Размещено на http://www.allbest.ru/

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

«ВЫСШАЯ ШКОЛА ЭКОНОМИКИ»

Факультет социальных наук

Выпускная квалификационная работа

по направлению подготовки 38.03.04 Государственное и муниципальное управление

образовательная программа «Государственное и муниципальное управление»

ПОВЫШЕНИЕ РОЛИ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (ДМС) В РОССИИ С УЧЁТОМ ЗАРУБЕЖНОГО ОПЫТА

Киселева Александра Дмитриевна

Введение

На сегодняшний день стремительное развитие медицинских технологий способствует повышению качества оказания медицинских услуг и увеличению продолжительности жизни, что, в свою очередь, требует наращивания расходов на здравоохранение. Сложившаяся ситуация приводит к тому, что многие системы здравоохранения, гарантирующие широкий доступ граждан к бесплатным медицинским услугам, сталкиваются с проблемами всеобщего обеспечения качественной и своевременной медицинской помощью. Выходом из сложившейся ситуации может являться увеличение роли добровольного медицинского страхования (ДМС). Актуальность выбранной темы объясняется тем, что российская система медицинского страхования не справляется с возложенной на неё нагрузкой. Так, Валентина Матвиенко отметила, что возможным решением данной проблемы может стать расширение сектора добровольного медицинского страхования, подчеркнув при этом необходимость обращения к опыту иностранных государств в области организации медицинского обслуживания населения на основе ДМСМатвиенко раскритиковала систему ОМС за неэффективность [Электронный ресурс] // ТАСС [сайт]. - URL: https://tass.ru/obschestvo/5055947 (дата обращения 31.03.2020).

Объектом данной работы является добровольное медицинское страхование, а предметом - повышение роли добровольного медицинского страхования в России.

Цель данной работы -определить потенциальные возможности повышения распространённости сегмента добровольного медицинского страхования в России, принимая во внимание опыт иностранных государств.

В связи с выбранной целью были поставлены следующие задачи:

1. Описать теоретические основы, раскрывающие механизм функционирования ДМС;

2. Объяснить выбор иностранных государств, взятых для анализа их опыта реформирования ДМС;

3. Рассмотреть политику выбранных иностранных государств в области ДМС;

4. Изучить состояние и особенности российского рынка ДМС;

5. Разобрать основные проблемы российского сектора ДМС;

6. Предложить варианты реформирования ДМС в РФ, учитывая, как успешный иностранный опыт, так и специфику российского рынка.

На основе выбранной цели и поставленных задач были выдвинуты следующие гипотезы:

1. Российский сегмент ДМС остро нуждается в разработке механизма государственного регулирования;

2. ДМС -- это не опция исключительно для обеспеченной части населения, при разумной политике услуги по ДМС могут стать общедоступными для всех граждан России.

Методологической основой данной работы послужили академические и прикладные исследования российских и зарубежных правоведов, экономистов и других специалистов в сфере управления и экономики здравоохранения, медицинского страхования.

Эмпирической базой исследования выступают общедоступные статистические данные по системам здравоохранения стран и их систем ДМС, собираемые в базах данных международных организаций, таких как ВОЗ, Организация экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), и представленные на российских сайтах таких организаций, как Банк России, Национальное рейтинговое агентство, страховой портал «Страхование сегодня» и др.

К основным применяемым в данном исследовании методам относятся системный поиск публикаций по разрабатываемому протоколу, комплексный анализ и систематизация информации по теоретическим вопросам и по используемым статистическим показателям.

Выпускная квалификационная работа основывается на данных зарубежных и отечественных исследований. В первую очередь, стоит выделить иностранные исследования, опубликованные под редакцией Всемирной организации здравоохранения (Sagan A., Thomson S. Voluntary Health Insurance in Europe: Role and Regulation; Sagan A., Thomson S. Voluntary health insurance in Europe: country experience; Organization W.H. Implementing health financing reform: lessons from countries in transition; Mossialos E., Thomson S., Voluntary health insurance in the European Union; Mathauer I., Kutzin J. Voluntary health insurance: potentials and limits in moving towards UHC: policy brief). Данные публикации являются фундаментальными в настоящей работе, так как дают определение основным понятиям из области ДМС, описывают механизмы осуществления этого вида страхования. Авторы данных публикаций не только анализируют общие тенденции развития сегмента ДМС, но и подробно разбирают особенности осуществления этого вида страхования для конкретных европейских стран, тем самым подчеркивая значимость национального контекста в развитии рынка ДМС. Также настоящая работа обращается к трудам Антоновой А.Е.; Брыксиной Н.В; Сусляковой О.Н.; Терентьевой Н. М., в которых исследовано положение добровольного медицинского страхования на рынке медицинских услуг и страховом рынке, особое внимание уделяется сравнению ОМС с ДМС, также выдвигаются предположения о перспективах совершенствования российского ДМС.

Зарубежные исследования добровольного медицинского страхования не содержат подробный анализ российского сектора ДМС. Отечественные исследования предлагают меры по совершенствованию российского ДМС, не уделяя достаточного внимания рассмотрению удачных практик расширения этого сектора в других странах. Научная новизна исследования состоит в разработке предложений по возможному расширению сектора ДМС в российском здравоохранении, основанных на комплексном анализе применимости зарубежного опыта реформирования ДМС для российских реалий. Полученные результаты выпускной квалификационной работы будут иметь практическую значимость как для руководителей сферы здравоохранения, так и для страховых компаний.

