Обязательное медицинское страхование

Размещено на http://allbest.ru

ФИНАНСОВО-БАНКОВСКИЙ КОЛЛЕДЖ

КАФЕДРА ЭКОНОМИКА И ФИНАНСЫ

КУРСОВОЙ ПРОЕКТ

По специальности “Страхование”

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

Автор:

Ученица гр. FA1106G

Дневная форма обучения

Рущак Наталья

МОСКВА 2012



Содержание

Введение

1. Теория обязательного медицинского страхования

1.1 Значение медицинского страхования

1.2 Принципы организации медицинского страхования

2. Организация медицинского страхования

2.1 Добровольное медицинское страхование

2.2 Перспективы сочетания обязательного и добровольного медицинского страхования

3. Практика развитых стран в обязательном медицинском страховании

3.1 Финансирование медицинского страхования



Введение

медицинский страхование полис финансирование

Страховая медицина как одна из форм общегосударственной защиты населения представляет собой определенную организационную систему медицинской помощи, основанную на методе страхования. Финансирование здравоохранения может осуществляться государством, предприятиями, частными лицами. Это чрезвычайно мобильная система товарно-рыночных отношений, где в качестве товара выступает конкретная медицинская услуга, а покупателем является государство, предприятие, гражданин. Медицинское страхование на современном этапе в широком понимании - это новые экономические отношения в условиях рынка. Их суть в создании системы охраны здоровья и социального обеспечения, гарантирующей всем гражданам свободно доступную квалифицированную медицинскую помощь независимо от социального положения и уровня доходов.

Медицинское страхование в процессе своего развития стало неотъемлемой частью жизни во многих странах, позволяющее приобрести уверенность человека в завтрашнем дне. Оно используется во многих странах в той или иной форме.

Медицинское страхование в условиях рыночных отношении является составной частью здравоохранительной системы, призванной устранять или смягчать влияние непредвиденных обстоятельств, возникающих в жизни человека и негативно отражающихся на его здоровье, путем полного или частичного восстановления трудоспособности. Цель медицинского страхования - гарантирование гражданам при наступлении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных целевых средств страхового фонда, а также финансирование профилактических мероприятий. При этом, если страховая медицина - это институт организационно-экономического и правового обеспечения процесса оказания медицинской помощи населению, то медицинское страхование - это организационно-финансовый механизм обеспечения граждан лечебно-диагностическими и реабилитационными услугами.

Цель данной работы - рассмотреть медицинское страхование в РМ, его финансирование и проблемы функционирования .

Задачи:

1.)Рассмотреть значение медицинского страхования, принципы его организации в Республике Молдова

2.)Рассмотреть источники и проблемы финансирования медицинского страхования.

3.)Охарактеризовать системы медицинского страхования .

5.)Раскрыть сущность добровольного медицинского страхования, перспективы сочетания его с обязательным.



1. Теория обязательного медицинского страхования

1.1 Значение медицинского страхования

Медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

В правовом отношении этот вид страхования опирается на закон, определяющий правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения РМ. Закон обеспечивает конституционное право граждан Молдовы на медицинскую помощь.

Цель медицинского страхования состоит в том, чтобы гарантировать гражданам Республике Молдова при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

На территории РМ лица, не имеющие гражданства, или иностранные граждане, постоянно проживающие в Республике Молдова, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РМ.

Медицинское страхование на территории РМ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком. Каждая из этих форм страхования имеет свои особенности. Изучению деталей обязательного и добровольного страхования посвящена вторая глава данной курсовой работы.

Медицинское страхование как предмет специализации страхующей организации мало совместимо с другими областями страховой деятельности. Об этом свидетельствует высокая специфичность предмета страхования - здоровья, необходимость иметь дело с массовым контингентом страхующихся, повседневный характер взаимоотношений с клиентами по поводу наступления страховых случаев, наконец, значительный объем страхового возмещения. Таким образом, распорядителями средств медицинского страхования должны стать прежде всего специализированные страховые организации и действующие автономно территориальные страховые фонды.

В странах с развитой рыночной экономикой медицинское страхование является один из важнейших элементов системы поддержания здоровья .

Медицинское страхование, или, точнее, страхование медицинских расходов, наряду с пенсионным, представляет важную составляющую социальной инфраструктуры любой развитой страны. Этот вид страхования лидирует, как по числу застрахованных, так и в денежном измерении .

Таким образом, медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Медицинское страхование на территории РМ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком.

Обязательное медицинское страхование является гарантированной государством автономной системой финансовой защиты населения в области охраны здоровья путем формирования на основе принципов солидарности за счет страховых взносов целевых денежных фондов, предназначенных для покрытия затрат на лечение состояний, обусловленных наступлением страховых событий (заболевания или увечья). Система обязательного медицинского страхования обеспечивает всем гражданам Республики Молдова равные возможности в получении своевременной и качественной медицинской помощи.

Объем медицинской помощи, предоставляемой по обязательному медицинскому страхованию, предусматривается Единой программой обязательного медицинского страхования (далее -Единой программой), которая разрабатывается Министерством здравоохранения и утверждается Правительством.

Единая программа содержит Перечень заболеваний и состояний, требующих медицинской помощи, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования.

Права и обязанности субъектов обязательного медицинского страхования

Страхователь:

1. Страхователь вправе получить от страховщика информацию о выполнении последним своих законных обязанностей в отношении застрахованных лиц.

