Обязательное медицинское страхование в России

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Отделение высшего профессионального образования

Курсовая работа

Обязательное медицинское страхование в России

Оглавление

Введение

Глава 1. Система ОМС

1.1 Основные понятия, принципы ОМС

1.2 Особенности Российской модели ОМС

Глава 2. ФОМС в России и их характеристика

2.1 Федеральный фонд ОМС

2.2 Территориальный фонд ОМС

2.3 Проблемы и перспективы развития ОМС

Заключение

Список использованной литературы

Введение

Тема социального страхования очень актуальна на сегодняшний день, так как социальное страхование, как правило, затрагивает наиболее значимые для общества, как в силу массовости, так и в силу последствий явления (здоровье, способность к труду). Речь идет о господстве публичных интересов в социальном страховании, в отличие от частного интереса в классическом страховании. Социальное страхование как гарантированная государством система мер материального обеспечения граждан предполагает особый порядок формирования финансовых ресурсов, преимущественно с использованием механизмов и институтов публичного права.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья; цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Виды страхования в России классифицируются на обязательное и добровольное страхование. Обязательным видам Министерство финансов Российской Федерации относит только те виды страхования, которые в статус обязательного введены федеральными законами о страховании и приравненными к ним нормативными актами.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, которые соответствуют программам обязательного медицинского страхования. Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования, что соответствует второму варианту построения отношений по п. 2 ст. 969 ГК РФ.

Разработка регулирования обязательного медицинского страхования на современном этапе развития общества очень актуально.

Курсовая работа состоит из двух глав. В первой главе в параграфе первом рассматриваются основные понятия и принципы ОМС. Во втором параграфе раскрыты особенности ОМС в России. Во второй главе в первом и втором параграфе охарактеризованы фонды ОМС в России, в третьем параграфе рассмотрены проблемы и перспективы развития ОМС.

Основными источниками литературы в этой работе являются Федеральный закон об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации: федеральный закон РФ от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ, а также учебник «Финансы» под редакцией заслуженного деятеля науки РФ, профессора А.Г. Грязновой, профессора Е.В. Маркиной и другие источники.

Целью настоящей работы является анализ и характеристика системы обязательного медицинского страхования.

Для достижения поставленной цели в работе будут раскрыты следующие вопросы:

- раскрыть основные понятия и принципы обязательного медицинского страхования;

- изучить специфику и особенности Российской модели ОМС;

- дать характеристику фондам ОМС в России;

- рассмотреть проблемы и перспективы развития ОМС.

медицинский страхование здоровье финансирование

Глава 1. Система ОМС

1.1 Основные понятия, принципы ОМС

Переход к системе обязательного медицинского страхования, произошедший в начале 1990-х гг., тем не менее, не привел к созданию действенных механизмов обеспечения прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи. Несмотря на то, что с момента принятия Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в него были внесены многочисленные поправки (по состоянию на 1 января 2010 г. было принято 10 актов с подобными целями), качественно иной, более совершенный уровень регулирования не был достигнут. Лишь разработка нового закона позволила системно и инновационно решить многие проблемы, значительно повысить качество (в том числе и посредством детализации законодательного регулирования жизненно важных для обязательного медицинского страхования институтов) нормативного правового регулирования страховых механизмов обеспечения права граждан на бесплатную медицинскую помощь. Принятие нового закона об обязательном медицинском страховании можно рассматривать как своеобразный консенсус, достигнутый в дискуссии о судьбе российского здравоохранения вообще и о месте в нем обязательного медицинского страхования в частности. Не производя революционных преобразований в обязательном медицинском страховании, вступивший в силу федеральный закон, содержит систему мер, направленных на устранение важнейших недостатков ранее действующего закона, выявленных практикой.

Речь, прежде всего, идет о территориальной раздробленности системы обязательного медицинского страхования; о существенных различиях в тарифах и платежах за неработающее население в различных регионах страны; о проблемах при получении медицинской помощи в медицинских учреждениях, расположенных вне места жительства граждан; о прямых нарушениях права граждан на получение бесплатной медицинской помощи; о декларативности права граждан самостоятельно выбирать медицинскую организацию Законодательные аспекты модернизации системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации (по материалам круглого стола, состоявшегося в Государственной Думе Федерального Собрания Российской Федерации 30 июня 2010 г.) // Аналитический вестник.-2010.- № 15..

Основные понятия ОМС:

- Обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования; Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации: федеральный закон РФ от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ// СЗ РФ.- 2010.- №49.-ст.6422

- объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая;

- cтраховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;

- страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;

- страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;

- страховые взносы на обязательное медицинское страхование - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения;

- застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом;

- базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;

- территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования. Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации: федеральный закон РФ от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ// СЗ РФ.- 2010.- №49.-ст.6422

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:

- обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования);

- устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;

- обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;

- государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

- создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

- паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.

