Аналіз сучасного стану, тенденцій розвитку системи медичного страхування

Размещено на http://www.allbest.ru/

аналіз сучасного стану, тенденцій розвитку системи медичного страхування



1. Обов'язкове медичне страхування як важлива складова системи охорони здоров'я

Розвиток системи охорони здоров'я в Україні відбувається в умовах внутрішніх протиріч соціально-економічного розвитку держави. Як сама галузь, так і пацієнти потерпають від непослідовної соціально-економічної політики, нерівних умов для ведення медичної практики різними суб'єктами господарювання та несприятливого інвестиційного клімату в галузі охорони здоров'я. Через обмежене бюджетне фінансування, малоефективну фінансово - економічну систему, орієнтовану на екстенсивні показники, неврегульованість організаційно-правових і економічних засад на рівні закладів охорони здоров'я галузь знаходиться у кризовому становищі.

Однією з причин ситуації, що склалася, є обмеження прав закладів охорони здоров'я як самостійних суб'єктів господарювання, що не дає можливості на основі розвитку форм самоуправління активно впроваджувати нові медичні технології, формувати додаткові джерела фінансування і, як наслідок, - забезпечувати Конституційні права громадян на отримання доступної, кваліфікованої медичної допомоги на безоплатній основі.

На тлі погіршення стану здоров'я громадян країни бюджет держави не забезпечує основні потреби охорони здоров'я, тому впровадження страхової медицини є головним завданням як на державному рівні в плані прийняття нормативних актів, так і на місцевому - проведення значних підготовчих робот всіх рівнів закладів охорони здоров'я населення. Медичне страхування - одна з найважливіших складових ефективного функціонування національної системи охорони здоров'я [47, с.79-86].

Загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування є складовою частиною системи загальнообов'язкового державного соціального страхування і формою соціального забезпечення населення у сфері охорони здоров'я.

Метою загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування є встановлення гарантій щодо захисту прав громадян на отримання безоплатної медичної допомоги на засадах соціальної рівності і доступності незалежно від віку, статі, стану здоров'я за рахунок коштів загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування в обсягах, визначених у програмах загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування та відповідно до стандартів надання медичної допомоги.

Сучасний стан системи охорони здоров'я не дозволяє у повній мірі забезпечити право громадян на медичну допомогу на рівні, передбаченому міжнародними стандартами та законодавством України. Потребує змін існуюча система фінансування закладів охорони здоров'я - перехід на принципи фінансування вартості конкретної медичної послуги, наданої конкретному громадянину.

Запропонований законопроект відповідно до Конституції України та Основ законодавства України про загальнообов'язкове державне соціальне страхування, Закону України «Про страхування» визначає принципи, правові, організаційні та фінансові засади і механізми функціонування загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування громадян України.

Актуальність цієї проблеми полягає в тому, що на відміну від інших питань, медичне страхування є формою захисту від ризику, який загрожує найціннішому в особистому і суспільному плані - здоров'ю і життю людини.

В умовах нестабільного політичного й економічного розвитку систему охорони здоров'я в Україні не оминули кризові явища, що призвели до погіршення якості медичного обслуговування населення [71, с.58-60].

Ситуація, що склалася в Україні у сфері охорони здоров'я громадян, потребує вжиття невідкладних заходів, спрямованих на підвищення її рівня, важливе значення у зв'язку з цим має впровадження системи обов'язкового медичного страхування, яка забезпечила б право кожного громадянина на отримання гарантованої і якісної медичної допомоги, а також подальший розвиток добровільного медичного страхування, яке частково може поліпшити ситуацію, насамперед, для працездатного населення.

За умовами обов'язкового медичного страхування роботодавці мають відрахувати від своїх доходів страхові внески. Ці кошти формують страховий фонд, яким керує держава. Частина цього фонду може створюватись і за рахунок внесків, які отримуються із заробітної плати працюючих. Частина кожної зі сторін залежить від конкретних економічних умов проведення такого страхування та вартості медичного обслуговування. Із коштів створеного страхового фонду відбувається відшкодування необхідного мінімального рівня витрат на лікування застрахованих працівників у разі їхньої непрацездатності через втрату здоров'я[25. с. 18-21].

В основу проведення обов'язкового медичного страхування закладаються програми обов'язкового медичного обслуговування. Ці програми визначають обсяги й умови надання медичної та лікувальної допомоги населенню. Програма охоплює мінімально необхідний перелік медичних послуг, гарантованих кожному громадянину, який має право ними користуватися.

Головне призначення страхової медичної організації в системі обов'язкового медичного страхування полягає в тому, щоб при оплаті рахунків медичних установ контролювати якість наданих медичних послуг і їх відповідність медико-економічним стандартам.

Медичні установи здійснюють свою діяльність на підставі договору зі страховими медичними організаціями, який передбачає обов'язок медичної установи надавати застрахованому контингенту медичну допомогу певного обсягу та якості в конкретні строки (у межах програми обов'язкового медичного страхування). У договорі встановлюються обсяг лікувально-діагностичної допомоги і нормативи відшкодування витрат[46, с.39-40].

Розрахунки з медичними установами здійснюються страховими організаціями за фактично надану застрахованим медичну допомогу чи послугу. Це забезпечує контроль за якістю медичної допомоги та використанням коштів, дає можливість створити економічні стимули для поліпшення обслуговування застрахованих громадян у медичних закладах.

На основі п'ятирічної статистики та експертної оцінки розрахована вірогідність звернень до амбулаторно-поліклінічних та стаціонарних закладів, до закладів, які надають швидку медичну допомогу в умовах обов'язкового медичного страхування (таблиця 2.1.)[80].

Таблиця 2.1.

Вірогідність звернень по медичну допомогу (на одного жителя)

Роки	Медичні заклади
	поліклініки	стаціонари	швидка допомога
2008	0,70	0,143	0,12
2009	0,65	0,134	0,11
2010	0,62	0,132	0,11
2011	0,60	0,129	0,1
2012	0,57	0,125	0,1

Обов'язкове медичне страхування охоплює практично все населення і задовольняє першочергові потреби, але воно не може охопити весь обсяг ризиків. Тому незадоволений страховий інтерес реалізується організацією добровільного медичного страхування.