2. Страхователь, включая публичных нотариусов, судебных исполнителей и адвокатов, обязан:

3. в случае предприятий, учреждений, организаций и физических лиц, исключая зарегистрированные органом государственной регистрации, публичных нотариусов, судебных исполнителей и адвокатов - зарегистрироваться в качестве плательщика взносов обязательного медицинского страхования в территориальном агентстве Национальной компании медицинского страхования в течение одного месяца со дня получения свидетельства о регистрации, лицензии нотариуса, судебного исполнителя или адвоката;

4. вносить страховые взносы в размере, порядке и сроки, установленные законодательством;

5. не препятствовать осуществлению мер по выявлению и изучению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье подлежащего страхованию (застрахованного) контингента и в пределах своей компетенции принимать меры по их устранению.

6. представлять страховщику непосредственно или в случае, если страхователем является Правительство, через уполномоченные учреждения, указанные в части (9) статьи 4, списки поименного учета застрахованных лиц согласно утвержденному страховщиком образцу;

7. письменно сообщать страховщику о любом найме на работу, об отставке, увольнении и/или о других изменениях в своих списках поименного учета застрахованных лиц до 7-го числа месяца, следующего за месяцем, в котором произошли изменения;

Застрахованное лицо

1) Застрахованное лицо имеет право на:

a) выбор первичного поставщика медицинских услуг и семейного врача;

b) получение медицинской помощи на территории всей страны;

c) получение медицинских услуг в объеме и качества, предусмотренных Единой программой, независимо от размера внесенных страховых взносов;

d) предъявление иска страхователю, страховщику, поставщику медицинских услуг, в том числе в целях материального возмещения причиненного по их вине ущерба.

2) Застрахованное лицо обязано:

a) сохранять страховой полис обязательного медицинского страхования и предъявлять его при обращении к поставщику медицинских услуг;

b) оплачивать непосредственно поставщику медицинских услуг при получении медицинской помощи ту часть медицинских услуг, которая была предоставлена сверх объема, предусмотренного Единой программой.

с) зарегистрироваться у семейного врача.

Национальная компания медицинского страхования

1) Национальная компания медицинского страхования является государственной, независимой (в том числе финансово), неприбыльной организацией и создается Правительством.

2) Национальная компания медицинского страхования вправе:

a) Исключен

b) участвовать в аккредитации поставщиков медицинских услуг;

c) принимать участие в разработке предложений по установлению тарифов на медицинские услуги в рамках обязательного медицинского страхования;

d) предъявлять в судебном порядке иск поставщику медицинских услуг или медицинскому работнику на материальное возмещение ущерба, причиненного здоровью застрахованного лица по их вине;

e) управлять установленными настоящим законом фондами и дополнительно создавать другие фонды, имеющие отношение к медицине и здоровью;

е) брать из бюджетов/предоставлять бюджетам, управляемым через Единый казначейский счет, на договорной основе займы для приобретения государственных ценных бумаг или на условиях, сходных с инвестициями в государственные ценные бумаги, с погашением их в том же бюджетном году;

f) проверять соблюдение работодателями законодательства при включении работников в списки поименного учета работающих лиц и при представлении списков территориальным (отраслевым) агентствам для активации/дезактивации полисов обязательного медицинского страхования, а также определять физических лиц, обязанных застраховаться в индивидуальном порядке, и привлекать их к правонарушительной ответственности за невыполнение обязанностей, установленных законодательством.

3) Национальная компания медицинского страхования обязана:

а) осуществлять в соответствии с законом обязательное медицинское страхование граждан Республики Молдова и иностранцев, предусмотренных настоящим законом;

а) заключать с поставщиками медицинских услуг договоры на предоставление медицинской помощи застрахованным лицам;

b) выдавать страховые полисы обязательного медицинского страхования в установленном порядке;

с) проверять соответствие условиям договора об оказании медицинской помощи (предоставлении медицинских услуг) объема, сроков, качества и стоимости медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам, а также управление финансовыми средствами фондов обязательного медицинского страхования, предназначенными для предоставления медицинских услуг по заключенным договорам;

d) защищать интересы застрахованных лиц;

e) заключать договоры перестрахования.

Поставщики медицинских услуг

В системе обязательного медицинского страхования медицинская помощь предоставляется поставщиками медицинских услуг, независимо от вида их собственности и организационно-правовой формы, действующими в соответствии с законодательством.

Ответственность субъектов системы медицинского страхования

1) За неуплату взноса обязательного медицинского страхования в срок, установленный законодательством, страхователь платит пеню, начисленную в соответствии с законодательством, за период, который начинается с момента просрочки уплаты страхового взноса и заканчивается в день его фактического внесения.

2) Страховщик несет материальную ответственность перед застрахованным лицом за ущерб, причиненный его здоровью и жизни вследствие некачественного или недостаточного оказания ему медицинской помощи, предусмотренной Единой программой.

3) Страховщик оплачивает оказываемые поставщиками медицинских услуг услуги в порядке и сроки, предусмотренные заключенными с ними договорами, но не позднее месяца с момента предъявления счета к оплате. Ответственность за несвоевременность внесения платежей определяется условиями договора.

4) Поставщики медицинских услуг несут ответственность в соответствии с законодательством и условиями договора за объем и качество предоставляемых медицинских услуг, за отказ в оказании медицинской помощи застрахованным лицам, а также за управление финансовыми средствами, полученными из фонда обязательного медицинского страхования, и препятствование выполнению страхователем своих контрольных функций.

