· Безусловная. В договоре закрепляется сумма расходов на предоставление медицинских услуг (в денежном или процентом выражении), которая оплачивается страхователем самостоятельно. В случае превышения данной суммы страховщик лишь оплачивает разницу между итоговой стоимостью лечения и закреплённой суммой;

· Условная. Страховщик покрывает расходы на лечение только в том случае, если они превысили установленный в договоре лимит;

· Временная. Страховщик компенсирует расходы, только если страховой случай имел место в определённый установленный договором промежуток времени.

Наряду с рисковыми договорами страхования, в России в девяностых годах начало набирать популярность нерисковое (депозитное) страхование, при котором страхователь переводит страховщику определённую денежную сумму, а также премию в виде комиссии за обслуживание Рисковое и депозитное ДМС - в чем их сходства и различия [Электронный ресурс] // Страховой портал [сайт]. URL: https://insur-portal.ru/dms/riskovoe-i-depozitnoe (дата обращения 08.01.2020).. Далее страхователь самостоятельно решает, на какие медицинские услуги потратить выделенную сумму, при этом он может довносить денежные средства или переносить оставшуюся сумму на последующие периоды. Рынки с депозитными договорами страхования называют квази-рынками, ввиду их нерискового характера, на данных рынках распространены монополисы- полисы, на момент покупки которых, у страхователя есть явная потребность в приобретаемых медицинских услугах, например, программы по ведению беременности. Юридически понятия депозитного договора не существует, а его отличие от классического рискового договора не отображено в нормативно-правовых актах, формально депозитные договоры заключается как рисковые, а в дальнейшем на основе договорённостей приобретают нерисковый характер. Сегодня нерисковое страхование часто применяется для корпоративных договоров ДМС, так как обеспечивает ясность и прозрачность расходования средств на оказание медицинских услуг работникам, а также имеет более низкую цену по сравнению с классическими договорами.

Продолжая тему специфики реализации добровольного медицинского страхования в РФ, стоит отметить распространённые среди российских страховщиков способы снижения коэффициентов убыточности по полисам ДМС, а именно:

· Предоставление программ профилактики в виде бонуса с целью предотвращения вероятности развития серьёзных заболеваний;

· возможность посещения ЛПУ только по направлению страховщика;

· создание списков основных и дополнительных (наиболее дорогих) поликлиник, посещение последних доступно только после определённой доплаты со стороны пациента;

· проведение дорогостоящих обследований медицинским учреждением только после согласования со страховщиком;

· увеличение цены полиса при помощи роста минимальной величины тарифов и поддержания лимита ответственности- максимального размера страховых выплат по единичному страховому случаю;

· Использование технологий машинного обучения в процессе андеррайтинга, оценки рисков, оплаты счетов, создания коммерческого предложения для групповых программ с большим коллективом страхуемых, что повышает точность расчётов, быстроту и оперативность внутренних процессов, а также снижает нагрузку сотрудников.

Далее рассмотрим процесс закупки российскими страховщиками медицинских услугу лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). В России распространены активные закупки, при которых страховщики стараются оказывать воздействие на уровень цен и качество услуг. Активным закупкам также способствуют избирательная контрактация- закупщик сам выбирает с кем заключать контракт, а также вертикальная интеграция - организации, занимающиеся страхованием, располагают собственной сетью клиникSagan A., Thomson S. Voluntary Health Insurance in Europe: Role and Regulation. Ibid. P.18-20.В роли поставщика услуг по ДМС выступают и частные, и государственные учреждения. Выделяют несколько моделей оплаты страховщиком услуг медицинских организаций Шаталина А. Как строится работа частных клиник в системе ДМС: особенности, рентабельность, специфика взаимодействия со страховыми компаниями [Электронный ресурс] // Директор клиники: [сайт]. - URL: https://www.dirklinik.ru/article/243-kak-stroitsya-raboty-chastnyh-klinik-v-sisteme-dms-osobennosti-rentabelnost-spetsifika (дата обращения 19.01.2020):

· Предоплатная модель. Между страховщиком и медицинской организацией заключается договор, согласно которому за определённую денежную сумму ЛПУ оказывает фиксированный перечень медицинских услуг застрахованным, таким образом, риск частично перекладывается на медицинскую организацию. Однако обслуживание по программам, работающих в рамках данной модели, доступно только в одной медицинской организации, а объём предоставляемых услуг сильно ограничен;

· Фактовая модель. Страховщик оплачивает счета медицинского учреждения только после фактического оказания медицинских услуг и несёт на себе все риски. Программы, работающие по фактовой модели, предлагают широкий спектр медицинских услуг, а также имеют сетевой характер, то есть страхователю доступны сразу несколько медицинских организаций. Недостаток таких программ состоит в том, что они стоят дороже по сравнению с предоплатными. При фактовых программах существует два вида доступа в медицинские учреждения: прямой- страховщик направляет в ЛПУ списки застрахованных; непрямой- при возникновении страхового случая застрахованный сначала обращается к представителю страховщика, после чего получает направление в необходимое ЛПУ.

Глава 4. Меры по повышению распространённости ДМС в РФ

4.1 Регулирование сегмента добровольного медицинского страхования

4.1.1 Реформирование нормативно-правовой базы, затрагивающей сегмент добровольного медицинского страхования

Одной из наиболее действенных мер повышения распространённости добровольного медицинского страхования в России является реформирование этой сферы на законодательном уровне.

Для начала важно разработать федеральный закон, регулирующий исключительно сферу ДМС. Такой закон позволит определить положение сегмента добровольного медицинского страхования в системе здравоохранения, а также создаст чёткую границу между ДМС и другими видами страхования. В данном законе также необходимо закрепить понятие депозитных договоров ДМС ввиду того, что такие договоры уже давно распространены в российской практике, но при этом нуждаются в законодательной регламентации.