Настоящая работа состоит из введения, четырёх глав и заключения. В первой главе описаны основные принцип реализации ДМС, рассмотрены мировые тенденции развития этого вида страхования. Во второй главе рассмотрены критерии отбора стран для изучения их опыта в сфере ДМС, определен список конкретных стран для дальнейшего углубленного изучения. В третьей главе представлен анализ российского сегмента ДМС. В заключительной главе представлены меры по повышения распространённости ДМС в России, учитывающие лучшие сложившиеся за рубежом практики и российские реалии.

медицинский страхование правовой

Глава 1. Принципы реализации добровольного медицинского страхования

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) добровольное медицинское страхование представляет собой «схемы страхования, предусматривающие добровольное принятие решения об участии в схеме и уплате взносов. Вместе с оплатой гражданами медицинской помощи в момент ее получения, взносы на ДМС относятся к частным расходам на здравоохранение» What is voluntary health insurance? [Electronic resource] // World Health Organization: [сайт]. - URL: https://www.who.int/health_financing/topics/voluntary-health-insurance/what-it-is/en/ (дата обращения 08.01.2020).Движущими силами развития спроса на ДМС являются: качество и доступность гарантированного государством медицинского обслуживания, потребность населения в специфических видах медицинских услуг, платёжеспособность и страховая культура граждан, наличие стимулов за покупку полиса ДМС.

Страховщик- лицо, организующее предоставление медицинских услуг. В роли страховщика, то есть продавца ДМС, могут выступать коммерческие страховщики, а также некоммерческие организации, например, общества взаимного страхования, страховые и государственные фонды, гражданские ассоциации. При этом в рамках одного государства может существовать несколько видов страховщиков. Страховщиками могут являться как организации, чья деятельность связана исключительно с медицинским страхованием, так и организации, оказывающие иные услуги страхования.

В роли страхователя, то есть покупателя ДМС, может выступать как физическое, так и юридическое лицо. Застрахованным по ДМС является физическое или юридическое лицо, получающее и пользующееся медицинскими услугами. ДМС для физических лиц определяют как индивидуальное, а ДМС для юридических лиц называют корпоративным или коллективным. Последний вариант ДМС представляет собой договор между страховщиком и определённой организацией для предоставления медицинских услуг членам этой организации. Покупателем корпоративного ДМС могут быть частные и государственные компании, а также органы местного самоуправления, профсоюзы и другие сообщества. Иногда между страховщиком и страхователем возникает посредник- брокер или агент. Брокер помогает страхователю правильно сформулировать запрос на оказание медицинского обслуживания, а затем выбрать подходящее предложение на страховом рынке. Агент действует в интересах страховщика, помогая ему выгодно продать страховой продукт.

Страхователь и страховщик заключают договор, в котором за определённую денежную сумму страховщик предоставляет гарантии. Обеспечение гарантий может быть как в денежном виде, выражающемся в выплате определённой суммы на лечение, так и в натуральном, реализующемся путём непосредственного оказания необходимой медицинской помощи. Также в договоре устанавливается величина страховой суммы, в рамках которой организуются расходы на оказание медицинских услуг застрахованным. Страховая сумма учитывает страховую выплату-величину оплаты при страховом случае; расходы на ведение дела- затраты страховщика, а также клиентское вознаграждение- плата за услуги агента или брокера в случае их участия.

При заключении договора добровольного медицинского страхования застрахованным предоставляется полис, дающий право на пользование услугами ДМС. Обязательным составляющим любого договора ДМС является закрепление продолжительности действия полиса. По истечению срока действия полиса страхователь может перезаключить договор, при этом изменив условия.

В договор страхования включается страховая программа, которая является предметом ДМС и в которой перечисляются события, например, травмы, заболевания, при наступлении которых происходит страховой случай, и страховщик обязан компенсировать предоставление медицинских услуг застрахованному. Страховой случай признается урегулированным тогда, когда объективная потребность в оказании медицинской услуги исчезаетГурина К. А., Улыбина Л. К. Проблемы развития добровольного медицинского страхования в России // Новая наука: Стратегии и векторы развития. 2017. № 4 (1). C. 176.. Цена программы обусловлена количеством и качеством предлагаемых услуг и выражается в страховой премии- сумме, уплачиваемой страхователем страховщику, иногда страховая премия не выплачивается единовременно, а разбивается на страховые взносы. Выделяют групповые и дифференцированные страховые премии (наиболее часто распространены для корпоративных договоров), сумма по которым рассчитывается исходя из средней оценки риска для определённой группы, не принимая во внимание специфические риски каждого страхуемого. В других случаях страховая премия рассчитывается с учетом состояния здоровья подлежащих страхованию граждан. Однако чаще всего стоимость программы ДМС формируется на основе рисков, которые зависят от таких факторов, как возраст, состояние здоровья, род деятельности, пол, наследственность. Следовательно, страховая премия по такой программе будет называться рисковой. Страховщики, работающие по данной модели, стремятся иметь дела с лицами, степень риска которых не выше среднего, таким образом, перед определением стоимости полиса достаточно часто распространены медицинские осмотры, анализ медицинской истории, а также установление определённого промежутка времени, в течение которого возмещение по страховому случаю не реализуется. Данный механизм называется мораторийной системой андеррайтингаSagan A., Thomson S. Voluntary Health Insurance in Europe: Role and Regulation: Health Policy Series / A. Sagan, S. Thomson, World Health Organization, 2016. P.67..