5) Не допускается отвлечение поставщиками медицинских услуг сумм, поступивших из фондов обязательного медицинского страхования, на иные цели, чем установленные согласно законодательству и договору об оказании медицинской помощи (об оказании медицинских услуг) в рамках обязательного медицинского страхования. По выявленной в ходе проверки отвлеченной сумме взыскивается отвлеченная сумма и применяемая пеня в размере 0,1% выявленной суммы за каждый день использования средств фондов в иных целях, чем установленные законодательством, и взыскиваемые средства перечисляются на счета Национальной компании медицинского страхования.

Медицинское страхование выезжающих за рубеж (путешественников

Данный вид страхования является добровольным видом страхования, однако наличие полиса страхования медицинских расходов выезжающих за рубеж (ВЗР) является обязательным требованием для получения визы в ряд стран (страны Шенгенского соглашения и др.)

Ведется обсуждение о введении данного вида страхования в число обязательных при оформлении поездки через туристическую фирму.

Правилами страхования конкретной страховой компании определяется объем услуг, оплачиваемых полисом ВЗР, но, как правило, это:

1. Медицинские услуги -- лечение остро возникших заболеваний или травм

2. Медико-транспортные услуги -- доставка пациента до больницы, перевозка из одной больницы в другую, при необходимости -- эвакуация пациента в страну постоянного проживания, с сопровождением.

3. Репатриация останков

4. Как правило, по правилам страхования ВЗР не оплачивается лечение:

5. онкологических заболеваний

6. состояний, связанных с беременностью и родовспоможением

7. психиатрических заболеваний и их последствий

8. травм, полученных в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

9. системных заболеваний соединительной ткани

10. солнечной аллергии и солнечных ударов

11. заболеваний, возникших во время природных катастроф -- землетрясений, извержений вулканов, цунами

12. Для организации медицинской помощи за рубежом страховые компании привлекают компанию-ассистанс.

Право страховщика на регрессный иск

Национальная компания медицинского страхования и ее территориальные (отраслевые) агентства вправе требовать от юридических или физических лиц, ответственных за ущерб, причиненный здоровью застрахованного лица, возмещения расходов по оказанию ему медицинской помощи в объеме, предусмотренном Единой программой.



1.2 Принципы организации медицинского страхования

Объектом обязательного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на предоставление необходимого объема медицинской и фармацевтической помощи, предусмотренного Единой программой.

1) Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

a) страхователь;

b) застрахованное лицо;

c) страховщик;

d) поставщик медицинских услуг.

2) Страхователем является физическое или юридическое лицо, которое согласно закону обязано застраховать собственный риск заболевания и/или риск заболевания других категорий лиц, страхование которых отнесено к его компетенции.

3) Страхователем для работающих лиц (работников) является работодатель.

4) Правительство выступает страхователем в отношении следующих категорий неработающих лиц с местом жительства в Республике Молдова и находящихся на учете в уполномоченных учреждениях Республики Молдова, указанных в части (9), за исключением лиц, обязанных согласно закону застраховаться в индивидуальном порядке:

а) дети дошкольного возраста;

b) учащиеся системы начального, гимназического, лицейского и общего среднего образования;

c) учащиеся системы среднего профессионального образования;

d) учащиеся колледжей дневной формы обучения;

e) студенты высших учебных заведений дневной формы обучения", в том числе обучающиеся за границей;

f) резиденты обязательного постуниверситетского обучения и докторанты дневной формы обучения", в том числе обучающиеся за границей;

g) дети, не охваченные учебой, до достижения ими 18 лет;

h) беременные женщины, роженицы и родильницы;

i) лица с тяжелой, выраженной или средней степенью ограничения возможностей;

j) пенсионеры;

k) безработные, зарегистрированные в территориальных агентствах занятости населения;

l) лица, ухаживающие на дому за лицами с тяжелой степенью ограничения возможностей, нуждающимися в уходе и/или постоянном наблюдении со стороны другого лица;

m) матери четверых и более детей;

n) лица из малоимущих семей, имеющие право на социальное пособие в соответствии с Законом о социальном пособии №133-XVI от 13 июня 2008 года.

o) иностранцы, получившие какую-либо форму защиты, включенные в программу интеграции, на период ее осуществления.

5) Страхователем и плательщиком взносов обязательного медицинского страхования для неработающих лиц, не указанных в части 4), являются сами эти лица.

6) Застрахованным лицом может быть как гражданин Республики Молдова, так и иностранец в условиях, установленных пунктом о) части 4) статьи 4 и статьей 9.

7) Страховщиком в системе обязательного медицинского страхования являются Национальная компания медицинского страхования и ее территориальные (отраслевые) агентства.

8) Поставщиками медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования (далее - поставщики медицинских услуг) являются медико-санитарные учреждения, организации (учреждения), в том числе паллиативные, специализирующиеся на уходе за больными на дому, которые заключили договоры на предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) с Национальной компанией медицинского страхования или ее территориальными (отраслевыми) агентствами.

9) Поименный учет категорий лиц, застрахованных Правительством, указанных в части 4), осуществляется следующими уполномоченными учреждениями Республики Молдова:

а) учебными заведениями, независимо от вида собственности, - для категорий;

b) органами местного публичного управления первого уровня - для категорий;

с) публичными поставщиками первичных медицинских услуг - для категории;

d) Национальной кассой социального страхования - для категорий;

е) силовыми министерствами и силовыми структурами - для категорий, указанных в пунктах i) и j) (офицеры);

f) Национальным агентством занятости населения - для категории;

f-1) Бюро по миграции и беженцам - для категории;

g) другими уполномоченными учреждениями в случаях, предусмотренных законодательством.