Привлечение внимания со стороны государства к сфере ДМС может объясняться тем, что данный вид страхования может способствовать решению проблем национальной системы здравоохранения. Такие тенденции, как периодическое повышение стоимости медицинских услуг и резкое старение населения, повышающее спрос на оказание медицинской помощи лицам со слабым здоровьем, оказывают огромные нагрузки на систему бесплатной медицинской помощи. Недофинансирование со стороны государства возрастающих потребностей населения в медицинской помощи создает предпосылки для расширения ДМС.

Ещё одним вариантом снижения нагрузки на систему государственной системы здравоохранения при помощи добровольного медицинского страхования является использование расширенного ДМС с со-платежами. Данная форма ДМС распространена в Словении, Франции (для медикаментов, отпускаемых без рецепта, изделий медицинского назначения), Германии (для амбулаторных услуг, суточных денежных пособий по госпитализации), Италии (для амбулаторного медикаментозного обеспечения). Ориентируясь на опыт данных стран, можно ввести программу софинансирования государственных гарантий, например, для стоматологических видов помощи. Таким образом, использование программ со-платежей в России будет способствовать разнообразию продуктов ДМС и развитию конкурентного рынка добровольного медицинского страхования. Однако стоит отметить, что использование ДМС с пользовательской платой нежелательно для сокращения времени ожидания получения медицинских услуг, так как такая опция приведёт к сокращению финансирования и доступности медицинских услуг для лиц, пользующихся исключительно бесплатной медициной.

Особое внимание следует уделить медикаментозному обеспечению, которое не входит в программу ОМС. Так, в некоторых случаях эффективное лечение по бесплатным программам страхования невозможно без самостоятельной покупки пациентом лекарств, что в итоге может способствовать тому, что малообеспеченные граждане не смогут получить необходимое лечение. На данный момент в России существуют лишь программы льготного обеспечения лекарственными препаратами для различных групп населения, эффективность которых ставится под сомнение. Часто льготы из различных программ дублируются, отсутствуют чёткие обоснования попадания лекарств в льготные списки, также включение определённых медикаментов в льготные программы зависит от финансовых возможностей региона, что приводит к нехватке медикаментов для различных групп населения и, как следствие, способствует неравномерному распределению лекарственного обеспеченияНазаров В.С., Авксентьев Н.А. Указ.соч.. C. 13.. Таким образом, особое внимание следует уделить внедрению программ ДМС с софинансированием медикаментозного обеспечения. Сейчас страховые компании предлагают так называемые программы «Аптека», включающие медикаменты, средства ухода за больными, предметы медицинского назначения. Программы «Аптека» обычно предоставляются для групповых полисов ввиду того, что программы медикаментозного обеспечения для физических лиц невыгодны страховым компаниям, так как носят менее рисковый характер и обычно используются в целях экономии на самостоятельной покупке лекарств.

На данный момент в законодательстве не содержатся нормы, запрещающие введение программ с со-платежами, а также ограничивающие включение определённых видов медицинских услуг, следовательно в потенциальном законе о добровольном медицинском страховании необходимо регламентировать реализацию данных опций, например, закрепить список услуг и медикаментов, а также условий их со-платежей для различных категорий граждан.

Помимо снижения нагрузки на национальную систему здравоохранения реформирование сферы ДМС может решить проблему недоступности данного вида страхования для различных социальных групп путём развития института некоммерческих страховщиков. Деятельность таких страховщиков не направлена на извлечение прибыли, основной целью является защита лиц, объединённых схожими имущественными интересами и несущими схожие риски. В некоторых странах некоммерческие страховщики представлены исключительно обществами взаимного страхования (ОВС), в отличие от России, где такие общества не могут реализовывать деятельность в сфере ДМС, так как занимаются исключительно страхованием имущества ст.4 Федеральный закон «О взаимном страховании" от 29.11.2007 N 286-ФЗ (последняя редакция) // СПС «КонсультантПлюс».Так, в Германии, Англии, Бельгии, Словении и Австрии доля ОВС от общей численности страховщиков составляет 44%, 38%, 33%, 25%, 12,5% соответственно. Обычно в ОВС в роли страховщика и страхователя выступает одно и то же лицо. Принцип работы таких обществ схож с работой касс взаимопощи, представляющих собой фонды, созданные часто небольшой группой лиц. В такие фонды периодически на добровольной основе от каждого члена вносится определённая денежная сумма, что приводит к накоплению пула денежных средств. В случае экстренной необходимости оказания материальной помощи члену данного фонда из общего пула выделяется необходимая денежная сумма. Неоспоримым достоинством ОВС является низкая цена, что объясняется возможностью более точного расчёта предполагаемых убытков ввиду схожести рисков страхуемых, а также отсутствием накрутки цен и желанием организовать действительно эффективную помощь, а не извлечь максимальную прибыль. При этом клиенты ОВС менее склонны к оппортунистическому поведению, так как сами являются членами этих обществ и знают друг друга.

В Италии некоммерческие страховщики также занимают небольшую долю рынка- всего 5,7% от общего числа страховщиков, однако такие страховщики представлены различными организациями:

· Интегрированные медицинские фонды, организованные ассоциациями профессиональных работников. Данные фонды обязаны предлагать для своих членов более низкие цены полисов ДМС по сравнению с коммерческими страховщиками;

· Кооперативы, создающиеся внутри трудовых коллективов или работающие от имени крупных страховых компаний. Кооперативы, как и интегрированные медицинские фонды, специализируются на групповых контрактах. Страхование пожилых людей в таких объединениях доступно только при условии того, что гражданин был членом определённого кооператива до достижения пенсионного возраста;

· Общества взаимного страхования, предлагающие групповые и индивидуальные полисы и предоставляющие открытый доступ к страхованию. Одной из особенностью таких обществ является то, что пожилые люди платят более низкие страховые взносы, однако с возрастом покупка полисов у обществ взаимного страхования становится затруднительной.

