Особенность медицинского страхования в России

- предоставлять информацию в предусмотренном законом порядке страхователям, застрахованным лицам и иным органам о финансовом состоянии;

- предпринимать меры для обеспечения устойчивости предприятия;

- контролировать правильность начисления, своевременную уплату и перечисление страховых платежей;

- своевременно регистрировать страхователей;

- вести единый учет застрахованных граждан и страхователей;

- бесплатно информировать заинтересованных лиц о своей деятельности;

- проводить консультации по вопросам медицинского страхования;

- выполнять решения трудовой инспекции по вопросам страхования в случае несчастных случаев на производстве;

- вести разъяснительную работу перед заинтересованными лицами о правах и обязанностях, предусмотренными договором страхования и законодательством;

- установить механизм и условия обязательного медицинского страхования в случае причинения вреда здоровью;

- концентрировать платежи при ликвидации страхователя;

- формировать резервы для обязательного медицинского страхования, в соответствии с федеральным законодательством о бюджете на предстоящий финансовый год;

- соблюдать конфиденциальность сведений, ставших известными страховщику в результате деятельности.[13]

В России на сегодняшний момент широко распространяется сюрвейерская деятельность (аварийно-комиссарских) организаций, которые предлагают страховщикам услуги, оказываемые аварийными комиссарами. В их задачу входит изучение, исследование обстоятельств наступления страхового случая, а также составление аварийного сертификата.

Перед составлением акта - специального документа проводится экспертное исследование, сбор документов, являющиеся доказательством наступления страхового случая. Затем составляется страховой акт - в котором излагаются все обстоятельства наступления страхового случая, описывается поврежденный объект. Страховой акт порождает обязанность произвести страховые выплаты после подписания его страховщиком, содержит достоверные и необходимые условия и приобретает статус документа. Сюрвейерская деятельность положительно зарекомендовала себя в мировой практике.

Важной обязанностью страховщика является неразглашение сведений, ставших ему известными в результате его деятельности. В случае нарушения тайны страхования у страховщика наступает гражданско - правовая ответственность по правилам ст. 139 и ст. 150 ГК РФ (в соответствии со ст. 946 ГК).[2стр259, стр387]

2.5 Оптимизация путей совершенствования медицинского страхования

Действующая политика в системе здравоохранения не совсем отвечает современной действительности, не в полной мере гарантирует право каждому человеку получить надлежащие услуги, соответствующие не только уровню экономики страны, но и различных субъектов. Задача по совершенствованию оказания медицинской помощи возлагается на систему страхования в сфере медицины.

Причинами перехода к системе страхования в медицине, а также применяя опыт экономически развитых стран, является:

- возможность процветания медицинской помощи;

- получение гарантированных высококачественных услуг;

- общедоступность для застрахованного населения;

- решить проблемы по привлечению дополнительного в медицинскую систему.

Правильная организация системы страхования в сфере здравоохранения позволит повысить качество предоставляемых услуг населению, будет способствовать развитию доступности услуг для населения путем концентрации дополнительных субвенций в системе здравоохранения.

Изучая опыт экономически развитых страх, мы полагаем, что важным доказательством в пользу страхования в системе здравоохранения является его широкое распространение, а также высокое равное качество предоставляемых услуг для каждого человека.

Введение принципов страхования в системе здравоохранения на законодательном уровне предполагает появление в медицине экономических отношений с жесткими экономическими законами. Обязательным требованием в медицинском страховании при переводе является использование экономических приемов хозяйствования в практике работы учреждений здравоохранения.[10]

Размещено на http://www.allbest.ru/

3

Рис. 6 - Основные принципы организации и функционирования рыночной системы здравоохранения

Основные принципы организации и функционирования рыночной системы здравоохранения представлены на рисунке 6. Важным принципом организации системы здравоохранения в условиях перехода к рыночному хозяйству является многоукладность экономики в сфере здравоохранения и многообразие видов организации.

Организационно - оформленные секторы медицинской помощи населения многоукладность развития экономики здравоохранения можно проследить:

1) на примере сопутствующих частично обособленных друг от друга частной и государственной страховых службах здравоохранения;

2) созданных медицинских организаций не зависимо от форм собственности.

