Фонды обязательного медицинского страхования, их роль в финансировании расходов на здравоохранение в Российской Федерации

2. Неэффективность организации контроля над исполнением финансовых обязательств по бюджетной составляющей Программы -- он (контроль) возлагается на органы управления здравоохранением, т.е. фактически на собственника, а в конечном итоге на чиновника, который объективно заинтересован в непрозрачности системы, отсутствии независимого социального контроля качества оказываемых услуг. Возникает, соответственно, необходимость контролировать качество субъектом, не зависимым от органа власти, принимающего территориальную программу государственных гарантий и правила функционирования здравоохранения своего подчинения, от собственника учреждения здравоохранения, от производителя медицинских услуг. Таким контролером мог бы стать, к примеру, медицинский страховщик, уже сформировавший внутри себя кадровый, имущественный, информационный потенциал, а вокруг себя -- необходимую инфраструктуру.

3. Явное и повсеместное снижение фактической доступности бесплатной медицинской помощи, нарастание доли платных услуг населению, а также вымогательство со стороны медицинского персонала, также как одно из следствий неэффективности Программы. Отсутствует четкое конкретное нормирование платных медицинских услуг.

Само понятие предмета договора, т.е. дополнительной медицинской помощи, в нынешнем отечественном законодательстве отсутствует, поэтому медицинский страховщик вынужден в отсутствие легального нормирования практически в единственном числе бороться против произвольного навязывания пациенту таких «дополнительных» медицинских услуг. Добровольное медицинское страхование предназначено для финансирования медицинской помощи сверх социального гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами. Финансовые средства системы добровольного медицинского страхования формируются за счет платежей страхователей, которыми при коллективном страховании выступают предприятия, а при индивидуальном - граждане. Страховые медицинские компании по устанавливаемым тарифам оплачивают медицинские услуги, оказываемые медицинскими учреждениями в рамках программ добровольного медицинского страхования. В соответствии с условиями договора часть неизрасходованных средств может быть возвращена страхователю (гражданину).

Концентрация всех финансовых ресурсов в одних руках - территориальном ведомстве (региональной больнице) или местном органе власти - ограничивает свободу выбора как основного принципа реализации эффективного механизма обеспечения граждан лечебно-профилактическими услугами. В формировании и использовании фондов обязательного медицинского страхования есть свои особенности. Задуманные как страховые, они не всегда соответствуют принципам формирования и использования страховых фондов. В их деятельности очевидны черты бюджетного подхода: обязательность и нормативность отчислений, плановое расходование средств, отсутствие персонификации накоплений и др. По экономической сущности эти фонды не являются страховыми, по форме они относятся, скорее, к внебюджетным фондам.

С целью привлечения дополнительных средств в систему ОМС необходимо ввести новые механизмы управления расходными обязательствами, определив стоимость страхового года. Требуется введение понятия “стоимость страхового года” как суммы денежных средств, подлежащей уплате в территориальный фонд ОМС страхователем за застрахованное лицо либо самим застрахованным в текущем году на обеспечение оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС. Стоимость страхового года должна устанавливаться высшим органом исполнительной власти субъекта РФ в порядке, определяемом Правительством РФ.

Идеальная модель страховой медицины предусматривает использования преимущества «накопительного принципа» и за счет своих источников финансирования всегда способна оказать качественную медицинскую помощь застрахованному лицу.

В итоге по мнению большинства специалистов, существующая система финансирования здравоохранения доказала свою несостоятельность, а основные принципы ОМС так и не заработали. По-прежнему граждане не могут выбрать страховую компанию и медицинское учреждение, в котором они хотели бы получать медицинскую помощь, действует разделение застрахованных по территориальному признаку, а о защите их прав никто и не вспоминает. Поэтому неудивительно, что люди, желающие получать качественную медицинскую помощь и имеющие для этого хотя бы минимальные возможности, предпочитают платные услуги. Один из распространенных вариантов получения платной медицинской помощи - непосредственная оплата лечения по факту оказания услуг.

Интерес крупных страховщиков к ОМС вызван несколькими обстоятельствами. Во-первых, в настоящее время происходит модернизация системы ОМС в следующих основных направлениях.

Упорядочение субъектов правоотношений в системе ОМС;

Завершение перевода ОМС и в целом отрасли здравоохранения на страховые принципы, т.е. двухканальная система поступления финансовых средств в медицинскую организацию должна уступить место преимущественно одноканальной системе;

Перенесение части финансовой ответственности в негосударственный сектор.

