Виды и характеристика договоров по медицинскому страхованию

Размещено на http://www.allbest.ru/

[Введите текст]

ГБОУ СПО «Тольяттинский политехнический техникум»

Учебно-производственное отделение №1

Курсовая работа

по дисциплине: Страхование

на тему: «Виды и характеристика договоров по медицинскому страхованию»

Тольятти, 2013



Введение

Ограниченность базовой программы обязательного медицинского страхования, отсутствие мотивации у медицинских работников, недоступность современной клинической и лабораторной базы в условиях ухудшения финансирования здравоохранения привели к обострению проблем, связанных с получением квалифицированной медицинской помощи.

В последнее время в нашей стране значительно увеличился интерес к добровольному медицинскому страхованию. В основном это связано с тем, что качество бесплатной медицинской помощи не соответствует мировым стандартам. Мы теряем время, деньги, нервы и, что самое ценное, наше здоровье, просиживая бесконечно длинные очереди к зачастую не всегда достаточно профессиональным специалистам. Поступая в стационар, пациент получает список лекарственных препаратов, которые он должен приобрести за свои деньги. Сделать какое-либо оперативное вмешательство бесплатно сейчас практически невозможно. Простое обращение в районную поликлинику превращается для многих в откровенную пытку. Единственное решение этой проблемы - это ДМС, значительно расширяющее перечень медицинских услуг, а главное - повышающее их качество.

В связи с этим единственно возможной системой предоставления медицинских услуг на качественном уровне остается система добровольного медицинского страхования.



Глава 1. Понятие и сущность добровольного медицинского страхования

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе договора между страхователем и страховщиком. Правила добровольного медицинского страхования, определяющие общие условия и порядок его проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно в соответствии с положениями Закона РФ от 27.11.92 г. № 4015-1 «О страховании». Конкретные условия страхования определяются при заключении договора страхования.

В качестве субъектов добровольного медицинского страхования выступают:

гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское

учреждение.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан. При признании судом страхователя в период действия договора ДМС недееспособным полностью или частично его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица,

осуществляющие добровольное медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься добровольным медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе добровольного медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно- исследовательские медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Страхователь имеет право на:

участие во всех видах медицинского страхования;

свободный выбор страховой организации;

осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;

возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

Предприятие-страхователь кроме прав, перечисленных выше, имеет право на:

уменьшение размера страховых взносов при стабильном уровне заболеваемости работников предприятия или его снижении в течение трех лет;

привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.

Страхователь обязан:

вносить страховые взносы в порядке, установленном договором добровольного медицинского страхования;

в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;

предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

Фонды добровольного медицинского страхования формируются в страховых медицинских организациях за счет средств, получаемых от страховых взносов.

Они предназначены для финансирования страховой организацией медицинских и иных услуг, оказываемых по данному виду страхования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон. Страховым взносом является плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги. Страховой тариф представляет собой ставку страхового взноса с единицы страховой суммы или объекта страхования. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи. С 1 января 1993 года юридическим лицам, направляющим средства из прибыли на добровольное медицинское страхование работников предприятия, членов их семей, лиц, ушедших на пенсию с данного предприятия, представляются налоговые льготы в размере до 10% от суммы, направленной из прибыли на эти цели.



1.1 Особенности добровольного медицинского страхования

Основными признаками обязательного страхования являются:

обязанность страхования вытекает из закона,

объектами страхования является личное и имущественное страхование,

страхование гражданской ответственности,

обязанность страховать может быть возложена на указанных в законе лиц в случае возникновения страхового риска, то есть в случае причинения вреда жизни, здоровью или имуществу других определенных в законе лиц, или нарушения договоров с другими лицами.

Медицинское страхование не соответствует этим признакам, кроме первого, который относится к ОМС.

Во-первых, объектом медицинского страхования является поддержание здоровья граждан путем оказания медицинской помощи за счет средств медицинского страхования. Во-вторых, заключение договора страхования не предполагает наличие страхового риска, а страховая выплата осуществляется не при наступлении страхового случая. Более того, оказание медицинской помощи предполагает и проведение профилактических мер. Все эти особенности характерны как для обязательного, так и для добровольного медицинского страхования, так как объектом ДМС также является поддержание здоровья граждан, но путем оказания дополнительной медицинской помощи (дополнительных медицинских услуг), сверх установленной программами ОМС. В этом случае вызывает сомнение данное в ст.3 действующего закона о медицинском страховании определение объекта добровольного медицинского страхования, так как говорить о страховом риске и о страховом случае для добровольного медицинского страхования, на наш взгляд, также неправомерно, как и для обязательного медицинского страхования.

Теперь перейдем к рассмотрению особенностей, свойственных именно добровольному медицинскому страхованию, то есть основных отличий его от обязательного медицинского страхования.

Отличия обязательного и добровольного медицинского страхования состоят в следующем:

1. Обязанность страхования при ОМС вытекает из закона, а при ДМС - основана только на договорных отношениях, что, однако, не исключает необходимости осуществления ОМС путем заключения договора страхования страхователем со страховщиком (ст.936 ГК РФ ч.2).

