Размещено на http://allbest.ru

Курсовая работа

Обязательное медицинское страхование в РФ

Введение

медицинский страхование социальный защита

Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось еще в XVIII - начале XIX вв., когда на возникших первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи - предшественников больничных касс. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге. И лишь с принятием Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" 28 июня 1991 г. можно начать говорить о развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.

Обязательное медицинское страхование - составная часть системы социального страхования. Создание внебюджетных фондов (пенсионного, занятости, социального страхования, обязательного медицинского страхования) явилось первым организационным шагом в попытке реформирования системы социального страхования в России.

В результате реформы социального страхования при социально ориентированной рыночной экономике должны быть достигнуты следующие основные цели:

· формирование различных видов социального страхования и разветвленной структуры его, позволяющей обеспечить застрахованным гражданам социальные гарантии;

· построение страховых систем с учетом профессиональных и региональных особенностей, обеспечивающих точный расчет финансовых средств, достаточных для выполнения обязательств по конкретным видам страхования;

· обязательное участие работающих во взносах по большинству видов социального страхования и повышение их ответственности за формирование условий своей жизни;

· осуществление социального страхования структурами, не находящимся в непосредственном ведении государства;

· развитие механизмов самоуправления и саморегуляции в страховых структурах.

Все вышеперечисленное можно отнести и к системе обязательного медицинского страхования. Конечно, сразу добиться осуществления данных целей очень трудно. Однако, несмотря на все проблемы, связанные с внедрением в России обязательного медицинского страхования, организационно эта система уже внедрена.

1. Общие сведения об обязательном медицинском страховании

В мировой практике организации медико-санитарного обслуживания сложились основные системы экономического функционирования здравоохранения: государственная, страховая и частная.

Государственная система основана на следующем принципе: деньги направляются в страховые медицинские компании, кот осуществляют непосредственную работу с ЛПУ и оплачивают их услуги.

В основу страховой системы заложен принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья

напрямую или через посредничество страховых медицинских организаций.

Частная медицина в настоящее время представлена частнопрактикующими врачами, клиниками и больницами, находящимися в индивидуальной собственности. Их финансирование осуществляется за счет платного медицинского обслуживания пациентов.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Систему медицинского страхования целесообразно рассматривать в двух аспектах.

В наиболее широком смысле медицинское страхование представляет собой систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов. При этом охрана здоровья граждан финансируется «снизу». Страховые фонды образуются за счет различных источников финансирования: средств государственного бюджета, взносов предприятий, предпринимателей и работающих.

В узком смысле это процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помощь, дающий гарантию получения этой помощи, причем ее объем и характер определяются условиями страхового договора.

Говоря о системе медицинского страхования, необходимо различать добровольное и обязательное медицинское страхование, так последнее является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование регулируется Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» является частью государственной политики и системы социального страхования. Основной программой ОМС является Базовая программа ОМС, которая разрабатывается Министерством здравоохранения РФ, согласовывается Министерством финансов РФ, Федеральным Фондом ОМС и утверждается Правительством. Базовая программа включает в себя первичную медико-санитарную помощь, стационарное и восстановительное лечение, осуществляется за счет средств ОМС и реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами обязательного медицинского страхования.

Медицинская помощь в рамках базовой программы предоставляется гражданам на всей территории Российской Федерации в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователями при ОМС являются:

· для неработающего населения - Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация;

· для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий Под лицами свободных профессий подразумеваются лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы..

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Задачи, функции, права и обязанности страховой медицинской организации, ее финансирование и финансовая деятельность определена документом ''Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование'', утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993г. №1018.

Страховая медицинская организация включает в себя следующее:

· проводит расчеты и оплачивает медицинские услуги лечебно-профилактических учреждений,

· реализует непосредственный контроль за объемом и качеством медицинского обслуживания,

· защищает права и интересы своих клиентов,

· обеспечивает выдачу и учет страховых полисов

Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией реализуется через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ ОМС и обеспечивающих рентабельную деятельность СМО.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Обязательное медицинское страхование строится на системе договоров между субъектами страхования, отражающих права, обязанности и ответственность сторон. Пациент получает возможность выбора независимого защитника своих интересов при получении медицинской помощи.

Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором ОМС, страховой медицинской организацией выдается страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. На территории РФ действует страховой полис обязательного медицинского страхования единого образца.

Страховой полис - это документ, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС. Если человек по какой-либо причине не может получить полис лично, он может быть получен другим лицом по доверенности, заверенной по месту жительства. При утере полиса бесплатно выдается дубликат. При получении полиса граждан обязаны ознакомить с программой ОМС, ее условиями, обязанностями страховых компаний, медицинских учреждений, их ответственностью, а также с правами и обязанностями граждан по сохранению и укреплению здоровья.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая.

Доходная часть бюджета сформирована с учетом повышения с 1 января 2011 года ставок на ОМС. В этом году отчисления на обязательное медицинское страхование составляли 3,1%, а со следующего года они вырастут до 5,1% (в том числе 3,1% в Федеральный фонд ОМС и 2% в территориальные фонды).