Основи законодавства України про загальнообов'язкове державне соціальне страхування передбачають функціонування пенсійного страхування, страхування на випадок безробіття, страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими народженням і похованням, страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, які спричинили втрату працездатності та соціального медичного страхування [21, с.13-14]. Всі ці згадані види соціального страхування вже здобули належного законодавчого забезпечення у спеціальних законах України, крім соціального медичного страхування.

У Верховній Раді перебувають декілька проектів законів «Про загальнообов'язкове державне соціальне медичне страхування», які мають певні відмінності, зокрема щодо кількості фондів страхування та форми їх власності.

Можна виділити такі основні моменти, що стримують впровадження обов'язкового державного медичного страхування:

- відсутність відповідної нормативної бази, медичних стандартів та фінансових стимулів для лікарів або медичних працівників;

- недостатнє фінансування медичної сфери, нераціональне використання фінансових ресурсів, а також той факт, що система охорони здоров'я сформована ще за часів СРСР і не модернізована;

- не проводиться капітальний ремонт медичних закладів, не закуповується високоякісне обладнання, не поліпшується існуюча мережа;

- для управління та системи покращення роботи державного соціального страхування недостатньо навичок і вмінь, які мають на даний час працівники системи охорони здоров'я;

- на етапі введення системи загальнообов'язкового державного медичного страхування попит на послуги може зрости, а сфера охорони здоров'я є нестабільною та непідготовленою, тому це може одразу призвести до підвищення цін на медичні послуги, а доступ до них зменшитися;

- відсутність договірної форми відносин між платником з одного боку та постачальником послуг. Це робить систему медичного обслуговування непрозорою та несправедливою;

- перерозподіл функціональних обов'язків з іншими фондами ТВП, НВВ.

- І це далеко не всі негаразди, які спіткали державне соціальне медичне страхування на шляху впровадження.

Вказані проблеми медичного страхування залишаються та продовжують поглиблюватися в умовах економічної кризи. Так, у 2012 році рівень фінансування галузі зменшився до 2,9%. Державним бюджетом України на 2013 рік передбачено фінансування у сумі 29,96 млрд. грн., що майже у два рази менше мінімальної потреби, яка за розрахунками Міністерства охорони здоров'я України складає 56 млрд. грн.(Додаток Ж).

Державне фінансування охорони здоров'я в 2012 році, у розрахунку на душу населення, складає 90 дол. США, що у 60 разів менше ніж у США, у 40- 30 разів менше ніж у країнах Євросоюзу та у 7-12 разів менше ніж у найближчих сусідів України - Молдови, Білорусії, Росії та Польщі [57, с.13-16].

У проекті Закону України "Про загальнообов'язкове державне медичне страхування" пропонується створення ще одного додаткового Фонду, що приведе не тільки до збільшення штату чиновників по всій Україні, але і збільшенню витрат на його зміст. Це можна трактувати як спробу узурпувати цей вид соціального страхування.

За підрахунками різних відомств дефіцит фінансування програм охорони здоров'я складає від 30 до 65 млрд. гривень, і у котрий раз велику частину цієї суми пропонується витягнути з реального сектора економіки. А це у свою чергу означає, що близько 35,7 млрд. гривень увійдуть до валових витрат, збільшиться вартість товарів, робіт, послуг. В умовах ринкової економіки, глобалізації, а особливо враховуючи період світової кризи, цей чинник украй негативно вплине на конкурентоспроможність вітчизняного товаровиробника і поховає ті підприємства, які ще утримуються на плаву і наповнюють бюджет, вважають у ФРУ [67, с.72-73].

Водночас існування добровільної системи медичного страхування не виключає обов'язкової, яка припускала б надання меддопомоги не тільки малозабезпеченим верствам населення, але і громадянам із середнім рівнем доходу. У нашій країні вже не один рік ведуться дискусії із цього питання, проте конкретних кроків зроблено мало.

Дуже важливо, щоб Україна при запровадженні страхової медицини, нової системи надання медичної допомоги, введення платної медицини та системи оплати за надані послуги перейняла позитивний світовий досвід та врахувала ті помилки, через які пройшли інші країни.

Медичне страхування, яке провадиться в обов'язковій формі, набуває рис соціального страхування, оскільки порядок його проведення визначається державним законодавством. Обов'язкова форма страхування координується державними структурами. Страхові платежі, сплачувані громадянами та юридичними особами, мають форму податку. Обов'язкове медичне страхування перебуває під жорстким контролем держави і характеризується безприбутковістю. Ця форма організації страхового фонду дає змогу планувати медичну допомогу завдяки тому, що надходження коштів до страхового фонд}' характеризується стабільністю.

Таким чином, потрібна перебудова економіки охорони здоров'я і вона повинна починатися з укріплення фінансової основи галузі, із зміни загальної схеми фінансування, що передбачає обов'язковий перехід від бюджетної системи фінансування до змішаної бюджетно-страхової системи, що фінансується при активній участі підприємств, установ, організацій різних форм власності з елементами добровільного медичного страхування населення. Державна політика розвитку медичного страхування як частина загальної соціальної та економічної політики України повинна визначати основні принципи, напрями і форми економічного впливу у сфері соціального захисту населення. Медичне страхування має бути підтримано нормативно-правовою базою; удосконаленням податкової політики та державного нагляду; підвищенням фінансової надійності страховиків, страхової культури населення; підготовкою та перепідготовкою кадрів.

Для переходу до системи медичного страхування спочатку необхідно вжити заходів щодо реформування галузі. Крім того, беручи до уваги наявний міжнародний досвід, слід згадати й про те, що світова фінансово-економічна криза є не найкращою умовою для запровадження обов'язкового медичного страхування. Тому, при прийнятті законопроекту щодо запровадження системи обов'язкового медичного страхування слід на певний період відстрочити його введення в дію та передбачити необхідність започаткування державних закупівель медичних послуг на контрактній основі в рамках бюджетної моделі фінансування [66, с.10-13].