Иная ситуация наблюдается во Франции, где на рынке ДМС преобладают некоммерческие страховщики, 82% от общего количества страховщиков приходится на взаимное страхование, 4,7% на страховые фондыSagan A., Thomson S. Voluntary Health Insurance in Europe: Role and Regulation. Ibid. P.53. Французские общества взаимного страхования в большинстве случаев реализуют индивидуальные программы ДМС, их клиентами чаще всего являются офисные клерки и пенсионеры, в то время как, страховые фонды предоставляют страховые программы для больших трудовых коллективов, например, для чиновников или рабочих с низким уровнем квалификации.

При этом в Европейских странах распространена практика налоговых льгот для некоммерческих страховщиков: во Франции общества взаимного страхования освобождены от налога на страховые взносы, в Великобритании ОВС платят налог только со своего инвестиционного дохода, а в Италии интегрированным медицинским фондам доступны налоговые льготы при условии выделения 20% своих доходов на предоставление медицинских услуг, не входящих в программы обязательного страхования, для пожилых людей и лиц с со слабым здоровьем.

Как и в большинстве европейских стран в российских реалиях некоммерческие страховщики не смогут занять значительный сегмент российского рынка добровольного медицинского страхования, однако они смогут обеспечить достойным медицинским обслуживанием за сравнительно невысокую стоимость различные социальные группы, нуждающиеся в специфических медицинских услугах. Реализация ДМС через общества взаимного страхования может подойти для определённых социальных групп:

· Коллективов, состоящих преимущественно из женщин, где будут актуальны гинекологические услуги, программы по ведению беременности, профилактика заболеваний молочной железы;

· Лиц, проживающих в регионах с высокой вероятностью укуса клеща. Для таких граждан имеет смысл внедрить программы профилактики энцефалита.

Первым шагом в процессе внедрения практики страхования по ДМС через общества взаимного страхования следует отметить необходимость реформирования нормативно-правовой базы с целью легализации процесса осуществления страхования жизни через ОВС, а также создания льгот для ОВС, занимающихся ДМС.

Ещё одной возможной реформой ДМС является заключение долгосрочных договоров страхования с элементами накопленияКонаныхина О.В., Галичкина О.А. Продвижение добровольного медицинского страхования в условиях экономического кризиса: партнерские отношения, развитие долгосрочного ДМС 2017. C.4. Так, неиспользованные суммы страховой премии могут переноситься на последующие периоды для оплаты будущих страховых случаев. Следовательно, застрахованное лицо за счёт накопленных резервов сможет снизить взносы по полису ДМС в пожилом возрасте, когда риски повысятся. За счёт временного фактора устанавливаются доверительные отношения между участниками страхования и при хорошей страховой истории страховщик может предлагать клиенту различные скидки и бонусы. Более того, при долгосрочном ДМС понижается мотивация застрахованного лица перейти к другому страховщику ввиду потери накопленных резервов, что безусловно является значительным преимуществом для страховых компаний. Данная схема поможет привлечь к покупке индивидуальных полисов ДМС молодых людей, которые, как правило, ввиду хорошего здоровья, не хотят тратить деньги на медицинское обслуживания. При этом в Германии, Австрии, Италии, Бельгии реализуется пожизненное страхование ДМС, обеспечивающие гарантированное продление полиса страхуемых вне зависимости от возникших рисков. В отношении России важно отметить, что на сегодняшний день в законодательстве не указана возможность осуществления капитализируемого страхования, однако также отсутствуют нормы, напрямую запрещающие его. Следовательно, исходя из вышеописанных преимуществ капитализируемого страхования, необходима регламентация процесса осуществления накопительного ДМС в нормативно-правовых актах.

4.1.2 Совершенствование контроля сегмента добровольного медицинского страхования

Вместе с реформированием нормативно-правой базы необходимо также разработать действенный на практике механизм контроля сферы добровольного медицинского страхования. На данный момент в России регулированием рынка ДМС занимается только департамент страхового рынка при Центральном банке РФ. Однако контроль сферы ДМС со стороны всего лишь специализированного органа финансового надзора может способствовать развитию ДМС для выполнения сугубо экономических целей, пренебрегая при этом задачами, которые стоят перед национальной системой здравоохранения The need for regulation [Electronic resource] // World Health Organization: [сайт]. - URL: https://www.who.int/health_financing/topics/voluntary-health-insurance/regulation/en/ (дата обращения 08.01.2020). Так, например, в Ирландии, Италии, Словении сектор ДМС управляется также Министерством здравоохранения. При этом в Ирландии существует Управление медицинского страхования, что позволяет уделить ДМС более пристальное внимание наряду с другими сферами страхованияSagan A., Thomson S. Voluntary Health Insurance in Europe: Role and Regulation. Ibid. P.90. На данный момент в России существует только Всероссийский союз страховщиков, регулирующий страховой рынок в целом. Таким образом, необходимо включить другие органы (например, Министерство здравоохранения или же специализированные в сфере ДМС организации) в процесс регулирования российского сегмента ДМС.

