Функциональная анатомия мочеполовой системы

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Гродненский государственный медицинский институт

Кафедра анатомии человека

Функциональная анатомия мочеполовой системы

Гродно 1999

Околокулак Е.С., Ложко П.М., Сидорович С.А. Функциональная анатомия мочеполовой системы: методические рекомендации для студентов - Гродно: ГрГМИ

Методические рекомендации по функциональной анатомии мочеполовой системы предназначены для студентов лечебного, педиатрического и медико-психологического факультетов медицинского института.

Рецензент - профессор, докт. мед. наук Нечипоренко Н.А.

Утверждено Центральным методическим советом института (протокол №6 от 24.06.99)

Ответственный за выпуск: проректор по учебной работе, доцент Жук Игорь Георгиевич

Оглавление

почка выделительный мочевой половой

Введение

1. Мочевые органы

2. Возрастные особенности мочевых органов

3. Пороки развития мочевых органов

4. Мужские половые органы

5. Женские половые органы

6. Возрастные особенности половых органов

7. Развитие половых органов

8. Пороки развития половых органов

9. Промежность

Введение

В ходе обменных процессов, связанных с использованием питательных веществ, которые необходимы для получения энергии для роста и поддержания жизнедеятельности клеток, образуются различные отходы, которые должны выводиться из организма. Эти продукты частично удаляются через кожу, легкие и пищеварительный тракт. Легкие удаляют из организма углекислоту и отчасти воду, через пищеварительный тракт выводятся желчные пигменты, некоторые катионы, например, железо и кальций. Потовые железы служат, прежде всего, для регуляции температуры тела путем испарения воды с поверхности кожи, но при этом попутно выделяются также около 5-10% таких продуктов как мочевина. У человека объем выделяемого пота варьирует приблизительно от 500 мл в прохладный день до 2-3 литров в жаркую погоду. Установлено, что, выполняя тяжелую физическую работу при высокой температуре, некоторые люди выделяют до 4 литров пота за 1 час! Однако, основным выделительным органом организма человека являются почки. Достижениями ряда теоретических наук и практической медицины к настоящему времени накоплены факты, убедительно свидетельствующие о многогранной роли почек в организме человека. Почки принимают участие в поддержании концентраций осмотически активных субстанций в плазме и тканевых средах (осморегуляция), их объема (волюморегуляция), электролитного и кислотно-щелочного состояния. Почки экскретируют конечные продукты азотистого обмена, избыток некоторых органических веществ (глюкоза, аминокислоты и др.); принимают участие в процессах метаболизма белков, углеводов, липидов; в регуляции системной гемодинамики. И, наконец, почки осуществляют инкреторную функцию: продуцируют ряд биологически активных веществ (эритропоэтин, ренин, активный метаболит витамина Д3, простагландины и т.д.).

1. Мочевые органы

Развитие почек.

Почки развиваются как производные среднего листка - мезодермы. Зародышевым материалом для всех их является нефротом или сегментарная ножка на границе сомита и спланхнотома. Нефротом при этом приобретает вид трубочки или мочевого канальца. У человека при развитии почек происходит последовательная смена нескольких стадий, отражая филогенез: предпочка, первичная почка и вторичная почка.

Предпочка (pronephros) закладывается между 3 и 4-й неделями развития в виде 8-10 сегментарных канальцев, расположенных в головных сомитах. Поэтому предпочка еще называется головной почкой. Каждый из канальцев латеральным концом открывается в виде воронки в целом: медиальный конец же его растет в каудальном направлении и срастается с соседними канальцами, образуя на тыльной стенке туловища продольный канал - проток предпочки, который открывается в клоаку (Рис. 1). Предпочка функционирует лишь около 40 часов, а затем редуцируется.

Рис. 1. Предпочка:

1 - аорта; 2 - полость тела; 3 - сосудистый клубочек; 4 - выделительные канальцы; 5 - выводной проток; 6 - клоака

Первичная почка (mesonephros) закладывается кзади от предпочки в середине 4-й недели развития. Эти парные органы располагаются на всей почти задней стенке туловища, отсюда взято и другое их название - туловищная почка. Она состоит из канальцев, на боковой стенке которых имеется колбовидное выпячивание в виде двухстенной чаши, охватывающей капиллярную артериальную петлю - ветвь сегментарной ветви аорты. Это боковое выпячивание мочевого канальца является капсулой почечного тельца (капсула Шумлянского-Боумена), а капиллярная артериальная петля, заключенная в нем, - исходный в образовании сосудистого клубочка. Эта двустенная капсула с заключенным в ней сосудистого клубочка составляет почечное тельце (Мальпиги-Шумлянского).

Сегментарные мочевые канальцы следуют далее в проток первичной почки (мезонефральный проток), который впадает в клоаку (рис. 2).

Рис. 2. Первичная почка:

1 - полость тела; 2 - приносящий сосуд; 3 - капсула; 4 - мезонефральный проток; 5 - клоака

В честь академика Вольфа, открывшего первичную почку ее еще называют вольфовым телом, а мезонефральный проток - вольфовым протоком. Первичная почка функционирует до конца 2-ого месяца внутриутробной жизни, а затем частично редуцируется или частично является строительным материалом для развивающегося полового аппарата.

К этому времени с 3-его месяца развития начинает функционировать вторичная почка (metanephros) или тазовая почка. Она складывается из 2-х частей. Одна из них на уровне последних поясничных и верхних крестцовых сегментах определяется как неоформленная мезодермальная тканевая масса. Эта метанефрогенная ткань дифференцируется в почечные тельца, извитые мочевые канальцы 1 и 2-ого порядка, петлю Генле. Вторая часть развивается из мочеточникового выроста в стенке мезонефрального протока. Этот вырост (будущий мочеточник), войдя в контакт с метанефрогенной тканью, расширяется и образует закладку лоханки. Затем последовательно делясь, формирует большие и малые чашечки. Следующие ветвления превращаются в сосочковые протоки и собирательные трубочки. И лишь заключительным этапом формирования вторичной (тазовой) почки является соединение двух частей посредством вставочного отдела (рис. 3).

