Анализ действующей системы обязательного медицинского страхования

Ст.4 «Приобретение медикаментов и перевязочных средств»

Расходы по этой статье могут рассчитываться также по трем вариантам:

Ст.5 « Приобретение мягкого инвентаря».

Расходы на приобретение мягкого инвентаря можно рассчитывать тремя основными способами:

Ситуация осложняется еще с тем, что в настоящее время ЛПУ получили право самостоятельно устанавливать штаты, чем нередко пользуются для создания дополнительных вакансий с дальнейшей выплатой сумм сэкономленной заработной платы своим работникам. Это путь незаслуженного повышения тарифов и з/п работникам. Если увеличивать доходы можно будет за счет увеличения штатов, то тем самым потеряет смысл борьба за пациентов, за улучшение качества медицинского обслуживания. При индивидуальных тарифах ЛПУ, не имевшие больших средств на приобретение медикаментов, мягкого инвентаря из-за скудного бюджетного финансирования, не будут иметь фонда для их приобретения и в дальнейшем, т.е. тем самым будут, на том же уровне воспроизводится различия в оснащенности ЛПУ. Если устанавливать усредненные тарифы, то ЛПУ, имеющие высокие затраты по основным статьям, не смогут за счет отчислений от тарифов создать фонды, необходимые для поддержания в дальнейшем расходов на эти статьи в прежнем объеме. Очевидно, наиболее правильным было бы на основании результатов лицензирования произвести группировку всех ЛПУ территории по ряду признаков. Определяющим должен стать статус ЛПУ (областная, центральная, районная больница, межрайонные отделения, городская, участковая больница и т.д.). Необходимо выделить те статьи затрат которые должны быть одинаковы для всех ЛПУ определенной группой (например з/п, начисления на з\п) и те, которые будут различаться по конкретным ЛПУ (хозяйственные, накладные расходы).

Так, для стимулирования увеличения количества посещений используются цены на одно посещение для стимулирования количества вылеченных больных цена на один законченный случай. Если стоит задача стимулирования увеличения объемных показателей параклинических служб, то счета по этим случаям выставляются отдельно, если же стоит задача стимулирования работы основных служб, то стоимость параклинических служб входит в цену услуг основных служб. При этом следует учитывать противоречия, возникающие между различными сторонами ведущие взаимные расчеты. Сторона, оплачивающая счета (в зависимости от системы расчетов - это может быть страховая организация, фонд ОМС или ЛПУ), в отличие от предъявляющей эти счета, как правило, не заинтересована в оплате каждой отдельной медицинской услуги, поскольку трудно оценить не только обоснованность ее назначения, но и сам факт ее оказания. Сторона, оказывающая услуги заинтересована в оплате либо за каждую услугу, либо включение стоимости параклинических услуг общей суммой в стоимость основного отделения и в оказании на практике меньшего количества услуг. Разрешить эти противоречия призваны медико-экономические стандарты.

Они определяют нормативный объем параклинических услуг, которые необходимо произвести при тех или иных заболеваниях.

В процессе внедрения системы расчетов по тарифам необходимо предусмотреть этапность. Не желательно сразу же внедрять сложную систему тарифов. Целесообразно начать с более простых систем для отработки механизма расчетов, обучения персонала. Подготовительная работа должна включать составление форм счетов, реестров и других документов, участвующих в системе расчетов. В инструкциях должны быть подробно описаны требования к порядку формирования счетов (способ заполнения, перечень лиц, подписывающих документы, сроки заполнения и т.д.), порядок предъявления счетов к оплате (периодичность выставления, способ доставки, регистрация отправления и поступления счетов), порядок оплаты счетов на медицинские услуги (сроки, способ оплаты - банк или бухгалтерские проводки для счетов, выставляемых внутри учреждения), порядок предъявления претензий, порядок разрешения спорных моментов, порядок проведения экспертиз. В Смоленском областном фонде с 2000 года открыт отдел «Качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных».

Качество-это совокупность свойств и характеристик услуги, определяющая ее способность удовлетворять установленные или предполагаемые потребности.

С позиции потребителя медицинской услуги КМП должно характеризоваться следующими особенностями:

-доступность (каждому пациенту должен быть гарантирован необходимый минимум медицинских услуг, а разница в стоимости услуги при обязательном медицинском страховании должна зависеть только от сервисного уровня)

-безопасностью (вмешательство не должно быть тяжелее страдания, по поводу которого он производится):

-оптимальностью: выбором медицинской технологии в соответствии с состоянием конкретного пациента, его диагнозом, индивидуальными особенностями (возраст, сопутствующие заболевания, реакция на выбранное лечение), современным уровнем достижений науки и техники и наиболее дешевой по стоимости;

-удовлетворенностью пациента оказанной ему МП (соответствием фактически оказанной МП потребностям и ожиданиям населения).