В теории на страховом рынке не существует неблагоприятного отбора, и страховщики всегда могут точно просчитать будущие риски. В реальных же условиях такая ситуация невозможна, следовательно, возникают различные провалы рынка. Так, при неблагоприятном отборе застрахованные склонны скрывать свои проблемы со здоровьем от страховщика в целях минимизации расходов на ДМС. Понимая невозможность выявления всех рисков и стремясь снизить вероятность возникновения финансового краха, страховщики поднимают цену полисов, тем самым отталкивая здоровых людей от его покупки. В результате страховой пул состоит из людей с высокими рисками, требующих повышенные страховые выплаты, следовательно, уплаченные средства страхователей не могут распределяться равномерно для покрытия возникающих рисков, что в итоге приводит к неспособности страховщика предоставлять гарантированные полисом услуги. Вышеописанная ситуация объясняет нежелание многих страховщиков заниматься индивидуальным ДМС. Более того, при заключении договоров ДМС с физическими лицами страховщику приходится нести дополнительные издержки за счёт изучения истории болезни, анкетирования, дополнительных обследований.

Также часто на рынке ДМС возникает угроза морального риска, при котором страховщик может обеспечивать не все гарантии, а застрахованный злоупотреблять посещением медицинских организаций. Таким образом, страховщики в целях предотвращения убыточности часто отказывают или устанавливают повышенные тарифы людям, принадлежащим к группам с высоким риском: пожилые люди, инвалиды, дети, лица с различными заболеваниями. При этом практически в каждой программе ДМС существует список исключений, состоящих из таких страховых случаев, при наступлении которых, страховка не будет покрывать стоимость лечения. Обычно в этот список попадают психические, хронические, аутоиммунные заболевания, бесплодие, врождённые пороки, травмы, полученные в результате алкогольного опьянения, операции эстетического характера, трансплантации органов. Также часто устанавливается определённый промежуток времени (длительность промежутка зависит от самого договора), в течение которого условия заключённого договора могут быть пересмотрены.

Несмотря на сбои функционирования ДМС, этот вид страхования имеет важную особенность. Помимо выполнения социальных функций, с которыми не всегда справляется государство, а именно, улучшение качества оказания медицинской помощи, повышение уровня общественного здоровья, ДМС также решает и определённые экономические задачи, например, финансирование системы здравоохранения. При этом обычно в странах с высоким доходом ДМС часто выступает в качестве облегчения бремени государства при финансировании системы здравоохранения, а в странах с низким уровнем дохода ДМС часто снижает финансовую нагрузку, возникающую при высоком уровне личных платежей граждан при получении медицинской помощиOrganization W.H. Implementing health financing reform: lessons from countries in transition / W.H. Organization, World Health Organization. Regional Office for Europe, 2010.P. 332..

Во многих государствах одновременно могут существовать сразу несколько форм добровольного медицинского страхования, вместе с этим в каждой стране принято выделять доминирующий вид ДМС. В зависимости от выполняемых функций выделяют следующие разновидности ДМС:Mathauer I., Kutzin J., Organization W.H. World Health Organization. Voluntary health insurance: potentials and limits in moving towards UHC: policy brief. 2018.P.1.

· Дополнительное, (добавочное) ДМС. Виды медицинской помощи в рамках такого ДМС идентичны услугам, предоставляемым по системе государственного медицинского страхования, однако отличаются более высоким качеством, ускоренным доступом и возможностью более широкого выбора медицинских организаций. Спрос на добавочное ДМС определяется уровнем комфортности оказания государственных услуг. Примером реализации данного вида ДМС может являться предоставление палат с повышенными удобствами или доступ к врачам без очереди. Обслуживание по дополнительному ДМС чаще всего происходит на основе частных медицинских организаций;

· Расширенное ДМС, дополняющее услуги. В рамках данного ДМС предоставляются услуги, которые не входят в гарантированный государством минимум. Наиболее частые услуги, входящие в данный вид ДМС- стоматология, офтальмология, физиотерапия;

· Расширенное ДМС, дополняющее в виде пользовательской платы. Для стран с данным видом ДМС некоторые виды гарантированного государством медицинского обслуживания доступны только после внесения платы, размер, которой определяется уровнем дохода гражданина и видом медицинской услуги. Наиболее распространённые виды пользовательской платы- доплаты, сооплаты, сострахование, нестрахуемый минимум;

· Замещающее ДМС. Данный вид ДМС предоставляется гражданам, не входящим в систему государственного медицинского страхования. Более того, часто для граждан, имеющих право пользования бесплатной медициной, полис такого ДМС предоставляет больше возможностей по сравнению с гарантированными государством услугами. Обычно для перехода на замещающее ДМС существуют определённые ограничения, например, уровень дохода, род деятельности. Данный вид страхования встречается реже всего. Программы такого ДМС бывают как регулируемые, так и нерегулируемые со стороны государства, при этом иногда возможность возвращения из замещающего добровольного страхования к социальному бывает исключена.

Важно отметить, что в рамках одного государства некие требования могут применяться только к определённому виду ДМС, например, замещающему, в то время как, другой вид ДМС, например дополняющий, от данных ограничений может быть освобождён.

Глава 2. Добровольное медицинское страхование в развитых европейских странах

Настоящая работа в качестве иностранного примера опирается на европейские страны-участницы Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), в которых провозглашены принципы свободной рыночной экономики и представительной демократии, а также наблюдается высокий уровень экономического развитияAbout OECD [Electronic resource] // OECD [сайт]. - URL: https://www.oecd.org/about/ (дата обращения 08.01.2020). Данные государства, как и Российская Федерация, несут большую ответственность за обеспечение здоровья граждан, и их приоритетной задачей является обеспечение справедливого и равного доступа всего населения к качественной медицинской помощи путём предоставления разнообразных программ государственных гарантий. Большое влияние на формирование рынка ДМС в странах ОЭСР оказало введение в 1994 году Третьей директивы Совета Европы (92/49/ЕЕС). Согласно директиве, ДМС является, в первую очередь, экономической услугой, и его регулирование со стороны государства в большинстве случаев должно носить сугубо финансовый характер. Регулятором сегмента ДМС могут являться: органы финансового надзора, центральный банк, министерство здравоохранения, специальный страховой регулятор, а также иные организации. Основная задача Третьей директивы заключалась в повышении конкуренции единого рынка добровольного медицинского страхования в Европейском союзе путём обеспечения беспрепятственного доступа к услугам ДМС внутри стран ЕСMossialos E., Thomson S., Organization W.H. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. Voluntary health insurance in the European Union. 2004.P.20. Данная мера послужила усилением позиции ДМС в европейских странах, что способствовало повышению уровня распространённости данного вида страхования.

