- сокращение сроков ожидания гражданами амбулаторной медицинской помощи, то есть повышение ее временномй доступности (как основного критерия ДМП, установленного в Санкт-Петербурге ТПГГ);

- совершенствование процесса доступа граждан к амбулаторной медицинской помощи.

Многофакторность причин завышенных сроков ожидания гражданами плановой амбулаторной медицинской помощи (недостаточная обеспеченность ЛПУ кадрами, несоблюдение порядков и стандартов оказания медицинской помощи, недостаточная материально-техническая оснащенность ЛПУ и пр.) требует комплексного воздействия для их устранения. Как одно из направлений такой работы автором представлен опыт проведения в системе ОМС Санкт-Петербурга мероприятий, направленных на повышение организационной ДМП на примере оснащения ЛПУ амбулаторного звена взрослой сети современным офтальмологическим оборудованием за счет средств резерва финансирования предупредительных мероприятий (РФПМ) СМО.

В соответствии с действующим в изучаемый период законодательством, средства РФПМ формировались СМО для финансирования мероприятий по улучшению ДМП, в том числе, для приобретения современной медицинской техники. В 2009 году в Санкт-Петербурге средства РФПМ СМО были направлены на оснащение современным офтальмологическим оборудованием ЛПУ амбулаторного звена для взрослых (на описанном этапе - по одному ЛПУ в каждом районе города), а также на организацию обучения врачей-офтальмологов работе на современном оборудовании. Для оснащения был определен оптимальный перечень оборудования, необходимый, в том числе, для выполнения установленных в Санкт-Петербурге медико-экономических стандартов. Эффективное использование ЛПУ современной медицинской техники в целях обеспечения ДМП при этом должно было быть достигнуто путем соблюдения следующих рекомендаций: технологическая расстановка оборудования с учетом соблюдения оптимальных маршрутов пациентов при получении медицинских услуг, и обеспечивающая возможность единовременного приема двух и более пациентов; наличие физических лиц 2-х штатных должностей врачей-офтальмологов и 4-х штатных должностей среднего медицинского персонала; режим работы офтальмологических кабинетов в две смены, ежедневно с 08.00 до 20.00; осуществление приема всех жителей района (взрослое население), вне зависимости от места постоянного медицинского обслуживания гражданина.

Анализ результатов проведенных мероприятий показал, что рекомендации по технологической расстановке офтальмологической техники были выполнены только в 38,9 % из всех оснащенных ЛПУ. Рекомендации по оптимальному кадровому обеспечению работы - только в 22,2 % ЛПУ. Менее рекомендованных 4-х штатных должностей среднего медицинского персонала было в 77,8 % ЛПУ. В 2 смены работа кабинета организована только в 66,7 % ЛПУ, оптимальный режим работы установлен только в 33,3 % из них. Ни в одном из ЛПУ не обеспечивалось предоставление медицинских услуг для всех жителей района.

Анализ сроков ожидания плановой амбулаторной офтальмологической помощи, проведенный путем контрольных обращений в регистратуру ЛПУ очно и по телефону, показал, что средний срок ожидания гражданами медицинских услуг врача-офтальмолога после оснащения ЛПУ современным оборудованием увеличился (при записи в регистратуре: до оснащения 2,9±0,4 дня, после оснащения 6,3±1,6 дней; при записи по телефону: до оснащения 3,1±0,9 дней, после оснащения 7,5±1,4 дней). Фактические сроки ожидания медицинской помощи, сведения о которых были получены по результатам экспертизы первичной медицинской документации, достоверно не изменились (до оснащения 12,7±3,7 дней, после оснащения 11,5±2,4 дня; t<2).

Таким образом, поскольку предложенные для ЛПУ рекомендации не носили обязательного характера, то проведенные в системе ОМС мероприятия по повышению ДМП путем оснащения ЛПУ современной медицинской техникой не привели к ожидаемому результату повышения ДМП - сроки ее ожидания не сократились. Это позволяет указать, что в целях повышения ДМП, при оснащении ЛПУ современной медицинской техникой, целесообразно устанавливать обязательные требования к ЛПУ по ее использованию.

Другим рассмотренным автором направлением деятельности страховщика по оптимизации организационной ДМП является внедрение современных технологий предварительной записи граждан на прием к врачу в целях совершенствования организации процесса доступа к амбулаторной медицинской помощи. Проведенный при участии СМО в 2009 году анализ ДМП в ЛПУ амбулаторного звена показал, что в целом их обеспеченность врачебными кадрами соответствует нормативам, однако различается в ЛПУ отдельных районов города. Кроме того, ЛПУ крайне ограниченно используют современные технологии доступа граждан к медицинским услугам, в том числе ведение "электронного" расписания врачебных приемов и осуществление записи граждан на прием к врачу по телефону. При этом очереди для реализации гражданами предварительной записи на медицинские услуги, особенно в утренние часы, наблюдаются преимущественно в ЛПУ, недостаточно обеспеченных врачебными кадрами и не использующих современные технологии доступа граждан к медицинской помощи. В связи с этим, была определена необходимость повсеместного внедрения современных технологий доступа граждан к медицинским услугам при создании условий оптимизации использования имеющегося ресурса врачей для оказания первичной медико-санитарной помощи. Организационно-техническим решением этой задачи стало внедрение системы районных Центров записи граждан на прием к врачу по телефону (Центр). Координация работ в этом направлении осуществлялась Фондом, которым было организовано межведомственное взаимодействие участников системы ОМС и инициирован комплекс мероприятий правового, организационно-методического, организационно-технического и экономического характера, нацеленных на создание условий повышения ДМП в амбулаторном звене на основе следующих основных принципов:

- районная централизация записи на прием к врачу, предусматривающая реализацию Центром записи граждан во все ЛПУ района;

- беспрепятственность записи граждан на прием к врачу по телефону;

- обязательность применения ЛПУ, предоставляющими первичную медико-санитарную амбулаторную помощь, для записи граждан на прием к врачу каналов телефонной связи районного Центра;

- использование "перекрестной" записи, позволяющей осуществлять при обращении гражданина в Центр его предварительную запись на прием к врачу, в том числе в ЛПУ, не осуществляющие его медицинское обслуживание на постоянной основе;

- запись на получение медицинской помощи в удобном месте, в удобное время (выбор гражданином ЛПУ для получения медицинской помощи и времени его посещения).

