Особенность медицинского страхования в России

Размещено на http://www.allbest.ru/

3

Введение

Человек в своей жизни не единожды бывает в ситуациях, связанных с различными опасностями и рисками, влекущими вред здоровью, защиту интересов которого осуществляет медицинское страхование. Под медицинским страхованием (с лат. Health insurance) в РФ понимается социальная защита интересов населения в охране здоровья. Медицинское страхование - это прежде всего совокупность видов страхования. Страховщик производит страховые выплаты (выплаты страхового обеспечения) которые осуществляются в размере, предусмотренным российским законодательством - все это медицинское страхование. Согласно, законодательства, страховая выплата производится в полном размере или частичном возмещении понесенных расходов застрахованного, в случае обращения застрахованного лица в медицинское учреждение за социальной помощью, включенной в программу медицинского страхования. В этом заключается актуальность нашей темы.

Цель работы заключается в изучении медицинского страхования, гарантирующем каждому лицу, проживающему на территории РФ при наступлении страхового случая получение необходимой медицинской помощи. Всякая медицинская помощь оказывается за счет накопленных средств.

Объектом медицинского страхования выступает закон, регламентирующий организационные и иные основы в сфере медицинского страхования. Медицинская помощь гарантируется конституционным правом гражданам России. Предмет медицинского страхования являются услуги страховых организаций на медицинском рынке.

На основании всего вышесказанного выдвигаем гипотезу: медицинское страхование является составным элементом страхового рынка и жизни человека.

Для осуществления цели мы выделяем следующие задачи:

- рассмотреть теоритические аспекты понятия медицинского страхования;

- показать перспективы данного страхования.

- показать эффективность данного страхования на рынке страховых услуг.

- выявить достоинства медицинского страхования.

- выявить недостатки медицинского страхования

Свое здоровье следует беречь с молода, однако российские граждане славятся тем, что всегда недопонимают эту истину. В экономически развитых странах медицинское страхование занимает ведущее место по поддержанию здоровья. В России на протяжении нескольких лет действует медицинское страхование населения. Государство в лице страховых компаний оплачивает затраты медицинских учреждений через страховщиков. Частное медицинское страхование осуществляется страховыми компаниями, созданными в различных юридических формах. В настоящей дипломной работе освещены основные методы деятельности в сфере страхования.

Новизна нашей работы заключается в том, что тема медицинского страхования - весьма интересна, фактически не изучена до настоящего времени.

Основные методы исследования - сравнительный, аналитический, познавательный.

Практическая значимость исследования, на мой взгляд, состоит в том, что данный материал можно использовать при разработке элективных курсов и факультативных курсов по «Страховому делу» и «Страхову праву».



1. Теоретические аспекты, понятия медицинского страхования

Одной из древнейших категорий является страхование, которое отражает определенную сферу экономических отношений российского общества. Основным стимулирующим основанием страхования является деятельность человека на производстве и жизненные ситуации, связанные с риском. На протяжении всей жизни человек сталкивается со стихийными явлениями, например, пожарами, засухами, с последствиями от источников повышенной опасности, которые влекут нарушение деятельности производства и могут повлечь гибель человека. Таким образом, Полагаем, всегда существует возможность наступления риска от сокрушительного влияния стихийных сил природы и неразумной деятельности человека.

Сущность страхования можно рассмотреть через экономическую категорию, которую можно рассмотреть через систему экономических перераспределительных отношений, включающих распределение ущерба среди участников страховых отношений, а также возможность его возмещения из специальных страховых фондов, создаваемых за счет взносов страхователей.

Перераспределение средств страховых фондов имеет строго целевое назначение - возместить материальных ущерб, наносимый стихийными бедствиями и различного рода случайностями, для обеспечения непрерывности и бесперебойности расширенного воспроизводства, поддержания необходимого уровня страхователей при наступлении непредвиденных неблагоприятных обстоятельств в их жизни.

Кроме того, страхование можно рассматривать как специальную категорию финансовых перераспределительных отношений, так как их перераспределение связано с образованием специализированного фонда денежных средств. Для страхования характерны признаки, отличающие его от других отношений, в том числе и финансово-кредитных (таблица 1).



Таблица 1 - Признаки, присущие страхованию

Признак	Его характеристика
1) наличие денежных перераспределительных отношений	Материальный ущерб > наступление страхового случая >возмещение материального ущерба
2) замкнутость	Число участников отношений< общего количества участников отношений
3) долгосрочность	Щерб перераспределяется во времени и в пространстве
4) возвратность	взносы страхователей > страховой фонд

Сущность страховых отношений более наглядно выражена через функции.

Размещено на http://www.allbest.ru/

3

Рис. 1 - Функции страховых отношений

Сущность категории страховой защиты можно определить через экономические отношения, направленные на предупреждение разрушитeльныx последствий чрeзвычайных страховых сoбытий и возмещению ущерба в сoвокупности соcтавляют содержание категорий страховой зaщиты. Для данной категории характерны признаки, представленные на рисунке 2.



Размещено на http://www.allbest.ru/

3

Рис. 2 - Признаки, характеризующие страховую защиту

На основании вышеизложенного, стрaхование можно определить как совокупность экономических отношений, включающих общность форм и мeтoдов формирования целевых фондов денежных средств и их использование, направленных на возмeщeние ущерба при рaзличных нeпрeдвидeнных нeблaгоприятных явлeниях (риcках), а тaкже на окaзание пoмoщи гражданам при нaступлeнии oпрeдeленных событий.

Одной из форм социальной защиты интересов населения в охране жизни и здоровья является медицинское страхование. Целью медицинского страхования является гарантийное получение медицинской помощи гражданам и финансирование профилактических мероприятий в случае наступления страхового случая за счет накопленных средств. Медицинское страхование может выступать в двух категориях:

- средство обеспечения расходов - в платной медицине;

- дополнительное основание субсидирования медицинских расходов - в бесплатной медицине.