(10) В процессе учета застрахованных лиц страховщик может использовать необходимую информацию из Государственного регистра населения и Государственного регистра правовых единиц, поставляемую бесплатно Министерством информационных технологий и связи.

- Система обязательного медицинского страхования организуется и функционирует на основе следующих принципов:

a) принцип единообразия, согласно которому государство организует и гарантирует систему обязательного медицинского страхования в соответствии с едиными правовыми нормами;

b) принцип равноправия, согласно которому всем участникам системы обязательного медицинского страхования - плательщикам взносов обязательного медицинского страхования, поставщикам медицинских услуг и получателям медицинской помощи - обеспечивается недискриминационное отношение в том, что касается прав и обязанностей, предусмотренных законом;

c) принцип солидарности, согласно которому плательщики взносов обязательного медицинского страхования уплачивают соответствующие взносы в зависимости от доходов, а застрахованные лица пользуются медицинской помощью в зависимости от необходимости;

d) принцип обязательности, согласно которому физические и юридические лица в соответствии с законом обязаны участвовать в системе обязательного медицинского страхования, а реализация прав на медицинское страхование зависит от выполнения этой обязанности;

e) принцип участия, согласно которому фонды обязательного медицинского страхования образуются из страховых взносов, уплачиваемых определенными законодательством плательщиками;

f) принцип распределения, согласно которому образованные фонды обязательного медицинского страхования перераспределяются для оплаты обязательств системы обязательного медицинского страхования в соответствии с законом;

g) принцип автономности, согласно которому система обязательного медицинского страхования самоуправляется на основании закона, а поставщики медицинских услуг, оказывающие медицинскую помощь в рамках данной системы, действуют на основе принципов самофинансирования без цели извлечения прибыли.

- Обязательное медицинское страхование работающих граждан осуществляется за счет средств работодателей и работающих лиц.

- Обязательное медицинское страхование неработающих лиц, перечисленных в части 4) статьи 4, производится за счет средств государственного бюджета.

- В случае незастрахованных лиц за счет средств фондов обязательного медицинского страхования покрываются расходы на срочную медицинскую помощь на догоспитальном этапе, первичную медицинскую помощь, а также на специализированную амбулаторную и стационарную медицинскую помощь в части социально обусловленных заболеваний, существенно влияющих на общественное здоровье, согласно перечню, установленному Министерством здравоохранения.

Полис обязательного медицинского страхования

Статус застрахованного лица подтверждается выдачей страховщиком в установленном порядке полиса обязательного медицинского страхования, на основании которого застрахованное лицо пользуется полным объемом медицинской помощи, предусмотренной Единой программой и предоставляемой поставщиками медицинских услуг.

Страховой полис является документом строгой отчетности и выдается страховщиком на основании:

а) списков поименного учета застрахованных работающих лиц, представленных и актуализированных работодателями;

b) списков поименного учета лиц, застрахованных за счет государства, представленных и актуализированных уполномоченными учреждениями, указанными в части (9) статьи 4;

с) документов, удостоверяющих личность, и других документов, подтверждающих право на получение полиса лицами, обязанными согласно закону застраховаться в индивидуальном порядке.

Действие полиса обязательного медицинского страхования прекращается одновременно с утратой статуса застрахованного лица в случае:

a) утраты застрахованным за счет государства лицом права на проживание в Республике Молдова;

b) истечения срока действия полиса;

c) смерти застрахованного лица.

Действие полиса обязательного медицинского страхования приостанавливается в случае:

a) исключения работодателем или уполномоченными учреждениями, указанными в части (9) статьи 4, застрахованного лица из списка поименного учета;

b) приостановления деятельности предприятия на законном основании;

c) призыва на срочную военную службу;

d) предоставления отпуска без сохранения заработной платы на срок более 60 календарных дней на протяжении одного календарного года;

f) приостановления индивидуального трудового договора по инициативе работника, за исключением случаев нахождения в частично оплачиваемом отпуске по уходу за ребенком в возрасте до трех лет и в отпуске по уходу за больным членом семьи продолжительностью до одного года согласно медицинскому заключению.

Работники, действие полисов обязательного медицинского страхования которых было приостановлено согласно пунктам b), d) и f) части (5), относятся к категории лиц, обязанных застраховаться в индивидуальном порядке.

Договор на предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

Между страховщиком и поставщиком медицинских услуг заключается договор на предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому поставщик медицинских услуг обязуется предоставлять застрахованным лицам квалифицированную медицинскую помощь в объеме и сроки, предусмотренные Единой программой, а страховщик обязуется оплатить стоимость предоставленной медицинской помощи.

Форма типового договора на предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию утверждается Правительством.

Оказание услуг сверх Единой программы

1. Объем услуг, предоставляемых в рамках обязательного медицинского страхования, может быть расширен на основе условий добровольного страхования здоровья или путем прямой оплаты поставщику медицинских услуг оказанных им услуг.

2. Лицензия на право занятия деятельностью по добровольному страхованию здоровья выдается в порядке, установленном законодательством.

3. Поставщики медицинских услуг предоставляют помощь в рамках добровольного страхования здоровья без нанесения ущерба объему и качеству медицинской помощи, оказываемой в соответствии с Единой программой.

4. Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном страховании здоровья устанавливаются по соглашению между страховщиком, страхователем и поставщиком медицинских услуг.

5. Добровольное страхование здоровья осуществляется за счет работодателей и средств граждан.

6. Размеры страховых взносов по добровольному страхованию здоровья устанавливаются по соглашению сторон.