Принципы обязательного медицинского страхование и их сущность

Принцип	Сущность принципа
Всеобщность	Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенных в территориальные программы обязательного медицинского страхования
Государственность	Средства обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности РФ, ими управляют Федеральный и территориальный фонды ОМС, Специализированные страховые медицинские организации. Государство выступает непосредственным страхователем для неработающего населения и осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными лицами.
Некоммер. характер	Вся получаемая прибыль от операций по ОМС направляется на пополнение финансовых резервов системы обязательного медицинского страхования.
Обязательность	Местные органы исполнительной власти и юридические лица (предприятия, учреждения, организации и т.д.) обязаны производить отчисления по установленной ставке в размере 3,1% от фонда заработной платы (в том числе 1,1% в Федеральный фонд ОМС и 2% в Территориальные фонды). и в определенном порядке, а также несут экономическую ответственность за нарушение условий платежей в форме пени и /или штрафа

Фонды обязательного медицинского страхования - это самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» основными задачами фондов являются:

· аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское страхование,

· обеспечение финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивание финансовых ресурсов на его проведение,

· обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан и достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования.

Деятельность Федерального фонда обязательного медицинского страхования регулируется Уставом, утвержденным постановлением Правительства Деятельность Территориальных фондов обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета РФ.

Территориальные фонды ОМС выполняют роль центральной финансирующей организации страховой медицине. Они вступают в правовые и финансовые отношения либо с гражданами (физическими лицами), либо с предприятиями, учреждениями, организациями (юридическими лицами, страхователями), страховыми организациями, а так же объектами здравоохранения. При этом территориальные фонды контролируют объем и качество предоставляемой медицинской помощи.

Немаловажным фактором является создание основы системы ОМС на уровне субъекта РФ, что позволит урегулировать взаимоотношения «центра» и « регионов» в отношении разделения полномочий в системе здравоохранения, а не территориальном уровне осуществлять выравнивание финансовых средств территорий, необходимых для реализации программ ОМС.

Основной смысл проводимых в здравоохранении преобразований заключается в создании медицинских услуг при соблюдении принципа общественной солидарности и удовлетворения потребности граждан в медицинской помощи.

2. Модели системы обязательного медицинского страхования

Оптимальная модель медицинского страхования для России

В настоящее время в мире насчитывается более 200 стран, обладающих собственными системами здравоохранения с разной степенью развития и спецификой. Тем не менее каждая из этих систем основана на трех базовых принципах, а именно: поддержание здоровья населения, лечение заболеваний, оказание финансовой поддержки по оплате медицинских услуг. Что же можно сделать с российским здравоохранением?

«Чистые» модели системы здравоохранения

В целом принято выделять три «чистые» модели системы здравоохранения: преимущественно государственную, преимущественно страховую и преимущественно негосударственную. Заметим, что в чистом виде ни одна из вышеупомянутых моделей, как правило, не существует. Поэтому, рассматривая систему здравоохранения той или иной страны, принято говорить о ее предрасположенности, то есть о наибольшем сходстве с одной из «чистых» моделей. Так, в странах с государственной системой здравоохранения могут присутствовать организации, осуществляющие частное медицинское страхование

Модель системы здравоохранения России: «по названию»

Как видно, исходя из названия «чистых» моделей в настоящее время система здравоохранения России больше тяготеет к страховой медицинской модели, которая призвана предоставлять социальную защиту населению в сфере охраны здоровья и выступать гарантом получения и финансирования медицинской помощи на основе страховых принципов. При этом получение медицинских услуг предполагается как в случаях лечения фактических заболеваний, так и при проведении профилактических мероприятий. Данная модель по своей сути призвана, с одной стороны, снизить долю частного финансирования как в случае с преимущественно частной системой здравоохранения, а с другой - повысить качество оказываемых услуг, что, как мы видим, зачастую является насущной проблемой в странах с системами здравоохранения, наиболее приближенными к модели Бевериджа.

Модель Бевериджа характеризуют следующие черты:

· трехуровневый тип социальной защиты, закрепляющий за государством обязанности предоставления базовых гарантий социальной защиты всему населению, за работодателем - социальное (профессиональное) страхование наемных работников (в котором частичное участие принимает работник), за работником - дополнительное личное страхование;

· ориентация государственных социальных гарантий на прожиточный минимум, дополнительного профессионального страхования - на замещение (компенсацию) заработка, дополнительного добровольного личного страхования - на реализацию работниками своих личных возможностей в интересах собственной социальной защиты;

· обеспечение государством трех базовых условий жизнедеятельности населения - государственное здравоохранение, предоставление равных возможностей для воспитания детей семьям с разными доходами (пособия на детей) и предотвращение массовой безработицы.

Главный недостаток этой модели - длинные списки ожидания из-за дефицита инвестирования и неповоротливости организационной структуры. Недавнее введение механизмов конкуренции, поворот к частному финансированию и стремительное развитие сектора частного страхования являются признаками возвращения к либеральной системе. В результате система открыто отбирает пациентов, которые «заслуживают» лечения и тех, кто его «не заслуживает», потому что они «нерентабельны».

Модель системы здравоохранения России: «по содержанию»

Что же вкладывается в понятие медицинского страхования в России? Для ответа на этот вопрос необходимо более детально разобраться в понимании сути определения медицинского страхования в нашей стране.

