Размещено на http://www.allbest.ru/

Медицинское страхование населения

Страхование - это защита имущественных интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных событий (страховых случаев) за счет денежных фондов, формируемых из уплачиваемых ими страховых взносов. Таким образом, существуют отношения между застрахованными страховщиком (между клиентом и компанией), предполагающие заранее уплату клиентом страховых премий, из которых компания формирует специальный страховой фонд, предназначенный для выплаты страхового возмещения (обеспечения) клиенту при наступлении страхового случая.

В зависимости от объекта страхование различают:

Личное страхование - объектами риска являются ценности (имущественный интерес страхователя), связанный с жизнью, здоровьем, трудоспособностью.

Имущественное страхование - объектом риска являются интересы, связанные с владением, использованием и распоряжением имуществом.

Страхование ответственности - объектом риска являются интересы, связанные с возмещением страхователю причиненного им вреда личности или имуществу физического или юридического лица.

В 1991 году стратегическим направлением развития отечественного здравоохранения стало принятие Закона «О медицинском страховании граждан Российской Федерации», по которому начался новый этап реформирования здравоохранения - введение обязательного медицинского страхования, направленного на обеспечение конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи.

Медицинское страхование - вид личного страхования, при котором объектами являются ценности, связанные со здоровьем человека.

В основе медицинского страхования лежит принцип - внесение регулярных взносов потенциальными потребителями медицинских услуг в счет будущих возможных расходов. В качестве субъектов медицинского страхования выступают: застрахованные лица, страхователи, страховщики, медицинские учреждения.

Страхователи - это юридические лица и дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договоры страхования, либо являющиеся страхователями в силу закона.

Страховщики - юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие лицензию на право заниматься медицинским страхованием - страховые медицинские организации.

Застрахованный - лицо, в пользу которого осуществляется договор страхования: работающее население, неработающее население.

Страховой риск - тот возможный (предполагаемый) ущерб, по поводу которого осуществляется страховая операция и предполагаемая необходимость получение застрахованным лицом медицинской помощи.

Страховая сумма - определенная договором страхования или установленная законом денежная сумма, исходя из которой устанавливаются размеры страхового взноса и страховой выплаты, если договором или законодательными актами не предусмотрено иное.

Страховой взнос - плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором страхования или законом.

Страховой медицинский полис - документ, удостоверяющий заключение договора по медицинскому страхованию граждан.

Страховой случай - событие, обуславливающее необходимость получение застрахованным лицом медицинской помощи, при наступлении которого страховщик обязуется обеспечить ее предоставление и оплату в порядке и на условиях, определенных Федеральным законом.

Страховые обеспечения -оплата медицинской организации расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Медицинская помощь - комплекс мероприятий, включающий медицинские услуги, организационно-технические мероприятия, профилактические мероприятия, лекарственное обеспечение, направленная на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановления здоровья.

Медицинская услуга - мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное значение и стоимость.

Медицинское страхование представляет собой систему механизмов общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов.

Медицинское страхование - это новые экономические отношения в здравоохранении в условиях рынка, то есть создание такой системы охраны здоровья и социального обеспечения, которая реально гарантировала бы всем жителям РФ свободно доступную квалифицированную медицинскую помощь независимо от их социального положения и уровня доходов.

Таким образом в медицинском страховании страховым случаем является не болезнь или несчастный случай, приведший к повреждению здоровья, а затраты связанные с получением необходимой медицинской помощи входящий в программу страхования.

Следовательно медицинское страхование - это страхование затрат на медицинское обслуживание в случае болезни. Речь идет об оплате расходов, связанных с пребыванием в больнице, посещением врачей. Медицинское страхование покрывает лишь часть затрат, обусловленных риском заболеваемости, но не учитывает потери дохода в период временной нетрудоспособности.

В РФ медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательным (ОМС) и добровольным (ДМС).

Основные принципы медицинского страхования в РФ:

- всеобщее участие граждан в системе ОМС;

- равные права застрахованных;

- бесплатность в рамках системы ОМС (для граждан);

- разграничение полномочий между бюджетом и внебюджетным фондом;

- сочетание системы ОМС и как дополнение к ней система ДМС;

- договорные взаимоотношения между участниками системы ОМС;

- принцип общественной солидарности - когда «богатый» платит за «бедного», «молодой» - за «старого», «здоровый» - за «больного»;

- принцип безвозвратности уплаченных взносов;

- принцип право выбора застрахованных ЛПУ и врача (на сегодняшний день это право реализуется не в полной мере);

- наличие в системе независимых организаций - медицинских страховых организаций;

- финансирование ЛПУ на основании полученной лицензии;

- основная роль государства, которое определяет правила игры, контролирует их соблюдение, а также принимает активное участие в финансировании системы ОМС.

Основная цель ОМС состоит в капитализации средств и кредитовании за счет собранных средств медицинской помощи и в гарантированных размерах

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской услуги за счет накопленных средств, финансирование профилактических мероприятий.

Кроме этого, повысить качество и расширить объем медицинской помощи посредством:

радикального увеличения ассигнований на здравоохранение;

материальной заинтересованности медицинских работников в конечных результатах;

экономической заинтересованности предприятий в сохранении здоровья работников;

экономической заинтересованности каждого человека в сохранении своего здоровья.

Таким образом, систему ОМС следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственная система социальной защиты наряду с пенсионным и социальным страхованием, с другой - ОМС представляет собой финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг.