На підставі усього вище сказаного, можна зробити висновки, що запроваджувати обов'язкове медичне страхування, коли замовником послуг буде страховий фонд, необхідно. Держава має надати страхувальникам такі ж податкові кредити, як і в страхуванні життя, оскільки не може, як це передбачено Конституцією, забезпечити громадян безкоштовними медичними послугами. Природно, такі преференції мають бути встановлені законами. Тобто, мова може йти тільки про пакет законів, які слід прийняти одночасно: «Про обов'язкове соціальне медичне страхування», закон, що встановлює стандарти і види наданих медпослуг з обов'язкового медстрахування, про установи галузі охорони здоров'я, про внесення змін і доповнень до законів, що діють, про обкладення податком прибутку підприємств і доходів фізичних осіб.

В Україні питання введення обов'язкового медичного страхування активно обговорюється вже понад 15 років, при цьому були обговорені десятки проектів закону про обов'язкове медичне страхування, багато хто з яких реєструвалися у Верховній Раді. Багато страховиків та експертів вважають, що Україна спізнилася із введенням обов'язкового медичного страхування як мінімум на 10 років. Водночас вона вважають, що реформування системи охорони здоров'я потрібно було починати 15 років тому. Медичне страхування повинне бути обов'язковим у сфері послуг з надання невідкладної й термінової допомоги, а далі повинні бути запропоновані додаткові послуга добровільного медичного страхування. Тому при введенні обов'язкового держстрахування утвориться якийсь тандем обов'язкового й добровільного медичного страхування. Депутат Верховної Ради, голова парламентського комітету з питань охорони здоров'я Тетяна Бахтеєва (фракція Партія регіонів) прогнозує, що система охорони здоров'я буде готова до введення страхової медицини з 2014 року.



2. Сучасний стан добровільного медичного страхування в Україні та тенденції його розвитку

Сучасний стан державної охорони здоров'я в нашій країні характеризується низьким рівнем фінансування, зношеною матеріально - технічною базою і як результат - невисокою якістю медичного обслуговування. Як реакція на стан, що склався, виникло добровільне медичне страхування (далі - ДМС). Водночас, жодна з розвинених країн не може фінансувати систему охорони здоров'я тільки з одного джерела, тому використовують усі відомі джерела в різних пропорціях:

· загальні податкові надходження (бюджет),

· кошти обов'язкового медичного страхування,

· кошти ДМС,

· прямі платежі населення.

У європейських країнах з перших двох джерел фінансують не менш як 75% усіх витрат на охорону здоров'я, добровільне медичне страхування та прямі платежі населення становлять лише невелику частину. Це відбувається так, тому що спосіб фінансування має захищати найбідніші верстви населення від катастрофічних витрат, пов'язаних із хворобою, що для України, очевидно, є проблемою номер один.

Експерти ВООЗ рекомендують у сучасних умовах таку пропорцію різних типів фінансування охорони здоров'я: 60% - державний бюджет, 30% - медичне страхування, 10 % - платні послуги.

На сьогодні охорона здоров'я в Україні існує в трьох формах:

· державна охорона здоров'я;

· добровільне медичне страхування;

· платна медицина.

Добровільне медичне страхування має на меті забезпечити страхувальникові (застрахованому) гарантії повної або часткової компенсації страховиком додаткових витрат, пов'язані із зверненням до медичної установи за послугою, яка надається згідно з програмою добровільного медичного страхування, - оплати вартості медичної допомоги (послуг) за рахунок коштів страхових резервів, а також фінансування профілактичних заходів (рис.2.1.).

Рис.2.1. Схема добровільного медичного страхування

Основними завданнями, які вирішуються у процесі застосування добровільного медичного страхування, є:

- забезпечення охорони здоров'я та відтворення населення;

- розвиток медичного обслуговування;

- фінансування системи охорони здоров'я;

- перерозподіл коштів, що використовуються на оплату медичних послуг між різними верствами населення[21, с.13-14].

Програми добровільного медичного страхування розширюють можливості громадян та поліпшують умови надання їм профілактичної, лікувально-діагностичної чи реабілітаційної допомоги. Страховим полісом також передбачається, що у разі втрати здоров'я застрахованим у зв'язку із захворюванням або нещасним випадком страхова організація оплачує рахунки лікувального закладу, виходячи з фактичної кількості днів лікування застрахованого за встановленими у договорі щоденними нормативами вартості лікування.

У 1996 р. прийнято закон України «Про страхування», що дав «зелене світло» добровільному медичному страхуванню.

У Законі „Про страхування" сформульовані загальні вимоги до страхових організацій, у т.ч. тих, що здійснюють ДМС. Проте існує проблема підвищення надійності страхових медичних організацій, що беруть участь у ДМС.

Основною вимогою до страхової компанії, що займається ДМС, має бути забезпечення її фінансової стабільності, яка визначається не тільки розміром основного капіталу та співвідношенням власних і залучених коштів. Фінансова стабільність страховика значною мірою залежить від надійності банків, із якими він має договірні відносини; структури розміщення вільних коштів; інвестиційної діяльності; наявності договорів перестрахування тощо. Іншою важливою умовою для страхової компанії є рівень забезпечення захисту прав застрахованого при одержанні ним медичної допомоги. Насамперед, це експертиза якості надання медичної допомоги за програмами ДМС, наявність кваліфікованого персоналу, досвід роботи з ДМС, достатній обсяг зібраної страхової премії.

Нині в Україні оформити поліс добровільного медичного страхування пропонують, за даними журналу «Експерт Україна», понад сто страхових компаній, але по-справжньому зацікавлені в цьому виді страхування і роблять на нього ставку тільки близько двадцяти. Серед них «ПРОСТО-страхування», «ІНГО-Україна», «АСКА», «Інкомстрах», «PZU Україна», «Алькона», «Оранта», «Кредо-Класик», а також «Нафтагазстрах» (Додаток Е).

Ринок добровільного медичного страхування в Україні стрімко розвивається. Приємною несподіванкою для страховиків у 2009 році стало те, що ДМС пройшло тест на стресостійкість і в нових економічних умовах стало більш стійким до кризових явищ. Падіння у сегменті добровільного медичного страхування вдалось уникнути - роботодавці платили внески іноді навіть за рахунок прибутку, адже здоров'я і лояльність персоналу - це запорука успішності установи особливо в кризовий час. У реаліях, що склались сьогодні, це єдиний корпоративний вид страхування, який показав позитивну динаміку.