Контроль сферы ДМС должен охватывать всех участников этого рынка. На сегодняшний день в России распространены случаи, когда медицинские организации ведут себя нечестно по отношению к страховой компании и клиенту, например, завышают цены, предоставляют некачественное обслуживание, назначают ненужные анализы, при этом отсутствуют рычаги давления на такие недобросовестные учреждения. Следовательно, необходимо принять меры для повышения ответственности ЛПУ, задействованных в системе ДМС. Во-первых, следует регулировать ценообразование в ЛПУ, так как во многих регионах России некоторые медицинские организации являются монополистами, что позволяет им устанавливать необоснованно высокие цены. Так, во Франции (только для стационарной помощи) и Германии государство определяет цену поставки медицинских услуг, при этом в во Франции (для амбулаторных видов помощи), Италии, Бельгии, Ирландии цена на медицинские услуги определяются с участием специальных государственных страховых фондовSagan A., Thomson S. Voluntary Health Insurance in Europe: Role and Regulation. Ibid. P.81. Также во Франции была создана специальная организация UNOCAM, включающая представителей страховщиков по ДМС. Члены данной организации могут влиять на установление цен на лекарственные препараты и медицинские изделия, а также принимать участие в определении закупочных цен медицинских услуг для поставщиков по договорам ДМСSagan A., Thomson S. Voluntary health insurance in Europe: country experience / A. Sagan, S. Thomson, World Health Organization, 2016.P.54. Следовательно, исходя из масштаба РФ и различной покупательной способности населения, для понижения цены полиса ДМС было бы разумным установить определённые закупочные цены для страховых компаний в зависимости от региона и вида помощи. При этом определение итоговой цены закупки должно происходить при участии государства, а также представителей страховых компаний и медицинских учреждений. Во-вторых, в случае монопольного положения медицинских организаций, необходимо мотивировать ЛПУ оказывать качественные услуги при помощи системы мониторинга качества медицинской помощи в рамках договора по ДМС. Мониторинг должен проводиться не только страховщиками, но также и государством, например, со стороны работников Роспотребнадзора. Государственный контроль сможет также решить проблему назначения необоснованных процедур и анализов пациентам, проходящим лечение по договорам ДМС. При этом при мониторинге деятельности ЛПУ необходимо уделять внимание сопоставлению количества первичных и вторичных приёмов, возможности замены назначенной услуги более дешёвым аналогом и обоснованности оказания услуги с точки зрения доказательной медицины. Более того, для минимизации споров при оплате медицинских услуг, а также для более чёткого расчёта страховых премий, необходимо обязать медицинские учреждения предоставлять страховым компаниям статистические данные по расходам на оказание медицинской помощиФилина М.А., Абдуразакова Ж.М. Современное добровольное медицинское страхование в Российской Федерации 2017. C.148.Важно, чтобы клиника детально прописывала подробное содержание и стоимость каждой услуги, как, например, во Франции, где при заключении договоров ДМС поставщики медицинских услуг обязаны подробно описывать стоимость и содержание оказываемой медицинской помощи.

Целесообразным представляется внедрение единого национального рейтинга как государственных, так и частных медицинских учреждений на основе отзывов страховых компаний. В данный рейтинг могут входить такие показатели, как лёгкость ведения переговоров, обоснованность выставления счетов пациентам, удовлетворённость оказанием медицинской помощи со стороны клиента, объём жалоб. Такие рейтинги, в первую очередь, будут полезны страховым компаниям во время выбора потенциальных ЛПУ для сотрудничества. Похожая идея была представлена в статье «Компонентный подход в разработке финансово-экономического модуля комплексной медицинской информационной системы» Гусев А. В., Дмитриев А. Г., Тихонов С. И., Дуданов И.П. Компонентный подход в разработке финансово-экономического модуля комплексной медицинской информационной системы // Врач и информационные технологии. 2005. № 6.С.41. Авторами предлагалось создание специального модуля, в котором содержалась бы информация о качестве и объёме услуг, оказываемыми медицинскими учреждениями.

Контроль деятельности медицинских организаций уменьшит издержки страховых компаний, что в дальнейшем будет способствовать понижению цены полиса ДМС. Тем не менее, понимая невозможность полного анализа состояния здоровья пациента и опасаясь неблагоприятного отбора, страховые компании всё равно будут устанавливать высокие цены. Внедрение страховой истории пациента, аналогичной кредитной истории, позволило бы страховщикам проводить более точные расчёты и избегать неблагоприятного отбора. Так, необходимо организовать механизм взаимодействия как между страховыми компаниями и больницами, в которых проходил лечение страхуемый до заключения договора ДМС, так и между различными страховыми компаниями, в случаях смены страховщика. Реализация данной меры невозможна без участия государства, которое обязует медицинские учреждения предоставлять необходимую информацию, а также обеспечит сохранность персональных данных от мошенников. В данном случае нельзя не подчеркнуть, что ввиду врачебной тайны в страховую историю следует включать не подробный анализ состояния здоровья страхуемых, а фиксировать информацию о том, насколько страховой компании комфортно работать с клиентом. Так, есть смысл обратить внимание на такие данные, как среднее количество посещений врачей за месяц, наличие попыток клиента о сокрытии информации о своём здоровье, количество сменённых страховых компаний.

4.2 Политика стимулирования спроса на добровольное медицинское страхование

Повышение распространённости добровольного медицинского страхования может быть достигнуто за счёт проведения политики финансовой доступности программ ДМС для населенияSagan A., Thomson S. Voluntary Health Insurance in Europe: Role and Regulation. Ibid. P.85.Так, для повышения экономической доступности ДМС для несостоятельных слоев населения может быть полезен опыт Франции. В этой стране для малоимущего населения введены финансируемые государством ваучеры на услуги ДМСSagan A., Thomson S. Voluntary health insurance in Europe: country experience. Ibid.P.52. Так, для лиц с низким доходом, помимо обслуживания в рамках бесплатного медицинского страхования доступен расширенный пакет ДМС, содержащий услуги, не включённые в перечень бесплатного медицинского обслуживания. Обеспечение таких пакетов ДМС складывается за счёт государственного финансирования и 1,75% от взноса по ДМС лиц, не входящих в систему CMU- систему, обеспечивающую медицинским страхованием малоимущих граждан, исключённых из обязательного медицинского страхованияMossialos E., Thomson S. Ibid. P.121.Такой способ предоставления ДМС способствует снижению неравенства населения в доступе к медицинским услугам. Так, в России имеет смысл ввести ваучеры по ДМС для таких уязвимых слоёв населения, как пожилые люди, многодетные семьи.

