Фонды обязательного медицинского страхования, их роль в финансировании расходов на здравоохранение в Российской Федерации

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство сельского хозяйства Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

Российский государственный аграрный университет - МСХА имени К.А. Тимирязева (ФГБОУ ВО РГАУ - МСХА имени К.А. Тимирязева)

Калужский филиал

Экономический факультет

Кафедра бухгалтерского учета

Курсовая работа

по дисциплине «Финансы»

Фонды обязательного медицинского страхования, их роль в финансировании расходов на здравоохранение в Российской Федерации

Выполнила:

студентка 24 группы

экономического факультета

Смирнова Анна Андреевна

Проверил профессор:

Турчаева Ирина Николаевна

Калуга, 2016



Аннотация

обязательный медицинский страхование взнос

Настоящая курсовая работа выполнена по теме «Фонды обязательного медицинского страхования, их роль в финансировании расходов на здравоохранение в Российской Федерации».

Курсовая работа изложена на странице машинописного текста, состоит из введения, трех глав, разделенных на параграфы и заключения. Работа содержит схемы (3), перечень изученных нормативных актов, список использованной литературы (40 наименований), перечень электронных ресурсов.

Во введении курсовой работы обосновывается актуальность избранной темы исследования, сформулированы цель и задачи исследования, обозначены объект и предмет исследования, представлены методы научного исследования, использованные автором при написании курсовой работы, обозначен круг нормативных и литературных источников, положенных в основу настоящего исследования.

В первой главе курсовой работы раскрываются сущность, понятие категорий «медицинское страхование», «обязательное медицинское страхование» и «фонд обязательного медицинского страхования». Перечислены виды фондов обязательного медицинского страхования, существующие в РФ, анализируется нормативно-правовое регулирование и теоретические основы ОМС, которое обеспечивает реализацию конституционного права граждан России на медицинскую помощь.

Во второй главе работы изучается и анализируется роль федерального и территориальных фондов медицинского страхования в финансировании расходов на здравоохранение, выявлены основные недостатки в современной организации функционирования ФОМС.

В третьей главе работы автором предложены возможные пути реформирования системы ФОМС в России, даны рекомендации по совершенствованию правовых и организационных подходов к функционированию системы ОМС.

В заключении сделаны обобщенные выводы по результатам проведенного исследования, кратко сформулированы основные предложения автора по совершенствованию системы ОМС.

Список использованной литературы включает в себя перечень законодательных и иных нормативно-правовых актов, учебной и методической литературы, периодических изданий, использованных автором при написании курсовой работы.



Содержание

Аннотация

Содержание

Введение

Глава 1. Правовая природа и сущность деятельности фондов обязательного медицинского страхования

1.1 Основные понятия и система правового регулирования в сфере обязательного медицинского страхования

1.2 Задачи, функции и средства федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС)

1.3 Задачи, функции, средства территориального фонда обязательного медицинского страхования и их филиалы (ТФОМС)

Глава 2. Роль системы обязательного медицинского страхования в государственном финансировании здравоохранения

2.1 Значение и цели обязательного медицинского страхования в РФ, формирование доходов фонда в РФ

2.2 Финансы фондов обязательного медицинского страхования в РФ и расходы ФОМС

Глава 3. Проблемы финансирования медицинского страхования в России и возможные пути их решения

3.1 Обзор основных проблем финансирования медицинского страхования на современном этапе

3.2 Пути совершенствования системы обязательного медицинского страхования

Заключение

Список использованной литературы



Введение

Каждое государство представляет собой социальный феномен, выражающийся через единство его сущности, содержания и формы. Для его активного функционирования необходим слаженно действующий государственный механизм, движущей силой которого является четко организованная государственная власть. Российская Федерация в этом отношении не является исключением, и в постперестроечный период она позиционирует себя как государство правовое и социальное, а это означает в современных условиях, что его эволюция направлена к формированию «государства всеобщих возможностей», гарантирующего каждой личности весь объем гражданских прав, включая конституционное право на охрану здоровья.

Наиболее значительным изменением системы отечественного здравоохранения новейшего периода стало изменение принципов и структуры финансирования оказания медицинской помощи и связанное с этим перераспределение финансовых потоков. С правовой точки зрения в 1990-х года прошлого столетия в России произошёл качественный переход от административного регулирования финансирования здравоохранения к регулированию нормами гражданского права.

С точки зрения экономики и социального обеспечения отечественная система здравоохранения с принятием законов об ОМС перестала быть полностью государственной, приобретя черты медицины страховой, то есть основанной на взаимной помощи членов социума в несении медицинских расходов. Здесь следует заметить, что принципиальное различие между государственной и страховой медициной заключается в том, что в первом случае здравоохранение полностью финансируется из государственного бюджета. Во втором случае средства на осуществление здравоохранения формируются за счёт обязательных отчислений страхователей - то есть предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности и организационно-правовых форм, а также взносов предпринимателей, осуществляющих деятельность без образования юридического лица (то есть индивидуальных предпринимателей).