Критериями отбора стран, опыт которых может быть полезен для разработки предложения по расширению распространенности ДМС в РФ, служили:

· Высокая доля государственных расходов в общих расходах на здравоохранение, свидетельствующая о широких государственных гарантиях предоставления медицинской помощи;

· Более высокая по сравнению с РФ доля расходов на ДМС в общих расходах на здравоохранение.

В соответствии с этими критериями для изучения опыта по расширению распространенности ДМС были выбраны следующие страны: Австрия, Бельгия, Франция, Германия, Ирландия, Италия, Нидерланды, Словения, Великобритания.

В выбранных странах наблюдается высокий уровень государственных расходов на здравоохранение (см. Таблицу № 1), при этом доля расходов на ДМС в общих расходах на здравоохранение также показывает достаточно высокие значения и превышает показатели РФ (см. Таблицу № 2).

Таблица № 1 Россия и выбранные европейские страны-участницы ОЭСР. Государственное финансирование здравоохранения.

Примечание: Пустые ячейки- нет данных.

(Источник: Health expenditure and financing [Electronic resource] // OECD. Stat [сайт]. - URL: https://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=SHA (дата обращения 08.01.2020))

Таблица № 2 Россия и выбранные европейские страны-участницы ОЭСР. Финансирование ДМС.

Примечание: Пустые ячейки- нет данных.

(Источник: Health expenditure and financing [Электронный ресурс] // OECD. Stat [сайт]. URL: https://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=SHA (дата обращения 08.01.2020))

Несмотря на то, что в анализируемых странах распространены различные виды добровольного медицинского страхования (см. Приложение 1), для этих стран можно выделить следующие основные направления политики в области ДМСSagan A., Thomson S. Voluntary Health Insurance in Europe: Role and Regulation. Ibid. P.91.:

· Повышение физической и финансовой доступности программ ДМС для различных групп населения. Особое внимание уделяется борьбе с дискриминацией при установлении цены полиса ДМС в зависимости от гендера;

· Способствование устойчивому развитию рынка ДМС через установления требований и ограничений к страховщикам (директива о платёжеспособности), защита рынка ДМС от инфляции, а также поддержание и обеспечение финансовой защиты;

· Борьба с неблагоприятным отбором и информационной асимметрией, мониторинг качества предоставления страховых услуг. Информационная защита персональных данных пациентов, покупающих программы ДМС;

· Меры в области оказания оперативного лечения в иностранных государствах, в случае невозможности предоставления необходимой медицинской помощи в странах Европейского союза (директива о трансграничной помощи);

· Облегчение нагрузки на системы государственного медицинского страхования при помощи механизма ДМС. Компенсация проблемных мест в сфере медицинских услуг, гарантированных государством, при помощи реализации ДМС. При этом сохраняется тенденция на расширение охвата обязательного государственного медицинского обеспечения, что сопровождается снижением роли замещающего ДМС.

Глава 3. Добровольное медицинское страхование в Российской Федерации

3.1 Положение добровольного медицинского страхования на российском рынке медицинских услуг и рынке страхования

До 2010 года добровольное медицинское страхование в РФ регулировалось законом о медицинском страхованииЗакон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28.06.1991 N 1499-1 (последняя редакция) // СПС «КонсультантПлюс», утратившим на данный момент силу, и законом об организации страхового делаЗакон РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации" от 27.11.1992 N 4015-1 (последняя редакция) // СПС «КонсультантПлюс». Так, согласно закону о медицинском страховании, существуют две разновидности медицинского страхования: «обязательное и добровольное»cт.1 Закон РФ от 28.06.1991 N 1499-1 . Объектом последнего является «страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая»cт.3 Закон РФ от 28.06.1991 N 1499-1. В то время как, в соответствии с законом об организации страхового дела, обязательное и добровольное медицинское страхование объединены в один тип страхования, а объектом ДМС является имущественный интерес, связанный, в частности, со здоровьем застрахованного лица ст.4, ст.32.9 Закон РФ от 27.11.1992 N 4015-1. Таким образом, до 2010 года наблюдалось противоречие в законодательной базе.

В настоящий момент отдельного закона, регулирующего деятельность по добровольному медицинскому страхованию в России, не существует. Так, можно выделить только два законодательных акта, регламентирующих общие нормы страхования.

· В 48 главе второй части Гражданского кодекса РФ содержатся базовые аспекты страхования, а именно раскрывается процесс организации добровольного и обязательного страхования (статья 927), описываются условия осуществления договоров страхования (статьи 942, 943), объясняется понятие договора личного страхования (статьи 934, 940) глава 48 Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26.01.1996 N 14-ФЗ (ред. от 18.03.2019, с изм. от 03.07.2019) // СПС «КонсультантПлюс»;

· Закон об организации страхового дела, в котором содержатся основные понятия, раскрывающие механизм реализации страхования, например, такие как цель, задачи, объекты страхования (статьи 2, 3, 4); страхователи и страховщики (статьи 5, 6); страховая сумма, выплата, премия, тариф (статьи 10, 11)Закон РФ от 27.11.1992 N 4015-1 . При этом важно отметить, что в данном законе нет чёткой границы между ОМС и ДМС.

