Обязательное медицинское страхование в РФ

- в МУ «Централизованная бухгалтерия при Управлении здравоохранения г. Ижевска» (обслуживающей 13 лечебных учреждений) по целевому использованию средств ОМС;

- в Дебесской, Завьяловской, Шарканской ЦРБ и Гор.больницы № 1 г.Воткинска по расходованию средств ОМС на выплату заработной платы.

В 25 из проверенных ЛПУ выявлено нецелевое использование средств ОМС на общую сумму 2 720,9 тыс. руб., из них восстановлено 1 673,2 тыс.руб. (61,4%), в том числе в 12 ЛПУ средства восстановлены в полном объеме, остальные лечебные учреждения (кроме Шарканской ЦРБ). Кроме того по итогам проверок за предыдущие периоды восстановлено 1 561,8 тыс.руб. Таким образом, общая сумма средств ОМС, восстановленная в 2009г. составила 3 235,0 тыс.руб..

На 01.01.2010 г. числится задолженность по нецелевому использованию средств ОМС на сумму 3 543,6 тыс.руб.

В основном средства ОМС, израсходованные нецелевым образом, использованы на оплату мед.оборудования, приборов, зап.частей и др. (1286,3 тыс.руб.), оплату медикаментов для отделения «Скорой помощи» (338,0тыс.руб.), оплату труда бюджетников (635,3 тыс.руб.), оплату спец.питания и питание бюджетных пациентов (225,6 тыс.руб.) и другие цели.

В процессе проверок выявлено необоснованно выплаченных средств ОМС на сумму 6976,96 руб., в основном это медицинские услуги, которые не подтверждены первичной медицинской документацией. Фонд направил в соответствующие страховые компании письма об удержании этих средств.

Таким образом, при реализации территориальной программы ОМС в 2009 году удалось достичь положительной динамики по следующим направлениям:

- увеличение финансирования из средств ОМС на 1 жителя УР и на одну единицу медицинской услуги (на посещение, койко-день, пациенто-день);

- улучшение показателей по амбулаторно-поликлинической и стационарозамещающей помощи;

- снижение объемов по стационарной помощи;

- увеличение показателя удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи в УР;

- снижение количества жалоб на ЛПУ;

- улучшение материально-технической базы большинства лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе ОМС.

Эффект от реализации приоритетного национального проекта "Здоровье" в УР не самый наилучший, среди положительной динамики есть и отрицательные моменты, увеличились жалобы на взимание денежных средств за медицинскую помощь; при каждой третьей экспертизе медицинской помощи выявлены 9,1 тыс. нарушений; в 25 из проверенных ЛПУ выявлено нецелевое использование средств ОМС. На 01.01.2010 г. числится задолженность по нецелевому использованию средств ОМС на сумму 3 543,6 тыс.руб.

Задачи в системе ОМС на 2010 год:

1. Обеспечение стабильного финансирования из средств ОМС:

- Территориальной программы ОМС

- приоритетного национального проекта «Здоровье»

- целевых программ

2. Контроль целевого использования средств ОМС, в том числе полученных в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье».

3. Совершенствование системы ОМС:

- обеспечение информированности населения о правах в области

охраны здоровья;

- конкурсный отбор СМО для ОМС неработающего населения УР;

- улучшение работы ЛПУ, СМО и УТФОМС по вопросам обеспечения и защиты прав граждан в системе ОМС на территории УР;

- социологический опрос по изучению удовлетворенности населения качеством медицинской помощи и соблюдения сроков ожидания плановой медицинской помощи во всех ЛПУ;

- мониторинг доступности медицинской помощи для населения на основе выполнения объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС;

- мониторинг лекарственного обеспечения стационарной медицинской помощи;

- внедрение Государственной информационной системы обязательного медицинского страхования.

Исходя из вышеперечисленных данных, можно сделать вывод о не достаточно эффективном использовании денежных средств.

· Отрицательная динамика: сокращение поступления налогов и не поступление страховых взносов на ОМС неработающего населения, т.к. не исполнены Соглашения по выполнению Территориальной программы ОМС администрациями г. Ижевска, г. Глазова и г. Воткинска.

· Фактическое выполнение Территориальной программы ОМС по амбулаторно-поликлинической помощи ежегодно не достигает запланированных значений.