Механизм страхования является одним из инструментов рыночного регулирования, но социальное страхование существенно отличается от гражданско-правового института страхования. В то же время нельзя не учитывать, что обязательное медицинское страхование как элемент системы социального страхования не может регулироваться на основании иных принципов, нежели те, которые установлены для системы страхования вообще. Будучи частью гражданского права, страховое право в силу п. «о» ст. 71 Конституции Российской Федерации отнесено к ведению Российской Федерации и, следовательно, не должно регулироваться посредством актов субъектов Российской Федерации. Научно-практический комментарий к Федеральному закону «Об обяза-тельном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ / отв. Ред. Н.В. Путило. -- Москва: Юриспруденция, 2012. -- 504 с.

Обязательное медицинское страхование является частью механизма реализации конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь (ч. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации), одной из конституционных гарантий бесплатной медицинской помощи. Постановление КС РФ от 23.12.1999 №18-П // Российская газета. 2000. 19 янв.14

Под гарантиями понимается, как правило, совокупность (система) различных средств, обеспечивающих возможность реализации прав и свобод человека и гражданина. Данная система включает в себя экономические, политические, организационные, социальные и правовые гарантии.

Обязательное медицинское страхование является важным элементом системы социальной защиты населения, которая посредством использования страховых механизмов обеспечивает реализацию права граждан России на бесплатную медицинскую помощь.

1.2 Особенности Российской модели ОМС

Здравоохранение - отрасль деятельности государства, целью которой является организация и обеспечение доступного медицинского обслуживания населения. Система финансирования данной отрасли является важной частью для принятия мер политического, экономического, социального, правового, научного, медицинского, санитарно-гигиенического, противоэпидемического и культурного характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае ухудшения здоровья.

Системы финансирования здравоохранения можно классифицировать по двум признакам:

по источнику формирования средств;

по форме их распределения.

Источники формирования средств не всегда влияют на формы их распределения, системы с одним и тем же источником формирования средств могут иметь разные характеристики распределения.

Источниками финансирования могут являться:

а) Общие налоговые доходы всех видов и уровней. К ним относятся: налоги на прибыль, налоги на добавленную стоимость, подоходный налог и др. Они поступают в государственный или муниципальный бюджет, а затем распределяются по разным отраслям. Решающую роль при распределении средств имеют сложившиеся бюджетные приоритеты.

б) Целевые налоговые поступления, к которым относятся налоги, устанавливаемые на определенные товары (чаще всего, на продажу алкоголя и табака). Установленная часть поступлений от сбора этих налогов в целевом порядке направляется на здравоохранение. Этот вид налога не характеризует систему финансирования здравоохранения, поскольку является дополнительным к основному источнику финансирования и его доля в формировании средств здравоохранения незначительна.

в) Целевой взнос на обязательное медицинское страхование (или налог на заработную плату). Это может быть взнос на обязательное медицинское страхование (РФ), а может быть единый взнос на социальное страхование (единый социальный налог). Взнос на ОМС обычно исчисляется в виде фиксированного процента к фонду оплаты труда.

г) Личные средства граждан и иные источники. Эти средства не проходят через каналы государственного перераспределения и поступают в медицинские организации в форме прямой оплаты медицинских услуг. Кроме того, это могут быть доходы ЛПУ от аренды, от продажи медицинских технологий и др. В качестве иных источников финансирования могут выступать благотворительные фонды, средства работодателей, направляемые на создание собственной медицинской базы и пожертвования.

Ни в одной стране не существует в чистом виде бюджетной, страховой или частной системы финансирования. Системы финансирования здравоохранения основаны на доминирующем источнике финансирования.

Исторически сложились три основные системы финансирования здравоохранения:

1) Бюджетная система, в данном случае финансирование производится за счет средств государственного бюджета. В таких системах государство является собственником значительной части медицинских учреждений. При функционировании данной системы происходит формирование доминирующей ответственности государства за состояние и развитие национального здравоохранения.