Таким образом, обеспечение КМП является основным предметом договорных обязательств в системе ОМС. Под обеспечением качества понимается достижение необходимого уровня МП, ее совершенствование, включая улучшение ее результатов в соответствии с конкретными целями здравоохранения и задачами медицинского учреждения. Добиться эффективности контроля КМП можно, лишь обеспечив его непрерывность.

Традиционно в основу тарифов закладываются затраты ЛПУ по оказанию конкретных видов медицинских услуг, выражающиеся в экономической категории себестоимости, и в ряде случаев прибыль.

Введение обязательного медицинского страхования вносит в формирование тарифов существенные особенности. В первую очередь они заключаются в том, что ценообразование в ОМС предполагает возможность отхода от затратного метода формирования тарифов по фактическим расходам и переход на формирование тарифов по ресурсам, выделяемым по программе ОМС. Другими словами, появилась возможность закладывать в тарифы не те, зачастую нерациональные, на фоне скудного бюджетного финансирования ЛПУ, а научно обоснованный размер финансирования здравоохранения по конкретным статьям. В частности, это касается увеличения затрат на приобретение оборудования-статьи, жизненно необходимой для современного здравоохранения, но страдавшей в условиях бюджетного дефицита в первую очередь.

Поэтому в тарифы могут закладываться не все статьи - не включаются статьи, финансирование не из средств ОМС, а также средства, выделяемые целевым назначением. Кроме того, в системе ОМС не предполагается включение в тарифы прибыли. В принципе, в системе ОМС имеется возможность определения тарифов и без раздельного расчета каждой из статей - путем деления средств, выделяемых на финансирование какой-либо службы (например, стационара) на плановый объем услуг.

3.2 Пути совершенствования и улучшения системы ОМС

Рославльский межрайонный филиал Смоленского фонда обязательного медицинского страхования (СОФОМС), один из самых крупных филиалов СОФОМС.

Рославльский межрайонный филиал СОФОМС включает в себя 7 представительств; Рославльский, Десногорский, Ершичский Шумячский, Починковский, Монастырщинский и Хиславичский районы.

По состоянию на 01.01.2000 года в филиале зарегистрировано - 4259 плательщиков страховых медицинских взносов ; из них юридических лиц- 2166, прочих - 2093 . В 2000 году поступило страховых медицинских взносов11505,2 тыс. руб; начислено штрафов и пени 802.5 тыс.руб.; Проведено взаимозачетов на 19004,3 тыс.руб. проведено 692 документальные ревизии и проведено 5109 камеральных проверок, по которым начислено пени и штрафов 460099,2 тыс.руб..

Филиал постоянно работает с плательщиками по задолженности прошлого периода. Филиал изыскивает наиболее приемлемые пути совершенствования работы с плательщиками. Например: Автоагрегатному заводу предложено погасить задолженность путем взаимозачета в первом полугодии 2000 года и погасить пени путем реструктуризации. Работа по взаимозачету - это совместные усилия Смоленского фонда и филиала. Кроме этого такая ситуация наблюдается по другим плательщикам всех представительств филиала. Усиление контроля за неплательщиками - это важное направление в работе филиала. Постоянные контакты с руководством предприятий и организаций является неотъемлемой частью нашей работы. Удалось стронуть с мертвой точки в течение 1999-2000гг злостных неплательщиков, таких как: Маслозавод Рославль, ДРСУ, Торфопредприятие, Агропромхимия, сельхозсервис. По совместной проверке с налоговой полицией возбуждено уголовное дело по ст. 199 часть 1 УК РФ в отношении директора торфопредприятия Артюхина, задолженность по которому составляет 961409 тыс.руб. Хочется отметить, что по инициативе администрации Рославльского района , комиссией по делам несостоятельности и финансовому оздоровлению юридических лиц вызывается неплательщик, и мы со своей стороны выносим свои требования в отношении оплаты страховых взносов в полном обьеме. Ощутимый результат - это 20 % поступления на расчетный счет филиала. Существующие недостатки по страховым взносам обусловлены повсеместным нарастанием задолженности по заработной плате, особенно в народном хозяйстве.