Значение этого принципа определяется тем, что социально-ответственная конкурентная медицина возможна только при параллельном существовании и развитии различных форм собственности, форм и методов организации хозяйственной деятельности, управления, источников механизмов финансирования медицинских учреждений, а также различных методов (плановых и рыночных) регулирования процессов, протекающих в сфере здравоохранения. Как показывает мировой опыт, существование альтернативных секторов в общенациональной системе здравоохранения служит основой и гарантией свободы выбора места и условий работы для медицинских работников, а также, безусловно, расширяет права больного на свободный, самостоятельный выбор врача, медицинского учреждения, вида медицинских услуг, в наибольшей мере соответствующих его интересам.

Первоочередным условием перехода здравоохранения на рыночные отношения является формирование рынка социальных услуг, который, во-первых, будет являться «экономической среды» функционирования медицинских организаций, во - вторых, механизирует медицинские отношения на уровне производитель и потребитель, в-третьих, отрегулирует совокупность отношений в системе здравоохранения. Создание рынка услуг в системе медицины реализует права потребителей.

Основной проблемой в деятельности медицинского страхования выступает проблема установления цен на услуги, предоставляемые медицинскими организациями. Важным требованием состава ценообразования является установление независимой цены, между продавцом (медработником) медицинских услуг и покупателем (потребителем) медицинской помощи. По- нашему мнению, государству необходимо продумывать формирование цены на государственном и региональном уровне, не забывая о том, что сдерживание и замораживание цены на медицинскую помощь приводит к низкому качества и неэффективной медицинской помощи гражданам.

Экономические преобразования, проводимые в нашей стране, перевод всей экономики на рыночные отношения, будут постепенно создавать необходимые предпосылки и условия для реализации основных положений реформы отрасли. Таким образом, глубина и масштабность предстоящих перемен диктует целесообразность постепенного внедрения в практику здравоохранения положений новой финансовой модели отрасти и их поэтапное освоение.

Перспективным направлением в области страхования является добровольное медицинское страхование, которое может предоставить качественное сервисное обслуживание в условиях утраты бесплатной медициной кредита доверия. Проявление интереса со стороны населения к данному виду страхования объясняется низким качеством услуг предоставляемой медицинской помощью, не соответствующим мировому стандарту.

Среди причин, вызвавших появление добровольного медицинского страхования является:

- затрачивание большого периода времени (взять талон, дождаться очереди. Например, в период ОРЗ человек просиживает в очереди, дожидаясь своего вызова 1,5-2 часа);

- трата больших сумм денежных средств, так как зачастую некомпетентные врачи назначают неэффективное лечение, которое приводит к пагубным последствиям;

- кроме того, проведение бесплатных хирургических и иных операций сейчас практически не возможно.

Решить данные проблемы, по - нашему мнению, возможно путем перехода на добровольное медицинское страхование. Однако у данного вида страхования имеются свои недостатки (таблица 7).

Таблица 8 - Недостатки добровольного медицинского страхования

Таким образом, полис добровольного медицинского страхования имеет преимущества в больших городах:

- получение качественной медицинской помощи;

- выбрать клинику самостоятельно согласно своим пожеланиям;

- медработники более ответственно относятся к лечению и к пациентам.

Напротив, в регионах нет конкуренции, нестабильные цены на медицинскую помощь, и отсутствие необходимого количества медицинских клиник, тем самым человек лишен права выбирать куда идти лечится. Основными причинами отсутствия дополнительных лечебных учреждений является:

- опасение открыть платный медицинский кабинет (учреждение) из-за нестабильности российской экономики;

- бюрократическая сложностью получения лицензии на осуществление данного вида деятельности;

- отсутствие способности у пациентов оплачивать медицинские услуги;

- нет сотрудничества страховых организаций и медицинских организаций, которое приводит к нестабильности стоимости заявленных медицинских услуг; низкому качеству предоставляемых услуг; медицинские учреждения самостоятельно устанавливают тариф на оплату медицинских услуг; т.е. минуя страховые компании.