2) Страховое здравоохранение, которое основано на формировании и использовании целевых фондов, источником которых являются обязательные страховые взносы работодателей, и предполагает сохранение солидарной ответственности страхователей и государства за состояние и развитие здравоохранение. В системах ОМС участие государства принимает более мягкие регулирующие формы, а медицинские организации не всегда принадлежат государству. Тем не менее, системы ОМС также являются государственными системами финансирования, поскольку: во-первых, взносы работодателей и работников носят обязательный характер и принимают форму особого налога на заработную плату, во-вторых, поступления от взносов являются хотя и обособленной, но все же частью государственных финансов, поэтому они контролируются государством, в-третьих, государство регулирует многие элементы этой системы - ставки взносов, цены на медицинские услуги, договорные отношения между страховщиком и медицинской организацией, размер гарантируемого объема медицинских услуг и т.д.

3) Частная платная система, при которой оплата любой медицинской услуги осуществляется за счет средств пациента в полном объеме. В этом случае инструментом развития национального здравоохранения выступает конкурентная среда.

Среди стран с развитой рыночной экономикой достаточно высокий уровень бюджетного финансирования характерен для Дании, Финляндии, Швеции и даже Великобритании.

В целом, положительными чертами бюджетной системы здравоохранения является приемлемость медицинской помощи, высокая доступность, возможность проведения масштабных мероприятий (вакцинация, профилактика).

В настоящее время в России действует бюджетно-страховая модель финансирования учреждений здравоохранения.

Действующее российское законодательство (Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации») предусматривает, что бесплатная медицинская помощь населению предоставляется за счет двух источников - бюджетов всех уровней и системы ОМС. В целях обеспечения единой системы планирования финансовых ресурсов бюджетов всех уровней и средств ОМС, в 1998 г. Правительством РФ была утверждена Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. На основе Программы и методических рекомендаций по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи органы исполнительной власти субъектов РФ разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (ТПГГ). Постановление Правительства Российской Федерации от 21 октября 2011 г. N 856

ТПГГ подразделяет медицинскую помощь по источникам финансирования на три группы: медицинскую помощь, предоставляемую за счет бюджетов субъекта РФ; медицинскую помощь по территориальной программе ОМС (ТПОМС), финансируемую за счет средств системы ОМС; медицинскую помощь в федеральных клиниках, предоставляемую за счет средств федерального бюджета. Последняя категория определена достаточно четко - это специализированная (в том числе дорогостоящая) амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в федеральных медицинских учреждениях по квотам Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Однако в большинстве случаев сводный расчет стоимости ТПГГ и сведения о реализации ТПГГ не содержат информации ни об объемах, ни о финансовом обеспечении медицинской помощи в федеральных клиниках, что не позволяет оценить вклад медицинской помощи, предоставляемой за счет средств федерального бюджета, в реализацию ТПГГ. Наибольший интерес представляет разграничение расходных обязательств между консолидированным бюджетом региона и системой ОМС.

Расходные обязательства между бюджетами, с одной стороны, и системой ОМС, с другой, разграничены по:

- видам медицинской помощи - «базовые» виды медицинской помощи включены в ТПОМС, в то время как отдельные виды помощи отнесены к обязательствам бюджетов;

- видам лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) - отнесение финансирования отдельных ЛПУ к обязательствам бюджетов или ОМС отчасти обусловлено оказываемыми ими видами помощи, отчасти - другими причинами (например, фельдшерско-акушерские пункты оказывают «базовые» медицинском помощи и тем не менее не включены в ТПОМС);

- категориям получателей помощи - граждане, по каким-либо причинам не застрахованные в системе ОМС, получают экстренную и неотложную медицинскую помощь за счет средств бюджетов;

- статьям бюджетной классификации - часть затрат учреждений, работающих в системе ОМС, не включается в тарифы ОМС, а финансируется за счет бюджетов.

Таким образом, каждая страна имеет специфическую систему финансирования здравоохранения. Это связано с национальным менталитетом с конкретными условиями становления и эволюции данного общества.

В зависимости от типа систем финансирования по форме их распределения (по характеру взаимодействия с медицинскими организациями) можно выделить два основных типа систем:

интеграционную модель;

контрактную модель. Типы систем финансирования здравоохранения [Электронный ресурс] / режим доступа http://medvuz.info/load/ozz/tipy_sistem_finansirovanija_zdravookhranenija_lekcija_3/36-1-0-655

Интеграционная модель предполагает слияние функций финансирования, управления и оказания медицинской помощи. Имущество медицинских организаций принадлежит государству или органам местной власти. В Российском здравоохранении подавляющая часть медицинских организаций имеет статус государственных или муниципальных лечебно-профилактических учреждений и напрямую управляется органом управления здравоохранением, который одновременно является финансирующей стороной.

Органы управления не только определяют общую стратегию и приоритеты развития отрасли, но и регламентируют основные стороны деятельности медицинских учреждений: определяют их мощность (например, число больничных коек, амбулаторных приемов), принимают решение о перераспределении ресурсов между отдельными учреждениями, назначают руководителей и прочее. В такой модели права медицинских учреждений ограничены.