Рис. 3. Вторичная почка:

1 - аорта; 2 - полость пела; 3 - парамезонефральный проток; 4 - мезонефральный проток; 5 - мочеточниковый вырост; 6 - индифферентная половая железа; 7 - почечные протоки; 8 - аллантоис

Почка (ren, nephros) это орган бобовидной формы, весом 120-200 г., располагается в поясничной области забрюшинно (ретроперитонеально). Имеет верхний и нижний полюса (extremitas superior et inferior), заднюю и переднюю поверхности (facies anterior et posterior), медиальный и латеральный края (margo lateralis et medialis) и окружена собственной фиброзной оболочкой, которая легко отделяется от вещества почки. С медиального края располагаются ворота почек (hilus renalis), через которые входят и выходят следующие образования: вена, артерия, мочеточник (ВАМ), нервы и лимфатические сосуды. В почке различают мозговое вещество(medulla renis) в виде перевернутой пирамиды и корковое вещество(cortex renis), которое располагается по периферии и вдается между пирамидами в виде столбов(columnae renales). От основания пирамид в корковое вещество отходят полоски мозгового вещества (pars radiata), а промежутки между ними - pars convoluta.

Скелетотопия: верхний полюс левой почки располагается на середине 11-ого грудного позвонка, нижний - верхний край 3-его поясничного позвонка. 12-е ребро пересекает левую почку почти посередине. Правая почка лежит немного ниже (вследствие давления печени). У женщин в 11% случаев нижний полюс почек находится на уровне гребня подвздошных костей.

Голотопия: правая почка проецируется на переднюю брюшную стенку в regiones epigastrica, umbilicalis, abdominalis lateralis dexstra, левая - в regiones epigastrica, abdominalis lateralis sinistra.

Синтопия: правая почка соприкасается с надпочечником, печенью, flexura coli dexstra, диафрагмой, pars destendens duodeni, левая - с надпочечником, желудком, диафрагмой, поджелудочной железой, петлями тонкой кишки и flexura coli sinistra.

Фиксирующий аппарат почек.

1. Жировая капсула (capsula adiposa).

2. Почечная фасция (fascia renalis) располагается кнаружи от жировой капсулы, соединяется волокнами с капсулой почки и состоит из двух листков: переднего и заднего. Оба листка по верхнему полюсу и латеральному краю срастаются между собой. По медиальному краю передний листок идет впереди аорты,нижней полой вены и почечных сосудов и переходит на противоположную сторону, задний листок же прикрепляется к надкостнице тел позвонкой а по нижнему полюсу оба листка вообще не сливаются.

3. Почечные сосуды (артерия, вена, мочеточник).

4. Мышечное ложе (m.psoas major, m.quadratus lumborum).

5. Внутрибрюшное давление.

При слабости фиксирующего аппарата почка может опускаться (нефроптоз), что приводит к перегибу мочеточника, затрудненному оттоку мочи и застою ее в почке (гидронефроз).

Кровоснабжение почки.

От брюшной аорты отходит почечная артерия (за сутки через нее проходит до 1500 литров крови), которая в воротах делится на верхнюю, нижнюю полярные и центральную артерии (aa.polares superiores, inferiores et centrales). Затем эти сосуды разделяются на междолевые (aa.interlobales), которые проходят между пирамидами и продолжаются в дугообразные артерии (aa.arcuatae), от них же отходят в корковое вещество междольковые артерии (aa.interlobulares) (рис. 4).

Рис. 4. Артерии почки:

1 - брюшная аорта; 2 - почечная артерия; 3 - верхнеполярная артерия; 4 - междолевая артерия; 5 - дугообразная артерия; 6 - междольковая артерия; 7 - почечный клубочек

Условно долей почки называется участок паренхимы, ограниченный междолевыми и дугообразной артериями, т.е. пирамида с прилегающей частью коркового вещества. Участок паренхимы почки, окруженный междольковыми артериями, называется долька почки и соответствует pars radiata et convoluta. От междольковых артерий отходит приносящий сосуд (vas afferens), который распадается на клубочек извитых капилляров (glomerulus). Выносящая из клубочка артерия (vas efferens) вторично распадается на капилляры, которые оплетают почечные канальцы и лишь затем переходят в вены. Таким образом, в почках образуется "чудесная сеть" - капиллярная сеть располагается между двумя одноименными (артериальными) сосудами. В свою очередь клубочек охвачен двустенной капсулой (Шумлянского-Боумена), от которой отходит извитой каналец I-ого порядка (проксимальный), петля Генле, извитой каналец II-ого порядка (дистальный), вставочный отдел, впадающий в собирательную трубочку, которая продолжается в сосочковый проток. И так, клубочек, окруженный капсулой (почечное тельце Мальпиги-Шумлянского), извитой каналец I и II-ого порядка, петля Генле и вставочный отдел образуют структурно функциональную единицу почки - нефрон (рис. 5).

Рис. 5. Нефрон:

1 - междольковая артерия; 2 - приносящий сосуд; 3 - выносящий сосуд; 4 - капсула клубочка; 5 - проксимальная часть канальца; 6 - петля нефрона (Генле); 7 - дистальная часть канальца; 8 - вставочный отдел; 9 - собирательная трубочка

Механизм образования и выведения мочи.

Вследствие разности давления (приносящий сосуд больше диаметром чем выносящий) в просвет капсулы фильтрируется первичная моча (до 100 литров), которая по составу напоминает плазму крови. Затем в канальцах нефрона происходит реабсорбция (обратное всасывание), результате которого из первичной мочи возвращаются в кровь большая часть воды, сахара, аминокислоты, некоторые соли и образуется окончательная вторичная моча объемом 1,5-2,0 литров. Она поступает в собирательную трубочку, а затем в сосочковый проток (ductus papillaris), открывающийся в области area cribrosa на вершине сосочка, который в свою очередь охватывается малой чашечкой в виде двустенного бокала. Именно в этом месте образуется форникальный аппарат (рис. 6), функция которого состоит в выведении мочи из паренхимы почек и препятствии обратному току (рефлюксу) ее. Форникальный аппарат состоит из неисчерченных мышечных волокон m.sphincter fornicis, соединительной ткани, кровеносных и лимфатических сосудов, нервных волокон, а также вспомогательных мышц m.levator fornicis, m.longitudinalis calycis, m.sphiralis calycis и работает по типу доильного аппарата (диастола и систола). Моча из малых чашечек (calyces renales minores), их количеством 8-9, впадает в 2-3 большие чашечки (calyces renales majores), которые в свою очередь сливаются и образуют почечную лоханку (pelvis renalis).