Полагаю, что в случае медицинского страхования для застрахованного лица всегда будет являться возможность покрытия расходов на получение медицинского обслуживания за счет денежных средств страховщика. Услуги медицинского страхования востребованы в странах с развитой экономикой, цель которого - максимальное достижение медицинских услуг для большинства населения и полное восполнение затрат застрахованных лиц.

В мировой практике принято, что медицинское страхование должно покрывать риски, возникшие в связи с заболеванием:

- расходы на медицинские услуги, связанные с восстановлением здоровья, реабилитацией и уходу;

- компенсация трудового дохода, в случае невозможности осуществлять профессиональную деятельность, как во время наступления страхового случая (т.е. в период заболевания), так после него, возникновении последствий (инвалидность).

Таким образом, медицинское страхование является гарантом компенсации медицинских затрат при страховании ущерба и защиты состояние клиента.

Эксперты Всемирной организации здравоохранения среди причин, вызвавших появление страховой медицины, считают:

- недостаточное количество субвенций, направляемых в здравоохранения;

- в «бесплатной» медицине рост обращений за медицинской помощью (до 60-70%);

- увеличение объема медицинских услуг, повлияло на резкий скачок их стоимости и рост числа врачей;

- недоброкачественную квалифицированную медицинскую помощь;

- разрастание нелегальной медицинской помощи;

- сверхцентрализация и концентрация субвенций в области здравоохранения;

- недостаточная подготовка врачей.

-устарелое медицинское оборудование.

Принципы страховой медицины представлены в виде схемы (рисунок 3).

Вывод по рисунку 3: каждый принцип медицинского страхования водит в составную часть всей системы страхования граждан. Необходимо учитывать все принципы обязательного медицинского страхования для приобретения наивысшего развития медицины в целом.

До большинства россиян доведено до сведения об обязательном медицинском страховании, все они владеют медицинскими полисами, но многие из них не владеют достоверной информацией о добровольном медицинском страховании. и его преимуществах. Обязательное и добровольное медицинское страхование имеют одинаковые черты, но также и отличаются друг от друга (таблица 2).

Таблица 2 - Отличие обязательного медицинского страхования от добровольного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование	Добровольное медицинское страхование
- гарантируемое государством - совокупность мер; - цель: материальное обеспечение в случае болезни, в старости, при потери трудоспособности - регулируется законом «О страховании»	- осуществляется при заключении договора; - договор и порядок его заключения разрабатывается каждой компанией самостоятельно, - регулируется законом «О страховании»
Правовая основа действия
- Конституция РФ, закрепляющая право каждого гражданина на медицинскую помощь (статья 41)[1,стр68]; - Закон о медицинском страховании граждан в РФ, принятый в 1991 году (с дополнениями в 2010 году); - закон о психиатрической помощи населению и правах граждан при ее проведении (2010 год); - основы законодательства об охране здоровья населения (2010 год); - о мерах по предупреждению распространения заболеваний, вызванных ВИЧ (2011год); - Указ Президента России «О гарантиях прав на охрану здоровья при распространении рекламы»

1.1 Нормативное регулирование страховой деятельности

Отношения, возникающие в процессе медицинского страхования, контролируются государством - посредством специального аппарата через разработку специальных норм поведения, с помощью которых появляются правила, указывающие на необходимость поведения в случае, если условия соответствуют модельной. В последующем эти нормы поведения выражаются как правовые нормы, исполнение которых возможно с помощью метода государственного принуждения.

Принципы, регламентирующие, отношения в сфере медицинского страхования появляются в структуре нормативно - правового акта. Нормативно-правовой акт - это издаваемые различными органами правила, закрепленные на законодательном уровне (указ, постановление и т.п.), уполномоченных их издавать. Правовой акт регулирует действия неопределенного круга лиц в страховых отношениях.

Закон РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» - является нормативно - правовым актом, в котором проанализирована процедура и условия регулирования отношений между гражданами, непосредственно или косвенно участвующими в сфере страховых дел. Особое внимание заслуживает регулирование отношений в области государственного надзора за гражданами, осуществляющими страховую деятельность.

Все нормативно-правовые акты можно разграничивать:

- нормативно - правовые акты, относящиеся к определенным отраслям российского права;

- акты, относящиеся к различным отраслям.

Полагаем, что законодательство в сфере страхования относится к отрасли гражданского законодательства, а которое издается посредством федеральных законов и не может издаваться на уровне российских субъектов федерации.

Среди нормативно-правовых актов, действующих в сфере страховых отношений можно выделить:

- законодательство, адресованное страховщикам, и конкретно регулирующие их деятельность;

- законодательство, действующее в отношении всех участников страховых отношений.

К такому закону, например, относится Гражданский кодекс Российской Федерации, в котором глава 48 регулирует отношения в сфере страхования. Другим, не менее важным является закон «Об организации страхового дела в Российской Федерации», изданный сравнительно ранее действующего ГК РФ. Поэтому в данном законе имеются статьи, не соответствующие нормам ГК РФ, которые потеряли свою актуальность в настоящий момент.

По нашему мнению, Закон «Об организации. страхового дела в Российской Федерации» и ГК РФ являются общими нормативно-правовым актом, содержащие всеохватывающие правила координирующие страховые отношения, т.е. действующие в отношении всего страхования. Эти нормы права взаимодействуют с другими нормами права из-за свое универсальности, регулирующими стадии существования страховых обязательств (например, возникновение страхового случая или прекращение его).