Обязательное медицинское страхование иностранцев

Иностранцы, указанные в пунктах a) - f) части 1) статьи 2 Закона об интеграции иностранцев в Республике Молдова №274 от 27 декабря 2011 года, трудоустроенные в Республике Молдова на основе индивидуального трудового договора, иностранцы, имеющие право на постоянное пребывание в Республике Молдова, а также беженцы и лица, получившие гуманитарную защиту, пользуются теми же правами и обязанностями в области обязательного медицинского страхования, что и граждане Республики Молдова, в соответствии с действующим законодательством, если международными договорами не предусмотрено иное.

Иностранцы, которым было предоставлено право на временное пребывание на территории Республики Молдова для воссоединения семьи, получения образования, осуществления гуманитарной или религиозной деятельности, обязаны застраховаться в индивидуальном порядке, уплатив взнос обязательного медицинского страхования аналогично гражданам Республики Молдова, которые уплачивают страховой взнос обязательного медицинского страхования, исчисленный в виде фиксированной суммы, если международными договорами не предусмотрено иное.

Статус застрахованного лица и страховые права прекращаются при аннулировании/отмене права на пребывание в Республике Молдова, при прекращении/аннулировании статуса лица без гражданства или формы защиты в соответствии с действующим законодательством.



2. Организация медицинского страхования

2.1 Добровольное медицинское страхование

Добровольное медицинское страхование - это форма организации страхования на случай потери здоровья, предоставляющая гражданам возможность полной или частичной компенсации расходов на медицинское обслуживание, в дополнение к системе государственного здравоохранения или обязательного медицинского страхования.

Программа добровольного медицинского страхования - это перечень медицинских услуг в рамках договора страхования, которые будут оплачены страховщиком, с указанием общей страховой суммы и/или отдельных страховых сумм по каждому виду помощи, а также медицинских учреждений, где застрахованный может получить помощь. Одна из основных предпосылок активного развития ДМС - плачевное состояние государственной, формально бесплатной медицины, финансирование которой осуществляется через систему обязательного медицинского страхования. По мнению большинства специалистов, существующая система финансирования здравоохранения уже давно доказала свою несостоятельность, а основные принципы ОМС так и не заработали.

По-прежнему граждане не могут выбрать страховую компанию и медицинское учреждение, в котором они хотели бы получать медицинскую помощь, действует разделение застрахованных по территориальному признаку, а о защите их прав никто и не вспоминает. Поэтому неудивительно, что люди, желающие получать качественную медицинскую помощь и имеющие для этого хотя бы минимальные возможности, предпочитают платные услуги. Один из распространенных вариантов получения платной медицинской помощи - непосредственная оплата лечения по факту оказания услуг. Однако добровольное медицинское страхование более выгодно за счет рисковой составляющей, позволяющей избежать непредвиденных расходов, и, что столь же важно, благодаря контролю качества лечения и объема оказанных услуг со стороны страховой компании.

Добровольное медицинское страхование востребовано, в основном, корпоративными клиентами. На них приходится около 90% взносов, собранных по программам ДМС. Объяснений несколько. С одной стороны, это рост социальной ответственности бизнеса, когда страхование сотрудников становится неотъемлемой частью компенсационного пакета во все большем числе компаний. При этом программы ДМС на многих предприятиях, особенно в высокотехнологичных отраслях, рассматриваются уже не только как способ материального стимулирования сотрудников, но и как важный инструмент повышения эффективности бизнеса за счет улучшения здоровья персонала. С другой стороны, гражданам нередко куда проще обращаться в лечебное учреждение напрямую, минуя страховую компанию. Ведь, в отличие от фирм, которые имеют налоговые льготы при использовании программ ДМС, частные лица таких льгот не получают.

Самим страховым компаниям тоже проще работать с корпоративными клиентами, так как при страховании больших коллективов риски равномерно распределяются среди всех сотрудников, соответственно, отпадает необходимость проведения обследования и оценки рисков по каждому застрахованному. Кроме того, при ДМС физических лиц происходит антиселекция (ухудшающий отбор) рисков, при котором за полисами обращаются преимущественно люди, которые уже знают, что в ближайшем будущем им придется воспользоваться медицинскими услугами. Все это значительно повышает стоимость полисов ДМС физических лиц, и делает их менее привлекательными по сравнению с корпоративным страхованием .

Перспективы развития частного ДМС позитивны, но вряд ли это вопрос ближайшего будущего, об этом свидетельствуют данные таблицы 1, из которой видно что процент платных услуг у населения в течение 5 лет практически не изменилось.

Для того, чтобы оно стало по-настоящему массовым видом страхования, должны произойти значительные изменения как в уровне благосостояния людей, так и в их психологии.

Субъекты страхования

Страхователь - юридическое лицо, заключающее договор ДМС с SIGUR-ASIGUR в пользу своих сотрудников и их родственников;

Страхователь - физическое лицо, заключающее договор ДМС с SIGUR-ASIGUR в свою пользу и его родственников (от 6 человек);

Застрахованное лицо - физическое лицо, гражданин Республики Молдова, в возрасте от 3 до 80 лет, в пользу которого Страхователь заключил договор ДМС с SIGUR-ASIGUR и который воспользуется медицинским обслуживанием по Программам ДМС в Медицинских учереждениях.

Предмет страхования

-расходы Застрахованного лица связанные с оказанием медицинской помощью при наступлении страхового случая.