Обязательное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование представляет собой систему отношений, обеспечивающих защиту материального и социального положения застрахованных лиц и гарантирующих оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая, определенного законодательством РФ.

ОМС является видом обязательного социального страхования.

Обеспечение доступной, бесплатной медицинской помощи и равных возможностей поддержания уровня здоровья через внедрения системы медицинского страхования, признается всеми и является важнейшей составной частью государственной социальной политики.

Для обеспечения гарантий прав граждан на охрану своего здоровья и получения бесплатной, качественной медицинской помощи в России была введена система обязательного медицинского страхования (ОМС), которая определила формирование бюджетно-страховой модели финансирования здравоохранения и должна была стать экономической основой проведения реальных реформ системы здравоохранения.

В сложных условиях переходной экономики сроки обеспечить доступность бесплатной медицинской помощи было бы невозможно без нового финансового механизма, соответствующего новым экономическим изменениям.

Основой для принятого Россией Закона «О медицинском страховании граждан в РФСР» стала голландская модель организации медицинского страхования. Привлекательность ее состояла в активной роли государства в формировании социально ориентированной системы, направленной на уменьшение различий в общественном положении тех граждан, которые получили медицинские услуги в системе социального страхования (малообеспеченные слои населения) и тех, кто должен был страховать себя сам (высокооплачиваемые граждане) в системе добровольного страхования.

Вместе с тем в России подготовка к реализации Закона по проработанности его норм, наличие необходимых расчетов, обучению кадров, медицинской разъяснительной работе среди населения практически отсутствовали. Таким образом, получилось, что по добровольному страхованию Закон вступал в действие на один год раньше, хотя экономических условий для этого не было.

Во многих субъектах РФ введение обязательного медицинского страхования встретило значительное сопротивление в среде руководителей всех звеньев, у большинства, из которых отсутствовал интерес к реализации нового Закона.

В то же время в ряде субъектов РФ руководители проявили интерес к осуществлению реформы и готовы были взять на себя руководство этим процессом- Кемерово, Самара, Санкт-Петербург и д.р.

Стало очевидным, что для реализации основной цели медицинского страхования, а именно защиты интересов всех граждан страны в сфере охраны их здоровья, без поправок к Закону не обойтись. И в 1993г. было принято Постановление Верховного Совета Российской Федерации №45-43-1, а затем Закон РФ «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР».

Это были основополагающие нормативно-правовые акты, реализации главной цели государственной политики в ОМС по обеспечению равных возможностей в получение медицинской и лекарственной помощи за счет средств ОМС всем гражданам РФ, требовало создание новой работоспособной инфраструктуры, то есть системы учреждений, способных реализовывать Закон на практике. Такая инфраструктура была создана - Федеральным фондом ОМС РФ, а в регионах - Территориальными фондами ОМС.

Экономические основы системы обязательного медицинского страхования

страхование медицинский федерация российский

Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет отчислений основных финансовых источников, наполняющих систему ОМС любого субъекта РФ (М. Пирогов, А. Черепанова, 2005):

- средства работодателей. Сбором данных средств занимается Министерство по налогам и сборам и перечисляют средства на счет Территориального фонда ОМС;

- средства бюджетов субъекта РФ;

- средства, поступающие в виде субвенций и субсидий из Федерального фонда ОМС;

- средства Пенсионного фонда РФ, поступающие на цели персонифицированного обеспечения медицинской помощью лиц пенсионного возраста необходимыми финансовыми ресурсами.

Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по ОМС, в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования. Страховой тариф взносов по ОМС для работодателей (юридических и физических лиц) устанавливается в процентах по отношению к начисленной оплаты труда. В 2001 г. он был установлен в размере 3,6% (0,2% направляются в федеральный, 3,4% в территориальные фонды ОМС). В соответствии с Федеральным законом «О введение в действие части второй Налогового кодекса РФ; с 01.01.01г. введен единый социальный налог (взнос), общая ставка которого (для основных групп налогоплательщиков составляет 35,6%, в том числе в Пенсионный фонд РФ - 28%, Фонд социального страхования РФ - 4%, Федеральный фонд ОМС - 0,2%, территориальные фонды ОМС - 3,4%.) Платежи на ОМС неработающего населения предусматривается в соответствующих бюджетах.

С января 2005 года произошли изменения ставки единого социального налога - по которым 2 % отчисляются в Территориальный фонд ОМС , 0,8% в Федеральный фонд ОМС. Это сразу же отрицательно сказалось на финансировании системы ОМС.

Подушевыми нормативами финансирования здравоохранения являются показатели, отражающие размеры средств на компенсацию затрат на предоставление бесплатной медицинской помощи в расчете на 1 человека.

Организационно-правовая основа системы обязательного медицинского страхования

Объектом ОМС является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

В системе ОМС определены четыре субъекта - носителя юридических прав и обязанностей:

гражданин (застрахованный) - работающие и неработающие граждане

страхователь

страховая медицинская организация (СМО)

медицинское учреждение (МУ)

Страхователями при ОМС являются для неработающего населения - администрация территориальных образований, для работающего населения - работодатель (юридические лица), занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и являющийся плательщиком налогов.

Страхователи обязаны заключать договоры ОМС в пользу конкретных граждан сразу после подписания с ними трудового договора. С момента расторжения трудовых договоров обязанности страхователей по обязательному медицинскому страхованию прекращаются и переходят к другим страхователям. Права и обязанности страхователя определены ст. 9 Закона РФ.

Застрахованный по ОМС - лицо, в пользу которого заключен договор ОМС. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования, получает страховой медицинский полис, имеющий силу на всей территории РФ, а так же на территории других государств, с которыми РФ имеют соглашение о медицинском страховании граждан.