Теоретически интеграционная модель экономических отношений обеспечивает высокую степень управляемости системой. На практике для этого требуется множество условий, главные из которых - это высокий уровень планирования и готовность медиков работать в рамках командной системы.

Недостатки модели - это отсутствие возможности для маневра ресурсами, бюрократизация отношений, слабая ориентация на потребительский спрос, отсутствие экономической мотивации медиков.

Поэтому интеграционную модель экономических отношений стали преобразовывать в контрактную модель на основе разделения функций финансирования и оказания медицинской помощи.

Контрактная модель строится на экономических, а не на административных отношениях между финансирующей стороной и медиками. Основой этих отношений является разделение функций финансирования и оказания медицинской помощи. Контрактная модель предполагает выбор гражданами медицинской организации и врача. Утверждается принцип «деньги следуют за пациентом». Практически этот принцип может осуществляться двумя способами.

Первый способ - пациент самостоятельно или по направлению медиков выбирает медицинскую организацию и врача, участвующих в программе государственных гарантий, и получает необходимую медицинскую помощь в пределах объема и условий, определяемых этой программой. Финансирующая сторона оплачивает полученную медицинскую помощь, предварительно оценивая ее обоснованность, качественные характеристики и конечные результаты. В реальной жизни выбор места получения медицинской помощи зависит от организации оказания медицинской помощи. В многоуровневой системе выбор пациента чаще всего определяется решениями медиков более низкого звена первичной медико-санитарной помощи.

Второй способ - заключение договоров с теми медицинскими организациями, у которых более высокие показатели деятельности и которые пользуются наибольшим спросом у врачей и населения. В этом случае управляющее воздействие финансирующей стороны намного сильнее. Она анализирует сложившиеся маршруты пациентов, определяет их рациональность и заключает договоры с наиболее эффективными звеньями на оказание планируемых и согласованных объемов медицинской помощи. Основой принятия решения о выборе медиков является: текущая информация о фактическом потреблении медицинских услуг и база данных о потребительских предпочтениях.

Контрактная модель предполагает дополнительные затраты на осуществление договорных отношений. Чтобы заключить договор с поставщиками медицинских услуг, финансирующая сторона должна провести анализ их деятельности, сформировать планы оказания медицинской помощи, согласовать их с планами медиков, заключить договоры, организовать их мониторинг и оценку.

В странах с контрактной моделью расходы выше, по сравнению со странами с интеграционной моделью. Условие их оправданности - обеспечение более высоких конечных показателей деятельности здравоохранения и экономии ресурсов.

Контрактная модель экономических отношений может действовать при любой системе финансирования здравоохранения. Для этого необходимо соблюдение, как минимум, двух условий:

- орган управления здравоохранением отказывается от прямого управления медицинским учреждением и строит отношения с ним на договорной основе.

- медицинское учреждение обладает хозяйственной самостоятельностью.

Чем больше степень независимости сторон, тем шире возможности осуществления контрактной модели. В бюджетной системе трудней обеспечить эту независимость, поскольку чаще всего основная часть медицинских учреждений принадлежит государству. В системе ОМС потенциал реализации контрактной модели в принципе выше. Но и в этой системе не снимается вопрос об обеспечении реальной хозяйственной самостоятельности государственных и муниципальных ЛПУ.

В Российской Федерации принята бюджетно-страховая модель финансового обеспечения национальной системы здравоохранения. Данная модель подразумевает, что основными источниками финансирования являются сразу две системы: система обязательного медицинского страхования и система бюджетного финансирования.

Глава 2. ФОМС в России и их характеристика

2.1 Федеральный фонд ОМС

Согласно положениям статьи, регламентирующей вопросы правового положения Федерального фонда и закрепленных за ним полномочий, установлено, что свою деятельность Федеральный фонд обязательного медицинского страхования как страховщик по обязательному медицинскому страхованию в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования (ст. 12 комментируемого Федерального закона) осуществляет в соответствии с федеральным законом о государственных социальных фондах, иными федеральными законами, указами Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации и Уставом, его учреждающим.

К числу законодательной базы, понимаемой в широком смысле этого слова, следует отнести и другие законы, акты и указы о медицинском страховании.