Медицинские учреждения:

1. Медицинский Центр “Magnific”,

2. Институт Неврологии и Нейрохирургии,

3. Поликлиника ТМА “Centru”,

4. Поликлиника и Республиканская Больница Лечебно-Санаторного Управления при Правительстве РМ,

5. Республиканский Центр Медицинской Диагностики,

6. Республиканская Клиническая Больница,

7. Центр Медицинской Помощи “Medalva”.

8. Notг: Застрахованные лица могут воспользоваться медицинским обслуживанием в любое другое медучереждение РМ в экстренных случаев или при указании лечащего врача.

9. Программы

1. амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь:

1. профилактические медицинские осмотры,

2. функциональные (электрокардиограмма, УЗИ), лабораторные (общие анализы крови, мочи) диагностические исследования, с разработкой соответствующих рекомендаций,

3. выдача необходимых медицинских документов (выписки, медицинские заключения, больничные листы и др.),

4. оказание, по назначению лечащего врача, амбулаторно-поликлинической помощи,

5. организация консультаций и лечение у профильных специалистов высокой квалификации,

6. покрытие затрат на приобретению медикаментов прописанных врачом специалистом при лечение в условиях дневного стационара,

7. физиотерапевтическое лечение, указанное лечащим, либо специализированным врачом,

8. срочная стоматологическая помощь.

2. стационарное медицинское обслуживание:

1) госпитализация в 2-3-местные стандартные палаты, для оказания срочной медицинской помощи в оптимальные сроки, а также плановая госпитализация по медицинским показаниям - в течение 3 дней с момента обращения,

2) оказание медицинской помощи в отделение интенсивной терапии и реанимации и стационарное лечение в специализированных отделениях лечебного учреждения,

3) комплексное клинико-функциональное и инструментальное обследование с диагностической и лечебной целью,

4) проведение, при необходимости, хирургического вмешательства,

5) лекарственные средства (медикаменты) - необходимые по медицинским показаниям, предписанные лечащим врачом для лечения в стационаре, медицинский инструментарий (шприцы, системы для капельного введения, катетеры и др.), а также услуги и товары, обычно предоставляемые стационарными медицинскими учреждениями,

6) использование кислорода и других газов,

7) проведение лабораторно-клинических тестов, использование необходимой диагностической аппаратуры: эндоскопической, ультразвуковой, компьютерной, радиоизотопной и др.

Исключения из Программ

1. алкоголизм, наркомания, токсикомания,

2. онкологические заболевания, ЗППП, психические расстройства,

3. туберкулёзсаркоидоз, муковисцидоз,

4. беременность, аборт, роды, и их осложнения, сексологические патологии,

5. стоматологическое и ортодонтическое лечения, за исключением острых хирургических состояний,

6. реабилитационный уход,

7. пластические хирургические операции, за исключением случаев, связанных с восстановлением и (или) коррекцией после несчастного случая, возникшего в период действия Договора ДМС,

8. изменение веса,

9. использование или подгонка корригирующих медицинских устройств и (или) приспособлений,

10. иммунизация,

11. прохождение медкомиссии на право вождения автомобиля и ношения оружия.

Страховая сумма на одно Застрахованное лицо включает одно из следующих значений: 15 000 леев, 20 000 леев, 25 000 леев, 30 000 леев, из которых 20% отражаются Программой амбулаторно-поликлинической медицинской помощью и 80% - Программой стационарного медицинского обслуживания. В экстренных случаях, при желании Застрахованного лица, часть Страховой суммы для Программы стационарного медицинского обслуживания может быть увеличена до 100%.

Страховой взнос зависит от количества Застрахованных лиц включённых в Договоре ДМС и от страхового пакета. SIGUR-ASIGUR предлагает Страхователю два пакета ДМС: Standard и VIP.

Страховая сумма на одно Застрахованное лицо
15 000 леев	20 000 леев	25 000 леев	30 000 леев
Standard	VIP	Standard	VIP	Standard	VIP	Standard	VIP
1 882	2 097	2 510	2 796	3 137	3 495	3 765	4 194
1 713	1 908	2 284	2 544	2 855	3 180	3 426	3 816
1 467	1 581	1 956	2 108	2 445	2 635	2 934	3 162
1 179	1 413	1 572	1 884	1 965	2 355	2 358	2 826
1 050	1 281	1 400	1 708	1 750	2 135	2 100	2 562
969	1 101	1 292	1 468	1 615	1 835	1 938	2 202
903	1 017	1 204	1 356	1 505	1 695	1 806	2 034
858	945	1 144	1 260	1 430	1 575	1 716	1 890
807	861	1 076	1 148	1 345	1 435	1 614	1 722
747	786	996	1 048	1 245	1 310	1 494	1 572
705	765	940	1 020	1 175	1 275	1 410	1 530

Выгоды ДМС

1. Решение Правительство №484 от 04.05.1998 даёт право юридическим лицам вычитать затраты по ДМС из доходов предприятия;

2. свободный выбор Медицинских учереждений (госсударственное или частное) для оказания медицинских услуг;

3. страховой полис ДМС от SIGUR-ASIGUR становится гарантом выплат по медицинским расходам в пределах Страховой суммы;

4. SIGUR-ASIGUR гарантирует контроль качества медицинских услуг;

5. ДМС является хорошим инструментом для менеджмента кадров предприятия.

Таким образом, Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и других услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. ДМС является одним из наиболее перспективных сфер страхования, и активно развивается .

