Медицинское страхование как механизм социальной защиты населения в области охраны здоровья

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО

Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Минздрава РФ

Кафедра общественного здоровья и управления здравоохранением

РЕФЕРАТ

Медицинское страхование как механизм социальной защиты населения в области охраны здоровья

Выполнил: Биляновский А.А.

Главный врач ООО «Океан»

г. Симферополь, 2015 г.



План

1. Эволюция системы страхования

2. История страхования в России

3. Социальное и коммерческое страхование в медицине

4. Социально-экономическая основа внедрения и функционирования системы ОМС/ДМС

5. Технология финансово-кредитных отношений в условиях ОМС/ДМС

6. Социально-экономическая характеристика субъектов ОМС/ДМС

7. Социально-экономические результаты и основные проблемы функционирования системы ОМС/ДМС в Российской Федерации



1. Эволюция системы страхования

Многочисленные профессиональные исследования в области экономической теории и истории полностью подтверждают идею о том, что финансовые институты вносят фундаментальный вклад в ускорение экономического развития и повышение качества экономического роста.

Общепризнано, что институциональные изменения в финансовой сфере обеспечили необходимые условия для индустриализации в Англии XVIII века за счет мобилизации капиталов и существенного снижения рисков при осуществлении крупных инвестиций [1].

Имеется достаточно много эмпирических данных, свидетельствующих о том, что финансовое развитие в значительной степени влияет на экономический рост даже с учетом других ключевых для него факторов.

Механизм этого влияния заключается в одной из важнейших функций, которую выполняют финансовые системы в целом и институт страхования в частности - функции снижения и распределения риска между множеством экономических агентов.

Диверсификация риска является важнейшей потребностью компаний и индивидов в современной экономической системе с ее многочисленными разветвленными связями и сложными контрактными отношениями. Развитые финансовые институты способствуют тенденции к сокращению общей экономической неустойчивости. Как отмечал классик экономической мысли XX века П. Самуэльсон: «Любая деятельность, снижающая неопределенность и риск, повышает общее экономическое благосостояние» [2].

Финансовые институты способствуют снижению информационных затрат и общих трансакционных издержек, повышая, таким образом, эффективность использования ресурсов. Основной отличительной чертой финансовых институтов можно назвать то, что создание добавочной стоимости в этом секторе экономики связано главным образом с количественной оценкой рисков, сбором и анализом соответствующей информации. Однако страхование в этом ряду занимает особое место.

Рассматривая этот институт, следует все же уточнить, в чем заключается сущность страхования как особого элемента финансовой системы. С этой целью необходимо выявить специфические особенности страхования как экономической категории и проследить за этапами становления и формализации данного института.

С теоретической точки зрения страхование является самостоятельной экономической категорией. Это система экономических отношений, включающая, во-первых, образование за счет взносов юридическими и физическими лицами специального фонда средств и, во-вторых, его использование для возмещения различных видов ущерба от неблагоприятных случайных явлений.

Можно выделить несколько сущностных отличий категории страхования от других финансовых отношений.

Во-первых, для рисков всегда характерен случайный характер наступления чрезвычайных обстоятельств, неравномерность нанесения ущерба и его непредвиденность, что дало основание использовать способ солидарной замкнутой раскладки ущерба. В этом принципе формирования денежного фонда заключается сущность страховой защиты, что выделяет страхование из всей системы финансов.

Во-вторых, важные различия можно обнаружить, проследив процесс становления страхового дела. Как будет показано ниже, исторически страхование имело натуральную форму раскладки ущерба. Изначально материальная помощь оказывалась за счет запасов, которые формировались натуральными взносами (например, зерна, фуража), и только по мере развития товарно-денежных отношений натуральная форма накопления страхового фонда уступала место денежной.

Таким образом, страхование имеет более длительную историю, чем финансы, и его развитие шло по пути совершенствования денежной формы раскладки ущерба.

В-третьих, использование средств страхового фонда имеет вероятностный характер и непосредственно связано с наступлением страховых случаев, а расходы предназначены для компенсации потерь только участников данного фонда.

Таким образом, наряду с общими чертами, объединяющими категорию страхования с финансами и кредитом (объективный характер возникновения, денежная форма выражения, анализ специальной информации как способ создания добавочной стоимости), существует ряд немаловажных особенностей, придающих страхованию специфические функции, и дающие основание выделить его в отдельную экономическую категорию и самостоятельный рыночный институт. [3]

Сущность страхования как рыночного института выражается в следующих функциях:

* Рисковая функция является основной, т.к. именно наличие риска формирует спрос на институт страховой защиты, как способа минимизации потерь. Рисковая функция призвана возместить риск путем перераспределения денежной формы стоимости между участниками страхового фонда при наступлении страховых случаев.

* Предупредительная функция заключается в способности страхового института сокращать вероятность выплат путем уменьшения вероятности страхового случая.

Для этого в тарифах на отдельные виды страхования предусматриваются определенные отчисления для образования фондов предупредительных мероприятий (превенция).

* Сберегательная функция призвана обеспечивать с помощью механизма страхования накопление определенных договором страховых сумм.

* Контрольная функция позволяет обеспечить целевое формирование и использование средств страхового фонда. Эта функция аналогична контрольной функции, присущей всей категории финансов.

