Виды и характеристика договоров по медицинскому страхованию

Происходит перераспределение средств в пользу пожилых людей из взносов молодых застрахованных лиц.

Как было уже отмечено, проблема «старения» населения актуальна для России. Через несколько лет вполне может возникнуть ситуация, когда число пожилых людей достигнет предельного уровня и возрастут расходы на их лечение и обслуживание. Избежать этого полностью вряд ли возможно, но сгладить этот процесс необходимо. Выход - в концентрации финансовых ресурсов на макро и микроуровнях с целью их дальнейшего использования.

Прежде всего, проблема возрастания числа пожилых людей требует решения на макроуровне, так как частные фонды не в состоянии справиться с этой общегосударственной задачей в силу ограниченности своих бюджетов. Эту проблему необходимо решать совместными действиями социальных и страховых служб. Поэтому вполне возможно создание социальных демографических программ, как на федеральном, так и на региональном уровне, то есть ориентация субъектов пенсионного и медицинского страхования на социальное обеспечение и охрану здоровья пожилых людей, инвалидов и т.п. Дополнительно к таким программам возможна разработка страховых программ (продуктов), включающих в себя обеспечение по указанным видам социальной защиты и охраны здоровья в рамках ДМС.

Другая не менее важная проблема частично сопряжена с рассмотренной нами проблемой «старения» населения. Это возрастающая стоимость медицинских услуг, что связано с недостаточно четкой организацией распределения финансов в системе охраны здоровья. Применительно к российским условиям проблема возрастающей стоимости медицинских услуг не стоит сейчас остро, поскольку оказание услуг в основном производится общественными ЛПУ, а проблема роста цен на услуги ограничивается жестким бюджетным финансированием, что, с одной стороны, является положительным фактором, но с другой - здравоохранение сталкивается с недостатком финансовых средств. Выход может быть найден в повышении размера отчислений на медицинское страхование до 5-7%.

3.2 Перспективы развития добровольного медицинского страхования в России

В нашей стране страховые тарифы по ДМС в настоящее время превышают 70-80% при рисковых формах страхования. Такие тарифы при установлении цивилизованных рыночных взаимоотношений на страховом рынке не будут конкурентно способны. Размер платы за страховую услугу, в качестве которой выступает страховой взнос, должен зависеть от реальной стоимости риска, определение которой на сегодняшний день осложнено либо полным отсутствием статистических данных, либо их недостоверностью.

Теперь обратимся к финансовому аспекту страховой медицины. Доходную часть ДМС можно представить в следующем виде:

Ддмс = Пр + И + др., где Ддмс - доходы ДМС,

медицинский страхование договор выплата

Пр - сумма страховых премий, поступающих организациям ДМС,

И - доходы от инвестирования временно свободных денежных средств в ЦБ,

Др. - прочие источники финансирования, не запрещенные действующим законодательством.

Таким образом, доходная часть организаций, занимающихся ДМС складывается из следующих поступлений: страховых премий по договорам страхования, доходов от инвестирования временно свободных денежных средств в ценные бумаги и иных поступлений.

Прослеживается тенденция получения организациями, занимающимися ДМС, доходов от инвестирования средств (временно свободного остатка) в государственные ценные бумаги, банковские депозиты, ценные бумаги акционерных обществ, валютные ценности в соответствии с валютным регулированием, на условиях возвратности, прибыльности, ликвидности.

Расходную часть организаций, занимающихся ДМС, можно выразить посредством формулы

Рдмс = Ро + Рд, где Рдмс - расходы ДМС,

Ро - основные виды расходов (непосредственно идущие на ДМС),

Рд - дополнительные виды расходов (по обеспечению основной деятельности).

Тогда схему финансовой деятельности ДМС можно выразить в следующем виде:

Фр = Пр - В + И - Рд, где Фр - финансовый результат,

Пр - поступление страховых премий,

В - выплаты страхового возмещения,

И - доходы, полученные от инвестиций,

Рд - виды расходов по обеспечению основной деятельности.

Теперь рассмотрим перспективность ДМС в Новосибирском регионе. На основе приведенных ниже данных проведем анализ популярности ДМС по сравнению с другими видами страхования. Как видно из таблицы и графиков по количеству составленных договоров ДМС занимает третье место после страхования от несчастных случаев и болезни и имущественного страхования. По страховым взносам также третье место после имущественного страхования и страхования жизни, но по страховым выплатам - второе место после страхования жизни. По страховым суммам - четвертое место. Можно сделать следующие выводы.

Хотя и по количеству договоров и числу застрахованных ДМС занимает одно из первых мест, но, по-видимому, страхователи страхуют на небольшие суммы.

Причинами этому могут быть, во-первых, большие страховые тарифы, что видно из соотношения страховых взносов, во-вторых, проблема низких доходов населения и платежеспособности предприятий. ДМС довольно популярно среди населения.

