Страховая медицина

Размещено на http://www.allbest.ru/

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И

СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

Государственное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия

им И.И. Мечникова

РЕФЕРАТ

медицинское страхование



Содержание

Введение

Основные виды и принципы медицинского страхования

Что такое обязательное медицинское страхование

Где действует полис ОМС

Когда человек становится застрахованным

Кто и в каких размерах оплачивает медицинскую помощь

Как и кто защищает права застрахованных

Чем отличаются друг от друга страховые компании в ОМС

Зачем существует территориальный фонд ОМС

Что такое добровольное медицинское страхование

Где может получать медицинские услуги владельца полиса ДМС

Когда случай является страховым

Кто защищает права и законные интересы застрахованного

Как правильно выбрать программу ДМС

Что финансируют бюджеты

Заключение

Список используемой литературы



Введение

медицинский страхование полис помощь

Один из самых высоких рисков, с которыми идет по жизни человек, - это риск заболеть. Заболевание практически всегда порождает необходимость получения медицинской помощи, то есть не только создает бремя определенных материальных затрат, но и не менее значимую проблему поиска и получения не каких - нибудь, а качественных медицинских услуг. Тысячи лет люди получают медицинскую помощь за деньги. Но опыт показал, что в этой сфере простые отношения купли - продажи делают пациента очень уязвимой фигурой.

Поэтому уже более ста лет люди пользуются медицинским страхованием. Оно представляет собой систему взаимоотношений людей и организаций, позволяющие человеку при возникновении страхового случая не тратить личные средства, а воспользоваться услугами «фонда взаимопомощи», из которого и будут оплачены все необходимые медицинские услуги. Его специалисты также организуют получение помощи и контролируют ее качество. В России сегодня такими «фондами» являются страховые медицинские компании и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Правила взаимоотношений участников медицинского страхования, системы платных услуг, их права и взаимные обязанности детально прописаны в специальном законодательстве. Как показывает опыт, те кто знает правила игры, умеет ими пользоваться и добиваться их соблюдения от медицинских работников и администраторов здравоохранения, получают максимально качественную помощь при минимальных затратах денег, времени, здоровья.



Основные виды и принципы медицинского страхования

Страхование является одним из основных способов, к которому прибегают люди и различные предприятия для снижения потерь от рисковых ситуаций.

Хотя системы социального и обязательного медицинского Страхования в России функционируют самостоятельно, независимо друг от друга, в Законе Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» записано: «Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования…» Кроме того, Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, предусмотрено в дальнейшем объединение финансовых средств социального и обязательного медицинского страхования и создание единой системы медико-социального страхования.

Под медицинским страхованием на современном этапе следует понимать систему экономических и правовых отношений в обществе по защите имущественных интересов пациента при оказании ему медицинской помощи.

Первым нормативным актом, положившим начало медицинского страхования в современной России, является Закон «О медицинском страховании граждан в РСФСР», который был принят в 1991 г. Позднее законодатель внес в него ряд существенных изменений, и с этого момента правовой основой развития медицинского страхования в нашем государстве стал Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (утв. Постановлением Правительства (1993)).

Согласно Закону, медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья, цель которого - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

В соответствии с законом в России действуют два вида медицинского страхования - добровольное и обязательное. Источниками финансирования здравоохранения, помимо бюджетных средств, определены средства государственных и общественных организаций, предприятий и других хозяйствующих субъектов, личные средства граждан, безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования. Была создана структура обязательного медицинского страхования (ОМС), включая Федеральный фонд ОМС, территориальные фонды ОМС и их филиалы, страховые медицинские организации. В соответствии с постановлением Верховного Совета РФ №4231-1 от 25.12.95г. на Федеральный фонд ОМС возложено проведение государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан России.

Страхователями работающего населения выступают работодатели и лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью. Страхователями неработающего населения являются местные органы исполнительной власти.

Страхование населения осуществляется на основании договоров, заключаемых между страхователями и страховщиками, как правило, в пользу третьего лица - застрахованного.

Страховщик после заключения договора обязан выдать застрахованному медицинский полис. Медицинский полис ОМС имеет силу на всей территории Российской Федерации, в том числе и за пределами постоянного местожительства застрахованного.

Основными принципами обязательного медицинского страхования являются: всеобщий и обязательный характер; общественная солидарность и социальная справедливость; государственный характер; преемственность и доступность основных видов медицинской помощи на всей территории России; гарантированность оплаты за медицинскую помощь.



Что такое обязательное медицинское страхование

Конституция современного государства всегда выражает волю основного источника власти - народа - иметь то или иное государственное устройство, тот или иной объём прав, свобод, обязанностей, социальных благ, механизмов социальной защиты. В Конституции Российской Федерации 1993 года сформулировано волеизъявление граждан иметь достаточный уровень государственной охраны здоровья, который проявлялся бы в возможности не нести дополнительных финансовых потерь при необходимости получения медицинской помощи. Это требование было зафиксировано в статье 41 Основного закона РФ (Конституции) и сформулировано как «право граждан на бесплатную медицинскую помощь в государственных медицинских учреждениях». Существование такого конституционного права у граждан означает наличие у государственной власти обязанности создать необходимый механизм для реализации этого права.