2. Главное различие между ОМС и ДМС лежит в сфере отношений, возникающих между их субъектами при предоставлении медицинской помощи за счет страховых средств. Если ОМС осуществляется в целях обеспечения социальных интересов граждан, работодателей и интересов государства, то ДМС реализуется лишь в целях обеспечения социальных интересов граждан (индивидуальных или коллективных) и работодателей.

3. Из предыдущего отличия вытекает, в частности, и различие в том, кто является страхователями при ОМС и ДМС: при ОМС - это органы исполнительной власти и работодатели, при ДМС - граждане и работодатели.

4. Отношения по ДМС так же, как и ОМС, относятся к социальному страхованию, преследующему цель организации и финансирования предоставления застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества, но по программам ДМС.

Однако ДМС, в отличие от ОМС, не относится к государственному социальному страхованию. Во-первых, вследствие различия в реализуемых ими социальных интересах. Во-вторых, вследствие различия форм собственности и организационно-правовых форм страховых организаций, осуществляющих социальное страхование. При этом имеется в виду, что социальное страхование может быть не только государственным, но и муниципальным, а учитывая различия в его внутренней организации - также профессиональным (по отраслевому - профессиональному признаку) и международным.

Однако классификация социального страхования по признаку форм собственности и различий в его внутренней организации (государственное , муниципальное, профессиональное, международное) не совпадает с классификацией по формам социального страхования - обязательное и добровольное.

Таким образом, ОМС и ДМС отличаются друг от друга по вышеназванным видам классификации.

5. Вследствие вышесказанного, преследуя общие цели и имея общий объект страхования - ОМС и ДМС существенно различаются по субъектам страхования - у них различные не только страхователи, но и страховщики. У ДМС - это негосударственные организации, имеющие любую организационно-правовую форму, у ОМС - государственные организации.

6. ОМС и ДМС также отличаются по источникам поступления средств. У ДМС - личные доходы граждан или доходы организаций, у ОМС - налогоподобные сборы и налоги.

Отличий может быть перечислено много, например, по механизмам правового регулирования, но я назвала самые основные.

1.2 Договор добровольного медицинского страхования

Добровольное медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами ДМС.

Договор добровольного медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам добровольного медицинского страхования.

Договор добровольного медицинского страхования должен содержать:

наименование сторон;

сроки действия договора;

численность застрахованных;

размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

перечень медицинских услуг, соответствующих программам добровольного медицинского страхования;

права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие

законодательству РФ условия.

Договор ДМС считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

В период действия договора ДМС при признании судом страхователя

недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор добровольного медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис (см. Приложение).

Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

1.3 Добровольное медицинское страхование сотрудников

Добровольное медицинское страхование сотрудников является коллективным добровольным медицинским страхованием.

В настоящее время все больше организаций начинают заключать договоры со страховыми компаниями на добровольное медицинское страхование. Конечно, работа эта еще не стала массовой. Во-первых, потому, что она требует от организаций приличных дополнительных средств. Во-вторых - потому что до сих пор нет четких государственных льгот предприятиям.

Основная цель ДМС состоит в том, чтобы сотрудники компании имели возможность пройти нормальную диагностику, обеспечивающую выявление заболеваний на ранней стадии, а также иметь возможность лечиться в нормальных условиях у квалифицированных врачей.

Начинать надо с выбора страховой компании. Она должна обязательно иметь лицензию именно на право осуществления ДМС. Далее вместе со специалистами страховой компании организация определяет медицинские учреждения, где будут обслуживаться сотрудники и перечень дополнительных услуг, которые там будут оказываться. После этого организация совместно с медиками составляет программу добровольного медицинского страхования и утверждает ее как у своего руководства, так и у руководства страховой компании.

После согласования программы организация вместе с сотрудниками страховой компании подготавливает договор ДМС на то количество сотрудников, которое сочтет необходимым. Многие организации постепенно включают в ДМС сначала руководящий состав, затем - наиболее ценных сотрудников, а потом, по мере финансовых возможностей, всех остальных.

Если высшее руководство организации серьезно заинтересовано в поддержании надлежащего здоровья руководящего состава организации, то кроме вышеуказанной программы, можно, например, ежегодно проводить комплексный медицинский осмотр.

Как правило, на проведение таких обследований со страховой компанией заключается дополнительный договор, либо дополнительное соглашение к договору добровольного медицинского страхования.



Глава 2. Теория и практика добровольного медицинского страхования

В России с понятием «медицинское страхование» многие познакомились на

примере полисов ОМС. При этом сам договор страхования большинство граждан в глаза не видело. Масштабной разъяснительной работы по этому вопросу в стране не замечено. Поэтому не удивительно, что представления о страховой медицине у людей самые разные.

2.1 История развития добровольного медицинского страхования в России

Впервые в России медицинское страхование появилось более 100 лет назад.

Первые проекты медицинского страхования рабочих относятся к 80-м годам 19 века. В 1912 году после принятия 3 Государственной Думой Закона об обязательном медицинском страховании в нашей стране начала действовать система страхования рабочих крупных промышленных предприятий в виде системы больничных касс. Больничные кассы создавались по профессиональному и территориальному принципам и были предназначены для компенсации потерь заработной платы в случае болезни и оказания медицинской помощи работающим и членам их семей. ДМС вновь появилось на российском рынке страховых услуг только в 1991 г.