Для правового регулирования создания и организации деятельности Центров Фондом с учетом выделенных принципов, при личном участии автора было разработано "Типовое положение о районном Центре записи граждан на прием к врачу по телефону", которое в дальнейшем было утверждено Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга, а также "Методические рекомендации по организации работы районного центра записи граждан на прием к врачу по телефону", согласованные Фондом и Комитетом по здравоохранению.

В результате в каждом из 18-ти районов Санкт-Петербурга на базе одного из амбулаторно-поликлинических ЛПУ был организован районный Центр, для чего было выделено помещение для его размещения, определено штатное расписание его работников, обеспечена техническая возможность предварительной записи граждан на прием к врачам ЛПУ района в режиме реального времени. Основными задачами Центров были установлены:

- обеспечение записи граждан на прием к врачу по телефону в амбулаторно-поликлинические учреждения района и другие ЛПУ, оказывающие амбулаторную помощь в системе ОМС;

- предоставление информационно-справочных услуг гражданам по телефону по вопросам сроков, условий и порядка предоставления амбулаторной помощи в системе ОМС.

На конец 2011 года с использованием системы районных Центров застрахованные лица в системе ОМС в Санкт-Петербурге могли записаться в 57,6 % ЛПУ и их отдельные подразделения, оказывающие гражданам первичную медико-санитарную помощь. При этом запись осуществлялась в 97,4 % ЛПУ, обслуживающих взрослое население, в 69,2 % ЛПУ, обслуживающих детское население, в 60,0 % женских консультаций и в другие ЛПУ. ЛПУ, осуществляющие взаимодействие с Центром, осуществляли запись на прием к врачам в среднем 7,5 ± 2,0 специальностей (от 1 до 22 специальностей по отдельным ЛПУ). Запись к врачам участковых служб осуществляли 80,8 % ЛПУ, предоставляющих первичную медико-санитарную помощь взрослому населению, 52,3 % ЛПУ, обслуживающих детское население. Ежемесячно районными Центрами принималось в изученный период свыше 200 тыс. обращений граждан (486,7 на 10 тыс. населения). В сентябре 2011 года почти каждый пятый (19,9 %) посетитель поликлиник Санкт-Петербурга был предварительно записан на прием к врачу районными Центрами, а в сентябре 2012 года - 30,2 %.

Вместе с тем, количество врачебных специальностей, по которым осуществлялась запись на прием к врачу по телефону Центров, а также количество ЛПУ, взаимодействующих с Центрами, недостаточно. На конец 2011 года только в 67,3 % случаях обращения граждан в Центры завершились записью на прием к врачу, в 19,7 % случаев граждане обратились за получением справочной информации, и в 13,0 % граждане получили отказ в записи на прием к врачам, в том числе наиболее востребованных, специальностей (к неврологу, офтальмологу, эндокринологу и др.). Перспективой расширения возможностей Центров является организация их взаимодействия с амбулаторно-консультативными отделениями стационаров, федеральными и коммерческими ЛПУ.

Внедрение Центров позволило существенно сократить очереди в регистратуры ЛПУ для реализации предварительной записи на прием к врачу, особенно в утренние часы на момент открытия ЛПУ: в среднем по Санкт-Петербургу в 2009 году 11,0±3,2 чел., в 2010 году 14,3±3,4 чел. (t = 3,1; p<0,05), упорядочить организацию приема граждан врачами-специалистами в соответствии с назначенным временем, а также создать дополнительный инструмент для контроля сроков ожидания гражданами амбулаторной медицинской помощи с использованием баз данных районных Центров записи.

Помимо участия в организационно-методических мероприятиях и правовом регулировании внедрения системы районных Центров, страховщиками системы ОМС в Санкт-Петербурге была проведена активная работа по экономическому обеспечению их деятельности. Для этих целей был увеличен норматив на ведение дела СМО Санкт-Петербурга (целевое финансирование), в рамках средств, выделяемых СМО для реализации социально-значимых задач. В структуре расходов наибольшие расходы СМО понесли на развитие инфраструктуры Центров, в том числе 24,7 % средств - на материально-техническое оснащение, 13,4 % - на подготовку и эксплуатацию помещений, 14,4 % - на оплату средств и линий связи. Значительные средства - 19,8 % были направлены на оплату труда работников СМО, занятых в организации работы Центров. Также 2,9 % средств было направлено на оплату обучения операторов (медицинских регистраторов) Центров на специальном курсе-тренинге "Навыки психологии общения по телефону", 3,0 % средств - на проведение информирования жителей районов Санкт-Петербурга о работе Центров.

Организация работы Центров как самостоятельных новых структурных подразделений ЛПУ, потребовала текущего экономического обеспечения их деятельности, что потребовало специальных решений при формировании тарифов на оплату медицинской помощи для ЛПУ, в составе которых организована работа Центов.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 3 - Модель организации в Санкт-Петербурге деятельности страховщиков по оптимизации организационной, в том числе временномй ДМП

Таким образом, опыт работы в Санкт-Петербурге страховщиков показывает, что наиболее оптимальной моделью организации их деятельности по обеспечению организационной и, прежде всего, временномй ДМП, является участие в устранении факторов, обуславливающих завышенные сроки ожидания гражданами амбулаторной медицинской помощи в форме правового, методического и экономического регулирования процессов организации медицинской помощи, а также путем контроля соблюдения ЛПУ установленных сроков ее ожидания (Рисунок 3).