Последнее означает, что медицинские страховщики должны стать информированными покупателями медицинских услуг в интересах застрахованных. Участие страховщиков в системе ОМС необходимо для создания в системе здравоохранения субъектов, экономически заинтересованных в защите прав пациентов и в повышении эффективности использования ресурсов системы здравоохранения, достигаемой благодаря конкуренции страховщиков. Одним из основных условий конкуренции является реальный выбор самими застрахованными медицинского страховщика.

Укрепление финансовой основы системы ОМС путём реализации территориальных программ и более жёстких обязательств бюджетов субъектов РФ по ОМС неработающего населения, которые планируется устанавливать в размерах, обеспечивающих сбалансированность суммы средств из всех источников, предназначенных для финансирования базовой программы ОМС.

Внедрение дополнительного медицинского страхования лекарственного обеспечения граждан (лекарственное страхование).

Увеличиваются объёмы средств, выделяемых на финансирование региональных программ ОМС, мелкие региональные страховщики, не выдержав требований законодательства по увеличению уставного капитала, уступают крупным страховщикам, территориальные фонды ОМС отказываются от функций медицинских страховщиков.

Крупные страховщики начинают понимать преимущества ОМС для привлечения новых корпоративных клиентов, особенно в перспективе предоставления гарантированной медицинской помощи за счёт объедения средств обязательного и добровольного медицинского страхования. Сами страховщики свой интерес к системе ОМС объясняют планируемым переходом её на страховые принципы и предоставление страхователям и застрахованным реального права выбора медицинского страховщика.

Отказ территориальных фондов ОМС от исполнения функций страховщиков, замещение их преимущественно федеральными страховыми компаниями являлось, пожалуй, главным направлением трансформации рынка ОМС [4].

Третьим направлением трансформации рынка ОМС является изменение механизма финансирования и предполагаемое увеличение его объёмов. О нехватке денег в системе ОМС говорится постоянно. И денег никогда не хватит при сохранении затратного механизма финансирования - оплате фактических расходов лечебно-профилактических учреждений.

Другая проблема - существенные различия в доступности и качестве медицинской помощи, предоставляемой в регионах. По данным Минздравсоцразвития России, опубликованным на сайте minzdravsoc, показатель подушевой обеспеченности по территориальным программам государственных гарантий в субъектах РФ различается более чем в 17 раз: от 1185,6 руб. в Республике Дагестан до 20513,8 руб. в Чукотском АО

3.2 Пути совершенствования системы обязательного медицинского страхования

Идеальная модель страховой медицины предусматривает использования преимущества «накопительного принципа» и за счет своих источников финансирования всегда способна оказать качественную медицинскую помощь застрахованному лицу. Для этих целей необходимо работодателей и местные органы власти обязать платить так называемые страховые взносы за своих работников.

Как уже было указано выше, необходимо перейти на одноканальное финансирование системы ОМС.

Сегодня лечебное учреждение получает деньги из нескольких источников. Основные - это бюджет и система ОМС. Средства ОМС идут на выплату заработной платы медицинского персонала, оплату питания, медикаментов и расходных материалов. Бюджет финансирует все остальное: коммунальные услуги, транспорт, связь, ремонт, оборудование и т.д. Если сегодня система ОМС оплачивает медицинскому учреждению 50 процентов затрат, а остальное оплачивает бюджет, то медицинское учреждение, которое не является муниципальным или субъектовым, не может получить вторую половину денег, которая идет из бюджета.

Таким образом, основная проблема медицинского страхования - недостаточное финансирование и отсутствие контроля и качества медицинского страхования. Можно сказать, что страховую медицину искусственно держат на голодном пайке, существенно сокращая возможности улучшения качества медицинского обслуживания.

Важнейшее условие правильной организации системы медицинского страхования - создание достаточных гарантий для выполнения договорных обязательств страховыми фирмами (компаниями). Медицинская страховая компания, будучи заинтересована в инвестициях в свою хозяйственную деятельность, например за счет привлечения средств предприятий, выпуска ценных бумаг и т. д., сможет привлечь дополнительные финансовые источники для оплаты услуг здравоохранения.