Статья 12 рассматриваемого закона определяет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования как самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, финансовые средства которого являются федеральной (государственной) собственностью (п. 1, 3, 9). Несмотря на то, что Фонд создан Правительством Российской Федерации, он не является органом государственной власти, фактически выполняя публично-правовые функции, что позволяет его отнести к юридическим лицам публичного права, создаваемых в общественно значимых интересах и наделяемых властными полномочиями Чиркин В.Е. Юридическое лицо публичного права/В.Е. Чиркин.-Москва, 2007;

Гутников О.В. Правовое положение фондов как юридических лиц // Корпорации и учреждения: Сборник статей / отв. ред. М.А. Рожкова.-Москва, 2007.- 144с .

Следует заключить, что Федеральный фонд обязательного медицинского страхования является правовой, экономической и организационной основой медицинского страхования, направленного на усиление заинтересованности и ответственности как самого застрахованного, так и государства, организации в охране здоровья работников.

В правоотношениях Федеральный фонд выступает в качестве юридического лица, имеет самостоятельный баланс, обособленное имущество, счета в учреждениях Центрального банка Российской Федерации и других кредитных организациях, печать со своим наименованием, штампы и бланки установленного образца (ст. 48 ГК РФ, п. 4 Устава Федерального фонда), его имущество является федеральной собственностью и закрепляется за ним на праве оперативного управления (п. 14 Устава Федерального фонда).

В соответствии с п. 17 Устава управление Федеральным фондом обязательного медицинского страхования осуществляется коллегиальным органом - правлением, определяющим основные направления деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и осуществляющим текущий контроль за его деятельностью, и постоянно действующим исполнительным органом - председателем Федерального фонда (ч. 2 комментируемой статьи).

Фонды обязательного медицинского страхования -- денежные фонды, предназначенные для финансирования гарантированной государством медицинской помощи населению. Обязательное медицинское страхование -- это составная часть государственного социального страхования, которая обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Основное назначение территориальных фондов обязательного медицинского страхования -- финансовое обеспечение базовой программы обязательного медицинского страхования в субъектах РФ в рамках ежегодно утверждаемой Правительством Российской Федерации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования предназначен для обеспечения финансовой устойчивости всей системы обязательного медицинского страхования на основе выравнивания условий финансирования территориальных программ.

В рамках развития концепции перехода от финансирования затрат бюджетных учреждений (сметное финансирование) к финансированию услуг, которые те предоставляют населению (нормативно-подушевое финансирование), обязательное медицинское страхование рассматривается как преимущественный механизм финансирования здравоохранения. Участие страховых медицинских организаций (негосударственных институтов) и обеспечении государственных гарантий бесплатной медицинской помощи также отвечает перспективным направлениям совершенствования управления государственными и муниципальными финансами.

Программными документами на долгосрочную перспективу (Концепция развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года, проект Бюджетной стратегии Российской Федерации до 2023 год) предусмотрен постепенный переход за счет увеличения объема средств, концентрируемых в фондах обязательного медицинского страхования, к одноканальному финансированию учреждений здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования.

В Законе РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования определяются как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

Деятельность Федерального фонда обязательного медицинского страхования как учреждения осуществляется в соответствии с его Уставом, территориальных фондов -- в соответствии с положениями о фондах, утвержденными исполнительными органами субъектов РФ3.

Доходы и расходы Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Доходная часть Федерального фонда обязательного медицинского страхования формируется за счет:

1) страховых взносов, уплачиваемых работодателями на обязательное медицинское страхование (до 2010 г. -- единого социального налога и заменяющих его налогов в рамках специальных налоговых режимов);

2) трансфертов из федерального бюджета:

а) субсидий на обязательное медицинское страхование неработающих (детей;)

б) субсидий (до 2009 г. также субвенции), связанные с отдельными расходными обязательствами Российской Федерации и субъектов РФ в рамках социальной помощи),

1 Концепция развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года, проект Бюджетной стратегии Российской Федерации до 2023 года.

2 Устав Федерального фонда обязательного медицинского страхования утвержден Постановлением Правительства РФ от 29.07.1998 № 857. Он сменил действовавшее с 1993 г. положение о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования.

3 Положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденное Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 № 4543-1.

в) дотаций на покрытие дефицита бюджета Фонда;

3) доходов от размещения временно свободных средств Фонда, включая средства нормированного страхового запаса;

4) добровольных взносов юридических и физических лиц;

5) других поступлений.

Структура доходов Федерального фонда обязательного медицинского страхования постоянно менялась, так как начиная с 2005 г. в Фонд направлялись разные по составу и объему трансферты из федерального бюджета (на дополнительное лекарственное обеспечение, дополнительную оплату труда участковых врачей в рамках Национального проекта, на реализацию пилотного проекта, связанного с переходом на одноканальное финансирование и т.д.).

Наибольший удельный вес в расходах Федерального фонда обязательного медицинского страхования занимают дотации на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, включая использование средств нормированного страхового запаса.