Рис. 6. Форникальный аппарат:

1 - почечный сосочек; 2 - сосочковые отверстия; 3 - решетчатое поле; 4 - свод почечной чашечки; 5 - воронка почечной чашечки; 6 - шейка почечной чашечки; 7 - мышца, поднимающая свод; 8 - сфинктер свода; 9 - спиральная мышца чашечки; 10 - продольная мышца чашечки

Полости, которые располагаются в почечном синусе для приема и накопления мочи, составляют чашечно-лоханочный комплекс - начало экстраренальных мочевых путей. Различают несколько форм чашечно-лоханочного комплекса (рис. 7):

эмбриональная (ампулярная). Малые почечные чашечки сразу открываются в почечную лоханку. Нет больших почечных чашечек; 2) фетальная (древовидная). Хорошо выражены малые и большие почечные чашечки, но лоханка не сформирована; 3) зрелая (смешанная). Хорошо выражены все компоненты чашечно-лоханочного комплекса.

Рис. 7

а - эмбриональная; б - фетальная; в - зрелая;

1 - малая почечная чашечка; 2 - большая почечная чашечка; 3 - лоханка

Суживаясь книзу, почечная лоханка в области ворот почек переходит в мочеточник (ureter) длиной около 30 см, который идет забрюшинно в малый таз между листками почечной фасции и прободает стенку дна мочевого пузыря в косом направлении. В нижних отделах передняя стенка мочеточников сращена с брюшиной. Стенка мочеточника, так же как и стенка лоханки, состоит из трех оболочек: внутренняя - tunica mucosa - слизистая оболочка, которая имеет продольные складки; средняя - tunica muscularis - мышечная оболочка, которая в верхней и средней третях состоит из двух слоев - продольного и циркулярного, а в нижней трети - из трех слоев: внутреннего и наружного - продольных и среднего - циркулярного. Та часть мышечного слоя, которая располагается в стенке мочевого пузыря, переходит в мышцу последнего (m.detrusor vesicae - мышца, выталкивающая мочу). При этом, косое направление мочеточника в стенке мочевого пузыря и сокращение m.detrusor vesicae препятствуют обратному попаданию (рефлюкс) мочи в мочеточник; наружная оболочка - tunica adventitia - адвентициальная оболочка. В мочеточнике различают pars abdominalis до места перегиба его через linea terminalis в полость малого таза, pars pelvina в этом последнем и pars intramuralis непосредственно в стенке мочевого пузыря. По ходу мочеточника имеются сужения и изгибы, знание которых необходимо в урологической практике.

Сужения: 1-ое - переход лоханки в мочеточник, 2-е - переход брюшной части мочеточника в тазовую часть, 3-е - в месте впадения мочеточника в мочевой пузырь.

Изгибы: 1) flexura renalis ureteris - почечный изгиб мочеточника расположен у места перехода мочеточника из лоханки; 2) flexura marginalis ureteris - краевой изгиб мочеточника расположен там, где мочеточник пересекает пограничную линию таза; 3) flexura vesicalis ureteris - мочепузырный изгиб мочеточника.

Мочевой пузырь (vesica urinaria) является вместилищем для скопления и выведения мочи. Его емкость в среднем составляет 500-700 мл и подвержена большим индивидуальным колебаниям. Большая часть мочевого пузыря развивается из проксимального отдела аллантоиса - выроста первичной кишки (энтодерма), а меньшая - треугольник мочевого пузыря - из устьевых отделов мезонефральных протоков (мезодерма). Заостренная верхушка мочевого пузыря переходит кверху в тяж - остаток мочевого протока, а расширенное дно обращено вниз и назад. Нижний отдел, суживаясь, образует шейку пузыря, переходящую в мочеиспускательный канал. Между вершиной и дном располагается тело пузыря. Дно пузыря у мужчин сзади и снизу прилежит к предстательной железе и семенным пузырькам, а сзади - к ампуле прямой кишки, у женщин - к влагалищу и матке. Стенка мочевого пузыря имеет три оболочки. Внутренняя - слизистая - имеет хорошо выраженную основу, поэтому она подвижна и легко собирается в складки. Однако, в области мочепузырного треугольника подслизистая основа отсутствует, поэтому слизистая плотно сращена с мышечной оболочкой и складки отсутствуют. Средняя - мышечная - имеет три нечетко отграниченные слоя гладкомышечных волокон, которые формируют единую мышцу (m. detrusor vesicae): наружный - продольный; средний - циркулярный, наиболее выраженный, за счет которого образуется непроизвольный сфинктер мочевого пузыря (m.sphincter vesicae); внутренний - продольный. Передняя стенка ненаполненного мочевого пузыря прилежит к симфизу и не выходит вверху за его пределы. Брюшина, которая переходит с передней брюшной стенки на мочевой пузырь, образует поперечную пузырную складку. При значительном наполнении мочевого пузыря эта складка поднимается выше лобкового симфиза. Таким образом, мочевой пузырь оказывается не покрыт брюшиной и непосредственно будет прилежать к передней брюшной стенке. Это дает возможность при необходимости производить пункцию и другие хирургические вмешательства на мочевой пузыре внебрюшинно (рис. 8).

Рис. 8. Отношение брюшины к пустому (а) и наполненному (б) мочевому пузырю:

1 - мочевой пузырь; 2 - симфиз; 3 - предпузырное пространство; 4 - брюшина; 5 - поперечная пузырная складка; 6 - прямокишечно-пузырное углубление; 7 - прямая кишка; 8 - мочеиспускательный канал; 9 - половой член