У зв'язку з привабливістю цього сегмента ринку у першому півріччі 2010 року на ньому з'явилися нові страхові компанії, а також пожвавили свою діяльність компанії, які не дуже активно займалися цим видом страхування раніше [81].

На ринку добровільного медичного страхування (ДМС) спостерігалося посилення конкуренції, що спричинило демпінг цін на пропоновані послуги з медстрахування зі сторони деяких страхових компаній. Щоб залучити клієнтів, окремі страхові компанії часто знижують ціни на медичне страхування на 25- 35%. Природно, що в умовах, коли вартість медичних препаратів постійно зростає, такий демпінг не може тривати довго. Фактично можливості для політики здешевлення страхових медичних полісів вичерпалися вже в першому півріччі поточного року. Страхові компанії, що раніше залучали клієнтів за допомогою занижених тарифів, зараз починають зазнавати труднощів з виплатами. Вони обмежують обслуговування клієнтів, відмовляють в оплаті медичних послуг і достроково розривають договори, що були укладені за демпінговими тарифами.

На думку експертів, страхові компанії, які пропонували корпоративним клієнтам поліси за заниженими цінами повинні будуть в II півріччі 2010 року або збільшити ціни, або піти з цього ринку, щоб уникнути банкрутства [81].

Так, за показниками вітчизняного страхового ринку добровільного медичного страхування за період 2010-2012 рр. простежується приріст валових страхових премій з 511495,5 тис. грн у 2010 р., 690522,1 тис. грн у 2011 р., до 972594,8 тис. грн у 2012 р. Проте, така тенденція зростання страхових платежів по ДМС одночасно простежується на ряду із зростанням валових страхових виплат: з 289208,0 тис. грн у 2010 р., 393812,9 тис. грн у 2011 р., до 540782,9 тис. грн у 2012 р..(табл.. 2.2.).



Таблиця 2.2.

Частка добровільного медичного страхування в загальному обсязі страхових премій та страхових виплат

№	Показники		Роки
п/п		2010	2011	2012
1.	Страхові премії, тис. грн., усього.	511495,5	690522,1	972594,8
2.	Добровільне медичне страхування, млн. грн.	452,8	433,1	762,3
3.	Частка добровільного медичного страхування. % (р.2/р. 1x100)	4,43	4,01	4,0
4.	Страхові виплати, тис. гри., усього, у т.ч.:	289208,0	393812,9	540782,9
5.	Добровільне медичне страхування, млн. грн.	511,1	540,8	665,8
6.	Частка добровільного медичного страхування. % (р.5/р.2х100)	12,70	11,04	9,91

У структурі валових страхових премій за видами страхування у 2012 році частка медичного страхування - 4%, тоді як у деяких європейських країнах цей показник сягає 50% і більше (рис.2.2.).

Рис.2.2. Структура валових страхових премій за видами страхування за січень - грудень 2012 року(млн. грн., %)



Проте, така тенденція зростання страхових платежів з ДМС одночасно простежується на ряду із зростанням валових страхових виплат: з 289208,0тис. грн. у 2010 р., до 393812,9тис. грн. у 2011 р., та до 540782,9. грн. у 2012 р. (рис.2.3.)

Рис.2.3. Структура валових страхових виплат за видами страхування за січень - грудень 2012 року (млн. грн., %)

За результатами 9 місяців 2012 року в порівнянні з аналогічним періодом 2011 року динаміка основних показників страхової діяльності з добровільного медичного страхування свідчила про такі тенденції:

- обсяги надходжень валових страхових премій з ДМС не змінилися і становлять 4% в структурі валових страхових премій (Додаток 3);

- збільшився обсяг страхових виплат з медичного страхування (безперевного страхування життя) з 413,4 млн. грн. до 458,6 млн. грн.; зі страхування здоров'я на випадок хвороби з 22,9 млн. грн. до 26,3 млн. грн.; із страхування медичних витрат з 55,6 млн. грн. до 60,7 млн. грн. (Додаток И).

Відповідно до українського страхового законодавства медичне страхування охоплює три ліцензовані види страхування: безперервне страхування здоров'я, страхування здоров'я на випадок хвороби та страхування медичних витрат осіб, що виїздять за кордон. Структуру добровільного медичного страхування за зазначеними видами відображає табл. 2.3.

Таблиця 2.3.

Склад та структура добровільного медичного страхування в Україні за окремими видами

Показники	Роки
	2010	2011	2012
	млн. грн.	%	млн. грн.	%	млн. грн.	%
Страхові виплати за ДМС. всього	511,1	100,0	540,8	100,0	665.8	100,0
Безперервне страхування здоров'я	385,1	75,3	463,1	70,7	551,4	72,3
Страхування здоров'я на випадок хвороби	90,6	17,8	32,8	19.5	33,4	25,0
Страхування медичних витрат	35,4	6,9	44.9	9.8	81,0	2,7

Незважаючи на те, що медичне страхування вже перестало бути ексклюзивною послугою, поліси ДМС, як і раніше, залишаються досить дорогим задоволенням.

Вартість програм прямо залежить:

1) від кількості застрахованих (великим підприємствам, де працює кілька тисяч людей, надають привабливі знижки);

2) території дії договору (з огляду на дорожнечу в столичних медичних закладах, поліси для київських підприємств, природно, обходяться значно дорожче);

3) класу лікувальних закладів, у яких передбачає обслуговуватися страхувальник. Якщо клієнт надає перевагу якісному сервісу комерційних клінік перед державними лікарнями, заплатити за поліс доведеться набагато дорожче.

Оплачувати поліси ДМС може цілком роботодавець, або частину платежу вираховують із зарплати працівників.

Вартість найдешевших продуктів економ-класу становить близько 300 у. о. на людину на рік, за умови, що до нього увійде повний набір потрібних послуг: лікування в стаціонарі, невідкладна допомога, поліклінічне обслуговування і забезпечення медикаментами на всіх етапах лікування.

Але власники дешевих програм можуть розраховувати лише на обслуговування в державних і відомчих клініках. Тим, хто хоче заощадити ще більше, надають можливість вибрати один із численних скорочених варіантів - тільки невідкладну допомогу або стаціонар. Саме такі програми здебільшого приваблюють вітчизняні підприємства.