Сначала рассмотрим развитие договоров ДМС и вносимые в них изменения.

В период 1991-1993 гг. основу ДМС составляли договора, предусматривающие: уплату страхователем страховой премии, включающей в себя стоимость гарантированного договором лечения, а также расходы на ведение дела прикрепление застрахованного контингента к выбранному страхователем лечебному учреждению или учреждениям оплату фактически оказанных в рамках программы услуг возврат страхователю (застрахованным) неизрасходованного на оплату лечения страхового взноса.

В указанных договорах ответственность страховщика ограничивалась размером уплаченного взноса, иногда за минусом расходов на ведение дела. В силу специфики налогообложения договоры ДМС стали использоваться страхователями - юридическими лицами не столько для обеспечения застрахованным гарантий получения предусмотренной договором медицинской помощи, сколько в основном для выплат дополнительных средств своим сотрудникам через возврат неизрасходованного взноса.

В период с 1993 по 1994 г. появляются договора ДМС, предусматривающие предел ответственности страховщика по оплате застрахованным медицинских в размере страховой суммы, превышающей величину страхового взноса.

Эти виды договоров появились в силу постепенного развития страхового рынка и в результате усиления требований в отношении соблюдения принципов страхования со стороны Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью. Данные виды страхования возврат страховых взносов уже не предусматривают. Достаточно распространенными становятся варианты, предусматривающие страхование на предоставление медицинской помощи по монополису в виде оказания услуг по госпитализации или разового оказания медицинской услуги. Однако размер страхового взноса зависит в большей степени от стоимости медицинской услуги и не отражает реальной стоимости риска. Третий этап развития ДМС начался с 1995г., когда страховщикам было запрещено проводить операции ДМС по договорам, предусматривающим возврат страхователю неизрасходованной на оплату лечения части страхового взноса по окончании срока страхования. С этого момента становится актуальным вопрос о необходимости проведения медицинского страхования как одного из классических рисковых видов страхования, позволяющего страховой компании брать на себя обязательства по предоставлению медицинской помощи без лимита.

Теперь рассмотрим этапы развития услуг ДМС. Со времени принятия закона «О страховании» страховые программы отечественных страховщиков или страховые продукты получили существенное развитие. Первыми страховыми продуктами стали так называемые «полисы прикрепления».

Основой появления такой услуги стала исторически существующая разница в качестве и оснащенности медицинских учреждений, имеющая корни в системе привилегий. «Полис прикрепления» на платной основе выполнял 4 функции: пропускную, контрольную, расчетную и сберегательную. Он обеспечивал доступ, как правило, в одно из элитных лечебных учреждений, позволял клиенту переложить на страховщика предварительный отбор и анализ услуг лечебных учреждений, получение скидок на тарифы ЛПУ, контроль за обоснованностью выставляемых к оплате счетов за мед услуги и частично мог помочь сберечь средства от инфляции на базе механизма предоплаты лечебному учреждению за будущие услуги.

Такие полисы достаточно широко применяются и в настоящее время. Их существованию способствует запрет на прямую продажу своих услуг медицинскими учреждениями.

Полисы прикрепления принципиально делятся на два вида, что надо хорошо понимать страхователю.

В первом случае полис предусматривает предоставление неограниченного объема услуг из состава предусмотренных прейскурантом лечебного учреждения и содержащихся в договоре страхования или в договоре между ЛПУ и страховщиком.

В этом случае, как правило, страховщик, получив страховой взнос от страхователя, сразу же направляет его в виде предоплаты ЛПУ за весь период страхования. Риск, связанный с возможным перерасходом средств на оказание мед услуг, берет на себя ЛПУ. Действие такого полиса сродни абонементу.

Страховщик в этом случае не выполняет важнейшую функцию страхования - рисковую. В связи с этим и контрольная функция страховщика за качеством и ассортиментом услуг сводится к минимуму.

Во втором случае полис предусматривает предоставление услуг в пределах оговоренного лимита, который часто не вполне корректно называют страховой суммой. ЛПУ в рамках действия такого полиса предоставляет страховщику ежемесячный отчет о предоставленных услугах и счета на их оплату. В случае исчерпания установленного лимита договор страхования предусматривает уплату страхователем дополнительного взноса. В противном случае, когда к окончанию страхования лимит не выбран, договор может предусматривать обязанность страховщика вернуть остаток либо зачесть при расчете очередного годового взноса.

Оба типа «полисов прикрепления» имеют ряд недостатков или пороков.

С точки зрения закона отсутствие рисковой функции у страховщика делает такие договоры спорными для их классификации в качестве страховых, что грозит серьезными последствиями (признание сделки ничтожной).

С точки зрения потребителя «полис прикрепления» слишком ограничивает выбор мед услуг по составу и территории получения. Это может быть неудобно. К тому же в современной медицине нельзя все лучшее собрать в одном даже элитном лечебном учреждении.

С точки зрения экономической «полис прикрепления» не позволяет страховщику накапливать существенные страховые резервы, эффективно выполнять контрольную функцию, добиваться повышения качества услуг в расчете на единицу затрат. В возникающих экономических отношениях доминирует ЛПУ. В целях выбора нельзя отдать предпочтение ни первому, ни второму типу - это зависит от конкретных условий, поскольку второй тип полисов, как правило, дешевле или предполагает обслуживание в более элитном ЛПУ.