Все мы знаем, что в России медицинское страхование осуществляется в двух формах - обязательной и добровольной. Обязательное медицинское страхование (ОМС) обеспечивает всем гражданам РФ получение бесплатной медицинской и лекарственной помощи в объемах и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. В основе ОМС лежат несколько базовых принципов, а именно:

всеобщий характер ОМС, то есть право на получение медицинских услуг, невзирая на возраст, пол, статус, состояние здоровья застрахованных лиц;

государственный характер, подразумевающий, что все средства ОМС находятся в государственном ведении и именно государство осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств ОМС, гарантируя финансовую устойчивость системы ОМС и исполнение обязательств перед застрахованными;

некоммерческий характер, что означает направление прибыли (дохода), получаемой от операций ОМС, только на развитие системы ОМС и медицинских учреждений;

общественная солидарность и социальная ответственность, которые, в свою очередь, базируются на принципах «богатый платит за бедного» и «здоровый платит за больного».

Ныне действующая в России модель обязательного медицинского страхования разработана в 1993 году. Тогда были созданы федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, формирующие современную структуру системы обязательного медицинского страхования в России.

С учетом особенности «тарификации» ОМС в России можно говорить скорее не о медицинском страховании, а о софинансировании предприятиями-работодателями основной части оказываемых медицинских услуг совместно с государством. Использование унифицированной величины страхового взноса и декларация равного объема медицинских услуг всем категориям граждан вне зависимости от величины страховых взносов, скорее схоже с налоговыми отчислениями, чем со страховыми дифференцированными тарифами, которые базируются на объеме принимаемой ответственности и индивидуальной оценке риска. При этом характерной особенностью российской системы является еще и низкий уровень качества медицинских услуг, оказываемых гражданам в рамках ОМС, что обусловлено низкой величиной страховых взносов, отчисляемых на ОМС. Так, если взять максимальную величину страховых взносов, уплачиваемых предприятиями-работодателями за сотрудников, чей доход превышает 600 000 рублей в год, то ежегодный страховой взнос составит 12 200 рублей, тогда как в системе ДМС только базовая программа оказывается как минимум в 2 раза дороже. Уже на основе такого простого сравнения можно с уверенностью говорить о низком уровне компенсации работникам системы ОМС, что побуждает их переходить из государственных в частные клиники. Отсюда и общий низкий уровень качества медицинских услуг.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) является дополнением к обязательному медицинскому страхованию. В отличие от ОМС ДМС в России обладает всеми специфичными особенностями страховых договорных обязательств. На сегодняшний день премии по ДМС финансируются в основном за счет работодателей (порядка 90% от общего объема внесенных страховых премий). Как мы уже отмечали выше, существенной проблемой в российской медицине было и остается качество оказываемых медицинских услуг. ДМС в России, так же как и, например, в Германии, гарантирует застрахованным лицам более комфортные условия лечения (пребывание в одноместном стационаре, протезирование из дорогостоящих материалов и прочее). В отличие от Германии российская система ДМС скорее замещает и дублирует, нежели расширяет и дополняет систему ОМС. Тяготение к ДМС программам отдельных категорий населения стало по своей сути некоторым атрибутом престижа и достатка. Как правило, застрахованные по программам ДМС лица, в большинстве случаев даже не пытаются воспользоваться доступными и гарантированными им услугами в рамках программы ОМС. Причина состоит в том, что наличие полиса ДМС предоставляет право на получение услуг, перечень которых не меньше, чем гарантированный список услуг по ОМС, но при этом их качество гораздо выше. Фактически ДМС снимает «нагрузку» с ОМС в виде сокращения расходования средств. Однако последствия текущего финансового кризиса - стремительное повышение тарифных сеток медицинских учреждений, а также отсутствие критериев качества медицинских стандартов - препятствуют развитию рынка ДМС в России.

Качество медицинских услуг, получаемых через систему ОМС, не устраивает многих. Тем не менее для многих застрахованных цена полиса ДМС является чрезмерно высокой. Реальность такова, что для повышения качества ОМС при наличии небольшого бюджета многие пациенты оплачивают за свой счет отдельные услуги либо легальным, либо теневым способом. По оценкам различных экспертов, общий объем таких частных средств составляет от 25% до 45% совокупных расходов государства и населения на здравоохранение. Нелегальная оплата чревата увеличением теневых доходов в экономике и расходованием средств не по целевому назначению (т. е. не на развитие системы здравоохранения).

Критерии оптимальной модели медицинского страхования в России

Никакая модель из фактически существующих на сегодняшний день моделей медицинского страхования не может быть названа наиболее оптимальной и эффективной. Но, рассмотрев опыт систем здравоохранения различных стран, можно определить следующие направления для возможных реформ в этой сфере в России.

Защита прав застрахованных. Наряду с другими задачами системы здравоохранения в России необходимо обеспечить качество медицинской помощи и защиту прав пациента путем введения обязательного страхования профессиональной ответственности врачей. Таким образом, пострадавшая сторона будет иметь все шансы на получение компенсации за нанесенный вред за счет страховых выплат, а не за счет личных средств врача и не из средств программ ОМС и ДМС.