Ведение медицинского страхового полиса позволило создать систему учета. Каждый гражданин, имеющий страховой полис, стал полноправным участником процесса в системе ОМС, получил юридическую основу для защиты своих прав. Каждый застрахованный в системе ОМС имеет право (Закон РФ, 1991 г.):

выбирать страховую медицинскую организацию;

выбирать медицинское учреждение и лечащего врача, в соответствии с договором ОМС;

получать бесплатно медицинские услуги, соответствующие по объему и качеству договоров ОМС;

получать медицинские услуги на всей территории РФ;

предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования.

При страховании формируется информационная база застрахованных лиц, включающая унифицированные параметры (номер и серию страхового полиса) и персонифицированные параметры (фамилию, имя, отчество, пол, возраст и другие индивидуальные характеристики застрахованного лица.

Схема охвата населения РФ обязательным медицинским страхованием

Медицинскую помощь в системе медицинского страхования, оказывают лечебные учреждения, прошедшие лицензирование и аккредитацию. Лицензирование - это выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам ОМС. Лицензированию подлежат все медицинские учреждения независимо от форм собственности. Аккредитация медицинских учреждений - это определение их соответствия, установленным стандартам. Аккредитации подлежат все медицинским учреждениям независимо от форм собственности. Лечебные учреждения в законодательном порядке несут ответственность за объем и качество предоставленных медицинских услуг.

Между страховой медицинской организацией и медицинскими учреждениями заключается договор (Закон РФ) на предоставление лечебно-профилактической помощи, по которому учреждение обязуется представлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки, в рамках программы медицинского страхования. Сторонами данного договора является страховая медицинская организация и ЛПУ. Объемы и условия оказания медицинской помощи не должны быть меньше базовой программы ОМС. В настоящее время на территории УР действует другая модель.

Но в связи с большими изменениями, происходящими в здравоохранении РФ последние годы в середине 2005 года Правительством УР было принято Постановление №112, где были утверждены новые правила действия системы ОМС на территории УР. По этим правилам с января 2006 года на территории УР вводятся новые взаимоотношения между УТФОМС, МСК и ЛПУ. Правлением УТФОМС в 2006 году была утверждена технология взаимодействия МСК, УТФОМС и ЛПУ. По этим правилам финансирования медицинской помощи, которую оказывает ЛПУ будет производиться через медицинскую страховую компанию, что соответствует требованиям существующего Закона «О медицинском страховании граждан РФ». Перевод всей системы ОМС УР по новым правилам проводится поэтапно и будет завершен к концу 2006 года

Медицинский полис

Документом, подтверждающие право застрахованного гражданина на получение за счет средств ОМС медицинской помощи по программам ОМС на всей территории РФ является страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. Страховой медицинский полис выдается каждому застрахованному гражданину страховой медицинской организацией и находится у застрахованного гражданина. При обязательном медицинском страховании каждый гражданин может быть застрахован только одной страховой организацией, осуществляющей обязательное медицинское страхование. Застрахованному гражданину может быть выдан только один страховой медицинский полис. При обращении за медицинской помощью застрахованные граждане обязаны предъявлять страховой медицинский полис ОМС вместе с документами, удостоверяющими личность.

Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного документом в случае потери полиса. Утраченный полис признается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Территориальному фонду ОМС. При увольнении работающего гражданина администрация работодателя обязана получить у него ранее выданный страховой медицинский полис. Неработающие граждане в отношение которых заключен договор ОМС, при изменении постоянного места жительства должны возвращать медицинский полис с последующим получением другого полиса по новому месту жительства.

Фонды обязательного медицинского страхования

В соответствии с изменениями и дополнениями к закону, принятым в 1993 году, для реализации государственной в области ОМС были созданы Федеральный и территориальные фонды ОМС как самостоятельные финансово - кредитные учреждения.

Федеральный фонд ОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением и действует как самостоятельное юридическое лицо. Согласно Постановлению Правительства РФ от 29.07.1998 г. № 857 Территориальные фонды ОМС как самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения подотчетны органам представительной и исполнительной власти соответствующих субъектов РФ, их финансовые средства являются государственной собственностью РФ и не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежит.

Фонды ОМС предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхования, обеспечение финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивание финансовых ресурсов на его проведение. Средства фондов ОМС находятся в государственной собственности РФ не входят в бюджетов, других фондов и изъятию не подлежит.

Территориальный фонд ОМС, как государственный субъект обязан:

- контроль за исполнение Закона «О медицинском страховании граждан РФ»;

принимать меры по обеспечению устойчивости системы ОМС на территории УР.

предоставлять Пенсионному фонду РФ информацию, необходимую для ведения индивидуальных лицевых счетов застрахованных лиц по ОМС (на территории РФ идет этот эксперимент в 15 регионах).

перечислять страховым медицинским организациям финансовые средства в порядке и на условиях определяемых Правительством РФ.

формировать отчет о реализации Территориальной программы ОМС, объемах и стоимости оказанной медицинской помощи.

Структура ОМС:

- Федеральный фонд ОМС;

- Территориальный фонд ОМС;

- Правление Территориального фонда ОМС;

- Исполнительная дирекция Территориального фонда ОМС;

- Филиалы Территориального фонда ОМС в районах региона.