Создать механизм - означает решить несколько задач:

определить иные, нежели личные средства граждан, источники финансовых средств для оплаты медицинской помощи;

узаконить (через налоговые и страховые механизмы) получение этих средств в достаточном объеме для обеспечения всех граждан государства гарантированным социальным благом - бесплатной медицинской помощью в государственных медицинских учреждениях;

обеспечить такое распределение средств и такие принципы их использования на территории странны, которые бы позволили гарантировать равный доступ граждан к медицинской помощи, независимо от места нахождения и экономического положения как самого человека, так и территории его проживания;

создать такие технологии использования средств, которые на каждый затраченный рубль давали бы максимальный медицинский и экономический результат;

сформировать новый тип экономической заинтересованности всех участников гражданского оборота (граждан, юридических лиц, органов местной и центральной власти) в сохранении и укреплении здоровья нации;

сделать гражданина основной фигурой системы оказания медицинской помощи, а его права и законные интересы - приоритетом в ее деятельности.

Попытки сформировать эти механизмы в привычных для всех рамках советского варианта бюджетно - распределительных отношений оказались неудачными и поэтому в качестве государственной политики в сфере обеспечения права граждан на бесплатную медицинскую помощь была принята преимущественно страховая модель ее организации и финансирования. В течении десяти лет (1992 - 2002) была сформирована общегосударственная система обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) сегодня - это:

ключевой механизм социальной защиты человека на случай возникновения ситуации, требующей медицинской помощи;

государственная система правовых, организационных и экономических мер, призванная на практике обеспечивать конституционные гарантии получения каждым гражданином России медицинской помощи за счет страховых взносов;

система контролируемых государством договорных отношений, обеспечивающих всем гражданам равные возможности в получении медицинской помощи, представляемой за счет страховых средств в объеме и на условиях соответствующих программ обязательного медицинского страхования (Базовой и Территориальной).

Базовая программа медицинского страхования - это минимальный перечень требований к бесплатной медицинской помощи, оказываемой за счет средств обязательного медицинского страхования, который обязателен для использования на всей территории Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования - это перечень требований к бесплатной медицинской помощи, оказываемой за счет средств обязательного медицинского страхования, который обязателен на всей территории субъекта Федерации. Виды, объемы и условия предоставления медицинских услуг в рамках Территориальной программы не могут быть ниже таковых Базовой программы.

Денежные средства для ОМС поступают из нескольких источников. К ним относятся:

часть единого социального налога (2,8% от фонда оплаты труда), который платят работодатели за своих работников;

целевые обязательные платежи за неработающее население, которые поступают от местных администраций (на ОМС детей, инвалидов, учащихся, безработных) и от Пенсионного фонда (на ОМС пенсионеров);

платежи федерального бюджета на дополнительное лекарственное обеспечение категорий граждан, которым федеральным законодательством предусмотрены льготы по лекарственному обеспечению в амбулаторных условиях (инвалиды, участники и ветераны войн, ликвидаторы м т.п.).

Все средства контролируются в Федеральном (0,8%) и Территориальном фондах (2,0%) ОМС - организациях, которые призваны обеспечивать реализацию государственной политики в области ОМС. Федеральный фонд уполномочен осуществлять это в масштабе всей России, Территориальные фонды (их 28) - в каждом субъекте Федерации.

На территории каждого субъекта Федерации действуют имеющие специальную лицензию юридические лица - страховые медицинские организации (СМО), которые чаще называют просто страховые компании. Их задачами являются: заключение договоров ОМС граждан, организация оказания медицинской помощи застрахованным гражданам, оплата услуг, оказанных медицинскими организациями застрахованным, защита прав и законных интересов застрахованных лиц.

Страховые медицинские организации являются коммерческими организациями (закрытое или открытое акционерное общество). Именно с ними заключают договоры медицинского страхования плательщики взносов - страхователи (работодатели, местные администрации). Страховая медицинская организация заключает договоры с выбранными ею медицинскими учреждениями на оказание своим застрахованным медицинских услуг. При наличии у страховой организации: а) лицензии, б) заключенных договоров со страхователями работающего и (или) неработающего населения и в) договоров с услугодателями (медицинскими учреждениями). Территориальный фонд обязательного медицинского страхования передает ей на основании договора доверительного управления денежные средства в объеме, пропорциональных количеству застрахованных граждан. Таким образом, формируется система взаимосвязанных договоров, заключенных в интересах и в пользу застрахованных граждан: страхователи <=> СМО, СМО <=> Территориальный фонд, СМО <=> медицинские учреждения. Медицинские учреждения конкурируют между собой за пациентов, они заинтересованы работать интенсивно и качественно, поскольку за каждую услугу СМО перечисляет им средства по согласованным тарифам и при этом контролирует, качественно ли оказана помощь. За некачественные медицинские услуги СМО вправе не платить. СМО конкурируют между собой за застрахованных. Каждая СМО заинтересована в привлечении максимального их количества, поскольку это является основанием для получения ею от территориального фонда большего количества средств. Привлечь большее количество застрахованных СМО может лишь качественной работой с клиентами, в первую очередь проявляющейся в реальной защите прав и интересов своих застрахованных при оказании им медицинских услуг. В отличие от медицинских учреждений, СМО ориентирована на предупреждение болезней, поскольку только такая политика позволяет ей создавать фонды экономии и получать прибыль от инвестирования временно свободных (сбереженных) средств. Кроме того, за осуществление своей работы СМО получает на ведение дела 2-3% от объема выделенных на обеспечение страхования денежных средств. Контроль за целевым использованием средств обязательного медицинского страхования, за соблюдением правил всеми участниками системы ОМС осуществляют фонды ОМС ( в России в целом - Федеральный фонд, в конкретном регионе - Территориальный фонд).