Кроме того, на макроэкономическом уровне институт страхования можно рассматривать как часть механизма трансформации сбережений в инвестиции. В рамках этой функции проявляется еще одна специфика страхования - его воспроизводственная природа, связанная с тем, что затраты на страхование являются по сути инвестициями в увеличение объема национального продукта, а не изъятиями как может показаться на первый взгляд.

Для того, что бы глубже вникнуть в сущность страховой защиты, точнее определить ее роль в системе общественного воспроизводства необходимо проследить этапы становления страхового дела. Изучение эволюции экономических институтов, таких как деньги, банковское дело и страхование во многом дает исследователю ключ к пониманию современных экономических проблем, стоящих перед обществом.

Исторические сведения о появлении и развитии института страхования показывают, что проблема защиты имущественных интересов известна с античных времен. Хозяйственная деятельность во все времена представляла собой противоречивый процесс взаимодействия разнонаправленных сил природного и общественного характера. Существование этих противоречий создало объективные условия возникновения отрицательных последствий производственной деятельности, а следовательно и потребность в возмещении ущерба и соответствующие страховые интересы участников экономических отношений.

Эволюция института страхования имеет многовековую историю. Большинство исследователей считает, что его появление связано с зарождением и развитием межконтинентального судоходства. Морские перевозки стали своеобразным начальным стимулом к становлению страхования как важнейшего института по снижению рисков. Возникшая в древности идея морского страхования получила более широкое распространение с конца XIII века в странах Средиземноморья.

Пионерами страхового дела можно считать флорентийских, венецианских и генуэзских купцов, ведших активную торговлю со странами Ближнего Востока. В архивах итальянских городов обнаружено немало свидетельств зарождения и постепенной формализации института страхования. Богатые, именитые купцы заключали между собой договора о взаимной ответственности за сохранность транспортных средств и грузов, об уплате денежного вознаграждения за страхование и риск.

Самый древний известный нам страховой полис подписан в Генуе в 1347 году. Этот договор представлял собой заемное письмо на сумму 107 фунтов серебром, которую получатель обязался возвратить, если судно «Санта Клара» не прибудет в течение 6 месяцев из Генуи на Майорку.

2. История страхования в России

Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось еще в XVIII - начале XIX вв., когда на возникших первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи - предшественников больничных касс. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге. И лишь с принятием Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" 28 июня 1991 г. можно начать говорить о развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране. Возрождение системы социального страхования и медицинского страхования как его части, существовавших до 1919 г., началось в связи с новой экономической политикой (НЭП).

Появление в период НЭПа различных форм собственности средств производства потребовало новых подходов к социальному страхованию.

Постановлениями СНК 1921-1923 гг. были определены страховые взносы работодателей различных форм собственности по от- дельным видам социального страхования. Размер страхового взноса по всем, кроме безработицы, видам страхования зависел от опасности и вредности производства. В 1922 г., например, этот взнос составлял от 21 до 28,5% оплаты труда, в которую включались все виды выплат. Целевой взнос на больничное (медицинское) страхование составлял в этот период в зависимости от вредности производства от 5,5 до 7% фонда оплаты труда. Для государственных учреждений взнос был меньше, он составлял на все виды социального страхования 12% фонда оплаты труда, а на медицинское страхование - 3%.

Установленные законом взносы на лечебную помощь передавались непосредственно органам здравоохранения: 10% Наркомздраву и 90% непосредственно губернским и местным органам для улучшения медицинской помощи застрахованным.

По расчетам страховые взносы могли обеспечить в 1925 г. около 1/4 средств, необходимых для медицинского обслуживания застрахованных, а реально они давали лишь 1/8 средств, так как удавалось получить лишь 35-40% запланированных сумм.

Таким образом, в период НЭПа в России обязательное медицинское страхование было реальным дополнительным источником финансирования здравоохранения при сохранении государственного финансирования, как основного.

После окончания НЭПа отдельные элементы медицинского страхования продолжали существовать в советской системе социального страхования, за счет страховых средств частично финансировались санаторно-курортное лечение, отдельные виды профилактический и оздоровительной работы на промышленных предприятиях, но система медицинского страхования в том виде, как она была создана после 1991 г., отсутствовала [3].

3. Социальное и коммерческое страхование в медицине

Социальное страхование

Одним из объективных факторов развития общества является необходимость материального обеспечения лиц, которые в силу определенных причин не участвуют в общественном труде и не могут за счет оплаты по труду поддерживать свое существование. На содержание таких членов общества направляется часть созданного валового продукта, специально обособляемая обществом для этих целей. В условиях функционирования товарно-денежных отношений эта часть общественного продукта используется посредством формирования и использования определенных денежных фондов.

Таким образом, социальное страхование - это система отношений, с помощью которой формируются и расходуются фонды денежных средств для материального обеспечения лиц, не обладающих физической трудоспособностью или располагающих таковой, но не имеющих возможности реализовать ее по различным причинам.