Шестая глава посвящена рассмотрению оптимальных подходов к организации в системе ОМС обеспечения информационной ДМП. Недостаточная информированность граждан рассматривается как фактор, ограничивающий их возможности в беспрепятственном получении бесплатной медицинской помощи. Обеспечение информационной ДМП в системе ОМС определяется как доведение различными способами до граждан полной, наглядной, доступной и достоверной информации об их правах, порядке, сроках и условиях предоставления бесплатной медицинской помощи.

Значительный раздел шестой главы посвящен анализу развития на федеральном и региональном (на примере Санкт-Петербурга) уровнях нормативного правового и договорного регулирования обязательств участников системы ОМС по реализации различных форм информирования граждан. В работе показано, что при урегулировании этого вопроса на федеральном уровне были учтены применяемые в Санкт-Петербурге с 2007 года региональные требования к СМО, установленные Фондом в рамках заключаемых со СМО договоров - предложенные в рамках настоящего исследования "Правила информирования граждан в СМО системы ОМС Санкт-Петербурга". Отдельное внимание уделено рассмотрению региональных требований к организации информирования граждан в ЛПУ, также предложенных в рамках настоящего исследования. Вместе с тем, показано, что вступление в силу нового законодательства в сфере ОМС требует обновленных подходов на федеральном и региональном уровнях к установлению требований к СМО и ЛПУ по обеспечению информирования граждан и по организации контроля этих процессов, который предлагается осуществлять в рамках мониторинга соответствующего вида ДМП на основании договоров, заключаемых в системе ОМС.

Отдельно подробно на примере Санкт-Петербурга проанализированы оптимальные формы реализации страховщиками основных направлений обеспечения информационной ДМП (Рисунок 4). Изготовление информационно-разъяснительных материалов Фондом и СМО в Санкт-Петербурге проводится с применением узнаваемого, воспроизводимого бренда, вызывающего доверие у граждан к представленной информации, в том числе, как к официальному источнику, необходимости своевременного донесения до граждан новой информации о работе участников системы ОМС, соблюдения принципа обратной связи на основе обращаемости граждан к страховщику, а также с учетом результатов социологических опросов граждан, выявляющих уровень их информированности по отдельным вопросам, и планируемых аудиторий для их распространения, в том числе, обеспечивающих мультипликативный эффект. Особое внимание при этом уделяется тематическим информационно-разъяснительным материалам, посвященным порядкам получения отдельных видов медицинской помощи, внедрению новых сервисов для застрахованных лиц. В изучаемый период Фондом было изготовлено 15 версий плакатов различных тематик общим тиражом 15 тыс. экземпляров, а также 16 версий буклетов общим тиражом 1,5 млн. экземпляров. Несколько менее активны в этой деятельности СМО Санкт-Петербурга. В 2008 году их силами было подготовлено 76 тыс. единиц (1520 единиц на 100 тыс. застрахованных) информационно-разъяснительных материалов для вручения персонально гражданам, в 2010 году - только 59 тыс. единиц (1180 на 100 тыс. застрахованных лиц, темп убыли показателя - 22,4 %).

При работе с обращениями граждан особое внимание в системе ОМС в Санкт-Петербурге уделяется развитию форм работы страховщика с устными обращениями (консультирование граждан очно и по телефону). Основные тематики - вопросы практической реализации гражданами их прав в системе ОМС, а также вопросы особенностей доступа к медицинским услугам отдельных ЛПУ - участников системы ОМС в Санкт-Петербурге.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 4 - Модель организации в Санкт-Петербурге деятельности страховщиков по оптимизации информационной ДМП

Очное консультирование граждан осуществляется в Фонде и в СМО в установленные дни и часы, а также в форме организации консультационных пунктов в обособленных подразделениях СМО (пункты выдачи полисов), расположенных во всех районах города, что позволяет обеспечить максимальную территориальную доступность получения гражданами профессиональных очных консультаций по вопросам ОМС. В 2010 году в 52 (49,5 %) пунктов выдачи полисов СМО было организовано консультирование граждан.

Еще одной формой работы СМО с устными обращениями граждан в изучаемый период стало внедрение элементов ассистанса для застрахованных по ОМС лиц - обеспечение круглосуточной поддержки граждан по телефону. Наряду с этим очное консультирование граждан реализовалось страховщиками Санкт-Петербурга в форме тематических семинаров (встреч) с гражданами, в том числе с организованными группами и представителями мультипликативных групп, а также в рамках информационно-консультационных выставок, которые в Санкт-Петербурге являются самостоятельным направлением деятельности страховщика по обеспечению информационной ДМП, наряду с работой со средствами массовой информации, развитием Интернет-ресурсов и организацией социальных акций городского и районного уровней.

Показано, что для результативной организации отдельных направлений деятельности СМО по информированию граждан необходимым является установление соответствующих регламентов их работы, а также, в ряде случаев - целевое финансирование. В Санкт-Петербурге урегулирование требований к обеспечению СМО отдельных направлений информирования граждан обеспечивается установлением соответствующих обязательств СМО в договорах, заключаемых со СМО Фондом, а целевое финансирование - путем увеличения норматива на ведение дела, в рамках средств, выделяемых СМО Санкт-Петербурга для решения социально-значимых задач.

В седьмой главе рассматриваются вопросы организации мониторинга ДМП, результаты которого предлагается участниками системы ОМС использовать для управления ДМП. Методологические подходы к организации мониторинга ДМП разработаны на основе выделения актуальных критериев (показателей), характеризующих ДМП, а также их целевых значений, анализ причин отклонения от которых в динамике может являться основанием для принятия управленческих решений, направленных на повышение ДМП. Для этого использован опыт социологических опросов в Санкт-Петербурге на эту тему.