Мочеиспускательный канал (urethra) женщины представляет собой короткую трубку длиной 3-6 см, которая расположена позади лобкового симфиза. Слизистая оболочка складчатая, мышечная оболочка состоит из двух слоев: внутренний продольный и более выраженный наружный - циркулярный. Наружное отверстие находится в преддверии влагалища, кпереди и выше отверстия последнего и окружено поперечно-полосатой мускулатурой (наружный сфинктер мочеиспускательного канала). Мужская уретра - узкая трубка длиной 16-22 см, в которой выделяют три части: 1. Pars prostatica, проходящую через предстательную железу. Она начинается от внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, которое охвачено гладкомышечным непроизвольным сфинктером. Его волокна вплетаются в мышечные волокна предстательной железы, поэтому совместное сокращение мышц предстательной железы и внутреннего сфинктера мочеиспускательного канала препятствуют попаданию мочи в предстательную часть мочеиспускательного канала при семяизвержении. На задней стенке уретры располагается гребешок, который расширяясь, переходит в семенной бугорок (colliculus seminalis), на вершине которого располагается мужская предстательная маточка (utriculus prostaticus), по бокам от которой открываются устья семявыбрасывающих и простатических протоков. 2. Pars membranacea, самую короткую, проходящую через мочеполовую диафрагму и плотно фиксированную к ней. Мышцы мочеполовой диафрагмы образуют произвольный наружный сфинктер (m.sphincter urethrae). 3. Pars spongiosa, которая располагается в толще губчатого тела полового члена. На задней стенке канала в области луковицы полового члена открывается протоки gl.bulbourethralis, секрет которых защищает слизистую оболочку от раздражения мочой. В пазухи (lacunae uretrales) открываются уретральные железы, которые образуют предкоитусный смазывающий секрет. Мочеиспускательный канал имеет расширения:

1) в области головки полового члена проксимальнее наружного отверстия - fossa navicularis; 2) в области луковицы полового члена; 3) в области предстательной части мочеиспускательного канала.

Сужения: 1) в начальной части мочеиспускательного канала в области шейки мочевого пузыря; 2) при прохождении через мочеполовую диафрагму; 3) у наружного отверстия мочеиспускательного канала.

Изгибы (кривизны): 1) curvatura infrapubica - между предстательной и перепончатой частями, вогнутость кривизны направлена вперед и вверх; 2) curvatura prepubica - непостоянная кривизна, вогнутостью кзади и вниз, образованная губчатой частью. При катетеризации мужского мочеиспускательного канала с целью выпрямления предлобковой кривизны половой член поднимают под прямым углом, при этом металлический катетер имеет Г- образную форму. При катетеризации необходимо также учитывать наличие на передней стенке мочеиспускательного канала заслонки ладьевидной ямки, т.к. в противном случае это может привести к образованию ложного хода. Поэтому при введении катетера, требуется в пределах ладьевидной ямки держаться задней стенки уретры.

2. Возрастные особенности мочевых органов

Почки. У новорожденных почки по сравнению с другими органами полости живота менее развиты и в значительной степени сохраняют в себе черты эмбрионального строения. Они относительно толще, чем у взрослых, имеют более округлую форму; ворота почек узкие и сама почка имеет дольчатое строение. У новорожденных и грудных детей корковый слой почек развит относительно слабее и тонким слоем окружает пирамиды. После рождения размеры почек увеличиваются, она становится удлиненной, дольчатость исчезает приблизительно к 2-м годам, особенно интенсивно почки развиваются в течение 1-ого года жизни. У новорожденных почки лежат высоко, верхний полюс их соответствует нижнему краю тела 11 грудного позвонка. К 8-10 годам уровень расположения почек соответствует тому, что мы наблюдаем у взрослых. Почечные лоханки и мочеточники у новорожденных и грудных детей имеют относительно большие размеры. Ход мочеточников извитой и они сужены книзу. Лоханка у новорожденных обращена вперед. В процессе развития размеры почечной лоханки и мочеточников относительно уменьшаются, ход мочеточника становится более прямолинейным. Те отношения, которые мы наблюдаем у взрослых, устанавливаются приблизительно к 8 годам жизни.

Мочевой пузырь, мочеиспускательный канал. Мочевой пузырь у новорожденных и маленьких детей расположен высоко и имеет веретенообразную форму. При этом значительная часть его выдается над симфизом, а внутреннее отверстие мочеиспускательного канала нередко лежит на уровне верхнего края симфиза. Передняя стенка мочевого пузыря на довольно большом протяжении примыкает ко внутренней поверхности передней брюшной стенки. В дальнейшем происходит опускание дна мочевого пузыря. Кзади от внутреннего отверстия мочеиспускательного канала у новорожденных нет никаких углублений. Оно появляется в 10-15-летнем возрасте и связано с увеличением роста предстательной железы. Кривизна мочеиспускательного канала у новорожденных мальчиков приблизительно такая же, как и у взрослых. Длина у новорожденных мальчиков в среднем равна 5 см, у девочек - 1 см. К 16 годам длина канала у мальчиков увеличивается до 16 см, а у девочек до 3,5 см.

3. Пороки развития мочевых органов

Аномалии почек: 1. Аплазия - врожденное отсутствие одной почки. 2. Гипоплазия - врожденное уменьшение почки в размерах. 3. Удвоение - наиболее частая аномалия. При полном удвоении в каждой из половин почки имеется отдельная чашечно-лоханочная система. От каждой лоханки отходит по мочеточнику, которые могут открываться в мочевой пузырь двумя устьями или сливаются в один на каком-либо уровне. 4. Дисплазия почки - врожденное уменьшение почки в размерах с нарушением развития паренхимы. 5. Добавочная, третья почка располагается ниже нормальной; имеет самостоятельное кровоснабжение и мочеточник. 6. Дистопия почки - аномалия расположения: тазовая, подвздошная, поясничная, торакальная. В отличие от нефроптоза при дистопии сосуды почки и мочеточник короткие. Встречается перекрестная дистопия - одна из почек смещается за срединную линию. 7. Аномалии взаимоотношения (сращение почек): подковообразная почка - сращение одноименными полюсами; галетообразная почка - сращение медиальными краями; S - образная почка - верхний полюс одной почки сращен с нижним полюсом другой. 8.Поликистоз - множество мелких кист в почечных пирамидах. Иногда комбинируется с кистами в печени, селезенке, поджелудочной железе, половых железах, костях и сопровождается пороками развития глаз. 9. Врожденный гидронефроз - наличие препятствий для оттока мочи (подковообразная почка, дистопия) создают условия для задержки мочи в мочевых канальцах и экскреторном дереве. Гидронефроз характеризуется расширением чашечно-лоханочной системы, атрофией почечной паренхимы и прогрессирующим ухудшением функциональной способности почек в результате нарушенного оттока мочи.

Аномалии мочеточников: 1. Ахалазия - врожденная дисфункция терминального отдела мочеточника, проявляющаяся его сужением. 2. Дивертикул. 3. Врожденные клапаны мочеточников. 4. Удвоение мочеточников. 5. Уретероцеле - кистозное выпячивание в мочевой пузырь слизистой или всех слоев внутристеночного отдела мочеточника. 6. Эктопия устьев мочеточника - открытие мочеточника в полые органы (семенные пузырьки, матку, влагалище).