Таким образом, несмотря на то, что страховые компании имеют право принимать и составлять собственные тарифы и программы, их деятельность должна строго соответствовать нормам, содержащимся в Гражданском кодексе и законе об организации страхового дела.

Также многие эксперты указывают на то, что в нормативно-правовой базе не закреплено понятие «страхование на случай болезни», что способствует возникновению определённых трудностей в страховой практике. На данный момент можно лишь отметить проект закона по ДМС, подготовленного Центральным банком, Межрегиональным союзом медицинских страховщиков и союзом Всероссийских страховщиковШарифьянова З.Ф., Минигазимова Л.Ф., Мухаметьянова Л.Р. Добровольное медицинское страхование (ДМС) и обязательное медицинское страхование (ОМС): сравнительный анализ // Инновационная наука. 2016. № 5-1 (17). С.200.

При этом согласно концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года, предполагается обеспечение доступности гарантированных государством медицинских услуг путём чёткого разграничения медицинской помощи, предоставляемой в рамках государственных гарантий и в рамках частного финансирования. Так, предполагается развитие сектора ДМС за счёт предоставления расширенной медицинской помощи, не входящей в спектр ОМС, ввиду конкретизации объёма медицинских услуг, гарантированных государствомКонцепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года [Электронный ресурс] // Федеральный справочник [сайт]. - URL: https://docs.google.com/viewer?url=http%3A%2F%2Ffederalbook.ru%2Ffiles%2FFSZ%2Fsoderghanie%2FTom%252012%2F1-9.pdf (дата обращения 08.01.2020).

Граждане РФ могут получить необходимые медицинские услуги бесплатно в рамках гарантированного государством медицинского обслуживания (обязательное медицинское страхование и бюджетные средства) либо же за свой счёт в рамках рынка платной медицины (расходы на приобретение полисов ДМС и расходы на оплату медицинских услуг в момент их получения). При этом на обоих рынках выделяют нелегальный сектор, включающий теневые платежи медицинским работникамСнегирева Ю. Ю., Ломакина Н. А., Зудин А.Б. Перспективы развития рынка платных медицинских услуг в Российской системе здравоохранения // Труд и социальные отношения. 2016. № 2. C. 4..

Затронув описание рынка медицинского страхования в РФ, важно отметить разницу между добровольным и обязательным медицинским страхованием. ДМС - форма частного страхования; коммерческий вид деятельности, средства от реализации которого можно направить на иную, отличную от медицинского страхования деятельность. Платежи и взносы по программе ДМС относятся к частным доходам, а выбор такой программы определяется на добровольной основеWhat is voluntary health insurance? Ibid.. Возможность приобретения полиса зависит от состояния здоровья человека и уровня его дохода, при этом определение тарифов, а также минимума предоставляемых услуг и качества их осуществления устанавливаются договором страхованияАрстанова Г.С. Развитие и текущее состояние рынка медицинского страхования в России // Скиф. Вопросы студенческой науки. 2017. № 13. С.70.. ОМС- форма социального страхования, формируемая за счёт обязательных определяемых государством платежей и отчислений из бюджетов; некоммерческий вид деятельности, средства от реализации которого предназначены для дальнейшего обеспечения населения медицинскими услугами. В большинстве развитых стран ОМС является всеобщим, регулирование системы ОМС (тарифы, определение услуг, контроль качества)- сфера деятельности государстваМуравьева Н.Н., Ларькин А.О. Российский рынок медицинского страхования: структура и динамика основных сегментов // Международный журнал гуманитарных и естественных наук. 2017. № 4.С.1.Стоимость оказываемых медицинских услуг при ДМС обычно выше, чем при ОМСSagan A., Thomson S. Voluntary Health Insurance in Europe: Role and Regulation. Ibid. P.83.Наиболее значимыми показателями, влияющими на результативность деятельности страховщиков по ОМС, являются расходы на ведение дела, большая часть которых имеет постоянный характер и зависит от количества обслуживаемых лиц. В то время как основным индикатором деятельности страховщиков по ДМС является их прибыль или технический результат, который зависит не только от расходов на ведение дела, но и от страховых премий. Страховщики по ДМС стремятся к снижению таких показателей, как «Уровень страховых выплат», «Уровень расходов на ведение дела» и повышению показателя «Рентабельность страховой деятельности по техническому результату» (см. Приложение 2), следовательно, основываясь на этих трёх показателях, можно оценить эффективность деятельности страховой компании.

Говоря про важность повышения роли ДМС в РФ, важно обозначить, какие выгоды от реализации данного вида страхования получают различные участники рынка ДМС. В отношении отдельно взятого гражданина полис ДМС предоставляет возможность получения качественных медицинских услуг за короткий промежуток времени. Так, страховые компании часто проводят мониторинг услуг медицинских организаций, а также выступают в роли некого защитника пациента в конфликтах, возникающих при неисполнении медицинской организацией своих обязанностей. ДМС также может способствовать сокращению теневого рынка медицинских услуг ввиду того, что единожды произведенная предварительная оплата возможной медицинской помощи снижает риск проведения платежей врачам в руки при обращении за помощью. Также за счёт периодических выплат ДМС позволяет компенсировать большие траты, возникающие в связи с серьёзными заболеваниями. Более того, многие эксперты отмечают, что для лиц, которые не доверяют гарантированному государством медицинскому обслуживанию, но при этом вынуждены часто обращаться за медицинской помощью, более выгодно купить полис ДМС, чем каждый раз оплачивать частные визиты врачаВзгляд на перспективы развития рынка частных медицинских услуг в РФ в 2017-2019 гг. [Электронный ресурс] // KPMG [сайт]. - URL: https://home.kpmg/ru/ru/home/insights/2017/03/private-medical-services-market-in-russia.html (дата обращения 08.01.2020).