Где действует полис ОМС

Полис ОМС - это документ, удостоверяющий право застрахованного гражданина на получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования и в объеме Территориальной программы ОМС в месте получения полиса.

Экономические возможности субъектов Федерации существенно отличаются. Соответственно, различны и объемы поступающих в фонды страховых взносов. Возникают основания для отличий в объемах и условиях медицинской помощи, установленные территориальной программой. Однако объем медицинской помощи на любой территории не может быть ниже установленного Базовой программой ОМС. Для этого Федеральный фонд ОМС из аккумулированных в нем денег имеет возможность финансировать недостаток средств, необходимых для выполнения требований Базовой программы в экономически депрессивных регионах. В экономически активных регионах Территориальная программа может сколь угодно отличаться от Базовой, но лишь в сторону ее расширения. Такой механизм обеспечивает реальные гарантии равной доступности медико-социальной помощи( не абсолютно всей, а лишь в объемах Базовой программы ОМС) независимо от места проживания граждан РФ. В пределах субъекта Федерации все застрахованные на его территории граждане имеют равные права в получении медицинской помощи в объеме Территориальной программы. В пределах России все граждане имеют равные права на получение медицинской помощи в объеме Базовой программы.

Полис находится на руках у гражданина. Он должен предъявлять его вместе с документами, удостоверяющими личность (в случаях оказания экстренной и неотложной помощи требование предъявления гражданином полиса неправомерно!). В соответствии с Законом, полис действует на всей территории РФ, и при наступлении страхового случая гражданину обязаны бесплатно оказать медицинскую помощь.

Страховым случаем, по ОМС, является необходимость получения застрахованным медицинской помощи, которая возникает в связи с заболеванием застрахованного и (или) иными обстоятельствами, требующими предоставления ему медицинской помощи, включая профилактические услуги, в том числе противоэпидемические, которые определенны Программой ОМС.

Когда человек становится застрахованным

Застрахованные в рамках ОМС граждане - это физические лица, работающие или не работающие, которые в праве при наступлении страхового случая по ОМС требовать предоставления им медицинской помощи за счет средств, накопленных в фондах ОМС.

Принцип всеобщности ОМС означает, что право на него имеют не только все граждане РФ, но и иностранцы, и лица без гражданства, при одном условии - если в их пользу заключен договор страхования. Ребенок с момента рождения до момента выбора его родителями для него страховой компании является застрахованным той страховой медицинской организацией, которая страхует неработающее население территории, где постоянно зарегистрирована его мать.

Есть категории граждан России, не имеющих право на ОМС. Это лица, чьи работодатели не являются плательщиками единого социального налога - военнослужащие ( МО, МВД, ФСБ), сотрудники МЧС, налоговых и таможенных служб. Они обеспечены медицинской помощью в медицинских учреждениях своих ведомств, но в экстренных ситуациях им обязаны оказывать медицинскую помощь все медицинские учреждения, работающие в рамках ОМС.

Кто и в каких размерах оплачивает медицинскую помощь

Цель любого вида страхования - защита человека от каких либо материальных издержек при наступлении события, предусмотренного договором страхования.

Отсутствие материальных затрат для застрахованного лица при необходимости получения медицинской помощи - это основной страховой интерес как в обязательном, так и в добровольном медицинском страховании.

Материальные затраты должна нести страховая организация - из ранее накопленных страховых взносов. В ОМС не имеет значения, какую сумму денег ранее получила СМО за конкретного застрахованного. Также не предполагается, что общая сумма средств, израсходованных на оплату медицинской помощи, предоставленной конкретному застрахованному лицу по ОМС, будет соответствовать сумме страховых взносов, уплаченных на этого человека его страхователем.

Исходя из законодательства, за медицинскую помощь при конкретном варианте страхового случая СМО должна произвести платеж в адрес оказавшего услуги медицинского учреждения фиксированную сумму, размер которой определяется действующим на территории субъекта Федерации тарифом. Не предполагается, что фактические затраты медицинского учреждения на оказание медицинской помощи конкретному застрахованному будут соответствовать точно полученному за услуги тарифу. Они могут быть как меньше, так и больше. Размеры тарифов, по которым страховые компании оплачивают услуги медицинских учреждений, являются предметом договоренности заинтересованных лиц.

Тарифы на медицинские услуги - это регулируемые цены, которые устанавливаются соглашением между органом управления здравоохранением субъекта РФ, Территориальным фондом ОМС, представителями профессиональных ассоциаций, ассоциаций СМО, а также представителями муниципальных образований. В переходный период экономической нестабильности (и низкой налоговой дисциплины) размер тарифов определяется не сколько реальными потребностями пациентов и реальными затратами медицинских учреждений, сколько суммой средств, фактически поступающих в страховые фонды от работодателей и местных бюджетов и правильностью их использования.

Это причины экономические, но они сегодня усугубляются и действием ряда факторов медико-правовых и организационных. Избыточность коечного фонда, госпитализации в специализированные отделения по социальным показаниям, госпитализация без достаточных оснований, лоббирование госпитальных затратных технологий - таков неполный перечень наблюдаемых медицинских причин, приводящих к снижению размеров действующих в ОМС тарифов. А такое снижение означает ухудшение качества медицинской помощи каждому пациенту.

Существенно улучшить качество услуг в ОМС могло бы развитие сети общеврачебных практик ( семейные врачи ) и неукоснительное соблюдение всеми участниками медико-страхового рынка правил ОМС, особенно в части соблюдения показаний для госпитализации. Ведь затраты на одну госпитализацию пациента в несколько раз превышают затраты, необходимые для его полноценного лечения в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара.

