за отдельные услуги.

В этой связи необходимо отметить, что поскольку под отдельной услугой понимается и визит (посещение) к врачу амбулаторного приема, то возрастет показатель по данному способу оплаты свидетельствует в большей мере о переходе к способу оплаты за посещение, нежели за отдельные услуги. Но для переходного периода эту тенденцию следует рассматривать как положительную. А если принять во внимание факт неравномерной загрузки амбулаторно-поликлинической сети по территориям РФ, но можно сделать вывод, что для некоторых амбулаторно-поликлинических учреждений, постоянно не выполняющих нормативные объемы работы, оплата за посещения заставим провести необходимые мероприятия по сокращению лишних мощностей или перенести акцент на другие виды помощи, пользующиеся спросом у населения.

Анализ числа посещений в расчете на одного пролеченного больного в разрезе различных способов оплаты показывает, что оптимальные показатели сложились при оплате амбулаторно-поликлинической помощи за пролеченного больного или случай поликлинического обслуживания. Этот же способ оплаты является наиболее экономичным.

Необходимо отметить, что положительный эффект от применения того или иного способа оплаты амбулаторно-поликлинической помощи, точно так же, как и стационарной во многом определяется правилами и техникой формирования тарифов по выбранному способу оплаты, а главное, насколько точно правила расчета тарифа отражают сложившиеся технологии оказания медицинской помощи, организационные во взаимосвязи между различными службами здравоохранения. Способ оплаты за случай поликлинического обслуживания в настоящее время наиболее близок существующим организационным взаимосвязям. Именно поэтому наиболее ярко появилось основное преимущество данного способа оплаты - заинтересованность в оказании оптимального объема медицинской помощи на одно обращение.

Вместе с тем данный способ оплаты не учитывает преемственности в организации и оказании медицинской помощи и, следовательно, не способствует оптимизации общих объемов оказываемой медицинской помощи.

Наиболее интересный в плане оптимизации общих объемов и структуры медицинской помощи способ оплаты по подушевому нормативу не получил своего полного развития в силу отсутствия инструментов формирования подушевого норматива, а именно достоверной статистической и экономической информации, необходимой для расчета подушевого норматива, величина и состав которого отражали бы необходимые организационные и финансовые взаимосвязи между различными видами медицинской помощи.

В целом переход от сметного финансирования к способам оплаты за объемы и качество медицинской помощи является необходимым этапом познания системой здравоохранения себя, как системы, представляющей медицинские услуги и имеющей возможность ответить на весьма важные вопросы: - "что", "кому", "сколько", и "почем". Основное содержание этого процесса познания - дифференциация медицинской помощи по составляющим, определение затрат на конкретные виды работ и услуг, чтобы оценить какая медицинская помощь реально оказывается пациенту, какая необходима, какова технология оказания медицинской помощи и в какие расходы это в конечном итоге выливается. Только прохождение периода дифференциации, ведущего к следующим этапам пересмотра основных концепций оказания медицинской помощи, так и расходов на ее представление, дает возможность использовать в дальнейшем такие удобные для планирования усредненные показатели. Однако период дифференциации позволяет накопить необходимый для этого опыт организационного и экономического анализа.

В заключении хотелось бы отметить, что, несмотря на определенные успехи имеется ряд проблем, нерешенность которых значительно снижает эффект от использования новых способов оплаты. Прежде всего, это отсутствие взаимосвязи между способом поступления финансовых ресурсов в лечебно-профилактические учреждения и практикой расходования этих средств. Методы формирования дохода работников медицинских учреждений также слабо связаны со способом оплаты медицинской помощи, имеются широкие возможности по использованию субъективного административного подхода к распределению фонда оплаты труда.

Не в полной мере реализуется также заложенный в новых способах оплаты потенциал структурных преобразований медицинской помощи. Это в большей степени связано с тем, что показатели, используемые при планировании бюджетных ассигнований на нужды здравоохранения, а также при планировании деятельности медицинских учреждений, остаются прежними, как правило мощностными, не отражающими специфики поступления и расходования средств ЛПУ в условиях ОМС.

