Право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39). Это право имеют все граждане нашей страны (как работающие, так и неработающие). При этом долгое время единственным источником финансирования здравоохранения в нашей стране был государственный бюджет. Однако, бюджетный метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере. Привлечь дополнительные источники возможно, если изменить сам принцип финансирования данной отрасли, в частности организовав страховую медицину.

Ключевые слова: услуги, договор, социальное страхование и обеспечение, добровольное страхование

Основное содержание исследования

Деятельность в условиях рынка сопровождается различного рода рисками. Поэтому принципиально меняются а характер и функции страхования в России, возрастает его значение как эффективного, рационального, экономичного и доступного средства защиты имущественных интересов хозяйствующих субъектов, производителей товаров и услуг, а также граждан.

Рынок страховых услуг является одним их необходимых элементов рыночной инфраструктуры, тесно связанным с рынком средств производства, потребительских товаров, рынком капитала и ценных бумаг, труда и рабочей силы.

В странах развитой экономики страховое дело имеет широчайший размах, обеспечивая предпринимателям надежную охрану их интересов от неблагоприятных последствий различного рода техногенных аварий, финансовых рисков, криминогенных факторов, стихийных и иных бедствий. В условиях господства государственной формы собственности и административно-командной системы управления в нашей стране потенциал института страхования не мог быть раскрыт в полной мере, сфера его применения была весьма ограничена. а Страхового дела в его подлинном значении не было и не могло быть, поскольку не было и основы - частного предпринимательства и самостоятельности хозяйствующих субъектов.

Виды страхования, характерные для стран с развитой рыночной экономикой, не имели возможности получить развитие в России. А Граждане были вынуждены довольствоваться страхованием строений, домашнего имущества, средств транспорта и некоторых других объектов, а также определенным набором разновидностей личного страхования, проводимого на условиях, диктуемых единственным страховщиком-монополистом в лице системы органов государственного страхования. а

Существовавшие условия хозяйственной деятельности не благоприятствовали использованию страхового метода охраны имущества предприятий и организаций, ущерб возмещался в основном посредством использования дотаций из общегосударственных бюджетных резервов.

Переход к рыночным отношениям, формирование многоукладной системы хозяйствования, основанной на разнообразных формах собственности, создают объективные предпосылки для активного внедрения в сферу экономики страхования как одного из гарантов обеспечения финансовой устойчивости хозяйствующих субъектов. а Теперь они сами а должны заботиться о собственном экономически устойчивом положении, сохранности материальных объектов и средств, кредита и платежеспособности. Убытки от стихийных бедствий, техногенных аварий и иных превратностей рынка должны иметь надежный и гарантированный финансовый источник покрытия.

Актуальность работы обуславливается тем, что страхование охватывает различные объекты и субъекты страховых отношений, формы организации деятельности в силу определений правовых норм и сложившейся практики. а Для упорядочения разнообразных отношений и явлений, в отношении которых организуется страховая защита, и создания единой и взаимосвязанной системы необходимой становится классификация страхования.

В условиях рынка, сопровождающегося разнообразными рисками, возрастает значение страхования как важного средства защиты имущественных интересов юридических и физических лиц. а В сферу страхования вовлекаются все новые субъекты как со стороны лиц, предлагающих страховые услуги, так и со стороны получателей, пользователей этих услуг. Гармонизация их интересов, а также надлежащая организация страхового дела в стране, действенность и развитие страхования невозможны без надлежащей правовой базы, основу которой составляет Федеральный Закон РФ "О страховании", принятый 27 ноября 1992 года [2].

Данный Закон представляет собой стержень формирующейся системы страхового законодательства. а Он призван регулировать страховые отношения в новых исторических условиях, юридически способствовать процессу демонополизации страховой деятельности, создавать оптимальные предпосылки функционирования рынка страховых услуг, обеспечивать свободу конкуренции и независимый статус страховых компаний, гарантии.

В настоящее время действует также ряд законов, регулирующих правовой статус различных категорий граждан, в том числе по профессиональному признаку, в которых содержатся нормы, гарантирующие страховую охрану их жизни и здоровья (военнослужащих, сотрудников налоговых служб, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на а ЧАЭС и др.). Нормы, посвященные страховым отношениям, включены и в такие законы, как: о залоге, социальном развитии села, о потребительской кооперации, об охране окружающей природной среды и некоторые другие.

К источникам страхового права относятся Указы Президента РФ, в частности "О государственном обязательном страховании пассажиров" от 7 июля 1992 года, а "Об основных направлениях государственной политики в сфере обязательного страхования" от 6 апреля 1994 года, а также некоторые постановления Правительства РФ, нормативные акты ряда министерств и ведомств, регулирующие отдельные вопросы страховых отношений. Юридическую базу страховой деятельности, кроме того, составляют документы локального характера, определяющие индивидуально-правовой статус страховых компаний, а также правила и условия проведения добровольных видов личного и имущественного страхования, которые разрабатываются и принимаются в соответствии с законодательством страховщиками самостоятельно [3,4].

Страхование это такой вид необходимой общественно полезной деятельности, при которой а граждане и организации заранее страхуют себя от неблагоприятных последствий в сфере их материальных и личных нематериальных благ путём внесения денежных взносов в особый фонд специализированной организации (страховщика), оказывающей страховые услуги, а эта организация при наступлении указанных последствий выплачивает за счёт этого фонда страхователю или иному лицу обусловленную а сумму.