ФИНАНСИРОВАНИЕ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИЗ СРЕДСТВ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (ОМС)

Порядок финансирования расходов ЛПУ из средств территориального фонда

Порядок финансирования расходов ЛПУ на оказание стационарной и поликлинической помощи населению в объеме территориальной программы ОМС на год утверждается территориальным фондом обязательного медицинского страхования. (Приложение 4).

В соответствии с ним оплата медицинских услуг производится за законченный случай госпитализации на основании реестров и сводного отчета, и может осуществляться в трех вариантах:

1. по тарифу, дифференцированному в соответствии с медико-экономическим стандартом (МЭС) или его части;

2. по стоимости одного койко-дня, согласно нормативов на приобретение медикаментов, расходных материалов и питание по отделениям ЛПУ - при отсутствии МЭС - по отдельным нозологиям;

3. по стоимости одного койко-дня на приобретение медикаментов и расходных материалов по отделениям ЛПУ до расчета тарифов МЭС.

Финансирование поликлинической и стационарной помощи ставится в зависимость от объема и уровня качества оказываемой помощи. Статьи расходов, включаемые в тариф на медицинские услуги, определяются тарифным соглашением по оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Тарифное соглашение - межведомственный документ, в разработке и утверждении которого участвуют Правительство УР, Министерство здравоохранения УР, Министерство финансов УР, Министерство экономики УР, Комитет цен при СМ УР, территориальный фонд обязательного медицинского страхования УР, а также представители страховых компаний и ассоциации врачей УР. В соответствии с этим документом средства территориального страхового фонда ЛПУ может расходовать только на питание больных, медикаменты и мягкий инвентарь, а так же на зарплату и начисления.

При использовании финансовых средств ОМС ЛПУ обязаны возместить расходы по статье “Медикаменты и перевязочные средства”. Оставшиеся финансовые средства используются по другим вышеперечисленным статьям расходов, определенных тарифным соглашением.

Решением согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС утверждаются и индексируются нормативы расходов на питание, приобретение медикаментов и расходных материалов по отделениям ЛПУ в расчете на один койко-день. Так, например, приказом УТФОМС №46 от 19.03.96 г. были утверждены нормативы расходов на питание в расчете на 1 койко-день в различных ЛПУ и отделениях от 1407 руб. (в отделениях для новорожденных) до 39061 руб. (в отделениях - ожоговом, нейрохирургическом, гематологическом). На приобретение медикаментов и расходных материалов нормативы колебались от 6646 руб. в терапевтических, до 33205 руб. в хирургических гнойных отделениях.

Финансирование средств ОМС не предусматривается на:

1. оплату лечения социально-значимых заболеваний;

2. оплату заболеваний, вызываемых ВИЧ-инфекцией;

3. оплату лечения военнослужащих;

4. медицинскую, помощь, отнесенную к дорогостоящим видам (по соответствующему перечню МЗ РФ от 04.03.95 г.

Плановая медицинская помощь гражданам РФ, застрахованным за пределами РФ, оплачивается при наличии направления от органов управления здравоохранением территории проживания и гарантийного письма территориального фонда ОМС на оплату медицинских услуг.

Порядок отчета ЛПУ о расходовании финансовых средств ОМС

Все законченные случаи госпитализации больных, подлежащие оплате за счет финансовых средств ОМС за период с первого до последнего дня отчетного месяца включительно, в т.ч. умершие, переведенные в другие стационары, самостоятельно прервавшие лечение, включаются:

1. в реестр I, если на данную нозологию имеется тариф МЭС (табл. № 1);

2. в реестр 2, если на данную нозологию тариф МЭС отсутствует или в ЛПУ не рассчитаны тарифы МЭС (табл. № 2);

3. кроме того, на больных с других территорий РФ, получивших экстренную медицинскую. помощь в стационаре, заполняется реестр 3 (табл. № 3).

Все реестры к оплате формируются по профильным отделениям отдельно по каждому страховщику на основании страховых медицинских полисов ОМС и по профильным отделениям в целом по ЛПУ без разбивки на страховщиков. Заверяются реестры заведующим отделением.

Уровень качества лечения (УКЛ) представляется отдельно по каждому больному и по отделению в целом.

Таблица

Р е е с т р № 1

на пролеченных больных в ЛПУ _____________ отделение ____________

для финансирующего органа - территориальный ФОМС с__199_ по 199_г.

Расчет произведен по МЭС с % отклонения от нормативной длительности лечения:

- в сторону уменьшения: 20%

- в сторону увеличения: 20%

№ п\п	Ф.И.О. Место житель-ства	№, се-рия поли-са,	№исто- рии бо- лезни	Социальная гр., место ра-боты, учебы, № дет. комбината	МЭС код по МКБ- 10	Тариф по МЭС при дли-тельности лечен., руб.	Проведено койко-дней в стационаре	Откл от норм. длит. в %	УКЛ	Вид госпи-тализа-ции
		№ договора				без откл. от N	с откл. от N	факт.	норм.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Итого по отделению

Фактический уровень качества лечения (УКЛ) ______

Подпись заведующего отделением

В графе “Серия, № полиса, № договора” у застрахованных больных указывается серия и номер полиса, а также номер договора страхования.

В графе “Социальная группа. Место работы (учебы, № д/к)”

Социальная группа: работающий, пенсионер, безработный (зарегистрированный в установленном порядке), инвалид, студент, учащийся, дошкольник.

Место работы (учебы) для:

- работающих - место работы (для вольнонаемных работающих в военной части указывать статус - в/наемный);

- студентов - название учебного заведения;

- учащихся - номер школы;

- детей - номер детского комбината.