Организация социального страхования базируется на следующих основных принципах:

личная ответственность - сами работники участвуют в финансировании страхования, размер выплат зависит от предварительных взносов работников и их страхового стажа;

солидарность - работодатели, трудящиеся и государство принимают финансовое участие в страховании, оказывая своими взносами материальную помощь (при наступлении страховых случаев) менее обеспеченным;

организационное самоуправление - руководство органами социального страхования осуществляется полномочными представителями работников и работодателей, что укрепляет солидарность двух социальных субъектов и страховых сообществ, делает систему социального страхования «прозрачной» для общественности, способствуя социальной стабильности, формированию демократического сознания населения;

всеобщность - социальное страхование распространяется на самые широкие круги нуждающихся в нем, что выражается в законодательном закреплении гарантий реализации прав застрахованных, порядка осуществления соответствующих выплат и предоставления услуг;

обязательность (принудительность) социального страхования независимо от воли и желания работодателей и застрахованных, что находит выражение в обязательном характере (по закону) уплаты страховых взносов работодателями и работниками, а также в определенных случаях и государством (из государственного бюджета;

государственное регулирование - законодательное закрепление гарантий прав в области страховой защиты, уровня выплат и качества услуг, условий назначения пособий, контроля за правильностью использования финансовых средств.

Чтобы определить и проанализировать задачи социального страхования необходимо отметить его основные функции и виды.

К важнейшим функциям социального страхования, как составляющей социальной политики относятся:

защитная функция заключается в поддержании сложившегося материального уровня застрахованного, если обычный источник дохода становится для него недоступным, а также, когда ему предстоят дополнительные непредвиденные расходы, не предусмотренные в его привычном бюджете;

компенсирующая функция состоит в возмещении ущерба утраты трудоспособности и ущерба здоровью с помощью материального возмещения утраты заработка, а также оплаты услуг в связи с лечением и реабилитацией;

воспроизводственная функция заключается в том, что социальное страхование призвано обеспечивать застрахованным (и членам их семей) покрытие всех расходов, достаточных для нормального протекания воспроизводственного цикла (что охватывает практически весь жизненный цикл) в случае болезни, старости, инвалидности, безработицы, беременности;

перераспределительная функция определяется тем, что социальное страхование значительно влияет на общественное распределение и перераспределение. Социальные выплаты увеличивают долю вновь созданной стоимости, направляемой на потребление застрахованным.

Сущность функции заключается в разделении материальной ответственности за социальные риски между всеми застрахованными, всеми работодателями и государством;

- стабилизирующая функция заключается в согласовании интересов социальных субъектов по ряду принципиальных для жизнедеятельности наемных работников вопросов - уровню социальной защиты; кругу лиц, подлежащих социальному страхованию; распределению финансовой нагрузки между социальными субъектами; участию в управлении социальным страхованием.

Так как каждый вид социального риска имеет свою природу и по-разному проявляется для разных категорий трудящихся, то и формы защиты, а значит, и организация социального страхования, различаются по видам, которые имеют свои особенности.

Только таким образом можно четко рассчитывать финансовые средства, необходимые для страхования отдельных рисков, и только так будет исключено скрытое перераспределение средств при страховании различных рисков.

К основным видам социального страхования следует отнести:

страхование по болезни (оплата медицинской помощи и дней нетрудоспособности);

страхование пенсионного обеспечения (по старости, пенсии по инвалидности, пенсии иждивенцам погибших);

страхование от несчастных случаев на производстве (в связи с производственным травматизмом и профессиональной заболеваемостью);

страхование по безработице.

Сделаем выводы: социальное страхование как финансовая категория представляет собою часть денежных отношений по распределению и перераспределению национального дохода с целью формирования и использования фондов, предназначенных для содержания лиц, не участвующих в общественном труде [4].

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Такая социальная защита может быть реализована путем создания в едином порядке специализированного денежного фонда, в формировании которого принял бы участие, в конечном счете, каждый гражданин.

В этом случае медицинское страхование принимает форму обязательного. Социальный характер обязательного медицинского страхования, позволяющий каждому гражданину получать одинаковую медицинскую помощь, достигается неравным вкладом каждого в создание денежного фонда на оплату этой помощи. Другими словами, богатый платить за бедного. Именно в этом проявляется принцип общественно солидарности, на котором построена система обязательного медицинского страхования во многих европейских странах.

По мнению А.В. Телюкова, в демократических государствах вопрос о всеобщей доступности медицинской помощи основывается на свободном индивидуальной выборе, то есть является результатом гражданского согласия и имеет под собой прочную экономическую, социальную и политическую основу. Под экономической основой он понимает достаточно высокий уровень личных доходов: готовность перераспределять часть средств в пользу менее удачливых сограждан органично вытекает из высокого уровня собственного благосостояния. Социальный фундамент означает, что решения, принимаемы людьми в общественной сфере, формируются их собственными убеждениями, взглядами, концепциями, верованиями. Политической основной общественного договора являются институты законодательной и исполнительной власти, которые придают общественному договору форму закона и реализуют его в политике правительства. При этом и законодательная, и исполнительная власть подконтрольны избирателям.

Социальное страхование, в том числе и обязательное медицинское, по своей природе является бесприбыльным. Страховая деятельность осуществляется на основе самоокупаемости и возвращения возникшей прибыли в фонды развития страховой системы. В большинстве стран государство освобождает такие системы от уплаты налогов, предоставляет иные льготы, осуществляет страхование от разорения, выдает целевые дотации на развитие. В то же время страхование, в том числе и медицинское, относится к области рыночной деятельности. А рыночное поведение характеризуется, прежде всего, о производстве товаров и услуг (а страховые услуги являются товаром).

Страхование как коммерческий вид деятельности всегда стремится уровнять индивидуальные риски между членами группы и не допустить включения в группу объектов страхования, способных заметно отклонить групповой риск в сторону превышения среднего уровня. В социальном плане такое поведение называется дискриминационным. Сущность страхования в этом случае можно выразить словами: всегда групповое - никогда всеобщее. В этом сказывается ограниченность коммерческого страхования, которое может являться механизмом финансирования всеобщего общественного товара, поэтому коммерческое медицинское страхование может осуществляться исключительно в добровольной форме.