По форме страхования различают:

· обязательное, осуществляемое на основе требований законодательства страны в рамках установленного перечня и условий страхования. Государство устанавливает обязательную форму страхования, когда страховая защита тех или иных объектов связана с интересами не только отдельных страхователей, но и всего общества а;

· Добровольное страхование - правила устанавливаются на основе договора между страхователем и страховщиком в соответствии с действующим законодательством; - конкретные условия определяются при заключении договора. а Обязательное страхование: - случаи обязательного страхования определяются соответствующими законами РФ. Обязательное государственное страхование жизни, здоровья, имущества государственных служащих определённых законом категорий за счёт государственного бюджета.

Добровольное страхование осуществляется на основе договора между страхователем и страховщиком и правил добровольного страхования. Конкретные условия страхования определяются при заключении договора страхования страхователем и страховщиком самостоятельно. Для реализации страховой потребности требуется осознание объективности страхования, необходимости в а страховой защите имущественных интересов и соответствующие активные действия людей. Эти действия осуществляются двумя взаимосвязанными способами: созданием страховых организаций - страховщиков, и получением от страховщиков страховой услуги [9].

Услуга страхования оказывается, как правило, путем заключения между страхователем и страховщиком двусторонней сделки о страховании - договора страхования. а Договор страхования - это соглашение между страхователем и страховщиком.

Практика показывает, что страховые компании используют различные возможности заключения договоров страхования. По крупным рискам страхователь обычно представляет страховщику письменное заявление по установленной страховщиком форме, а сам факт заключения договора страхования удостоверяется страховым полисом с приложением правил страхования.

Договор страхования как единый документ составляется и в случаях, когда договор страхования значительно расходится с правилами страхования, утвержденными страховщиком (имеет много дополнений к правилам и т.п.), а действующее законодательство допускает любое количество изменений условий правил страхования конкретным договором. В таких случаях - как бы полно не был составлен договор страхования - следует, наряду с ним, выдавать страхователю и правила страхования: практика показывает, что большое количество споров возникает в случаях, когда договор страхования расходится с положением правил.

Зачастую страхователь настаивает на том, чтобы вместе с составлением договора страхования как единого документа ему был выдан страховой полис, - подобные просьбы могут быть обусловлены требованиями конфиденциальности и т.п. Представляется, что в случаях, когда страхователю выдается договор страхования и полис одновременно, в полисе можно не указывать некоторые условия, оговоренные сторонами в договоре.

В любом случае - независимо от того, каким образом заключен договор страхования - в форме ли единого документа, в форме ли страхового свидетельства (полиса), он должен содержать все существенные условия договора страхования, согласованные сторонами [8].

Заключив договор страхования страховщик обязуется за уплаченный страхователем страховой взнос и при наступлении страхового случая произвести страховую выплату страхователю или иному лицу, в пользу которого заключен договор страхования. Страхователь, заключив договор, обязуется уплачивать страховые взносы в установленные договором сроки и выполнять иные обязанности, предусмотренные договором.

Договор страхования заключается на основании заявления страхователя, представляемого страховщику. Заявление составляется, как правило, в письменной форме, путем заполнения специального бланка и ответов на содержащиеся в нем вопросы.

Страхователь обязан дать ответы на все поставленные в заявлении вопросы, а также сообщить и все другие, известные ему сведения, имеющие существенное значение для суждения о степени риска страхования. Страховщик вправе в любой момент проверить правильность и полноту сведений, сообщаемых страхователем при заключении договора страхования, а также состояние застрахованного объекта. Страхователь несет ответственность за полноту и достоверность сообщаемых им сведений.

Необходимым элементом заключения договора (достижения соглашения о конкретном страховании) являются правила страхования. Страховщик самостоятельно разрабатывает правила добровольного страхования. Основой для таких разработок является страховое законодательство и страховые потребности потенциальных клиентов (страхователей). Правила определяют общие условия и порядок страхования [4,7].

Например, Общие правила страхования от несчастных случаев устанавливают необходимый минимальный возраст страхователей - 16 лет, дают определение страхового случая (обстоятельства, сопровождающиеся ранениями или увечьями, но не преднамеренные), устанавливают размеры страховых выплат (повреждение челюсти - 80% выплаты, указательного пальца кисти - 10%) и т.д.

Однако необходимо отметить, что правила страхования являются чисто административным актом, являющимся обязательным для выполнения только в локальных масштабах (страховая организация).

Правила страхования являются основой для заключения договора, предложением страховщика, содержащим его условия оказания страховой услуги. Страхователь может согласиться с предложенными в правилах условиями страхования, а также может выдвинуть дополнительные условия. В любом случае необходимо достижение соглашения. При его отсутствии страхователь будет вынужден искать другого страховщика, который согласился бы на его условия, впрочем, как и страховщик, которому придется искать себе другого клиента [8].

Добровольная форма страхования построена на соблюдении следующих принципов:

1. Добровольное страхование действует в силу закона, и на добровольных началах. Закон определяет подлежащие добровольному страхованию объекты и наиболее общие условия страхования. Конкретные условия регулируются правилами страхования, которые разрабатываются страховщиком.

2. Добровольное участие в страховании в полной мере характерно только для страхователей. Страховщик не имеет права отказываться от страхования объекта, если волеизъявление страхователя не противоречит условиям страхования. Данный принцип гарантирует заключение договора страхования по первому (даже устному) требованию страхователя.

3. Выборочный охват добровольным страхованием, связанный с тем, что не все страхователи изъявляют желание в нем участвовать. Кроме того, по условиям страхования действуют ограничения для заключения договоров.

4. Добровольное страхование всегда ограниченно сроком страхования. При этом начало и окончание срока особо оговариваются в договоре, если страховой случай произошел в период страхования. Непрерывность добровольного страхования можно обеспечить только путем повторного перезаключения договоров на новый срок.