Финансовые санкции

На лечебно-профилактическое учреждение после проведения экспертизы финансирующим органом (или по его Поручению) могут быть наложены, с учетом процента оплаты тарифа МЭС, следующие финансовые санкции:

1. За уровень качества лечения (УКЛ) ниже установленного Договором с лечебно-диагностическим учреждением:

- сумма штрафа по отделению;

СШ = П х К х (УКЛб - УКЛэ), где

П - сумма платежа за экспертируемый период по отделению

К - коэффициент уровня зарплаты в структуре МЭС(0,4)

УКЛб - базовый по договору

УКЛэ - по определению эксперта

2. За несвоевременное и (или) недостоверное заполнение отчетных форм и реестров в размере 5% от финансовых средств, поступивших в ЛПУ за отчетный период.

3. За использование для оказания медицинской помощи медикаментов, инструментария пациентов - в размере 50% сумм выплат за медикаменты по оплаченному тарифу МЭС, за исключением случаев использования медикаментов пациента по экстренным медицинским показаниям.

4. За взимание платы за медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой ОМС - 100% стоимости оплаченного тарифа МЭС.

5. За госпитализацию при отсутствии показаний к стационарному лечению - 50% от тарифа оплачиваемого МЭС, а при превышении дней пребывания в стационаре при отсутствии показаний - 100% сумма выплат за эти дни.

6. За нарушение договорных обязательств по использованию средств обязательного медицинского страхования, при использовании их не по назначению - возврат 100% средств, использованных не по назначению.

7. За отсутствие медицинской документации (в т.ч. нечитаемой), подтверждающей факт оказания медицинской услуги - 100% оплачиваемого тарифа МЭС.

8. За необоснованное завышение степени сложности курации и операции на основе экспертизы медицинских документов (в отдельных случаях - осмотра больных) - 100% разницы стоимости оплачиваемого тарифа МЭС.

9. Отказ со стороны администрации ЛПУ в проведении экспертизы врачу-эксперту, эксперту-провизору - 10% месячного объема финансирования за анализируемый период.

10. За повторную госпитализацию больных из-за осложнений, не распознанных в период первичной госпитализации - 50% стоимости оплачиваемого МЭС.

11.За летальный исход при предотвратимости случая - 100% стоимости оплаченного МЭС.

12. За расходование клинического и патологоанатомического диагноза, влиявшего на исход лечения больного - 50% стоимости оплаченного МЭС.

13. За эпидемиологически подтвержденные внутри больничные заболевания: вирусным гепатитом, сальмонеллезом, острыми кишечными заболеваниями, педикулезом, чесоткой, гнойно-септическими осложнениями (по заключению СЭС) - 50% оплаченного тарифа МЭС вспышечного заболевания из средств ЛПУ, где произошло заражение.

Требования к оформлению сводного отчета о движении

финансовых средств при оказании стационарной помощи

по территориальной программе ОМС

1. Сводный отчет формируется по страховщикам и в целом по ЛПУ (формы отчетов - таблицы 4 и 5) и составляется на основе реестров (т. 1, 2, 3).

2. В разделе 1 - в графе “Число пролеченных больных” проставляется число пролеченных по отделению, а в графах “Проведено койко-дней” и “Общая стоимость лечения” проставляются итоговые цифры из реестров.

3. Итоги подводятся по всем графам.

4. В разделе II - “Приобретено медикаментов и расходных материалов” проставляются по данным из бухгалтерии ЛПУ суммы в рублях на приобретенные за отчетный месяц медикаменты и расходные материалы от ГПП “Фармация” в соответствии с накладными.

5. В разделе III - “Перечислено на счет ЛПУ” показать по данными бухгалтерии ЛПУ сумму аванса по плану-прогнозу на отчетный месяц в рублях.

Таблица

СВОДНЫЙ ОТЧЕТ

ЛПУ________________________________________________

(наименование ЛПУ)

о движении финансовых средств при оказании стационарной

помощи по Территориальной программе ОМС

за _________________ 199__год

1. Представлено к оплате ЛПУ

	Число	Проведено койко-дней	Общая стоимость лечения, руб.
Лечебное	прол.								в том числе:
отделение	больных	Р1	Р2	Всего	в т.ч.Р3	Р1	Р2	Всего	Р3.	неработ
Всего

Приобретено медикаментов и расходных материалов.

От поставщиков по договорам с Фондом	Сумма (руб.)
ГПП “Фармация”
Перечислено на счет ЛПУ
Аванс по плану-прогнозу

Главный врач____________ _____________ Главный бухгалтер_______________

м.п. (подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель отчета:_______________________________ тел.________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата приема отчета в СМО: "___" "________" 199_г. Принял________________

(подпись Ф.И.О.)

Дата приема отчета в филиале: "___" "________" 199_г. Принял______________

(подпись Ф.И.О.)

Дата приема отчета в УТФОМС: "__" "________" 199_г. Принял____________

(подпись Ф.И.О.)

ИТОГИ РАЗВИТИЯ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Введение Закона в 1991 году внесло большие изменения во всю систему здравоохранения РФ: (В. Ю. Семенов, 2002).