Наиболее критичным среди факторов, тормозящих развитие рынка ДМС, являются проблемы совершенствования налогового законодательства в этой сфере. По закону отчисления на ДМС, которые можно относить на себестоимость, не должны превышать 3% от фонда оплаты труда предприятия. При этом в социальных пакетах крупных зарубежных компаний до 40% затрат на персонал относится к непрямым денежным выплатам, включающим и медицинское страхование, и пенсионный план, и страхование жизни. Одним из наиболее действенных механизмов стимулирования развития ДМС могло бы стать увеличение размера вычета из налогооблагаемой базы при расчете налога на прибыль на сумму страховых взносов, уплаченных по договорам ДМС. Также среди перспективных инструментов налогового стимулирования специалисты отмечают освобождение от налогообложения средств, направляемых страховыми организациями на формирование резерва предупредительных мероприятий по ДМС, и освобождение от налогообложения доходов, полученных гражданами в виде оплаты страховой компанией санаторно-курортных путевок.

Важнейшим сдерживающим фактором остаются низкие доходы значительной части населения, приводящие к дефициту массового спроса на коммерческое медицинское страхование. Возможным вариантом решения данной проблемы в перспективе могли бы стать субсидии государства малоимущим гражданам для использования ими программ ДМС. В таком случае страховые компании могли бы стать мощным инструментом финансирования здравоохранения за счет создания собственной инфраструктуры или инвестиций в существующие лечебные учреждения.

Российская система добровольного медицинского страхования требует реформирования с учетом современного состояния материально-технической базы медицинских учреждений, уровня благосостояния населения и той финансовой помощи, которая оказывается государством отечественным медицинским учреждения. Именно ДМС должно стать мощным инструментом повышения эффективности российского здравоохранения.

Проводимая в настоящий период времени интенсивная деятельность Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по созданию Концепции развития здравоохранения Российской Федерации на период до 2020 года, направлена на решение основных проблем здравоохраненческой отрасли, включая систему обязательного медицинского страхования. Одним из семи направлений Концепции является внесение серьезных изменений в Основы законодательства Российской Федерации о здравоохранении и, конечно, в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании».

Перспективы развития ОМС и ДМС планируется реализовать по нескольким основным направлениям (таблица 8).

Таблица 9 - Основные направления развития ОМС и ДМС.

Привлекательность дополнительной программы для населения зависит, во-первых, от четкости определения пакета дополнительных услуг, во-вторых, от соотношения размера уплачиваемого гражданином страхового взноса по этой программе и тех потенциальных затрат, которые он понесет в случае отсутствия страховки, проще говоря, - тех сумм, которые он потратит на получение платных услуг и приобретение лекарств в аптеке. Большое значение имеет также физическая доступность услуг, на которые имеет право застрахованный.

Дополнительные программы целесообразно формировать прежде всего по наиболее обременительным для семейных бюджетов видам медицинской помощи, например, лекарственной и стоматологической. Не только льготник, но и обычный гражданин может присоединиться к действующей программе льготного лекарственного обеспечения. Если развивать это обеспечение действительно по страховому принципу и с большим кругом участников (например, миллион человек застрахованных), то население получит право на пакет лекарственных средств стоимостью, как минимум, в 3-4 раза выше, чем размер страхового взноса.

Совершенствование деятельности медицинских организаций. В финансировании медицинских организаций из государственных источников планируется реализация принципа «деньги следуют за пациентом». Это означает концентрацию 80-90% государственных средств в системе ОМС и финансирование медицинских учреждений по результатам их работы. Из бюджета целесообразно финансировать лишь наиболее дорогостоящие высокотехнологичные виды помощи, а также часть социально значимых услуг (например, психиатрическую помощь в стационарных условиях).

Для усиления стимулов медицинских учреждений к повышению эффективности их работы, необходимо предоставить им больше хозяйственной самостоятельности. Для этого необходимо законодательно закрепить статус автономного медицинского учреждения.

Изменение системы оплаты труда медицинским работникам - давно назревшая необходимость. На ближайшую перспективу коэффициент увеличения заработной платы медицинским работникам должен составить 2,5-3 по сравнению с существующим на сегодня уровнем. Необходимо реализовать действенное стимулирование эффективной работы медицинского персонала, а значит существенная дифференциация оплаты в зависимости от объема и качества оказанных услуг.