добровольное страхование договор

5. Добровольное страхование действует только при уплате разового или периодических страховых взносов. Вступление в силу договора добровольного страхования обусловлено уплатой разового или первого страхового взноса [5,6].

Неуплата очередного взноса по долгосрочному страхованию влечет за собой прекращение действия договора.

Страховое обеспечение по добровольному страхованию зависит от желания страхователя. По имущественному страхованию страхователь может определять размер страховой суммы в пределах страховой оценки имущества. По личному страхованию страховая сумма по договору устанавливается соглашением сторон.

Действующее в настоящее время условия всех видов страхования выработаны многолетней практикой его проведения с учетом опыта зарубежных стран. Они постоянно совершенствовались в целях более полного удовлетворения интересов страхователя. Развитие страхового рынка и конкуренции между страховщиками создают благоприятную почву для дальнейшего улучшения как существенных, так и несущественных условий страхования.

Добровольное медицинское страхование имеет ряд особенностей. Одной из таких особенностей является возможность предоставления страхового возмещения как в натуральной, так и в денежной форме, о чем свидетельствует история и современная практика.

Первые отечественные исследования в области страховых правоотношений появились в конце XIX - начале XX века. В работах С.Е. Лиона, А.Г. Гойхбарга, В.Р. Идельсона, Г.Ф. Шершеневича и ряда других ученых внимание уделяется договору страхования, прослеживается тенденция к изучению страхования с позиции торгового права.

Добровольное медицинское страхование возникало в разных странах в связи с потребностью в страховой защите на случай болезни и потери трудоспособности.

К концу XIX - началу XX в. добровольное медицинское страхование было довольно широко распространено в странах с передовым для того времени уровнем экономического развития. В Великобритании данный вид страхования первоначально проводили "дружеские общества".

Обобщая их опыт, российский ученый Н.А. Вигдорчик писал: "Организация врачебной помощи при "дружеских обществах" и других организациях добровольного страхования крайне разнообразна. Чаще всего практикуется т. н. система "фиксированных врачей". Правление кассы вступает в соглашение с отдельными врачами и поручает им обслуживание своих членов. Больные обязаны обращаться исключительно к этим врачам, в противном случае общество не платит за них гонорара. Размеры гонорара в большинстве случаев зависят от доходов кассы" [7].

Большое значение для страхового права имеют исследования B.И. Серебровского, проведенные в 1924-1927 г. г., и научные изыскания Ю.Б. Фогельсона, представленные в 1998-2008 г. г. Учеными проделана серьезная работа на основе анализа научных воззрений своего времени. Однако в этих работах рассматриваются преимущественно общие вопросы страхового права и договора страхования. Рассмотрение же добровольного страхования гражданской ответственности с учетом специфики этого направления в научных трудах представлено недостаточно.

Изучается объект личного страхования. Автором разделяется мнение В.И. Серебровского о том, что страхование не существует без страхового интереса. Также автором не ставится под сомнение наличие рисковой составляющей в правоотношениях, вытекающих из договора личного страхования. При отсутствии страхового интереса любое страховое правоотношение превращается в иное правоотношение. Интерес страхователя в благополучном стечении обстоятельств, не наступлении страхового случая является принципиальной особенностью страхования. Риску в личном страховании всегда сопутствует страховой интерес, являющийся объектом страхования.

В условиях отсутствия коммерческого страхования развитием правовых основ страхования жизни, здоровья, трудоспособности граждан занимались В.К. Райхер, С.А. Рыбников, Л.А. Лунц и другие ученые.

Исследованием правоотношений и разработкой теоретических положений в сфере личного страхования занимались Т.С. Мартьянова, В.А. Мусин, М.Я. Шиминова, Н.С. Ковалевская, М.И. Брагинский, Ю.Б. Фогельсон, B. C. Белых, И.В. Кривошеев, М.Ю. Федорова, В.Ю. Абрамов, К.Е. Турбина, С.В. Дедиков и др [8].

Современные диссертационные работы, рассматривающие добровольное личное страхование, посвящены отдельным его видам, среди их авторов можно назвать М.Г. Седельникову, М.А. Афанасьева, С.А. Васильева, П.З. Иванишина, С.Ю. Машкову. Причем добровольное страхование жизни исследовалось только в экономической науке, в частности, в трудах М.Р. Асадуллина, Е.В. Жегаловой, Е.А. Николаевой.

Таким образом, несмотря на наличие большого количества научной литературы по отдельным вопросам правового регулирования личного страхования, комплексные работы, посвященные изучению добровольного личного страхования в целом, отсутствуют [4].

Действующее отечественное законодательство о страховании продолжает переживать период активного развития и становления, так как формируется после долгого периода существования государственной страховой монополии, при которой многие значимые теоретические наработки были преданы забвению. В настоящее время идеи, выдвигаемые такими видными цивилистами как, например, О.А. Ноткина, С.Е. Лиона, В.Р. Идельсона, Г.Ф. Шершеневича, В.И. Серебровского находят свое отражение и развитие в работах современных ученых, однако действующее в Российской Федерации законодательство еще далеко от совершенства, а судебная практика по страховым спорам неустойчива и противоречива, что порождает острую потребность в теоретических работах, имеющих-" практическую значимость.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) демонстрирует в последнее время хорошие показатели развития. По сравнению с ОМС (обязательным медицинским страхованием), россияне, добровольно застраховавшие свое здоровье, имеют возможность получать врачебную помощь в большем объеме и лучшего качества. Добровольное медицинское страхование открывает перед гражданами новые возможности: бесплатный доступ к дорогостоящим видам обследования и лечения, богатый выбор физиотерапевтических процедур, консультации лучших специалистов, пребывание в стационарах повышенной комфортности.