Государство предусмотрело ряд экономических стимулов для расширения ДМС в стране. Страховые взносы по ДМС относятся к социальному налоговому вычету, поэтому физическим лицам, приобретающим полис ДМС себе или своему супругу/ родителю/ ребёнку, могут вернуть 13% от уплаченной годовой стоимости полисапп.3 п.1 ст.219 Налоговый кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 05.08.2000 N 117-ФЗ (ред. от 27.12.2019) (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2020) // СПС «КонсультантПлюс». Для корпоративных полисов добровольного медицинского страхования страховые взносы по ДМС освобождаются от НДС пп.7 п.3 ст.149 НК РФ , не учитываются при определении налоговой базы п.3 ст.213 НК РФ, а также не включаются в состав совокупного годового дохода сотрудника пп.3 п.1 ст.213 НК РФ и в состав расходов на оплату труда (при условии, что страховая премия не больше 6% от ФОТ) п.16 ст.255 НК РФ. Данные льготы доступны работодателю при условии заключения коллективного договора ДМС на срок не менее чем на 1 год.

Помимо налоговых вычетов корпоративные договоры ДМС дают работодателю такие преимущества, как повышение уровня престижности бренда компании, приверженность и лояльность со стороны работников, улучшение здоровья сотрудников, что положительно сказывается на их работоспособности. Так, согласно недавним опросам, в наибольшей степени своей работой довольны те сотрудники, которые имеют полис ДМС.Костригин А.А., Хусяинов Т.М. Влияние дополнительного медицинского страхования со стороны организации на удовлетворённость трудом её сотрудников // Сборников тезисов. Материалы XI Международной (XX Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых учёных. Секция «Общественное здоровье, экономика здравоохранения и гуманитарной науки») (Москва 2016 г.). М.: РНИМУ им. Н. И. Пирогова, 2016. С.448 Следовательно, корпоративный ДМС выполняет функцию социальной ответственности бизнеса и является важной частью социального пакета и корпоративной культуры организацииТерентьева М. Н. Добровольное медицинское страхование как способ мотивации сотрудников // Д70 Достойный труд-основа стабильного общества [Текст]: мате. 2018. C. 42.. Ещё одно преимущество корпоративного ДМС заключается в равномерном распределении риска среди всех застрахованных сотрудников, что позволяет устанавливать более низкую цену полиса в пересчёте на одного человека. Более того, работодателю намного выгоднее приобрести коллективный полис ДМС, чем самостоятельно заключать договоры с различными медицинскими организациями. Важно и то, что работники могут включить в страховые программы членов своих семей.

Нельзя не отметить плюсы от реализации ДМС для государства. На сегодняшний день наблюдается недостаток финансирования национальной системы здравоохранения, в связи с чем должным образом не удовлетворяется потребность населения не только в прогрессивных и инновационных видах медицинской помощи, но и в базовом медицинском обслуживанииАнтонова А.Е. Особенности системы медицинского страхования в России и за рубежом // Территория науки. 2018. № 1. С.3. За счёт быстроты и высокого качества обслуживания ДМС повышает уровень здоровья населения. При этом высокие стандарты оказания помощи, разнообразие профилактических программ, строгий контроль за ЛПУ со стороны страховых компаний, внедрение инноваций медицинского рынка в страховые программы, а также инвестиции в высокотехнологичные виды помощи обеспечивают развитие национального здравоохранения в целом. Более того, многие страховые компании на собственные средства строят и развивают сети медицинских учреждений.

Наряду с преимуществами ДМС можно выделить также недостатки данного вида страхования. Полисы ДМС недоступны людям с низким доходом, а для лиц с высокими рисками заболевания стоимость полиса возрастает в несколько раз. Более того, страховые компании вправе вообще отказывать в обеспечении страховки определённым группам населения. Идентичные услуги в рамках ДМС закупаются по более высокой цене, чем для ОМС, следовательно, для многих медицинских заведений предпочтительней работать только по ДМС. Высокие доходы за оказание услуг по ДМС могут способствовать переходу высококвалифицированных врачей в частные медицинские центры, где в наибольшей степени распространена практика работы по ДМС. Все эти факторы приводят к несправедливости в обеспечении населения медицинскими услугами. При этом практически все договоры ДМС содержат огромный перечень исключений, не покрываемых страховкой, следовательно, не смотря на то, что гражданин отдаёт страховой компании определённую денежную сумму, он не получает уверенности в том, что при возникновении любых несчастных случаев ему не придётся платить за лечение самостоятельно.

Ещё одним недостатком является асимметрия информации и непрозрачность на рынке ДМС. Так, потребителем часто сложно, а иногда совсем невозможно, сравнить все доступные страховые программы и сделать наиболее рациональный выбор. Следовательно, возникает ситуация, когда потребитель приобретает полис ДМС, содержащий неактуальные для него услуги. Несмотря на очевидные преимущества корпоративных полисов ДМС, данный вид страхования может привести к неравенству в рабочем коллективе ввиду того, что охват программ ДМС часто зависит от занимаемой должности. Также работники, имеющие коллективные полисы ДМС, часто не могут самостоятельно выбрать медицинские учреждения, в которых он хотели бы лечиться.

Одновременно с высокой вероятностью неблагоприятного отбора сегмент ДМС, как и другие виды коммерческого страхования, требует высокого уровня административных издержек (затраты на рекламу, андеррайтинг и т. д.). Также в регионах наблюдается монополия ЛПУ, при которой медицинские организации необоснованно завышают цены на свои услуги.