К расходам Фонда относится также трансферт Фонду социального страхования Российской Федерации.

За счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования финансируются также целевые программы оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Так, в 2002 г. была профинансирована целевая программа по охране материнства и детства.

Расходы на управление Фондом включают расходы на компьютеризацию системы обязательного медицинского страхования, мероприятия по подготовке и переподготовке кадров, научные исследования, проведение региональных совещаний и конференций, международное сотрудничество, информационно-публицистическую деятельность, содержание аппарата Фонда.

2.2 Территориальный фонд ОМС

Реализация государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации осуществляется территориальным фондом обязательного медицинского страхования Типовое положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н //Российская газета. 2011. 11 февр., осуществляющим отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии законом.

Территориальный фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации, нормативными правовыми актами федерального органа исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации.

Примечательно, что большинство субъектов Российской Федерации, несмотря на поэтапное вступление в силу Закона № 326-ФЗ, уже привели свои нормативные правовые акты в рассматриваемой сфере в соответствие с новым федеральным законодательством.

В настоящее время в Российской Федерации создано 84 территориальных фонда для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования.

Доходы и расходы территориальных фондов обязательного медицинского страхования условно можно разделить на две группы:

Средства нормированного страхового запаса резервируются на случай критических ситуаций с финансированием территориальных программ обязательного медицинского страхования. Расходование средств нормированного страхового запаса определяется постановлениями Правительства Российской Федерации.

1) финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования;

2) отдельные расходы, связанные с обязательствами Российской Федерации и субъектов РФ в сфере здравоохранения и социальной помощи.

Основную часть доходов территориальных фондов составляют страховые взносы на обязательное медицинское страхование работающих граждан (до 2010 г. -- поступления от единого социального налога и заменяющих его налогов), взносы на обязательное медицинское страхование неработающих граждан (они поступают из бюджетов субъектов РФ), а также трансферты из Федерального фонда обязательного медицинского страхования (субсидии на обязательное медицинское страхование детей, дотации на выполнение территориальной программы и др.).

Структура доходов территориальных фондов дифференцирована по различным субъектам РФ в зависимости от структуры населения, экономической ситуации в регионе и соответственно объема трансфертов из Федерального фонда. В целом в доходах территориальных фондов обязательного медицинского страхования преобладают поступления от работодателей на обязательное медицинское страхование работающих граждан над поступлениями за неработающих. Недопоступление средств из бюджетов субъектов РФ приводит к дефициту территориальных программ обязательного медицинского страхования, который покрывается за счет дотаций из Федерального фонда. Чтобы увеличить объем поступлений на обязательное медицинское страхование, рассматриваются варианты введения минимального размера страхового взноса на обязательное медицинское страхование работающих и неработающих граждан.

Расходы территориальных фондов обязательного медицинского страхования связаны с финансированием территориальной программы обязательного медицинского страхования, включая расходы на ведение дела страховых медицинских организаций, выполнение управленческих функций территориальными фондами (филиалами), на формирование нормированного страхового запаса; а также на финансирование отдельных мероприятий в области здравоохранения.

Основным направлением расходов территориальных фондов обязательного медицинского страхования являются расходы на финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования (до 92% общей суммы расходов). Территориальная программа обязательного медицинского страхования разрабатывается в соответствии с базовой программой, утвержденной Правительством РФ в составе Программы государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. Предоставление средств из территориальных фондов обязательного медицинского страхования страховым медицинским организациям осуществляется на основе дифференцированных подушевых нормативов.

Управленческие расходы отдельных территориальных фондов обязательного медицинского страхования и их филиалов могут быть выше, чем в других субъектах РФ, если дирекции фондов непосредственно выполняют функции страховщиков.

В состав расходов территориальных фондов обязательного медицинского страхования входят расходы на финансирование отдельных мероприятий в области здравоохранения. Вместе с тем ряд экономистов высказывают мнение, что финансирование отдельных мероприятий в области здравоохранения за счет средств фондов обязательного медицинского страхования нарушает основной принцип медицинского страхования: «Деньги следуют за пациентом».

Суммы страховых взносов работодателей зачисляются на счет, открытый управлению Федерального казначейства. Управление Федерального казначейства платежными поручениями перечисляет средства на счета Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Средства территориальных фондов обязательного медицинского страхования формируются за счет поступлений из бюджетов субъектов РФ, а также дотаций из Федерального фонда обязательного медицинского страхования. В дальнейшем средства обязательного медицинского страхования поступают из территориальных фондов в страховые медицинские организации для оплаты фактически оказанной медицинской помощи застрахованным.