- на законодательном уровне была определена гарантия оказания бесплатной медицинской помощи каждому гражданину РФ;

- был введен единый полис ОМС, действующий на всей территории РФ;

- здравоохранение должно было получить дополнительный источник финансирования к средствам бюджета всех уровней;

- определены права и обязанности каждого гражданина в системе ОМС РФ;

- введено понятие и .дано определение ОМС, как системы охраны здоровья граждан;

- введено понятие и дано определение системы ДМС, как дополнение к системе ОМС;

- определен статус лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) - имеющие юридический статус; Устав ЛПУ и право заключить договор с другим юридическим лицом;

- введение системы договорных отношений, как в самой системе здравоохранения, так и с юридическими лицами других хозяйствующих субъектов;

- создание медицинских страховых организаций, определены права и обязанности медицинских страховых организаций (МСО);

- создание лицензионно-аккредитационных комиссий. Определены права и обязанности этих комиссий 1993-1994 гг.);

- создание Федерального и Территориального фондов ОМС в 1994 году.

Определен статус, права и обязанности фондов ОМС.

- создана система независимой экспертизы качества лечения и защита прав застрахованных;

- благодаря существованию системы ОМС появляется постепенный переход от содержания медицинских учреждений к оплате их деятельности в зависимости

от объема и качества оказанной медицинской помощи;

- переход от содержания ЛПУ к оплате объема и качество их работы заставляет руководителей анализировать эффективность использования кадрового состава

ЛПУ. Оплата регулируется тарифным соглашением;

- впервые отчетливо проявляется отношение спроса и предложения на рынке медицинских услуг. Общество начало осознавать, что медицинская помощь имеет стоимость и цену. Врачи научились считать, сколько же стоит их работа.

Была создана нормативная и методическая база при оплате услуги в системе ОМС и платных медицинских услуг;

- новый стимул получила стандартизация в здравоохранении;

- важнейшим результатом развития системы ОМС явилось создание программы государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи. Она является удобным инструментом управления системы здравоохранения. Она позволяет достаточно четко планировать, что, в каком объеме, при каких и в каких условиях будет оказываться медицинская помощь и т.д.

НЕДОСТАТКИ СУЩЕСТВУЮЩЕЙ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Действующая модель ОМС за последние годы своего существования фактически не решила принципиальных вопросов, качество и доступность медицинской помощи не улучшилась (А. Симоненко, 2005; А. Слепнев с соавторами, 2005). Зато накопилась масса проблем, требующих незамедлительного решения (Ф. Н. Кадаров, 2003; В. Зайцева, 2005):

1. Несбалансированность и нечеткость гарантий медицинской помощи населению. На большей части территории РФ объем бесплатных медицинских услуг, определенных базовой программой ОМС, не обеспечивается государственным финансированием, а права граждан на получение бесплатной гарантированной медицинской помощи четко не определены.

2. Эта проблема порождена прежде всего политикой субъектов РФ по

занижению размеров страховых взносов на неработающее население. В рамках действующего законодательства отсутствуют действенные механизмы обеспечения уплаты этих взносов в нужных размерах. Кроме этого отличается высокая региональная дифференциация расходов на здравоохранение;

Система ОМС распалась на множество фрагментов. Каждый регион

сформулировал собственную модель ОМС, причем во многих случаях

игнорируя федеральное законодательство;

Недостаточная финансовая и хозяйственная согласованность

государственных и муниципальных медицинских учреждений. Поэтому

сложившаяся система ОМС не смогла существенно повлиять на

эффективность использования ресурсов здравоохранения. Ресурсы

системы здравоохранения используются неэффективно, используемая

бюджетно-сметная модель финансирования лишь консервирует

устаревшую и избыточную сеть медицинских учреждений. Направление

дополнительных средств в здравоохранении в связи с неэффективностью

его организационно-финансового механизма не изменит ситуацию.

Конкуренция между страховщиками, а также между ЛПУ в системе ОМС

отсутствует;

Для медицинских работников отсутствуют реальные стимулы для

повышения качества услуг, оказываемых в рамках ОМС;

Права пациента остаются на бумаге - право выбора пациентом врача,

ЛПУ и медицинской страховой компании. До сих пор не разработан

механизм решения этих вопросов и существующая система

здравоохранения оказалась не готова к этому;

Страховщики не имеют возможности выбора ЛПУ с точки зрения их эффективности;

В рамках существующей системы, чрезвычайно затруднен и лишен необходимой правовой базы, контроль за расходованием средств, поступающих для финансирования ОМС;

Предприятия при существующей системе ОМС не заинтересованы в сохранении здоровья работающих, так как до сих пор нет экономической ответственности руководителей предприятия за сохранение здоровья работающего;

В существующей системе нет экономических стимулов у населения в сохранении своего здоровья.

Существующие медицинские учреждения имеют противоречивый статус, что определенно сказывается на их деятельности.

В настоящее время сформировались предложения для реформирования системы здравоохранения. Главной целью реформирования здравоохранения Президент РФ Путин В. В. (2005 г.) назвал повышение доступности и качества медицинской помощи для низших слоев населения.

В связи с большими проблемами, которые возникли в системе ОМС за последние годы назрела необходимость пересмотра системы ОМС (Слепнев С, с соавторами, 2005 г., Татаринов М., 2005):

прав и обязанностей страхователей;

фондов ОМС;

страховых медицинских организаций;

застрахованных;

изменение правил взаимодействия между ними.

Этот пересмотр не может быть обеспечен исправлениями в действующий закон о медицинском страховании, а требует принятия нового закона об ОМС.

Цель законопроекта - создать реальные организационно-экономические условия для выполнения государственных гарантий медицинской помощи гражданам РФ за счет обеспечения финансовой сбалансированности программ ОМС, расширение прав застрахованных, повышение управляемости системой ОМС, создание у страховщиков и медицинских организаций стимулов к более эффективному использованию ресурсов.

ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» от 1991 года дает четкое определение: «Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования».