Аномалии мочевого пузыря: 1. Эктопия мочевого пузыря - отсутствует передняя стенка мочевого пузыря, на передней брюшной стенке существует расщелина, через которую выбухает наружу задняя стенка мочевого пузыря с треугольником и обоими отверстиями мочеточников. 2. Фистула урахуса - незаращение зародышевого мочевого протока. В этом случае моча выделяется из пупка. 3. Двойной мочевой пузырь. 4. Дивертикулы мочевого пузыря.

Аномалии мочеиспускательного канала: 1. Атрезия. 2. Удвоение. 3. Гипоспадия - расщелина мочеиспускательного канала на вентральной (задней) ее стенке. 4. Эписпадия - врожденная щель на дорсальной (передней) стенке мочеиспускательного канала.

4. Мужские половые органы

Мужские половые органы разделяются на внутренние (яичко, придаток яичка, семявыносящие протоки, семенные пузырьки, предстательная железа) и наружные (половой член и мошонка).

Яичко (лат. testis, греч. orchis, didymis) - парная мужская железа - выполняет две важные функции: в ней образуются сперматозоиды ("внешняя секреция") и половые гормоны ("внутренняя секреция"), влияющие на развитие первичных и вторичных половых признаков. Яичко располагается в мошонке, имеет два конца (extremitas superior et inferior), две поверхности (facies lateralis et medialis) и два края (margo anterior et posterior). Левое яичко обычно опущено несколько ниже правого. Это связано с тем, что v.testicularis sin. впадает в почечную вену под прямым углом, а правая яичковая вена вливается в нижнюю полую вену под острым углом, т.е. слева венозный отток несколько затруднен. Этой анатомической особенностью венозного оттока объясняется и то, что варикоцеле (варикозное расширение вен семенного канатика) чаще наблюдается слева чем справа. Снаружи яичко покрыто плотной белочной оболочкой (tunica albuginea), которая по заднему краю внедряется в него и образует средостение (mediastinum). От последнего веерообразно отходят перегородки, разделяющие яичко на дольки. В каждой дольке находится по 1-3 извитых семенных канальца (tubuli seminiferi contorti), которые содержат сперматогенный эпителий. Извитые канальцы одной дольки сливаются между собой и формируют один прямой семенной каналец (всего их в яичке насчитывается от 100 до 300), которые входят в средостение яичка и образуют сеть (rete testis). Из этой сети выходят 12-15 выносящих канальцев, формирующие очень сильно извитой проток придатка длиной 6-8 м. Именно только здесь происходит окончательное созревание сперматозоидов.

От хвоста придатка начинается семявыносящий проток (ductus deferens), который в составе семенного канатика проходит через паховый канал, а далее по боковой стенке таза вниз и назад, направляясь ко дну мочевого пузыря, где оба протока сближаются. Конечный отдел протока расширяется, образуя ампулу веретенообразной формы. Стенка семявыносящего протока состоит из трех оболочек: 1) наружная - соединительнотканная; 2) средняя - мышечная - имеет три слоя мышц (наружного и внутреннего продольных и среднего циркулярного); 3) внутренняя - слизистая, образующая продольные складки. Семявыносящий проток имеет следующие части: 1) pars testicularis - проходит позади яичка; 2) pars funicularis - проходит в составе семенного канатика до поверхностного пахового кольца; 3) pars inguinalis - часть протока, которая проходит в составе семенного канатика в паховом канале; 4) pars pelvina - начинается от глубокого пахового кольца и заканчивается у места слияния с протоком семенных пузырьков. Здесь же на задней стенке мочевого пузыря имеются семенные пузырьки, секрет которых смешиваясь со сперматозоидами, разжижает, питает и активирует их.

Проток семенных пузырьков (ductus excretorius) соединяется с семывыносящим протоком ниже ампулы и образует семявыбрасывающий проток (ductus ejaculatorius), который открывается в предстательной части мочеиспускательного канала на семенном холмике по обе стороны от предстательной маточки (рис. 9).

Рис. 9. Пути выведения семени:

1 - извитые семенные канальцы; 2 - прямые семенные канальцы; 3 - сеть яичка; 4 - выносящие канальцы; 5 - проток придатка; 6 - семявыносящий проток; 7 - ампула семявыносящего протока; 8 - семенной пузырёк; 9 - семявыбрасывающий проток; 10 - предстательная часть мочеиспускательного канала; 11 - предстательная железа.

Семенной канатик (funiculus spermaticus) - комплекс образований, возникший в результате опускания яичка из брюшной полости в мошонку. Семенной канатик начинается от верхнего конца яичка, проходит в паховый канал и оканчивается в области глубокого пахового кольца. В состав семенного канатика входят: fascia cremasterica, m.cremaster, a.cremasterica, fascia spermatica interna, plexus pampiniformis, a.testicularis, plexus testicularis, ramus genitalis n.genitofemoralis, a.ductus deferentis, ductus deferens.

Предстательная железа (prostata) - непарный железисто-мышечный орган. Ее функция как железы состоит в выделении секрета, питающего и активизирующего сперматозоиды. Сокращение мышечной ткани железы препятствует попаданию мочи в мочеиспускательный канал во время эякуляции. Железы образуют железистую паренхиму (parenchima glandulare), мышечная ткань составляет мышечное вещество (substantio muscularis). Снаружи железа покрыта соединительнотканной капсулой. Предстательная железа расположена под мочевым пузырем на мочеполовой диафрагме. Форма и величина ее напоминают каштан. Через железу проходит предстательная часть мочеиспускательного канала. Она состоит из трех долей: правая, левая и средняя. Часть предстательной железы между обоими ductus ejaculatorius и задняя поверхность urethrae составляют среднюю долю или перешеек (isthmus).