2.3 Проблемы и перспективы развития ОМС

Здравоохранение как приоритетная сфера социальной политики государства, затрагивающая конституционно гарантированные права граждан, требует пристального внимания государства как с точки зрения развития нормативного правового регулирования, отвечающего современным потребностям развития экономики, так и с точки зрения совершенствования финансовых инструментов. Законом предлагается целевая система финансирования сферы здравоохранения в субъектах Российской Федерации. Данная система основана на дополнительном привлечении средств обязательного медицинского страхования в совокупности с собственными средствами бюджетов субъектов Российской Федерации и имеет ограниченный временной период.

Реализовать перспективы обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования планируется в нескольких направлениях:

1.Увеличение финансирования отрасли. Это очень важное направление. В ближайшем будущем планируется значительное увеличение не только государственных, но и конечно же частных затрат на здравоохранение. Планируется повышение затрат на здравоохранение к 2020 году до 4, 8% ВВП, а частные расходы - до 1,5 % ВВП.;

2) Будут пересмотрены законодательные акты по тарифам отчислений в пользу увеличения тарифа на обязательное медицинское страхование;

3) Планирование новых способов для внедрения денежных средств в систему обязательного медицинского страхования, например: увеличение % ВВП на здравоохранение) и как один из выходов - планируется ввести накопительные счета гражданам Российской Федерации;

4) обеспечение баланса между финансовыми ресурсами и объемами медицинской помощи базовой программы обязательного медицинского страхования. Это планируемое направление очень сложно и может осуществляться следующим образом:

а) увеличением ставки страховых взносов Пенсионного фонда российской Федерации;

б) путем установления единого порядка определения размера дотаций и субсидий не только из Фонда обязательного медицинского страхования, но и с федерального бюджета;

в) переходом к плоской шкале налогообложения фонда оплаты труда, независимо от размера заработной платы;

г) путем установления конкретных размеров уплаты страховых взносов за неработающих граждан, вносимых из региональных бюджетов;

д) увеличением финансирования со стороны государства.

5) принятие определенного нормативного акта, который будет гарантировать населению Российской Федерации оказание бесплатной медицинской помощи по которому ответственность за финансовое обеспечение была за системой обязательного медицинского страхования, в которой собирается большая часть доходов. Этот документ необходим для того, чтобы обеспечить гражданам Российской Федерации бесплатную медицинскую помощь. Чтобы, обращаясь в медицинское учреждение, гражданин имел правильное представление о своих гарантиях и гарантии должны быть одинаковыми для всех. Также по каждому заболеванию должен быть заранее установлен пакет услуг и лекарств, которые бы государство гарантировало на бесплатной основе. Население должно быть уверено, что эти гарантии действительно работают. Нужны новые программы, в которых необходимо прописать роль каждого ответственного за эти гарантии (страховщики, главврачи и т.д.) и их ответственность за несоблюдение определенных действий. Гарантии должны быть понятны каждому, каждый должен быть проинформирован, что ему полагается и в каком количестве и большая роль в этом отводится медработникам;

6) введение одинаковых для всех и эффективных способов оплаты медицинской помощи: необходимо отказаться от сметного финансирования медицинских организаций; перейти от метода возмещения затрат, который вообще не позволяет практически точно контролировать затраты, к методу предварительной оплаты планируемых объемов помощи и ориентация на точный результат по доступности и качеству оказываемой медицинской помощи. Необходимо заинтересовать медицинских работников в улучшении ими показателей здоровья населения. Результат должен быть и в медико-санитарной и стационарной помощи;

7) совершенствования деятельности организаций в системе ОМС. Для этого необходимо использовать следующие меры:

- закрепление нормативным актом право выбора страховщика по оказанию обязательного медицинского страхования застрахованным гражданином;

- путем отмены повышенных требований к уставному капиталу и структуре активов организаций, которые занимаются обязательным медицинским страхованием, и создать условия для разрастания организаций, занимающих главное положение на рынке обязательного медицинского страхования;

- запретить совмещение обязательного медицинского страхования с другими видами страхования и разграничить добровольное страхование с обязательным медицинским страхованием;

- обеспечение системы разделения финансовых рисков между страховыми организациями и ТФОМС;

- путем обеспечения баланса финансовых обязательств в системе обязательного медицинского страхования;

- создание конкуренции между страховыми организациями чтобы была заинтересованность этих организаций в защите прав застрахованных и эффективном использовании финансовых средств лечебно-профилактических учреждений;

- обеспечение повышения эффективности системы обязательного медицинского страхования, путем участия страховых организаций в планировании и в самой организации медпомощи гражданам с целью правильного использования кадровых и материальных ресурсов медицинских учреждений;