Таким образом, добровольное медицинское страхование (ДМС) является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья, обеспечивающее поддержание здоровья граждан путем оказания дополнительных медицинских услуг сверх базовой программы обязательного медицинского страхования на добровольных началах.

Существует ряд условий, которые способствуют возникновению и развитию платной медицины, в том числе и ДМС:

программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи в системе ОМС принимаются в среднем по РФ с дефицитом от 10 до 40%;

существующий полис ОМС не обеспечен финансированием для получения бесплатной медицинской помощи в полном объеме;

возрастающая неудовлетворенность предприятий и организаций объемом и качеством оказываемой медицинской помощи в системе ОМС;

постоянное увеличение физических лиц, которые также не удовлетворены количеством оказываемой медицинской помощи;

увеличивается количество людей в получении более качественной медицинской помощи, более специализированной и что очень важно гарантированной.

Объем рынка ДМС разными авторами оценивается от 800 млн. дол. до 1 млрд. долларов в год и в целом отмечается ежегодный рост на 30/40 % в год. В то же время ряд авторов Лапшин С, 2005) отмечают, что активно используются услуги ДМС лишь около 10 %граждан РФ. И хотя программы ДМС распространяются как на физических, так и на юридических лиц, 80% владельцев полисов ДМС в настоящее время составляют корпоративные клиенты, работники предприятий, организаций. Количество физических лиц, пользователей растет крайне медленно и ими являются граждане с высокими и средними доходами.

ДМС аналогично ОМС и преследует те же социальную цель - предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем финансирования.

Однако эта общая цель достигается разными средствами.

ДМС, в отличие от ОМС, является отраслью не социального, а коммерческого страхования.

Как правило, ДМС это дополнение к системе ОМС, обеспечивающее гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в программах ОМС, или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины.

Несмотря на то, что и та, и другая система страховые, ОМС использует принцип страховой солидарности, а ДМС - принцип страховой эквивалентности. По договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

В то же время население начинает осознавать необходимость вложения средств в здоровье. Поэтому в ближайшие 2 года - ожидается рост на 10-15% страхование по ДМС физических лиц.

Участие в программах ДМС не регламентируется государством, и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или коллектива.

В системе ОМС и ДМС застрахованный не платит за медицинскую помощь в момент ее получения. Расходы на себя берет страховщик, но существует разница в способах финансирования.

Добровольное медицинское страхование в настоящее время является наиболее перспективной и динамично развивающейся формой организации предоставления высококвалифицированной медицинской помощи. Оно имеет ряд совершенно четких преимуществ:

наличие рынка страховых услуг, который адаптирует предложения медицинских услуг к пожеланиям потенциальных клиентов;

выгодность системы ДМС, как составного элемента социальных услуг;

возможность создания эффективной системы медицинского обслуживания застрахованных за счет сотрудничества МСО со многими ЛПУ одновременно с использованием их специализации;

влияние страховой организации на ценовую политику ЛПУ;

возрастание роли МСО во взаимоотношении ЛПУ при режиме финансовых вопросов, контроле объеме и качестве предоставляемых медицинских услуг. Таким образом, возрастает роль экспертизы качества лечения, которую проводит МСО;

возрастание роли МСО как защитника прав застрахованных. Страховой полис в данном случае выступает гарантией по защите прав пациентов перед ЛПУ;

ритмичное финансирование ЛПУ страховыми медицинскими организациями в рамках договора на предоставление медицинских услуг по ДМС;

значимые финансовые скидки, предоставляемые корпоративным клиентам при повторном заключении договора ДМС или их пролонгации. Этим повышается доступность медицинской помощи;

широкий спектр программ ДМС, в том числе (особенно в последнее время) включение в них услуг профилактической направленности;

главное в системе ДМС - это гарантия. Гарантия своевременной медицинской помощи, гарантия качества медицинских услуг, гарантия сервиса;

ДМС мобилизует дополнительные внебюджетные средства для регионального здравоохранения, что в свою очередь, способствует внедрению новых технологий и повышению эффективности медицинской помощи.

Субъекты медицинского страхования

Субъектами медицинского страхования в ДМС выступают отдельные граждане (физические лица) или предприятие, представляющее интересы граждан (юридические лица); медицинская страховая организация (МСО) и лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ).

Схема взаимодействия субъектов ДМС

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, предприятия, представляющие интересы граждан. Страхователь свободно выбирает страховую медицинскую организацию. Страхователь вправе осуществлять контроль за выполнением условий договора медицинского страхования. В период срока действия договора ДМС страхователь может расширять перечень медицинских услуг или увеличить уровень страхового обеспечения, заключив дополнительное соглашение к договору страхования и уплатив при этом дополнительный страховой взнос.

ДМС дает страхователю возможность получать медицинское обслуживание на гораздо большую сумму, чем он заплатил за страхование. Это основной принцип страхования.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

При выборе страховой компании в системе ДМС следует обращать внимание на:

наличие лицензии у страховщика;

величину уставного капитала;

особенности правил страхования;

платежеспособность компании;

длительность работы на страховом рынке

клиентуру страховой компании по ДМС;

спектр предлагаемых услуг;

репутацию и надежность;

рейтинг на страховом рынке;

качество сопровождения договоров страхования.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензию лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Медицинские учреждения предоставляют медицинские услуги по ДМС, несут административную, экономическую и иные установленные российским законодательством виды ответственности за сроки, объемы и качество предоставляемых ими услуг.