Кроме того, страховые отношения регулируют конкретные нормативно - правовые акты, которые направлены на определенный вид страхования. Среди них можно назвать:

- Гражданский кодекс Российской Федерации. Глава 49 «Договор страхования» регулирует отношения, подпадающие под страхование, а также дает определение договора страхования;

- закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», который определил:

а) основные принципы обязательного медицинского страхования (ст. 2, 4);

б) называет субъектов и участников ОМС (ст. 9 - 15), а также их права и обязанности (ст. 16 - 20);

- источники формирования средств ОМС (гл. 5);

- правовой статус ФФОМС и ТФОМС (гл. 6);

- виды и способы оплаты медицинской помощи (гл. 7) и т.д.

Таким образом, в настоящий момент некоторые нормативно-правовые акты, действующие на территории Российской Федерации, регулируют разные виды обязательного страхования; другие нормативно-правовые акты являются общими. Общий для всех нормативно-правовых актов недостаток проявляется в том, что законодательство устаревает, связано это с тем, что страхование в России, как и во всем мире, бурно развивается.

Кроме того, среди источников, регулирующих отношения в сфере страхования и играющих важную роль, можно назвать - договор страхования, который всегда заключается в письменном виде. Характерные признаки договора страхования:

- сторонами договора являются: страхователь и страховщик;

- обязанность страховщика сообщать обстоятельства, влияющие на вероятность наступления страхового случая, а также о размере возможных убытков. [14]

1.2 История медицинского страхования

Рассмотрим исторические аспекты возникновения социальной медицинской помощи лицам. Например, в Римской империи и Греции существовали организации, оказывающие взаимопомощь в виде сборов и выплат средств травмированным или из-за увечья (заболевания на протяжении нескольких лет) утратившим трудоспособность лицам. Эти организации действовали в рамках профессиональных коллегий. В дальнейшем, в процессе эволюции страхового дела, в средние века церковь, ремесленные или цеховые союзы оказывали помощь населению при наступлении инвалидности, которая финансировалась цеховыми кассами, созданными из членских взносов или осуществлялась безвозмездно за счет пожертвований.

Социальная помощь в случае болезни получила статус медицинского или больничного страхования примерно в середине XIX в., когда активизировалось рабочее движение в виде профсоюзов, результатом последних стало появление в Европе страховых больничных касс. Данные кассы формировались за счет взносов работников и работодателей. Управляли кассами представителями от профсоюзного комитета и администрации предприятия. Для касс было характерно:

- предоставление членам денежной помощи в виде пособия;

- трудовой доход возмещался частично (в случае болезни);

- выплата пенсий семьям в случае смерти работников;

- единовременной выплаты;

- компенсации роженицам;

- оказание лекарственной и медицинской помощи.

Англия и Германия были первопроходцами больничного страхования. Впервые в Германии в 1833 г. появился государственный Закон об обязательном больничном страховании рабочих. В Бельгии раньше, по сравнению с другими странами, стала осуществляться практика государственных субвенций оплат медицинской помощи.

Таким образом, в настоящий момент в практике государств установилась полисубъектная система субсидирования здравоохранения, большую часть которой осуществляют бюджетные ассигнования и обязательное медицинское страхование.



2. Организационно - экономическая характеристика страховой компании ООО «Росгосстрах»

Российскую государственную страховую компанию или сокращенно «Росгосстрах» характеризует:

- охват по величине и масштабу деятельности (практически есть в любом субъекте федерации),

- высокий сбор премий, активов и страховых резервов.

ООО «Росгосстрах» имеет центральный офис в городе Москва.

Структура компании представлена:

- 3000 агентствами и страховыми отделами;

- 400 центрами и пунктами урегулирования убытков.

Примерно 100 тыс. человек и 65 тыс. человек страховых агентов состояло в 2012 г. в компании.

ООО «Росгосстрах» оказывает следующие виды услуг:

- пенсионные программы;

- банковские услуги;

- страхование

Представлена структура ООО «Росгосстрах» в РФ.

Филиал страховой компании ООО «Росгосстрах», находящийся по адресу г. Спасск-Дальний, ул. Спасская, стр118. Осуществляет страховую деятельность в данном городе на протяжении 10 лет. Имеет различные грамоты, благодарственные письма с головного офиса г. Москвы. Девизом компании является: «Под крылом сильной компании». Численность сотрудников 16 человек на 2013г. (таблица3)



Размещено на http://www.allbest.ru/

3

Рис. 3 - Структура ООО «Росгосстрах»

Таблица 3 - Численность сотрудников Филиала страховой компании ООО «Росгосстрах» г. Спасск-Дальний

Показатель.	2011г.	2012г.	2013г.	2013г/2011г.%
Менеджер страховой компании	2	1	2	100
Управляющий страховой компании	1	1	1	100
Страховой агент	12	13	12	100
Бухгалтер	1	1	1	100
Итого				100

Вывод по таблице 3: численность сотрудников за анализируемый период осталось неизменной. В 2012 году на одного менеджера страховой компании стало меньше, но число страховых агентов возросло на одного. К 2013 году все показатели выровнялись с 2011 годом.

Виды страховых услуг, оказываемые филиалом, представлены на схеме рисунка 4.



Размещено на http://www.allbest.ru/

3

Рис. 4 - Виды страховых услуг ООО «Росгосстрах» г. Спасск-Дальний.

2.1 Организация медицинского страхования, виды медицинского страхования

В Российской Федерации нет действующей на всей ее территории закрепленной и закрепленной в законодательном порядке единой организационной формы обязательного медицинского страхования. Для нашей страны необходимо не только гарантировать, но и создать условия для застрахованных лиц в сфере медицинского страхования в части получения качественной медицинской помощи в необходимом объеме, а также необходимо предусмотреть определенные механизмы возмещения причиненного ущерба пострадавшим. Реализовать такой подход поможет страховая медицины, необходимая в условиях рынка. Расширение масштабов медицинских услуг, создает необходимые предпосылки гарантированность и доступности, высокого качества медицинских услуг для населения; решает проблемы дополнительных субвенций в медицинскую сферу.