Дорогі програми класу «еліт» коштують приблизно втричі дорожче - близько 1 тис. у. о. За ці гроші страхувальник одержує вже не потрібний мінімум, а повний комплекс послуг (звісно, у комерційних клініках), що передбачає і додаткові програми. До останніх, наприклад, належить стоматологія (зокрема протезування), а також профілактичні програми - вакцинація проти грипу, вітамінізація тощо.

На думку експертів, ціни на медичне страхування в недалекому майбутньому знижуватися не будуть. Більш того, страховики прогнозують значне подорожчання ДМС: у країні, де дорожчає все, ціна на страхові послуги не може залишатися стабільною. Зростає зарплата медичних працівників, дорожчають медикаменти, підвищується плата за комунальні послуги. Деякі компанії підвищили й далі підвищують ціни на поліси вже тепер.

Утім, подорожчання послуги не відбиває в клієнтів бажання страхуватися. До того ж страхові компанії намагаються чинити так, щоб підвищення цін перебігало найменш болісно для клієнтів. Наприклад, можна залишити тариф на колишньому рівні, але дещо скоригувати умови страхування, виключивши з покриття деякі другорядні послуги [75, с.22-26].

Середній рівень виплат у разі добровільного медичного страхування перебуває в межах 40-60%.

В умовах недостатнього фінансування державної охорони здоров'я та низької якості медичного обслуговування в державних медичних закладах зростає значення позабюджетних джерел фінансування.

Протягом 1998-2012 років виявлено тенденцію до збільшення додаткових джерел фінансування охорони здоров'я - платних послуг, спонсорської і гуманітарної допомоги (у 14 разів), добровільного медичного страхування (у 281 раз), лікарняних кас (у 3 рази).

У страховому «хіт-параді» ДМС поступається за темпами зростання хіба що автомобільному страхуванню. Це відбувається з кількох причин:

1) Економіка зростає, збільшується обіг компаній - з'являються кошти на формування якісного соціального пакета для працівників.

2) Страхування працівників найчастіше пов'язане з активною роботою профспілок.

3) В умовах браку кадрів надати поліс ДМС - це спосіб утримати працівника.

Причому страховики констатують, що структура попиту на ДМС останніми роками зазнала значних змін.

По-перше, усе активніше цікавляться цим видом страхування вітчизняні підприємства, що турбуються про соціальний захист своїх працівників, тоді як раніше серед покупців були переважно іноземці.

По-друге, медичне страхування перестає бути привілеєм київських підприємств. До процесу страхування енергійно долучаються і регіони.

У деяких компаніях обсяги регіональних продажів ДМС уже значно перевищують столичні [55, с.44-45].

У наступному році страховики прогнозують розширення добровільного медичного страхування на 30-40% за рахунок збільшення кількості постійних клієнтів (у тому числі й іноземних представництв), припливу нових страхувальників - дрібних компаній, де працюють 10-20 осіб, інших українських підприємств.

Просувати далі ДМС як страховий продукт неможливо без урахування ринкових умов - особливостей попиту та пропозиції на страхові послуги у сфері медицини. Вважаємо перспективними такі напрямки діяльності:

1. Націленість на співпрацю з новими представництвами закордонних організацій в Україні та спільними підприємствами. їхній бюджет звичайно передбачає витрати на оздоровчі програми для працівників, зокрема на медичне страхування співробітників. Що стосується українських компаній, то тут культура страхування ще перебуває на низькому рівні. Єдиний стимул для працівників компаній - підвищення заробітної плати. Однак керівництво великих промислових підприємств, де працює 2 тисячі й більше людей, все частіше купує програми ДМС. Адже в такий спосіб воно створює стимул для отримання досвідчених фахівців і, крім того, бере на себе фінансову турботу про їхнє здоров'я. До того ж, це коштує набагато дешевше, ніж підвищувати зарплати.

2. Розроблення нових програм медичного страхування. Такі програми враховують особливості професійних захворювань.

Якимсь підприємствам потрібні регулярні медичні огляди, а для когось важливо заощаджувати час. Наприклад, працівники офісів постійно перебувають у цейтноті: так званий синдром менеджера - досить характерний для них стан. Тому профілактичні заходи є особливо популярними в цій групі застрахованих. Безумовно, такі страхові пакети можуть собі дозволити організації з добрими бюджетними можливостями.

Сьогодні на страховому ринку є також програми для компаній, що обмежені в бюджеті, але хочуть ввести медичне страхування до компенсаційного пакета працівників. Такі корпоративні пропозиції можуть містити мінімальний набір послуг, але основна їхня перевага полягає в доступній вартості. Наприклад, у поліс може ввійти тільки виклик комерційної невідкладної допомоги у разі травми, при цьому річний платіж становитиме лише від 125 грн.

3. Індивідуальний добір програм страхування. Програми добирають за комплексом послуг, якістю сервісу. Сьогодні є попит на всі види й цінові категорії продуктів. Найчастіше страховики працюють у ручному режимі. Вони підбирають програму для кожного підприємства окремо і розраховують її вартість відповідно до запитів і фінансових можливостей клієнта. У Києві й інших великих містах України спостерігається тенденція розширювати набір послуг за програмами страхування та збільшувати частку комерційних і спеціалізованих закладів у списку лікувальних баз.

Для невеликих населених пунктів України з обмеженими можливостями територіальної медичної мережі, рівня медичного сервісу і відповідно більш низькою вартістю медичних послуг програми страхування містять менший перелік послуг і мають більш низьку вартість - 150-200 у. о. До речі, ми відзначаємо, що попит на програми медичного страхування в регіонах України істотно зріс, про що свідчить збільшення кількості запитів на страхування від підприємств регіонів[55, с.45-47].

4. Пропозиція додаткових покриттів. Для того щоб залучити клієнтів і підвищити привабливість страхового продукту, страхові компанії нерідко пропонують додаткові покриття. Найпопулярнішими серед них є:

А) Профілактичні програми, які передбачають вакцинацію проти грипу, вітамінізацію, обов'язкові медичні огляди тощо.

Б) Супроводження вагітності та родопомочі.

В) Покриття з корекції зору - супроводження окуліста, підбір і оплата контактних і оптичних лінз та аксесуарів до них, оперативна й лазерна корекція зору. Покриття за цією програмою може бути повним або частковим.

Г) Програми страхування дітей, особливо новонароджених.

