Размещено на http://www.allbest.ru/

На правах рукописи

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ФОРМИРОВАНИЯ УСЛОВИЙ ОПТИМИЗАЦИИ ДОСТУПНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

СТРОГОНОВА ОЛЬГА БОРИСОВНА

Санкт-Петербург - 2014

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья, здравоохранения с курсом экономики и управления здравоохранением государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

Кочорова Лариса Валерьяновна, доктор медицинских наук, профессор.

Официальные оппоненты:

Микиртичан Галина Львовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой гуманитарных дисциплин и биоэтики Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Решетник Дмитрий Александрович - доктор медицинских наук, главный врач Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Николаевская больница".

Рывкин Анатолий Юрьевич - доктор медицинских наук, заслуженный врач Российской Федерации, главный врач Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Городская клиническая больница № 31".

Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова" Министерства обороны Российской Федерации.

Защита состоится "19" июня 2014 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.02 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова" Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.47.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова" Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.47.

Автореферат разослан "____"____________2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент Мироненко Ольга Васильевна.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Обеспечение доступности медицинской помощи (ДМП), наряду с обеспечением ее качества, является идеологической основой поиска наиболее оптимальных форм организации предоставления медицинских услуг в Российской Федерации (РФ). ДМП остается в последние годы основной целью государственной политики в области реформирования системы здравоохранения и обязательного медицинского страхования (ОМС), направленной на улучшение состояния здоровья населения путем совершенствования правовых, экономических и организационных условий предоставления медицинских услуг (Кучеренко В.З. и др., 2004; Комаров Ю.М., 2010; Каменская Н.А., 2011; Старченко А.А., 2011; Александрова О.Ю., 2011; Салагай О.О., 2012 и др.). В соответствии с Указом Президента РФ от 12.05.2009 № 537 необходимость развития системы управления ДМП определена как одна из основных задач национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации.

Приоритетность задачи по обеспечению ДМП для системы ОМС и роль страховщика в ее повышении для застрахованных лиц была подчеркнута в 2005 году на заседании президиума Государственного совета РФ "О повышении доступности и качества медицинской помощи". Дополнительные поручения о принятии неотложных мер по повышению ДМП, в том числе по обеспечению гарантий ее бесплатности для граждан, были даны Президентом Российской Федерации в 2013 году по итогам заседания президиума Государственного совета "О задачах субъектов РФ по повышению доступности и качества медицинской помощи".

Нацеленность государственной политики России на повышение ДМП для населения нашла отражение в нормативных правовых документах. Новое законодательство в сфере здравоохранения и ОМС предполагает развитие пациентоориентированной модели оказания медицинской помощи. Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" выделены основные направления повышения ее доступности. При этом федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об ОМС в РФ" определено, что создание условий для обеспечения ДМП является основным принципом организации ОМС.

Повышенное внимание государства к проблеме обеспечения ДМП обусловлено крайней неудовлетворенностью граждан ее состоянием. Пациенты лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) на современном этапе выделяют доступность как ведущую характеристику необходимой им медицинской помощи (Чернышев А.В. и др., 2010), при этом отмечая неудовлетворительную организацию работы ЛПУ, отсутствие в них врачебных кадров и медицинской техники, чрезмерно продолжительные сроки ожидания назначенных медицинских услуг, в том числе госпитализаций, вынужденную оплату медицинской помощи, предоставление которой гарантировано по полису ОМС бесплатно, отсутствие доступной информации о порядках предоставления медицинской помощи (Наваркин М.В. и др., 2007; Серегина И.Ф., 2009; Светличная Т.Г. и др., 2010).

Проблемы граждан, сформированные ограничением ДМП, особенно актуальны для Санкт-Петербурга. По сведениям, отраженным в информационных письмах ФОМС от 01.02.2011 № 521/30/3/и, от 14.10.2013 № 7049/30-3/и в последние годы в Санкт-Петербурге регистрируется наиболее высокий в России показатель обращаемости граждан с жалобами в сфере ОМС - 114 на 100 тыс. населения в 2010 году, 87 на 100 тыс. населения в 2013 году. При этом, среди всех регионов РФ, в Санкт-Петербурге отмечено наибольшее число обоснованных жалоб на неудовлетворительную организацию работы ЛПУ (30,3 % от всех жалоб в России в 2010 году и 50,3 % в 2013 году) и на отказы в медицинской помощи по программам ОМС (12,5 % от всех жалоб в РФ в 2010 году и 20,2 % в 2013 году), следствием которых является, в том числе, получение гражданами медицинской помощи на возмездной для них основе.

С учетом вышеизложенного, изучение и систематизация основных перспективных направлений оптимизации ДМП в системе ОМС, проведенных на примере Санкт-Петербурга, как региона, где проблемы граждан, связанные с ограничением ДМП, наиболее выражены, имеет большую теоретическую и практическую значимость, что и определило актуальность избранной темы.

Степень разработанности проблемы. Несмотря на актуальность вопросов обеспечения ДМП в системе ОМС, решение этой проблемы с участием территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций (СМО) не получило в РФ достаточного отражения как на уровне предложений отдельных исследователей, так и на уровне нормативного правового урегулирования.