Медицинское страхование (Healthin surance) представляет собой ничто иное, как форму социальной защиты интересов населения страны в сфере охраны здоровья, которая в качестве основной цели имеет предоставление гарантированной медицинской помощи гражданам при возникновении страхового случая. Помощь при утрате здоровья осуществляется за счет заранее накопленных членами социума средств; кроме того, за счет средств медицинского страхования могут финансироваться профилактические мероприятия, направленные на снижение заболеваемости.

Медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, в соответствии с которыми у страховщика возникают обязанности по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, возникших при обращении застрахованного лица в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования. Таким образом, при организации медицины как платной услуги, страхование рассматривается как инструмент, используемый для покрытия расходов на медицинскую помощь, в случае оказания медицинских услуг, бесплатных для пациентов, медицинское страхование становится дополнительным источником финансирования медицинских затрат, которые понесло социальное государство.

Медицинское страхование может быть обязательным и добровольным. Тема настоящей работы затрагивает обязательное медицинское страхование (далее - ОМС), которое представляет собой составную часть государственного социального страхования, которое призвано обеспечить всем россиянам равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС, в целях обеспечения доступной и бесплатной для пациента медицинской помощи гарантированного объема и стандарта качества, при рациональном использовании имеющихся ресурсов в сфере здравоохранения. Средства ОМС на праве государственной собственности принадлежат Российской Федерации (далее - РФ).

Актуальность темы настоящего исследования обусловлена несомненной важностью изучения порядка формирования и деятельности фондов ОМС, которые играют важную роль в жизни социума, в целях обеспечения конституционного права граждан на охрану здоровья. Именно фонды обязательного медицинского страхования аккумулируют и распределяют средства на обязательное медицинское страхование.

Цель настоящего исследования заключается в изучении правовой природы и сущности деятельности фондов обязательного медицинского страхования, выявление их роли в финансировании расходов на здравоохранение в РФ.

Вышеназванная цель обусловила необходимость решения в рамках работы ряда следующих задач:

- дать определение правовой категории «фонд ОМС»;

- выявить и изучить правовую природу и сущность фондов ОМС;

- изучить современное правовое регулирование, задачи, функции, средства федерального и территориальных фондов ОМС, особенности их взаимодействия между собой и другими государственными структурами;

- проанализировать роль системы обязательного медицинского страхования в финансировании расходов на здравоохранение в РФ.

- выявить проблемы обязательного медицинского страхования в России и определить возможные пути выхода из них.

Объектом исследования являются существующие виды фондов ОМС.

Предметом исследования являются проблемы правового регулирования отдельных функциональных особенностей фондов ОМС.

Методологическая основа исследования. При написании курсовой работы использовались такие методы как сравнительно-правовой, структурный, индуктивный, комплексный и другие, основанные на изучении теоретического материала, официальных документов, законодательства и иных правовых источников, публикаций по избранной тематике.

Теоретическую основу исследования составили научная и учебная литература, относящаяся к теме исследования, а также монографии, статьи в периодических изданиях.

Научная разработанность проблемы: наиболее известные правоведы и экономисты, занимающиеся изучением фондами обязательного медицинского страхования, являются: Г.П. Артюнина, Архипов А.П., М.И. Басаков, Л.Н. Вещунова, А.М. Годин, А.М. Ковалева, Г.Б. Поляк, Резников А.А., Д. Рейхарт, Н.П. Сахирова, Т.А. Федорова, Е.В. Четыркин, С.В. Шишкин, В.Р. Шахова и другие.

Значение данной темы в изучении финансов заключается в том, что фонды ОМС относятся к внебюджетным фондам. Они являются самостоятельным звеном финансов, которые выступают в качестве стабильного источника денежных средств, используемых для финансирования социальных потребностей.

Значение исследуемой проблемы для практической деятельности состоит в том, чтобы достоверно установить, куда и в каких объемах направляются средства фондов ОМС.

Структура работы. Курсовая работа состоит из введения, трех глав, разделенных на параграфы, заключения и списка использованных нормативных и литературных источников.

Глава 1. Правовая природа и сущность деятельности фондов обязательного медицинского страхования

1.1 Основные понятия и система правового регулирования в сфере обязательного медицинского страхования

В правовом отношении ОМС как вид страхования опирается на действующее отечественное законодательство, определяющее правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения России, которое обеспечивает реализацию конституционного права граждан России на медицинскую помощь. Об этом и пойдет речь ниже.

В соответствии со статьей 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения [1].