План сбора страховых взносов Смоленского областного фонда ОМС на 2000 год приведен в таблицах 8 и Диаграмме 1:

В Рославльском филиале СОФОМС функционирует страховая медицина. Практически каждый имеет на руках страховой медицинский полис. Что касается реформирования в здравоохранении, то оно происходило и до развития системы обязательного медицинского страхования. Вспомним диспансеризацию, к сожалению, практически забытую, « новый хозяйственный механизм ».

Здравоохранение как социальная отрасль должна живо реагировать на изменения в экономике и обществе. Не секрет, что Смоленская область долго и трудно шла к системе обязательного медицинского страхования.

Пожалуй, самое главное для каждого из нас - здоровье. Используя опыт других областей, таких как Брянская область, Орловская область и другие. Смоленский Областной фонд в вопросе страховой медицины продвигается осмысленно, что подтверждается и финансовыми вливаниями в здравоохранение области из Федерального фонда ОМС, Только в 2000 году эти вливания составили 69 миллионов рублей. За первое полугодие 2001 года дополнительно к бюджетному финансированию в Областное здравоохранение направлено 356 млн.рублей системы ОМС. Для сравнения за этот период прошлого года направлено - 228 млн. рублей.

Сейчас ведется немало разговоров о создании единого медико-социального фонда. Реформирование социальной сферы проводится прежде всего государством, и фонд, как государственный внебюджетный фонд, должен проводит в жизнь все изменения, предписанные законом. Пока же утвержденного законодательства по медико-социальным фондам не существует. Предлагаемые проекты несовершенны и требуют доработки. Первым шагом в реформировании стала передача функций сборов страховых взносов от социальных фондов органам Министерства по налогам и сборам. Анализ сбора страховых взносов по ОМС в составе единого социального налога за прошедшие девять месяцев 2001 года показывает, что увеличения поступлений средств от работодателей пока, к сожалению, нет. Реформирование без четких законов, как и объединение фондов, не особенно повысит качество медицинского обслуживания и не добавит средств на медицину.

Почти год Смоленский фонд ОМС работает в соответствии с законом Смоленской области «О бюджете Смоленского областного фонда обязательного медицинского страхования на 2001 год».

Основным направлением вложения средств было и есть в фонде финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования; это финансирование расходов лечебных учреждений, входящих в систему ОМС, затрат на заработную плату с начислениями, медикаменты, питание и мягкий инвентарь.

Для примера: в рамках целевых программ за счет средств ОМС лечебными учреждениями закупались : современный УЗ-сканер для больницы скорой медицинской помощи, УЗ-сканер для Смоленского роддома, поликлиники 4, Озерненской и Руднянской ЦРБ, поликлиники 1 г.Смоленска и т.д. Закуплено множество аппаратуры и медицинской техники для бесперебойной и ежедневной работы лечебных учреждений. Планируется оснастить кардиологическим оборудованием кардиоцентр в Смоленске, а также многое другое.

Заключение

Целью настоящей работы является исследование фонда ОМС. Подводя итоги, мы можем сказать, что ФОМС формируется за счет средств, получаемых от страховых взносов ФОМС, предназначены для финансирования медицинской помощи и иных услуг в соответствии с договорами ФОМС. Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по ОМС в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования. Обьем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами не могут быть ниже устанавливаемых в базовой программе, которые утверждаются местной администрацией,

Цель фонда обязательного медицинского страхования - гарантировать гражданам в получении медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Современное состояние здравоохранения характеризуется недостаточным финансированием и ресурсным обеспечением, низкой эффективностью деятельности учреждений здравоохранения, неадекватным качеством медицинской помощи на фоне довольно высокой обеспеченности населения врачебными кадрами и больничными койками. В связи с этим перед здравоохранением встает задача большой сложности и масштаба -проведение комплексной реформы, в основе которой лежит переход на медицинское страхование в соответствии с принятым в 1.01.93г Законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ».

Старая система здравоохранения уже не может обеспечить граждан доступной, бесплатной, квалифицированной медицинской помощью. С целью стабилизации и улучшения положения в системе оказания медицинской помощи населению, начиная с 1987 года, осуществляется реформа здравоохранения, а с 1993 года внедряется принципиально новая система обязательного медицинского страхования. Решение конкретных задач, предотвращающих распад здравоохранения, как государственной системы, упирается в две главные проблемы:

- проблемы финансирования

- проблемы управления

Эти проблемы неразрывно связаны и решаются одновременно: в соответствии с Законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» появляется новый источник финансирования - средства ОМС, управляют которыми фонды ОМС. И хотя 3.6 % начисленной на фонд оплаты труда явно недостаточно для всего объема финансирования медицинской помощи, положительный эффект может быть достигнут за счет более рационального использования через:

- изменения системы финансирования

- договорные отношения между медицинскими учреждениями.