Продолжая тему увеличения спроса на ДМС при помощи фискальной политики, стоит отметить использование различных льгот для страхователей. Так, можно внедрить налоговые вычеты для страхователей, периодически заключающих договоры ДМС на протяжении многих лет. Кроме этого, можно обеспечивать налоговыми льготами те компании, которые страхуют детей своих сотрудников или, руководствуясь примером Австрии, предоставлять налоговый вычет только тем работодателям, которые покупают полис ДМС для всех сотрудников. Ведь на данный момент во многих российских организациях программы ДМС доступны только высшему руководству, что способствует возникновению неравенства. Однако несмотря на то, что, например, в Ирландии налоговые поощрения являются значимым фактором в поддержании спроса на ДМС, многие эксперты пришли к выводу, что налоговые стимулы по ДМС обходятся государству достаточно дорого, а также имеют регрессивный характерSagan A., Thomson S. Voluntary Health Insurance in Europe: Role and Regulation. Ibid. P.96. Следовательно, перед введением налоговых льгот необходимо сопоставить всевозможные выгоды и затраты для рынка от осуществления этой меры.

В то же время в Ирландии и Словении на законодательном уровне закреплены дифференцированные премии, то есть премии, рассчитывающиеся не в зависимости от индивидуального риска, а на основе принадлежности к определённой группе, сообществу Ibid. P.68.В Бельгии на законодательном уровне прописаны принципы и условия повышения премий по ДМС, а для коммерческих страховщиков введены специальные параметры, исключительно на основе которых можно обосновывать причины повышения тарифов и исключения различных категорий граждан из программ страхования. Опираясь на вышеперечисленные примеры политики европейских стран, следует сказать, что в масштабах России действительно эффективной мерой повышения доступности ДМС является проведение политики поддержания финансовой доступности программ ДМС путём введения определённых требований к страховщикам в рамках одного региона. Так, например, уровень поддержания единых страховых премий должен различаться в различных регионах России в силу их покупательной способности. Также стоит сказать про Постановление Европейского суда, которое запрещает устанавливать цену полиса в зависимости от пола страхуемыхSagan A., Thomson S. Voluntary Health Insurance in Europe: Role and Regulation. Ibid. P.66. В России гендерная принадлежность до сих пор влияет на цену полиса.

Политика финансовой доступности ДМС не является единственным способом повышения распространённости этого вида страхования у граждан. Как было сказано ранее, одной из проблем является непрозрачность рынка ДМС, что отталкивает потенциальных клиентов. Рассмотрим пример Великобритании, где страховщики обязаны описывать свои программы исключительно на основе разработанных стандартизированных терминов, что понижает информационную асимметрию. Также на сайте контрольного органа ДМС опубликован «путеводитель» по ДМС, содержащий подробное описание программ медицинского страхования. Информация «путеводителя» постоянно обновляется Ibid. P.76. В Германии страховщики по ДМС обязаны заранее предупреждать клиентов о возможности повышения страховых взносов и переходе на более выгодные программы. Данные решения можно внедрить и в российскую практику. Более того, сами граждане могут сделать рынок ДМС более прозрачным. Так, во Франции, Австрии, Великобритании, Ирландии, Бельгии общества и советы потребителей составляют различные руководства по выбору корпоративных и индивидуальных полисов ДМСMossialos E., Thomson S., Organization W.H. Copenhagen. Ibid 2004.P.143. В России таких руководств пока нет.

Повышение роли ДМС в России также может быть достигнуто при помощи развития страховой культуры населения. Так, в СМИ и на федеральных каналах можно освещать тему ДМС, а именно подробно объяснять механизм осуществления программ медицинского страхования, описывать различные преимущества ДМС, ссылаться на опыт иностранных государств, в которых граждане пользуются полисами ДМС.

4.3 Политика стимулирования предложения добровольного медицинского страхования

Несмотря на низкую распространённость ДМС в России, этот рынок является достаточно насыщенным. В силу этого, для дальнейшего его развития необходимо создавать новые продукты, предлагать выгодные программы (минимизация исключений и понижение цен), увеличивать масштаб распространения (продвижение в регионах), разрабатывать специализированные маркетинговые стратегии. Так, можно привести пример Нидерландов, где на страховом рынке для конкретных социальных групп разрабатываются таргетированные программы по ДМС. Для пожилых людей предлагаются изделия медицинского назначения (слуховые аппараты, инвалидные коляски); для молодых людей средства контрацепции, вакцинация для поездок за границу; а для семей созданы специализированные программы страхования детей, программы ведения беременности и родовспоможенияSagan A., Thomson S. Voluntary health insurance in Europe: country experience. Ibid. P. 102. Также в целях повышения популярности рынка ДМС российским страховым компаниям следует уделять особое внимание развитию специфических программ страхования. Такие программы могут включать медицинские услуги, которые не включены в ОМС или включены, но предоставляются в малых объёмах и отличаются низким качеством. Рассмотрим более подробно такие программы.