В настоящее время на российском рынке медицинских услуг, в том числе и на рынке медицинского страхования, выделяют следующие тенденции:

· Врачи с высокой квалификацией склонны чаще работать в частном секторе ввиду более высокой заработной платыАниканова М. 7 самых популярных мифов о платной медицине [Электронный ресурс] // SUNMAG: [сайт]. - URL: https://sunmag.me/column/07-04-2016-7-samykh-populyarnykh-mifov-o-platnoj-meditsine.html (дата обращения 08.01.2020);

· Распространена незащищённость потребителей на рынке платных медицинских услуг в условиях информационной асимметрии;

· С каждым годом россияне становятся недовольны качеством и условиями получения медицинских услуг по ОМС, следовательно, выбирают самостоятельную оплату лечения в частных медицинских организациях Россияне считают платные медуслуги более качественными [Электронный ресурс] // Известия: [сайт]. - URL: https://iz.ru/708435/valeriia-nodelman-nataliia-berishvili/rossiiane-schitaiut-platnye-meduslugi-bolee-kachestvennymi (дата обращения 08.01.2020). Низкая удовлетворённость населения услугами ОМС объясняется следующим: дефицит финансирования государственной медицины, оптимизация государственных и муниципальных больниц, сокращение медицинских работников, долгий период ожидания, высокая рутинная нагрузка на медицинский персонал, непродуманность и непрозрачность программ государственных гарантийНазаров В.С., Авксентьев Н.А. Российское здравоохранение: проблемы и перспективы // Научно-исследовательский финансовый институт. Финансовый журнал. 2017. № 4. C. 3.

Доля рынка ДМС в структуре рынка медицинских услуг в РФ в целом составляет около 7%Сухов Д. Р. От общего к частному [Электронный ресурс] // МЕДВЕСТНИК: [сайт]. - URL : https://medvestnik.ru/content/interviews/Ot-obshego-k-chastnomu.html (дата обращения 08.01.2020), в структуре рынка платных медицинских услуг доля ДМС также составляет незначительную долю (см. Рисунок 1).

Рис. 1. Структура рынка платных медицинских услуг в РФ (2012 и 2019гг.)

(Источник: Взгляд на перспективы развития рынка частных медицинских услуг в РФ в 2017-2019 гг. [Электронный ресурс] // KPMG [сайт]. - URL: https://home.kpmg/ru/ru/home/insights/2017/03/private-medical-services-market-in-russia.html (дата обращения 08.01.2020))

Рассматривая сегмент ДМС в разрезе коммерческого рынка страхования, можно отметить положительную тенденцию, выражающуюся в росте количества договоров, объёма страховых выплат и премий по добровольному медицинскому страхованию (см. Рисунок 2, Рисунок 3).

Рис. 2. Динамика страховых премий и выплат по ДМС в РФ, (2016-2019гг.) (Источник: Аналитический обзор страхового рынка за 1 полугодие 2019 года [Электронный ресурс] // Национальное рейтинговое агентство: [сайт]. - URL: http://www.ra-national.ru/ru/node/63500l (дата обращения 08.01.2020))

Рис. 3. Динамика количества договоров по ДМС в РФ, (2016-2019гг.)

(Источник: Аналитический обзор страхового рынка за 1 полугодие 2019 года [Электронный ресурс] // Национальное рейтинговое агентство: [сайт]. - URL: http://www.ra-national.ru/ru/node/63500l (дата обращения 08.01.2020))

При этом доля ДМС в объеме страховых премий по всем видам страхования значима, составляет в первом полугодии 2019 г. 15,6% (см. Рисунок 4).

Рис. 4. Структура премий страхового рынка РФ по видам страхования (1 полугодие 2019г.) (Источник: Аналитический обзор страхового рынка за 1 полугодие 2019 года [Электронный ресурс] // Национальное рейтинговое агентство: [сайт]. URL: http://www.ra-national.ru/ru/node/63500l (дата обращения 08.01.2020))

С другой стороны, по сравнению с другими видами страхования, ДМС относится к видам страхования, имеющим высокую вероятность ущерба, при котором коэффициент убыточности превышает 70% (см. Таблицу № 3).

Таблица № 3 Показатель скользящего комбинированного коэффициента убыточности по группам страхования в РФ, 30.03.2018г.

(Источник: Обзор ключевых показателей деятельности страховщиков [Электронный ресурс] // Банк России: [сайт]. - URL: http://www.cbr.ru/content/document/file/71180/review_insure_18q4.pdf (дата обращения 08.01.2020))

Рынок ДМС в России высококонцентрированный, лидирующие позиции занимает компания СОГАЗ (см. Рисунок 5). Чаще всего полис ДМС имеют люди, официально трудоустроенные, имеющие высшее образование, высокий уровень квалификации и проживающие Москве или Санкт-ПетербургеЛапшинова В.В., Рощина Я. М. Доступность добровольного медицинского страхования в России 2015. С.182.Большая доля рынка сосредоточена в Москве (см. Рисунок 6).

Рис. 5. Динамика концентрации рынка ДМС в РФ (1 квартал 2019г.)

Рис. 6. Поступления по ДМС в РФ по регионам (1 квартал 2019г).