Половой член (лат. penis - хвост, греч. phallus impudicus - срамной сморчок) служит для выведения мочи и выбрасывания семени, являясь органом совокупления. Спинка полового члена образована за счет двух сросшихся пещеристых (кавернозных) тел, которые начинаются спереди заостренными концами, а сзади расходятся на ножки, прикрепляющиеся к нижним ветвям лобковых костей. Со стороны уретральной поверхности находится третье пещеристое (губчатое) тело, которое на дистальном конце полового члена переходит в конусовидное образование - головка полового члена. Основание головки углублено, и подобно капюшону оно накрывает переднюю конусовидную часть соединенных пещеристых (кавернозных) тел. Края головки полового члена и ее венчик выступают за пределы переднего конца пещеристых тел по направлению к корню органа. Кожа, покрывающая тело органа, тонкая, легко смещаемая, пигментированная на уретральной поверхности, лишена подкожно-жировой клетчатки. Кожа с тела переходит в свободную складку крайней плоти, покрывающую головку полового члена. Уздечка - небольшая срединная складка на уретральной поверхности - соединяет крайнюю плоть с кожей головки, которая по своему внешнему виду больше напоминает слизистую оболочку. У корня полового члена три составляющих его тела разделяются. Пещеристые тела расходятся в разные стороны и каждое из них, постепенно скашиваясь, в конце прикрепляется фиброзной тканью к надкостнице лобковых костей. Каждая ножка прикрыта седалищно-пещеристой мышцей. Губчатое тело лежит под и между пещеристыми телами и на конце утолщается, образуя шаровидное утолщение, называемое луковицей полового члена (рис. 10). Это образование покрыто луковично-пещеристой мышцей. Ни одна из этих поперечнополосатых мышц не участвует в процессе эрекции, но все они ритмично сокращаются во время эякуляции, помогая продвижению спермы. Все три эти цилиндра заключены в фасциальный футляр, состоящий из двух фасций: поверхностной и глубокой. Кроме того, пещеристые (кавернозные) тела - основные структуры, способствующие эрекции - заключены в толстую, плотную фиброзную капсулу - белочную оболочку, которая в ее срединном отделе образует перегородку полового члена. Необходимо подчеркнуть, что перегородка на большей части длины полового члена не полностью разделяет пещеристые тела, но перед их расхождением в виде ножек обеспечивает полное разделение. От внутренней поверхности белочной оболочки отходят тяжи фиброзной ткани (трабекулы). Губчатое тело полового члена заключено в собственную белочную оболочку, которая тоньше белочной оболочки кавернозных тел. Ткань луковицы и уретральная часть тела органа также представляет собой пещеристую структуру, но внутренние промежутки расположены более упорядочено, а трабекулы содержат больше эластических волокон, чем в кавернозных телах. Такое строение является идеальным для обеспечения свободного прохождения жидкости в мочеиспускательный канал. Кровоснабжение полового члена осуществляется за счет уретральной, бульбарной, глубокой и дорсальной артерий (ветви внутренней срамной артерии), а также наружной срамной артерии. Венозный отток происходит по глубокой дорсальной вене (впадает в предстательное венозное сплетение) и поверхностной дорсальной вене (вливается в v.saphena magna) (рис. 11).

Рис. 10. Строение полового члена

Рис. 11. Поперечное сечение полового члена

Мошонка (scrotum) представляет собой как бы "физиологический термостат", поддерживающий температуру яичек на более низком уровне, чем температура тела. Это является необходимым условием нормального сперматогенеза. Она образуется в результате опущения яичка за счет слоев передней брюшной стенки: 1) кожа; 2) из подкожно-жировой клетчатки, лишенной жира - tunica dartos; 3) из поверхностной фасции - fascia spermatica externa; 4) из fascia intercruralis - fascia cremasterica; 5) из m.obliqus internus abdominis et m.transversus abdominis - m.cremaster; 6) из fascia transversalis - fascia spermatica interna; 7) из processus vaginalis брюшины - tunica vaginalis testis.

5. Женские половые органы

Женские половые органы разделяются на внутренние (яичник, маточные трубы, матка, влагалище) и наружные (большие и малые половые губы, преддверие влагалища и клитор).

Яичник (ovarium, oophoron) - парный орган, где происходит образование и созревание женской половой клетки (яйцеклетки). Яичник является железой внутренней секреции, в которой образуются женские половые гормоны. Яичник располагается у боковой стенки малого таза с обеих сторон дна матки. Он имеет форму уплощенного эллипса. Его длина - 2,5-5 см; ширина - 1,5-3 см; толщина 0,5-1,5 см. С прекращением менструации у женщин 40-50 лет наступает атрофия яичников и их размер уменьшается примерно вдвое. Возле яичника расположены его придатки, являющиеся рудиментарным образованием (остатки мезонефральных протоков). Придаток яичника (epoophoron) и околояичник (paraophoron), состоящий из нескольких слепых канальцев, залегают в брыжейке маточной трубы. Яичник имеет медиальную поверхность, обращенную в полость малого таза, и латеральную поверхность, прилежащую к стенке малого таза. Кроме того выделяют свободный край и брыжеечный, на котором располагаются ворота яичника и прикрепляется брыжейка - дубликатура брюшины, идущая от заднего листка широкой связки матки. От маточного конца (extremitas uterina) идет к матке собственная связка яичника, расположенная между двумя листками широкой связки матки, а трубный конец (extremitas tubaria) обращен к маточной трубе. Несмотря на то, что яичник имеет брыжейку, он покрыт не брюшиной, а однослойным зародышевым эпителием, под которым залегает соединительнотканная белочная оболочка (tunica albuginea). Кнутри от нее располагается корковое вещество, состоящее из соединительной ткани, в которой находятся многочисленные фолликулы - первичные, растущие (созревающие), атретические (подвергающиеся обратному развитию), а также желтые тела и рубцы. Мозговое вещество яичника образовано соединительной тканью, в которой проходят сосуды и нервы. В отличие от мужских половых клеток размножение женских происходит во внутриутробном периоде, в результате чего образуются первичные фолликулы, содержащие яйцеклетку. У новорожденной девочки в обоих яичниках имеется до 800 тыс. первичных фолликулов. Количество их после рождения не только не увеличивается, но быстро уменьшается, благодаря рассасыванию. Ко времени наступления половой зрелости в корковом веществе сохраняется лишь 400-500 первичных фолликулов, которые преобразуются в зрелые - пузырчатые фолликулы (Граафовы пузырьки). После овуляции - выход яйцеклетки в свободную брюшную полость - на месте Граафова пузырька развивается желтое тело (менструальное или беременности), продуцирующее гормон прогестерон.

Маточная труба (Фаллопиева) (tuba uterina, salpinx, ooviductus) - парный орган, который служит для проведения яйцеклетки от яичника в полость матки и является местом оплодотворения яйцеклетки. Маточные трубы располагаются в полости малого таза по обеим сторонам дна матки в верхнем крае широкой связки матки. Часть широкой связки матки между маточной трубой и яичником называют брыжейкой маточной трубы (mesosalpinx).