На необходимость повышения ДМП в системе отечественного здравоохранения и ОМС указывается ведущими специалистами в области организации здравоохранения, такими как Александрова О.Ю., Каменская Н.А., Комаров Ю.М., Кучеренко В.З., Наваркин М.В., Салагай О.О., Серегина И.Ф., Старченко А.А., Чернышев А.В. Вместе с тем, исследователями понятие ДМП, как правило, в самостоятельную категорию не выделяется. Доступность рассматривается как компонент качества медицинской помощи, суждение о котором в основном предлагается осуществлять путем проведения социологических опросов, что отражено в работах таких авторов, как Браун Д.В., Демуров Т.М., Комаров С.Г., Коржавина А.И., Кочеткова И.О., Кудрявцев А.В., Наваркин М.В., Панова Л.В., Русинова Н.Л., Светличная Т.Г., Серегина И.Ф., Цыганова О.А., Чернышев А.В., Чернышева М.Л. Вместе с тем, на современном этапе функционирования системы ОМС качество и ДМП требуют раздельного рассмотрения как самостоятельные, управляемые страховщиком объекты.

В рамках современного законодательства в сфере ОМС в РФ одним из путей преодоления негативных тенденций в обеспечении ДМП рассматривается внедрение региональных Программ модернизации здравоохранения, предусматривающих реструктуризацию сети ЛПУ, укрепление их материально-технической базы, стандартизацию медицинских услуг, а также меры по выравниванию кадрового дисбаланса ЛПУ. Однако, согласно постановлениям Правительства РФ от 07.02.2011 № 60 и от 15.02.2011 № 85, ведущая роль в реализации региональных Программ модернизации здравоохранения отводится органам исполнительной власти. Функции страховщика в этой части проработаны недостаточно и ограничиваются в основном финансированием.

Наряду с этим, новым законодательством в сфере ОМС, а именно приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 21.01.2011 № 15н, устанавливается задача для территориальных фондов ОМС - создание условий для обеспечения ДМП в рамках программ ОМС. Также намечена роль СМО в обеспечении ДМП, созданы дополнительные условия для их успешной работы с проблемами каждого конкретного гражданина - закреплено право граждан на свободный выбор СМО. Однако, возможности территориальных фондов ОМС и СМО в этих вопросах в настоящее время не используются в полной мере. На нормативном, организационном и правовом уровнях практические механизмы их эффективного участия в создании условий для обеспечения ДМП проработаны недостаточно. Вместе с тем, задачи, функции и регламенты деятельности страховщика в вопросах повышения ДМП могут быть рассмотрены с учетом необходимости решения проблем застрахованных лиц, связанных с ее ограничением.

Таким образом, до настоящего времени практические подходы к участию страховщика в формировании условий оптимизации ДМП, а также к разработке управленческих решений, направленных на ее повышение в системе ОМС, в самостоятельное направление выделены не были, что и определило содержание, цели и задачи диссертационного исследования, а также логику изложения и структуру настоящей работы.

Целью настоящего исследования является разработка научно-обоснованной системы мер нормативного правового, организационного и экономического участия страховщика в формировании условий оптимизации ДМП для застрахованных по ОМС лиц.

Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Выделить основные факторы, оказывающие влияние на ДМП для граждан в системе ОМС.

2. Провести изучение удовлетворенности граждан ДМП в ЛПУ системы ОМС, проанализировать в динамике за 7 лет показатели и основные причины их обращаемости к страховщику по вопросам ее ограничения в Санкт-Петербурге.

3. Разработать методику и критерии экспертной оценки размещения и содержания информационных материалов для граждан в ЛПУ как способа контроля информационной ДМП.

4. Изучить особенности проведения организационных экспериментов по внедрению службы страховых представителей и специализированных форм досудебной и судебной защиты права граждан на бесплатную медицинскую помощь и обосновать влияние их результатов на повышение ее экономической доступности.

5. Оценить результаты и перспективы деятельности страховщика по организации, методическому и финансовому обеспечению оснащения ЛПУ системы ОМС Санкт-Петербурга современной медицинской техникой в целях повышения организационной ДМП.

6. Изучить особенности проведения организационного эксперимента по созданию в ЛПУ Центров записи граждан на прием к врачу по телефону и обосновать влияние его результатов на повышение организационной ДМП.

7. Изучить и установить наиболее эффективные организационные формы и методы, применяемые страховщиком для информирования граждан об их правах, порядке, сроках и условиях предоставления медицинской помощи в системе ОМС.

8. Предложить подходы к разработке актуальных критериев оценки ДМП и характеризующих их показателей, а также методологические подходы к проведению мониторинга ДМП как эффективного механизма участия страховщика в ее управлении.

9. Предложить модель системы участия страховщика в формировании условий оптимизации экономической, организационной и информационной ДМП на основе совершенствования нормативного правового, организационного и экономического обеспечения деятельности СМО, в том числе в условиях современного законодательства в сфере ОМС.