При выборе ЛПУ в системе ДМС застрахованные предъявляют требования:

возможность получать комплекс медицинских услуг в одном месте;

высокая квалификация врачей;

применение в лечении передовых технологий;

наличие современного оборудования;

в последнее время застрахованные заинтересованы в информировании со стороны медицинских работников о сути своей проблемы и перспективе лечения;

одним из основных факторов при выборе ЛПУ становится профессионализм медицинского персонала и качество оказания медицинских услуг на всех этапах.

Правила страхования определяются страховыми организациями, а оплата медицинских услуг осуществляется страховщиком в размере, определенном двусторонним соглашением с поставщиком медицинских услуг, так как Закон «О медицинском страховании граждан в РФ» устанавливает, что тарифы при ДМС устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением.

На данный момент ДМС, существует в двух вариантах, которые схематически можно представить следующим образом:

I. вариант: страхователь (работодатель) - страховщик (страховая медицинская организация) - исполнитель и предпочтительный поставщик медицинских услуг (медицинское учреждение).

II. вариант: страхователь (гражданин) - страховщик (страховая медицинская организация) - исполнитель и предпочтительный поставщик медицинских услуг (медицинское учреждение).

При активно развивающимся рынке ДМС страховые компании, взаимодействуют с поставщиком медицинских услуг и предлагают потребителям новые страховые услуги (программы ДМС), способны оказать высококвалифицированную медицинскую помощь населению.

В соответствии с положением закона «О медицинском страховании граждан в РФ» перечень медицинских услуг, предоставление которых гарантируется застрахованному лицу в рамках договора страхования, является программой страхования. В отличие от программ ОМС, утверждаемых на федеральном и территориальных уровнях, программы ДМС, сегодня являются документом относительно свободной формы, так как разрабатываются самостоятельно страховыми организациями. Подобный подход определяет их большое разнообразие.

Права застрахованных по полису добровольного медицинского страхования

застрахованный имеет право настоять на выборе того ЛПУ, которое ему рекомендовал лечащий врач, если оно входит в предложенный страховщиком список;

застрахованный имеет право на обслуживание вне очереди, он может требовать направление на консультацию именно к тому специалисту, который по ему мнению ему необходим. В стационаре он будет содержаться в комфортных одно-двухместных комнатах, получит обеспечение современными медикаментами и интенсивное питание, чего бесплатный полис по ОМС не предусматривает;

по полису ДМС могут, предоставлены любые виды обслуживания, лечения, консультации;

в программу ДМС могут входить и медосмотры сотрудников;

по полису ДМС может быть оплачено санаторно-курортное лечение, услуги центров здоровья и дополнительный сервис больным на дому и индивидуальный медсестринский пост;

предоставление дефицитных лекарств при амбулаторном лечении, вакцинация, предоставление при лечение на дому престижного медоборудования;

застрахованный имеет право на обеспечение правовой защиты;

скидки на лекарственные препараты

- застрахованный имеет право включить в договор пункт о возврате до 30% страхового взноса при отсутствии страхового случая за указанный в договоре период.

Правила и программы добровольного медицинского страхования

Исходя из возможностей современной медицины и потребностей клиентов, страховые организации разрабатывают правила страхования, а затем конкретизируют их, составляя программу ДМС. Страховая программа бывает: стандартная, индивидуальная и коллективная. Медицинская помощь в программу ДМС включается во всех случаях в объеме сверх программы ОМС не допускается дублирование.

Правила ДМС содержат условия страхования:

определение объекта страхования, страхового случая, страховой суммы;

порядок заключения и ведения страхового договора;

условия выплаты страхового возмещения

перечень стандартных исключений из страхового покрытия.

Задача

Финансовые расчеты Фонда и СМО по расчетам финансирования по дифференцированному подушевому нормативу

При осуществлении финансирования СМО по дифференцированным подушевым нормативам финансовые расчеты Фонда с СМО производятся ежемесячно на основании представленных СМО в Фонд баз данных, отчетов, сводных счетов, протоколов согласования половозрастной численности застрахованных и утвержденных дифференцированных подушевых нормативов, рассчитанных в соответствии с Временным порядком определения нормативов финансирования Территориальной программы ОМС по стационарной и стационарозамещающей помощи.

Объем финансирования k-ой СМЩ (Pk) на месяц определяется исходя из дифференцированного подушевого норматива финансирования ТП ОМС для k-ой СМО, численности застрахованных в СМО граждан, суммы межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным в k-ой СМО граждан в ЛПУ РФ за пределами территории УР, суммы средств на ведение дела СМО:

Pk = Нсд k* Чзk - Мp k + Рвд k

где Нсд k - подушевой норматив финансирования для k-ой СМО;

Чзk - численность граждан, застрахованных k-ой СМО;

Мp k - сумма межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную населению, застрахованному k-ой СМО, в ЛПУ РФ за пределами территории УР;

Рвд k - сумма средств на ведение дела.

Сумма средств на ведение дела СМО (Рвд k) рассчитывается по следующей формуле:

Рвд k = (Нсд k* Чзk) * N - (если N - относительный показатель) или

Рвд k = Чзk * N - (если N - абсолютный показатель),

где N - норматив средств на ведение дела СМО, устанавливаемый в % или рублях Правлением Фонда.

Объем ежемесячно направляемых в СМО финансовых средств (Рсмо k) рассчитывается исходя их объема финансирования k-ой СМО (Рk) на месяц, суммы сверхлимитных средств запасного резерва СМО (ЗР), суммы ранее направленных средств по подушевому нормативу (А) на текущий период.

...