Статья 25 Декларации прав и свобод человека и гражданина, принятой Верховным Советом Российской Федерации в 1991 году, провозгласила, что каждый имеет право на квалифицированную медицинскую помощь в государственной системе здравоохранения. Государство принимает меры, направленные на развитие всех форм оказания медицинских услуг, включая бесплатное и платное медицинское обслуживание, а также медицинское страхование, поощряет деятельность, способствующую экологическому благополучию, укреплению здоровья каждого, развитию физической культуры и спорта [2].

Значительным событием в правовом регулировании вопросов здоровья населения России и защиты прав граждан в области здравоохранения стало принятие Верховным Советом Российской Федерации в 1993 году Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, которые действовали до конца 2011 года.

Установленные Основами законодательства об охране здоровья граждан нормы, касающиеся прав пациентов, полностью корреспондируются с правами граждан, изложенными в ныне действующих ниже приведенных законодательных актах, создали новую правовую ситуацию, которая и привела к созданию новых легальных отношений в сфере здравоохранения и прежде всего возникновению элементов страховой медицины.

В странах с развитой рыночной экономикой медицинское страхование является одним из важнейших элементов системы поддержания здоровья. Медицинское страхование, или, если быть точными, страхование потенциальных медицинских расходов, наряду с пенсионным страхованием, представляет важную составляющую социальной инфраструктуры страны. Этот вид страхования лидирует в России с в мире, как по числу застрахованных, так и в денежном измерении [40, с. 93].

В настоящее время в России одновременно действуют и государственная система страхования, и частное медицинское страхование. Государство оплачивает ежедневно возникающие расходы медицинских учреждений через посредников - страховые компании, это означает, в сущности, что мы имеем дело с распределительной системой с элементами страхования.

Медицинское страхование как предмет специализации страхующей организации малосовместимо с иными сферами страховой деятельности ввиду существенной специфичности предмета страхования - здоровья, и массовостью контингента застрахованных лиц, регулярного характера взаимоотношений с клиентами по поводу наступления страховых случаев, и вытекающего из этого значительного объема страхового возмещения. Таким образом, из специфики предмета вытекает сложившийся в РФ подход: в качестве распорядителей средств медицинского страхования избраны специализированные страховые организации и автономно действующие территориальные страховые фонды.

В основу ныне используемого на практике законодательства об обязательном медицинском страховании положена Конституция РФ, на сегодняшний день законодательство в данной сфере включает в себя также Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"[3], Федеральный закон от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования"[4], Федеральный закон от 29 ноября 2019 года № 326-ФЗ от 29 ноября 2019 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»[5], иные федеральные и региональные законы. Кроме того, отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, могут регулироваться и ныне регулируются также иными нормативными правовыми актами РФ и ее субъектов. В целях единообразного применения законодательных и иных нормативных актов могут быть изданы соответствующие разъяснения в порядке, установленном Правительством Российской Федерации. Деятельность федерального фонда ОМС регламентирована Уставом [9].

В соответствии с действующим российским законодательством главными элементами системы медицинского страхования являются фонды ОМС, которые следует рассматривать как самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, действующие в соответствии с федеративным устройством РФ на центральном (федеральном) уровне и уровнях регионов (территориальный уровень), и непосредственно реализующие государственную политику в области обязательного медицинского страхования.

Фонды ОМС предназначены для аккумулирования страховых взносов, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

В соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» выделяются три группы субъектов управления организацией и финансированием ОМС. Эти субъекты заключают договоры на осуществление ОМС, взимают и аккумулируют страховые взносы, направляя собранные средства на оплату медицинских услуг. С точки зрения теории страхования они выступают страховщиками, но имеют существенную специфику, обладая строго разграниченными полномочиями по выполнению конкретных страховых операций. Основными участниками системы обязательного медицинского страхования помимо граждан являются непосредственно сами страхователи и страховщики. Страхователями в системе ОМС являются физические и юридические лица, заключившие договор страхования со страховщиком. Страхователями для работающего населения выступают работодатели, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и лица свободных профессии; для неработающего - органы исполнительной власти разных уровней.

Тариф страховых взносов устанавливается федеральным законом, и в настоящее время на период 2016 г.-2018 г. для всех страхователей в сфере обязательного медицинского страхования, которые производят выплаты физическим лицам (за исключением отдельных категорий страхователей, в отношении которых статьями 58, 58.1, 58.4, 58.5, 58.6 Федерального закона от 24.07.2009 N 212-ФЗ [8] законодатель установил пониженные тарифы страховых взносов) выглядит следующим образом:

Схема 1

Год	Тариф страхового взноса (ФФОМС)
Для всех страхователей (за исключением категорий страхователей, для которых на период 2012 г.-2027 г. установлены пониженные тарифы страховых взносов)
2016	5,1%
2017	5,1%
2018	5,1%

На последующий десятилетний период (2016-2027 гг.) пониженные тарифы будут предоставляться на основании ст. 58 вышеуказанного Федерального закона от 24.07.2009 N 212-ФЗ по обязательному медицинскому страхованию для отдельных категорий страхователей.