Научная новизна исследования заключается в следующем:

- впервые выявлены закономерности изменения уровня удовлетворенности граждан ДМП в зависимости от особенностей организации работы ЛПУ и экономических условий функционирования системы ОМС;

- впервые предложена и апробирована методика оценки информационных материалов для граждан в ЛПУ системы ОМС, на основе применения которой предложено обоснование нормативного урегулирования системы информирования граждан в ЛПУ и в СМО;

- впервые показана результативность и предложено правовое обоснование досудебного восстановления нарушенного права граждан на получение бесплатной медицинской помощи путем возмещения неправомерно затраченных гражданином денежных средств на ее оплату за счет средств СМО;

- впервые оценена эффективность рассмотрения споров о восстановлении нарушенного права граждан на получение бесплатной медицинской помощи в специализированном третейском суде;

- впервые разработано, предложено и внедрено нормативное обоснование, организационно-функциональная структура и экономическое обеспечение деятельности службы страховых представителей СМО, показана эффективность их работы по предупреждению нарушений прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, разработаны и предложены учетные формы для оценки их деятельности;

- впервые предложена и обоснована система контроля предъявленных к ЛПУ требований по использованию медицинского оборудования, приобретение которого осуществляется за счет средств ОМС;

- впервые предложено и обосновано и внедрено нормативное правовое, методическое и экономическое обеспечение, организационно-функциональная структура Центров записи граждан на прием к врачу по телефону (Центр), разработана и внедрена программа подготовки медицинских регистраторов Центров; разработаны и внедрены критерии контроля работы Центров в системе ОМС; на основании результатов социологического мониторинга доказана эффективность работы Центров для повышения ДМП и удовлетворенности граждан взаимодействием с системой ОМС, предложены учетные формы оценки работы Центров;

- впервые представлено обоснование и предложены подходы к организации инновационных форм деятельности СМО по информированию граждан;

- впервые разработана, предложена и апробирована в динамике за несколько лет методика социологического мониторинга ДМП в ЛПУ различных типов, методика оценки сроков ожидания предоставления гражданам медицинских услуг, методика выявления и контроля в динамике показателей, оказывающих существенное влияние на представления граждан о состоянии ДМП;

- впервые в условиях нового законодательства в сфере ОМС определены правовые, экономические основания и оптимальные организационные формы участия СМО в решении проблем граждан, сформированных ограничением ДМП.

Теоретическая и практическая значимость работы заключается в том, что на основании результатов исследования выявлены важнейшие факторы, оказывающие негативное воздействие на уровень ДМП в системе ОМС, влияние на которые при участии страховщика позволяет сформировать систему управления ДМП. На основании анализа работы СМО с обращениями граждан, оценки сроков и условий предоставления гражданам медицинской помощи, а также социологических опросов застрахованных лиц по вопросам их удовлетворенности ДМП разработаны и внедрены подходы к оптимальным формам и методам работы страховщика в решении проблем граждан, связанных с ее ограничением, в том числе разработаны положения нормативного, договорного и экономического регулирования деятельности СМО в этом направлении, принятые и утвержденные в системе ОМС Санкт-Петербурга. Результаты исследования использованы для разработки и внедрения отдельных форм работы ЛПУ, направленных на повышение ДМП, и соответствующих регламентов их деятельности в этом направлении. Результаты исследования использованы при разработке следующих документов, внедренных в практическую деятельность ЛПУ и СМО:

- закон Санкт-Петербурга "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге", ежегодно, в период с 2007 по 2013 год;

- распоряжение Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 22.06.2007 № 289-р "Об усилении защиты прав граждан";

- распоряжение Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 09.10.2007 № 525-р "Об утверждении Правил информирования граждан в медицинских учреждениях и организациях, участвующих в выполнении территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге";

- распоряжения Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 28.04.2009 № 254-р и от 19.05.2010 № 268-р "Об утверждении критериев качества и доступности оказания медицинской помощи в рамках Территориальной программы";

- распоряжение Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 30.09.2010 № 489-р "Об утверждении положения о районных центрах записи граждан на прием к врачу по телефону";

- приказ ТФОМС Санкт-Петербурга от 01.03.2004 № 40-А "Об утверждении Положения о порядке возмещения застрахованным гражданам неправомерно понесенных ими расходов на оплату медицинской помощи" (изменения внесены приказом ТФОМС Санкт-Петербурга от 26.12.2011 № 534-А);

- приказ ТФОМС Санкт-Петербурга от 22.08.2007 № 173-А "Об организации службы страховых представителей в ЛПУ системы ОМС Санкт-Петербурга" (изменения внесены приказами ТФОМС Санкт-Петербурга от 07.07.2011 № 222-А, от 26.12.2011 № 534-А);

- приказ ТФОМС Санкт-Петербурга от 18.09.2007 № 192-А "Об утверждении Правил информирования граждан в СМО системы ОМС Санкт-Петербурга" (изменения внесены приказами ТФОМС Санкт-Петербурга от 07.07.2011 № 211-А, от 26.12.2011 № 534-А);

- методические рекомендации "Навыки общения медицинских регистраторов Центров записи граждан на прием к врачу по телефону", утверждены Методическим советом ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова от 02.12.2011 (протокол № 1);

- отдельные положения договора на предоставление лечебно-профилактической медицинской помощи (договора финансового обеспечения ОМС), заключенного Территориальным фондом ОМС Санкт-Петербурга со СМО в 2007-2012 годах, в части обязательств СМО в области защиты прав застрахованных лиц, обеспечения ДМП.