Стать владельцем полиса ДМС можно, заключив соответствующий договор со страховой компанией. На основании этого соглашения страховщик выступает проводником интересов гражданина, и этот процесс не ограничивается лишь предоставлением качественной медицинской помощи. Добровольное медицинское страхование предусматривает также и защиту гражданина, оказание помощи при госпитализации, контроль стоимости медицинского сервиса [9].

Многие из нас не раз сталкивались с тем, что в районных поликлиниках нам навязывают ненужные порой обследования и процедуры. С владельцем полиса добровольного медицинского страхования такого не происходит. Компания-страховщик перечисляет деньги за каждую медицинскую манипуляцию, а потому ей невыгодно оплачивать лишние анализы и процедуры. Клиент получает только то, в чем реально нуждается, - и ничего лишнего. Владельцы полисов избавлены от необходимости выстаивать многочасовые очереди в медучреждениях или ломать голову над тем, к какому врачу обратиться. Добровольное медицинское страхование предусматривает подробную информацию в полисе обо всех условиях и объемах предоставления медицинских услуг, а также список лечебных учреждений, права и обязанности владельца полиса.

Практика проведения добровольного медицинского страхования в России показывает, что существует ряд сложностей и проблем, которые препятствуют дальнейшему развитию ДМС.

Во-первых, существующее несоответствие между законодательными документами (Законом РФ "О медицинском страховании" и Законом "О страховании" в части возврата части страхового взноса, оформления договора ДМС и др.).

Во-вторых, отсутствие налоговых льгот на доход граждан в части средств, направляемых на добровольное медицинское страхование (предоставление данных налоговых льгот представляется оправданным в связи с тем, что ДМС осуществляет частичное финансирование государственного здравоохранения).

В-третьих, стремление большинства медицинских учреждений компенсировать недостаток бюджетных ассигнований за счет предоставления медицинских услуг в рамках добровольного медицинского страхования зачастую в ущерб их качеству.

В-четвертых, отсутствие у страховых компаний статистических данных (статистика заболеваемости, ее распределение по полу, возрасту, профессии, виду заболеваний и т.п.), которые являются основанием для расчета страховых взносов.

В-пятых, в настоящее время программы обязательного и добровольного медицинского страхования не конфликтуют между собой, в связи с тем что обязательное медицинское страхование предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование - сверх этого минимума, что позволяет значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг.

Однако, несмотря на преимущества такой системы, ее существенным недостатком является то, что полис ни обязательного, ни добровольного медицинского страхования не обеспечивает страхователя покрытием на случай возникновения смертельно опасного заболевания [7].

Программа обязательного медицинского страхования не охватывает крупные риски в силу ограниченности финансовых ресурсов. А что касается программ добровольного страхования, то включение подобных рисков в общее страховое покрытие значительно усложняет методику расчета страховых тарифов. Если обычное страхование расходов на лечение относится к группе рисковых видов страхования и расчет тарифов производится по методике, принятой в имущественных видах страхования, то страхование от критических заболеваний требует иных подходов к расчету платежей. Это объясняется, во-первых, долгосрочным характером страхового покрытия и, во-вторых, тем, что такой вид страхования сочетает в себе черты рискового и накопительного страхования.

Хотелось бы выделить наиболее общие проблемы, стоящих перед медицинским страхованием практически во всех странах и анализ путей возможного решения этих проблем.

К таким проблемам относятся: проблема возрастания числа пожилых людей, т.е. "старение" населения; самовозрастающая стоимость (опережающая инфляцию) медицинских услуг, что хотя и является самостоятельной проблемой, но одновременно может рассматриваться и как производная от первой.

Пути решения этих проблем идентичны как для уже сложившихся систем медицинского страхования развитых стран, так и для складывающейся его модели в России.

Рассмотрим возможные варианты решения указанных проблем.

Проблема "старения" населения и наряду с ней социальной зашиты здоровья пожилых людей, обеспечения их медицинскими услугами и компенсации затрат на эти услуги сейчас особенно актуально как для Европы, так и для России.

В связи с этим вполне своевременно будет поставить вопрос о повышении расходов на социальное, в том числе медицинское обслуживание лиц пожилого возраста. При этом можно обратиться к опыту Германии, прежде всего части ее - бывшей ГДР, поскольку эта страна в конкретные периоды своей истории решала сходные с Россией задачи в приблизительно равных экономических условиях.

На проведение страхования жизни и добровольного медицинского страхования в комбинации с другими видами в Германии существует "запрет кумуляции", так как эти виды страхования - часть системы "социальной защиты", а для обеспечения защиты застрахованных они должны быть ограждены от сильных колебаний убыточности. Это дает возможность разграничить доходы и расходы в медицинском страховании и страховании жизни. Избыток накапливаемых средств может быть почти полностью использован для тех лиц, которые застрахованы пожизненно, но не для субсидирования других отраслей страхования. При этом, если нарушается размер премии, соответственно нарушается и динамика расходов, так как медицинские премии требуют больших расходов и продолжительность жизни может возрастать.

Как было уже отмечено, проблема "старения" населения актуальна для России. Через несколько лет вполне может возникнуть ситуация, когда число пожилых людей достигнет предельного уровня и возрастут расходы на их лечение и обслуживание. Избежать этого полностью вряд ли возможно, но сгладить этот процесс необходимо. Выход - в концентрации финансовых ресурсов на макро - и микроуровнях с целью их дальнейшего использования.