Обеспечение полностью бесплатного лекарственного лечения в условиях стационара. Больные не должны приходить в больницу со своими лекарствами - предоставление всех лекарств, включенных в стандарт лечения, должно стать бесспорной обязанностью больницы. Одновременно планируется существенно расширить число льготников по амбулаторному лечению (по рецептам врачей), охватив соответствующими программами всех детей и пенсионеров.

Чтобы начать серьезные структурные преобразования, нужны крупные стартовые вложения, прежде всего в сектор первичной медицинской помощи. Чрезмерные объемы и недостаточная интенсивность стационарной помощи во многом определяются тем, что первичное звено пока не способно взять на себя основную нагрузку по лечению больных.

Острота структурных диспропорций в сочетании с отсутствием у всех субъектов здравоохранения достаточных стимулов к изменению ситуации может привести к тому, что дополнительные средства будут «проедены» неэффективной системой без видимого улучшения доступности и качества медицинской помощи.

Согласно перспективам, в структуре государственных расходов на медицинскую помощь возрастет доля амбулаторно-поликлинической помощи с 30% в 2014 г. до 50% в 2020 г.; медицинской помощи в дневных стационарах - с 3 до 8%. Доля стационарной помощи снизиться с 61 до 37%. В составе расходов на амбулаторно-поликлиническую помощь доля услуг участковой службы повысится с 30 до 65-70%.

Без крупных дополнительных вливаний в отрасль практически не удастся обеспечить приемлемый уровень качества гарантируемой государством медицинской помощи. Даже если получится с помощью медико-экономических стандартов внедрить в практику действительно менее затратные и клинически эффективные медицинские технологии, трудно ожидать, что размер экономии превысит 10-20%. Между тем сегодня население, как отмечалось выше, покрывает 40-45% совокупных расходов на медицинскую помощь. А значит, сохранится весьма значительный разрыв между приемлемыми стандартами качества медицинской помощи и реальными возможностями их обеспечить.

Гражданин, как основное заинтересованное лицо в получении гарантированной государством бесплатной медицинской помощи достойного качества.

С точки зрения пациента все эти изменения важны только тогда, когда они реально улучшают его положение в системе ОМС: не нужно платить за то, что финансирует государство, можно положиться на страховщика в решении любых проблем, возникающих с медиками, страховщик предоставит нужную информацию и обеспечит высокое качество медицинской помощи. С точки зрения общества административные затраты на ОМС станут окупаться, если эта система будет вносить существенный вклад в повышение эффективности функционирования здравоохранения.

Особенно важно привлечь население к различным формам общественного контроля за деятельностью медицинских учреждений. С этой целью необходимо начать создание общественных советов в медицинских организациях. Они призваны обеспечить максимальную гласность в отношении показателей деятельности учреждений (в том числе и выбор некоторых показателей), исключить чрезмерную их коммерциализацию, привить прозрачные формы распределения поступлений от платных форм обслуживания.

Столь же важно развитие общественных организаций, способных участвовать в определении приоритетных направлений развития местного здравоохранения, защите прав пациентов, информировании граждан. Эти и многие другие функции могут выполнять различные общества, в том числе, организации, объединяющие больных с определенными заболеваниями (например, общества больных астмой, диабетом; общества больных, ожидающих плановую операцию). За рубежом такие организации уже давно существуют.

Необходимо также повысить роль застрахованного в системе ОМС. Он должен реально выбирать страховщика и обеспечивать обратную связь в этой системе - по результатам своего лечения давать «сигналы» страховщикам, какие медицинские организации и какие врачи пользуются его доверием. Только так можно поддержать наиболее эффективные звенья оказания медицинской помощи.

Заключение

Важной составляющей социальной защиты граждан в области защиты здоровья и получения нужной помощи в случае причинения вреда здоровью является обязательное медицинское страхование или ОМС, являющаяся в настоящий момент государственной и всеобщей для населения. По-нашему мнению, государство в лице органов государственной власти (законодательных и исполнительны):

- руководствуется принципами организации медицинского страхования,

- утверждает необходимые тарифы взносов,

- определяет круг страхователей;

- формирует специальные государственные фонды для концентрации взносов, необходимых для обязательного медицинского страхования.