- стимулирование эффективного использования ресурсов (развитие конкурентной модели страхования);

- обеспечение качества оказания медицинской помощи, решающую роль в этом должны играть сами врачи, путем корпоративного контроля и создания этических норм поведения врачей;

- увеличение эффективности управляемости медицины через систему обязательного медицинского страхования. Возможно возвращение заключения трехсторонних соглашений между главами администраций субъектов, Фондом обязательного медицинского страхования и Минздравом соцразвития Российской Федерации, что возможно оптимизирует субвенции и возобновит управляемость через внебюджетную систему;

- регулирование государством платных услуг, что позволит создать четкое определение перечня медицинских услуг, которые население могло бы получить за деньги. Это реализуется во многих странах, т.е. граждане будут оплачивать какой-то процент лечения;

- создание и развитие солидарных форм оплаты медицинских услуг. Государством в рамках новой программы планируется предложить населению более солидарные формы участия в покрытии затрат на медпомощь в форме страхового взноса в страховой фонд по дополнительным программам медицинского страхования. Эта программа будет реализоваться на тех же условиях, что и базовая программа обязательного медицинского страхования - общая для всей страны, в отличие от добровольного медицинского страхования, которое доступно лишь отдельным категориям граждан. Эти программы целесообразнее формировать прежде на лекарственной и стоматологической медицинской помощи. Не только льготник, но и обычный гражданин может присоединиться к действующей программе льготного лекарственного обеспечения;

- совершенствование деятельности медицинских организаций: концентрировать 80-90% государственных средств (лишь наиболее дорогостоящие высокотехнологичные виды помощи, а также часть социально значимых услуг, например, психиатрическую помощь в стационарных условиях) в системе обязательного медицинского страхования и финансирование медицинских учреждений по результатам их работы; предоставить хозяйственную самостоятельность медицинским учреждениям, для этого нужно закрепить статус автономного медицинского учреждения; изменить систему оплаты труда медицинским работникам, стимулировать работу медицинского персонала, как одна из мер - сделать заработную плату медицинского персонала сдельно - премиальной;

- обеспечение бесплатными лекарственными средствами в условиях стационарного лечения, предоставление всех лекарств, включенных в стандарт лечения, должно стать обязанностью больницы. Планируется расширить число льготников по рецептам врачей, включив всех детей и пенсионеров;

- необходимость стартовых вложений в сектор первичной медицинской помощи, без них не получиться обеспечить нужный уровень качества гарантируемой государством медицинской помощи. Даже если удастся с помощью медико-экономических стандартов внедрить в практику действительно менее затратные и клинически эффективные медицинские технологии, трудно ожидать, что размер экономии превысит 10-20%. А сегодня население, как отмечалось выше, покрывает 40-45% совокупных расходов на медицинскую помощь, что значит, сохранится довольно большой разрыв между приемлемыми стандартами качества медицинской помощи и реальными возможностями их обеспечить;

Эти изменения необходимы когда они действительно смогут изменить положение в системе обязательного медицинского страхования, когда не нужно будет платить за то, что финансирует государство и положиться на страховщика в решении любых проблем. С точки зрения общества административные затраты на ОМС станут окупаться, если эта система будет вносить существенный вклад в повышение эффективности функционирования здравоохранения.

Также важно развитие общественных организаций, способных участвовать в определении приоритетных направлений развития местного здравоохранения, защите прав пациентов, информировании граждан. За рубежом такие организации уже давно существуют.

Подведены итоги реализации в 2011году нового закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Там говорится, что уже сегодня можно говорить о положительных изменениях в системе обязательного медицинского страхования, хотя ряд мероприятий, предусмотренных новым законом, будет проводиться до 2015 года.

Произошло сокращение числа организаций, предлагающих услуги в системе обязательного медицинского страхования. На 1 января 2011 года в системе ОМС функционировало 95 страховых медицинских организаций. За прошедший год их количество уменьшилось до 89. При этом 70% населения застрахованы в десяти СМО. Все еще остается достаточно много мелких компаний, которые не могут обеспечить работу по улучшению качества медицинских услуг, защите прав граждан, качественно выполнять другие свои обязательства: организовать круглосуточную работу многоканального телефона, привезти на дом полис человеку, который нуждается в этой услуге по состоянию здоровья.

На сегодня приняты меры для повышения эффективности работы страховых медицинских организаций: повышены требования к уставному капиталу, минимальное значение которого с 1 января 2012 года увеличится с 30 млн. до 60 млн. рублей, что определит естественный процесс сокращения и укрупнения компаний.

...