Результаты исследования внедрены в деятельность Законодательного Собрания Санкт-Петербурга (акт внедрения от 18.10.2012 № 87-к), Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (акт от 19.11.2012 № 01/1-288), Территориального фонда ОМС Санкт-Петербурга (акт от 13.01.2014 № 53), Территориального фонда ОМС Архангельской области (акт от 09.11.2012), Территориального фонда ОМС Республики Коми (акт от 17.10.2012 № 01-5787), ФГБОУ ВПО "Чеченский государственный университет" (акт от 18.12.2012), ФГАОУ ВПО "Белгородский государственный исследовательский университет" (акт от 05.10.2012), ГАУЗ "Городская клиническая больница № 16 г. Казани" (акт от 26.10.2012 № 629), Санкт-Петербургского филиала ООО СК "Капитал-полис-Мед" (акт от 18.01.2013 № 526), СПбГБУЗ "Городская поликлиника № 51" (акт от 19.02.2013 № 123), СПбГБУЗ "Городская Мариинская больница" (акт от 10.12.2012). Данные, полученные в ходе изучения ДМП, основные формы и методы оптимизации ДМП, применяемые в деятельности страховщика и ЛПУ, используются в преподавании на кафедре общественного здоровья с курсом экономики и управления здравоохранением ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (акт от 12.12.2013 № 2013), а также на кафедре организации здравоохранения и управления качеством медицинской помощи СЗГМУ им. И.И. Мечникова (акт от 20.12.2012).

Методология и методы исследования. Для проведения настоящего исследования была разработана специальная программа, теоретической и методологической основой которой стали концептуальные положения фундаментальных и прикладных работ отечественных и зарубежных авторов в области организации здравоохранения, в том числе в сфере ОМС.

Методологический инструментарий, используемый для решения поставленных в диссертационной работе задач, включал общенаучные (общелогические) методы (анализ, синтез, обобщение, системный подход, вероятностные (статистические) и частнонаучные методы, среди которых: историко-аналитический, метод экономического анализа, экспертных оценок, экспериментальный - метод организационного эксперимента, социологические методы, правовой анализ, а также современные статистические методы с последующей обработкой и анализом полученных данных: расчет экстенсивных и интенсивных показателей, средних величин с определением достоверности их разности (критерий Стьюдента), показателей динамического ряда. Также применялся корреляционный и дисперсионный анализ, непараметрические методы исследования. При проведении исследования применялся системный подход, оценка ряда полученных данных по взаимодействию граждан со СМО и с ЛПУ в системе ОМС (обращаемость граждан в СМО, обеспечение СМО досудебной защиты права граждан на получение бесплатной медицинской помощи, результаты работы страховых представителей СМО, результаты деятельности районных Центров записи граждан на прием к врачу по телефону и др.) производилась в динамике. Изучение мнения граждан о состоянии ДМП производилось путем социологического мониторинга, организованного в ЛПУ различных типов. Комплексную оценку получили отдельные организационные формы работы СМО и ЛПУ с застрахованными по ОМС лицами. Большей частью был применен сплошной метод наблюдения, в отдельных случаях (социологические опросы, экспертные оценки) - выборочный.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Характеристика состояния ДМП в системе ОМС Санкт-Петербурга, основанная на оценке обращаемости граждан к страховщику в динамике за 7 лет и контент-анализе размещенных в ЛПУ информационных материалов для граждан.

2. Подходы к формированию оптимальной модели участия страховщика в обеспечении экономической ДМП путем создания условий ее бесплатности для граждан.

3. Основные принципы организации работы страховых представителей СМО в ЛПУ в условиях ограничения экономической ДМП.

4. Основные направления контроля страховщиком использования ЛПУ современного медицинского оборудования в целях повышении организационной ДМП.

5. Основные принципы внедрения в ЛПУ современных организационных технологий предварительной записи граждан на получение медицинских услуг в целях оптимизации организационной ДМП в системе ОМС.

6. Концептуальные подходы к эффективной организации в системе ОМС комплексного информирования граждан об их правах, порядке, сроках и условиях предоставления бесплатной медицинской помощи.

7. Основные направления методических подходов к организации мониторинга ДМП в системе ОМС.

Степень достоверности и апробация результатов. Полученные в ходе исследования данные (общее число единиц наблюдения составило 7 841 768) обрабатывались с применением методов вариационной статистики и программных средств, включая Microsoft Excel 2007, что позволило обеспечить достоверность полученных результатов.

По материалам диссертации опубликовано 53 научные работы, в том числе 13 публикаций в ведущих рецензируемых изданиях, 1 методические рекомендации, информационные материалы для врачей.

Основные положения, предварительные и окончательные результаты исследования доложены и обсуждены на ежегодном Международном форуме "Старшее поколение" (Санкт-Петербург, 2010, 2011); VI научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой (Санкт-Петербург, 2010); XI международном конгрессе "Здоровье и образование в XXI веке. Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни" (Москва, 2010), научно-практической конференции с международным участием "Организационные, правовые и экономические проблемы здравоохранения Российской Федерации и пути их решения" (Новосибирск, 2013), на научно-практических конференциях с международным участием, посвященных дню здоровья (Киев, 2011, 2013), Коллегиях Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (2008-2011), совещаниях Межведомственной рабочей группы при Территориальном фонде ОМС Санкт-Петербурга по разработке механизмов повышения ДМП в амбулаторно-поликлинических учреждениях системы ОМС (2008-2011), Коллегиях по ДМП в администрациях Кировского, Колпинского, Красногвардейского, Невского, Пушкинского, Фрунзенского районов Санкт-Петербурга (2009-2011), на заседании Научного совета СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова от 15.09.2011 (протокол 123/3), на заседании проблемной комиссии "Гигиена и организация здравоохранения" СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (ноябрь 2011, сентябрь 2012, декабрь 2013).