· По стационарной помощи норматив ежегодно перевыполняется. По стационарозамещающей помощи впервые достигнуто 100%-ное выполнение планового показателя. Однако рост объемных показателей по амбулаторно-поликлинической помощи идет недостаточно быстрыми темпами.

· Фактический объем финансирования Территориальной программы ОМС ниже запланированного уровня. Вместе с тем объем финансирования в 2009 году увеличился.

· Низкие показатели удовлетворенности по амбулаторно-поликлинической помощи выявлены в Шарканской ЦРБ (63%), Ярской ЦРБ (60%), ГКБ №1 г.Ижевска(62%). Среди обоснованных жалоб на первое место вышли жалобы по поводу отказа в оказании медицинской помощи по Территориальной программе ОМС- 30,7%. Их количество уменьшилось в 1,5 раза. Второе-третье места занимают жалобы по поводу организации работы ЛПУ и на взимание денежных средств за медицинскую помощь по Территориальной программе ОМС. Количество жалоб по поводу организации работы ЛПУ уменьшилось. Количество жалоб на взимание денежных средств за медицинскую помощь увеличилось. Практически все обращения рассмотрены в досудебном порядке. Сумма возврата необоснованно полученных с пациентов средств составила 67,7 тыс. рублей. В судебном порядке рассмотрено 4 иска пациентов, удовлетворено - 3. При этом сумма возмещения по 2 удовлетворенным искам составила 99 тыс. руб., в т.ч. материальное возмещение в сумме 9 тыс. руб. и возмещение морального вреда в сумме 90 тыс. руб.

· За 2009 год проведено 157,5 тыс. медико-экономических экспертиз, из них с выявленными нарушениями 12%. По результатам медико-экономических экспертиз при оплате медицинской помощи удержано 4,2 млн. руб..

· Было проведено 26, 0 тыс. экспертиз качества медицинской помощи. При каждой третьей экспертизе выявлены 9,1 тыс. нарушений. За выявленные в ЛПУ нарушения Фондом и СМО удержано финансовых средств в сумме 3,2 млн. руб. В 25 из проверенных ЛПУ выявлено нецелевое использование средств ОМС на общую сумму 2 720,9 тыс. руб., из них восстановлено 1 673,2 тыс.руб. (61,4%), в том числе в 12 ЛПУ средства восстановлены в полном объеме, остальные лечебные учреждения (кроме Шарканской ЦРБ) восстанавливают средства. Таким образом, общая сумма средств ОМС, восстановленная в 2009г. составила 3 235,0 тыс.руб.. На 01.01.2010 г. числится задолженность по нецелевому использованию средств ОМС на сумму 3 543,6 тыс.руб.

· Удалось достичь положительной динамики по следующим направлениям:

увеличение финансирования из средств ОМС на 1 жителя УР и на одну единицу медицинской услуги (на посещение, койко-день, пациенто-день);

улучшение показателей по амбулаторно-поликлинической и стационарозамещающей помощи;

снижение объемов по стационарной помощи;

увеличение показателя удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи в УР;

снижение количества жалоб на ЛПУ;

улучшение материально-технической базы большинства лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе ОМС.

4. Последние законодательные изменения в системе ОМС

С 1 января 2011 года в медицинском обслуживании населения России наступят изменения. Во вторник, 30 ноября, президент России подписал ряд законов, которые касаются реформы обязательного медицинского страхования (ОМС).

Формально ОМС действует в нашей стране с 1991 года, но фактически система медицинского обслуживания работает во многом еще по старым советским правилам. И страховые полисы ОМС, выданные в одном регионе, не принимают в поликлиниках и больницах другого. Да и даже выглядят сами полисы зачастую по-разному. Ликвидировать ситуацию, когда российские граждане не могут получить медицинскую помощь, и призвана реформа.

По новым правилам граждане сами смогут выбирать компанию-страховщика, а на деле и ту поликлинику (и даже врача), в которой будут проходить лечение. А раз в год (до 1 ноября) те, кто недоволен уровнем обслуживания, смогут перейти в другую компанию и сменить и медицинское учреждение, и лечащий персонал. Все полисы ОМС унифицируют по единому образцу, и при смене компании необходимость менять их отпадет. Через некоторое время они станут представлять собой универсальные пластиковые карты с чипом.

Но самое главное изменение для россиян, кто живет не по месту своей официальной регистрации или выезжает в командировки, да и на отдых в те же Сочи и т.д., заключается в том, что медицинскую помощь в размере базового пакета ОМС они смогут получить в любой точке России. И даже в российских медучреждениях за границей.