Источник: Динамика концентрации страхового рынка - по регионам и по видам страхования [Электронный ресурс] // Страхование сегодня [сайт]. URL: https://www.insur info.ru/statistics/analytics/?period=2019.1&order=un01&dir=in&datatype=itog&unAction=a08 (дата обращения 08.01.2020)

На данный момент самые популярные программы ДМС на российском рынке- краткосрочное коробочное страхование для сотрудников, а также ДМС для мигрантовАналитический обзор страхового рынка за 1 полугодие 2019 года [Электронный ресурс] // Национальное рейтинговое агентство: [сайт]. - URL: http://www.ra-national.ru/ru/node/63500l (дата обращения 08.01.2020). С 2019 года наличие полиса ДМС у иностранных граждан стало обязательным, следовательно, значительному числу рабочих из бывших республик СССР пришлось оформлять такие полисы ст.13 Федеральный закон от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (последняя редакция) // СПС «КонсультантПлюс» . Несмотря на положительные тренды развития рынка ДМС, отмечается высокая убыточность индивидуального ДМСЗдоровье дороже в розницу [Электронный ресурс] // Banki.ru [сайт]. - URL: https://www.banki.ru/news/daytheme/?id=9515683 (дата обращения 08.01.2020), а наибольший объём рынка ДМС (около 90%) приходится на корпоративный сегментАнализ рынка добровольного медицинского страхования (ДМС) в Москве в 2014-2018 гг, прогноз на 2019-2023 гг. [Электронный ресурс] // BusinesStat: [сайт]. - URL: https://businesstat.ru/catalog/id12000/ (дата обращения 08.01.2020).Выделяют следующие причины нераспространённости сегмента добровольного медицинского страхования для физических лиц в РФ. Во-первых, пытаясь снизить риск убыточности по полисам индивидуального ДМС из-за неблагоприятного отбора, страховщики устанавливают высокие цены на индивидуальные полисы. Так, средняя цена базовой программы индивидуального сегмента ДМС составляет около 30 000 рублей в годИз чего складывается стоимость полиса ДМС страхования? [Электронный ресурс] // Страховой портал [сайт]. - URL: https://insur-portal.ru/dms/stoimost-dms (дата обращения 08.01.2020), в то время как средняя заработная плата в целом по РФ - 34 000, а в Москве- 64 000 рублей в месяц соответственноСредняя зарплата по данным Росстат [Электронный ресурс] // Росстат [сайт]. - URL: https://rosinfostat.ru/srednyaya-zarplata/ (дата обращения 08.01.2020). При этом около 80% российских семей не всегда могут позволить себе приобрести товары, необходимые для полноценной жизнедеятельностиРосстат: чтобы «свести концы с концами» российской семье требуется как минимум 58,5 тыс. рублей в месяц [Электронный ресурс] // disLife [сайт]. - URL: https://dislife.ru/materials/2245 (дата обращения 08.01.2020). Во-вторых, низкий уровень страховой культуры среди населения. Так, в Советском союзе ДМС не существовало, а среди населения было распространено мнение о том, что медицина должна быть бесплатнойСтраховая культура населения: содержание с позиции институционального подхода и специфика проявления в России [Электронный ресурс] // Страхование сегодня [сайт]. URL: http://www.insur-info.ru/press/96511/ (дата обращения 08.01.2020). В-третьих, для многих россиян ДМС рассматривается в контексте сервисной услуги, подразумевающей получение идентичных по ОМС услуг в более привилегированных условиях. Ещё одним сдерживающим фактором развития ДМС является распространённость разовых посещений врачей и неформальных платежей.

3.2 Особенности реализации ДМС в России

В России ДМС выполняет две роли: дополнительную и дополняющую в виде услуг. Дополнительное ДМС доминирует на рынке и обычно заключается в обеспечении пребывания пациентов в стационаре в условиях повышенной комфортности, получении медицинской помощи без очереди, возможности выбора медицинского учреждения и индивидуального лечения. Дополняющая роль представлена в виде стоматологических услуг, не покрываемых ОМС, например, имплантов, ортодонтической помощи, процедур эстетического характера.

Российский рынок ДМС предлагает разнообразные программы. Существуют базовые программы, предоставляющие узко ограниченный спектр услуг. Часто среди базовых программ выделяют коробочное страхование, по которому список клиник, страховые премии и ставки заранее определены. Популярны также комплексные программы, которые обычно содержат следующие услуги: амбулаторно-поликлиническое обслуживание (консультации, приёмы, исследования, оформление документации); оказание медицинской помощи на дому; стоматологическую помощь; услуги бригады скорой помощи; стационарное обслуживание как в экстренном, так и в плановом порядкеШипицына С.Е. Проблемы и пути развития добровольного медицинского страхования в Российской Федерации // Материалы XX Международной научно-практической конференции Страхование в информационном обществе - место, задачи, перспективы. Владимир, 04-06 июня 2019 г. Сборник трудов. В 2 т. Издательство: Владимирский государственный университет имени Александра Григорьевича и Николая Григорьевича Столетовых (Владимир). С.296. При этом отдельно выделяют комплексные детские программы ввиду необходимости совершения различных плановых прививок и анализов у несовершеннолетних. Также существуют специфические программы, содержащие специализированные услуги.

В настоящее время в России наиболее распространённой формой страхования является классическое рисковое страхование, когда страховщик получает от страхователя премию и при наступлении страхового случая страховщик компенсирует оплату лечения. В сегменте рискового страхования популярны договоры с франшизой, в которых устанавливается определённый лимит на компенсацию медицинских услуг со стороны страховщика, таким образом, часть риска перекладывается на страхователя. Включение франшизы способствует тому, что застрахованные реже злоупотребляют посещением врачей и больше внимания уделяют профилактике своего здоровья. Так, страховые компании могут сэкономить до 30% при включении в программу франшизу в 10%Дмитренко Е. Главные тренды в добровольном медицинском страховании [Электронный ресурс] // Инвест-форсайт: [сайт]. - URL: https://www.if24.ru/glavnye-trendy-v-dobrovolnom-meditsinskom-strahovanii/ (дата обращения 08.01.2020). Выделяют следующие виды франшизДМС с франшизой [Электронный ресурс] // INGURU СТРАХОВАНИЕ: [сайт]. - URL: https://www.inguru.ru/kalkulyator_kasko/stat_dms_s_franshizoj (дата обращения 19.01.2020):