Результаты опроса в стационарах подтвердили ограничения экономической ДМП, выявленные на основе анализа обращаемости граждан к страховщику. Установлено, что граждане, находящиеся на лечении в стационаре, с частотой 32,2 на 100 опрошенных указали, что осуществляли затраты личных денежных средств. Структура затрат: лекарственные средства - 33,6 %, расходные материалы - 10,8 %, диагностические исследования и медицинские процедуры - 11,3 %, неуточненные виды затрат - 44,3 %. При этом частота затрат гражданами личных денежных средств при лечении на отделениях терапевтического профиля составляет 33,4 на 100 опрошенных (наиболее высокие показатели: гастроэнтерология - 38,4; кардиология - 38,1; неврология - 33,5), а на отделениях хирургического профиля - 31,0 на 100 опрошенных (наиболее высокие показатели: гинекология - 47,4; травматология - 46,0). Пациенты хирургического профиля чаще, чем пациенты терапевтических отделений вынуждены нести затраты на расходные материалы, что особенно выражено среди пациентов травматологических отделений (частота утвердительных ответов - 9,0 на 100 опрошенных - металлоконструкции, аппаратная травматология и пр.). Среди пациентов терапевтического профиля наиболее высока частота затрат на диагностические исследования и медицинские процедуры - 4,5 на 100 опрошенных. Средняя сумма затрат пациентами личных денежных средств в период стационарного лечения составила 1636,1 ± 29,3 руб., при этом затраты пациентов хирургического профиля почти в 2 раза превышают затраты пациентов терапевтического профиля (2056,5 руб. и 1198,0 рублей соответственно).

Социологический мониторинг ДМП в амбулаторных условиях, включающий оценку экономической ДМП, проводился в 2010 году на базе всех ЛПУ, предоставляющих в Санкт-Петербурге первичную медико-санитарную помощь взрослому населению. Результаты показали, что в целом показатели экономической ДМП в амбулаторном звене можно признать удовлетворительными. Только с частотой 16,8 на 100 опрошенных пациенты сталкивались с необходимостью оплаты в поликлинике назначенных медицинских услуг. Сталкивались с необходимостью оплаты консультаций врачей-специалистов - 3,5 на 100 опрошенных граждан. Несмотря на невысокие значения показателя, обстоятельство оплаты гражданами за счет личных средств консультаций врача-специалиста следует считать существенным фактором ограничения ДМП, что подтверждено статистическими различиями итоговых оценок ДМП гражданами, оплачивающими такие услуги (3,0 по пятибалльной системе), и гражданами, не производившими подобных затрат (3,7 балла, t = 2,7; p < 0,05). Частота оплаты гражданами назначенных им диагностических услуг составила 10,3 на 100 опрошенных. Факт оплаты гражданами диагностических услуг в амбулаторном ЛПУ также является существенным фактором, формирующим их итоговые представления о ДМП.

Анализ полученного опыта организации мониторинга экономической ДМП в Санкт-Петербурге позволил систематизировать и выделить методологические подходы к его проведению на региональном уровне с участием страховщиков, основанные на актуальных проблемах граждан в системе ОМС. Основным критерием для мониторинга экономической ДМП предлагается определить соблюдение гарантий бесплатности медицинской помощи для граждан. Предложенные показатели, характеризующие экономическую ДМП, таким образом, характеризуют уровень затрат гражданами личных денежных средств при получении медицинской помощи по полису ОМС, сведения о чем могут быть получены путем анализа обращаемости граждан к страховщику, анализа результатов проведенных страховщиком экспертиз случаев оказания медицинской помощи и по данным социологических опросов.

Разработка подходов к мониторингу организационной, в том числе временномй ДМП, осуществлялась отдельно для оценки деятельности амбулаторного и стационарного звеньев здравоохранения. Для получения объективных сведений о состоянии организационной ДМП в амбулаторном звене была предложена система критериев и характеризующих их показателей, сформированная на основе обращаемости граждан к страховщику по вопросу неудовлетворительной организации работы ЛПУ, а также на основе проведенной в рамках настоящего исследования комплексной оценки ДМП (2009) и социологического мониторинга (2010-2011).

Комплексная оценка ДМП проводилась в ЛПУ, предоставляющих первичную медико-санитарную помощь, по специально разработанной программе, включающей оценку наиболее актуальных проблем в организации работы амбулаторных ЛПУ: кадровое обеспечение, возможности предварительной записи на прием к врачу, сроки ожидания медицинской помощи, формирование очередей и пр. Было установлено, что в целом по Санкт-Петербургу обеспеченность амбулаторного звена штатами врачей соответствует действующим нормативам. Также в целом по городу наблюдался достаточно высокий уровень укомплектованности штатов врачей-специалистов (невролог - 94,5 %, эндокринолог - 92,1 %, хирург - 91,2 %, офтальмолог - 88,0 %), более низкие показатели обеспеченности и укомплектованности были выявлены только в ЛПУ отдельных районов города по некоторым специальностям. Благоприятная в целом картина по укомплектованности ЛПУ первичного звена для взрослых врачами-специалистами позволяет считать, что если бы установленные правила организации предоставления медицинской помощи предусматривали возможность использования для оказания медицинских услуг гражданам полного ресурса врачебных кадров на городском и районном уровнях, а не ограничивались бы ее предоставлением на уровне одного ЛПУ, то граждане не должны были бы испытывать затруднений в получении необходимых консультаций врачей-специалистов. Возможность получения необходимой консультации врача-специалиста в любом ЛПУ района, вне зависимости от места постоянного обслуживания гражданина, в дальнейшем была реализована как один из основных принципов организации работы районных Центров записи граждан на прием к врачу по телефону.

При исследовании возможностей граждан в предварительной записи на прием к врачу путем контрольных обращений в регистратуру ЛПУ установлено, что в 17,0 % случаев было отказано в записи к кардиологу, в 19,3 % - к неврологу, в 15,1 % - к эндокринологу, в 10,2 % - к офтальмологу, в 4,6 % - к хирургу. Отказы в записи на прием к врачу в момент обращения свидетельствуют о несоблюдении ЛПУ первичного звена обязательств по организации медицинской помощи гражданину, а также о заведомом несоблюдении установленных сроков ожидания гражданами медицинской помощи - граждане вынуждены повторно обращаться в ЛПУ для записи на прием к врачу, что значительно удлиняет сроки ожидания медицинских услуг.