Полагаем, что правильно организованная система дополнительного медицинского страхования улучшит качество обслуживания застрахованных лиц, но и будет в дальнейшем содействовать реализации медицинской помощи путем концентрации дополнительных субвенций в сфере здравоохранения.[7cтр3] Положительной тенденцией в сфере медицинской помощи является расширение спектра медицинских услуг различным категориям граждан.

Важной составляющей социальной защиты граждан в области защиты здоровья и получения нужной помощи в случае причинения вреда здоровью является обязательное медицинское страхование или ОМС, являющаяся в настоящий момент государственной и всеобщей для населения. По-нашему мнению, государство в лице органов государственной власти (законодательных и исполнительны):

- руководствуется принципами организации медицинского страхования,

- утверждает необходимые тарифы взносов,

- определяет круг страхователей;

- формирует специальные государственные фонды для концентрации взносов, необходимых для обязательного медицинского страхования.

Государство закрепляет принцип всеобщности, возможность получать лекарственную, медицинскую, профилактическую помощь в порядке и размерах, регламентированными программами ОМС в равной степени для всего населения. Другим важным аспектом вступает гарантия государства медицинскую помощь на бесплатной основе, поступающую из всех бюджетов РФ и средств ОМС. Таким образом, обязательное медицинское страхование играет важную роль в решении этих задач. На фонды медицинского страхования возлагается нормативно-правовыми актами РФ (например, законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации») обязанность обеспечить финансово основной объем бесплатной помощи гражданам в области медицинского страхования (около 80%) возложено на фонды ОМС. [8cтр9]

Сбор и капитализация страховых взносов и оказание медицинской помощи за счет собранных средств всему населению на территории РФ, согласно действующему законодательству гарантируется в равных размерах и условиях.

В настоящий момент имеется много проблем развития в области медицинского страхования. Рассмотрим их.

Во-первых, гарантированные государственном обязательства по оказанию медицинской помощи а бесплатной основе не состоятельны. Во - вторых, этого не достаточно, так как нужно учитывать, что расширенные обязательства государства в области медицинского страхования приводят к деформации экономики, повлекшую несбалансированность программ ОМС, ограничение возможности выполнения в полном объеме договорных между стороной, оказывающей финансовую помощь и ЛПУ, тем самым о повышении качества при оказании медицинских услуг не может идти и речи. Осуществление реформы в сфере здравоохранения нарушается - поступления дополнительных субвенций затруднено.

Отрицательным социальным и политическим эффектом является декларативность государственных обязательств:

- возможность получения бесплатных медицинских услуг практически невозможно;

- возрастает недовольство граждан состоянием служб в сфере здравоохранения, т.е. объявив оказание медицинских услуг бесплатно, государство не в состоянии предоставить такие услуги, кому они больше всего нужны;

- происходит активация теневого рынка медицинской помощи, так как медики заинтересованы стимулированием, возникающем в нелегальной экономики, чем на построением разумной системы оплаты за оказанную медицинскую помощь, тем самым вынуждая пациентов платить баснословные суммы, не соответствующие оказанным медицинским услугам.

Количество платной медицинской помощи населению с 2009 г. по 2013 г. увеличено с 1,7 до 4,6% от общего объема предоставляемой медицинской помощи гражданам на территории РФ. Полагаем, в данной ситуации целесообразно отказаться от голословных заявлений и трезво оценивать возможности привлечению субвенций в здравоохранение, т.е. необходимо разработать новую процедуру создания базовой программы медицинского страхования, так как минимальный социальный стандарт целесообразно утверждать вместе с размером взноса на медицинское страхование, который необходимым для достижения этого стандарта.[ 9cтр11] Российское правительство самостоятельно разрабатывает, а затем предоставляет базовую программу медицинского страхования вместе с экономическими расчетами для утверждения в законодательный орган. Во избежание голословности по медицинскому страхованию, необходимо медицинскую помощь рассчитывать как минимальный социальный стандарт, т.е. в виде минимальных нормативов поступающих субвенций на одного жителя, который должен быть ориентиром в дальнейшем для расчета территориальной программы медицинского страхования на уровне субъекта федерации. В каждом субъекте федерации должна быть своя базовая программа в размере минимальных государственных обязательств. В дальнейшем возможно принятие субъектом дополнительных обязательств, которые будут финансироваться территориальной программой медицинского страхования.

Каждого гражданина необходимо заинтересовать заботиться о сохранении собственного здоровья, т.е. заблаговременно обращаться за медицинскими услугами. Соответствующее материальное стимулирование в этом проявится путем ввода частичной оплаты медицинской помощи за счет средств населения. Однако, введение оплаты за оказанную медицинскую помощь для основной массы населения не приемлемо из-за нестабильности оплаты труда и маленькой заработной платой. По-нашему мнению, такой подход возможен при дополнительном медицинском страховании.

Полагаем, перспективно использование различных видов полисов медицинского страхования при страховании населения - получившее названии «возвратное страхование с компенсацией», предполагающее частичную или полную выплату клиенту страховых взносов с учетом вычета стоимости оказанных медицинских услуг за какой-нибудь отрезок времени, например 3-летний. Так, при страховании в здравоохранении на дожитие до определенного возраста (например, 80 лет) застрахованному гражданину выплачивается ранее установленная денежная сумма. Появившаяся конкуренция в медицинских учреждениях различной формы собственности положительно влияет на качество предоставляемой помощи, поднимает профессиональный уровень персонала, тем самым возрастает правовая, экономическая ответственность лечебных учреждений перед финансовыми органами. А также врачи начинают более ответственно относиться к своей работе. Обязательным условием прогресса в ОМС - является отношение собственности в сфере здравоохранения.