Следующим этапом развития услуг ДМС после «полиса прикрепления» стали комплексные программы на базе нескольких медучреждений. «Комплексный полис» дает право страхователю или застрахованному выбирать ЛПУ для получения той или иной услуги из списка, предусмотренного страховщиком. Это позволяет значительно расширить спектр медицинских услуг, число доступных квалифицированных специалистов, приблизить услугу к месту работы или жительства застрахованного. Застрахованный, имея право выбора, не только получает дополнительные удобства, но и реально управляет качеством получаемой помощи и сервиса.

«Комбинированные полисы» можно разделить также на два типа.

Первые предусматривают оказание услуг в пределах лимита ответственности, ограниченного страховым взносом. Страховщик в этом случае не несет финансового риска перед страхователем, не выполняет рисковую функцию напрямую. Распределение риска осуществляется только в пределах контингента застрахованных по одному договору, так как подавляющее большинство таких договоров носят корпоративный характер и не содержат ограничения объема услуг на одного застрахованного.

Второй тип «комбинированных полисов» предусматривает оказание услуг в пределах лимита ответственности, не ограниченного страховым взносом. В этом случае можно говорить о классическом страховании. Возмещения страховщика по договору могут быть больше страхового взноса. Страховщик берет на себя финансовый риск страхователя.

Важным этапом развития услуг ДМС стало развитие разнообразных сервисных функций, выполняемых страховой компанией.

К сожалению, «комбинированные полисы» практически недоступны для частных лиц. Предложение таких полисов одиночным, неколлективным покупателям потребует от страховщика существенного пересмотра тарифа в сторону повышения, так как при индивидуальных продажах действует механизм «неблагоприятной выборки». Первыми услугу склонны покупать люди с наибольшей вероятностью повышенных расходов на мед услуги. При коллективном страховании этот эффект компенсируется неоднородным составом любого трудового коллектива. С 1.01.99 в связи с введением в действие части Налогового кодекса страхователи - юридические лица несут дополнительные расходы в связи с оплатой договоров коллективного добровольного страхования своих сотрудников. Страховщики потеряют часть своих клиентов.

Для расширения своего страхового портфеля за счет частных лиц им придется искать решения проблемы «неблагоприятной выборки» путем создания продуктов, содержащих франшизы, развернутую систему лимитов ответственности или пропорциональное страхование.

2.2 Правила добровольного медицинского страхования

По настоящим правилам страховая организация (в дальнейшем - Страховщик) заключает договоры страхования, по условиям которых гарантирует организацию и финансирование медицинских услуг определенного перечня и качества в объеме страховой медицинской программы, являющейся неотъемлемой частью Правил. В объем страховой ответственности по договору ДМС не включаются обязательства по договорам ОМС.

1. Страхователи.

1.1. На условиях настоящих Правил могут быть заключены договоры медицинского страхования со Страхователями, которыми могут выступать:

1.1.1. Дееспособные граждане, заключающие договоры страхования в свою пользу или в пользу третьих лиц (в дальнейшем по тексту - Застрахованные).

1.1.2. Юридические лица - предприятия, организации и т.п. любой организационно-правовой формы, зарегистрированные и действующие в соответствии с законодательством Российской Федерации, заключающие договоры страхования в пользу третьих лиц (в дальнейшем по тексту - Застрахованные).

Договоры страхования заключаются без предварительного медицинского освидетельствования. На страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах.

2. Объект страхования.

2.1. Объектом ДМС является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

2.2. По договору страхования Застрахованный имеет право на получение медицинских услуг, предусмотренных конкретными условиями договора страхования, в медицинских учреждениях, перечисленных в приложении к страховому полису.

3. Страховой случай.

3.1. Страховым случаем является обращение Застрахованного в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором страхования при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других несчастных случаях за получением консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного договором страхования. Страховым случаем признается обращение Застрахованного в медицинское учреждение в течение срока действия договора страхования.

3.1.1. Страховщик имеет право не возмещать медицинскому учреждению стоимость услуг, оказанных Застрахованному, если Застрахованный обратился в медицинское учреждение в связи:

с получением травматического повреждения, в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;

с получением травматического повреждения или иного расстройства

здоровья, наступившего в результате совершения Застрахованным умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи со страховым случаем;

с покушением на самоубийство, за исключением тех случаев, когда Застрахованный был доведен то такого состояния противоправными действиями третьих лиц;

с умышленным причинением себе телесных повреждений.

Во всех случаях, перечисленных в п.3.1.1, решение вопроса о возможности получения Застрахованным медицинских услуг в медицинских учреждениях, определенных в договоре страхования, за счет личных средств решается индивидуально.

3.1.2.Страховщик имеет право не оплачивать лечение Застрахованного, если:

Застрахованным получены медицинские услуги, которые не предусмотрены договором страхования;

Застрахованным получены медицинские услуги в медицинских учреждениях, не предусмотренных договором страхования.

В этих случаях решение об отказе в оплате лечения принимается экспертной комиссией Страховщика на основании заключения медицинского учреждения.