Прежде всего проблема возрастания числа пожилых людей требует решения на макроуровне, так как частные фонды не в состоянии справиться с этой общегосударственной задачей в силу ограниченности своих бюджетов. Эту проблему необходимо решать совместными действиями социальных и страховых служб. Поэтому вполне возможно создание социальных демографических программ как на федеральном, так и на региональном уровне, то есть ориентация субъектов пенсионного и медицинского страхования на социальное обеспечение и охрану здоровья пожилых людей, инвалидов и т.п. Дополнительно к таким программам возможна разработка страховых программ (продуктов), включающих в себя обеспечение по указанным видам социальной защиты и охраны здоровья в рамках добровольного медицинского страхования.

Другая не менее важная проблема частично сопряжена с проблемой "старения" населения. Это возрастающая (опережающая инфляцию) стоимость медицинских услуг, что связано с недостаточно четкой организацией распределения финансов в системе охраны здоровья.

С точки зрения организации медицинской помощи большой интерес для нашей страны представляет опыт Испании, поскольку именно там происходит децентрализация управления и финансирования здравоохранения при одновременной интеграции всех общественных ресурсов в единую общенациональную систему здравоохранения. Несколько иные, но также весьма интересные, сочетания централизованного подхода с децентрализованным сейчас наблюдаются в здравоохранении целого ряда стран, в том числе и в Великобритании. Другая причина, почему здравоохранение Испании может представлять для нас большой интерес, состоит в том, что там осуществляется постепенный переход от налоговой, т.е. национальной модели (финансирование на 98% осуществлялось из налогов), к модели более ориентированной на систему социального страхования здоровья, на долю которой сейчас приходится свыше 70% всех расходов на здравоохранение. До принятия Общего закона о здравоохранении в 1986 году медицинская помощь была организована следующим образом: первичная медицинская помощь обеспечивалась врачами общей практики, работавшими индивидуально на неполной основе (ежедневно 2,5 часа практики, остальное время - визиты на дом) с оплатой по количеству пациентов; амбулаторная помощь оказывалась врачами-специалистами, работавшими на индивидуальной основе в поликлиниках (в городах вместе с врачами общей практики) с оплатой по количеству пациентов; больницы оказывали не только стационарную, но и амбулаторно-консультативную помощь, при этом врачи получали зарплату из общественного сектора. После принятия указанного закона, врачи общей практики стали постепенно объединяться в группы в виде Центров первичной медицинской помощи с более широкими функциями:

К традиционным задачам распределения пациентов, диагностики и лечения добавились профилактика, укрепление здоровья, реабилитационная помощь, а также задачи определения потребностей населения и планирования всех видов помощи внутри района обслуживания. К концу 90-х годов эта групповая практика приобрела характер работы в команде в течение полного рабочего дня с оплатой труда в виде зарплаты с 15% начислением от числа принятых пациентов. Для того чтобы стать врачом общей практики, нужно было получить шестилетнее медицинское образование, а затем еще три года специально обучаться по семейной медицине [5,6,9].

Врачи-специалисты, оказывающие амбулаторную помощь, имеют право после завершения официального приема (с 9 до 15 часов) принимать пациентов на своем рабочем месте на платной основе. Амбулаторная помощь, т.е. поликлиники с врачами-специалистами и в городской местности с групповой общеврачебной практикой, была передана под управление больницам для лучшей координации вторичной и третичной медицинской помощи. Вторичная и третичная помощь оказывается в больницах общего типа, которыми располагает каждая автономная община (район), и в крупных специализированных больницах, которые, как правило, располагаются в центре каждой провинции (Каталония, Андалусия и др.). Психиатрическая помощь оказывается амбулаторно в профильных центрах (1 центр на 70 тыс. населения), а стационарно - на психиатрических койках в больницах общего типа, где число коек растет, а также в психиатрических стационарах. Кроме того, помощь оказывается в подразделениях дневной психиатрии. Вот и все типы медицинских учреждений в Испании.

Несмотря на существование частного сектора в здравоохранении, конкуренция между общественными и частными медицинскими учреждениями не поощряется, так как считается, что это приведет к росту расходов и снижению эффективности. Также не стимулируется конкуренция между отдельными врачами и больницами общественного сектора. В Испании наиболее эффективными считаются такие экономические отношения в здравоохранении, которые построены на основе планирования и распределения ресурсов, а не близкие к рыночным отношениям. При этом считают, что здоровье человека не имеет рыночной стоимости, а медицинская помощь не является товаром и предметом торговли. Надо сказать, такая позиция прослеживается в большинстве развитых стран, и не только в отношении здравоохранения, поскольку из медицинской помощи нельзя извлекать прибыль, но также и в других социальных сферах деятельности. Система добровольного медицинского страхования, которой охвачены 10% населения, предлагает услуги, не оказываемые в общественном здравоохранении [9,10].

Кстати, развитие первичной медицинской помощи является одной из важнейших задач в западных странах, особенно после Алма-Атинской конференции 1978 года. Так, когда после распада СССР в Финляндии разразился связанный с этим финансово-экономический кризис, там были вынуждены значительно сократить все социальные службы, в том числе и здравоохранение, оставив в неизменном объеме лишь первичную медицинскую помощь, что не привело к ухудшению состояния здоровья населения. В США в течение недавних пяти лет проводилась кардинальная реформа медицинской помощи для пожилых по программе MEDICARE, финансируемой правительством страны.