Система финансирования. Перед российской системой ОМС стоит важная задача достижения сбалансированности программ ОМС и их финансирования. Для этого на основе накопленной страховой статистики должен быть определен базовый объем медицинской помощи в ОМС, который определяет Министерство здравоохранения, услуги сверх которого должны финансироваться только для социально незащищенных категорий граждан. В качестве основы данного классификатора должен стать дифференцированный перечень услуг, определенный в рамках каждой врачебной специальности. В свою очередь, тарифы должны быть рассчитаны на основании оценки уровня потребления каждой услуги, численности и структуры населения отдельно взятого региона. Таким образом, предполагается отказаться от единого для всех регионов подхода по расчету отчислений в бюджет за обязательное медицинское страхование, сделав его по возможности дифференцированным.

Система расходования средств. Полное финансирование ежегодно утверждаемой Правительством России Программы государственных гарантий для всего населения невозможно в силу экономических причин. Очевидно, что существует необходимость рассмотреть вариант отказа от декларации всем без исключения гражданам одного и того же объема услуг. Таким образом, будет официально регламентировано частное финансирование отдельных медицинских услуг социально защищенными слоями населения.

Обеспечение взаимосвязи между ОМС и ДМС. Для России важной задачей является выработка системного похода к развитию ДМС, которая в идеале должна стать «надстройкой» к бесплатной медицине. Страхователи и застрахованные оплачивают полную стоимость ДМС без учета объема услуг, который гарантирован государством по системе ОМС и за который они ежемесячно перечисляют в бюджет фиксированный процент от фонда оплаты труда (ФОТ). Таким образом, в интересах медицинских страховщиков рассчитать свои тарифы, исключив из объема страхового покрытия перечень услуг, предусмотренный территориальными программами ОМС. Одновременно с этим возможен вариант возврата к первоначальной версии Закона РСФСР «О медицинском страховании в РСФСР», когда страхование в рамках ОМС осуществлялось напрямую между страхователями и страховыми медицинскими организациями без участия государственных фондов ОМС, что, на наш взгляд, могло бы способствовать усилению взаимосвязи между ОМС и ДМС.

Принципы организации системы медицинского страхования. Ряд экспертов считают, одной из альтернативных систем медицинского страхования в России, которая была бы более эффективной и ориентированной на клиента, Общества взаимного страхования (ОВС), основным принципом работы которых является снижение издержек и соответственно брутто-тарифов. ОВС, которые специализировались бы на ДМС своих членов, так же как и ОМС, основываются на некоммерческих принципах работы. Таким образом, введение изменений в законодательство относительно дополнения перечня видов страхования ОВС добровольным медицинским страхованием могло бы создать новое звено в структуре медицинского страхования в России, снижающего расходование государственного бюджета на оплату медицинских услуг.

Стоит еще раз подчеркнуть, что необходимо и важно сохранять разумное сочетание государственного финансирования и частной страховой системы. Так, использование лишь одной системы ДМС не способно обеспечить полное соответствие основным принципам системы здравоохранения в стране, пропагандирующей социальную защиту населения. Один из примеров - отказ в добровольном медицинском страховании гражданам вследствие заболеваний в прошлом или настоящем, а также наличия хронических заболеваний. Перечисленные варианты реформ системы здравоохранения могут способствовать «смещению» российской системы здравоохранения в сторону медицинской страховой модели не только по названию, но и по содержанию. Эта модель, на наш взгляд, должна базироваться на разумном сочетании систем ОМС и ДМС, взаимно дополняющих друг друга и вместе с тем снижающих нагрузку на государственный бюджет и обеспечивающих дифференцированный подход к задаче предоставления населению права на получение бесплатных медицинских услуг.

Таким образом, для улучшения системы ОМС необходимо:

· Повысить уровень качества медицинских услуг, путем увеличения страховых взносов, отчисляемых на ОМС

· Прекратить оплату услуг за свой счет, т.е. нелегальным способом

· Необходимо обеспечить качество медицинской помощи и защиту прав пациента путем введения обязательного страхования профессиональной ответственности врачей

3. Система обязательного медицинского страхования в Российской Федерации

Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование является Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (далее - Закон) принятый в 1991 году.

Закон установил правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определил средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и заложил основу для создания в стране системы страховой модели финансирования здравоохранения.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

В качестве субъектов медицинского страхования Законом определены гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

В настоящее время в Российской Федерации созданы как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и 84 территориальных фондов обязательного медицинского страхования для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования как составной части государственного социального страхования.

В 2009 году в Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования работало по договорам 8142 медицинских учреждений, (на 52 медицинских организаций больше, чем в 2008 году).

В медицинские организации поступило 491, 5 млрд. рублей (в 2008 г.- 419,2 млрд. рублей), в т.ч. на оплату территориальной программы обязательного медицинского страхования 486,0 млрд. рублей. Структура системы ОМС была представлена 84 территориальными фондами ОМС, 106 страховыми медицинскими организациями (СМО) и 246 филиалами СМО.

Численность граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, составила 142,3 млн человек; в том числе 58,8 млн. работающих граждан, застрахованных 9 млн. работодателей, и 83,4 млн. неработающих граждан.

Страховые медицинские организации осуществляли обязательное медицинское страхование в 82 субъектах Российской Федерации и г.Байконур. В Чукотском автономном округе страховые медицинские организации не работают.