Договор ОМС является соглашением между страхователем и фондом обязательного медицинского страхования, в соответствии с которым последние обязуются организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программе ОМС (Территориальная

Программа прилагается ). Договор ОМС должен содержать:

- наименование сторон

- сроки действия договора

- численность застрахованных

- размер, сроки и порядок внесения страховых взносов

- перечень медицинских услуг, соответствующих программам ОМС

- права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательством РФ условия (договор прилагается).

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного. Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории РФ, а также на территории других государств, с которыми РФ имеет соглашение о медицинском страховании граждан. Для реализации государственной политикой в области ОМС создаются Федеральные и Территориальные фонды ОМС.

В работе полностью рассматриваются анализ использования различных способов оплаты в системе ОМС на основе Федерального фонда обязательного медицинского страхования. ФФОМС создается Правительством РФ и осуществляет свою деятельность в соответствии с Законодательством РФ.

Территориальные фонды ОМС (СОФОМС) предназначены для аккумулирования финансовых средств на ОМС, обеспечением финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на их проведение. Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Федеральные и территориальные фонды освобождаются от уплаты налогов по доходам основной деятельности.

В работе были подробно рассмотрены:

- основные проблемы внедрения новых методов оплаты медицинской помощи в системе ОМС;

- структура поступления и расходования средств ОМС в страховых медицинских организациях в системе ОМС РФ;

- проблемы ценообразования на медицинские услуги;

- пути совершенствования и улучшения системы ОМС.

Подробно, был рассмотрен вопрос о тарифах на медицинские услуги, приведена методика их расчета по Смоленской области. Тариф (цена) на медицинские услуги при ОМС определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи. Тарифы на оказание медицинской помощи (далее тарифы) являются денежными суммами,

определяющими уровень возмещения и состав компенсируемых расходов медицинского учреждения по выполнению территориальной программы ОМС. Методика расчета тарифов рассматриваемая в работе предусматривает определение тарифов в расчете на 1 койко-день с учетом профиля отделений больничных учреждений. В состав тарифа включаются расходы, отнесенные к оплачиваемым за счет средств обязательного медицинского страхования, в том числе: оплата труда, начисления на оплату труда, медикаменты и перевязочные средства, мягкий инвентарь и обмундирование, продукты питания. Индексация утвержденных тарифов производится в порядке установленном комиссией по согласованию тарифов в случаях:

Изменение уровня заработной платы работников бюджетной сферы по постановлениям Правительства РФ;

Изменением уровня цен в связи с инфляционными процессами в соответствии с опубликованными индексами дефляторами.

В процессе развития и совершенствования системы ОМС Смоленской области в настоящую методику могут быть внесены необходимые дополнения, изменения, или она может быть пересмотрена полностью по согласованию с комиссией по согласованию тарифов.

Таким образом, обязательное медицинское страхование населения является неотъемлемой частью организации здравоохранения. Процесс оптимизации ОМС в основном зависит от стабилизации экономической ситуации в стране и обеспечения населения средствами ОМС, что является гарантией обеспечения граждан на медицинскую помощь достаточного уровня.

Сравнение изменение объемов расходов системы ОМС и бюджета на приобретение медикаментов и оборудования свидетельствует, что происходит стабильный процесс увеличения доли средств ОМС на эти цели.

В итоге 7 лет реализации Закона РФ «О медицинском страховании граждан» и ее финансово-экономическим механизмом, что позволило в сложных условиях перехода к рынку сформировать независимый от бюджетной конъюнктуры стабильный источник финансирования медицинской помощи населению.

Практика проведения ОМС показала свою жизнеспособность, несмотря на сложность целей,

задач регулирования деятельности субъектов и участников ОМС, а также различие в учете фактов, состояния и движения средств и хозяйственных процессов, которые имеют место в каждом из участников системы ОМС.

Поскольку финансовые ресурсы здравоохранения сегодня ограничены основной задачей фонда является рациональное финансирование лечебно-профилактических учреждений, которые ,соответственно, должны оказывать бесплатную, общедоступную и квалифицированную медицинскую помощь.

Пациент не должен госпитализироваться со своим постельным бельем, ему обязаны предоставить полноценное питание, лекарство, входящие в гарантированный бесплатный Перечень жизненно-необходимых лекарственных средств.

В то же время нельзя забывать и о медицинском персонале, которому необходимо регулярно выплачивать заработную плату и вовремя ее индексировать в соответствии с постановлениями Федеральных органов власти.