Отдельно были изучены очереди в регистратурах ЛПУ. Установлено, что в основном формирование очередей происходит в утренние часы, в том числе до начала работы ЛПУ (за 30 мин. до начала работы). В это время очереди были выявлены в 87,3 % ЛПУ. По Санкт-Петербургу среднее количество граждан, ожидающих в очередях за 30 мин. до начала работы ЛПУ, составило 12,4 ± 3,2 человека. На момент начала работы ЛПУ показатель составил в среднем по городу 14,3 ± 3,4 человек.

При оценке сроков ожидания плановых медицинских услуг врачей наиболее востребованных специальностей, проведенной путем анализа первичной медицинской документации, в целом по Санкт-Петербургу нарушений сроков, установленных ТПГГ (не более 14 дней), выявлено не было. Сроки ожидания врача-кардиолога составили в среднем 9,2 дня, врача-невролога 10,4 дня, врача-офтальмолога 13,8 дней. Вместе с тем, в ЛПУ отдельных районов были выявлены фактические сроки ожидания медицинских услуг, превышающие установленные.

По результату опроса пациентов амбулаторных ЛПУ по вопросам организационной ДМП было установлено, что в 2010 году в целом по Санкт-Петербургу 58,6 % граждан сталкивались с проблемой длительных очередей в поликлиниках для взрослых. Среди указанных проблем: очереди в регистратуры ЛПУ (12,6 на 100 опрошенных), длительное (более 1 часа) ожидание в очередях на прием к врачам участковых служб (28,2 на 100 опрошенных), на прием к врачам-специалистам (35,3 на 100 опрошенных). Контрольный опрос в 2011 году показал существенное снижение частоты положительных ответов по вопросу длительного ожидания в очередях у кабинета врача-специалиста - 21,8 на 100 опрошенных (t = 4,2; p < 0,05), что, вероятно, связано с упорядочением организации приема врачами граждан в соответствии с предварительно назначенным временем ввиду развития и совершенствования работы районных Центров записи граждан на прием к врачу по телефону.

Сталкивались с длительными (более 2-х недель) сроками ожидания амбулаторных медицинских услуг, назначенных лечащим врачом в ЛПУ амбулаторного звена, 37,8 % граждан. Частота случаев длительных сроков ожидания консультации врачей-специалистов - 19,9 на 100 опрошенных, диагностические исследования - 20,8 на 100 опрошенных. С невозможностью записаться (получить номерок) на получение назначенных медицинских услуг в поликлинике сталкивались 46,5 % опрошенных, из них к врачу-специалисту - 40,4 на 100 опрошенных (к неврологу - 14,0 на 100 опрошенных, к офтальмологу - 12,7, к кардиологу - 5,7).

Проведенный анализ организационной, в том числе временномй ДМП в амбулаторном звене здравоохранения, с учетом установленных законодательством компетенций страховщика, позволил выделить основные методологические подходы к ее мониторингу в системе ОМС. Основными критериями организационной ДМП в амбулаторном звене выделены: соблюдения гарантий ожидания гражданами плановой медицинской помощи в установленные сроки, обеспечение в момент обращения гражданина гарантий реализации его предварительной записи на получение плановой медицинской помощи, обеспечение минимизации очередей на получение услуг в медицинской организации. Наряду с анализом обращаемости граждан к страховщику и социологических опросов, в качестве технологии получения сведений для этого вида ДМП предложено использовать анализ баз данных районных Центров записи граждан на прием к врачу по телефону (для оценки частоты случаев отказов в предварительной записи на прием к врачу, сроков ожидания медицинской помощи), а также инспектирование ЛПУ (для оценки очередей) и контрольные обращения в регистратуру ЛПУ.

Разработка методологических подходов к организации мониторинга организационной ДМП, предоставляемой стационарами в Санкт-Петербурге, производилась на основании норм ТПГГ, устанавливающих требования к условиям предоставления стационарной медицинской помощи, а также с учетом обращаемости граждан к страховщику, в том числе к страховым представителям СМО в ЛПУ стационарного типа, по вопросам неудовлетворительной организации их работы. Основными критериями оценки были выделены: соблюдение сроков ожидания плановой госпитализации, соблюдение условий предоставления стационарной медицинской помощи (например, соблюдение гарантий размещения пациентов в палатах на два и более мест), а также соблюдение установленных сроков ожидания осмотра пациента врачом в приемном и лечебном отделении при экстренной и плановой госпитализации. Сведения для оценки этих критериев могут быть получены путем анализа обращаемости граждан к страховщику, социологических опросов, инспектирования отделений стационара страховыми представителями СМО.

Методологические подходы к проведению информационной ДМП разработаны принимая во внимание основные положения нормативных правовых документов системы ОМС федерального уровня и Санкт-Петербурга, а также с учетом опыта страховщиков Санкт-Петербурга по оценке информированности застрахованных лиц об их правах, порядке, сроках и условиях предоставления медицинской помощи (выделенный критерий оценки) путем контент-анализа информационных материалов, размещенных в ЛПУ и социологического опроса застрахованных лиц.

Автором показано, что достижение целевых значений показателей, характеризующих критерии ДМП, свидетельствует о создании в системе ОМС достаточных условий для ее обеспечения. При планировании мониторинга ДМП показатели могут быть рассчитаны по отдельным видам (первичная медико-санитарная, специализированная, стационарная и т.д.) медицинской помощи, по отдельным ее профилям (хирургическая стационарная, офтальмологическая амбулаторная и пр.), по отдельным ЛПУ, в том числе для получения их сравнительных характеристик.

В восьмой главе рассматриваются возможности и особенности участия страховщика в обеспечении ДМП в условиях нового законодательства в сфере ОМС.

В рамках обеспечения экономической ДМП в условиях нового законодательства, в том числе в условиях действия Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об ОМС в РФ", существенно повышается роль страховщика в создании условий финансирования бесплатной для граждан медицинской помощи - участие в разработке ТПГГ, разработке тарифов на оплату медицинской помощи, в распределении ее объемов между ЛПУ.