Налоговые льготы по добровольному медицинскому страхованию и по страхованию от несчастных случаях:

1. Постановление Правительства РМ №484 от 04.05.98 г. "О расходах по страхованию юридических лиц, разрешенных для вычета из доходов от предпринимательской деятельности, в целях налогообложения" разрешает включать в себестоимость продукции (работ, услуг) страховые взносы по договорам добровольного медицинского страхования и по страхованию от несчастных случаях (работников предприятий).

a. Суммарный размер отчислений от объёма реализуемой продукции (работ, услуг) на указанные цели не лимитирован.

2. Не начисляются следующие налоги на страховые взносы по договорам ДМС:

3. 27% - фонд социального страхования;

a. страховые взносы и страховые выплаты освобождаются от налога на НДС.

4. Выплаченные страховые суммы застрахованным лицам не подлежат налогообложению. (Закон № 1164 от 24.04.1997 с последующими изменениями)

2.2 Перспективы сочетания обязательного и добровольного медицинского страхования

Вопрос о формах дальнейшего существования обязательного медицинского страхования как элемента государственных гарантий связан прежде всего с вопросом о возможных путях покрытия финансового дефицита средств, направляемых на финансирование медицинской помощи. Существуют три основные стратегии достижения финансовой обеспеченности государственных гарантий.

Первая стратегия предусматривает рост государственного финансирования здравоохранения в сочетании с ограниченными мероприятиями по реструктуризации системы медицинского обслуживания и повышению ее эффективности. Эта стратегия ориентирует на развитие ДМС как системы, замещающей ОМС, при сохранении неизменными государственных гарантий медицинского обслуживания населения.

Вторая стратегия ориентирует на существенное повышение эффективности использования имеющихся ресурсов, достигаемое за счет глубокой реструктуризации медицинской помощи с переносом максимально возможной ее части на амбулаторный этап с одновременной ликвидацией финансирования из общественных источников высвобождающихся мощностей. Она не порождает новых вариантов сочетания ДМС и ОМС по сравнению с первой стратегией.

Третья стратегия предполагает сочетание мер по повышению эффективности системы здравоохранения с частичным пересмотром гарантий и сокращением медицинской помощи (по видам, гарантированным объемам и условиям предоставления), полностью оплачиваемой за счет общественных источников. Этот вариант создает принципиально иные условия для развития ДМС, по сравнению с первыми двумя стратегиями. Здесь речь идет о переводе оказания части видов медицинской помощи на платную основу для определенных категорий населения, или введении легального соучастия ряда категорий населения в финансировании медицинской помощи, предоставляемой по программе ОМС (соплатежи в момент получения медицинской помощи или введение дополнительного страхового взноса). Соответственно расширяется предмет добровольного медицинского страхования. Формы сочетания ДМС и ОМС предстают как формы многоуровневой системы медицинского страхования.



Обязательно медицинское страхование	Добровольное медицинское страхование
Является обязательно частью государственного социального страхования	Производится по желанию гражданина или его работодателя
Обеспечивает минимальный гарантированный объем бесплатной медицинской и лекарственной помощи	Позволяет получить дополнительные медицинские услуги, сверх гарантированных
Безвозмездное, оплачивается за счет средств налогоплательщиков	Производится оплата по договору
Перечень лечебных учреждений, работающих в системе ОМС, определяется территориальной программой государственных гарантий	Разработка программы ДМС и привлечение лечебных учреждений для ее реализации осуществляются страховой организацией самостоятельно

Основное условие успешной реализации любой из этих стратегий - четкое описание программы государственных гарантий - видов, объемов и условий предоставления бесплатной медицинской помощи.

Создание многоуровневой системы медицинского страхования предполагает принятие следующих ключевых решений:

a. четкое определение видов медицинской помощи, предоставляемой любому гражданину бесплатно (оплачивается за счет средств ОМС) при любых условиях;

b. определение категорий граждан, имеющих право на получение наиболее широкого пакета медицинских услуг по ОМС, и критериев отнесения граждан к той или иной категории (уровень семейного дохода, социальное положение и др.);

c. определение критериев ограничения видов и (или) объемов медицинской помощи, для разных категорий граждан.

В качестве структур, обеспечивающих реализацию и контроль за выполнением программы ОМС и дифференцированных программ ДМС, должны рассматриваться страховые медицинские компании. Страховые компании должны обеспечивать эффективное управление медицинской помощью, на основе интеграции и анализа финансовой и клинической информации осуществляя управление потоками пациентов и достигая необходимый баланс между затратами, качеством и доступностью медицинской помощи. Одновременно с увеличением полномочий должны возрасти требования к страховым компаниям, участвующим в системе. Это должны быть структуры с высоким кадровым и техническим потенциалом, способные реализовать многообразные дифференцированные программы медицинского страхования, дополняющие и расширяющие гарантированный государственный минимум обеспечения населения РМ бесплатной медицинской помошью..

В молдавской действительности процесс сочетания обязательного и добровольного медицинского страхования происходит в значительной степени стихийно. Недостаточность медицинской помощи, получаемой в общественном секторе здравоохранения, заставляет пациентов искать пути получения недостающих медицинских услуг за счет личных доходов или средств работодателей. При этом подобными возможностями в значительно меньшей степени могут пользоваться граждане, относящиеся к категории социально незащищенных - хронические больные и малообеспеченные. А ведь именно они и нуждаются в большем объеме медицинской помощи. При недостаточности медицинской помощи для этой категории потребность в ней увеличивается. В результате усиливается диспропорция между объемами необходимого и доступного этим гражданам медицинского обслуживания.