· Санаторно-курортное лечение, включающее сотрудничество как с отечественными, так и с зарубежными медицинскими организациями. Так, например, полисы ДМС в Австрии предлагают различный спектр таких программ;

· Программы для бывших пользователей групповых полисов. Так, для работников, чей работодатель решил отказаться от ДМС, можно предлагать индивидуальные полисы ДМС с определёнными скидками и бонусами;

· Программа телемедицины. Основные преимущества данной опции, следующие: экономия времени застрахованных, более низкая убыточность по сравнению с живыми консультациями, получение медицинских консультаций из отдалённых населённых пунктов, что очень актуально для регионов РФДмитренко Е.Указ.соч.. Важно и то, что в последнее время всё больше россиян доверяют телемедиценеСуслякова О.Н. Проблемы и перспективы развития рынка добровольного медицинского страхования в Российской Федерации // Территория науки. 2018. № 5. С.131., а регулирование данной сферы законодательно регламентировано Ст.36.2 Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ (последняя редакция) // СПС «КонсультантПлюс»;

· Программы «Антиклещ», особо актуальные для Дальнего Востока, Урала и Сибири. Распространение данной программы в этих регионах в дальнейшем может способствовать повышению популярности других программ страхования;

· Программы онкострахования. В обычных программах ДМС онкологические заболевания входят в список исключений, при этом лечение онкологии является одним из самых дорогостоящих, и ввиду долгих очередей, недостатка квот и низкого качества медикаментов пациенты часто не могут получить удовлетворительное лечение по ОМС. Так, из всех зарегистрированных случаев заболевания онкологией в России в 2017 году, около половины закончилось летальным исходом, однако при выявлении онкологии на ранней стадии выздоровление наступает в 90%Суслякова О.Н. Перспективы развития рынка добровольного медицинского страхования в России // Концепт. 2018. № 9. C.3.. Онкострахование даёт уверенность человеку, что в случае заболевания он получит своевременное качественное медицинское обслуживание;

· Программы личный/ семейный доктор, второе медицинское мнение (консультации по одному и тому же заболеванию у двух разных специалистов). Данные программы отражают текущий тренд- развитие персонализированной медициныКарпов О.Э., Махнев Д.А. Модели систем здравоохранения разных государств и общие проблемы сферы охраны здоровья населения // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. НИ Пирогова. 2017. № 3 (12). C.99.. На Европейском рынке достаточно распространены услуги личного доктора, так как в большинстве случаев таким врачам удаётся провести необходимое лечение за один приём без привлечения иных специалистовКаждому -- по врачу. Страховщики реформируют систему здравоохранения [Электронный ресурс] // Страхование сегодня [сайт]. - URL: http://www.insur-info.ru/press/47253/ (дата обращения 08.01.2020). Также в Италии в рамках дополняющего ДМС реализуются программы комплексного лечения на дому. Востребованными могут быть услуги ДМС по паллиативной помощи. Так, сейчас в России смертельно больные могут получать специализированную помощь в стационере только в течение двух недель, при этом часто условия их содержания оставляют желать лучшего, следовательно, можно внедрить программы ДМС, предлагающие комплексный уход за такими больными в условиях стационара.

Ещё одним выгодным направлениям для страховщиков могут быть программы «Checkup». Диспансеризация, доступная в рамках ОМС, проводится с определённой периодичностью и включает минимальный набор исследований, а для получения расширенного обследования необходимо наличие признаков заболеваний. Таким образом, лица, имеющие, например, большое количество родственников, болеющих онкологией, но не испытывающих в данный момент проблем со здоровьем, для раннего предотвращения заболевания могут пользоваться услугой диспансеризации по ДМС. Также в последнее время горячо обсуждается неэффективность отечественных вакцин«На игле»: Гид по прививкам для взрослых [Электронный ресурс] // TheVillage [сайт]. - URL: https://www.the-village.ru/village/people/wellness/329569-privivki (дата обращения 08.01.2020), таким образом, страховые компании могут включать в свои программы иностранные вакцины. Такую схему можно применить и для импортных изделий медицинского назначения более высокого качества: очки, слуховые аппараты, инвалидные коляски.

Ввиду специфики оказания психологической помощи: людям иногда требуется посетить несколько врачей, чтобы подобрать подходящего специалиста, страховщикам в России следует не только включать данный вид помощи в комплексные программы ДМС, но и создавать специализированные программы. В Великобритании сейчас распространён такой сервис, как Employee assistance programs (EAP), оказывающий специализированную психологическую помощь сотрудникам компаний и включающийся в корпоративные программы ДМС. Ещё одним способом повышения интереса работодателей к ДМС является создание централизованных информационных систем, в которых будут храниться все данные о состоянии здоровья работников. Также в последнее время набирает популярность услуга «Врач офиса», при которой в определённые дни сотрудник может получить консультацию у врача, не покидая своего рабочего места. Данная мера не только экономит время, но и выполняет функцию профилактики.

Не стоит также упускать из внимания и стимулирование страховщиков восполнять пробелы системы ОМС при помощи предоставления им специальной помощи со стороны государства. Так, оказание финансовой поддержки со стороны государства страховым компаниям при строительстве собственных сетей медицинских учреждений поможет решить проблему нехватки больниц и поликлиник. Такая поддержка со стороны государства также будет способствовать созданию в регионах РФ медицинских организаций, предоставляющих услуги высокого качества. При этом в Великобритании за включение инновационных методов лечения в программы страхования страховщикам полагаются налоговые льготы, такой опыт можно использовать и в России. Во Франции налоговые льготы применяются по отношению к тем страховым компаниям, чьи программы выгодны для национальной системы здравоохранения в целом, например, предлагают выгодные условия для малоимущих групп и лиц с высокими рискамиSagan A., Thomson S. Voluntary Health Insurance in Europe: Role and Regulation. Ibid. P.96, данную практику также можно применить и в российских реалиях. В Нидерландах налоговое поощрение предоставляется страховщикам в случае заключения контрактов на оказание медицинских услуг с определёнными медицинскими организациями. В России такая практика позволит распределить нагрузку на медицинские организации, а также будет способствовать развитию лечебных учреждений за счёт частного финансирования. Ещё одним возможным предложением является запрет взимания налогов со средств страховщика, выделенных на создание пула профилактических мероприятий, что позволит улучшить качество программ профилактики и в дальнейшем предотвратить возникновение серьёзных заболеванияИванишина В.А. Проблемы развития и возможные перспективы добровольного медицинского страхования в России // Проблемы современной науки и образования. 2017. № 8 (90). C.78.