Залогом успешного проведения ДМС является решение следующих задач: разработка эффективных страховых медицинских программ, позволяющих обеспечить сбалансированность между страховой стоимостью программы и перечнем предлагаемых медицинских услуг, а также разработка принципов расчета страховых взносов, обеспечивающих выполнение страховщиком своих обязательств по соответствующим договорам, покрытие расходов на содержание компании и получение прибыли.

3.3 Система обязательного медицинского страхования

В мировой практике организации медико-санитарного обслуживания сложились три основные системы экономического функционирования здравоохранения: государственная, страховая и частная.

Государственная система основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений и гарантирует бесплатную медицинскую помощь.

В основу страховой системы заложен принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских организаций.

Частная медицина в настоящее время представлена частнопрактикующими врачами, клиниками и больницами, находящимися в индивидуальной собственности. Их финансирование осуществляется за счет платного медицинского обслуживания пациентов.

Систему медицинского страхования целесообразно рассматривать в двух аспектах. В узком смысле это процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помощь, дающий гарантию получения этой помощи, причем ее объем и характер определяются условиями страхового договора.

В настоящее время в России предпринимается попытка перехода от государственной (бюджетной) системы финансирования медицинской помощи к финансированию через систему обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) должно обеспечить всем гражданам нашей страны независимо от пола, возраста, социального положения, уровня доходов и т.п. равные возможности в получении определенного уровня медицинской помощи.

Говоря о системе медицинского страхования, необходимо различать добровольное и обязательное медицинское страхование, так как последнее является частью социального страхования и финансируется за счет целевого налогообложения, включаемого в себестоимость продукции, и платежей из бюджета, а добровольное медицинское страхование финансируется за счет прибыли работодателей или личных средств граждан.

Обязательное медицинское страхование - составная часть системы социального страхования. Создание внебюджетных фондов (пенсионного, занятости, социального страхования, обязательного медицинского страхования) явилось первым организационным шагом в попытке реформирования системы социального страхования в России.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая. Экономическая база медицинского страхования - априорно формируемый фонд денежных средств, из которых оплачиваются услуги.

Величина разового страхового взноса зависит от состояния здоровья страхуемого и его возраста, вероятность заболевания в тот или иной период жизни пациента. Учитываются также динамика и степень влияния неблагоприятных факторов окружающей среды (производственных и бытовых условий, экологической обстановки и т.д.), особенности образа жизни страхуемого (курение, злоупотребление спиртными напитками, занятие спортом и т.д.).

В более широком смысле страховая медицина представляет собой систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов. При этом охрана здоровья граждан финансируется "снизу". Страховые фонды образуются за счет различных источников финансирования: средств государственного бюджета, взносов предприятий, предпринимателей и работающих.

При обязательном страховании организационно закрепляется статус территориального аккумулирования средств и ресурсов в страховых фондах, определяются условия и порядок финансирования лечебно - профилактической помощи. Система страховой медицины предусматривает административно-хозяйственную самостоятельность лечебно-профилактических учреждений, бездифицитность их финансирования и обеспечения социальных гарантий при оказании услуг социально незащищенных слоев населения.

Роль центральной финансирующей организации в страховой медицине начинают выполнять территориальные фонды обязательного медицинского страхования как экономически самостоятельные некоммерческие структуры. Они вступают в правовые и финансовые отношения либо с гражданами (физическими лицами), либо с предприятиями, учреждениями, организациями (юридическими лицами, страхователями), страховыми организациями, а также объектами здравоохранения.

При этом территориальные фонды контролирует объем и качество предоставляемой медицинской помощи. Все хозяйственные органы, находящиеся на территории, непосредственно участвуют в формировании территориального фонда, а местные органы власти выступают в качестве страхователей неработающей части населения, проживающего не этой территории. Финансирование медицинской помощи неработающего населения осуществляется за счет местного бюджета.

Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организаций реализуются через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ ОМС и обеспечивающих рентабельную деятельность страховой медицинской организации. Обязательное медицинское страхование строится на системе договоров между субъектами страхования, отражающих права, обязанности и, что наиболее важно, ответственность сторон. Пациент получает возможность выбора независимого защитника своих интересов при получении медицинской помощи. Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования, страховой медицинской организацией выдается страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования.

На территории Российской Федерации действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца.

Немаловажным фактором является создание основы системы обязательного медицинского страхования на уровне субъекта Российской Федерации, что позволит урегулировать взаимоотношения “центра” и “регионов” в отношении разделения полномочий в системе здравоохранения, а на территориальном уровне осуществлять выравнивание финансовых средств территорий, необходимых для реализации программ обязательного медицинского страхования.

Основной смысл проводимых в здравоохранении преобразований заключается в создании медицинских услуг, при соблюдении принципа общественной солидарности и удовлетворения потребности граждан в медицинской помощи.

Заключение