При несогласии Застрахованного с решением экспертной комиссии отказ страховщика в оплате лечения может быть оспорен в порядке , предусмотренном законодательством РФ и договором страхования.

3.2. Договор страхования может быть заключен на следующих условиях:

3.2.1. На условиях «Полной страховой ответственности».

При заключении договора страхования на таких условиях Страховщик гарантирует Застрахованному предоставление медицинских услуг стационарными и амбулаторными медицинскими учреждениями, определенными договором страхования, в соответствии с конкретным перечнем услуг, выбранным Страхователем при заключении договора страхования.

3.2.2. На условиях «Гарантированного предоставления медицинских услуг при амбулаторном лечении».

При заключении договора страхования на таких условиях Страховщик гарантирует Застрахованному предоставление медицинских услуг в соответствии с их перечнем, выбранным Страхователем при заключении договора страхования, при амбулаторном лечении в медицинских учреждениях, определенных договором страхования.

3.2.3. На условиях «Гарантированного предоставления медицинских услуг при стационарном лечении». При заключении договора страхования на таких условиях Застрахованному гарантируется получение медицинских услуг, в соответствии с их перечнем, предусмотренным в договоре страхования, при обращении в стационарные медицинские учреждения, определенные договором страхования.

4. Страховая сумма, страховые взносы, форма и порядок их уплаты.

4.1. Страховой суммой является предельный уровень страхового обеспечения по договору медицинского страхования, определяемый исходя из перечня и стоимости медицинских услуг, предусмотренных договором медицинского страхования.

4.2. Перечень медицинских услуг и предельный уровень страхового обеспечения (стоимости лечения) по договору страхования устанавливается Страхователем индивидуально, но не может быть ниже минимального уровня, установленного Страховщиком.

4.3. Страховые взносы, уплачиваемые Страхователем по договору страхования, устанавливаются в зависимости от условий страхования (п.3.2), выбранного Страхователем перечня медицинских услуг и уровня страхового обеспечения по договору страхования , срока страхования и иных условий, предусмотренных договором страхования.

4.4. Страховые взносы по договору страхования могут быть уплачены

Страхователем единовременно - разовым платежом за весь срок страхования, или уплачиваться периодически в течения срока страхования. Порядок уплаты страховых взносов определяется в договоре страхования.

4.5. Страховые взносы могут быть уплачены Страхователем наличными деньгами представителю Страховщика или перечислены на расчетный счет Страховщика путем безналичных расчетов.

5. Срок действия договора страхования.

5.1. Договор страхования заключается сроком на один год, если условиями договора не предусмотрено иное.

6. Порядок заключения и оформления договора страхования.

6.1. Для заключения договоров страхования Страхователь обращается к

страховщику с письменным заявлением.

6.1.1. Если Страхователем выступает физическое лицо - гражданин, в заявлении указываются:

фамилия, имя, отчество Страхователя;

фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого заключается договор

страхования (если таковое имеется);

возраст Страхователя (Застрахованного) в полных годах на момент подачи заявления о страховании;

пол Страхователя (Застрахованного);

домашний адрес и телефон;

условия страхования (в том числе особые условия);

срок страхования;

предполагаемый перечень медицинских услуг и уровень страхового обеспечения (программа медицинского страхования).

Страховщик имеет право проверить достоверность указанных Страхователем

данных. В случае установления того, что Страхователь сообщил о себе

(Застрахованном) ложные данные, Страховщик имеет право отказать Страхователю в заключении договора страхования.

Если достоверность данных, сообщенных при заключении договора страхования и влияющих на степень риска, будет обнаружена после вступления договора страхования в силу, Страховщик имеет право досрочно прекратить действие договора страхования, с письменным уведомлением Страхователя о причинах расторжения договора. Страховые взносы в этом случае возвращаются за не истекший срок действия договора за вычетом понесенных Страховщиком расходов.

6.1.2. Если Страхователем выступает юридическое лицо - предприятие,

организация и т.п., в заявлении указываются:

наименование Страхователя, его юридический адрес и банковские реквизиты;

условия страхования (в том числе особые условия);

программа медицинского страхования.

К заявлению должен быть приложен список застрахованных с указанием:

фамилий, имен, отчеств;

домашних адресов и телефонов;

пола.

6.2. Страховщик принимает решение о заключении договора страхования в течение пяти дней после поступления письменного заявления Страхователя.

Договор страхования оформляется страховым полисом.

6.2.1. Если договор страхования заключается с физическим лицом, то в

страховом полисе указываются:

фамилия, имя, отчество Страхователя (Застрахованного);

домашний адрес и телефон Страхователя (Застрахованного);

условия страхования;

программа медицинского страхования;

перечень медицинских учреждений, в которые Застрахованный имеет право обратиться за получением медицинской помощи или услуг;

срок действия договора страхования;

размер страхового взноса, подлежащего уплате по договору страхования;

порядок и форма уплаты.

6.2.2. Если договор страхования заключается с юридическим лицом, то в страховом полисе указываются:

наименование, юридический адрес и реквизиты банковского счета Страхователя;

условия страхования;

программа медицинского страхования;

перечень медицинских учреждений, в которых гарантируется предоставление услуг застрахованным;

срок действия договора страхования;

количество застрахованных;

размер страхового взноса, подлежащего уплате по договору страхования;

порядок и форма уплаты.