В маточной трубе выделяют следующие части: 1. Pars uterina - маточная часть, находящаяся в стенке матки; 2. Isthmus tubae uterinae - перешеек маточной трубы - самая толстостенная и узкая часть; 3. Ampulla tubae uterinae - ампула маточной трубы, которая охватывает медиальную поверхность яичника; 4. Infundibulum tubae uterinae - воронка маточной трубы, которая заканчивается бахромками трубы, одна, из которых больше остальных, достигает яичника и прирастает к нему. По fimbria ovarica освобожденная из яичника яйцеклетка поступает в просвет маточной трубы.

Стенка маточной трубы состоит из трех оболочек: 1. Tunica serosa - серозная оболочка, являющаяся верхним отделом широкой связки матки; 2. Tunica muscularis - мышечная оболочка представлена двумя слоями (продольным и циркулярным), которые являются продолжением мускулатуры матки. Мышечный слой в воронке маточной трубы истончен, ближе к матке он утолщается; 3. Tunica mucosa - слизистая оболочка состоит из однослойного ресничного эпителия, реснички которого мерцают в направлении маточного конца трубы, тем самым способствуют продвижению яйцеклетки.

Матка (лат. uterus, греч. metra, hystera) - непарный полый мышечный орган выполняет менструальную функцию, в котором развивается зародыш и вынашивается плод, Матка расположена в малом тазу, ее расширенное дно (fundus) обращено вверх, за ним следует утолщенное тело (corpus), а суженная шейка (cervix) открывается во влагалище отверстием, которое ограничено передней и задней губами. Таким образом, в шейке матки различают надвлагалищную часть (portio supravaginalis) и влагалищную часть (portio vaginalis). Кроме того, шейка охватывается передним и задним сводами влагалища. Причем, задний более глубокий и прилежит к самой нижней точке полости брюшины - Дугласово пространство (excavatio rectouterina). Эта анатомическая особенность строения используется в практической медицине. А именно, при возникновении патологического процесса неясной этиологии в полости брюшины производят диагностическую кольпотомию (рассечение заднего свода), т.к. экссудат (кровь, гной и др.) будет скапливаться в Дугласовом пространстве. Передняя поверхность матки обращена к мочевому пузырю, задняя - к прямой кишке.

Положение матки в полости малого таза зависит от степени наполнения соседних органов и фиксирующего аппарата. При незначительном наполнении мочевого пузыря и прямой кишки матка небеременной женщины расположена так, что устья маточных труб находятся симметрично по отношению к срединной сагиттальной плоскости, а сама матка наклонена вперед (antexlexio).Кроме того, между телом и шейкой образуется угол, открытый кпереди - тело согнуто кпереди по отношению к шейке (anteversio), поэтому дно матки лежит на мочевом пузыре - (А). При наполненном мочевом пузыре угол между шейкой и телом матки сглаживается, дно матки поднимается вверх - (Б).

В отдельных случаях матки наклонена назад (retroversio) и может даже изогнута кзади (retroflexio). Такое положение матки считается патологическим - (В).

Весьма важным в синтопии тазовых органов является отношение мочеточников к матке и маточной артерии. Мочеточники проникают в малый таз, перекидываясь через подвздошные сосуды, причем левый мочеточник перекрещивает a.iliaca communis, а правый - a.iliaca externa. Ниже мочеточники перекрещивают изнутри n. и vasa obturatoria и на уровне середины матки на расстоянии 1-2 см от нее перекрещиваются с a.uterina. Необходимо помнить при этом, что артерия проходит впереди от мочеточника. Этот перекрест весьма важен при операциях по поводу удаления матки, т.к. иногда захватывается в зажим вместе с маточной артерией и мочеточник, который в этом случае может быть случайно перерезан.

Стенка матки состоит из трех оболочек: 1. Серозная оболочка (perimetrium) представлена брюшиной, которая покрывает матку со всех сторон, кроме передней и боковых поверхностей влагалищной части шейки. Листки брюшины переходят в правую и левую широкие связки матки, которые продолжаются в париетальный листок тазовой брюшины. Между листками широкой связки матки расположена круглая связка матки, которая берет начало от боковой поверхности матки чуть ниже устья маточной трубы, следует латерально вниз, проходит через паховый канал и направляется к лобку, где ее волокна вплетаются в клетчатку. В области боковых поверхностей шейки матки между двумя листками широкой связки располагается околоматочная клетчатка (parametrium), в которой проходят мочеточник, маточная артерия, вена и нервные волокна. Именно поэтому, пункцию боковых сводов и другие хирургические манипуляции в этой области необходимо проводить крайне осторожно. 2. Мышечная оболочка (myometrium) образована неисчерченной (гладкой) мышечной тканью, которая представлена внутренним и наружным продольными и средним циркулярным слоями, переплетающимися между собой. При беременности мышечные волокна гипертрофируются, их размеры увеличиваются в 5-10 раз в длину и в 3-4 раза в ширину, размеры матки соответственно возрастают. 3. Слизистая оболочка (endometrium) покрыта однослойным цилиндрическим эпителием, в хорошо выраженной собственной пластинке имеются множество простых трубчатых маточных желез. Слизистая оболочка канала шейки матки выслана преимущественно высокими цилиндрическими клетками, вырабатывающими слизь, из которой образуется слизистая пробка, препятствующая попаданию инфекции в матку, маточные трубы и полость брюшины.

Фиксирующий аппарат матки.

Связки матки, фиксируя матку к крестцу, лобковому симфизу и боковым стенкам стенки таза, наиболее выражены в области шейки матки. Связки идут во всех направлениях: назад, вперед и латерально. Главная связка матки - lig. cardinale uteri - расположена у основания широкой связки матки, направляется латерально к боковой поверхности малого таза. Главные связки удерживают матку от смещения латерально и кверху, фиксируя ее на тазовом дне. Круглая связка матки - lig. teres uteri - связывает дно матки с передней брюшной стенкой. Прямокишечно - маточная связка - lig. rectouterinum - идет от задней поверхности шейки матки, охватывает боковую поверхность прямой кишки, затем переходит в крестцово-маточную связку (lig.sacrouterinum), которая прикрепляется к передней поверхности крестца. Обе эти связки удерживают матку от смещения ее вперед. Пузырно-маточная связка _ lig. vesicouterinum - соединяет переднюю поверхность шейки матки с мочевым пузырем и удерживает матку от смещения назад. Лобково-пузырная связка - lig.pubovesicale - идет от передней стенки мочевого пузыря к лобковому симфизу (рис. 12). Тяжелая физическая нагрузка, частые роды и ряд других причин являются следствием ослабления фиксирующего аппарата, что приводит к выпадению матки.