Государство закрепляет принцип всеобщности, возможность получать лекарственную, медицинскую, профилактическую помощь в порядке и размерах, регламентированными программами ОМС в равной степени для всего населения. Другим важным аспектом вступает гарантия государства медицинскую помощь на бесплатной основе, поступающую из всех бюджетов РФ и средств ОМС. Таким образом, обязательное медицинское страхование играет важную роль в решении этих задач. На фонды медицинского страхования возлагается нормативно-правовыми актами РФ (например, законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации») обязанность обеспечить финансово основной объем бесплатной помощи гражданам в области медицинского страхования (около 80%) возложено на фонды ОМС.

Сбор и капитализация страховых взносов и оказание медицинской помощи за счет собранных средств всему населению на территории РФ, согласно действующему законодательству гарантируется в равных размерах и условиях.

В настоящий момент имеется много проблем развития в области медицинского страхования. Рассмотрим их.

Во-первых, гарантированные государственном обязательства по оказанию медицинской помощи а бесплатной основе не состоятельны. Во - вторых, этого не достаточно, так как нужно учитывать, что расширенные обязательства государства в области медицинского страхования приводят к деформации экономики, повлекшую несбалансированность программ ОМС, ограничение возможности выполнения в полном объеме договорных между стороной, оказывающей финансовую помощь и ЛПУ, тем самым о повышении качества при оказании медицинских услуг не может идти и речи. Осуществление реформы в сфере здравоохранения нарушается - поступления дополнительных субвенций затруднено.

Отрицательным социальным и политическим эффектом является декларативность государственных обязательств:

- возможность получения бесплатных медицинских услуг практически невозможно;

- возрастает недовольство граждан состоянием служб в сфере здравоохранения, т.е. объявив оказание медицинских услуг бесплатно, государство не в состоянии предоставить такие услуги, кому они больше всего нужны;

- происходит активация теневого рынка медицинской помощи, так как медики заинтересованы стимулированием, возникающем в нелегальной экономики, чем на построением разумной системы оплаты за оказанную медицинскую помощь, тем самым вынуждая пациентов платить баснословные суммы, не соответствующие оказанным медицинским услугам.

Количество платной медицинской помощи населению с 2009 г. по 2013 г. увеличено с 1,7 до 4,6% от общего объема предоставляемой медицинской помощи гражданам на территории РФ. Полагаем, в данной ситуации целесообразно отказаться от голословных заявлений и трезво оценивать возможности привлечению субвенций в здравоохранение, т.е. необходимо разработать новую процедуру создания базовой программы медицинского страхования, так как минимальный социальный стандарт целесообразно утверждать вместе с размером взноса на медицинское страхование, который необходимым для достижения этого стандарта.

Российское правительство самостоятельно разрабатывает, а затем предоставляет базовую программу медицинского страхования вместе с экономическими расчетами для утверждения в законодательный орган. Во избежание голословности по медицинскому страхованию, необходимо медицинскую помощь рассчитывать как минимальный социальный стандарт, т.е. в виде минимальных нормативов поступающих субвенций на одного жителя, который должен быть ориентиром в дальнейшем для расчета территориальной программы медицинского страхования на уровне субъекта федерации. В каждом субъекте федерации должна быть своя базовая программа в размере минимальных государственных обязательств. В дальнейшем возможно принятие субъектом дополнительных обязательств, которые будут финансироваться территориальной программой медицинского страхования.

Каждого гражданина необходимо заинтересовать заботиться о сохранении собственного здоровья, т.е. заблаговременно обращаться за медицинскими услугами. Соответствующее материальное стимулирование в этом проявится путем ввода частичной оплаты медицинской помощи за счет средств населения. Однако, введение оплаты за оказанную медицинскую помощь для основной массы населения не приемлемо из-за нестабильности оплаты труда и маленькой заработной платой. По-моему мнению, такой подход возможен при дополнительном медицинском страховании.