Как и кто защищает права застрахованных

Необходимо обратить внимание на то, что понятие защита в правовом аспекте подразумевает существование двух видов действий. Первое - это охрана прав и законных интересов от посягательств, предупреждение таковых, профилактика правонарушений до того, как они состоятся. Второе - реагирование на факт нарушения (ущемления) права, направленное на его восстановление.

Понятно, что наиболее эффективной является превентивная защита прав пациентов - предупреждение случаев их нарушения. Атмосферу правовой превенции (профилактики) иногда называют диктатура закона, и, как показал опыт развитых стран, такая юридическая среда отношений гораздо более безопасна и предсказуема для граждан, чем прелагаемая некоторыми как более надежное основание для поддержания порядка в здравоохранении диктатура совести. Совесть есть далеко не у всех. Требования же закона четко сформулированы общеобязательны.

В системе ОМС защита жизненно важных интересов граждан начинается с формирования и обнародование прав и законных интересов застрахованных. Это является обязанностью и первым шагом государства, направленным на информирование всех участников рынка медико-страховых услуг о существовании определенных правил взаимных отношений. Эту работу можно назвать созданием правового пространства. Существование такового не на бумаге, а в реальной жизни является условием формирования безопасной, предсказуемой и доброжелательной среды для пациентов. Эта цель становится достижимой при наличии следующих условий:

Юридическая осведомленность со стороны всех участников ОМС, в первую очередь, медработников и пациентов;

Соблюдение чужих прав и исполнение своих обязанностей в повседневной деятельности каждым субъектом правоотношений;

Постоянный государственный и общественный контроль за реальными (а не только выявляемыми по факту обращений граждан) нарушениями прав.

Выполнение задачи формирования правового пространства ОМС лежит на Территориальных фондах ОМС и на органах управления здравоохранением субъекта Федерации.

Обязанность защиты прав и законных интересов граждан в сфере медицинского страхования законодательством возложена на страховые медицинские организации и на Территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

На органы власти Российской Федерации, субъектов Федерации, муниципальных образований возложены полномочия по контролю за реализацией конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи в государственных медицинских учреждениях за счет страховых взносов.

В соответствии со статистическими данными россиянин ежегодно обращается за медицинскими услугами девять раз. Поэтому основным местом, где не только реализуются, но и нарушаются права застрахованных граждан, является медицинское учреждение. Большинство правонарушений связанно с недостаточной профессиональной компетентностью медработников, поэтому основным лицом, признанным защитить застрахованного, является руководитель (либо его заместитель) - эти действия входят в их должностные обязанности. Если проблему не удается урегулировать непосредственно в медицинском учреждении, эту работу обязан провести СМО, где застрахован гражданин. Если застрахованный не удовлетворен работой по защите его прав со стороны СМО, он имеет возможность обратится в Управление организации защиты прав застрахованных граждан Территориального фонда ОМС.

Территориальный фонд ОМС (ТФ ОМС) - это территориальный орган государственного управления обязательным медицинским страхованием в субъекте Федерации. Он располагает квалифицированными кадрами не только для организации и управления ОМС в масштабах территории субъекта Федерации, но и для непосредственной правозащитной деятельности и экспертизы качества медицинской помощи.

Самозащита гражданином нарушенного права и защита со стороны СМО или ТФ ОМС относятся к первой (досудебной) стадии урегулирования спора. Если проблему всеми вышеперечисленными способами разрешить не удалось, гражданин может (впрочем, он имеет на это право с любого момента после нарушения его прав) обратится в суд. Опыт показывает, что урегулирование правонарушения непосредственно в медицинском учреждении (его руководителем и страховой компанией) занимает от нескольких минут до нескольких дней, тогда как на судебное урегулирование может потребоваться от нескольких месяцев до нескольких лет.

Чем отличаются друг от друга страховые компании в ОМС

Договор обязательного медицинского страхования в пользу работающих граждан заключают их работодатели, в пользу неработающих - местная администрация. Самозанятые граждане (адвокаты, нотариусы, предприниматели без образования юридического лица, фермеры и.т.д.) заключают в свою пользу договор самостоятельно.

У любого застрахованного есть право выбора СМО, что означает возможность в индивидуальном порядке прекратить договорные отношения с одной СМО и начать с другой. Реализация этого права не оказывает столь существенного влияния на качество получаемых медицинских услуг, как, например, использованием застрахованным своего права выбора медицинской организации. Тем не менее СМО отличаются друг от друга, и имеет смысл, обладая такой возможности, все-таки выбирать лучшее из того, что есть на рынке страховых услуг ОМС.

В ряде характеристик СМО, обеспечивающие обязательное медицинское страхование, аналогичны, если их сравнивать в приделах одного субъекта Федерации:

каждая имеет лицензию на осуществление ОМС и контроля качества медицинской помощи;

уставный капитал любой СМО составляет не менее 10 млн. рублей (для участвующих в дополнительном лекарственном обеспечении - 30 млн. рублей);

им разрешены только два вида деятельности - обязательное и добровольное медицинское страхование (ДМС);

оплата СМО услуг медицинских организаций осуществляется по единым на территории субъекта Федерации тарифам;

одинаков объем средств, получаемых СМО из ТФ ОМС на каждого застрахованного одинаковых пола и возраста;

договоры, заключенные ими с медицинскими организациями и с ТФ ОМС, являются однотипными.