Разрабатываемые федеральные стандарты с учетом наивысших достижений по оказанию медицинских услуг входят в состав действий, необходимых для более эффективной предоставленной медицинской помощи. Возможность обеспечения таких стандартов для всех граждан повлекут благоприятные последствия. Однако, действительность показывает, пациенты не могут получить весь спектр медицинских услуг, предусмотренные стандартами ни в рамках действующего обязательного медицинского страхования, ни рамках совмещения бесплатной медицинской помощи и оплаты разовых услуг. Доказательством является проанализированная статистика, представленная ранее. Полагаем, для эффективного исполнения выполнения федеральных стандартов, во-первых, их необходимо сократить, а во-вторых, определить источники покрытия расходов на их исполнение. Иначе эти стандарты будут являться декларативными.

Медицинские стандарты на федеральном уровне должны ориентироваться на достижение материально-технических, кадровых и других ресурсных возможностей в различных медицинских учреждениях (центральных районных больниц и городских поликлиник и других медицинских учреждений) и представлять информационную базу для дальнейшего создания территориальных медико-экономических стандартов по вышеуказанной семе.[6cтр16].

Страховые взносы, направляемые в общественные и частные источники для программы ОМС будут строиться на основе актуарных расчетов и будут сравнительно ниже, чем понесенные расходы граждан в момент обращения за медицинской помощью в медицинское учреждение. Качество предоставленной медицинской помощи должно соотноситься с социальной удовлетворенностью застрахованного населения, потребивших медицинские услуги. По-нашему мнению, услуги немедицинского характера (психологические и социальные) должны предоставляться одновременно с медицинской помощью. К ним можно отнести:

- распорядок дня;

- уровень комфорта в учреждении;

- взаимоотношения между персоналом и пациентами в нелечебных отношениях;

- санитарно-гигиенические условия;

- возможность организации досуга и т.д.

Полагаем, понятие «качество медицинской помощи» более узко и включается в состав понятия «субъективное качество», выделяющее субъективную категорию составляющую качества, взаимосвязанную с личностью медработника и необходимым уровнем предоставляемой социальной защиты населения (уровень обслуживания приравнивается к качеству медперсонала). Элементы понятия «субъективное качество» оказанной медицинской помощи в полной меры будут предоставляться при достаточном уровне финансового обеспечения. Субсидирование медицинских программ на высоком уровне должно происходить в за счет частных источников. Работодатели и застрахованные лица это страхователи. Необходимо рассчитывать страховые взносы на основе актуарных счетов, учитывая уровень потребности в медицинской помощи застрахованного населения и спроса на предоставляемые услуги.

Понесенные финансовые расходы должны всегда соотноситься с объемом и качеством предоставляемой медицинской помощи. Решать проблему расчетов и согласования тарифов на оказанную медицинскую помощь необходимо во взаимосвязи с финансово-расчетными взаимоотношениями субъектов защиты населения в сфере здравоохранения.

Расчет тарифов в медицинском страховании должен обеспечиваться по «принципу нуля», т.е. сколько денег собирается для оплаты страхового случая столько и должно выплачиваться, для этого необходимо вести страховую статистику, позволяющую соотнести средние выплаты к средним страховым суммам. Таким образом, страховой взнос обеспечивается совместно страховым тарифом и величиной страховой суммы. [19]

Предоставленные качественные медицинские услуги в необходимом объеме в России является важной задачей при обеспечении прав застрахованного населения в сфере медицинского страхования. Для этого необходимо, во-первых, разрабатывать нормативную базу, обеспечивающую права застрахованных, во-вторых, установить определенный порядок возмещения причиненного ущерба пострадавшим; в - третьих, ввести обязательное страхование профессиональной ответственности врачей, обеспечивающее защиту прав граждан и медицинских работников. Достижение этих вопросов будет положительно повлияет на улучшение качества предоставляемых медицинских услуг.[5cтр119]

Важным элементом системы в сфере защиты населения по охране здоровья и получения необходимых медицинских услуг при заболевания является - обязательное медицинское страхование, которое возникло примерно 110 лет назад в Германии. ОФМС это основной элемент финансирования в сфере здравоохранения. Эта форма страхования защиты жизни применяется в странах, где приоритет отдается охране здоровью. Ее выбор страхования в основном зависит от особенностей политики государства по охране здоровья. Приоритетным принципом ОМС является в Канаде, Нидерландах, Франции, Германии.

ОМС на территории России всеобщее для населения, т.е. законодательные и исполнительные органы государства:

- определяют основные начала деятельности страхования в сфере зравоохранения,

- устанавливают тарифы взносов,

- выявляют круг страхователей;

- создают фонды на федеральном уровне для концентрации взносов на ОМС. Таким образом, государство реализует принцип всеобщности ОМС и обеспечивает населению равные гарантированные возможности в получении медицинских услуг в объеме, установленных в государственных программах ОМС.

Основными задачами, стоящими перед системой ОМС являются:

1. возможность равного получения медицинских услуг для населения;

2. гарантированность финансовой устойчивости;

3. всеобщий охват страхования всех граждан, проживающих на территории РФ.

Цели деятельности обязательного медицинского страхования:

- сбор и капитализация страховых взносов;

- оказание медицинских услуг за счет собранных взносов;

- осуществление гарантированной защиты здоровья в сфере здравоохранения в равной степени всеми гражданами.

Таким образом, медицинское страхование это элемент общей защиты в системе страхования, куда входят также пенсионное, социальное страхование и страхование по безработице. Дополнительные субвенции и оплата медицинской помощи реальны при существовании медицинского страхования.

В отличие от иных видов страхования, медицинское страхование имеет свои особенности (таблица 4).