При добровольном медицинском страховании можно говорить о гарантированной страховой материальной защите только для тех граждан, которые являются застрахованными по индивидуальному или коллективному договору добровольного страхования за счет взносов, уплачиваемых из их личного дохода или прибыли предприятий. При этом объем и стоимость медицинских услуг, предоставляемых по такому договору, зависит от величины уплаченного взноса, размер которого, в свою очередь, устанавливается страховщиком в зависимости от состояния здоровья каждого застрахованного или группы застрахованных. Кроме того, размер страхового взноса зависит от тарифов на те медицинские услуги, которые необходимы для данного контингента и предоставляются по конкретному договору конкретным медицинским учреждением [5].

4. Социально-экономическая основа внедрения и функционирования системы ОМС/ДМС

Основными источниками финансирования здравоохранения в период его реформирования оставались средства бюджета различного уровня. В последние годы увеличивается роль платежей ОМС. Говоря об источниках финансирования, следует отметить 3 основные тенденции:

- увеличивающуюся роль государства в финансировании здравоохранения;

- переход основного объема финансирования с федерального уровня на территориальный;

- увеличение роли средств ОМС.

В роли держателей средств здравоохранения выступают распорядители бюджетов различных уровней: органы управления здравоохранением, фонды, СМО с различными формами собственности и др. Таким образом, имеет место конкуренция между различными фондодержателями за право обладания большим количеством средств.

В соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации, основными фондодержателями должны быть СМО. Однако на сегодняшний день в них сосредоточено не более 1/4 всех финансовых ресурсов. Так, только в 2/3 регионов РФ средства из бюджета (взносы за неработающее население) передаются в территориальные фонды ОМС, причем объемы этих взносов не соответствуют финансовым потребностям здравоохранения региона. Это приводит к фактическому невыполнению указанного выше закона.

В ряде регионов СМО не выполняют в полном объеме свои функции, особенно в вопросах контроля качества оказываемой застрахованным медицинской помощи, защиты их прав.

Декларируемая на уровне постановления правительства базовая программа государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в РФ не соответствует финансовым и иным возможностям обеспечения всех территорий России. Это приводит к тому, что медицинское учреждение должно оказывать большой объем медицинской помощи бесплатно, а финансирующие органы не в состоянии в полном объеме компенсировать его затраты. В перспективе государство будет вынуждено пойти либо на ограничение объема медицинских услуг, оказываемых бесплатно, либо на изменение структуры и мощностей производителей медицинских услуг, т.е. на уменьшение количества медицинских учреждений.

В настоящее время формирование системы ОМС в России вступает в завершающую стадию, однако еще требует системного реформирования, связанного не только с финансово-экономическими, но и серьезными структурными преобразованиями [6].

Необходимость включения ДМС в систему здравоохранения Российской Федерации осуществлялось в начале 90-х годов прошлого века, когда стало очевидным, что государство не в состоянии исполнять свои обязательства по финансированию здравоохранения. Допустимость реализации ДМС в Российской Федерации в этот период нашла отражение в Законе «О медицинском страховании граждан в РФ».

В настоящем Законе указывается, что ДМС обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг, сверх установленных программами ОМС. Таким образом, к ДМС относятся финансовые операции по возмещению затрат на оказание медицинской помощи сверх пределов, установленных государством за счет средств добровольных платежей из личных средств граждан и прибыли предприятия.

Страхователями при ДМС выступают отдельные граждане и предприятия, представляющие интересы граждан.

Организационно-экономический и правовой механизм ДМС основан на следующих принципах:

- дополнительный характер;

- негосударственный характер;

- коммерческий рисковый характер.

При ДМС медицинские услуги, оказанные ЛПУ, оплачивает непосредственно СМО по договорным ценам.

Выделяют 2 составные части ДМС: страхование, обусловленное взаимодействием с ЛПУ, и страхование, при котором взаимодействия с ЛПУ не происходит. В первом случае СМО оплачивает расходы, связанные с оказанием медицинской помощи в медицинском учреждении; во втором - выплаты производятся не на счет ЛПУ, а самому застрахованному.

ДМС предоставляет возможность гражданам, участвующим в нем, получать медицинскую помощь и сервисные услуги особо высокого качества, с привлечением ведущих врачей-специалистов, в наиболее привлекательных медицинских учреждениях. ДМС дает возможность получить гарантию не только лечения, но и высокого уровня обслуживания в медицинском учреждении (отдельная палата, сиделка, лечение у ведущих специалистов и некоторые другие услуги). Потребность в ДМС становится весьма актуальной при выезде за рубеж, особенно в страны, где получение визы невозможно без предъявления медицинской страховки на время поездки.

Программы ДМС предлагают набор специальных медицинских услуг гражданам, которые не участвуют в ОМС; отдельным группам населения (в частности, детям, женщинам, некоторым другим группам); для лечения в частных клиниках и у частнопрактикующих врачей; для обеспечения медицинской страховки при выезде за рубеж.

В настоящее время ДМС стало значительной финансовой «подпоркой» российского здравоохранения, особенно в крупных городах. Широкое распространение получило использование крупными рабо- тодателями добровольного страхования для обеспечения медицинского обслуживания своих работников.