Таким образом, сочетание ОМС и ДМС позволяет комплексно оценивать состояние застрахованного и более профессионально подходить к оказанию медицинской помощи. Оптимальное сочетание полисов ДМС и ОМС экономит деньги и время граждан.

Критерии различия	Обязательное медицинское страхование	Добровольное медицинское страхование
Вид деятельности	Некоммерческое	Коммерческое
Вид страхования	Социальное страхование	Личное страхование
По охвату населения	Всеобщее или массовое	Индивидуальное или групповое
Регламентируется законом	О медицинском страховании граждан Республики Молдова	О медицинском страховании граждан Республики Молдова
Правила страхования	Определяются государством	Определятся страховыми организациями
Страхователи	Работодатели, государство	Физические и юридические лица
Источник средств	Взносы работодателей	Личные доходы граждан
Гарантированный минимуму услуг	Утверждается органами власти	Определяется договором страховщика и страхователя
Тарифы	Устанавливаются по единой утвержденной методике	Устанавливаются договором страховщика и страхователя
Система контроля качеств	Определяется государственными органами	Устанавливаются договором субъектов страхования
Использование доходов	Только для основной деятельности- медицинского страхования	Для любой коммерческой и некоммерческой деятельности



3. Практика развитых стран в обязательном медицинском страховании

Фонды обязательного медицинского страхования

В целях реализации обязательного медицинского страхования Национальная компания медицинского страхования создает за счет всех накопленных средств и управляет следующими фондами:

1. фонд оплаты медицинских услуг;

2. резервный фонд обязательного медицинского страхования;

3. фонд профилактических мероприятий.

4. фонд развития и модернизации публичных поставщиков медицинских услуг;

5. фонд управления системой обязательного медицинского страхования.

Временно свободные денежные средства указанных фондов Национальная компания медицинского страхования имеет право инвестировать в государственные ценные бумаги и банковские депозиты. Доход, получаемый от этих инвестиций, используется на пополнение средств данных фондов;

1. Остатки денежных средств, образовавшиеся в результате исполнения фондов обязательного медицинского страхования в предыдущем бюджетном году, перечисляются на следующий отчетный год и распределяются годовым законом о фондах обязательного медицинского страхования или путем внесения поправок в закон о фондах обязательного медицинского страхования на соответствующий год в следующих пропорциях: 25% - в фонд оплаты медицинских услуг; 25% - в резервный фонд обязательного медицинского страхования; 50% - в фонд развития и модернизации публичных поставщиков медицинских услуг. Административный совет Национальной компании медицинского страхования осуществляет мониторинг за правильностью распределения и использования остатков денежных средств.

Финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования не входят в состав бюджетов и других фондов и не подлежат изъятию и налогообложению.

Порядок образования и управления фондами обязательного медицинского страхования устанавливается положением, утверждаемым Правительством.

3.1 Финансирование медицинского страхования

Максимальная доля расходов, предусмотренных на оплату труда работников публичных медико-санитарных учреждений, осуществляющих свою деятельность в рамках системы обязательного медицинского страхования, а также принципы и критерии определения коэффициента кратности устанавливаются ежегодно, раздельно по видам медицинской помощи, путем переговоров между Министерством здравоохранения, Национальной компанией медицинского страхования, отраслевым профсоюзом.

Тарифная ставка для I квалификационной категории работников публичных медико-санитарных учреждений, осуществляющих свою деятельность в рамках системы обязательного медицинского страхования, устанавливается ежегодно законом о фондах обязательного медицинского страхования в зависимости от финансовых возможностей фондов обязательного медицинского страхования.

Государственные гарантии бесплатной медицинской помощи практически на универсальной основе сегодня превратились в пустые декларации. Анализ финансовых показателей реализации территориальных программ государственных гарантий в 2009 году позволил установить дефицит их финансирования около 60 субъектах РМ . Платность медицинских услуг нарастает. Проведенные в последние годы обследования личных расходов населения на медицинскую помощь показывают, что объем этих расходов составляет 40-45% от совокупных затрат на медицинскую помощь (государственных и личных). Более 50% пациентов платят за лечение в стационарах, 30% - за амбулаторно-поликлиническую помощь, 65% - за стоматологические услуги.

Частота направлений больного участковыми врачами к специалистам у нас превышает 30% от числа первых посещений, в то время как в западных странах 4-10%. Уровень госпитализации и особенно длительность пребывания больных в стационаре в российском здравоохранении заметно выше, чем в европейских странах. Интегрированный показатель объемов госпитализации - число койко-дней на 1 жителя - почти в 2 раза выше, чем в среднем по Европейскому Союзу.

В рамках ОМС гарантируется предоставление амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, предоставляемой в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовых форм, оказание первой медицинской помощи. Это немного далеко от реальности, о чем свидетельствует стабильная тенденция уменьшения больничных учреждений, так же как и численности врачей и медицинского персонала к 2008 г.

Проблемы функционирования современной системы ОМС могут быть условно разделены на финансовые и организационные.

К основным финансовым проблемам можно отнести следующие.

1. Острейшая нехватка денежных средств в связи с отсутствием ощутимого экономического роста в стране и сохраняющимся остаточным принципом финансирования здравоохраненческой отрасли.

По показателю расходов на медицинскую помощь на душу населения мы существенно отстаем не только от западных стран, но и от большинства стран Центральной и Восточной Европы, которые «стартовали» примерно в равных с нами условиях.

3. Низкий тариф страховых взносов в части средств на обязательное медицинское страхование работающего населения, поскольку величина этих отчислений не увязана со стоимостью «страхового года» работающего населения.

...