На сьогодні провідні страховики на ринку ДМС готові розробити й увести в страхові програми інші розширювальні можливості, головне - щоб роботодавець мав фінансову змогу збільшувати той соціальний пакет, що діє на підприємстві, і щоб пріоритетним було ДМС, чого, на жаль, не завжди спостерігаємо.

5. Страхування фізичних осіб. Донедавна сектор окремих фізичних осіб страховиків практично не цікавив. Однак тепер відзначають підвищений інтерес до програм ДМС із боку потенційних клієнтів - фізичних осіб, тому компанії формують спеціальні пропозиції для населення. Хоча частка клієнтів - фізичних осіб у портфелях договорів із ДМС не перевищує 10%, страховики відзначають невпинне розширення цього клієнтського сегмента.

Спостерігається підвищення зацікавленості індивідуальних клієнтів - фізичних осіб у цьому виді страхування. Причини - в Україні формується середній клас зі стабільним рівнем доходів, що бажає гарантовано одержувати якісні медичні послуги в разі хвороби. Цей ринок має значний потенціал - реальний платоспроможний попит третини населення України. Нині медичне страхування має гарну перспективу стати реальним конкурентом державної охорони здоров'я.

Страховики вважають, що в медичному страхуванні фізичних осіб є значна складова антиселекції, тобто страхуватися готові тільки вже хворі люди, що від страховки однозначно виграють. Недаремно самі ж страховики часто кажуть, що «здорові не страхуються». Страховки для фізичних осіб на ринку пропонують, однак вони є дорожчими, ніж у корпоративному сегменті, майже вдвічі.

У страхуванні працює система ймовірності та випадковості. У корпоративному страхуванні серед застрахованих 100 осіб хворих буде двоє. А якщо хтось виявив власне бажання страхуватися, то в страховиків виникає підозра - а чи здорова людина? Але, щоб не втрачати приватних клієнтів і при цьому диверсифікувати свої ризики, деякі страховики починають пропонувати так звані сімейні поліси, для 3-4 осіб. Наприклад, страхова компанія «Інкомстрах» з однією фізичною особою договору страхування не укладає, тільки - за умови, що поліс отримує вся родина. У разі корпоративного страхування за рахунок роботодавця працівникам також пропонують самостійно застрахувати членів їхніх родин, але за нижчою вартістю, тобто на умовах корпорації. Це сприяє припливу фізичних осіб до компанії, а отже, мінімізації ризиків - що більше людей застраховано, то більше премій і менше ризик збитків[81].

Через високі ризики індивідуального страхування страховики пропонують фізичним особам вищу вартість страховки, тому попит серед населення залишається невисоким. Ринок фізичних осіб є дуже складним. Це абсолютно ризиковий сегмент, оскільки мотивованими клієнтами є вже хворі люди, тож головний принцип роботи страховиків - імовірна подія - нівелюється.

Тому більшість страховиків якщо й береться страхувати клієнта «з вулиці», то тільки за великі гроші, пропонуючи досить дорогі VІР-програми.

Крім того, його змушують обов'язково пройти медичний огляд (звісно, заплатити за це). Страхова компанія «ІНГО Україна», приміром, також увела в разі страхування громадян обов'язкову франшизу, що залежно від вибору клієнта може становити від 20 до 50 %. Щоб зробити цю послугу доступнішою, компанія дозволяє вносити платіж на виплат. Інші страховики вже починають брати всіх клієнтів не дивлячись, спокушаючи спрощеною процедурою страхування і досить широкою ціновою і продуктовою лінійкою. Щоправда, самі компанії далеко не впевнені, що такі попуски не вийдуть їм боком.

Загалом «роздріб» коштує сьогодні від 80 до 800 у. о. на рік і вище. Причому учасники ринку відзначають тенденцію до підвищення обсягів продажу програм середньої і дешевої цінової категорій, що ще рік тому було явищем нетиповим.

Обсяг платежів від фізичних осіб скоротився, однак кількість договорів із громадянами за минулий рік зріс майже на чверть (23 %). Це означає, що відбувається пересегментація ринку: інтерес до елітних програм зберігається, але розширюється попит на недорогі класичні продукти, що передбачають захист на випадок першої потреби - швидку допомогу, медикаменти, стаціонарне невідкладне лікування і под.

Сплативши 100 у. о. за річний поліс, клієнт не може розраховувати на обслуговування в дорогих комерційних медичних закладах, поліклінічні послуги або планову стоматологію. Йдеться передусім про надання потрібного мінімуму в державних і відомчих закладах. Крім того, щоб убезпечити себе від занадто великих виплат, компанії вводять ліміти на оплату окремих послуг і медикаментів. Однак з'являється все більше громадян, що готові задовольнятися малим і, незважаючи на обмеження, таки витрачають гроші на страховку. Тому, за прогнозами страховиків, боротьба за недорогий сегмент ринку вже найближчим часом може стати серйозною. Конкуренція за підприємства нині досить жорстка, але якщо подивитися на рекламу будь-якої страхової компанії, яка працює в медичному сегменті, то можна зауважити, що майже всі (навіть ті, хто не робить цього на практиці) декларують і роботу з фізичними особами. Тому страховики вважають, що всі серйозні страхові компанії незабаром вийдуть на роздрібні продажі.

Однак страховики не очікують бурхливого розширення сегмента фізичних осіб. Кажуть, не сформувався клієнт. На думку експертів, відсутність великого попиту на ДМС у фізичних осіб зумовлена неготовністю населення витрачати гроші на страхування і здоров'я - дається взнаки стереотип безплатної медицини й відсутність вартісного вираження стану здоров'я. Більш того, багато громадян України, у яких є вільні кошти, і гадки не мають про те, що таке ДМС, тому й витрачають гроші на щось більш матеріальне: автомобіль, житло, техніку[27, с.17-21].

6. Уведення системи заохочень (бонусів). Як бонуси страховики також можуть покривати:

А) Оздоровчі послуги - профілактичний масаж, фізіотерапію, водний масаж, відвідування басейну. Однак такі додаткові блага звичайно лімітують - або за кількістю отримуваних процедур, або мають фіксований ліміт за страховою сумою.