Работа с коллективным страхованием выгодна для страховщика и в конечном счете - для системы ДМС и здравоохранения в целом.

Кроме коллективной формы ДМС возможна так называемая корпоративная форма, когда страхователем выступает общественное объединение, страхуя своих членов, либо создается ассоциация страхователей - форма объединения граждан для совместного участия в каком-либо виде личного или имущественного страхования. Хотя корпоративное страхование пока, к сожалению, распространения не получило, оно перспективно в мелких муниципальных образованиях, где организацию ассоциации страхователей взяли бы на себя муниципальные власти, а в ассоциацию входили бы все жители муниципального образования [7].

ДМС преследует ту же социальную цель, что и ОМС, - предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Однако эта общая цель достигается этими системами разными средствами.

Во-первых, ДМС, в отличие от ОМС, является отраслью не социального, а коммерческого страхования. ДМС, наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев, относится к сфере личного страхования.

Во-вторых, как правило, это дополнение к системе ОМС, обеспечивающее гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в программах ОМС или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины.

В-третьих, несмотря на то, что и та, и другая системы страховые, ОМС использует принцип страховой солидарности, а ДМС - прин- цип страховой эквивалентности. По договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

В-четвертых, участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива. Есть и другие, не менее существенные отличия указанных видов страхования: ОМС, в отличие от ДМС, охватывает все страховые риски независимо от их вида; оно является всеобщим, а ДМС может быть коллективным и индивидуальным. Страхователями при ОМС выступают для работающих граждан - работодатели, а для неработающих - государство (органы местной исполнительной власти). При ОМС страхователь обязан включать договор со страховой медицинской компанией, а при ДМС договор заключается только на добровольной основе.

Деятельность по ОМС осуществляется на некоммерческой основе, а ДМС представляет собой один из видов финансово-коммерческой деятельности и осуществляется в соответствии не только с Законом «О медицинском страховании граждан РФ», но и с другими, регламентирующими предпринимательскую деятельность.

В отличие от ДМС, при ОМС срок страхового периода не зависит от срока уплаты страховых взносов; страховщик несет ответственность и в случае отсутствия уплаты страховых взносов.

обязательный добровольный медицинский страховой

5. Технология финансово-кредитных отношений в условиях ОМС/ДМС

Финансовые средства системы ОМС формируются за счет платежей бюджета и взносов предприятий, органов государственного управления соответствующего уровня. Размер взносов на ОМС для предприятий, организаций и других хозяйствующих субъектов устанавливается в процентах к начисленной оплате труда. ДМС осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятия и личных средств граждан, размер страховых взносов устанавливается по соглашению сторон.

Базовая программа ОМС определяется Правительством РФ и на ее основе утверждается территориальная программа, содержащая перечень медицинских услуг, оказываемых всем гражданам на данной территории. При ДМС перечень услуг и другие условия определяются договором страхователя и страховщика.

Тарифы на медицинские услуги при ОМС определяются на территориальном уровне соглашением между СМО, органами государственного управления соответствующего уровня и профессиональными медицинскими организациями. Тарифы на медицинские услуги при ДМС устанавливаются по соглашению между СМО и медицинским учреждением, предприятием, организацией или лицом, предоставляющим эти услуги.

Система контроля качества при ОМС определяется соглашением сторон при ведущей роли государственных органов управления, а при ДМС устанавливается договором.

В России процесс сочетания ОМС и ДМС происходит в значительной степени стихийно. Недостаточность медицинской помощи, получаемой в общественном секторе здравоохранения, заставляет пациентов искать пути получения недостающих медицинских услуг за счет личных доходов или средств работодателей. При этом подобными возможностями в значительно меньшей степени могут пользоваться граждане, относящиеся к категории социально незащищенных - хронические больные и малообеспеченные люди. А ведь именно они и нуждаются в большем объеме медицинской помощи. При недостаточности медицинской помощи для этой категории потребность в ней увеличивается. В результате растет диспропорция между объемами необходимого и доступного этим гражданам медицинского обслуживания[8].

Для обеспечения равных условий оказания населению медицинской помощи по ОМС во всех субъектах РФ используются средства Федерального фонда ОМС (ФФ ОМС) и финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения.

Субъектами ОМС являются юридические лица, обязанные в соответствии с законом заключать договор ОМС и уплачивать страховые взносы. При страховании неработающих граждан в качестве страхователей выступают государственные органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления. Страхователями для работающих граждан являются работодатели -- предприятия, организации, учреждения, физические лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица.

Страховщиками являются юридические лица -- страховые медицинские организации (СМО), имеющие государственную лицензию на осуществление ОМС. Кроме того, СМО независимо от ее организационно-правовой формы на дату регистрации должна иметь оплаченный уставный капитал стоимостью не менее 1200-кратного минимального размера оплаты труда, установленного законодательством. Другие организационные, экономические требования, предъявляемые к деятельности СМО, изложены в Общем положении о СМО, утвержденном постановлением Правительства РФ №41 от 23.01.92. Страховые медицинские организации проводят ОМС на некоммерческой основе.

Застрахованными лицами являются физические лица, в пользу которых заключен договор ОМС.

В качестве медицинских учреждений в системе ОМС выступают лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы, медицинские центры), научно-исследовательские медицинские институты, другие медицинские учреждения, имеющие лицензии на оказание медицинской помощи по программам ОМС и добровольного медицинского страхования, а также прошедшие аккредитацию и получившие соответствующий сертификат.

Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет уплаты страхователями страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды ОМС, созданные органами государственной власти (Федеральным Собранием и Правительством РФ, органами власти субъектов РФ) и осуществляющие свою деятельность как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

Страхователи-работодатели производят отчисления (страховые взносы) за работающих граждан в эти фонды по страховому тарифу от фонда оплаты труда (ФОТ) по всем основаниям, который устанавливается законом. За неработающих граждан взносы перечисляются соответствующими органами исполнительной власти субъектов РФ, муниципальными образованиями из их бюджетов по установленной ставке на одного человека. При недостатке средств в муниципальных бюджетах предусматривается возможность целевых дотаций из бюджетов субъектов РФ на уплату взносов в фонды ОМС[9].

Страховая медицинская организация получает средства на оплату оказанных застрахованным лицам медицинских услуг по ОМС от территориального фонда ОМС (ТФ ОМС) на основании договора о проведении ОМС и его финансирования между страховщиком и этим фондом.

Обязательное медицинское страхование осуществляется на основании двух видов договоров: договора на оказание медицинских услуг, заключаемого между страховщиком и медицинским учреждением, и договора ОМС между страхователем и страховой организацией (СМО).

Типовой договор ОМС содержит: наименование сторон; обязанности страховщика по оплате медицинских и иных услуг, оказываемых застрахованным лицам (по прилагаемому к договору перечню услуг на момент его заключения и списку застрахованных), а также по выдаче каждому застрахованному страхового полиса; обязанности страхователя по уплате страховых взносов в фонд ОМС (с поквартальным перерасчетом при изменении числа застрахованных) и представление в установленный договором срок списка застрахованных лиц страховщику; программу ОМС и перечень медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь застрахованным по этой программе; размер страхового тарифа, сроки и форму уплаты страховых взносов; момент вступления договора ОМС в действие и срок его действия; ответственность сторон за невыполнение своих обязательств по договору ОМС и ответственность страховщика за некачественное оказание медицинских услуг застрахованным лицам; порядок разрешения споров; юридические адреса и банковские реквизиты сторон.

Договоры об оказании медицинской помощи и услуг застрахованным по ОМС заключаются между СМО - страховщиками и медицинскими учреждениями. Порядок, условия заключения, исполнения, изменения и прекращения данного договора регулируются ст. 420-453 ГК РФ и указанным выше законом о медицинском страховании. Договор наряду с общепринятыми положениями содержит: перечень и объем подлежащих оказанию медицинских услуг по программе ОМС; количество застрахованных лиц, порядок их обращения за медицинской помощью и учета объема оказанных услуг; размер платы (тарифов) за медицинские услуги, порядок их установления и согласования со страховщиком; порядок и форму расчетов между сторонами договора; требования к качеству медицинских услуг и ответственность исполнителя за низкий его уровень.

В соответствии с разработанными в 1993 г. ФФ ОМС «Методическими рекомендациями по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе ОМС граждан» применяются следующие способы оплаты медицинской помощи:

по смете расходов на оказание медицинских услуг по перечню, включенному в программу ОМС;

по средней стоимости пролеченного больного данной группы больных;

за пролеченного больного;

за число койко-дней;

комбинированный способ.

Тарифы на медицинские услуги при ОМС согласно Закону о медицинском страховании (ст.24) устанавливаются соглашением между страховыми медицинскими организациями (СМО), органами исполнительной власти субъектов РФ, муниципальных образований и профессиональными медицинскими ассоциациями.

Страховой полис ОМС выдается застрахованному лицу страховой медицинской организацией или страхователем-работодателем, а в некоторых случаях -- медицинскими учреждениями по постоянному месту жительства. По страховому полису ОМС застрахованные граждане имеют право на получение медицинских услуг по перечню и в объеме, предусмотренных в программе ОМС, на всей территории РФ; свободный выбор медицинской организации и врача; предъявление иска страхователю, СМО, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного вреда здоровью.

6. Социально-экономическая характеристика субъектов ОМС/ДМС

В системе ОМС страховщику (СМО) отводится ведущая роль в организации страхования граждан на случай болезни, повреждения здоровья; в использовании средств, уплачиваемых страхователями в фонды ОМС в виде страховых взносов; в контроле за объемом и качеством оказываемых застрахованным лицам медицинских услуг аккредитованными медицинскими учреждениями.

СМО при необходимости создают экспертные медицинские комиссии, которые проверяют правильность поставленного диагноза, проведенного лечения, рекомендованных медицинских процедур, медикаментов. При наличии ошибок, низкого качества оказываемой медицинской помощи СМО вправе частично или полностью не возмещать затраты медицинского учреждения на предоставленные медицинские услуги, предъявить в соответствии с договором штрафные санкции, расторгнуть договор, поставить вопрос о лишении аккредитационного сертификата.

Страхователь, а также застрахованный гражданин при неудовлетворительной работе СМО по организации страхования, по контролю за объемом и качеством предоставляемых медицинскими учреждениями услуг или защите интересов застрахованных лиц (в том числе в суде) вправе обратиться в ТФ ОМС с просьбой о замене СМО. Страхователь может также расторгнуть договор ОМС.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) проводится на основе программ ДМС и обеспечивает застрахованным лицам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх предусмотренных программами ОМС.