Сейчас в отличие от прошлых лет в Смоленской области создана работающая модель обязательного медицинского страхования. В этом немалая заслуга и Администрации области, и Правления Фонда, и работоспособного коллектива.

Задача перед ФОМС стоит одна: исполнять законодательство и держать руку на «Пульсе времени».

А если говорить о конкретных перспективах, то это вовлечение новых районов Смоленщины в работу по полной схеме обязательного медицинского страхования и защите прав застрахованных в системе ОМС, своевременное и рациональное финансирование лечебно-профилактических учреждений с учетом работы коечного фонда и уровня качества оказываемых медицинских услуг.

Сейчас предпринимаются попытки нивелировать расходы населения на платное лечение и приобретение лекарственных средств. Вышло новое Постановление Правительства Российской Федерации, которое позволяет компенсировать расходы граждан на платное лечение и приобретение лекарств.

Компенсация касается в основном работающих граждан. Это говорит о том, что отношения государства в платности медицинских услуг двоякое.

С одной стороны, Конституция и законодательство гарантируют бесплатность медицинской помощи, с другой, оно понимает, что платная медицина существует как следствие недостаточного финансирования отрасли.

ФОМС- один из источников финансирования здравоохранения. Значит оплата медицинской помощи производится из его средств, чем больше средств поступает на средства СОФОМС, тем больше оплата медицинской помощи.

Действующее законодательство и нормативные документы по обязательному медицинскому страхованию предусматривают более широкую и серьезную защиту прав пациентов, чем это было прежде.

Список литературы

1. Нормативные Законы по ОМС. М.-1999-67с

2. Нормативные Законы по ОМС. М.- 2000-80с

3. Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

4. Азаров А.В. Тэгай Н.Д. Обязательное медицинское страхование.-М.:МЦФЭР, 1997.-208с.

5. Алмазов В.А., Чавпецов В.Ф., Дюжева Г.А. Качество медицинской помощи и обоснование нового подхода его оценки в условиях развития системы медицинского страхования /Пациенты и врачи за качество медицинской помощи» - С-Пб, 1994.-27с.

6. Веренцов М.М., Костродымова Г.М. Актуальные проблемы организации контроля качества и повышения эффективности медицинского обслуживания: Обзорная информация.- М.-ВНИИМИ.-1988.-76с.

7. Воблый К.Г. Основы экономики страхования. М.: Издательский центр «Анкил», 1996.-160с.

8. Гришин В.В., Киселев А.А., Кардашев В.Л. Контроль качества оказания медицинской помощи в условиях медицинского страхования в ведущих странах мира.-М., 1995.-62с.

9. Гришин В.В., Семенов В.Ю., Поляков И.В. Обязательное медицинское страхование: организация и финансы.-М., 1995.-167с.

10. Гуаленко Г.В, Таранов А.М., Взаимодействие ТФОМС и страховых медицинских организаций: организационные и финансовые аспекты. М-1999.-171с.

11. Дубровина Т.А., Сухов В.А., Шермет А.Д. Аудиторская деятельность в страховании. М.: ИНФРА-М, 1997-140с.

12. Жигулева Л.Ю. Некоторые вопросы внутреннего контроля качества специализированной помощи в качестве медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. М.,-1997.-205с.

13. Кузьменко М.М., Баранов В.В., Шиленко Ю.В. Здравоохранение в условиях рыночной экономики. М.-1994-156с.

14. Ковалевская Н.С. «Законодательство России по обязательному медицинскому страхованию», «Закон», №7, 1995 г.

15. Ковалевский М., Ковалевская Н., Рассказова Н. «Комментарий к Закону «О медицинском страховании граждан в РСФСР», Санкт-Петербург, 1992г.

16. Кучеренко В.З., Алексеева В.М., Петухова В.Г. Преподавание маркетинга в медицинском вузе-один из путей формирования экономического мышления будущего врача. М.-1997-С.84-89.

17. Кучеренко В.З., Гришин В.В. Финансирование здравоохранения в условиях обязательного медицинского страхования./Учебное пособие.-М.: ФФ ОМС, 1998.-142 С.

18. Ф.Н. Кадыров Обязательное медицинское страхование: организация и финансирование. М.-1995-167с.

19. Лисицын Ю.П., Стародубов В.И. Медицинское страхование/Учебное пособие-М., 1994.-96с.

20. Миняев В.А., Вишняков Н.И., Юрьев В.К. Социальная медицина и организация здравоохранения. С-Пб.-1998г. 78с.