Если проанализировать поведение СМО на рынке услуг медицинского страхования, то окажется, что при прочих равных условиях они могут существенно отличатся именно в плане организации работы по реализации и защите прав застрахованных.

Обычно к клиентам более внимательно относятся СМО, чье страховое поле сформировано за счет заключения договоров с работодателями. Работодатели (по сравнении с местной администрацией) - партнеры более требовательные к организации и качеству страховых услуг, и это заставляет СМО более трепетно относится нуждам застрахованных. Ведь неудовлетворенность любого застрахованного (соответственно, его страхователя) имеет совершенно конкретные результаты - работодатель вполне может досрочно расторгнуть договор и выбрать другую СМО.

При страховании же неработающих граждан, когда договор заключается на страхование контингента населения (до последнего времени даже без списков граждан), некоторые СМО более формально относятся к нуждам пациентов.

Застрахованные, обращаясь со своими вопросами и проблемами в СМО, обычно могут сделать для себя вывод о том, насколько здесь уважают интересы конкретного человека. Возможность быстро дозвониться по телефону, обеспечение застрахованных ежедневной и круглосуточной связью со СМО, расположение офиса, условия для посетителей, вид и представление информационных материалов, отношение к визитчсссссссссерам, оформление и качество работы пункта выдачи полисов - знакомство со всем этим может помочь сделать необходимые выводы.

Страховые медицинские организации, осуществляющие параллельно с обязательным и добровольное медицинское страхование, как правило, лучше ведут работу с застрахованными. Вероятно, связано это не только с более высокой правовой культурой, но и с тем, что во владельцах полисов ОМС они видят потенциальных (более выгодных) покупателей полисов ДМС.

СМО, имеющие более 100 000 застрахованных, имеют лучшие финансовые и кадровые возможности для организации полноценной экспертизы качества медицинской помощи и для правовой защиты своих клиентов. С другой стороны, впервые выходящие на рынок СМО нередко конкурируют за новых страхователей и застрахованных именно хорошей организацией клиентской работы.

В соответствии с территориальными правилами ОМС, страховые медицинские организации , взаимодействуя с медицинскими учреждениями, должны обеспечить полноценное информирование пациентов по вопросам их прав, условий и порядка получения медицинской помощи за счет средств ОМС.

При полноценной организации консультативной работы СМО, застрахованные граждане хорошо информированы о деятельности своей страховой компании, имеют возможность получить качественную телефонную консультацию (в том числе круглосуточно), а на письменное обращение - в 10-дневный срок. Если же застрахованный обратился в СМО в связи с отказом в представлении ему медицинских услуг по ОМС, СМО обязана в 3-дневный срок принять необходимые меры, либо дать заявителю мотивированный отказ в этих действиях в письменной форме.

Нередко задают вопрос о том, насколько ухудшение финансового положения СМО может сказаться на возможности застрахованных ею граждан получать полноценные услуги. Каждая СМО получает финансовые средства от Территориального фонда ежемесячными платежами в доверительное управление и может использовать их только (за исключением 2%,положенных на ведение дел) под его контролем и лишь на оплату оказанных застрахованным медицинских услуг. Если (в силу объективных обстоятельств) денег, имеющихся у СМО, не хватает на оплату всех счетов, выставленных медучреждениями за оказанные услуги, она имеет возможность получить дополнительное финансирование от Территориального фонда (субвенцию).

При самом неблагоприятном развитии событий (например, при угрозе банкротства) во-первых, существуют немалые средства уставного капитала, во-вторых, резервные фонды самой СМО.

Но самое главное - при прекращении деятельности СМО или при объективной невозможности выполнения ею своих обязательств существует обязанность Территориального фонда принять на себя деятельность по финансированию медицинской помощи застрахованным этой СМО до момента, пока работодателем (для работающих) или местной администрацией (для неработающих) не будет заключен новый договор страхования с другой СМО.

Зачем существует территориальный фонд ОМС

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования - это самостоятельная государственная некоммерческая организация, осуществляющая управление переданными ей средствами ОМС, полученными от страхователей.

Управление средствами осуществляется, в том числе, путем заключения гражданско - правовых договоров с ОМС о финансировании, а также путем использования фондом своих публично-властных полномочий по обеспечению права граждан на бесплатную медицинскую помощь, оказываемую за счет страховых взносов.

Каждая страховая медицинская организация, в зависимости от количества и половозрастного состава застрахованных ею граждан, ежемесячно по договору получает от Фонда полученную сумму, затрачиваемую на оплату услуг медучреждений, оказанных застрахованным лицам.

К числу основных функций Фонда также относятся:

Реализация государственной политики в области ОМС совместно с органами государственной исполнительной власти в сфере здравоохранения;

Аккумулирование страховых взносов;

Финансирование ОМС;

Защита прав и законных интересов граждан в сфере ОМС, в том числе иногородних и граждан в чью пользу не заключены договоры ОМС;

Обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС.

В связи с тем, что СМО получает средства от ТФ ОМС по договору, ее качественная работа с застрахованными или нарушение ею финансовой дисциплины могу быть причиной отказа со стороны ТФ ОМС в продолжение договорных отношений и как результат, к уходу данной СМО с рынка страховых услуг.