Цель ДМС -- гарантировать застрахованным лицам при заболеваниях, повреждении здоровья оказание медицинской помощи и услуг, не включенных в программу ОМС, но предусмотренных программами ДМС. При этом гарантируется полная или частичная компенсация страховщиком расходов, которые вынуждено нести физическое лицо при обращении в медицинские учреждения. Однако конкуренция страховщиков побуждает их разрабатывать программы ДМС с более широким перечнем медицинских услуг и разного их состава. Часть из них находит отражение и в программах ОМС.

Программами ДМС может гарантироваться:

высококвалифицированное амбулаторно-поликлиническое обслуживание застрахованных в лучших (ведущих) медицинских учреждениях соответствующего профиля;

размещение в госпитальных лечебных учреждениях (стационарах);

санаторно-курортное лечение;

стоматологическое лечение;

предоставление физиотерапевтических и оздоровительных процедур;

предоставление косметологических процедур, услуг;

ведение динамического наблюдения (мониторинга) за состоянием здоровья;

другие виды медицинских услуг.

Страховщик в соответствии с правилами ДМС не возмещает медицинскому учреждению стоимость медицинских услуг, если застрахованный обратился с травматическим повреждением здоровья:

в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;

в результате совершения застрахованным умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи с повреждением здоровья;

в результате покушения на самоубийство, за исключением тех случаев, когда застрахованный был доведен до такого состояния третьими лицами;

при умышленном причинении себе телесных повреждений;

при грубой неосторожности, осознанном подвергании себя очевидной опасности, кроме случаев спасения жизни людей или ликвидации угрозы их жизни.

Обеспечение лекарственными средствами и предметами медицинского назначения предусматривается в правилах ДМС не всеми страховщиками в основном из-за высокой и без них стоимости медицинских услуг.

Добровольное медицинское страхование регулируется теми же законами, что и ОМС.

Предметом ДМС является здоровье застрахованного лица, подверженное риску его повреждения в результате неблагоприятных событий или заболевания застрахованного, вызывающих необходимость обращения в медицинские учреждения за получением медицинской помощи.

Объектом ДМС являются имущественные интересы застрахованного лица, связанные с дополнительными затратами на получение медицинской помощи в связи с обращением в медицинские учреждения.

Страховым случаем является обращение застрахованного лица в течение срока действия договора ДМС в медицинское учреждение из числа предусмотренных договором при заболеваниях, повреждениях здоровья иди определенных состояниях застрахованного, требующих оказания медицинской помощи, услуг, включенных в программу (договор) ДМС.

Обязательное медицинское страхование. Добровольное медицинское страхование. Медицинское страхование москва. Обязательное медицинское страхование Москва.

Субъектами ДМС являются страхователи, страховщики, застрахованные лица, медицинские учреждения.

Страхователями при ДМС могут быть в отличие от ОМС дееспособные физические лица, заключающие, как правило, договоры индивидуального медицинского страхования в свою пользу (страхователь является одновременно и застрахованным лицом) или в пользу другого лица (застрахованного) и уплачивающие страховую премию (взносы) из своих доходов. Страхователями являются также юридические лица, заключающие договоры коллективного медицинского страхования в пользу своих работников.

Страхователи -- юридические лица могут уплачивать страховую премию по договорам ДМС за счет средств создаваемых ими страховых фондов для проведения различных видов страховой защиты путем отчислений, относимых на издержки производства и обращения. При недостатке этих средств возможно использование прибыли, остающейся в распоряжении предприятия (чистой прибыли).

Страховщиками при добровольном медицинском страховании могут быть не только СМО, но и страховые компании, проводящие другие виды личного и имущественного страхования, получившие лицензию на ДМС.

Застрахованными лицами могут быть физические лица, не имеющие заболеваний, ограничивающих принятие их на страхование в соответствии с правилами ДМС. Не принимаются обычно на страхование граждане, состоящие на учете в психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерических диспансерах, а также ВИЧ-инфицированные, инвалиды I группы. Договор ДМС (в большинстве случаев) заключается на основании письменного заявления страхователя по установленной страховщиком форме и прилаженной к нему «Анкеты здоровья» подлежащего страхованию физического лица (застрахованного). За достоверность представленных в заявлении и «Анкете здоровья» данных несут ответственность согласно ч. 3 ст. 944 ГК РФ страхователь и застрахованное лицо. Договор ДМС может быть заключен без проведения медицинского освидетельствования состояния здоровья застрахованного.

Медицинские учреждения, оказывающие медицинскую помощь и услуги застрахованным лицам по программам ДМС, должны соответствовать тем же требованиям, что и при ОМС. Они предоставляют медицинские услуги, помощь по программам ДМС на договорной основе со страховщиками.

Если финансовые средства государственной системы ОМС (страховой фонд) аккумулируются в централизованных Федеральном и территориальных фондах ОМС, минуя СМО, то страховые фонды ДМС формируются и используются децентрализованно -- непосредственно страховщиками.