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель, задачи исследования, рабочие гипотезы, положения, выносимые на защиту, разработана научно-исследовательская программа. Автором осуществлено планирование, разработка первичных учетных статистических документов, выполнен сбор материала, обобщение и математически-статистический анализ результатов исследования; разработаны критерии оценки изучаемых явлений, выявлены их взаимосвязи и рассчитаны характеризующие их показатели, на основе чего сформулированы основные приоритетные подходы к формированию при участии страховщика системы обеспечения ДМП в ОМС.

Доля личного участия автора в накоплении эмпирических данных, использованных для демонстрации и обоснования выдвинутых теоретических положений - более 90 %; в теоретической части работы, обобщении и анализе материалов - 100 %, в подготовке положений нормативных документов - 70 %.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 588 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, приложений, списка литературы, включающего 528 источников, в том числе 89 иностранных. Работа иллюстрирована 55 рисунками, 39 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, степень ее разработанности, сформулированы цель и задачи исследования, представлены научная новизна и научно-практическая значимость, результаты апробации и основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных исследований, посвященных различным аспектам обеспечения ДМП. Особое внимание уделено анализу компонентов ДМП (экономическая, организационная, в том числе временнамя, информационная) в системе ОМС.

Рисунок 1 - Схема проведения исследования

Вторая глава посвящена описанию базы и методологии исследования. Базой для проведения исследования послужил региональный (Санкт-Петербург) сегмент системы ОМС в период с 2006 по 2012 год. Для реализации цели и задач исследования была разработана комплексная методика, позволившая изучить на примере крупного региона России (Санкт-Петербург) особенности обеспечения ДМП и управление ею в системе ОМС. Для этих целей применялось обобщение и анализ официальных отчетных данных СМО и ЛПУ, а также анализ сведений, полученных из первичной документации, на основании экспертных суждений, а также опросов граждан. В рамках исследования было разработано 18 карт статистического наблюдения. Всего было проанализировано 7 841 768 единиц наблюдения (Рисунок 1).

В третьей главе дана характеристика состояния ДМП в системе ОМС в Санкт-Петербурге, полученная на основе анализа структуры и динамики за 7 лет обращаемости граждан к страховщику, а также путем оценки полноты, наглядности и доступности информационных материалов, размещенных в ЛПУ, предоставляющих первичную медико-санитарную помощь.

Среди обращений граждан, зарегистрированных в системе ОМС в Санкт-Петербурге в период с 2006 по 2012 год, 98,8 % было рассмотрено СМО и 1,2 % Территориальным фондом ОМС Санкт-Петербурга (Фонд). В этот период наблюдалось снижение обращаемости граждан к страховщику, в том числе с жалобами (темп убыли - 4,7 %), при этом более значительно снижалась обращаемость в Фонд (темп убыли - 41,8 %), чем в СМО (темп убыли - 4,2 %). Для анализа состояния ДМП были выделены и детально проанализированы обращения граждан, характеризующие экономическую ДМП (по поводу взимания денежных средств и лекарственного обеспечения при получении медицинских услуг по полису ОМС), а также обращения, характеризующие состояние временномй и организационной ДМП (по поводу реализации прав граждан на выбор ЛПУ и врача, на неудовлетворительную организацию работы ЛПУ, отказы в предоставлении медицинской помощи по полису ОМС).

На фоне снижения общей обращаемости в Фонд с жалобами, частота обращений граждан с жалобами на ограничения ДМП значительно возросла. В 2006 году она составляла 17,4 на 100 обратившихся с жалобами, а в 2012 году - 54,1 на 100 обратившихся с жалобами (t = 19,4; p < 0,01), темп прироста показателя 210,9 %. Ограничения ДМП занимают ведущее место и в структуре жалоб граждан, поступивших в Фонд. В 2012 году каждого второго гражданина, обратившегося в Фонд с жалобой, беспокоили ограничения ДМП организационного характера (51,2 %), и почти каждого десятого - ограничения ДМП экономического характера (7,9 %).

Среди жалоб в Фонд на ограничения доступности организационного характера в 2012 году ведущее место занимают жалобы на неудовлетворительную организацию работы ЛПУ (25,1 %), жалобы по поводу выбора ЛПУ (9,6 %) и жалобы, связанные с отказами в предоставлении медицинской помощи лицам, имеющим право на ее получение за счет средств ОМС (10,5 %). Среди жалоб, поступивших в Фонд по вопросам ограничения экономической ДМП ведущее значение имеют жалобы по поводу взимания денежных средств в ЛПУ - 7,2 % в 2012 году.

Уровень обращаемости граждан в СМО с жалобами на ограничения ДМП в изучаемый период оставался стабильно высоким, в 2006 году - 92,6 на 100 тыс. застрахованных граждан, в 2012 году - 86,6 на 100 тыс. застрахованных (t < 2). При этом значительно снизилась частота жалоб граждан в СМО по вопросам ограничений экономической ДМП (в 2006 году - 72,0 на 100 тыс. застрахованных граждан, в 2012 году - 12,9; t = 37,8; p < 0,001).