Потенциального пациента необходимо убедить заботиться о собственном здоровье и при необходимости активно обращаться за врачебной помощью. Соответствующая материальная заинтересованность в этом появится при условии, если ввести частичную оплату услуг здравоохранения за счет средств граждан (сверх выплат по страховым полисам). К сожалению, введение в настоящее время системы платной медицины для широких слоев и групп населения вряд ли приемлемо из-за относительно низкой реальной оплаты труда при существенной дифференциации доходов работающих в условиях финансового кризиса. Такой подход будет оправдан в условиях дополнительного медицинского страхования и в условиях финансового роста.

Более перспективно использование различных видов страховых полисов при личном страховании граждан - речь идет о так называемом возвратном страховании с компенсацией, которое предполагает выплату клиенту страховых взносов полностью или частично вычетом стоимости всех видов лечебно-диагностических услуг оказанных за определенный, например 10-летний, отрезок времени. Так, при медицинском страховании на дожитие застрахованному, (в зависимости от частоты его обращений за врачебной помощью) выплачивается оговоренная заранее денежная сумма по достижении им определенного возраста.

Конкуренция медицинских учреждений различных форм собственности оказывает положительное влияние на качество лечебно-профилактических услуг, рост профессионального уровня персонала. Одновременно создаются условия для повышения имущественной (экономической) и правовой ответственности ЛПУ перед финансовыми органами и профессиональной ответственности врачей перед пациентами за результаты клинико-диагностических обследований и лечебных мероприятий. Обязательное условие прогресса страховой медицины - это развитие отношений собственности в здравоохранении.

Заключение

Медицинское страхование имеет важное значение для развития российской системы здравоохранения и медицины, которые действуют для достижения основной социальной цели -- гарантировать российским гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

В настоящем исследовании рассмотрены основные аспекты правового статуса и порядка функционирования ОМС в Российской Федерации, изучены особенности ОМС в нашей стране, изучена организационная структура системы ОМС и движение денежных средств, выявлены проблемы страховой медицины и предложен ряд возможных решений для их устранения.

Подводя итоги настоящей работы, по результатам исследования сущности фондов ОМС и их роли в финансировании здравоохранения, можно сделать вывод о том, что фонды ОМС играют важную роль в нашей жизни, так как обеспечивают финансовую стабильность в сфере ОМС.

Совершенствование деятельности фондов ОМС может способствовать улучшению отечественной системы здравоохранения и повышению качества медицинского обслуживания.

Ограничение финансовых возможностей государства, системным вызванное финансовым кризисом общим замедлением темпов роста производства, при нарастании бюджетного дефицита сделало невозможным обеспечение необходимых расходов на здравоохранение только за счет государственных фондов. Однако здоровье населения - важнейший элемент социального, культурного и экономического развития страны, а потому гарантированный объем бесплатной медицинской помощи, финансируемой из бюджетов всех уровней и средств ОМС, является важнейшей государственной задачей. Существующие в настоящее время федеральные стандарты медицинской помощи разработаны с учетом достижений медицинской науки и включают значительное число манипуляций, необходимых для более точной диагностики и наилучшего лечения.

Социальная удовлетворенность застрахованного пациента (потребителя медицинской услуги) тесно связана с качеством оказанной медицинской помощи. Но одновременно с получением лечебно-диагностических процедур, непосредственно относящихся к объёму оказанной медицинской помощи, пациент получает и немедицинские услуги по обеспечению социального и психологического благополучия. Сюда относятся: уровень комфорта в учреждении, санитарно-гигиенические условия, распорядок дня, не относящийся к лечению, взаимоотношения между персоналом и пациентами, не связанные с выполнением лечебных и диагностических назначений, возможности досуга, условия для встречи с родственниками, средства связи с внешним миром и т.д. Поэтому в понятие "качество медицинской помощи" входит и понятие "субъективное качество", позволяющее выделить субъективную составляющую качества, тесно связанную с личностью медицинского работника и уровнем социальной защиты граждан (уровень сервиса + качество медперсонала). При выполнении диагностических и лечебно-профилактических мероприятий можно учесть и наиболее полно реализовать все составляющие понятия "субъективное качество" медицинской помощи, если на это будут предусмотрены соответствующие материальные ресурсы и финансовое обеспечение.

Финансовые затраты, насколько это возможно в действующих экономических условиях, должны быть адекватными объему и качеству предоставляемых медицинских услуг.

Список использованной литературы

1. Конституция Российской Федерации: принята всенародным голосованием 12.12.1993 г. [с изм. от 25.03.2004 г.] // Российская газета. - 1993. - 25 дек.// http://constitution.garant.ru/ Вход 03.11.2016.