Таблица 4 - Отличительные особенности медицинского страхования от других видов страхования

ОМС	Другие виды страхования
денежные выплаты населению
не производит; финансовые средства используются на оплату медицинских услуг, и направляются в систему лечебно-профилактических учреждений, имеющих государственную лицензию и аккредитацию	производят денежные выплаты населению
Субъекты, участвующие в деятельности страхования
страховые медицинские организации, созданные на некоммерческой основе	Страховые организации, действующие как на коммерческой, так и некоммерческой основе

Базовые и территориальные программы страхования в сфере здравоохранения, предусматривающие оказание медицинской помощи, разрабатываются как в целом по России, так и для субъектов РФ и в субъектах Федерации. рисунок 5

Размещено на http://www.allbest.ru/

3

Финансовая основа медицинского страхования строится посредством внесения платежей граждан. Платеж граждан являются обязательными и целевыми. Средства находятся в управлении Федерального фонда ОМС и территориального фонда ОМС, созданных на основании «Положения о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования» и «Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования», утвержденных Постановлением Верховного Совета Российской Федерации № 4543-1 от 24.02.10 г.

В основе законодательства, регулирующем деятельность ФОМС заложен опыт мирового сообщества использования финансовых средств от незаконного их использования. ФОМС обеспечивают возможность получения бесплатной медицинской помощи и осуществляют финансирование только медицинских услуг.

В отличие от Федерального ФОМС территориальные ФОМС осуществляют:

- страховые взносы собираются на определенной территории;

- страховые взносы используются на оплату медицинских услуг.

Федеральный ФОМС является гарантом единой системы страхования в сфере здравоохранения на всей территории России, направляет дополнительные дотации в фонды субъектов в отсутствии у них достаточных средств. Кроме того, Федеральный ФОМС собирает и анализирует информацию о финансовых средствах медицинского страхования, проводит работу по методике страхования, совершенствует ее деятельность. ФОМС создаются некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и действуют на основе принципов публично-правовых учреждений. Осуществляет руководство фондом правление и его постоянно действующий исполнительный орган - исполнительная дирекция.

Правление фонда исполняет свои обязанности на общественных началах. Страхователи вправе входить в состав правления фонда, определяя основные пути развития страхования на определенной территории субъекта РФ и контролируя правильное использование средств медицинского страхования.

Предоставляют страховые услуги страховые медицинские организации, получившие лицензию на осуществление медицинского страхования и подписавшие договоры на территории субъекта РФ с ФОМС.

Состав договорных взаимоотношений входят страхователи, под которыми понимается:

1) дееспособное физическое или юридические,

2) являющееся таким на основании действующего закона, либо заключившее со страховщиком договор;

3) уплачивающее взносы на страхование в сфере здравоохранения.

Страхователями в ОМС являются:

а) для безработных граждан (дети, учащиеся, инвалиды, пенсионеры, безработные - управомоченные государством органы исполнительной власти

б) для работающего населения - юридические лица, независимо от формы собственности, а также индивидуальные предприниматели, а также лица свободных профессий, т.е. творческие лица, не вошедшие в творческие союзы.

Работодатели платят страховые взносы за работников в размере, установленном федеральным законодательством, составляющем 3,6% от фонда оплаты труда. Инструкция о порядке взимания и учета страховых взносов на медицинское страхование гласит о том, что взносы платят все юридические лица, созданные в любой организационно - правовой форме.

Исключением являются юридические лица или общественные организации инвалидов, осуществляющие деятельность, предусмотренные уставом. Размер страховых взносов зависит от оплаты труда, исключением являются выплаты в виде компенсаций, социального пособия, единовременно поощрительной выплаты, призовой награды и другие.

Согласно нормативу, установленному в территориальной программе, происходит зачисление средств фонды медицинского страхования субъектов Федерации. Сегодня остается спорным вопросом обязательства местной администрации, так как размер уплаты страховых платежей с ее стороны не определен, так как в отношении них действуют методики, рекомендованные самим ФОМС.

Среди деятельности ОМС можно выделить не полный охват возможных рисков, который восполняет добровольное медицинское страхование.

В целях совершенствования страхования в сфере медицины, необходимо:

1) создавать в каждом субъекте РФ основные направления медицинского страхования для урегулирования взаимоотношения соподчиненности в отношении разграничения полномочий в сфере здравоохранения;

2) выравнивать в каждом регионе финансовые ресурсы, направленные реализацию программы ОМС.

Цель всех мероприятий преобразовать медицинские услуги соблюдая принцип общественной солидарности и удовлетворять потребности населения при получении помощи. Добровольное медицинское страхование гарантирует населению получение медицинских услуг по действующему закону.

На сегодняшний день добровольное медицинское страхование в качестве основных задач выносит:

- защиту доходов населения;

- охрану здоровья граждан;

- регулирование воспроизводства граждан;

- необходимость развития сферы обслуживания в медицине;

- содействие финансированию здравоохранения, помощь в улучшении его материальной базы;

- возможность перераспределения по группам населения, идущих на оплату помощи в сфере здравоохранения.

Отношения добровольного медицинского страхования регулирует договор между страховщиком и страхователем, который страховой медицинской организацией со страхователем, в соответствии с которым медицинская организация обязана организовывать и финансировать предоставление застрахованному качественную медицинскую помощь в определенном объеме, предусмотренные программой добровольного медицинского страхования (ст. 4 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»).[3 cтр18]

Субъекты договора добровольного медицинского представлены на рисунке 5.

Размещено на http://www.allbest.ru/

3

Рис. 5 - Субъекты добровольного медицинского страхования

В состав медицинских учреждений входят:

- ЛПУ;

- медицинские институты;

- научно-исследовательские учреждения;

- частные предприниматели, оказывающие медицинские услуги (ст. 2 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»).