Анализ показал, что стоимость обычной помощи для пожилых (а в возрасте 65 лет и старше в США 17% населения, т.е.48 млн человек) составляет 2,6 тыс. долларов. Ею пользуется 96% пожилых и на нее уходит 68% всех денежных средств по программе. Стоимость сложных случаев составляет уже 36,5 тыс. долларов, такой помощью пользуется всего 4% пожилых, но на нее уходит 32% всех средств. Поэтому была поставлена задача предупредить эти сложные и дорогостоящие случаи, что показывает обоснованность выбора приоритетов в реформировании медицинской помощи пожилым [10].

Иначе говоря, задача состояла в том, как уменьшить затраты на дорогостоящую специализированную медицинскую помощь, и этот опыт чрезвычайно интересен для нашей страны. В результате за пятилетие были закрыты 52% всех коек для пожилых (а это около 30 тыс.) и персонал сократили на 11%. Но вследствие интенсификации стационарного лечения число пролеченных больных возросло на 22%. В связи с сокращением расходов на стационарную помощь выросло на 36% финансирование амбулаторной помощи, т.е. средства были перераспределены, значительно увеличилось (на 35%) число операций в дневной хирургии (в России более 20% операций, производимых в стационарных условиях, вполне можно делать в дневной хирургии), возрос объем помощи на дому. Были объединены мелкие больницы и параллельно организованы более 300 новых амбулаторных центров в местах компактного проживания пожилых. Значительные средства (из высвободившихся) были вложены в массовую иммунизацию, скрининги и диспансеризацию. В результате, например, раннее выявление рака простаты выросло с 1% до 73%, диспансеризация больных с гипертензией (при давлении выше, чем 140/90) возросла с 25% до 55%, улучшился скрининг на алкоголизм и т.д.

В итоге этой реформы улучшилась доступность медицинской помощи пожилым, увеличилось число пролеченных больных, снизилась стоимость лечения за счет более раннего выявления заболеваний, существенно улучшились качество помощи и результаты в виде показателей здоровья пожилых и продолжительности здоровой жизни, а также выросла удовлетворенность пожилых людей за счет фокусирования средств на определенных группах населения и их потребностях. Этот пример еще раз подтверждает - по отношению к здоровью людей - низкую эффективность дорогостоящей высококачественной помощи и высокую эффективность предупреждения и раннего выявления заболеваний, а также первичной медицинской помощи. Но лишь с сугубо клиническим мышлением и подходом даже выдающихся врачей-специалистов в различных областях медицины такие задачи не могут быть решены. В Бельгии ликвидация целого ряда маломощных больниц и сокращение числа коек сопровождалось значительным (почти на треть) ростом уровня госпитализации при сокращении средних сроков пребывания больного в стационарах за счет более интенсивного лечения и лучшей его организации [7,9,10].

В большинстве стран Западной Европы здравоохранение базируется на трех общих принципах:

· достаточность медицинской помощи и обеспечение ее равной доступности для всех граждан, основанной на солидарном участии богатых и бедных, здоровых и больных, молодых и старых, работающих и неработающих, независимо от места жительства;

· использование макроэкономического подхода, который предполагает предельно возможный уровень отчислений на здравоохранение от общенациональных ресурсов;

· применение микроэкономического подхода, задачами которого являются оказание качественной медицинской помощи, достижение высоких показателей здоровья и удовлетворение потребностей пациентов с учетом возможного уровня затрат; то есть речь идет об эффективности медицинской помощи - наилучшем соотношении затрат и результатов.

В этих странах имеются доказательства того, что только одна стратегия сдерживания расходов - в основном из общественных фондов - не дает желаемых результатов, и что внедрение рыночных отношений в здравоохранение является аморальным. Одно время действительно большие надежды возлагались на внедрение рыночных отношений в здравоохранение, но затем оказалось, что здоровье и медицинская помощь не могут являться предметом товарно-денежных отношений, а пациент не может быть полноценным и компетентным "покупателем" медицинских услуг, даже если он их оплачивает из личных средств напрямую. А в тех случаях, когда медицинское учреждение выступает одновременно в двух ипостасях - как сторона, определяющая потребности пациента, и как сторона, их обеспечивающая (и продающая), - говорить о рынке не приходится вообще.

Точно так же нельзя в полной мере ставить вопрос о конкуренции медицинских учреждений, особенно в наших географических условиях. Нужно отметить, что меры, направленные на прямолинейное регулирование стоимости медицинских услуг, не всегда дают ожидаемые результаты в отношении сдерживания затрат, т.к., например, врачи могут компенсировать сокращение своих гонораров увеличением объема предоставляемых услуг, а больницы в ответ на сокращение тарифов могут увеличить число пролеченных больных.

В составлении контрактов с врачами большую роль играют врачебные ассоциации. Так, в Австрии порядок составления контрактов с врачами и финансирования их, т.е. возмещения затраченных средств, определяется генеральным соглашением между Федеральными органами социального страхования и Австрийской медицинской ассоциацией. Правительство к этим вопросам не имеет никакого отношения. До 2001 года в Австрии имелись только индивидуальные врачебные практики, но сейчас постепенно создаются и групповые практики. Амбулаторная помощь оказывается полностью бесплатно. Стационарная помощь построена по 3-х уровневому принципу: больницы общин обслуживают 50-100 тыс. населения и имеют отделения хирургии, терапии, педиатрии, гинекологии и родильное, земельные больницы на 250-300 тыс. населения и университетские клиники на 1 млн человек. Больницы, находящиеся в собственности общин, земли или ордена, являются общественными и имеют статус некоммерческих учреждений, одинаково доступных для всех жителей с единой стоимостью медицинских услуг. При этом они вправе оказывать комфортные услуги в палатах высшей категории по более высоким тарифам, но используя для этого не более 20% коечного фонда. Эти общественные больницы, так же как и частные неприбыльные больницы, осуществляют свою деятельность на основе контрактов. Никакой конкуренции больниц в привлечении больных, пользующихся системой государственного медицинского страхования, в Австрии нет.