Оплата страховых взносов в фонды ОМС является обязанностью всех хозяйствующих субъектов, независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности. К ним относят организации, учреждения, предприятия; крестьянские (фермерские) хозяйства и родовые семейные общины малочисленных народов Севера, занимающихся традиционными видами хозяйствования; граждан, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, предпринимательской деятельностью без образования юридического лица, частной практикой; граждан, использующих труд наемных работников в личном хозяйстве; а также лиц творческих профессий. Освобождаются от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование общественные организации инвалидов и находящиеся в их собственности предприятия, объединения, учреждения, созданные для осуществления их уставных целей [6, ст. 17].

На страхователей возлагается вся полнота ответственности за правильность начисления и своевременность уплаты страховых взносов, при нарушении порядка уплаты страховых взносов к ним применяются различные финансовые санкции (штрафы, пени).

Суммы начисленных взносов уплачиваются в фонды ОМС ежемесячно, не позднее 15-го числа следующего месяца.

Фонды ОМС - это самостоятельные государственные кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области обязательного медицинского страхования, предназначенные для аккумулирования страховых взносов, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

Федеральные фонды ОМС создаются высшим органом законодательной власти и Правительством РФ. Территориальные фонды ОМС создаются соответствующими органами законодательной и исполнительной власти субъектов Федерации. Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

Первый уровень страхования в системе ОМС представляет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС), на который возложено общее нормативное и организационное руководство системой ОМС. Сам он не осуществляет страховые операции и не финансирует систему ОМС граждан, будучи созданным для реализации государственной политики в области медицинского страхования, а его роль в ОМС сводится к общему регулированию системы, что достигается как за счет нормативного регулирования основных положений ОМС на территории РФ, так и за счет финансового регулирования осуществления медицинского страхования граждан в субъектах Федерации. ФФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, подотчетен высшим органам законодательной и исполнительной власти РФ (Федеральное собрание и Правительство РФ). Ежегодно бюджет фонда и отчет об его исполнении утверждаются Государственной Думой.

Второй организации обязательного медицинского страхования в России ныне представлен территориальными фондами ОМС (далее - ТФОМС) и их филиалами. Этот уровень - основной в системе, поскольку именно территориальными фондами осуществляются сбор, аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС. Территориальные ФОМС создаются на территориях субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти.



1.2 Задачи, функции и средства федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС)

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) был создан Верховным Советом РФ и Правительством РФ как самостоятельное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, и действует на основании Устава, осуществляя деятельность в соответствии с законодательством РФ. Федеральный фонд ОМС освобожден от уплаты налогов по доходам от основной деятельности.

Основными задачами ФФОМС [3] можно назвать следующие:

финансовое обеспечение установленных законодательством РФ прав граждан на получение медицинской помощи за счет средств ОМС в целях, предусмотренных Законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»;

обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам в рамках и пределах территории России в рамках базовой программы ОМС;

аккумулирование финансовых средств ФФОМС для обеспечения финансовой стабильности системы ОМС

При этом следует учитывать, что основными функциями ФФОМС являются: осуществление выравнивания финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС, разработка предложений о размере взносов на ОМС; аккумулирование финансовых средств ФФОМС; выделение в установленном порядке средств территориальным фондам ОМС (далее - ТФОМС), в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ ОМС; осуществление совместно с ТФОМС и органами Государственной налоговой службы РФ контроля за своевременным и полным перечислением страховых взносов (отчислений) в фонды ОМС; осуществление контроля за рациональным использованием аккумулированных финансовых средств в системе ОМС, в том числе путем проведения соответствующих и целевых проверок, и другие организационно-распорядительные функции.

Финансовые средства Федерального фонда являются федеральной собственностью, которые не входят в состав федерального или региональных или местных бюджетов, а также других фондов, и изъятию не подлежат.

Финансовые средства ФФОМС образуются за счет части страховых взносов (отчислений) хозяйствующих субъектов и иных организаций (страхователей) на ОМС, в размерах, установленных федеральным законом; ассигнований из федерального бюджета, прямо предназначенных для выполнения федеральных целевых программ в рамках ОМС; добровольных взносов юридических и физических лиц; доходов от использования временно свободных финансовых средств, нормированного страхового запаса ФФОМС; а также и поступлений их иных легальных источников.

Страховые взносы (отчисления) в Федеральный фонд перечисляются хозяйствующими субъектами и иными организациями в соответствии с установленным порядком.

Временно свободные финансовые средства ФФОМС в целях защиты их от инфляции размещаются в банковских депозитах, и могут, в частности, использоваться для приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг. Доходы от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса ФФОМС могут быть направлены на финансирование только мероприятий, соответствующих целям и задачам ФФОМС.