Таким образом, добровольное медицинское страхование строится:

- на коллективной основе;

- на индивидуальной основе.

Страхователями являются лица, указанные на рисунке 6.



Размещено на http://www.allbest.ru/

3

Рис. 6 - Виды страхователей добровольного медицинского страхования

Отличие добровольного медицинского страхования от обязательного проявляется:

- это прежде всего отрасль коммерческого страхования;

- сфера личного страхования;

- застрахованный получает медицинскую помощь в размере уплаченной страховой премии.

Полагаем, добровольное медицинское страхование более эффективно в отличии от обязательного медицинского страхования, так как соответствует пожеланиям клиента. В таблице 5 представлены доходы от предпринимательской деятельности, полученные от оказания медицинских услуг.[18]

Таблица 5 - Таблица доходов от предпринимательской деятельности и ДМС у ЛПУ г. Спасск - Дальний за 2010-2012 гг.

Наименование позиции.	2010	2011	К пред-му году +;-	2012	К пред-му году +;-
Предпринимательская деятельность всего, тыс. руб	105805	127913,2	+22108,2	152534,9	+24627,7
ДМС, тыс, руб	21720,5	21659,1	-61,4	27646,7	+5987,6
Платные услуги, тыс. руб	80390	100398,9	+20008,9	115327,21	+14928,3

Таким образом, на лицо рост абсолютных значений по всем показателям. Чётко прослеживается увеличение доходов от предпринимательской деятельности в целом, но в основном достигается за счет платных услуг. В 2011 году доля ДМС в общих количествах уменьшилась.

Полис добровольного медицинского страхования дает возможность застрахованному получить следующий перечень услуг: поликлиническое обслуживание (в заранее оговоренной поликлинике); стоматологическое обслуживание; возможность вызова врача на дом; оказание скорой и неотложной медицинской помощи.

В большинстве случаев страхование по программе добровольного медицинского страхования не предполагает возможности специального лечения. Если у страхователя возникает желание застраховаться и на случай специального лечения, то данная возможность должна быть предварительно оговорена с представителем страховой компании.

Договор страхования может заключаться как без предварительного медицинского освидетельствования, так и с предварительным медицинским освидетельствованием застрахованного лица для определения принадлежности к группе здоровья с целью дифференциации размера подлежащего уплате страхового взноса (страховой премии).

2.2 Срок договора по медицинскому страхованию

Рассмотрим особенности заключения договора медицинского страхования, заключающегося между страхователем (любым лицом) и страховой медицинской организацией (страховщиком) (любой организационной формы). медицинский страхование взнос договор

Во-первых, основой договора является типовой договор ОМС, утвержденный органами государственной власти субъекта Федерации. Во-вторых, он действует в интересах населения, закрепляет обязательства страховщика по вопросам организации и финансирования услуг в сфере здравоохранения. Виды, объем, оказываемых медицинских услуг определены территориальной программой в каждом регионе.

Договор ОМС дает возможность страхователю эффективно влиять на страховщика, если тем не исполнены или некачественно исполнены обязательства по оказанию услуг в сфере здравоохранения.

Таким образом, законодательство обязывает страхователя (работодателя) заключить договор ОМС с каждым работником, подписавшим трудовое соглашение. Данная обязанность действует до расторжения трудового договора и переходит к иному страхователю.

Страховщик в лице органов государственного управления, обязаны застраховать население, если гражданин:

- не работает;

- постоянно проживает на определенной территории, подчиненной данному субъекту.

Данная обязанность прекращается, если гражданин:

- устроился на работу;

- переехал на другое постоянное место жительства;

- скончался.

Перечень обязанностей на страховщика предусмотрен ст. 9 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»:

- заключение договора обязательного медицинского страхования;

- внесение страховых платежей.

Ответственность в виде финансовых санкций, предусмотренная действующим законодательством и договором применяется к страховщику, если тот:

- отказывает зарегистрировать плательщика страховых платежей (ст. 27 Закона «О медицинском страховании»;

- скрывает или занижает суммы;

- нарушает сроки уплаты страховых платежей.

Исполнить от страхователя возложенных на него обязанностей по страхованию вправе:

- граждане, пользу которых обязаны заключаться договоры страхования;

- органы государственной власти в лице прокуратуры, органов здравоохранения, ФОМС, которые осуществляют общий надзор за законностью и защищают интересы населения в области здравоохранения реализуя Закон «О медицинском страховании».

Согласно ст. 9 вышеуказанного закона страхователь вправе:

- выбрать страховую медицинскую организацию самостоятельно;

- проверить наличие лицензии на осуществление страховой деятельности;

- а также проверить показатели, характеризующие финансовое состояние и платежеспособность организации;

- при удовлетворительной степени надежности заключить договор ОМС.[3стр42]

Ст. ст. 7 и 8 закона Российской Федерации «О конкуренции и ограничении монополистической деятельности на товарных рынках» запрещает органам государственной власти:

- создавать наилучшие условия для деятельности страховых организаций;

- подписывать договоры о разделе страхового рынка по принципу территориальности;

- указывать страхователю условия на заключение соглашения со страховой организацией в сфере здравоохранения [4cтр24, стр26].

Страхователь вправе контролировать выполнение условий договора страхования проводя проверки по исполнению условий договора самостоятельно или поручить ее проведение независимому экспертному учреждению.

Территориальная программа ОМС закрепляет требования к качеству, видам, указывает объем и условия оказания помощи в системе здравоохранения.

Страхователь вносит страховые платежи на медицинское страхование самостоятельно, в случае неисполнения своих обязательств перед ОМС платежи взыскиваются в принудительном судебном порядке, согласно действующему законодательству (закону о медицинском страховании, положению о порядке уплаты страховых платежей, и инструкцией о порядке взимания страховых платежей).