Обеспечение бесплатности медицинской помощи впервые выделено новым законодательством как самостоятельное право граждан, задача по обеспечению и защите которого определены как для территориальных фондов ОМС, так и для СМО. Вместе с тем, проведенный анализ показал, что конкретизированных порядков организации и проведения защиты прав граждан, в том числе права на получение бесплатной медицинской помощи, новым законодательством не установлено. В этой связи предлагается использовать разработанные оптимальные подходы к деятельности страховщика в этом направлении (Рисунок 2), адаптированные к условиям нового законодательства, что успешно применяется в системе ОМС в Санкт-Петербурге с 2012 года.

Ведущая роль в процессах организации медицинской помощи новым законодательством в сфере здравоохранения отведена органам исполнительной власти федерального и регионального уровней. Вместе с тем, устанавливается право граждан на возмещение со стороны СМО ущерба, причиненного в связи с неисполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи. С учетом актуальности проблем граждан, связанных с неудовлетворительной организацией работы ЛПУ, это позволяет наметить активное развитие деятельности СМО по организации предоставления медицинской помощи гражданам. Для этого могут быть учтены предложенные оптимальные подходы участия страховщика в обеспечении организационной, в том числе временномй ДМП (Рисунок 3), адаптированные к условиям нового законодательства.

Новое законодательство предусматривает участие (прежде всего, финансовое) страховщика в повышении ДМП в рамках реализуемых в регионах Программ модернизации здравоохранения, в том числе путем укрепления материально-технической базы ЛПУ. С учетом опыта работы страховщиков Санкт-Петербурга по повышению ДМП путем оснащения ЛПУ современной медицинской техникой за счет средств РФПМ СМО как одно из направлений работы страховщика по обеспечению ДМП в условиях нового законодательства может быть рассмотрена организация контроля за эффективным использованием приобретаемой в рамках Программ модернизации здравоохранения современной медицинской техники, в том числе организация контроля сроков предоставления медицинской помощи с ее применением.

Наряду с этим, в рамках участия страховщика в обеспечении организационной ДМП, с учетом рассмотренных ранее основных проблем граждан, особую значимость приобретает организация контроля сроков и условий предоставления медицинской помощи как самостоятельное направление деятельности страховщика, которое, однако, недостаточно проработано в рамках нового законодательства. Эту задачу предлагается решить путем расширения функций страховых представителей СМО в стационарах, а также путем внедрения работы СМО в форме страховых представителей по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи. Дополнительно для усиления позиций страховщика по организации медицинской помощи предлагается ввести обязательства СМО по содействию гражданам в организации необходимой им медицинской помощи.

Новое законодательство предполагает достаточно высокую активность территориальных фондов и СМО в обеспечении информационной ДМП. Однако, новые нормативные документы содержат только фрагментарные, разрозненные положения о проведении этой работы страховщиками. По отдельным направлениям информирования граждан порядок деятельности страховщика не установлен. Это позволяет предложить в условиях нового законодательства использовать разработанные оптимальные подходы организации деятельности страховщика по обеспечению информационной ДМП (Рисунок 4).

Новым законодательством в сфере ОМС предусматривается учет результатов деятельности СМО для выплат со стороны территориальных фондов ОМС вознаграждений, а также для применения к СМО санкций в виде уменьшения возмещений затрат на оплату медицинской помощи и штрафов. Анализ оснований для применения вознаграждений и санкций, установленный Типовым договором о финансовом обеспечении ОМС, показал, что он не позволяет в полной мере проводить оценку деятельности СМО по обеспечению ДМП. В этой связи предлагается использовать расширенную систему показателей оценки деятельности СМО, включающую оценку активности использования СМО досудебного и специализированного судебного механизмов защиты нарушенного права граждан на бесплатную медицинскую помощь, оценку эффективности работы страховых представителей, в том числе по оперативному решению правовых вопросов предоставления гражданам доступной и бесплатной медицинской стационарной помощи, контролю сроков и условий предоставления стационарной и амбулаторной медицинской помощи, изучению удовлетворенности граждан ее доступностью, активность СМО в оказании содействия гражданам в организации необходимой им медицинской помощи, а также в использовании отдельных форм информирования граждан об их правах, порядке, сроках и условиях предоставления бесплатной медицинской помощи.

Новым законодательством подчеркивается значимость оценки критериев ДМП. Перечень критериев ДМП, сформированный с учетом региональных особенностей, а также целевые значения характеризующих указанные критерии показателей, в соответствии с требованиями федерального законодательства, включаются в ТПГГ. В этой связи при разработке ТПГГ на региональном уровне целесообразно учитывать систему показателей, полученную в результате организованного страховщиками мониторинга ДМП. При этом при подготовке предложений по установлению целевых значений указанных показателей, страховщики приобретают ведущее значение как участники системы ОМС, располагающие оперативными сведениями о фактическом состоянии ДМП, полученном в результате мониторинга.

Таким образом, для организации деятельности страховщика по обеспечению ДМП в условиях нового законодательства в сфере ОМС могут быть использованы предложенные подходы их участия в оптимизации экономической, организационной, в том числе временной, и информационной ДМП. Однако, это потребует некоторого развития нового законодательства в сфере ОМС на федеральном и региональном уровнях в части установления регламентов СМО по порядку проведения работ в этом направлении, организации контроля исполнения СМО этих работ со стороны территориальных фондов ОМС, а также по отдельным направлениям - дополнительного экономического обеспечения их деятельности.

В заключении автором подытожены основные элементы деятельности территориальных фондов ОМС и СМО в создании условий для обеспечения ДМП, а также рассмотрены перспективы развития их деятельности в этом направлении.