А те услуги, что не входят в базовый пакет, а являются частью территориального пакета, пока можно будет получить лишь в регионе, где полис выдавался. В идеале в будущем этот пункт тоже должен перестать зависеть от региональной составляющей, но для начала надо «обкатать» хотя бы начальные изменения, без которых не обойтись.

Сами медицинские организации также уравниваются в правах и могут участвовать в системе ОМС вне зависимости от того, государственное, муниципальное или частное это заведение или даже вообще частнопрактикующий врач.

Но бежать менять нынешний полис, у кого он есть, уже в первые январские дни не стоит. Ранее выданные полисы ОМС продолжат действовать до тех пор, пока их не заменят новые универсальные электронные карты. По крайней мере, в течение трех лет.

Попытки частной медицины включиться в российскую систему здравоохранения наталкиваются на нежелание государства допускать «чужаков» к бюджетным и страховым средствам и неумение создать условия для притока инвестиций.

Есть некоторая путаница в понятиях "частное" "государственное", "платное" "бесплатное". Не всегда государственные клиники предполагают бесплатные услуги, равно как не всегда частные подразумевают платные. За медицинскую помощь в частных клиниках может платить Фонд обязательного медицинского страхования (ОМС) или страховая компания, поэтому понятия "частное" и "платное" нетождественны. Когда говорится о частно-государственном партнерстве, не подразумевается то, что частные предприниматели отнимут у государства клинику и заставят каждого пациента самостоятельно платить за лечение. Наоборот, государственный заказ будет сохранен, и за человека, как и прежде, будет платить либо Фонд ОМС, либо государство. В рамках менеджерского контракта на управление стоит улучшить условия функционирования медицинских учреждений и постараться привлечь туда дополнительные деньги, которые пойдут на переоснащение клиник, повышение зарплат врачам, повышение качества услуг.

Деньги берутся из бюджета, наиболее удельный вес доходов бюджета занимают налоговые доходы (НДС, НДФЛ, акцизы, налог на прибыль, земельные налоги, налог на имущество юридических и физических лиц). К неналоговым доходам относят доходы от продажи и использования имущества, находящееся в государственной или муниципальной собственности, от штрафных санкций, от внешнеэкономической деятельности и т.п..

И сейчас очень важно разбить стереотипы и достучаться до сознания граждан частное и государственное партнерство не означает раздачу государственных клиник в руки частника и превращение бесплатного здравоохранения в платное.

Стоит уравнять в правах частные и государственные учреждения в вопросе оказания бесплатных медицинских услуг. Это не значит, что все частные центры начнут лечить бесплатно. Просто в отношении исполнения государственного заказа и районные поликлиники, и коммерческие центры должны обладать равными возможностями. Во-вторых, оплата в системе медицинского страхования должна идти по полноценному тарифу. Сегодня ОМС покрывает затраты медицинского учреждения всего на 30%. Остальные 70% идут через бюджет. Это значит, что любая частная клиника не сможет оказывать услуги в рамках ОМС, потому что ей придется добирать оставшиеся 70% из других источников. Это сильно ограничивает рентабельность и наносит существенный удар по развитию бизнеса.

Доходы бюджета Удмуртского территориального фонда обязательного медицинского страхования в 2010 году составил 4148155,6 тыс. руб. В 2011 году планируются доходы в размере 5894533,5 тыс. руб. Расходы распределяются аналогично доходам. В 2012 и в 2013 годах, планируются доходы в размере 6010310,4 тыс.руб. и 6150685,4тыс. руб. соответственно. Исходя из следующих данных, можно сделать вывод о положительной динамике.

Игнорировать быстрорастущую частную медицину все труднее: на конец 2007 года, по оценке РБК, объем медицинских услуг в коммерческом секторе превысил 8 млрд долларов против 39 млрд в государственном здравоохранении. Но «большой брат» практически не замечает частных клиник, зачастую даже забывая включить негосударственные лечебные учреждения в статистические отчеты, не говоря о государственных целевых программах.

Причина медленного взаимопроникновения кроется в первую очередь в несправедливом тарифе ОМС на медицинские услуги: в него не включены затраты на содержание и ремонт зданий, на обслуживание и замену оборудования, которые возмещаются государственным и муниципальным ЛУ напрямую из соответствующего бюджета.