6.3. Одновременно со страховым полисом Страхователю вручается страховая

карточка, являющаяся документом, удостоверяющим право Застрахованного на получение медицинских услуг по договору страхования, форма которой

согласовывается с медицинским учреждением.

6.4. Застрахованному запрещается передавать именную страховую карточку другим лицам с целью получения ими медицинских услуг по договору страхования. Если будет установлено, что Застрахованный передал другому лицу страховую карточку с целью получения им медицинских услуг по договору страхования, страховщик имеет право досрочно прекратить действие договора страхования в отношении такого Застрахованного. Возврат страховых взносов в этом случае производится в порядке, аналогичном предусмотренному в п. 6.1.1.

6.5. При утрате Застрахованным страхового полиса или страховой карточки, он должен незамедлительно известить об этом Страховщика. Утраченные документы признаются недействительными и не могут являться основанием для получения медицинских услуг в соответствии с договором страхования, взамен Страхователю выдаются новые.

При повторной утрате страховых документов в течение действия договора страхования со Страхователя дополнительно взыскивается платеж в размере фактической стоимости их изготовления.

6.6. Договор страхования вступает в силу в сроки, установленные в договоре страхования, но не ранее даты уплаты страхового взноса (первого или единовременного). Если условиями договора страхования не предусмотрено иное, договор страхования вступает в силу:

а) при уплате страхового взноса наличными деньгами - с 0 часов дня,

следующего за тем, в котором был уплачен страховой взнос;

б) при уплате страхового взноса путем безналичных расчетов - с 0 часов дня зачисления страхового взноса на счет страховщика.

6.7. Страховой полис и страховая(ые) карточка(и) выдаются Страхователю в течение трех дней после уплаты страхового взноса (первого или единовременного).

7. Права и обязанности сторон.

7.1. Права страхователя по договору страхования.

7.1.1. Страхователь имеет право требовать предоставления Застрахованному в медицинских учреждениях медицинских услуг, определенных в договоре страхования, в соответствии с условиями страхования и страховой программой.

В случае не предоставления таких медицинских услуг Страхователь должен немедленно поставить в известность об этом Страховщика.

7.1.2. Страхователь имеет право в течение срока действия договора страхования расширить перечень медицинских услуг, гарантируемых по договору страхования, или повысить уровень страхового обеспечения, заключив дополнительное соглашение к договору страхования и уплатив при этом дополнительный страховой взнос. Дополнительное соглашение к договору страхования начинает действовать со дня уплаты страхового взноса (п.6.6).

7.1.3. Страхователь имеет право досрочно расторгнуть договор страхования, обратившись с письменным заявлением к Страховщику. При этом Страхователю возвращаются страховые взносы, исчисленные пропорционально за не истекший к моменту досрочного прекращения срок действия договора страхования, за вычетом расходов страховой организации.

7.2. Права Застрахованного по договору страхования.

7.2.1. Застрахованный имеет право воспользоваться правами Страхователя,

7.2.2. Застрахованный имеет право принять на себя обязанности Страхователя - юридического лица, в случае его ликвидации.

7.3. Права страховщика по договору страхования.

7.3.1. Страховщик имеет право проверять сообщенную Страхователем (Застрахованным) информацию, а также выполнение Страхователем (Застрахованным) требований и условий договора.

7.3.2. Страховщик имеет право отказать в оплате медицинских услуг

7.3.3. Страховщик имеет право досрочно расторгнуть договор страхования при невыполнении Страхователем (Застрахованным) условий договора с письменным уведомлением Страхователя о причинах расторжения договора.

7.4. Обязанности Страхователя по договору страхования. Он обязан: своевременно и в полном размере уплачивать обусловленные договором страхования страховые взносы;

предоставить Страховщику необходимые для заключения договора

страхования сведения, а также иную необходимую информацию, связанную с действием договора страхования;

обеспечить сохранность документов по договору страхования.

7.5. Обязанности Застрахованного по договору страхования. Он обязан:

соблюдать предписания лечащего врача, полученные в ходе предоставления медицинской помощи, соблюдать порядок, установленный медицинским учреждением;

заботиться о сохранности страховых документов и не передавать их другим лицам с целью получения ими медицинских услуг.

7.6. Обязанности Страховщика по договору страхования. Он обязан:

ознакомить Страхователя с правилами страхования;

выдать страховой полис (договор) установленной формы;

при наступлении страхового события произвести страховую выплату в порядке, установленном в договоре страхования;

обеспечить конфиденциальность в отношениях со Страхователем (Застрахованным).

8. Прекращение действия договора страхования.

8.1. Договор страхования прекращает действие, и застрахованный теряет право на получение медицинских услуг по договору в случае:

8.1.1. истечения срока действия договора страхования;

8.1.2. смерти Застрахованного;

8.1.3. по требованию (инициативе) Страховщика - в случае неуплаты страховых взносов в установленные договором сроки по истечении 10 дней с даты, установленной для уплаты очередного страхового взноса, а также невыполнения Застрахованным обязанностей, предусмотренных п. 7.5;

8.1.4. по требованию (инициативе) Страхователя - в случае нарушения Страховщиком правил страхования;

8.1.5. принятия судом (арбитражным судом) решения о признании договора недействительным;

8.1.6. по соглашению сторон (о намерении досрочного прекращения договора страхования стороны обязаны уведомить друг друга письменно не позднее чем за 30 дней до даты предполагаемого расторжения);

8.1.7. ликвидации Страховщика в порядке, установленном действующим законодательством;

8.1.8. ликвидации Страхователя - юридического лица, в случае если Застрахованный не принял на себя исполнения обязанностей Страхователя по уплате взносов.