Затраты на содержание самого ФФОМС, а также на создание и поддержание его материально-технической базы производятся в пределах средств, предусмотренных на эти цели бюджетом ФФОМС. Финансовые средства Фонда, не израсходованные в истекшем году, изъятию не подлежат и при утверждении ассигнований из федерального бюджета на следующий год не учитываются.

Следует заметить, что действующее законодательство не запрещает ФФОМС осуществлять также приносящую доходы деятельность. Полученные от такой деятельности доходы, а также доходы от использования имущества, находящегося в оперативном управлении, и приобретенное за счет этих доходов имущество в установленном порядке поступают в распоряжение Федерального фонда, учитываются на балансе и направляются для реализации уставных задач Федерального фонда.

ФФОМС ежегодно разрабатывает бюджет и отчет о его исполнении, которые по представлению Правительства РФ утверждаются федеральным законом.

Управление ФФОМС осуществляется коллегиальным органом - Правлением, а также единоличным должностным лицом - директором Фонда. Состав Правления Федерального фонда утверждается Правительством РФ, при этом срок полномочий Правления составляет 3 года. Контроль над деятельностью Федерального фонда осуществляется ревизионной комиссией.

Правление Федерального фонда по мере необходимости, но с периодичностью не реже одного раза в год, назначает аудиторскую проверку деятельности ФФОМС, которая осуществляется специализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию. Отчет о результатах такой проверки представляется в Правительство РФ.

Основными источниками лечебно-профилактических и оздоровительно-реабилитационных услуг являются бюджетные средства и страховые фонды, формируемые за счет взносов физических и юридических лиц. Госбюджет выполняет защитную функцию по отношению к социально незащищенным группам населения (пенсионеры, инвалиды, дети) и работникам сферы образования, культуры, здравоохранения, управления. Взносы в страховые фонды работающей части граждан вносятся через предприятия (учреждения, организации). Эти расходы включаются в себестоимость продукции предприятия (работ или услуг).

Таким образом, страховые фонды играют роль посредника между ЛПУ и населением. Однако максимальный эффект функционирования страховой медицины может быть достигнут лишь тогда, когда потребитель пользуется свободой выбора как ЛПУ и врача, так и тех посредников, которые гарантируют пациенту (страхователю) защиту его интересов. В противном случае монополия посредника порождает корпоративные интересы, противоположные интересам конечного потребителя.

В соответствии со ст.10 Закона РФ «О медицинском страховании» [3] источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения являются:

средства республиканского бюджета (Российской Федерации), бюджетов регионов и местных бюджетов;

средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и иных хозяйствующих субъектов;

личные средства граждан;

безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования;

доходы от ценных бумаг;

кредиты банков и других кредиторов;

иные источники, не запрещенные законодательством.

Из этих источников формируются финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения и финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования. Финансовые средства государственной системы ОМС предназначены для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования и формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.

В большинстве зарубежных стран с развитой системой обязательного медицинского страхования существует три основных источника финансирования обязательного медицинского страхования: это отчисления из бюджета; средства предпринимателей; личные средства граждан.



1.3 Задачи, функции, средства территориального фонда обязательного медицинского страхования и их филиалы (ТФОМС)

Порядок создания и деятельности ТФОМС регламентируется утвержденным Правительством РФ Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования [9]. Каждый Территориальный фонд распространяет свою юрисдикцию на определенный субъект РФ, являясь самостоятельным юридическим лицом, которое осуществляет свою деятельность в соответствии с законами РФ. Это автономно действующее государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, являющееся подотчетным органам представительной и исполнительной власти. Территориальные фонды освобождены от уплаты налогов по доходам от основной деятельности.

Руководство деятельностью ТФОМС осуществляется коллегиальным Правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией, которая возглавляется исполнительным директором. Состав правления утверждается органами законодательной власти территорий. Правление ТФОМС избирает директора Правления, а исполнительный директор Фонда назначается администрацией территории. Контроль непосредственно над деятельностью каждого ТФОМС осуществляется ревизионной комиссией.

Правление территориального фонда по мере необходимости, но не реже одного раза в год, назначает аудиторскую проверку деятельности ТФОМС, осуществляемую специализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию. Отчет о результатах этой проверки представляется органам исполнительной и представительной власти.

Отчет о доходах и использовании средств ТФОМС, а также о результатах его деятельности ежегодно заслушивается соответствующими органами представительной и исполнительной власти и публикуется в средствах массовой информации.

Для выполнения своих задач ТФОМС вправе создавать по своему усмотрению в городах и районах филиалы, которые осуществляют свою деятельность в соответствии с Положением, утверждаемым исполнительным директором Территориального фонда.

Основными задачами ТФОМС являются:

1) обеспечение реализации Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации;

2) обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;

3) обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан в целях достижения социальной справедливости и равенства всех граждан в системе ОМС;

4) обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования.