2.2 Основные проблемы внедрения новых методов оплаты медицинской помощи в системе ОМС

Выбор способа оплаты медицинской помощи является прежде всего медико-организационным решением, сопровождающимися переходом к использованию новых экономических инструментов реализации такого решения. Другими словами, выбору способа оплаты предшествует аналитическая проработка основных параметров деятельности учреждений здравоохранения, показателей эффективности использования имеющихся мощностей лечебно-профилактической сети и данных о потреблении медицинской помощи населением в целом, а также по отдельным половозрастным территориальным и иным группам, выявление основных тенденций в динамике показателей здоровья населения и групп рисков по причинам смертности и инвалидности. Выявленные в результате анализа медико-организационных характеристик территориальной системы здравоохранения проблемы, недостатки и негативные тенденции сопоставляются с имеющимися теоретическими и практическими данными о преимуществах и недостатках каждого из известных и потенциально реализуемых способов оплаты медицинской помощи на основе «Методических рекомендаций по выбору и организации методов оплаты медицинской помощи в системе ОМС», утвержденных Федеральным фондом ОМС 18 октября 1993 года. Выбранный метод оплаты медицинской помощи должен обладать теми положительными характеристиками, которые позволяют изменить (улучшить) или стабилизировать показатели деятельности сети и здоровья населения. Выбор нового метода оплаты предполагает соблюдение условий преемственности при замене одного способа оплаты другим. Преемственность подразумевает наличие необходимой информационной и организационной базы как обязательного условия успешного перехода на новую систему оплаты.

На практике уже определилась предпочтительная преемственность в смене способов оплаты. Так, отсутствие известных стимулов для ЛПУ при работе по смете расходов вызывает потребность в переходе на объемные единицы финансирования. В свою очередь, использование дифференцированного подушевого норматива как единицы оплаты требует аналитических баз по потреблению медицинской помощи по полу, возрасту, видам помощи, рисковым группам, географии проживания, которые могут быть сформированы в условиях финансирования под объемы и ассортимент услуг.

Можно продолжить следующее развитие системы оплаты медицинской помощи с точки зрения преемственности в смене одного способа оплаты другим: календарный традиционный способ (бюджет /смета расходов/ на временный интервал деятельности типа месяц, квартал, год), объемный способ (оплата объема и ассортимента услуг), календарный целевой способ (бюджет на временной интервал деятельности под заранее известное потребление медицинских услуг по видам и структуре группой населения с конкретными демографическими, медицинскими, социальными и иными характеристиками).

С точки зрения порядка оплаты медицинской помощи с переходом на ОМС произошел переход от авансирования (предварительной оплаты) к оплате по факту оказания помощи (ретроспективной оплаты). Поскольку ретроспективная оплата несет в себе опасность срывов в своевременности возмещения затрат и предполагает наличие достаточных оборотных средств у производителя, то на практике происходит переход от ретроспективной к предварительной оплате или использование преимущественно комбинированного подхода в очередности платежей. Преимуществом предварительной оплаты является согласование заранее сторонами управления структурой случаев, не позволяющее производителю «делать деньги» на дорогих и сложных, пренебрегая вниманием к простым и дешевым. Другим преимуществом предварительной оплаты является реальная для производителя возможность управлять заранее известной суммой средств, используя активную финансовую программу по осуществлению затрат, закупок и инвестиций.

Выбор способа оплаты медицинской помощи не может быть односторонним выбором, он должен стать согласованным выбором двух сторон; финансирующей и производящей медицинские услуги. Это принципиально важно с точки зрения согласования разнонаправленных экономических интересов партнеров.

Выбор способа оплаты нецелесообразно осуществлять раздельным принятием решений по поводу разных типов ЛПУ, представляющих разные виды и уровни оказания медицинской помощи. Финансирующая сторона должна предполагать, что способы оплаты, «закрепленные» за разными уровнями оказания помощи, взаимодействуют друг с другом, усиливают или сводят на нет эффективность отдельно взятого способа оплаты медицинской помощи. Например, способ оплаты амбулаторно-поликлинической помощи за отдельные услуги, стимулируя оказание последних, всегда входит в противоречие с оплатой завершенного случая госпитализации, если последний был предварительно выверен по составу включенных в клинический набор диагностических услуг или программы обследования.

...