Несмотря на успешные иностранные примеры в области добровольного медицинского страхования, важно отметить, что невозможно создать глобальную модель организации ДМС, применимую для всех стран, следовательно, нельзя слепо заимствовать примеры реализации зарубежного опыта. Так, сложившаяся в России система оказания медицинской помощи, специфика нормативно-законодательного регулирования, финансирования здравоохранения и деятельности медицинского страхования накладывает естественные ограничения на возможность использования ряда мер, доказавших свою результативность в европейских странах ОЭСР.

Например, в Ирландии широкий охват населения ДМС обеспечивается в том числе и за счёт принципа уравнивания, приводящему к системе корректировки рисков (RES). Такая система корректировки представляет собой методику расчёта риска, при которой затраты страховщиков, обслуживающих людей с высокими рисками, компенсируется за счёт страховых выплат за молодых и здоровых застрахованныхMossialos E., Thomson S., Organization W.H. Copenhagen. Ibid. P.128.Так, страховые компании, осуществляющие страхование лиц с низкой вероятностью наступления страхового случая и несущие небольшие потери, перечисляют средства в централизованные фонды, откуда деньги переводятся компаниям, страхующих людей с высокими рисками. Несмотря на очевидные преимущества корректировки риска, данная система часто признаётся неэффективной ввиду сложности реализации и дороговизны. При этом исходя из масштаба России и низкой степени распространённости ДМС, внедрение системы корректировки риска в российскую практику предоставляется крайне нерациональной.

В Ирландии, Бельгии и Словении (для дополняющего ДМС), закреплён открытый доступ к добровольному медицинскому страхованию, обязующий страховщиков (либо всех, либо принадлежащих к определённой группе) предоставлять услуги по ДМС всем желающим независимо от существующих рисков. При этом в Италии (для обществ взаимного страхования), Ирландии и Франции страховщики не могут исключать из полисов существующие заболевания Sagan A., Thomson S. Voluntary Health Insurance in Europe: Role and Regulation. Ibid. P.62. Также в Ирландии все страховщики по ДМС обязаны предоставлять обязательные минимальные гарантированные услуги в своих программахSagan A., Thomson S. Voluntary health insurance in Europe: country experience. Ibid. P.80. Политику открытого доступа и включения минимальных гарантированных услуг не рекомендуется внедрять в российскую практику ввиду того, что абсолютно всем гражданам РФ предоставляется минимум медицинского обслуживания в рамках ОМС, а покупка полиса ДМС чаще всего обусловлена получением услуг более высокого качества. В частности, в Ирландии внедрение данных мер обусловлено распространением замещающего ДМС.

Рассмотрим теперь причины нецелесообразности введения замещающего ДМС в РФ. В рамках данного вида добровольного медицинского страхования граждане получают возможность полностью выйти из государственной системы страхования и приобрести полис ДМС. Замещающее ДМС реализуется в таких странах, как Ирландия, Германия, Австрия и Словения. Как правило, такой полис доступен только состоятельным гражданам, например, в Германии на замещающее ДМС могут перейти следующие категории лиц: люди с высоким доходом, самозанятые, государственные служащие. При этом в Германии распространены пожизненные накопительные схемы ДМС Ibid. P.58. Таким образом, создаётся ситуация, при которой бремя медицинского обслуживания некоторых граждан снимается с государства. На первый взгляд, данный механизм идеален для России, где многие люди с высоким доходом уже давно пользуются исключительно частной медициной. Однако у замещающего ДМС есть ряд серьёзных недостатков, неспроста данный вид ДМС был отменён в Нидерландах Ibid. P.95 и Бельгии Ibid. P.16. Так, система обязательного медицинского страхования реализуется за счёт периодических отчислений граждан, размер которых зависит от уровня дохода, следовательно, чем больше доход, тем больше денег поступит в фонды ОМС и тем больше шансов получения качественной и своевременной медицинской помощи всеми нуждающимися. Внедрение замещающего ДМС может способствовать тому, что здоровые лица с высоким доходом полностью выйдут из ОМС, а значит взносы в фонды медицинского страхования значительно снизятся, в то время как в системе ОМС останутся люди со слабым здоровьем, нетрудоспособные, дети и пенсионеры, которые не могут пользоваться услугами частной медицины. В итоге всё это может привести к снижению доступности медицинской помощи для оставшегося в системе ОМС пула людей. Также с возрастом риски наступления страхового случая растут, а значит растёт и стоимость страхового полиса. В связи с этим появляется вопрос: стоит ли разрешать людям возвращаться обратно в бесплатную систему страхования? С одной стороны, возможность возращения к социальному страхованию усилит нагрузку на систему ОМС, но с другой стороны, многие люди в пожилом возрасте будут просто не в состоянии оплачивать страховку и в итоге останутся без медицинского обслуживания. Важно также отметить, что замещающее ДМС приводит к дроблению национальной системы здравоохранения и неэквивалентному распределению рисковThe need for regulation. Ibid..