Страхователи могут использовать для влияния на страховщиков для выполнения обязанностей по договору страхования в системе здравоохранения:

- путем проведения переговоров с руководителями страховщиков, применяя предусмотренные договором штрафные санкции;

- расторгать договор ОМС, в связи с чем прекращается финансирование страховой организации в субъекте Федерации;

- обращаться в суд для урегулирования разногласий;

- направлять своих представителей в управление ФОМС.

Количество заключенных договоров в г. Спасск -Дальний за период 2011-2013 годов рассмотрены в таблице 6.



Таблица 6 - Количество заключенных договоров по медицинскому страхованию (страхование от несчастного случая) в г. Спасск -Дальний за период 2011-2013 годы.

Вид страхования	2011г(шт.)	2012г(шт.)	2013г(шт.)	2011г/2013г %
Медицинское страхование (страхование от несчастного случая)	224	256	310	72,2

Вывод по таблице 6: С каждым годом растет количество заключения договоров. Средний показатель 2011 года и 2013 года равен 72,2 % от общего числа заключенных договоров.

2.3 Страховой тариф медицинского страхования

Для урегулирования отношений в системе здравоохранения действующее законодательство, закон о страховании, территориальная программа, предусматривают:

- структуру платежа на год;

- порядок и виды способов оплаты услуг в сфере здравоохранения;

- тариф рассчитывается исходя из норматива количества услуг в системе здравоохранения; понесенных затрат на единицу услуги и норматива финансового обеспечения, предусмотренного на каждую душу населения, а также иные расходы.

Расчет норматива затрат в структуре платежа формируются комиссией, созданной для разработки программ страхования в Приморском крае, учитывающей вид, условия, уровень предоставления помощи и устанавливаются при следующих расчетах (таблица 7).



Таблица 7 - Использование расчета норматива затрат в структуре платежа

Расчет норматива	Где используется
1) расчет тарифа посещения, пациенто-дня, койко-дня, медицинской услуги	приобретение лекарственных средств и изделий медицинского назначения
2) расчет тарифа посещения, пациенто-дня, койко-дня, медицинской услуги, стоимость выполнения стандарта медицинской помощи	приобретение мягкого инвентаря
3) расчет тарифа койко-дня, стоимости выполнения СМП при оказании стационарной медицинской помощи	организация питания
Тарифы формируются с учетом нормативов и норм времени, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации, Минздравсоцразвития России, управлением здравоохранения Приморского края (далее - министерство), расчетных норм времени, установленных на основании проведенного хронометража или иных объективных данных о необходимых затратах времени, а также норм времени

Расчетный метод для определения продолжительности услуги в системе здравоохранения применяется, если отсутствуют установленные нормы времени. Для определения продолжительности необходимо применять формулу:

,

где р - продолжительность медицинской услуги;

- период времени, в течение которого проводился хронометраж;

- количество проведенных процедур, фактически проведенных в данный отрезок времени.

Продолжительность медицинской услуги рассчитывается 10 раз и более. Затем, данные, полученные результаты подставляют в хроноряд, который анализируется, и в последующем находится усредненный арифметический результат.

Методика расчета платежа на оплату услуг в сфере здравоохранения по ОМС, рекомендована правилами ОМС и утверждена приказом Минздравсоцразвития России исходя из следующих данных:

- одного посещения;

- одного пациенто-день;

- одного койко-день;

- за оказанные услуги по лечению, приходящиеся на одного больного;

- на медицинские услуги из разряда сложных медицинских услуг, определенных Территориальной программой.

В дальнейшем рассчитанные медицинским учреждением тарифы на электронном или бумажном носителе направляются секретарю Комиссии для ознакомления на заседаниях Комиссии. Комиссия изучает тариф в установленный срок. Если расчет тарифа направляется на бумажном носителе, то его обязательно нужно прошить и пронумеровать, а затем скрепить подписью руководителя медицинского учреждения с обязательным приложением оттиска печати этого учреждения. К расчетам необходимо прилагать расчеты затрат, применяемых при формировании страхового взноса.[12]

В электронном виде необходимо предоставлять в Комиссию расчет страхового взноса при наличии электронной подписи в учреждении. Затем принимается соглашение об утверждении тарифов и медицинские учреждения устанавливают прейскурант цен, которые в дальнейшем предоставляют страховщикам и в Приморский краевой фонд ОМС.

2.4 Обязанности страховщика по страховым выплатам

Законодательством, а также договором страхования предусмотрены определенные требования, предъявляемые к страховой организации. Их можно разграничить на несколько групп:

1) обязанности, вытекающие из обязательного страхования:

- вести учет всех страхователей;

- собирать страховые платежи;

- своевременно и полностью выплачивать страховые сумм;

2) обязанности страховщика перед государством:

- соблюдать страховое законодательство;

- по запросам органов государственной власти и ФОМС предоставлять запрашиваемые сведения;

- уплачивать необходимые платежи, в т. ч. и налоги;

3) иные обязанности:

- обосновать при необходимости тариф страховых платежей;

- не дожидаясь результатов экспертизы произвести своевременно страховую выплату. Для своевременной выплаты страховки в страховую компанию необходимо предоставлять подтверждающие расходы документы. Представляет интерес постановление федерального арбитражного суда от 14 марта 2013 г. по делу №А19-16605/2012. Страховая компания может отказать возместить пособия, в случае нарушения страхователем законов РФ и неподтверждения расходов документами. Рассматривая дело, суд пришел к выводу предоставленные листки нетрудоспособности, выданные на долечивание медицинским учреждением после лечения не могут быть прямым доказательством наступления страхового случая, поэтому не могут служить основанием для выплаты страхового пособия по временной нетрудоспособности;

...