Из общей численности застрахованных страховыми медицинскими организациями на долю 14 наиболее крупных страховых медицинских организаций приходится свыше 72 % застрахованных, из которых страховой компанией ЗАО МАСК “МАКС-М“ застраховано 21,1 млн. человек, или 15,2% от общей численности застрахованных, СМК ОАО “РОСНО-МС“ - 15,7млн. человек (11,2%), “ОАО СК СОГАЗ - Мед“ - 11,4 млн. человек (8,2%).

В структуре поступлений средств основную долю составляют страховые платежи - 457,3 млрд. рублей или 98,0 %. Из них на ведение дела поступило 7,6 млрд. рублей, или 1,6 %. В общей сумме расходов страховых медицинских организаций 451,6 млрд. рублей (97,0%) израсходовано на оплату медицинской помощи, оказанной гражданам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Расходы на ведение дела составили 7,97 млрд. рублей, что на 0,9 млрд. рублей больше, чем в 2008 году.

При росте расходов средств на ведение дела в абсолютном выражении, их доля в структуре расходов осталась на уровне 2008 года и составила 1,7%.

Основными источниками доходов бюджетов ТФОМС являются налоги, в том числе единый социальный налог в части, зачисляемой на счета ТФОМС, и страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В 2009 году в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования поступило 551,5 млрд. рублей, что на 14,5 млрд. рублей (2,7%) больше, чем в 2008 году. Поступления налоговых платежей составили 162,3 млрд. рублей (в том числе единого социального налога - 153,1 млрд. рублей), что на 140 млн. рублей меньше, чем в 2008 году. Поступление средств на обязательное медицинское страхование неработающего населения (с учетом пеней и штрафов) по сравнению с 2008 годом возросло на 11,9 % и составило 200,9 млрд. рублей.

В 2009 году поступление налоговых платежей в среднем по Российской Федерации на одного работающего гражданина составило 2 682,6 рубля (без учета районного коэффициента - 2315,6 рубля, или 57,0% подушевого норматива финансирования 4059,6 рубля на 2009 год); страховых взносов на одного неработающего - 2445,7 рубля (без учета районного коэффициента - 2111,1 рубля, или 52,0% подушевого норматива финансирования 4059,6 рубля, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 05.12.2008 №913 "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год).

С докладом об итогах работы системы обязательного медицинского страхования в 2009 году выступил исполнительный директор УТФОМС С.Г. Шадрин.

В рамках действующей в 2009г. системы обязательного медицинского страхования продолжалась работа по улучшению уровня обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью и совершенствования механизма защиты прав застрахованных граждан.

В 2009 году в системе ОМС на территории Удмуртской Республики взаимодействовали: Удмуртский территориальный фонд ОМС, Страхователи, 8 страховых медицинских организаций (СМО), (из них на 1 января 2010 года функцию страховщика выполняют 7 СМО,) 91 медицинское учреждение и граждане, застрахованные по ОМС.

На 31.12.2009г. состояло на учете 87 002 страхователя работающего населения (организации и индивидуальные предприниматели). Страхователем неработающего населения является Правительство Удмуртской Республики в лице МЗ УР.

Реализацию ТП ОМС осуществляли 91 медицинское учреждение различной формы собственности.

В структуре страхового поля в УР 96 % занимают 4 страховщика: филиал ООО «РГС-Медицина» - «РГС-Удмуртия-Медицина», филиал «МРСК-Мед» в г.Ижевске ЗАО «СК «АСК-Мед», Ижевский филиал ООО «СК «Ингосстрах-М», Удмуртский филиал ОАО «СОГАЗ-Мед».

В 2009 г. в связи с отзывом лицензии расторгнут договор с ООО «Центр медицинского страхования». В настоящее время в связи с отзывом лицензии решается вопрос о расторжении договора с ОАО «Ижевская медицинская страховая компания».

Численность граждан, застрахованных по ОМС по состоянию на 01.01.2010г. составляет 1 487 558 человек, в том числе 43% работающих и 57% неработающих.

Одним из основных показателей, характеризующих деятельность системы ОМС, является динамика поступления финансовых средств.

Доходы системы обязательного медицинского страхования в 2009 году, составили 7057,3 млн. рублей, что на 19% больше доходов системы ОМС за 2008 год. Рост обеспечен за счет увеличения дотаций из Федерального фонда ОМС на выполнение Территориальной программы ОМС и поступления средств на частичную компенсацию сокращения налоговых поступлений в Фонд.

В целом поступления из Федерального фонда ОМС (без учета средств по ПНП «Здоровье») возросли в 3,5 раза- с 614,8 млн. руб. в 2008 году до 2161,6 млн.руб. в 2009 году. По другим источникам финансирования наблюдается отрицательная динамика: сокращение на 207 млн. руб. по сравнению с первоначальным планом поступления налогов и не поступление 471,2 млн. руб. страховых взносов на ОМС неработающего населения, т.к. не исполнены Соглашения по выполнению Территориальной программы ОМС администрациями г. Ижевска, г. Глазова и г. Воткинска.

Подушевой норматив в расчете на 1 работающего гражданина в 2009 году составил 1891 рубль против 2001рубля в 2008 году, уменьшение на 5%. Минимальный размер налоговых платежей на одного работающего 379 рублей наблюдается в Глазовском районе, максимальный - в Камбарском районе-2559 рублей.