2. Постановление ВС РСФСР от 22.11.1991 N 1920-1 «О Декларации прав и свобод человека и гражданина». / [Электронный ресурс] Справочно-правовая система Консультант-плюс.

3. Закон РФ от 28.06.91 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РФ» / [Электронный ресурс] Справочно-правовая система Консультант-плюс.

4. Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"/ [Электронный ресурс] Справочно-правовая система Консультант-плюс.

5. Федеральный закон от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" / [Электронный ресурс] Справочно-правовая система Консультант-плюс.

6. Федеральный закон от 29 ноября 2009 года № 326-ФЗ от 29 ноября 2019 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» / [Электронный ресурс] Справочно-правовая система Консультант-плюс.

7. Налоговый кодекс РФ от 5 августа 2000 года N 117-ФЗ. / [Электронный ресурс] Справочно-правовая система Консультант-плюс.

8. Федеральный закон "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" от 24.07.2009 N 212-ФЗ / [Электронный ресурс] Справочно-правовая система Консультант-плюс.

9. Постановление Правительства РФ от 29.07.1998 N 857 (ред. от 31.10.2015) "Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования". / [Электронный ресурс] Справочно-правовая система Консультант-плюс.

10. Постановление Верховного Совета РФ от 24.02.93 г. № 4543-1. /[Электронный ресурс] Справочно-правовая система Консультант-плюс.

11. Андреева О., Тэгай Н. Контроль качества медицинской помощи - основа защиты прав пациентов//Медцинский вестник 2002 № 32.

12. Ануфриев С.А. Взаимодействие медицинских учреждений и страховых компаний // Бюллетень агентства «Интерфакс-АФИ». -2006. -апрель. - М.-14 с.

13. Артюнина Г.П. Основы медицинских знаний. - М.: Академический аспект, 2005.

14. Басаков М.И. Страховое дело в вопросах и ответах. - Ростов - на -- Дону, 2006.

15. Брезгина Л.П. Две системы страхования: обязательное и добровольное // Эксперт. -№ 3. - 2006.-c. 125-127.

16. Бакиров, А.Ф. Формирование и развитие рынка страховых услуг / А.Ф. Бакиров, Л.М. Кликич. - М.: Финансы и статистика, 2016. - 304 c.

17. Веселовский, М.Я. Страховой сервис / М.Я. Веселовский. - М.: Альфа-М, Инфра-М, 2014. - 288 c.

18. Владова К.Е. Начало «страхового дела» в России // Страхование. -1 июля 2005 г.

19. Воблый К.Г. Основы экономии страхования // Репринтное издание. - М.: Издательский центр «Анкил», 2005. -232 с.

20. Вульф Л.В. Социальное страхование, социальное государство, гражданское общество в России: взгляд в XXI век // Человек и труд. -№ 4. -2006.

21. Вещунова Л.Н. Бухгалтерский учет в страховых организациях. М.: Проспект, 2007.

22. Вилютнева И.Л. Финансирование муниципального здравоохранения. /Финансы № 10 (22), 2007.

23. Гвозденко, А.А. Основы страхования / А.А. Гвозденко. - М.: Финансы и статистика, 2014. - 320 c.

24. Гейц, И.В. Практические рекомендации по выплате пособий по социальному страхованию / И.В. Гейц. - М.: Дело и сервис, 2015. - 208 c.

25. Голева, Е.В. Договор страхования ответственности директоров и менеджеров хозяйственных обществ в праве Англии и России. Сравнительный анализ / Е.В. Голева. - М.: Проспект, 2015. - 168 c.

26. Гришин В. «Федеральный фонд обязательного медицинского страхования»// Здравоохрание РФ, 2005 № 4.

27. Дэвид, Крюгер при участии Джона Манна Тайный язык денег. Как принимать разумные финансовые решения / Манна Дэвид Крюгер при участии Джона. - М.: Манн, Иванов и Фербер, 2016. - 352 c.

28. Захаров, М.Л. Социальное страхование в России. Прошлое, настоящее и перспективы развития / М.Л. Захаров. - М.: Проспект, 2016. - 310 c.

29. Иванкин, Ф.Ф. Акционерное и Взаимное Страхование в России 1827-1920 / Ф.Ф. Иванкин. - М.: Издательский дом Рученькиных, 2016. - 272 c.

30. Косаренко, Н.Н. Правовое обеспечение публичных интересов в сфере страхования / Н.Н. Косаренко. - М.: Wolters Kluwer, 2015. - 312 c.