Снижение обращаемости граждан с жалобами на ограничения доступности экономического характера происходило, главным образом, за счет частоты жалоб на взимание денежных средств: 70,4 на 100 тыс. застрахованных граждан в 2006 году (43,1 % в структуре жалоб) и 10,1 на 100 тыс. застрахованных граждан в 2012 году (9,3 % в общей структуре жалоб); t = 39,2; p < 0,001. Несмотря на это, уровень ограничения экономической ДМП, сформированный этой причиной, следует считать достаточно выраженным (9,2 % в общей структуре жалоб граждан в СМО в 2012 году). При этом более 95 % жалоб на взимание денежных средств связаны в системе ОМС в Санкт-Петербурге со предоставлением стационарной медицинской помощи.

Частота жалоб в СМО, характеризующих организационную ДМП, в изучаемый период существенно возросла: 67,2 на 100 тыс. застрахованных в 2006 году и 79,7 на 100 тыс. застрахованных в 2012 году (t = 4,7; p < 0,05). Удельный вес таких жалоб в СМО составил в 2012 году 74,4 %. При этом уровень жалоб на отказы в предоставлении медицинской помощи оставался относительно стабильным: 7,5 жалоб на 100 тыс. застрахованных в 2006 году и 11,9 в 2012 году (t = 3,7; p < 0,05), что соответствовало 11,2 % в структуре жалоб в СМО в 2012 году. Динамика жалоб в СМО на ограничения реализации права граждан на выбор ЛПУ была подвержена значительным колебаниям в изучаемый период и в 2012 году доля этих жалоб составляла 9,7 % при частоте 10,3 на 100 тыс. застрахованных.

Наиболее отчетливую положительную динамику имеют жалобы граждан в СМО на неудовлетворительную организацию работы ЛПУ. В период с 2006 по 2012 год темп прироста этих жалоб составил 90,8 % (29,5 на 100 тыс. застрахованных граждан в 2006 году, 56,3 - в 2012 году). В 2012 году в структуре жалоб граждан в СМО эти жалобы составили 52,5 %.

Структура жалоб граждан на неудовлетворительную организацию работы ЛПУ была изучена отдельно в 2010 году, когда уровень обращаемости по этому вопросу в СМО был наиболее высокий (76,5 на 100 тыс. застрахованных). Оказалось, что в структуре этих жалоб преобладают жалобы на ЛПУ, предоставляющие первичную, в том числе специализированную амбулаторную медико-санитарную помощь. Удельный вес жалоб на работу этих ЛПУ - 84,8 %. Среди таких жалоб: ограничения возможности в предварительной записи на прием к врачу и на проведение диагностических исследований (26,7 %); длительные сроки ожидания консультаций врачей-специалистов, проведения диагностических исследований - 17,7 %; отсутствие доступной информации для посетителей в ЛПУ - 9,7 %; ограничения в направлении в другие ЛПУ для получения медицинской помощи по полису ОМС - 8,8 %; проблемы предоставления медицинской помощи на дому у пациента - 5,6 % и прочие.

Характеристика информационной ДМП дана на основе оценки полноты, наглядности и доступности размещения информационных материалов для граждан, проведенной в 2007 году во всех ЛПУ, предоставляющих первичную медико-санитарную помощь взрослому населению в Санкт-Петербурге. Оценка производилась по специально разработанной для этих целей методике, как по каждому ЛПУ отдельно, так и по всем 18-ти районам города, как структурно-функциональным единицам организации предоставления амбулаторной медицинской помощи. Оценка информационных материалов в ЛПУ основывалась на соблюдении ими положений нормативных документов системы ОМС, действующих в этот период, а также на опыте работы страховщиков Санкт-Петербурга с обращениями граждан. Особое внимание уделялось представлению в ЛПУ информации о возможностях реализации гражданами их прав в системе ОМС, о порядке, сроках и условиях предоставления бесплатной медицинской помощи, а также случаям неверного информирования граждан, создающим условия для отказов или ограничений в предоставлении бесплатной и доступной медицинской помощи.

Установлено, что в целом требования к информации, размещенной в ЛПУ, соблюдаются только на 58,6 % от максимально возможного уровня. При этом почти в каждом пятом (23,1 %) ЛПУ наблюдалось размещение информации, способной ввести граждан в заблуждение, как в отношении реализации их прав в ОМС, порядка и условий предоставления бесплатной медицинской помощи, так и в отношении правил предоставления платных медицинских услуг, что приводит к ограничению возможностей граждан в получении гарантированного объема бесплатной медицинской помощи.

Таким образом, в рамках исследования были установлены ведущие причины обращаемости граждан к страховщику, связанные с ограничением ДМП в системе ОМС, а также выявлены основные дефекты информирования граждан в ЛПУ, что позволило в дальнейшем определить на правовом, организационном и экономическом уровнях основные направления участия страховщика в обеспечении ДМП.

В четвертой главе на примере системы ОМС в Санкт-Петербурге рассматривается деятельность страховщиков по обеспечению экономической ДМП. Показано, что в Санкт-Петербурге значительная обращаемость граждан по поводу ограничения экономической ДМП сформировалась на фоне дефицита финансирования ТПГГ, а также при активном развитии оказания платных медицинских услуг в ЛПУ. Дополнительным фактором следует считать недостаточное урегулирование на федеральном и региональном уровнях разграничения объемов и порядков предоставления медицинских услуг в рамках ТПГГ и на возмездной для граждан основе, что создает условия для неправомерного взимания с граждан денежных средств за медицинскую помощь, получение которой гарантировано бесплатно.