Также уменьшились страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающих граждан в расчете на 1 неработающего жителя УР с 3992 рублей в 2008г. до 3907 рублей в 2009г.( на 2%).

Расходы Фонда составили 7001,6 млн. рублей, что на 14% выше расходов 2008 года (6163,4 млн. руб. ).

В структуре расходов Фонда затраты на оплату выполненных объемов медицинской помощи составили - 92,1%; на финансирование целевых программ - 2,6%; на реализацию приоритетного национального проекта «Здоровье» - 4,1%, затраты на содержание Фонда составили 1,2% расходов.

Рассмотрим каждое направление расходования средств.

Оплата выполненных объемов медицинской помощи. Медицинская помощь застрахованным оказывалась в рамках Территориальной программы ОМС, утвержденной в составе Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на территории УР, утвержденной Постановлением Правительства УР от 16.02.2009 № 31.

В поликлиниках оплачено 12 121 601 посещение, в т.ч. в республиканских ЛПУ - 7% от общего количества посещений, в городских больницах - 65%, в центральных районных больницах, участковых больницах и амбулаториях - 28%. Кроме того, из средств ОМС оплачено за 65053 операции, выполненные в амбулаторных условиях.

Стационарная помощь оплачена за 322 559 больных, при этом, в республиканских ЛПУ пролечено 23% от общего количества больных, в городских больницах - 51%, в центральных районных, и участковых больницах - 26%.

В дневных стационарах и стационарах дневного пребывания оплачено лечение 54 612 больных: в республиканских ЛПУ - 18% от общего количества больных, в городских больницах - 49%, в центральных районных, участковых больницах и амбулаториях - 33%.

Фактическое выполнение Территориальной программы ОМС по амбулаторно-поликлинической помощи ежегодно не достигает запланированных значений и составило за 2009 год 94%, что на 2% выше уровня 2008 г. По стационарной помощи норматив ежегодно перевыполняется, в 2009 году процент выполнения плана составил 101% . По стационарозамещающей помощи впервые достигнуто 100%-ное выполнение планового показателя. В целом, имеет место позитивная динамика показателей. В расчете на 1 жителя в год выполнено койко-дней по стационару в 2008 - 2,636, в 2009г. - 2,622. Количество пациенто-дней по стационарозамещающей помощи на 1 жителя в год возросло на 4 % с 0,462 в 2008 году до 0,479 в 2009 году, при этом следует подчеркнуть, что объемный показатель по стационарозамещающей помощи соответствует нормативу Российской Федерации. Однако рост объемных показателей по амбулаторно-поликлинической помощи идет недостаточно быстрыми темпами. В расчете на 1 жителя в 2008 году выполнено 7,778 посещений, в 2009 году - 7,908 посещений при плане 8,458 посещений.

Не выполнен план посещений лечебными учреждениями всех городов республики: г. Глазов - 99%, г. Ижевск - 96%, г. Сарапул - 94%., г. Воткинск- 93%, самый низкий показатель по г. Можге - 91%.

Стоимость одного посещения возросла на 13% со 142,19 руб. в 2008 году до 160,45 руб. в 2009 году. На 37% возросла средняя стоимость одного койко-дня в стационаре с 731,31 руб. в 2008 году до 999,01 руб. в 2009г. Средняя стоимость одного пациенто-дня в дневном стационаре возросла с 313,32 руб. в 2008г. до 356,90 руб. в 2009г., т.е. увеличилась на 14%.

Фактический объем финансирования Территориальной программы ОМС составил 6222,39 млн.руб. (98% от плана), что на 137,74 млн.руб. ниже запланированного уровня. Вместе с тем объем финансирования в 2009 году увеличился по сравнению с объемом финансирования за 2008 год на 1334,53 млн. руб. или 13 %.

Подушевой норматив финансирования Территориальной программы ОМС в 2009г. составил 4060 рублей на 1 жителя в год, что соответствует нормативу РФ на 2009г. (4059,6 руб.) и на 28% выше подушевого норматива по УР в 2008г (3178 руб.).

Финансирование целевых программ

Реализация задач, поставленных перед здравоохранением в области повышения качества медицинской помощи, приоритетных направлений охраны здоровья населения предусматривает проведение мероприятий по реализации Республиканских целевых программ, в т.ч. программ, финансируемых за счет средств фонда обязательного медицинского страхования.

По бюджету Фонда на финансирование 3 Целевых программ в 2009 году направлено 182,0 млн. рублей.

1. « Дети Удмуртии» на 2009-2012 годы. Подпрограмма «Ребенок и здоровье»- 27 млн. руб.

2. « Онкология» на 2007 -2009 год - 14 млн. руб.

3. Демографического развития Удмуртской Республики на 2009- 2010 годы - 141 млн. руб.

Важную роль в снижении младенческой смертности играет целенаправленное улучшение материально-технической базы учреждений родовспоможения и детства, применение современных технологий выхаживания новорожденных и недоношенных детей.