Функциями каждого Территориального фонда являются аккумуляция финансовых средств, финансирование ОМС, проводимого страховыми медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии (далее -- страховщиками), заключившими договоры ОМС по дифференцированным душевым нормативам, устанавливаемым правлением Территориального фонда, финансово-кредитная деятельность по обеспечению системы ОМС, выравнивание финансовых ресурсов разных территорий (имеются в виду города и районы), направляемые на проведение ОМС; предоставление кредитов, в том числе на льготных условиях, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств; накопление финансовых резервов в целях обеспечения устойчивости системы ОМС; выработка правил ОМС граждан на соответствующей территории; контроль над рациональным использованием финансовых средств, направляемых на ОМС граждан.

ТФОМС согласовывают совместно с региональными органами исполнительной власти, а также профессиональными медицинскими ассоциациями тарификацию стоимости медицинской помощи, территориальную программу ОМС населения, что позволяет в дальнейшем вносить обоснованные предложения об определении объема финансовых ресурсов, необходимых для ее осуществления.

ТФОМС компетентны вносить предложения о страховом тарифе взносов на ОМС, согласовывать с органами государственного управления, муниципалитетами, профессиональными медицинскими ассоциациями, страховщиками размер тарифов на медицинские и иные услуги по ОМС.

Финансовые средства перечисляются в ТФОМС всеми расположенными на конкретной территории предприятиями, организациями, учреждениями и иными хозяйствующими субъектами, независимо от форм собственности, а также органами исполнительной власти в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Важным моментом здесь является обеспечение упомянутого выше выравнивания финансовых ресурсов, направляемых на проведение обязательного медицинскою страхования, которое производится путем передачи средств ТФОМС филиалам до достижения установленного на территории среднедушевого норматива. Норматив финансовых средств, выделяемых Территориальным фондом на выполнение им управленческих функций, устанавливается исполнительным директором по согласованию с Правлением Территориального фонда.

Временно свободные финансовые средства Территориального фонда в целях их защиты от инфляции используются, как правило, для размещения на банковских депозитах и приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг. Следует отметить, что доходы от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовых средств Территориального фонда могут быть использованы не только для выравнивания выравнивание условий деятельности медицинских учреждений, осуществляющих программу обязательного медицинского страхования, но и на пополнение фондов Территориального фонда, экономическое стимулирование эффективно и качественно работающих медицинских учреждений, а также на организацию профилактических мероприятий по снижению рисков заболеваний среди граждан.

Конкретный порядок использования указанных средств устанавливается правлением Территориального фонда.

Движение финансовых средств ТФОМС можно продемонстрировать на схеме:

Схема 2

Страховые взносы (взимаются в отношении работающих лиц)	Бюджетные средства (выделяются на неработающее население - дети, пенсионеры, безработные и др.)	Доходы от инвестирования средств Фонда	Средства, поступившие по регрессным требованиям	Добровольные взносы юридических и физических лиц

Размещено на http://www.allbest.ru/

Финансирование мероприятий ОМС, проводимых медицинскими организациями (по среднедушевым номративам)	Формирование нормированного страхового запаса финансовых средств Фонда	Инвестирование свободных средств	Затраты на управление Фондом

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию.

Отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством РФ о налогах и сборах.

Расходование средств территориальных фондов обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с их бюджетами.

Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии. ТФОМС финансируют страховые медицинские организации на основании двусторонних договоров. Договор ТФОМС со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора ТФОМС со страховой медицинской организацией и регулирует взаимоотношения ТФОМС и страховой медицинской организации. В каждом договоре в обязательном порядке устанавливаются: порядок финансирования медицинской организации, порядок предоставления субвенций, порядок финансирования при неуплате страхователями взносов на ОМС, нормативы и порядок использования средств ОМС на оплату медицинских услуг, формирование резервов по ОМС, на расходы на ведение дела, порядок возврата средств ОМС в случае прекращения, в том числе - прекращения досрочного, договора ТФОМС со страховой медицинской организацией.

ТФОМС устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых средств обязательного медицинского страхования и осуществляет контроль за их целевым и рациональным использованием.

При выявлении случаев нецелевого или нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией ТФОМС вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.

Отношения между медицинским учреждением и страховой организацией (и/или ТФОМС) строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

Средства, поступившие от ТФОМС на отдельные мероприятия по здравоохранению, используются медицинскими учреждениями, функционирующими в системе ОМС, в рамках утвержденных целевых программ по здравоохранению и, в соответствии с договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по территориальной программе ОМС, по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по ОМС на территории субъекта РФ.

В территориальных системах ОМС в разных регионах страны используются следующие способы оплаты амбулаторной помощи:

* по смете расходов, согласно количеству посещений пациентов,

* по балльной системе, за отдельные услуги,

* за законченный случай лечения,

* по душевому принципу на одного прикрепившегося.