В последнее время как среди иностранных, так и русских экспертов, ведутся разговоры о стирании границ между ОМС и ДМС и слиянии денежных средств по этим двум видам медицинского страхования у одного страховщика. Преимущества данного решения, следующиеБрыксина Н.В. Добровольное медицинское страхование в Российской Федерации: состояние, тенденции, перспективы // Международный научный журнал «Синергия наук». 2018. №3. С.538:

· Снижение страховых выплат по ДМС и ОМС. Так, страхователям не придётся дважды перечислять отчисления в фонды ОМС и оплачивать страховые премии;

· Снижение расходов страховщика по ОМС и ДМС. Сейчас в России страхование по ОМС и ДМС может реализоваться только в рамках одного холдинга, но при обслуживании одного и того же застрахованного в рамках ОМС и ДМС страховщик оплачивает расходы ведения дела по отдельности. Синергия ОМС и ДМС предполагает объединение расходов по этим двум видам страхования, что в итоге снижает конечную сумму расходов для страховщика (за счёт страхования одного и того же клиента в одних и тех же клиниках). Также есть вероятность снижения расходов на лечение в рамках ОМС за счёт реализации профилактических мероприятий по ДМС с целью предотвращения более серьёзных заболеваний.

Однако объединение ДМС и ОМС таит в себе негативные последствия, заключающиеся в перемешивании денежных средств, предназначенных для ОМС и ДМС. Так, возможное слияние приведёт к несбалансированному и несправедливому финансированию двух видов страхования за счёт перетягивания денежных средств, предназначенных для программ ОМС, в сектор ДМСMossialos E., Thomson S., Organization W.H. CopenhagenP.118.

Заключение

Добровольное медицинское страхование может рассматриваться в качестве механизма, способствующего повышению доступности медицинской помощи. В силу этого расширение сферы добровольного медицинского страхования стоит рассматривать в контексте масштабных реформ совершенствования национальной системы здравоохранения. При этом необходимо подчеркнуть, что в условиях грамотного проведения реформ усиление роли ДМС не приведёт к снижению доступности медицинской помощи для малообеспеченных групп населения.

Цель данного исследования заключалась в определении потенциальных возможностей повышения распространённости сегмента ДМС в России, принимая во внимание опыт иностранных государств. В связи с выбранной целью было поставлено шесть задач.

Проведенный в рамках работы анализ применяемых в международной практике видов ДМС и общемировых тенденций его развития позволил сделать вывод, что распространённость ДМС среди населения во многом зависит от характера бесплатного медицинского обслуживания, предоставляемого государством. При этом неясность и неточность состава государственных гарантий, как правило, негативно влияет на развитие новых программ ДМС.

Разработанные в рамках исследования критерии отбора стран для дальнейшего углубленного анализа в целях изучения их успехов в деле расширения ДМС позволили выделить ряд европейских стран, чей опыт реформирования ДМС может быть полезен для России. Проведенный по ряду выбранных стран анализ позволил выявить общие направления политики в сфере добровольного медицинского страхования. Основными направлениями политики расширения ДМС в этих странах являлись:

· Повышение физической и финансовой доступности программ ДМС для различных групп населения;

· Борьба с неблагоприятным отбором и информационной асимметрией на рынке ДМС;

· Облегчение нагрузки на системы государственного медицинского страхования при помощи механизма ДМС.

Проведенный анализ состояния российского рынка ДМС позволил прийти к следующим выводам:

· Добровольное страхование занимает незначительную долю рынка медицинских услуг, уступая теневой медицине и частным одноразовым визитам к врачам. Тем не мнее в сегменте ДМС наблюдается увеличение количества договоров, объёмов страховых выплат и премий, но в то же самое время наблюдается высокая убыточность по сравнению с другими видами страхования;

· В России существуют две формы ДМС: дополнительная и дополняющая в виде услуг. Распространены договоры с франшизой, а наиболее популярными программами являются коробочное страхование и ДМС для мигрантов.;

· Наибольшая доля рынка российского ДМС приходится на корпоративный сегмент. Небольшой спрос на индивидуальные полисы объясняется высокой ценой и низкой страховой культурой населения.

Анализ нормативно-законодательной базы, регулирующей ДМС в России, позволил подтвердить выдвигаемую гипотезу о необходимости совершенствования законодательства в сфере ДМС. На данный момент российское ДМС регулируется двумя нормативно-правовыми актами и упоминается лишь в контексте рынка страхования, а мониторинг ДМС осуществляется только со стороны одного финансового органа - Центрального банка. В целях решения данной проблемы в работе предлагается разработать специальный закон, регламентирующий сферу ДМС. Также предлагается ужесточить контроль за лечебно-профилактическими учреждениями, участвующими в ДМС и снизить информационную асимметрию на рынке ДМС, следуя примеру Великобритании.

Всесторонний анализ международных практик развития ДМС позволил выделить ряд применимых в рамках сложившихся российских реалий мер, направленных на расширение ДМС. К таким мерам относятся следующие:

· Добровольное медицинское страхование с со-платежами (особое внимание следует уделить медикаментозному обеспечению);

· Предоставление ваучеров ДМС для незащищённых групп населения;

· Развитие обществ взаимного страхования;

· Заключение долгосрочных договоров ДМС;

· Предоставление льгот тем страховым компаниям, чья деятельность способствует развитию национальной системы здравоохранение, например, строительство больниц, внедрение инновационных способов лечения.

Вышеперечисленные меры будут способствовать снижению цены и повышению доступности полисов ДМС. Соответственно, была доказана гипотеза о том, что ДМС не является опцией исключительно для обеспеченной части населения.

Таким образом, все задачи выпускной квалификационной работы были выполнены, цель достигнута. Результаты данной работы имеют практическую полезность для политиков в области здравоохранения и страховщиков.

В заключение стоит отметить, что ввиду большого количества выявленных практик в настоящем исследовании содержатся лишь общие направления реформирования системы ДМС, без рассмотрения конкретных механизмов их реализации. Данная работа может являться базой для исследований, которые будут детально концентрироваться на конкретных механизмах реализации выдвинутых предложений.