Благодаря совместной работе УТФОМС и МЗ УР было приобретено соответствующее оборудование, запасные части и расходные материалы к ним на сумму 27 млн. руб. В период поставки оборудования проводилось обучение специалистов современным методикам и дальнейшее научно-методическое сопровождение. Наличие современного оборудования и доступность методик позволит быть готовыми к переходу на критерии регистрации рождений, рекомендованные ВОЗ (выхаживание недоношенных детей 500)

Проблема высокой социальной значимости - злокачественные новообразования. Мировой опыт борьбы против рака показал, что основная цель противораковых мероприятий - снижение смертности от рака - может быть достигнута за счет улучшения ранней диагностики и совершенствования эффективности лечения. В связи с этим в 2006 году была принята очередная РЦП «Онкология» на 2007-2009 г.г., где был определен ряд задач, в том числе:

- реализация мероприятий по первичной и вторичной профилактике злокачественных новообразований;

- адекватное обеспечение противоопухолевыми препаратами для лечения онкологических больных, больных гемобластозами, в т.ч. детей.

На эти цели по средствам УТФОМС направлено 14 млн. рублей.

В 2009 году Постановлением Правительства УР утверждена Республиканская целевая программа демографического развития УР на 2009-2010 гг. Одной из задач программы определено - увеличение продолжительности предстоящей жизни населения, улучшение здоровья, снижение уровня смертности населения УР. С этой целью в 2009 году из средств ОМС в объеме 141 млн. руб. осуществлялось финансирование приобретения оборудования для ЛПУ УР, работающих в системе ОМС.

Реализация Программы позволит более эффективно использовать финансовые ресурсы, сконцентрировав их на решении приоритетных задач, обеспечить комплексное решение проблем, а также взаимосвязь между проводимыми мероприятиями и результатами их выполнения.

Всего по Республиканским целевым программам УР приобретено 200 единиц оборудования для 88 лечебно-профилактических учреждений УР. В 2007 г. было завершено одно из направлений ПНП «Здоровье» - оснащение медицинским оборудованием ЛПУ. Всего в том году было поставлено 299 единиц в 107 ЛПУ УР за счет средств федерального бюджета. Учитывая количество поставленного оборудования в ЛПУ УР по Республиканским целевым программам можно сказать о продолжении этого направления ПНП в Удмуртской Республике. Применение высокоэффективного, современного оборудования дает возможность ЛПУ УР оказывать качественную медицинскую помощь, что в конечном итоге приведет к увеличению продолжительности жизни населения. На представленных фотографиях показана небольшая часть оборудования, приобретенного на средства ОМС по РЦП в 2009 году.

Реализация ПНП «Здоровье»

Четвертый год (с 2006 г.) продолжалась реализация приоритетного национального проекта «Здоровье». В 2009 году с финансированием из средств ОМС были реализованы 3 направления национального проекта «Здоровье»:

* финансирование дополнительной медицинской помощи, оказываемой участковыми врачами и работающими с ними медицинскими сестрами (Постановление Правительства РФ № 1087);

* дополнительная диспансеризация работающих граждан (Постановление Правительства РФ № 921);

* диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (Постановление Правительства РФ №945).

По всем трем направлениям Фондом в ЛПУ за 2009 год перечислено 290,1 млн. руб., лечебными учреждениями израсходовано 282,8 млн.руб.(97%), в т.ч. на заработную плату с начислениями - 272,6 млн. руб. или 96% , на расходные материалы - 7,2 млн. руб. (3%), прочие услуги по договорам -3 млн. руб. (1%).

За четыре года (с 2006 г.) численность медицинских работников первичного звена увеличилась на 371 (с 1680 на 01.01.2006г. до 2051 человека на 01.12.2010г.).

В 2009 году в ходе диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, осмотрено 4021 человек, это 102% от годового плана, в том числе в возрасте от 0 до 4 лет включительно 418 человек, от 5 до 17 лет включительно - 3603 человек.

В ходе дополнительной диспансеризации работающих осмотрено 34 046 работающих граждан - это 101% от плана на 2009 год.

Распределение по группам здоровья по результатам проведенной в 2009 году дополнительной диспансеризации работающих граждан следующее: I группа (практически здоровые) - 13%; II группа (имеется риск развития заболевания) - 14%; III группа (нуждается в дополнительном обследовании) - 69%; IV группа (нуждается в стационарном лечении) - 3%; V группа (нуждается в высокотехнологичной помощи) - менее 1%. В структуре групп здоровья на 3 % увеличилась доля осмотренных с I группой и соответственно на 3 % снизилась доля лиц с III группой здоровья по сравнению с 2008 годом. По другим группам здоровья изменений не произошло.

По результатам проведенной в 2009 году дополнительной диспансеризации работающих граждан установлено что одно или несколько заболеваний имеют 29 441 человек (86%).

Первое место занимают болезни системы кровообращения - 15 648 случаев или у 46% осмотренных граждан, на 2 месте - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани - 10930 случаев или у 32% осмотренных, на 3 месте - болезни мочеполовой системы - 8 928 случаев или у 25% осмотренных.

Выявлены больные с социально-значимыми заболеваниями, в т.ч.: туберкулезом- 3 чел., злокачественными новообразованиями - 80 чел., сахарным диабетом - 230 чел, гепатитом В и С - 54 чел.

В отчетном году проверены все ЛПУ, участвующие в проведении диспансеризации в рамках ПНП «Здоровье». Незаконченных случаев диспансеризации не выявлено.