Содержание договора ДМС практически одинаково с договором ОМС. Различия между этими договорами сводятся к следующему:

* объем страховой ответственности (обязательств) страховщика в договоре ДМС может устанавливаться по соглашению сторон как по всему перечню услуг, предоставляемых стационарными и амбулаторными медицинскими учреждениями по программам ДМС, так и выборочно. В связи с этой особенностью в договоре ДМС предусматривается страховая сумма как предельный уровень страхового обеспечения, определяемая исходя из перечня и стоимости медицинских услуг по данному договору;

* страховая премия, уплачиваемая страхователем за страхование, исчисляется страховщиком разными способами. В частности, по одному из них страховая премия определяется исходя из стоимости программы ДМС или перечня медицинских услуг из этой программы, включенных в договор ДМС, и рассчитанной по статистическим данным убыточности страховой суммы. Применяется и другой способ расчета страховой премии: умножение страхового тарифа на величину страховой суммы;

* срок действия страховой защиты застрахованного лица при ДМС всегда ограничен сроком действия договора ДМС, который может быть от установленного страховщиком минимального периода до одного года или более, в то же время как ОМС действует бессрочно;

* при неуплате страхователем очередных страховых взносов при рассроченном платеже страховой премии по договору ДМС страховая защита имущественных интересов застрахованного лица может быть прекращена. По страховому полису ОМС застрахованный получает медицинскую помощь и в том случае, если страхователь не уплатил (просрочил) очередной страховой взнос.

Страховой полис ДМО, выдаваемый застрахованному лицу, является основным документом подтверждающим его право на получение медицинской помощи в указанных на оборотной стороне полиса медицинских учреждениях. Порядок обращения застрахованного лица в медицинское учреждение, учета объема и стоимости медицинских услуг, предъявления счета и оплаты его страховщиком определяются в договоре на предоставление медицинской помощи (услуг) между этими юридическими лицами -- субъектами ДМС.

Функции, обязанности, права и ответственность субъектов ДМС аналогичны существующим при обязательном медицинском страховании.

В конце 90-х годов многие российские страховые компании начали проводить медицинское страхование граждан, выезжающих за рубеж. Это новый для России вид добровольного медицинского страхования на случай заболевания, телесных повреждений застрахованного лица в результате несчастного случая либо его смерти в период пребывания за границей.

Необходимость широкого применения этого вида страхования обусловлена двумя причинами. Во-первых, стало много выезжающих за рубеж по разным поводам (на лечение, отдых, в командировку и т.п.). Во-вторых, ряд стран (Германия, США, Франция и др.) не выдает разрешение на въезд в их страну без страхового полиса, гарантирующего оплату медицинской помощи. Такая форма страхования именуется ассистанс (от франц. assistance, т.е. помощь).

Российские страховые компании предлагают разработанные совместно с зарубежными страховщиками страховые полисы, обеспечивающие оплату медицинской помощи, а также комбинированные полисы, предусматривающие оплату наряду с медицинскими услугами и услуги других видов.

7. Социально-экономические результаты и основные проблемы функционирования системы ОМС/ДМС в Российской Федерации

Анализируя публикации учёных и специалистов в области организации медицины, экономики и финансирования здравоохранения нами выявлены ключевые проблемы, негативно влияющие на возможности обеспечения высокого уровня здоровья населения, эффективное лечение заболеваний и повышение эффективности расходов на здравоохранение: громоздкая и неэффективная структура системы ОМС и многоканальность ее финансирования; отсутствие территориального единства системы ОМС; параллельное функционирование систем ОМС и ДМС; несовершенство нормативной и правовой базы в сфере разграничения платных медицинских услуг и бесплатной медицинской помощи гражданам; недостаточный объем государственного финансового обеспечения системы здравоохранения и медицинской помощи; недостаточный уровень эффективности использования государственных финансовых средств; значительные диспропорции в кадровом обеспечении системы здравоохранения в субъектах Российской Федерации (дисбаланс количества врачей общего профиля и врачей специалистов, врачей и средних медицинских работников, врачей поликлиник и стационаров больниц и пр.).

Введение нового закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" совпало с реализацией программы модернизации здравоохранения, направленной на повышение качества медицинского обслуживания населения по трем основным направлениям: модернизация материально-технической базы лечебных учреждений; внедрение в здравоохранение современных информационных систем; внедрение стандартов медицинской помощи и повышение доступности оказания медицинской помощи в амбулаторном звене.

По результатам анализа основных недостатков системы медицинского страхования в РФ, предлагается сформулировать следующие принципы построения эффективной системы организации медицинского страхования в РФ. Мы сочли возможным в рамках настоящего диссертационного исследования дать этой системе из пяти принципов имя: «ФОТИС» (федеративность, одноканальность, тарифы для результата; интерес застрахованного; сочетаемость). Рассмотрим эти принципы подробнее. Бесспорно, все они перекликаются между собой, поскольку все принципы, о которых идет речь, и меры, которые необходимо применить, представляют собой единый комплекс в подходах к реформированию системы ОМС, служащий единой цели: повышению эффективности ее работы.

Федеративность. Под федеративностью мы понимаем обеспечение единства на всей территории Российской Федерации базовых программ и тарифов, а также переход на работу со СМО, имеющими общефедеральную лицензию. Во-первых, следует разработать и закрепить отдельным федеральным законом минимальные стандарты оказания медицинской помощи. Во-вторых, должны быть установлены единые тарифы на всей территории Российской Федерации. В-третьих, необходимо ликвидировать институт региональных (территориальных) лицензий для СМО и допустить для участия в системе ОМС лишь такие СМО, которые бы обладали общефедеральной лицензией. В-четвертых, необходимо ликвидировать территориальные фонды ОМС, так как их задачей более не будут ни сбор страховых взносов, ни проведение тендеров среди СМО, ни разработка и утверждение базовых территориальных программ, ни проведение межтерриториальных расчетов, ни какие иные функции, присущие им сегодня.

...