31. Кротов, Н. История создания российской системы страхования банковских вкладов / Н. Кротов. - М.: Экономическая летопись, 2015. - 576 c.

32. Курбангалеева, О.А. Страховые взносы в Пенсионный фонд, фонды социального и медицинского страхования / О.А. Курбангалеева. - М.: Рид Групп, 2015. - 272 c.

33. Кузьменко М.М., Баранов В.В., Шименко Ю.В. Здравоохранение в условиях рыночной экономики/Под ред. Э.А. Нечаева, Е.Н. Жильцова - М.: Медицина, 1994.

34. Макарова, Е.Н. Основные принципы организации и построения системы оплаты труда. НДФЛ и страховые взносы во внебюджетные фонды в 2010 году / Е.Н. Макарова. - М.: КноРус, 2015. - 332 c.

35. Навигатор страхового агента. Выпуск 3. - М.: Деловой формат, 2016. - 100 c.

36. Навигатор страхового агента. Выпуск 4. - М.: Деловой формат, 2016. - 559 c.

37. Основы страховой деятельности: Учебник/отв. ред. проф. Т.А. Федорова. - М.: БЕК, 2001, с. 326.

38. Петрова, В.И. Бухгалтерский учет, анализ и аудит деятельности страховых организаций / В.И. Петрова, А.Ю. Петров, Г.А. Скачко. - М.: Финансы и статистика, 2015. - 400 c.

39. Полетаев, А.В. Расходы на страхование работников / А.В. Полетаев. - М.: Дело и сервис, 2015. - 176 c.

40. Прокошин, В.А. Финансово-правовое регулирование страховой деятельности в современной России / В.А. Прокошин, Н.Н. Косаренко. - М.: Флинта, 2014. - 208 c.

41. Рейхарт. Д.В. Система обязательного медицинского страхования: актуальные вопросы и перспективы развития // Экономика здравоохранения № 10, 2008 г.

42. Роик В.Д. Обязательное медицинское страхование. Теория и практика / В.Д. Роик. - М.: Дело и сервис, 2014. - 208 c.

43. Роик В.Д. Страхование рисков старости. Медицинское, гериатрическое и пенсионное / В.Д. Роик. - М.: Питер, 2014. - 400 c.

44. Сплетухов, Ю.А. Страхование / Ю.А. Сплетухов, Е.Ф. Дюжиков. - М.: ИНФРА-М, 2016. - 320 c.

45. Страховое дело. - М.: Банковский и биржевой научно-консультационный центр, 2014. - 528 c.

46. Сахирова Н.П. Страхование. - М.: Проспект, 2006.

47. Сенчихин М.А. Врачебная тайна раскрыта (медицинская страховка стимулирует работоспособность и продвижение по службе) // Российская газета № 210, 21.09.05 г., c. 12.

48. Соколова Н.В. Самовыживание страхового рынка // Страховое дело» № 3, 2005 г.

49. Ступаченко И.Р. Новая технология продажи медицинских услуг страховым компаниям - аукцион // Бизнес и предпринимательство.- № 2. - 2006.-М. - 78-82 с.

50. Суханов Е.Б. Функции медицинского страхования на современном этапе // Финансы. - № 10. - 2005.-112 с.

51. Шишкин С.В. Организация финансирования и управление здравоохранением в регионах России в 2006 г. - М., 2007.

52. Четыркин Е. «Медицинское страхование на западе и в России»//Мировая экономика и международные отношения, 2000, № 12, с. 93.

53. http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/112/DOKLAD_PGG_MZ.doc.

54. http://vestnik.mednet.ru/content/view/99/30/.

55. http://www.remedium.ru/public/journal/remvolga/new/detail.php?ID=1991.

56. http://www.mgzt.ru/article/1590/.

57. http://bujet.ru/article/66324.php.

58. http://www.medvestnik.ru/2/67/24360/view/for_print.html.

59. http://www.expert-rating.ru/research/service/market_strahovaniy.html.

60. http://www.medinfo.ru.

61. http://www.medcompany.ru.

62. http://top.medlinks.ru/.

63. http://www.webmedinfo.ru.

64. http://www.medvestnik.ru.

65. http://www.rosmedstrah.ru.

66. http://www.minzdrav-rf.ru.

67. http://www.medvestnik.ru.

68. http://www.rosmedstrah.ru.

69. http://www.minzdrav-rf.ru.

Размещено на Allbest.ru