ВЫВОДЫ

1. Доступность является многофакторной характеристикой медицинской помощи. На современном этапе развития системы ОМС в России управляемыми со стороны страховщика являются экономическая ДМП (обеспечение бесплатности медицинской помощи для застрахованных лиц), организационная, в том числе временнамя ДМП (обеспечение соблюдения порядков, сроков и условий предоставления медицинской помощи), информационная ДМП (обеспечение информированности граждан об их правах, порядке, сроках и условиях предоставления бесплатной медицинской помощи).

2. В период с 2006 по 2012 год в Санкт-Петербурге на фоне снижения общего количества жалоб граждан в Фонд и СМО, обращаемость с жалобами в Фонд на ограничения ДМП существенно возросла (темп прироста составил 210,9 %), а обращаемость в СМО по этому вопросу оставалась стабильно высокой (в 2012 году - 86,6 на 100 тыс. застрахованных). Ведущее место среди таких жалоб занимают ограничения ДМП организационного характера - неудовлетворительная организация работы ЛПУ, отказы в медицинской помощи, ограничения реализации права выбора ЛПУ (51,2 % в структуре жалоб в Фонд и 74,4 % в структуре жалоб в СМО в 2012 году) и экономического характера - несоблюдение гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи (7,9 % в структуре жалоб в Фонд и 11,8 % в структуре жалоб в СМО в 2012 году).

3. Основной причиной ограничения организационной ДМП в системе ОМС в Санкт-Петербурге являлась неудовлетворительная организация работы амбулаторных ЛПУ (84,8 % в структуре жалоб в СМО в 2012 году). В структуре таких жалоб: препятствия в реализации предварительной записи на прием к врачу - 26,7 %, длительные сроки ожидания медицинской помощи - 17,7 %, отсутствие в ЛПУ доступной информации для граждан - 9,7 %.

4. Основной причиной жалоб на ограничения экономической ДМП в системе ОМС в Санкт-Петербурге является неправомерное взимание денежных средств в стационарах (9,2 % в структуре жалоб в СМО в 2012 году). По данным соцопросов граждане с частотой 32,2 на 100 опрошенных указали, что тратили личные денежные средства в период стационарного лечения, наиболее часто - на оплату лекарственных средств (10,8 на 100 опрошенных).

5. В условиях ограничения экономической ДМП ввиду массового нарушения права граждан на ее бесплатность, оптимальной моделью деятельности страховщика является досудебное восстановление нарушенного права граждан на получение бесплатной медицинской помощи, в том числе путем возмещения неправомерных затрат за счет средств СМО, рассмотрение споров по этому вопросу в специализированном третейском суде, а также организация работы страховых представителей СМО в ЛПУ, где жалобы граждан регистрируются наиболее часто.

6. Внедренный в системе ОМС Санкт-Петербурга единый порядок рассмотрения жалоб граждан на взимание денежных средств, предусматривающий возможность их возмещения гражданину за счет собственных средств СМО, является эффективным механизмом досудебного восстановления нарушенного права граждан на бесплатную медицинскую помощь. Среди всех подобных жалоб, рассмотренных СМО Санкт-Петербурга, в досудебном порядке возмещение было обеспечено в 38,4 % случаев, из которых в 65,0 % возмещение осуществлялось за счет собственных средств СМО и только в 35,0 % - за счет средств ЛПУ.

7. Потребность граждан в содействии страховых представителей для решения вопросов взимания денежных средств в период стационарного лечения относительно невысока - такие обращения составляют не более 5,0 % всех обращений к страховому представителю. Наряду с этим отмечается результативность их работы как превентивной меры обеспечения права граждан на бесплатную медицинскую помощь - 40,6 % обращений к страховым представителям - консультации по вопросам ОМС. Значительную долю обращений (34,9 %) составляют вопросы неудовлетворительной организации работы стационара, среди которых ведущее место занимают обращения по поводу несоблюдения установленных ТПГГ условий предоставления медицинской помощи (размещение пациентов вне палат стационара - 34,4 %; длительное ожидание медицинской помощи в приемном отделении - 21,9 %).

8. Для эффективного использования средств системы ОМС, в том числе средств региональных программ модернизации здравоохранения, предназначенных на оснащение ЛПУ современным медицинским оборудованием, необходимым является установление обязательств ЛПУ по размещению, режиму работы и обслуживанию медицинского оборудования, по порядку предоставления медицинской помощи гражданам с его использованием, а также требований к кадровому обеспечению процесса оказания медицинской помощи с его применением. Контроль исполнения ЛПУ указанных обязательств целесообразно осуществлять со стороны страховщика в рамках мониторинга ДМП.

9. Неравномерность обеспеченности ЛПУ амбулаторного звена Санкт-Петербурга врачебными кадрами и несовершенство применяемых ими систем предварительной записи на прием к врачу приводит к ограничению организационной ДМП - несоблюдению установленных сроков ожидания гражданами плановых медицинских услуг и к необоснованным отказам в предоставлении им медицинской помощи. Отказы в предварительной записи на прием к врачу отмечены в 17,0 % обращений к врачу-кардиологу, в 19,3 % - к врачу-неврологу, в 15,1 % - к врачу-эндокринологу и в 10,2 % к врачу-офтальмологу. По данным соцопросов с проблемами длительных (более установленных 2-х недель) сроков ожидания амбулаторных медицинских услуг сталкивались 37,8 % граждан. Одним из путей оптимизации ДМП в этих условиях является внедрение современных технологий предварительной записи граждан на прием к врачу, предусматривающих, в том числе, возможность их получения гражданином медицинских услуг в установленные сроки, в выбранном гражданином ЛПУ.

10. Обеспечением информационной ДМП в системе ОМС следует считать донесение до граждан полной, наглядной, доступной и достоверной информации об их правах, порядке, сроках и условиях предоставления медицинской помощи. Оптимальной моделью деятельности страховщика в этом направлении является изготовление и распространение актуальных информационно-разъяснительных материалов для граждан, контроль их размещения на территории ЛПУ, работа с обращениями граждан, в том числе в рамках организованных страховщиком служб поддержки застрахованных, выставок и семинаров с участием представителей мультипликативных групп, создание информационных Интернет-ресурсов, представление сведений в средствах массовой информации.