Что такое добровольное медицинское страхование

Любое страхование преследует одну цель - создать для застрахованного лица резерв денежных средств, которые при необходимости будут использованы для обеспечения его расходов. Вероятность возникновения подобного события называют страховым риском, фактическое возникновение этого события - страховым случаем. Физическое или юридическое лицо, которое заключает договор добровольного медицинского страхования (ДМС) и платит страховые взносы, называется страхователем. Специальная лицензированная организация, которая берет на себя обязательства по осуществлению выплат при возникновении страхового случая, - страховая медицинская организация (СМО), чаще ее называют страховая компания или страховщик. Страховщик аккумулирует у себя взносы лиц, заинтересованных в подобном виде социальной защиты, - страхователей.

Социальной ( то есть общественной ) страховая форма защиты материальных интересов может называться с полным основанием, поскольку основной ее принцип - кооперация, взаимовыгодное объединение денежных ресурсов в условиях, когда некие нежеланные события неизбежны и вопрос лишь в одном - кто на этот раз станет субъектом, нуждающимся в солидарной финансовой поддержке.

Страхование, являясь одной из наиболее эффективных форм защиты материальных интересов, в зависимости от вида интересов (имущественных или личных), от носителей таковых (человек, организация, государство), от источников (закон или договор сторон), бывает нескольких видов. При имущественном страховании защищается имущество, при личном - неимущественные блага: жизнь, здоровье, либо возможная гражданская ответственность застрахованного перед третьими лицами.

Страхование является обязательным, если его необходимость установлена законом (социальное, пенсионное, медицинское, страхование гражданской ответственности владельцев транспортных средств и т. д.), либо добровольным, когда решение о том, заключать или не заключать договор страхования, принимают сами заинтересованные стороны.

Объектом добровольного медицинского страхования (ДМС) является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При ДМС страховщик не производит денежных выплат непосредственно застрахованному им лицу (как при имущественном страховании), а осуществляет только оплату услуг медицинских организаций.

В отличие от ОМС, при ДМС плательщик взносов (страхователь) и страховая компания (страховщик) в своем деле всегда определяют предельную сумму расходов, которые могут быть произведены в интересах застрахованного, - лимит ответственности. От размера лимита ответственности, вида программы страхования, длительности договора и режима платежей страхователя зависят размеры страховых взносов.

Если государство создает систему ОМС для обеспечения доступного минимума медико-социальной помощи для всех своих граждан, то ДМС создано, чтобы дополнить этот минимум до оптимума (или до максимума) качественными медицинскими и сервисными услугами. Однако это дополнение уже касается не всех граждан (сегодня по разным данным в ДМС застраховано около 5-8% населения РФ) и финансируется оно не из государственных, а из частных средств.

Необходимо подчеркнуть, что медицинские услуги по договору ДМС не заменяют, а дополняют услуги ОМС и медицинскую помощь, финансируемую из бюджета. Таким образом, медицинская организация, работающая одновременно и по ОМС, и (или) финансируемая из бюджета (муниципального, государственного), оказав услугу в рамках ДМС, одну часть средств за пролеченного пациента получит от страховщика по ДМС, вторую - от страховщика того же человека, но по ОМС (или из бюджета).

Договор медицинского страхования может заключаться как в пользу одного человека (личное ДМС), так и в пользу группы лиц (коллективное ДМС). Коллективное ДМС в России является пока преобладающим, хотя движение государственной политики в сторону страховой модели здравоохранения предполагает, что большинство работающих граждан будут самостоятельно дополнять обязательное медицинское страхование добровольным.

Где может получать медицинские услуги владельца полиса ДМС

В отличие от полиса ОМС, действующего на всей территории РФ, каждый полис ДМС дает своему владельцу право требовать при наступлении страхового случая предоставления ему услуг, место оказания которых имеет четкие ограничения - они определены в Программе ДМС, являющейся обязательным приложением к договору страхования. Это может быть перечень из нескольких учреждений конкретного населенного пункта, перечень городов или субъектов Федерации или даже перечень государств, где действует полис, с указанием телефонов служб, уполномоченных решать проблемы владельца полиса при возникновении страхового случая на той или иной территории.

Когда случай является страховым

Понятие «страховой случай» - одно из ключевых в добровольном страховании. Страховой риск, который объективно существует для застрахованного в виде выдержанной в процентах вероятности наступления того или иного события в сфере его здоровья, иногда воплощается в событие реальное - страховой случай.

Официально определение страхового случая таково: «Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам» (статья 9 ФЗ «Об организации страхового дела в Российской Федерации»).

В ДМС «произвести выплаты в пользу застрахованного» означает лишь одно действие - оплату предоставленных ему медицинских услуг. Всякое заболевание или травма для человека являются событием, но далеко не каждое такое событие является по ДМС страховым. Это означает, что компенсировать затраты на медицинские услуги страховая организация будет лишь в том случая, если возникшее событие подпадает под четко определенный в договоре со страховщиком перечень заболеваний, состояний и условий их возникновения. Это же означает, что застрахованной должен четко предоставлять объем своих правомерных притязаний к страховщику. Поскольку права и обязанности сторон в страховании определяются их письменным договором, перед подписанием такового человеку имеет смысл хорошо предоставлять себе ответы на следующие вопросы.

Риск развития каких заболеваний или травм у меня наиболее велики и потому желательна их страховая защита?

Какая страховая организация и какая программа добровольного страхования при минимуме моих затрат предусматривают максимально качественную страховую защиту от этих случаев?

В каких случаях страховая медицинская организация имеет право отказаться от оплаты оказанных мне медицинских услуг (то есть платить придется мне), хотя заболевание (состояние) по основным признакам относится к страховому событию?