Наприклад, якщо підприємство заплатило за додаткову програму по 50 у. о. на одну особу, вона може скористатися послугами на суму не більш як 100 у. о.

Б) Ще один вид заохочень, що практикують компанії для постійних клієнтів, - внесення в покриття витрат на лікування хвороб, що традиційно є винятками. Сьогодні все більше страховиків йде на те, щоб вводити в покриття такі серйозні захворювання, як туберкульоз, цукровий діабет, онкологічні хвороби. Щоправда, це поки що стосується тільки корпоративних клієнтів, які можуть одержати такі послуги або за додаткову плату, або як бонусні програми.

3. Лікарняні каси як прообраз добровільного медичного страхування

добровільний медичний страхування лікарняний

Хоч у медицині склалася досить песимістична ситуація, у державі є позитивні процеси і починання щодо наповнення реальним змістом реформ у системі управління охорони здоров'я.

Те, що країні потрібна страхова медицина, сьогодні вже не викликає сумніву. Дискусії відбуваються лише навколо шляхів формування системи страхової медицини та термінів її введення. Держава може досить довго стояти на порозі реформ, заглядаючи у світле майбутнє, та пацієнтам надійна підтримка потрібна вже сьогодні. Кожен день «не прийнятих рішень» означає не лише відстрочку реформ - для багатьох людей це втрата надії на допомогу.

Діюча система фінансування охорони здоров'я в Україні є недосконалою і неспроможною повністю покривати фінансування потреб медичних установ. Постійна нестача ліків в державних установах та неспроможність хворих самостійно профінансувати лікування не залишають сумніву щодо необхідності знаходження додаткових способів фінансування медичної галузі.

Якщо говорити про фінансовий аспект, то він найскладніший і безпосередньо залежить від економіки держави. Але в ньому є один серйозний блок, без якого говорити про ефективність будь-яких реформ у нинішньому соціально-економічному становищі держави нереально - це участь населення у співоплаті за певні медичні послуги. Адже відомо, що без цього не функціонує жодна система охорони здоров'я розвинених країн світу, в т.ч. Євросоюзу. Для нашої держави серйозність розв'язання цієї проблеми закладена в ст. 49 Конституції України.

Крім цього, в багатьох громадян держави, особливо старших поколінь, залишилася надія на повернення радянської системи охорони здоров'я і її безкоштовність (хоча насправді це було не зовсім так), що унеможливлює більш радикально та ефективно суто в політичному плані законодавчо розвивати цей напрям щодо формування в громадськості усвідомлення необхідності оплати за певні медичні послуги [54].

В умовах хронічного дефіциту бюджетних коштів у галузі охорони здоров'я все більш актуальним стає пошук позабюджетних джерел її фінансування. Зі всього спектра сучасних можливостей найбільший інтерес викликає створення лікарняних кас (Ж), які покликані забезпечити якісне та доступне лікування пацієнтів - членів ЛК.

Прикладом існування таких кас є лікарняні каси (далі - ЛК) в Німеччині (Krankenkasse), де страхові організації виконують функцію страхових медичних (державних та приватних) фондів, сформованих членськими внесками роботодавців та робітників підприємств, а також інших громадян та іноземців, відповідно до територіального та/чи галузевого принципу. За допомогою таких ЛК фінансується лікарський огляд, медикаменти та перебування у лікарні.

Іноземний досвід показує ефективність такого виду медичного страхування, оскільки дає можливість за доволі доступні щомісячні внески отримати кваліфіковане медичне лікування. Поступове розповсюдження таких кас можна вважати лише зародковим варіантом західного варіанту страхових ЛК та перехідною ланкою до страхової медицини в Україні [22, с.57-59].

Запровадження таких кас за умови доопрацювання проекту та форми створення МЛК, а також за умови запозичення іноземного досвіду та реформування сфери медичного страхування, матиме позитивний ефект на загальну ситуацію медичного забезпечення в державі.

В історичному аспекті лікарняні каси для України не є новиною, адже вони діяли на добровільній основі з ініціативи робітників ще наприкінці XIX століття. На початку XX століття в Царській Росії ЛК були законодавчо сформовані і функціонували як система медичного страхування, яка досить успішно працювала до середини 20-х років минулого століття. Припинила їх діяльність радянська система охорони здоров'я, а майно, що належало членам таких об'єднань, перейшло до держави. В Україні лікарняні каси відродилися 13 років тому як реакція на бідність безкоштовної медицини.

Лікарняна каса - це членська благодійна організація або громадське об'єднання, що функціонує у правовому полі, створеному відповідно до Законів України "Про благодійництво та благодійні організації", "Про об'єднання громадян" та "Основи законодавства України про охорону здоров'я", Указу Президента України № 963/2000 "Про додаткові заходи щодо поліпшення медичної допомоги населенню України" від 08.08.2000 р.[6], Наказу Міністерства охорони здоров'я України № 400 "Про взаємодію лікарняних кас, органів державної влади, органів місцевого самоврядування та закладів охорони здоров'я" від 11.08.2005 р.[10].

Лікарняна каса у випадку захворювання забезпечує хворого ліками, допомагає у проведенні лабораторних досліджень, а у разі оперативного втручання - витратними матеріалами. За своїми організаційно-методичними особливостями лікарняні каси можна розглядати як варіант добровільного медичного соціального страхування (рис.2.4.).



Рис.2.4. Примірна структура організації ЛК

ЛК стали одним із напрямів реформування системи охорони здоров'я, що виник як реакція населення на обмежені можливості державного фінансування щодо забезпечення якісної та доступної медичної допомоги.

Членами ЛК можуть стати всі громадяни, що досягли 18 років. Передбачено і сімейне членство: діти віком до 18 років користуються правом членства в ЛК за умови сплати одним із батьків додаткового внеску в розмірі З грн.

Підприємства, установи, організації незалежно від форм власності можуть виступити колективними членами ЛК. При цьому підприємства можуть взяти на себе сплату частини внесків своїх співробітників. Гарантом отримання допомоги від ЛК є членський квиток із зазначенням ідентифікаційного коду громадянина, що видається через 3 міс. після подання заяви та щомісячної сплати членських внесків.