Полагаем, перспективно использование различных видов полисов медицинского страхования при страховании населения - получившее названии «возвратное страхование с компенсацией», предполагающее частичную или полную выплату клиенту страховых взносов с учетом вычета стоимости оказанных медицинских услуг за какой-нибудь отрезок времени, например 3-летний. Так, при страховании в здравоохранении на дожитие до определенного возраста (например, 80 лет) застрахованному гражданину выплачивается ранее установленная денежная сумма. Появившаяся конкуренция в медицинских учреждениях различной формы собственности положительно влияет на качество предоставляемой помощи, поднимает профессиональный уровень персонала, тем самым возрастает правовая, экономическая ответственность лечебных учреждений перед финансовыми органами. А также врачи начинают более ответственно относиться к своей работе. Обязательным условием прогресса в ОМС - является отношение собственности в сфере здравоохранения.

Разрабатываемые федеральные стандарты с учетом наивысших достижений по оказанию медицинских услуг входят в состав действий, необходимых для более эффективной предоставленной медицинской помощи. Возможность обеспечения таких стандартов для всех граждан повлекут благоприятные последствия. Однако, действительность показывает, пациенты не могут получить весь спектр медицинских услуг, предусмотренные стандартами ни в рамках действующего обязательного медицинского страхования, ни рамках совмещения бесплатной медицинской помощи и оплаты разовых услуг. Доказательством является проанализированная статистика, представленная ранее. Полагаем, для эффективного исполнения выполнения федеральных стандартов, во-первых, их необходимо сократить, а во-вторых, определить источники покрытия расходов на их исполнение. Иначе эти стандарты будут являться декларативными.

Медицинские стандарты на федеральном уровне должны ориентироваться на достижение материально-технических, кадровых и других ресурсных возможностей в различных медицинских учреждениях (центральных районных больниц и городских поликлиник и других медицинских учреждений) и представлять информационную базу для дальнейшего создания территориальных медико-экономических стандартов по вышеуказанной семе.

Страховые взносы, направляемые в общественные и частные источники для программы ОМС будут строиться на основе актуарных расчетов и будут сравнительно ниже, чем понесенные расходы граждан в момент обращения за медицинской помощью в медицинское учреждение. Качество предоставленной медицинской помощи должно соотноситься с социальной удовлетворенностью застрахованного населения, потребивших медицинские услуги. По-нашему мнению, услуги немедицинского характера (психологические и социальные) должны предоставляться одновременно с медицинской помощью

Список литературы

Нормативно-законодательные документы:

1. Конституция Российской Федерации.- М.: Приор, 2013. [1стр68.]

2. Гражданский процессуальный кодекс РФ: офиц. текст: по состоянию на 15 нояб. 2001 г. / М-во юстиции Рос. Федерации. - М.: Маркетинг, 2010. [2стр259, стр387]

3. Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Стр42.

4. закона Российской Федерации «О конкуренции и ограничении монополистической деятельности на товарных рынках»стр24, стр26.

Книги одного, двух, трех и более авторов:

5. Федеров Т.А. Основы страховой деятельности.2010. Стр. 119

6. Лаврова Ю. Обязательное медицинское страхование - опыт ФРГ. 2008.

7. Семенков А. Медицинское страхование.2010.Стр. 3

8. Таранов А.М. «Центральная проблема ОМС - неисполнение обязательств регионов.» 2011. Стр. 9

9. Андреева О. Контроль качества медицинской помощи - основа защиты прав пациентов.2011.№19. Стр. 11.

Статьи из ежегодника:

17. Российский статистический ежегодник 2009: Стат.сб./Госкомстат России. - М., 2009.

18. Андреева О., Тэгай Н. Контроль качества медицинской помощи - основа защиты прав пациентов//Медицинский вестник 2009 № 32

19. Таранов А.М. Центральная проблема ОМС - неисполнение обязательств регионов//Медицинское обозрение 2009 № 13

20. Литовка П.И., Литовка А.Б., Чебоненко Н.В. Добровольное медицинское страхование: правовой режим и перспективы развития//Экология человека 2000 № 4

Размещено на Allbest.ru