11. Эффективным механизмом управления ДМП в системе ОМС является организация при участии страховщика ее мониторинга, что позволяет достаточно оперативно выявлять нарушения участниками системы ОМС прав граждан, установленных требований к порядку и условиям предоставления медицинской помощи, в том числе несоблюдение сроков ее ожидания на различных этапах, а также дефекты информирования граждан, и принимать управленческие решения по их устранению, как на уровне системы ОМС в целом, так и на уровне отдельных ЛПУ.

Практические рекомендации:

1. Органам исполнительной власти в сфере здравоохранения федерального уровня совместно с федеральным фондом ОМС в условиях нового законодательства в сфере ОМС:

_ включить в Правила ОМС взаимные обязательства СМО и ЛПУ по порядку применения к ЛПУ санкций и штрафов за ограничения ДМП; при этом в качестве показателей для оценки деятельности ЛПУ могут быть использованы показатели и технологии получения о них сведений, разработанные в рамках настоящего исследования для мониторинга ДМП;

- включить в типовые договоры системы ОМС (договор финансового обеспечения ОМС и договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС) регламенты деятельности СМО и соответствующие обязательства ЛПУ по применению разработанных в ходе настоящего исследования оптимальных подходов к обеспечению экономической, организационной, в том числе временномй, и информационной ДМП;

- для эффективной организации деятельности страховщика по обеспечению ДМП в условиях нового законодательства в сфере ОМС разработать порядок установления на региональном уровне повышающего коэффициента к нормативу ведения дела СМО, занятых в проведении соответствующих работ.

2. Территориальным фондам ОМС совместно с органами исполнительной власти в сфере здравоохранения регионального уровня:

2.1. При разработке ТПГГ, в условиях нового законодательства в сфере ОМС:

- в целях установления региональных критериев ДМП и целевых значений характеризующих их показателей использовать систему показателей и программу их оценки, разработанных в настоящем исследовании в рамках подходов к мониторингу экономической, организационной, в том числе временномй, и информационной ДМП;

- в целях организации должного контроля организационной ДМП, в том числе сроков ожидания гражданами медицинской помощи, включать в ТПГГ требования к условиям предоставления медицинской помощи, несоблюдение которых вызывает наибольшую неудовлетворенность граждан в системе ОМС региона.

2.2. По результатам мониторинга ДМП:

- при подготовке порядка применения тарифов по ОМС и установлению планируемых объемов медицинской помощи по ОМС для ЛПУ, вновь включенных в состав участников системы ОМС региона, предусматривать их обязательства по оказанию медицинских услуг гражданам в порядке и на условиях, установленных ТПГГ региона, по наиболее дефицитным врачебным специальностям;

- в целях управления ДМП осуществлять планирование мероприятий, направленных на повышение ДМП, проводимых на уровне региона и отдельных ЛПУ, с учетом выявленных в результате мониторинга ДМП нарушений прав граждан на бесплатную медицинскую помощь, установленных порядков, сроков и условий ее предоставления, дефектов информирования граждан в системе ОМС.

2.3. При реализации региональных Программ модернизации здравоохранения в части укрепления материально-технической базы ЛПУ, в целях эффективного использования приобретаемого оборудования:

_ устанавливать требования к ЛПУ по порядку использования приобретаемой медицинской техники для повышения ДМП, предоставляемой гражданам в рамках ТПГГ, в том числе предусмотреть применения штрафных санкций за неисполнение предъявленных требований;

- устанавливать обязательства СМО по контролю эффективности использования ЛПУ приобретаемой медицинской техники.

3. Территориальным фондам ОМС регионов:

- в условиях недостаточно конкретизированных в условиях нового законодательства на федеральном уровне порядков деятельности СМО по обеспечению ДМП, включать в договоры финансового обеспечения ОМС, заключаемые территориальными фондами ОМС со СМО, актуальные для региона регламенты деятельности СМО по обеспечению ДМП. Использовать разработанные в Санкт-Петербурге регламенты деятельности СМО по досудебному восстановлению нарушенного права граждан на бесплатную медицинскую помощь, организации работы страховых представителей в ЛПУ стационарного и амбулаторного типов, по обеспечению информирования граждан, а также включенные в договор обязательства СМО по обеспечению защиты прав граждан в специализированном третейском суде, контролю сроков ожидания гражданами медицинской помощи, содействию гражданам в организации необходимой им медицинской помощи в ЛПУ;

- для эффективного выполнения СМО работ по обеспечению ДМП, устанавливать в договорах финансового обеспечения ОМС требования по наличию в СМО выделенных для этих целей должностей специалистов, имеющих высшее медицинское образование и специальную подготовку в области общественного здоровья и здравоохранения (не менее 1 специалиста на 100 тыс. застрахованных лиц);

- при оценке результатов деятельности СМО для выплат со стороны территориальных фондов ОМС вознаграждений, а также для применения к СМО санкций в виде уменьшения возмещений затрат на оплату медицинской помощи и штрафов, производить оценку активности и эффективности СМО в проведении работ по обеспечению ДМП, в том числе в соответствии с установленными в регионе регламентами;

- при оценке деятельности ЛПУ для их вознаграждения за счет средств ОМС, учитывать показатели их работы, разработанные и предложенные для проведения мониторинга ДМП.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Строгонова, О.Б. Информирование граждан в амбулаторно-поликлинических учреждениях административных районов Санкт-Петербурга / О.Б. Строгонова, М.А. Карачевцева // Ученые записки Санкт-Петербургского госуд. медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. - 2007. - Приложение № 1. - С. 68-71.

2. Карачевцева, М.А. Информирование граждан в базовых амбулаторно-поликлинических учреждениях системы ОМС Санкт-Петербурга: информационно-аналитические материалы / М.А. Карачевцева, О.Б. Строгонова; под ред. В.М. Колабутина. - СПб.: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, 2007. - 36 с.