8.2. Во всех случаях прекращения договора страхования Страхователь обязан вернуть Страховщику страховой полис и страховую(ые) карточку(и), действие которых прекращается с момента окончания срока страхования, поступления письменного заявления Страхователя о досрочном прекращении действия договора страхования, принятия решения Страховщиком о досрочном прекращении договора страхования при несоблюдении Страхователем (Застрахованным) своих обязанностей, в иных случаях, предусмотренных действующим законодательством и настоящими Правилами.

9. Порядок и условия осуществления страховой выплаты.

9.1. При наступлении страхового случая медицинские услуги Застрахованному оказываются на основании предъявления им страховой карточки. Для получения медицинских услуг Застрахованный обращается в медицинские учреждения, предусмотренные договором страхования, или к агенту Страховщика по контактным телефонам, указанным в страховой карточке, полисе.

10. Порядок разрешения споров.

10.1. Споры, вытекающие из договоров страхования, заключенных на основании настоящих Правил, рассматриваются в порядке, предусмотренном действующим законодательством РФ.



Глава 3. Перспективы развития добровольного медицинского страхования в России

Добровольное медицинское страхование (ДМС) является одним из самых перспективных видов страхования. В современных социально-экономических условиях, когда бесплатная медицина потеряла кредит доверия, на первый план выходит именно добровольное медицинское страхование, являясь залогом качественного сервисного обслуживания. В последнее время в нашей стране значительно увеличился интерес к добровольному медицинскому страхованию. В основном это связано с тем, что качество бесплатной медицинской помощи не соответствует мировым стандартам. Мы теряем время, деньги, нервы и, что самое ценное, наше здоровье, просиживая бесконечно длинные очереди к зачастую не всегда достаточно профессиональным специалистам. Поступая в стационар, пациент получает список лекарственных препаратов, которые он должен приобрести за свои деньги. Сделать какое-либо оперативное вмешательство бесплатно сейчас практически невозможно. Простое обращение в районную поликлинику превращается для многих в откровенную пытку. Единственное решение этой проблемы - это ДМС, значительно расширяющее перечень медицинских услуг, а главное - повышающее их качество. Опыт развитых стран доказывает, что именно ДМС - наиболее эффективный механизм финансирования медицины. Тем не менее, развитие ДМС в нашей стране, несмотря на большой потенциал, наталкивается на определенные преграды. Если приобретение полиса ДМС в крупных городах дает возможность получать медицинское лечение более качественно: можно пойти в хорошую дорогую клинику, где медицинский персонал тщательно следит за каждым пациентом. То в регионах низкая конкуренция на рынке приводит к росту цен на медицинское обслуживание, при этом медучреждений, способных полноценно обслуживать такого рода программы, постоянно не хватает. Во многих, даже больших, городах существуют лишь несколько больниц или поликлиник, с которыми страховщики могли бы работать. Они диктуют свои условия, имея тем самым собственный механизм страхования. У человека нет права выбора, в какую поликлинику идти. Полис ДМС дает право только, например, на 2-х местную палату. Специалисты боятся открывать платные медицинские учреждения. И это связано со многими проблемами: сложностью получения разрешения, лицензии, не способностью пациентов оплачивать лечение. Важной проблемой остается и распространенность "серой" медицины, препятствующей повышению культуры получения платных медицинских услуг. И, наконец, ограничиваются масштабы сотрудничества страховых компаний и лечебных учреждений. Медицинские учреждения иногда повышают цены несколько раз в год, из-за чего страховые компании вынуждены брать на себя дополнительные расходы, При этом, качество лечения не улучшается, а иногда даже, наоборот, ухудшается. Более того, ряд клиник отказывается работать со страховыми компаниями, предпочитая осуществлять расчеты с пациентами напрямую. Наиболее критичным среди факторов, тормозящих развитие рынка ДМС, являются проблемы совершенствования налогового законодательства в этой сфере. По закону отчисления на ДМС, которые можно относить на себестоимость, не должны превышать 3% от фонда оплаты труда предприятия. При этом в социальных пакетах крупных зарубежных компаний до 40% затрат на персонал относится к непрямым денежным выплатам, включающим и медицинское страхование, и пенсионный план, и страхование жизни. Одним из наиболее действенных механизмов стимулирования развития ДМС могло бы стать увеличение размера вычета из налогооблагаемой базы при расчете налога на прибыль на сумму страховых взносов, уплаченных по договорам ДМС. Также среди перспективных инструментов налогового стимулирования специалисты отмечают освобождение от налогообложения средств, направляемых страховыми организациями на формирование резерва предупредительных мероприятий по ДМС, и освобождение от налогообложения доходов, полученных гражданами в виде оплаты страховой компанией санаторно-курортных путевок. Важнейшим сдерживающим фактором остаются низкие доходы значительной части населения, приводящие к дефициту массового спроса на коммерческое медицинское страхование. Возможным вариантом решения данной проблемы в перспективе могли бы стать субсидии государства малоимущим гражданам для использования ими программ ДМС. В таком случае страховые компании могли бы стать мощным инструментом финансирования здравоохранения за счет создания собственной инфраструктуры или инвестиций в существующие лечебные учреждения. Российская система добровольного медицинского страхования требует реформирования с учетом современного состояния материально-технической базы медицинских учреждений, уровня благосостояния населения и той финансовой помощи, которая оказывается государством отечественным медицинским учреждения. Именно ДМС должно стать мощным инструментом повышения эффективности российского здравоохранения.