Также выработаны основные способы оплаты стационарной помощи:

* по смете расходов,

* по количеству фактических проведенных пациентом койко-дней,

* по средней стоимости лечения одного больного в профильном отделении,

* за законченный случай госпитализации,

* за согласованные объемы медицинской помощи.

В большинстве регионов одновременно используются несколько способов оплаты амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи.

Среди методов оплаты стационарной помощи следует отметить, что значительно расширилось применение оплаты за законченный случай госпитализации, также обращает на себя внимание увеличение доли регионов, применяющих способ оплаты по количеству фактически проведенных пациентом койко-дней. Такой способ ориентирует стационары на поддержание максимального числа коек, рост госпитализаций и длительности лечения. Расширилось применение метода оплаты по средней стоимости лечения больного в профильных отделениях, к сожалению, он не может обеспечить адекватность учета различий в расходах на лечение заболеваний разной сложности.

Между тем, оплата за согласованные объемы медицинской помощи, позволяющая наиболее адекватно учесть реальную сложность оказываемой помощи и создать стимулы у стационаров к повышению эффективности использования предоставленных ресурсов, примется менее чем в 10% российских регионов (в Кемеровской, Костромской, Самарской, Тульской областях, Чувашской Республике).

Ограниченный объем средств, аккумулируемых в системе ОМС, обусловливает практику использования «неполных» тарифов для оплаты медицинской помощи, то есть тарифов, предназначенных для возмещения лишь части видов расходов медицинских учреждений, связанных с ее оказанием. Практически во всех субъектах РФ, из средств ОМС возмещаются затраты на оплату труда, и на увеличение стоимости материальных запасов, то есть медикаментов, мягкого инвентаря, продуктов питания и др. В подавляющем большинстве регионов средства ОМС использовались для увеличения стоимости основных средств (приобретение нового оборудования и др.), но доля имеет тенденцию к сокращению. В небольшом числе российских регионов средства ОМС тратились на оплату транспортных и коммунальных услуг, а также на увеличение стоимости нематериальных активов (приобретение программного обеспечения и баз данных и т.п.), и примерно в половине регионов - на оплату прочих услуг.

Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет ТФОМС и страховым медицинским организациям сведения по формам учета и отчетности, утвержденным в установленном порядке.

Расчеты между страховой медицинской организацией (ТФОМС) и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения.

При оказании медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС гражданам, застрахованным на территории другого субъекта РФ, медицинские услуги оплачиваются в установленном порядке.

Медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным лицам по ОМС, осуществляется страховой медицинской организацией.

Таким образом, обобщим сказанное в настоящей главе. Фонды обязательного медицинского страхования представляют собой государственные финансово-кредитные учреждения, которые созданы для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования. Через эти фонды направляются средства страховым компаниям, которые и оплачивают услуги медицинских учреждений. Кроме того, средства фонда могут идти на развитие медицинской науки, на медицинские программы.

Глава 2. Роль системы обязательного медицинского страхования в государственном финансировании здравоохранения

2.1 Значение и цели обязательного медицинского страхования в РФ, формирование доходов фонда в РФ

В России ОМС является государственным и всеобщим для населения, что означает возможность государства в лице своих законодательных и исполнительных органов определять основные принципы организации ОМС, устанавливать тарифы взносов, круг страхователей, а также создавать специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на ОМС. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

Систему ОМС следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. С другой стороны, ОМС представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. Действующая система ОМС позволила изменить принцип финансирования отрасли здравоохранения. В рамках данной системы финансируется не медицинское учреждение как таковое, а медицинская услуга оказанная застрахованному.

Главным источников доходов фонда ОМС является единый социальный налог. В соответствии с Налоговым кодексом РФ [7] размер ставок в эти фонды зависит от категории налогоплательщика этого налога и налоговой базы на каждое физическое лицо. При повышении размера налоговой базы на каждое физическое лицо ставки взносов увеличиваются в соответствии с утвержденной шкалой ставок.

В настоящее время в России сложилась полисубъектная система финансирования здравоохранения (см. схему 3). Однако подавляющую часть средств медицине сегодня предоставляют бюджетные ассигнования на обязательное медицинское страхование и средства, аккумулируемые фондами ОМС.

Схема 3. Система финансирования сферы здравоохранения в РФ [25, с. 226]

2.2 Финансы фондов обязательного медицинского страхования в РФ и расходы ФОМС

Чтобы избежать чрезмерной декларативности обязательств по базовой программе ОМС, она должна определяться как минимальный социальный стандарт, т.е. минимальный норматив финансирования на одного жителя, который становится ориентиром для расчета территориальной программы ОМС.

За выполнение базовой программы отвечают федеральные органы управления и финансирования здравоохранения. Дополнительный объем государственных гарантий в виде территориальной программы ОМС утверждается законодательным собранием субъекта федерации вместе с финансовым обеспечением.