В целях защиты прав застрахованных продолжена экспертиза качества медицинской помощи; рассмотрены обращения граждан; проведено анкетирование среди пациентов. По результатам анкетирования с участием 15953 респондентов, проведенного специалистами Фонда и СМО, удовлетворенность пациентов результатами оказания медицинской помощи в УР за 2009 год (план по территориальной программе госгарантий на 2009 год-75%) составила: 79%, в том числе: 85 % - по стационарной помощи, 79 % - по стационарозамещающей и 75 % - по амбулаторно-поликлинической помощи. Низкие показатели удовлетворенности по амбулаторно-поликлинической помощи выявлены в Шарканской ЦРБ (63%), Ярской ЦРБ (60%), ГКБ №1 г.Ижевска(62%).

За 2009 год в Фонд и СМО поступило 27 289 обращений, что в 1,3 раза меньше, чем в 2008 г. - 34 550 обращений, что связано с перестрахованием неработающего населения в 2008 году.

В 2009 году проведена большая разноплановая работа по повышению правовой грамотности застрахованных граждан. Специалисты СМО и фонда проводили консультирование по телефонам «горячей» линии и в ЛПУ. Информация о правах граждан размещалась в ЛПУ, в салонах городского транспорта, на светодиодных экранах г. Ижевска и в СМИ. Всё это позволило снизить в 1,4 раза количество жалоб в СМО и фонд с 294 в 2008 году до 213 в 2009 году.

Количество обоснованных жалоб снизилось в 1,2 раза со 192 в 2008 году до 153 в 2009 году. Их доля от общего количества обращений составила 0,6 %.

Среди обоснованных жалоб на первое место вышли жалобы по поводу отказа в оказании медицинской помощи по Территориальной программе ОМС- 30,7%. Их количество уменьшилось в 1,5 раза с 72 в 2008г. до 47 в 2009 году. Второе-третье места занимают жалобы по поводу организации работы ЛПУ и на взимание денежных средств за медицинскую помощь по Территориальной программе ОМС, имеющие одинаковое значение -20,3%.. Количество жалоб по поводу организации работы ЛПУ уменьшилось в 1,1 раза с 35 в 2008 году до 31 в 2009 году. Количество жалоб на взимание денежных средств за медицинскую помощь увеличилось в 1,2 раза с 25 в 2008 году до 31 в 2009 г.

Практически все обращения рассмотрены в досудебном порядке, из них с материальным возмещением -16. Сумма возврата необоснованно полученных с пациентов средств составила 67,7 тыс. рублей. В судебном порядке рассмотрено 4 иска пациентов, удовлетворено - 3. При этом сумма возмещения по 2 удовлетворенным искам составила 99 тыс. руб., в т.ч. материальное возмещение в сумме 9 тыс. руб. и возмещение морального вреда в сумме 90 тыс. руб.

За 2009 год проведено 157,5 тыс. медико-экономических экспертиз, из них с выявленными нарушениями 18,7 тыс. экспертиз или 12%. По результатам медико-экономических экспертиз при оплате медицинской помощи удержано 4,2 млн. руб..

Было проведено 26, 0 тыс. экспертиз качества медицинской помощи. При каждой третьей экспертизе выявлены 9,1 тыс. нарушений. За выявленные в ЛПУ нарушения Фондом и СМО удержано финансовых средств в сумме 3,2 млн. руб..

Общая сумма удержаний по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи составила 7,4 млн. руб., из них СМО удержано 7,3 млн. руб. (98%), фондом 146 тыс. рублей (2%).

Результаты медицинской помощи во многом определяются доступностью качественной и эффективной лекарственной терапии.

Лекарственное обеспечение в ЛПУ УР осуществлялось путем закупок лекарственных средств лечебными учреждениями из средств, полученных за оказанную медицинскую помощь по Территориальной программе ОМС, по прайс-листам фармацевтических организаций и по результатам котировок цен, а также путем поставок по централизованным закупам в соответствии с республиканскими целевыми программами.

За 2009г. расходы ЛПУ УР на закупку лекарственных средств и изделий медицинского назначения из средств ОМС составили 1184,8 млн. руб. это 20 % в структуре затрат .

По Республиканским целевым программам закуплено лекарственных средств на общую сумму 19,92 млн.руб., в том числе:

- онкологических препаратов на сумму 14,0 млн.руб.;

- сурфактантов на сумму 1,98 млн.руб.;

- тест-систем для диагностики врожденных заболеваний на сумму 3,94 млн.руб.

Специалистами фонда в 2009 году проведены проверки организации лекарственного обеспечения в 21 ЛПУ. Основные нарушения, выявленные в ходе проверок ЛПУ:

- нерациональное использование средств ОМС на закупки медикаментов, не входящих в Территориальную программу госгарантий и не обоснованных решением врачебной комиссии ЛПУ в 14 ЛПУ;

- не соблюдение требований в части нормативных запасов лекарственных средств и изделий медицинского назначения в 17 ЛПУ;

- нарушения условий хранения медикаментов в 18 ЛПУ,

- использование реактивов с просроченным сроком действия в 6 ЛПУ;

- нецелевое использование средств в 16 ЛПУ на сумму 180,2 тыс. руб.

В 2009 году Фондом в 26 ЛПУ проведены комплексные проверки организации бесплатной медицинской помощи в рамках Территориальной программы, целевого и рационального использования средств ОМС.

Проведены тематические проверки:

...