3.1 Проблемы добровольного медицинского страхования

Практика проведения ДМС в России показывает, что существует ряд сложностей и проблем, которые препятствуют дальнейшему Эффективному развитию ДМС.

Во-первых, существующее несоответствие между законодательными документами (Законом РФ «О медицинском страховании» и Законом «О страховании» в части возврата части страхового взноса, оформления договора ДМС и др.).

Во-вторых, отсутствие налоговых льгот на доход граждан в части средств, направляемых на ДМС (предоставление данных налоговых льгот представляется оправданным в связи с тем, что ДМС осуществляет частичное финансирование государственного здравоохранения).

В-третьих, стремление большинства медицинских учреждений компенсировать недостаток бюджетных ассигнований за счет предоставления медицинских услуг в рамках ДМС зачастую в ущерб их качеству.

В-четвертых, отсутствие у страховых компаний банка статистических данных (статистика заболеваемости, ее распределение по полу, возрасту, профессии, виду заболеваний и т.п.), который является основанием для расчета страховых взносов.

В-пятых, в настоящее время программы обязательного и добровольного медицинского страхования не конфликтуют между собой, в связи с тем, что ОМС предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование - сверх этого минимума, что позволяет значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг. Однако, несмотря на видимые преимущества такой системы, ее существенным недостатком является то, что полис ни обязательного, ни добровольного медицинского страхования не обеспечивает страхователя покрытием на случай возникновения смертельно опасного заболевания. Программа ОМС не охватывает крупные риски в силу ограниченности финансовых ресурсов. А что касается программ добровольного страхования, то включение подобных рисков в общее страховое покрытие значительно усложняет методику расчета страховых тарифов.

Если обычное страхование расходов на лечение относится к группе рисковых видов страхования и расчет тарифов производится по методике, принятой в имущественных видах страхования, то страхование от критических заболеваний требует иных подходов к расчету платежей. Это объясняется, во-первых, долгосрочным характером страхового покрытия и, во-вторых, тем, что такой вид страхования сочетает в себе черты рискового и накопительного страхования.

Хотелось бы выделить наиболее общие проблемы, стоящих перед медицинским страхованием практически во всех странах и анализ путей возможного решения этих проблем.

К таким проблемам относятся:

проблема возрастания числа пожилых людей, т.е. «старение» населения;

самовозрастающая стоимость (опережающая инфляцию) медицинских

услуг, что хотя и является самостоятельной проблемой, но одновременно

может рассматриваться и как производная от первой.

Пути решения этих проблем идентичны как для уже сложившихся систем медицинского страхования демократически развитых стран, так и для складывающейся его модели в России. Рассмотрим возможные варианты решения указанных проблем.

Проблема «старения» населения и наряду с ней социальной зашиты здоровья пожилых людей, обеспечения их медицинскими услугами и компенсации затрат на эти услуги сейчас особенно актуально как для Европы, так и для России.

Население нашей страны ежегодно уменьшается на 0,2%, что обусловлено неблагоприятным соотношением рождаемости и смертности, которое определяется не только современной обстановкой, но и характером демографического развития в прошлом.

Показатель рождаемости в 1998 г. снизился с 10,6 до 9,2 (за период с 1990 г. ежегодное снижение составляет 0,2). Растет естественная убыль населения, число умерших в 1,6 раз превышает число родившихся (1997 г. - на 14%). Увеличивается число пенсионеров по старости: на 1,4 млн. человек в год.

В связи с этим вполне своевременно будет поставить вопрос о повышении расходов на социальное, в том числе медицинское обслуживание лиц пожилого возраста. При этом можно обратиться к опыту Германии, прежде всего, части ее - бывшей ГДР, поскольку эта страна в конкретные периоды своей истории решала сходные с Россией задачи в приблизительно равных экономических условиях.

На проведение страхования жизни и ДМС в комбинации с другими видами в Германии существует «запрет кумуляции», так как эти виды страхования - часть системы «социальной защиты», а для обеспечения защиты застрахованных они должны быть ограждены от сильных колебаний убыточности. Это дает возможность разграничить доходы и расходы в медицинском страховании и страховании жизни.

Избыток накапливаемых средств может быть почти полностью использован для тех лиц, которые застрахованы пожизненно, но не для субсидирования других отраслей страхования. При этом, если нарушается размер премии, соответственно нарушается и динамика расходов, так как медицинские премии требуют больших расходов и продолжительность жизни может возрастать.

...