Сьогодні ЛК отримали друге дихання як громадські об'єднання, що готові самостійно на засадах громадсько-солідарної участі забезпечувати доступною і якісною медичною допомогою своїх членів. Створення ЛК у вигляді самостійних структур визначає можливості контролю за використанням коштів та якістю медичного обслуговування. У своїй діяльності ЛК використовують страхові технології, що значно знижує фінансові затрати населення під час звернення за медичною допомогою.

Контроль за надходженням лікарських засобів та виробів медичного призначення до кожного члена ЛК є важливою складовою успіху діяльності Ж. Медикаментозне забезпечення пацієнтів здійснюється централізовано. Медикаменти обліковуються і виписуються лікувальним підрозділам відповідно до заявок-вимог, підписаних лікарем-експертом. Пацієнт - член Ж - після закінчення курсу лікування своїм підписом підтверджує отримання зазначених у його медичній картці медикаментів і послуг.

Лікарі-експерти прослідковують обіг медикаментів, контролюють їх надходження до пацієнтів та раціональність лікарських призначень. Програма автоматизованої обробки листів призначень пролікованих членів ЛК дає можливість проводити аналіз ефективності використаних ресурсів у стаціонарах та амбулаторно-поліклінічних умовах [82].

Контроль за лікувально-діагностичним процесом здійснює експертна комісія Управління охорони здоров'я (У03) обласної державної адміністрації.

Таким чином, система контролю якості лікувально-діагностичного процесу членів ЛК має чотири рівні:

· громадський контроль;

· лікар-експерт ЛПЗ;

· лікар-експерт ЛК;

· комісія УОЗ.

Для визначення клінічних стандартів та критеріїв надання медичної допомоги використовуються затверджені МОЗ України стандарти та протоколи лікування [79].

На наш погляд, залучення до цього процесу практичних лікарів (від сімейного до керівників ЛПЗ) є однією з умов визначення найбільш ефективних форм лікування та динамічного спостереження за пацієнтами - членами ЛК.

Сьогодні вже зроблені перші кроки в цьому напрямку разом із сімейними лікарями, мотивація яких щодо ефективного та раціонального використання лікарських засобів обумовлюється кількома факторами:

- надання лікарю інформації щодо результатів аналізу лікувально- діагностичного процесу;

- визначення ступеня фінансової відповідальності лікарів щодо використання ресурсів ЛК;

- здійснення постійного контролю та оцінки діяльності лікарів за показниками дотримання стандартів та вартості лікування.

Механізми безпосередньої участі практичних лікарів в управлінні медикаментозними ресурсами ЛК знаходяться в стадії розробки, тобто реалізується теза: «Не тільки лікувати, а й брати участь в управлінні ресурсами».

З метою захисту законних соціальних, економічних, професійних та інших спільних інтересів членів ЛК, сприяння інтеграції лікарняних кас України, підвищення професійного рівня та лікарської етики працівників медичної галузі, працівників лікарняних кас 26 липня 2007 року створено і зареєстровано в Міністерстві юстиції Всеукраїнську громадську організацію «Асоціація працівників лікарняних кас України». За цей короткий період її функціонування проведено три науково-практичні семінари (в Полтаві, Маріуполі, Житомирі). За підтримки ректора НМУ імені О.О. Богомольця професора, члена-кореспондента АМН України В.Ф. Москаленка на базі кафедри соціальної гігієни та організації охорони здоров'я з підвищення кваліфікації керівних кадрів організовано курси тематичного вдосконалення для працівників ЛК [79].

Активну діяльність лікарняних кас в Україні відзначили і в країнах Євросоюзу, зокрема в Німеччині. У липні цього року між Всеукраїнською громадською організацією «Асоціація працівників лікарняних кас України» та Федеральним об'єднанням місцевих лікарняних кас Німеччини в рамках спільних дій міністрів охорони здоров'я Німеччини та України підписано меморандум про співпрацю в галузі охорони здоров'я.

В результаті спільних зусиль країн Європи обидві сторони спрямовані на співпрацю в сфері соціальної політики і організації основоположних питань охорони здоров'я. Це включає в себе обмін інформацією, обмін досвідом у сфері організації і реформування сфери охорони здоров'я обох країн. У майбутньому ймовірний обмін інформацією і набутим досвідом у сферах створення і розвиток структури, освіта і кваліфікація персоналу, оптимізація медичного забезпечення і профілактика здоров'я, поліпшення якості медичних послуг створення і розвиток системи заключення договорів між покупцями і постачальниками медичних послуг, в тому числі механізми оплати і стимулювання праці, комп'ютерна технологія та управління якістю.

Членами "Асоціації працівників лікарняних кас України" є ЛК з 16 регіонів України. ВГО "Асоціація працівників лікарняних кас України" сприяє відпрацюванню системи двосторонніх угод між лікарняними касами, які функціонують у державі. Завдяки цьому члени лікарняних кас у різних регіонах України можуть отримувати необхідну медичну допомогу в рамках програм медикаментозного та діагностичного забезпечення.

Не потрібно розглядати ЛК в Україні як альтернативу добровільному медичному страхуванню (ДМС), адже це трохи інший аспект. На нашу думку, ЛК - це той механізм, який у законодавчому полі дає можливість за рахунок невеликих внесків (від 7 до 20 грн.) забезпечити членів лікарняних кас необхідними медичними технологіями за кошти цих організацій. І що дуже важливо, на наш погляд: ЛК - це організації, де членами є переважно менш захищені верстви населення, які не в змозі з фінансових причин повністю бути учасниками системи добровільного медичного страхування.

Другою важливою складовою таких організацій є те, що вони у багатьох випадках започаткували і впроваджують елементи системи загальнообов'язкового медичного страхування. На цій основі формується підґрунтя для підготовки і зміни психології у населення щодо необхідності співучасті в оплаті медичних послуг. Крім цього, у всій системі охорони здоров'я, від лікаря до управлінця, запроваджуються зовсім нові відносини між пацієнтами, лікарями, медичними закладами, замовниками медичних послуг та лікарями-експертами як новою формацією управлінців, які контролюють отримання пацієнтом якісної медичної допомоги. Ці питання досить складні: відсутність керованої загальнодержавної системи стандартизації медичних технологій, і, особливо, відсутність механізму впровадження і моніторингу дотримання та ефективності використання протоколів діагностики і лікування, що вже розроблені і затверджені МОЗ України.

...