Система страхования организована так, что работник и работодатель платят обязательный страховой взнос пополам, причем по законодательству ставка взноса для рабочих и служащих отличается (для рабочих - больше), а лица с доходом более 48 тыс. долларов в год подлежат только добровольному страхованию.

Добровольное страхование осуществляется в трех видах: полное покрытие больничных расходов (14% населения), оплата больничных услуг по числу дней госпитализации (23% населения), внебольничное обслуживание (1% населения). При поступлении в больницу по линии ДМС необходимо вначале получить разрешение страховщиков, которые могут предлагать другие варианты, например внебольничное лечение. В этой стране с децентрализованной системой здравоохранения в структуре расходов на здравоохранение средства бюджета земель составляют всего 15,7% (тенденция к уменьшению), средства социального страхования - 47,9%, частного страхования - 8,1%, личных средств - 25,1% с тенденцией к росту. Налицо - уход федеральных властей от ответственности за здоровье и здравоохранение и перекладывание ее на земельные власти и само население.

Общим для большинства Европейских стран, если говорить о государственной и негосударственной системе страхования здоровья, является то, что они нацелены на ослабление финансового бремени на человека в случае его болезни, а также на способы охвата данной системой более широких слоев населения.

Сложившиеся экономические отношения в системе здравоохранения в разных странах фактически отличаются и определяются национальной культурой, политикой и ведомственными интересами. Однако общей чертой является влияние государственного сектора на систему здравоохранения в целом или обеспечение ее финансирования, что позволяет распространить медицинское страхование на все слои населения. Главный ориентир - улучшение здоровья населения, поэтому медицинская помощь доступна для всех и в то же время существует гарантия оплаты всех медицинских затрат.

Перед правительствами всегда вставал вопрос о необходимости финансирования здравоохранения государством. Идея активного привлечения средств пациентов и других частных источников исходит из Всемирного банка и направлена на то, чтобы побудить пациента или застрахованного нести большую долю ответственности за расходы на здравоохранение, т.е. переложить это бремя с общественного сектора и общественных фондов на частное лицо. В качестве общественных фондов могут выступать средства государственного и местного бюджетов, национальных программ обязательного социального или медицинского страхования, общественных, религиозных и других организаций. Некоторые правительства, почувствовав призрачную возможность кратковременной финансовой выгоды, одобряют соучастие пациента в оплате стоимости медицинской помощи. В оправдание такого подхода власти заявляли, что нужно не только расширять и дальше права пациентов, но и повысить их ответственность за здоровье, и что сооплата позволит несколько снизить общественные расходы и уменьшить потребности в медицинской помощи. В связи с тем, что эта проблема сейчас особенно актуальна для нашей страны, рассмотрим ее более подробно [7,9,10].

Сборы с пользователей от разделения затрат до полной оплаты разных видов помощи практикуются во многих странах. Прямое разделение затрат, т.е. прямая доплата пациентов за медицинскую помощь, включает в себя совместные платежи, сострахование, балансовое выписывание счетов, франшизы (вычет определенной суммы из страховых выплат) и в основном относится к медикаментам, где в большинстве случаев проявляется в виде сострахования. Обычно доля пациентов не столь велика в отношении медикаментов, предназначенных для лечения опасных для жизни болезней, и медикаментов, обладающих сильным терапевтическим эффектом. В ряде стран (Англия, частично Бельгия и Италия) разделение затрат происходит в виде совместных платежей по фиксированной ставке. В Германии, Голландии и Швеции практикуется установление референтной цены, сверх которой оплату за медикаменты производит сам пациент. Разделение затрат в некоторых странах используется и для оплаты амбулаторной помощи и услуг общеврачебных практик, в том числе совместные платежи (Ирландия, Швеция), сострахование (Австрия, Бельгия, Франция), балансовое выписывание счетов (Дания, Греция), в остальных странах оказание помощи врачами общей практики не предполагает сборов с пациентов. Кстати, в Дании это затрагивает всего 2% населения и только тех, кто предпочитает свободно выбирать себе врачей общей практики. В некоторых странах приняты сборы за стационарное лечение, в том числе совместные платежи по твердой ставке за день лечения (Австрия, Германия, Голландия), во Франции за гостиничные услуги, в Люксембурге за больничные койки первого и второго класса. Во всех западных странах приняты сборы за стоматологическую помощь, причем в одних странах полностью (Португалия, Италия, Бельгия), поскольку там преобладает частная стоматология, в других - только частично, а профилактические услуги вообще бесплатны (Англия, Германия, Испания, Ирландия), но практически везде лица моложе 18 лет, пенсионеры, хронические больные, инвалиды и лица с низкими доходами пользуются стоматологической помощью бесплатно. Тем не менее, в целом в западных странах доплата населения за медицинскую помощь играет крайне незначительную роль. Специальные исследования, проведенные в разных странах, в т. ч. RAND Corporation в США, показали, что разделение затрат как средство снижения спроса или повышения доходов использовать нельзя, поскольку снижается спрос как на необязательные, так и на необходимые услуги, включая приобретение медикаментов, существенно влияющих на заболеваемость, смертность и симптоматическое лечение. Число посещений к врачам уменьшилось на 20-30%, причем особенно это было выражено среди групп населения с низким доходом. Оказалось, что практика разделения затрат тает. В то же время наличие формальных платежей вовсе не исключает неформальные, поскольку через кассу медицинские работники получают значительно меньше средств (около 30%), чем при теневых отношениях, и пациенты вынуждены платить больше, чем непосредственно в руки. Средние расходы семей на медицинскую помощь, по данным исследований, составляют в месяц 500-700 рублей. Причем платят 45% семей с детьми, 16% неполных семей, 10% пенсионеров и т.д.[8,10].