Рис. 12. Связки матки:

1 - крестец; 2 - прямая кишка; 3 - матка; 4 - мочевой пузырь; 5 - лобковый симфиз; 6 - главная связка матки; 7 - круглая связка матки; 8 - прямокишечно-маточная связка; 9 - крестцово-маточная связка; 10 - пузырно-маточная связка; 11 - лобково-пузырная связка

Влагалище (vagina, colpos) представляет собой непарную уплощенную спереди назад трубку длиной 7-10 см, которая вверху сообщается с маткой, внизу проходит через мочеполовую диафрагму и открывается в преддверие влагалища отверстием (ostium vaginae), где оно закрыто девственной плевой (hymen) или ее остатками. У влагалища выделяют переднюю стенку, которая в верхней трети прилежит к мочевому пузырю, а на остальном участке сращена со стенкой женского мочеиспускательного канала. Задняя стенка в верхней своей части покрыта брюшиной, а в нижней - прилежит к передней стенке прямой кишки. Ввиду того, что описанные перегородки являются довольно тонкими, при травматических повреждениях или во время родов, или в результате воспалительных процессов могут возникать свищи, весьма часто длительно незаживающие, между влагалищем и прилегающими органами.

Стенка влагалища состоит из слизистой, мышечной и адвентициальной оболочек. Клетки поверхностного слоя эпителия слизистой богаты гликогеном, который под влиянием обитающих во влагалище микробов распадается с образованием молочной кислоты. Это придает влагалищной слизи кислую реакцию и обуславливает ее бактерицидность по отношению к патогенным микробам. Мышечная оболочка представлена преимущественно продольно ориентированными пучками мышечных волокон, а также пучками, имеющими круговое направление. Вверху мышечная оболочка переходит в мускулатуру матки, внизу становится более мощной и вступает в связь с мышцами промежности. Пучки поперечнополосатых мышц, охватывающие нижний конец влагалища и одновременно мочеиспускательный канал, образуют своеобразный мышечный жом. Наибольшее значение в фиксации влагалища имеет тазовое дно, построенное из массивной мышечно-фиброзной ткани. При ослаблении тазового дна у пожилых женщин, под влиянием длительного повышения внутрибрюшного давления, могут наблюдаться в различной степени опущение одной передней стенки влагалища, выпадение влагалища, сопровождающиеся опущением или даже выпадением матки.

Большие половые губы (labia majora pudendi) представляют собой кожные валикообразные складки, которые латерально отграничены от кожи бедра бедренно-промежностной бороздой. Спереди и сзади обе большие половые губы соединяются спайками (commissurae labiorum posterior et anterior). Малые половые губы (labia minora pudendi) построены из соединительной ткани, располагаются кнутри от больших половых губ в половой щели, отграничивая преддверие влагалища. Передние края малых половых губ свободны. Задние соединяются между собой и образуют уздечку (frenulum labiorum pudendi). Верхний конец каждой малой половой губы разделяется на две ножки, направляющиеся к клитору. Латеральная ножка обходит клитор сбоку и охватывает его сверху, образуя крайнюю плоть клитора (preputium clitoridis). Медиальная ножка подходит к клитору снизу и сливается с ножкой противоположной стороны, образуя уздечку клитора (frenulum clitoridis). Преддверие влагалища ограничено с боков медиальными поверхностями малых половых губ, впереди - клитором, сзади - ямкой преддверия влагалища. У основания малых половых губ в преддверие влагалища открываются протоки больших преддверных желез (glandulae vestibulares major), которые выделяют слизеподобную жидкость, увлажняющую стенку входа во влагалище, а малых преддверных желез - в стенке преддверия. Кроме того, в преддверие влагалища открываются влагалище и наружное отверстие мочеиспускательного канала, которое располагается между клитором и входом во влагалище. Между отверстием мочеиспускательного канала и клитором проецируется луковица преддверия, боковые части которой расположены в основании больших половых губ, прилегая к большим железам преддверия. Луковица преддверия идентична непарному губчатому телу полового члена. Клитор же идентичен пещеристым (кавернозным) телам органа.

6. Возрастные особенности половых органов

Яички относительно больших размеров, имеют форму фасоли с вогнутым задним краем и выраженной областью ворот. Оболочки яичка развиты слабо. У большей части новорожденных имеется сообщение между брюшиной полостью и влагалищным отростком брюшины (к концу 1 года жизни - окончательная облитерация). Паренхима яичка у новорожденных представлена сплошными тяжами первичных половых клеток. Она разделена довольно широкими прослойками рыхлой соединительной ткани с наличием в ней мезенхимальных элементов. В первый год жизни яичко заметно увеличивается в размерах, а далее рост их замедляется. Наиболее интенсивно они растут после 10 лет и в период полового созревания. В этот же период развивается и система канальцев яичка. Придаток яичка в первые 10 лет растет медленно, а привесок яичка и привесок придатка яичка новорожденного имеют относительно большие размеры и продолжают увеличиваться до 8-10 лет, затем подвергаются обратному развитию.

Семенной канатик новорожденного относительно большой толщины.

Семявыносящий проток относительно тонкий. Мышечная оболочка протока, как и мышца, поднимающая яичко, у детей до 14 лет недоразвиты. Ампула слабо выражена. Жировой клетчатки в семенном канатике почти нет, она появляется в первые годы жизни.

Предстательная железа новорожденных лежит высоко, имеет округлую форму. Верхушка, основание и боковые доли железы почти не выражены. В железе преобладают мышечная и соединительная ткани, железистая - слабо развита, количество ее возрастает в период полового созревания. К 10-15 годам орган увеличивается в два раза. К подростковому периоду появляются доли, и железа приобретает форму, свойственную взрослым.

Семенные пузырьки у новорожденных расположены сравнительно высоко (опускаются с мочевым пузырем), поверхность их гладкая. В период первого детства (5-6 лет) поверхность семенных пузырьков становится неровной, а сами они медленно растут до 12-14 лет.