Коммерческие ЛУ без судов и проблем входят в систему ОМС лишь в том случае, если у муниципальных клиник недостает мощностей для обеспечения населения медпомощью в полном объеме.

Основной аргумент, которым пользуются противники включения частных ЛУ в единую систему здравоохранения, звучит следующим образом. Коммерческие клиники не желают работать по установленным тарифам, а потому, включив их в ОМС и госзаказы, пришлось бы либо повышать расценки (а значит - и траты из бюджетов), либо предлагать пациентам самостоятельно доплачивать за удовольствие лечиться в комфортных условиях (что ставит их в неравные условия и нарушает конституционное право на гарантированную медицинскую помощь).

Для включения в программу нужно оформить отдельную лицензию на высокие технологии. Абсурд: у нас есть лицензии на хирургию, анестезиологию, рентгенологию, на основе которых мы и работаем с разрешения Росздравнадзора. Но вот чтобы выполнять те же самые манипуляции за счет бюджетных средств, надо получить еще одну лицензию. Чтобы ее получить, необходимо выполнить список рекомендаций на 12 листах, которые явно были написаны под большие государственные многопрофильные центры. В него включено в качестве обязательного такое оборудование, которое нашей небольшой узкоспециализированной клинике ни к чему. То есть лечить людей мы можем, а на квоты претендовать права не имеем»

Заключение

В условиях кризисного состояния здравоохранения большое значение должно придаваться социальной значимости медицинского страхования, изысканию дополнительных возможностей восстановления здоровья граждан.

Система медицинского страхования, как один из секторов рыночной экономики, формирует собственную структуру финансовых ресурсов и затрат, вступает в финансовые отношения с другими субъектами финансового рынка. Формирование страхового рынка медицинских услуг должно базироваться на универсальной правовой базе. Необходимо выработать экономические и правовые требования, предъявляемые к созданию любых страховых организаций, критерии оценки возможной сферы страховых операций, размера основного капитала, запасных фондов. Задачей страховых организаций является придание медицинскому страхованию более гибкой, удобной и выгодной формы.

Важным аспектом развития ОМС является разработка схемы взаимодействия между страховой медицинской организацией и лечебно-профилактическим учреждением. Подобное взаимодействие в условиях рыночных отношений может быть основано либо на договоре о подряде, либо на договоре о совместной деятельности. При этом страховая медицинская организация выступает в роли заказчика, лечебно - профилактическое учреждение - исполнителя. Такой механизм реализации ОМС будет способствовать развитию рыночных отношений в здравоохранении, обеспечит финансовую устойчивость этой формы медицинского страхования.

Список литературы

1. Закон « О медицинском страховании граждан в РФ»

2. Федеральный закон "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2000 год":

3. Анисимов В. Правовые и организационно-экономические основы формирования территориальных программ ОМС. Страховое дело 1999г. № 3 с.26 - 32

4. Бутова В.Г. Экономическое обоснование страховых тарифов по обязательному медицинскому страхованию Финансы 1999 г. № 1 с.38-51

5. Бородин А.Ф. О медицинском страховании Финансы 1996 г. № 12

6. Гехт И.А. О некоторых проблемах внедрения медицинского страхования Здравоохранение РФ 1996 № 4

7. Гришин В. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Здравоохрание РФ 2000 №4

8. Гришин В.В. Обязятельное медицинское страхование. Первые шаги Экономика и жизнь 1998 № 41 с. 14

9. Гришин В.В. Обязательное медицинское страхование: состояние, анализ, пути развития. Экономика и жизнь 2000 № 3 с. 15

10. Гришин В.В. Бутова В.Г., Резников А.А. Модели системы обязательного медицинского страхования Финансы 1996 № 3

11. Маршалова А.С. Улавнова Н.К. Проблемы эффективности использования фондов обязательного медицинского страхования. Регион 1996 № 2 с. 107-118.

12. Стародубцев В.И. Савельева Е.Н. Особенности медицинского страхования в современной России. Российский медицинский журнал 1996 г.№ 1 с. 8-11

13. Журнал. Эскперт №9 2001г.

14. Журнал, Страховое дело №4 2001г.

15. Отчет федерального фонда обязательного медицинского страхования за 2000 год. Российская газета 2001 г. 26 июня.

16. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Аналитический обзор. 2001 г.

Размещено на Allbest.ru