Во многих случаях объемы неформальных платежей значительно превышают платежи по установленным руководителем учреждения расценкам. Так, ежегодно каждая семья, по данным Института социальной политики, неформально оплачивает в среднем по 2000 руб. за госпитализацию и операцию, 100 руб. за наркоз, по 500 руб. и более за палату с меньшим числом больных (в добавок к 7,3 тыс. руб. официальной платы), плюс приобретение лекарств, услуги лечащего врача больницы и т.д. Кроме того, нередки случаи оплаты скорой и неотложной помощи, помощи на дому и др. Меньше всего подвержены поборам врачи-педиатры. Что касается медикаментов, то в условиях больницы они должны быть бесплатными, так же как и по медицинским показаниям.

Вместе с тем проводится большой объем не очень полезной работы: составляются перечни жизненно необходимых лекарственных средств как на федеральном, так и на региональном уровне; формулярные списки для каждого типа лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) с учетом его профильности и спектра заболеваний, при которых оказывается помощь, а также для специализированных отделений. Тем самым существенно ограничивается перечень медикаментов, которые ЛПУ могут закупать самостоятельно, что означает не что иное, как рост платных услуг, поскольку такое положение намеренно вынуждает пациентов приобретать самостоятельно необходимые медикаменты. Можно предположить, что подобная работа является вынужденной и временной. Она связана с дефицитом средств на здравоохранение и в перспективной модели здравоохранения не понадобится.

Что говорить о нашей стране, если даже в достаточно обеспеченных странах (Канада, США, Франция, Япония и др.) попытка введения обязательных соплатежей населения привела к значительному снижению доступности и сокращению объемов медицинской помощи, особенно среди бедного населения, увеличивая тем самым неравенство в здоровье. Многие люди перестали лечиться вообще. В России, при имеющейся резко выраженной поляризации доходов, где, по официальным данным Госкомстата, 16% населения, а по результатам социологических исследований порядка трети населения, являются бедными, такой подход может иметь еще более глубокие последствия и мгновенно отразится в еще большем росте смертности. Это следует учесть тем реформаторам, которые сейчас пытаются медицинскую помощь разделить на бесплатную и платную.

Позиция Российской медицинской ассоциации такова, что между врачом и пациентом не должно быть никаких финансовых отношений, и, видимо, настало время законодательно установить на несколько лет мораторий на формальную и неформальную оплату пациентами гарантированных им видов помощи при одновременном улучшении финансирования и организации медицинской помощи, а также повышении престижности и оплаты труда медицинского персонала. Параллельно необходимо всячески содействовать развитию ДМС, для чего следует ввести специальные налоговые льготы, а остатки неизрасходованных за год средств по ДМС (при годичном страховании, но многолетнее - лучше) автоматически зачислять на следующий год. Это также будет препятствовать финансовым взаимоотношениям на уровне "пациент-врач".

Следует отметить, что большинство западных стран в наши дни находятся в поиске "новой структуры равновесия" между государственным финансированием и медицинским страхованием, особенно не рассчитывая на личные средства граждан. Но какова же все-таки заинтересованность сторон, участвующих в финансировании здравоохранения? Органы власти заинтересованы сократить расходы, чтобы либо снизить налоговое бремя на граждан, либо использовать эти средства в других целях. Но, с другой стороны, власти должны понимать непопулярность таких мер и все их последствия. Гражданам тоже хотелось бы меньше платить налогов (и личных средств, как у нас), но чтобы при этом объем, доступность и качество помощи не снижались [9,10].

Напрямую должны быть заинтересованы работодатели, платящие страховые взносы за себя и своих работников, но снижение объемов медицинской помощи может сказаться на качестве рабочей силы, что исключительно важно только в условиях ее высокой квалификации, дефицита, существования рабочих традиций и династий, а также их приверженности конкретному предприятию, т.е. нашей стране заинтересованность работодателя пока не грозит. Текущие реформы во многих Европейских странах направлены на ограничение государственного влияния на управление здравоохранением. В то же время должно быть достигнуто определенное равновесие с тем, чтобы избежать растущего социального неравенства и гарантировать осуществление прав граждан на получение медицинской помощи.

Негосударственное медицинское страхование государственные программы развивались неотрывно друг от друга в течение многих лет во всей Европе. В ряде стран эти две системы существуют параллельно с тем, чтобы обеспечить условия финансовых соглашений для больных. Программы страхования, утвержденные государством, основываются на принципах солидарности, отвечая возрастающим требованиям населения. А негосударственное медицинское страхование продолжает совершенствоваться, адаптируясь к изменяющимся потребностям клиентов.

Государственные программы основываются на принципе обязательного членства и предоставляют стандартное страховое пособие. Негосударственные страховые компании, как правило, строятся по принципу добровольного членства и предоставляют свободу выбора той или иной страховки в соответствии с индивидуальными пожеланиями.

Принцип разделения ответственности между негосударственным и государственным секторами в каждой отдельно взятой стране свой. В некоторых странах частное страхование играет центральную роль, так как по своей сути заменяет государственные программы в предоставлении базовых гарантий для определенных групп населения. В других странах объем предоставляемых услуг по негосударственному страхованию является как бы добровольным вкладом в экономику здравоохранения, который осуществляется путем возмещения затрат, не оплачиваемых государственными программами, или дублирует государственное страхование, в то же время обеспечивая лучший доступ к медицинскому обслуживанию.