В сложившихся условиях основными направлениями деятельности территориального фонда ОМС и СМО по оптимизации экономической ДМП следует считать участие страховщика совместно с органами исполнительной власти в сфере здравоохранения в создании условий для достаточного финансирования медицинской помощи, то есть, прежде всего, участие в разработке ТПГГ и в формировании тарифной политики в сфере ОМС, а также обеспечение защиты и предупреждение нарушений права граждан на бесплатную медицинскую помощь.

Опыт работы в Санкт-Петербурге страховщиков по обеспечению защиты права граждан на бесплатную медицинскую помощь показывает, что наиболее оптимальной моделью организации их деятельности в этой части является обеспечение СМО досудебного возмещения гражданам неправомерно затраченных ими денежных средств, быстрое и профессиональное рассмотрение споров по этим проблемам в специализированном третейском суде, а также организация работы страховых представителей СМО в ЛПУ, где жалобы граждан на нарушение их прав в ОМС регистрируются наиболее часто (Рисунок 2).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 2 - Модель организации в Санкт-Петербурге деятельности страховщика по оптимизации экономической ДМП

Досудебный механизм возмещения гражданам неправомерно затраченных ими денежных средств на оплату медицинской помощи, предоставление которой гарантировано ТП ОМС, урегулирован в Санкт-Петербурге с 2004 года. Единые подходы к проведению СМО работ в этом направлении установлены разработанным Фондом "Положением о порядке возмещения застрахованным гражданам неправомерно понесенных ими расходов на оплату медицинской помощи", включенным как обязательства СМО в договоры, заключаемые между Фондом и СМО. Решение о возмещении гражданам денежных средств принимается СМО на основе результатов проведенных экспертных действий (медико-экономическая экспертиза страхового случая). Особенностью применения установленного в Санкт-Петербурге досудебного порядка защиты права граждан на бесплатную медицинскую помощь является возможность выплаты гражданину денежных средств во всех случаях признания СМО требований гражданина обоснованными, вне зависимости от согласия ЛПУ с результатами проведенной экспертизы: в случае согласия ЛПУ с результатами экспертизы, денежные средства могут быть возмещены гражданину за счет средств ЛПУ; в случае несогласия ЛПУ с результатами экспертизы, денежные средства могут быть возмещены гражданину СМО за счет собственных средств (с дальнейшим учетом произведенного возмещения при взаиморасчетах СМО с ЛПУ и восстановлением СМО средств в судебном порядке).

В целом в период с 2006 по 2010 год в Санкт-Петербурге 38,4 % письменных жалоб граждан на взимание денежных средств были признаны обоснованными и повлекли действия СМО по их возмещению в досудебном порядке. Из всех таких случаев в 65,0 % возмещения осуществлялись за счет средств СМО и только в 35,0 % случаев - за счет средств ЛПУ.

Средняя сумма произведенных гражданам материальных выплат на каждый случай, признанный подлежащим к возмещению, в изучаемый период возрастала (2628,7 руб. в 2006 году; 5359,9 руб. в 2010 году). Увеличение сумм выплат происходило, главным образом, за счет роста сумм возмещений гражданам из средств ЛПУ, несмотря на то, что случаев возмещений из средств ЛПУ было меньше, чем случаев возмещений из средств СМО. Темп прироста средней суммы возмещения из средств СМО составил в период с 2006 по 2010 год только 70,1 %, а темп прироста средней суммы возмещения из средств ЛПУ 202,7 %.

Наряду с применением досудебного механизма защиты нарушенного права граждан на бесплатную медицинскую помощь, страховщиками Санкт-Петербурга применяется и судебная защита. Однако, следует отметить неравномерность и нерегулярность использования отдельными СМО Санкт-Петербурга судебной защиты, что обусловлено как нежеланием граждан инициировать судебное разбирательство с ЛПУ, где им была оказана медицинская помощь, так и необходимостью значительных затрат на проведение судебного производства, а также отсутствием почти во всех СМО специализированной юридической службы для профессионального обеспечения судебной защиты гражданина.

Устранение указанных проблем организации судебной защиты стало возможно в системе ОМС Санкт-Петербурга с созданием в 2007 году Третейского суда медицинского страхования и здравоохранения при Санкт-Петербургской торгово-промышленной палате, преимуществами которого являются: профессиональный судейский корпус, сформированный из наиболее авторитетных специалистов (юристы, практические врачи с большим опытом, руководители ЛПУ); экономическая доступность организации рассмотрения споров для граждан, ЛПУ и СМО (минимальный уровень третейских сборов, не более государственных пошлин в федеральных судах); быстрота рассмотрения споров (срок рассмотрения - до двух месяцев). Косвенным показателем эффективности работы третейского суда является уменьшение количества в системе ОМС в Санкт-Петербурге жалоб граждан на неправомерное взимание денежных средств.

Отдельно автором проанализировано создание в 2007 году и основные результаты деятельности Службы страховых представителей СМО в ЛПУ Санкт-Петербурга как формы организации работы страховщика по формированию превентивных мер обеспечения экономической ДМП. Деятельность СМО в этом направлении урегулирована разработанным Фондом "Положением о страховых представителях в ЛПУ системы ОМС Санкт-Петербурга", которое включено с указанного периода в договоры, заключаемые между Фондом и СМО, как обязательства последних. С учетом структуры обращаемости граждан в СМО по вопросам ограничения ДМП экономического характера, организация работы СМО в форме страховых представителей введена в 10-ти стационарах, обеспечивающих более 80 % экстренных госпитализаций жителей города. Для поддержки проведения СМО работ по созданию и организации деятельности страховых представителей, целевым образом был увеличен объем средств на ведение дела СМО (в рамках средств, предназначенных для решения СМО социально-значимых задач).