Для ответа на первый вопрос необходимо знать наследственность, профессию, социальный статус, историю и текущее состояние здоровья человека.

Для того чтобы получить ответ на второй вопрос, стоит познакомиться с предложениями нескольких работающих в ДМС страховых компаний. Предлагаемые ими программы очень разнообразны. Ответ же на третий вопрос дать несколько проще, поскольку в соответствии с законом и действующими обычаями делового оборота страховщик имеет право не возмещать медицинскому учреждению стоимость услуг, оказанных застрахованному, в случаях когда:

застрахованным получены услуги, которые не предусмотрены договором страхования;

застрахованным получены медицинские услуги в учреждениях, не предусмотренных договором страхования;

застрахованный обратился в медицинское учреждение в связи:

с получением травматического повреждения в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;

с получением расстройства здоровья в результате совершения застрахованным умышленного преступления, самоубийства, за исключением тех случаев, когда застрахованный был доволен до такого состояния действиями трех лиц;

с умышленным причинением себе телесных повреждений.

Следует заметить, что в каждом договоре ДМС есть раздел, дающий детальный перечень заболеваний, состояний и ситуаций, в которых страховщик снимает с себя ответственность за оплату медицинских услуг. Его стоит читать так же внимательно, как и раздел с перечнем случаев, относимых данной программой ДМС к страховым.

Кто защищает права и законные интересы застрахованного

Все зависит от того, где, кем и какое правило или законный интерес ущемлены или нарушены.

Ключевым является тот факт, что защищать права и законные интересы в системе медицинского страхования обязаны СМО. Они имеют круглосуточно работающие службы, обеспечивающие информирование клиентов и призванные регулировать проблемы, возникающие у них в медицинских учреждениях. Застрахованный может обратится в СМО как в устной, так и в письменной форме. Если речь идет о претензиях застрахованного не к медицинской организации, а собственно к работе служб самой СМО, в большинстве страховых организаций действуют экспертные комиссии, рассматривающие подобные случаи. Если урегулировать конфликт непосредственно в медицинской организации или СМО не удалось, застрахованный может обратиться в федеральные органы страхового надзора и (или) в суд.



Как правильно выбрать программу ДМС

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Документ под названием «Программа добровольного медицинского страхования» представляет собой наиболее важную для человека часть договора его страхования. Существенно, что и основным критерием грамотности клиента в системе ДМС является его умение правильно выбрать программу.

В любой сфере жизнедеятельности человека оптимальное решение представляет собой получение максимального результата при минимальных затратах. В отношениях СМО и ее клиента затраты и выгоду как СМО, так и застрахованного лица, имеют экономическое (денежное выражение). Будучи партнерами, они имеют как совпадающие интересы, так и разнонаправленные. Так, СМО заинтересована в том, чтобы:

у застрахованного не возникало никаких проблем со здоровьем (не возникало страховых случаев);

застрахованный вносил максимально возможные суммы страховых взносов либо оплачивал максимальное количество страховых рисков;

возникшая у клиента проблема со здоровьем не являлась страховым случаем (то есть чтобы не требовалось производить страховые выплаты);

при возникновении страхового случая затраты на оплату медицинских услуг застрахованному были минимальными (естественно, при отсутствии претензий клиента к качеству услуг).

Интересы застрахованного человека в определенной мере отличаются от таковых страховщика.

Они состоят в том, чтобы:

не возникало никаких проблем со здоровьем;

не оплачивать (в виде страховых взносов) риски, вероятность которых минимальна;

оплачивать (в виде страховых взносов) риски, вероятность которых велика;

оплачивая взносы, нести минимальные финансовые затраты;

возникающие проблемы со здоровьем, являлись бы страховыми случаями;

при возникновении страхового случая объема медицинских услуг был оптимальным.

Итак, интерес клиента: платить минимум страховых взносов, получая при этом гарантии защиты от максимально возможного спектра наиболее вероятных рисков, а при реализации таковых (то есть при возникновении страхового случая) получить максимальный объем эффективных и необходимых медицинских услуг. Интерес СМО: получая максимум взносов от застрахованных, тратить минимум средств на оплату оказываемых медицинских услуг.

Поэтому, понимая, что ДМС является коммерческой деятельностью, следует критически оценивать любые внешние привлекательные рекламные предложения в этой сфере.

РИСКИ

Пациенту, планирующему получить полис ДМС, следует представлять, что наиболее частые причины временной нетрудоспособности, инвалидизации и смертности в трудоспособном возрасте это:

ишемическая болезнь сердца (в первую очередь инфаркт миокарда);

осложнения повышенного артериального давления (в первую очередь инсульт);

злокачественные образования;

транспортные, бытовые и производственные травмы.

Это четыре основные группы проблем, с которыми раньше или позже приходиться сталкиваться практически каждому человеку.

Предполагая свои индивидуальные риски, человек может не только предпринять меры, способные отсрочить наступление неблагоприятных событий, но и при их возникновении иметь подготовленные системы защиты, в первую очередь, качественную медицинскую помощь, которую обеспечивает ДМС.

Опытный врач (лучше не зависимый от страховой компании, с которой предполагается заключить договор0 способен дать более или менее правильные характеристики рисков у конкретного человека. При этом он принимает в расчет:

Возраст, пол;

Наследственную предрасположенность к заболеваниям;

Текущий уровень здоровья (болезни);

Социальный статус, семейное положение;

Перенесенные заболевания;

Образ жизни, вредные привычки;

Состояние экологии мест проживания, работы, отдыха;

Столь подробная характеристика факторов, формирующих риски, приведена для того чтобы обратить внимание на то, что перед приобретением полиса ДМС ( и перед выбором программы страхования) человек может быть в большей или меньшей степени информирован об опасностях, от которых ему в первую очередь стоит планировать страховую защиту.

Поскольку продавцом полисов является коммерческая организация, наилучшим решением будет воспользоваться для оценки своих рисков не только услугами его консультантов, но и мнением независимого профессионала. Это поможет принять оптимальное решение, то есть запланировать максимальный результат при минимальных финансовых затратах. Экономия на этом этапе способна привести к серьезным и неоправданным финансовым потерям клиента в дальнейшем.

ПРОГРАММЫ ДМС

Когда риски более или менее понятны, можно выбирать программу страхования. В каждой программе ( а сегодня страховщики могут предложить их не менее десятка ) должны быть прописаны следующие детали:

Что признается, а что не признается страховыми случаями;

Где при возникновении страхового случая застрахованный имеет право получить медицинские услуги;

Когда возникают основания для амбулаторного, а когда для стационарного лечения;

Каков порядок обращения застрахованного за медицинскими услугами, кто и как принимает решения о госпитализации;

Условия получения медицинских услуг (сроки ожидания помощи, условия пребывания и т. п.);

Какие высокотехнологические методы диагностики (например, компьютерная, магниторезонансная томография, эндоскопия) и лечения (кардиологические ангиохирургические и шунтирующие операции) гарантированы данной программой страхования;

Перечень не покрываемых данным видом страхования расходов;

Как решаются вопросы оказания назначенных лечащим врачом услуг, если они не могут быть оказаны в медицинских учреждениях, перечисленных в программе ДМС;

В каком порядке оказывается скорая медицинская помощь и проводится неотложная госпитализация;

Какова предельная сумма расходов страховщика на оплату медицинских услуг в период действия полиса (лимит ответственности).

Изложенное выше показывает, что учет индивидуальных рисков и выбор наилучшей программы представляет собой достаточно сложную, но результативную работу. Лучше всего выполнить ее можно , если не торопиться и иметь в качестве помощников квалифицированного врача и грамотного юриста.

И еще один существенный вопрос - что определяет стоимость предлагаемого к продаже полиса ДМС?

Она зависит от:

Выбранной клиентом медицинской программы;

Выбранного перечня медицинских учреждений;

Численность лиц, одновременно подлежащих страхованию;

Срока действия договора страхования;

Страховой суммы - максимально возможной суммы денежных средств, направляемой на оплату медицинских услуг одного застрахованного в течение срока действия договора страхования (лимит ответственности);

Выбранного варианта оплаты стоимости страховки (единовременно, ежеквартально, ежемесячно).

Что финансируют бюджеты

На сегодняшний день существует четыре источника оплаты оказываемых гражданам медицинских услуг. Если их расположить в порядке убывания официальных объемов оборота, то на первом месте окажутся фонды ОМС, на втором - средства бюджетов, на третьем - личные средства граждан и на четвертом - средства ДМС.

Начиная с 1993 года, основным объемом оказываемых гражданам медицинских услуг оплачивается из внебюджетных фондов ОМС. Однако существуют виды медицинской помощи, которые относятся к сфере не только личного интереса граждан, но и интереса государственного (публичного, социального), и потому находятся по-прежнему на бюджетном финансировании. К таковым относятся:

Скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;

Амбулаторно-поликлиническая помощь, оказываемая в специализированных диспансерах и больницах при следующих заболеваниях:

Заболевания, передаваемые половым путем;

Заразные заболевания кожи;

Туберкулез;

Заболевания, вызываемые особо опасными инфекциями;

Синдром приобретенного иммунодефицита(СПИД);,

Психические расстройства и расстройства поведения;

Наркологические заболевания.

Есть виды медицинской помощи, которые не включены в услуги, оплачиваемые из средств обязательного медицинского страхования и по-прежнему финансируются из бюджетов субъектов Федерации и федерального бюджета, но уже по другим причинам - ввиду их дороговизны, редкости, малой доступности и потому невозможности включения в программу ОМС, которая должна гарантировать их доступность для всех граждан РФ.

Малая доступность означает отсутствие государственных гарантий своевременного получения некоторых видов медицинской помощи теми пациентами, которые в ней реально нуждаются. То есть бесплатно оказание определенных видов медицинской помощи возможно либо ввиду тяжести состояния(непосредственно угрожающие жизни ситуации), либо, при отсутствии таковой, после периода более или менее длительного ожидания своей очереди на медицинское вмешательство. Понятно, что если пациент выражает готовность оплатить услуги из личных средств, вопрос о доступности (для него) решается положительно. Эти типы медицинских услуг традиционно называются дорогостоящие, нередко используется термин высокотехнологичные. По своей же медико-экономической сути большинство из них - это услуги высокозатратные. Реально осуществляемое их количество существенно меньше имеющихся потребностей в них пациентов и определяется оно не численностью нуждающихся, а лишь экономическими возможностями государственной системы здравоохранения обеспечить эти виды помощи своим гражданам бесплатно, как это гарантирует Конституция. К этому перечню, например, относятся:

Операции на «открытом» сердце (протезирование клапанов, аортокоронарное шунтирование);

Проведение гемодиализа (очищение крови с помощью аппарата «искусственная почка»);

Химиотерапия острого лейкоза;

...