Принцип утверждения базовой программы с гарантированным финансовым обеспечением означает, что при нехватке средств следует менять объем социальных обязательств и искать внутренние источники экономии. Это требует разработки нескольких вариантов программы и их корректировки в зависимости от приятных сценариев развития.

Объем бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС определяется как разница между стоимостью этой программы и взносами на ОМС работающих. Размер бюджетных поступлений для реализации территориальной программы ОМС должен определяться договором между администраций области, администрациями муниципальных образований и ТФОМС. Объем бюджетного финансирования видов медицинской помощи и программ развития здравоохранения, не включенных в программу ОМС, утверждается дополнительно.

Если территория не может собрать взносы на ОМС в том количестве, которое необходимо для достижения минимального норматива финансирования базовой программы, то федеральные органы власти обязаны предоставить субвенцию на развитие здравоохранения.

Порядок выравнивания условий финансирования минимальных государственных гарантий уже сейчас должен стать одноканальным. Искусственное разделение бюджетной и страховой части здравоохранения приводит к тому, что зачастую получателями федеральных субвенций по линии ОМС оказываются территории, которые не собирают взносы на ОМС неработающих, однако это далеко не всегда это отражает нехватку бюджетных средств: региональная администрация может задерживать или игнорировать передачу средств в ТФОМС. В последнем случае федеральный фонд ОМС замещает территориальный бюджет федеральными субвенциями.

Нельзя признать обоснованными попытки искусственно расширить круг социально значимых заболеваний для исключения их из территориальной программы ОМС (например, заболеваний онкологического, кардиологического характера).

Сосуществование двух программ и двух источников финансирования ведет к разрыву связей между отдельными учреждениями и уровнями помощи, не позволяет понять роль первичного звена, которое должно быть материально заинтересовано в раннем выявлении этих заболеваний. Независимо от того, кто контролирует денежные потоки, программа ОМС должна строиться как единая система обязательств государства в отношении предоставления медицинской помощи населению. За пределы консолидированной территориальной программы ОМС следует выводить лишь те виды помощи, которые требуют прямого государственного управления, прежде всего связанные с социально опасными заболеваниями. Соответственно необходимо сузить круг программ развития здравоохранения, финансируемых из бюджета, увязав их с наличными финансовыми ресурсами.

Сумма финансовых средств на реализацию территориальной программы ОМС, а также на покрытие прямых затрат на нужды здравоохранения по линии органов управления здравоохранением и местных администраций составляет основу консолидированного государственного заказа на оказание медицинских услуг населению и развитие здравоохранения. Он формируется органом управления здравоохранением, финансовым управлением исполнительной власти субъекта федерации совместно с органами местного самоуправления и ТФОМС.

Таким образом, следует подытожить сказанное и указать, что фонды ОМС играют важную роль в финансировании здравоохранения, они направляют средства на: развитие медицинского страхования, содержание различных видов лечебных учреждений и т.п.

Глава 3. Проблемы финансирования медицинского страхования в России и возможные пути их решения

3.1 Обзор основных проблем финансирования медицинского страхования на современном этапе

В настоящее время система обязательного медицинского страхования в Российской Федерации представляет собой не вполне эффективный финансовый инструмент обеспечения государственных гарантий охраны здоровья граждан, т.к. система ОМС в ее современном виде не способна удовлетворить потребности личности, социума и государства в должном качестве медицинской помощи, что ведет к высокому уровню смертности, низкой производительности труда, значительным потерям, связанным с нетрудоспособностью.

Следует отметить, что на сегодняшний день развитие системы страховой медицины существенным образом сдерживается ввиду несовершенства ежегодно утверждаемой Правительством РФ Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, которая финансово и организационно разобщенный характер, поскольку охватывает несколько источников финансирования, одним из которых относит средства обязательного медицинского страхования, которые определены для реализации составной части рассматриваемой программы -- Базовой программы обязательного медицинского страхования. Такая финансовая разобщенность влечет по факту невозможность единого управления процессом реализации Программы и отсутствие четкого распределения ответственности за допускаемые недостатки и ошибки управления. В ныне используемой Программе не прописаны конкретные обязательства государства, регионов и муниципальных образований по заказу оказания медицинской помощи и единые условия ее оказания. Программой также не предусмотрены конкретные критерии качества и доступности медицинской помощи. Все это создает определенные трудности для ее реализации, в т.ч. и медицинским страховщиком.

К существенным недостаткам действующей системы ОМС, вытекающим из указанных несовершенств Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи [4], необходимо отнести следующие:

1. Уже выше названная разобщенность источников финансирования Программы зачастую приводит к дублированию структур, обеспечивающих финансирование медицинской помощи: общество несет затраты на содержание однотипных структур дважды: сначала на наличие менеджмента бюджетной составляющей программы, затем -- на менеджмент страховой составляющей.

...