Основными принципами организации работы страховых представителей в Санкт-Петербурге являются: солидарный подход, то есть оказание страховым представителем содействия гражданину вне зависимости от его страховой принадлежности; превентивность проведения мер защиты права граждан на бесплатную медицинскую помощь; наличие у работников СМО, выполняющих функции страховых представителей, подготовки по защите прав граждан в ОМС. Основными функциями страховых представителей являются: консультирование граждан по вопросам ОМС, а также организация мероприятий по оперативному решению правовых вопросов получения бесплатной и доступной стационарной медицинской помощи (в случаях, если гражданину отказано в предоставлении бесплатной медицинской помощи, предложено оплатить отдельные медицинские услуги, лекарственные средства, расходные материалы и пр.).

Установлено, что обращаемость граждан к страховым представителям ежегодно возрастает (5,7 на 1000 госпитализированных в 2007 году, 20,3 - в 2010 году). Интенсивность деятельности страховых представителей зависит от особенностей организации их работы. Более высокие показатели получены среди стационаров, прием обращений граждан страховым представителем в которых организован СМО ежедневно, а также где осуществляется активное инспектирование страховым представителем отделений стационаров с целью выявления проблем граждан в получении бесплатной и доступной медицинской помощи. В 2010 году страховыми представителями, ежедневно по рабочим дням посещающим отделения стационаров, в среднем рассмотрено 699,3 ± 26,4 обращений граждан, тогда как страховыми представителями, посещающими отделения стационаров только 2-4 раза в неделю - 497,2 ± 20,1 обращений (t = 3,1, p < 0,05). Более высокая интенсивность работы также отмечена у работников СМО, осуществляющих деятельность страховых представителей на выделенных должностях, чем у работников, совмещающих функции страховых представителей с иными работами в СМО (16,1 и 6,8 обращений на 1000 госпитализированных в 2010 году соответственно).

Среди обратившихся к страховым представителям в 2010 году, практически каждый пятый пациент (18,7 %) был пролечен на отделении хирургического профиля. Значительные доли обратившихся - пациенты кардиологических отделений (15,4 %), терапевтических отделений (12,9 %), травматологических и неврологических отделений (12,8 % и 11,8 % соответственно).

Среди причин обращений граждан к страховым представителям наибольшая доля квалифицируется как "необходимость получения разъяснений по вопросам ОМС" - 40,6 % в структуре обращений в 2010 году. Наряду с этим, потребность граждан в содействии страховых представителей для оперативного решения правовых вопросов получения бесплатной медицинской помощи невысока - обращения по факту взимания денежных средств, составляют не более 5,0 %. Такая структура обращений свидетельствует о результативности проводимой страховыми представителями работы в форме превентивных мер обеспечения права граждан на бесплатную медицинскую помощь при стационарном лечении. Граждане обращаются к страховому представителю большей частью до произведения оплаты медицинских услуг, что регистрируется как получение консультации по вопросам ОМС, а не как обращение по факту взимания денежных средств. Косвенным подтверждением результативности работы страховых представителей является снижение с момента организации их работы обращаемости граждан к страховщику по поводу взимания денежных средств. оптимальная медицинская помощь застрахованное

В структуре обращений граждан к страховым представителям обращает на себя внимание значительная доля обращений по поводу неудовлетворительной организации работы стационара - 34,9 % в 2010 году. Эти обращения проанализированы отдельно, в результате чего установлено, что в практической работе страховым представителям приходится сталкиваться с нарушениями условий предоставления гражданам стационарной медицинской помощи, установленными нормами ТПГГ. Наибольшая доля - обращения по поводу размещения пациентов во время лечения вне палат стационара - 34,4 %. Каждое пятое обращение (21,9 %) обусловлено длительным ожиданием медицинской помощи гражданами в приемном отделении. Обращения по поводу пребывания в непрофильном отделении стационара - 15,0 %.

Значительная обращаемость граждан к страховым представителям по вопросам неудовлетворительной организации работы стационара, в условиях нового законодательства в сфере ОМС, устанавливающего для страховщиков новую функцию - осуществление контроля условий предоставления медицинской помощи, позволяет в перспективе рассматривать осуществление контроля условий оказания стационарной медицинской помощи как дополнительную функцию страховых представителей.

Наряду с рассмотренными мероприятиями страховые представители в изучаемый период активно участвовали в информировании граждан об их правах, порядке, сроках и условиях предоставления бесплатной медицинской помощи, а также принимали участие интервьюировании пациентов стационаров с целью проведения мониторинга экономической ДМП.

В пятой главе анализируются возможные подходы к деятельности территориальных фондов ОМС и СМО по оптимизации организационной и, прежде всего, временномй ДМП. Показано, что в соответствии со структурой обращаемости в Санкт-Петербурге граждан к страховщику по вопросам неудовлетворительной организации работы ЛПУ, приоритетными направлениями обеспечения организационной ДМП следует считать: