Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА «ІНСТИТУТ ГІГІЄНИ ТА МЕДИЧНОЇ ЕКОЛОГІЇ ім. О.М. МАРЗЄЄВА АМН УКРАЇНИ»

УДК 575.17

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора біологічних наук

Спрямованість генетико-демографічних процесів в умовах депопуляції населення

03.00.15 - генетика

Линчак Оксана Василівна

Київ-2010

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Державній установі «Інститут гігієни та медичної екології ім. О.М. Марзєєва Академії медичних наук України»

Науковий консультант - доктор медичних наук професор Тимченко Ольга Іванівна Державна установа «Інститут гігієни та медичної екології ім. О.М. Марзєєва АМН України», завідувач лабораторії генетичної епідеміології.

Офіційні опоненти:

доктор біологічних наук Багацька Наталія Василівна, Державна установа «Інститут охорони здоров'я дітей і підлітків АМН України», завідувач лабораторії медичної генетики, м. Харків;

доктор біологічних наук Заставна Данута Володимирівна, Державна установа «Інститут спадкової патології АМН України», завідувач відділення діагностики спадкової патології, м. Львів;

доктор медичних наук Жадан Ірина Андріївна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри медичної генетики та ультразвукової діагностики, м. Харків.

Захист дисертації відбудеться «25» березня 2010 р. о 11-00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.604.02 при ДУ «Інститут гігієни та медичної екології ім. О.М. Марзєєва АМН України» за адресою: 02094, м. Київ-94, вул. Попудренка, 50.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ «Інститут гігієни та медичної екології ім. О.М. Марзєєва АМН України» за адресою: 02094, м. Київ-94, вул. Попудренка, 50.

Автореферат розісланий «25» лютого 2010 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Омельченко Е.М.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Відомо, що у більшості розвинутих країн Європи спостерігається від'ємний приріст населення [Корнацький В.М., 2006]. Кризова демографічна ситуація, яка обумовлена різноманітними причинами, склалася і в Україні [Сердюк А.М. та ін., 1996; Загородній В.В., 2004; Пирожков С.І., 2004; Служинська З., 2005; Месле Ф. та ін., 2008]. В державі протягом десятиліть спостерігаються низькі коефіцієнти народжуваності. Здоров'я населення України, в т.ч. репродуктивне, попри виконання ряду програм, спрямованих на його збереження, залишається незадовільним. Значення сумарного коефіцієнта народжуваності, який визнається найбільш коректним індикатором результатів дітородної активності населення (1,18 у 2003 р.; 1,25 у 2005-2006 рр.), свідчить про те, що відтворення поколінь нині не забезпечується [Корнацький В.М., 2006; Демографічний щорічник «Населення України 2006», 2007]. Чисельність населення України безперервно зменшується. Депопуляція, що спостерігається, є загрозою національній безпеці держави.

Серед факторів, що суттєво впливають на відтворення і здоров'я населення, важливе місце належить генетичним процесам, які відбуваються у людських популяціях. Існують уявлення щодо їх нормального і несприятливого перебігу: в останньому випадку рівень спадкової гетерогенності популяцій зростає, а їх пристосованість до умов середовища знижується [Алтухов Ю.П., 1984, 2003]. Чинниками, що формують генетичний склад населення і забезпечують динаміку генетичних процесів, є шлюбні міграції, випадковий дрейф генів, спонтанний та індукований мутаційний процес, природний добір [Алтухов Ю.П., 2003].

Поняття про природний добір було сформульоване Ч. Дарвіном у 40-х роках XIX сторіччя і визначено як виживання найбільш пристосованих особин. І хоча з плином часу і набуттям нових наукових знань роль природного добору переоцінювалась, зокрема, щодо його впливу на процеси еволюції, нині він визнається провідним фактором у популяційних процесах, що приводять до збереження чи вимирання виду [Назаров В.И., 2007].

Слід зазначити, що прогрес в сфері фармакотерапії, ліквідація епідемій інфекційних захворювань, впровадження технологій штучного запліднення та планування сім'ї, зниження перинатальної та дитячої смертності, медична допомога особам з мультифакторними хворобами, реабілітація пацієнтів зі спадковою патологією, скринінгові програми для новонароджених суттєво знижують його тиск в людських популяціях. Нині основними факторами природного добору постають Інбертильність та репродуктивні втрати [Тимченко О.І. та ін., 2002; Штандель С.А., 2007].

Природний добір розглядається в популяційній генетиці як фактор, що викликає адаптивні зміни в генетичній структурі популяцій [Алтухов Ю.П., 2003; Курбатова О.Л., 1996]. Його важливість для існування видів не підлягає сумніву, тому він може виступати певною рушійною силою у відтворенні населення, особливо в умовах інтенсивного скорочення його чисельності та зниження здоров'я її населення, в т.ч. і новонароджених, що спостерігається в Україні.

Визначення спрямованості перебігу генетико-демографічних процесів є одним із кроків аналізу причин можливих змін генофонду людини, що надає базову основу для оцінки адаптованості популяції до умов середовища існування і профілактики негативних наслідків для здоров'я людини. Між тим, ця проблема має певне число невирішених питань, зокрема, стосовно структури природного добору, способів оцінки його інтенсивності та ін. [Назаров В.И., 2007]. Тому розгляд процесів відтворення населення, визначення місця природного добору в цій проблемі уявляються актуальними. Питання щодо популяцій людини на теренах України, розміру природного добору в них та їх адаптованості до умов середовища залишається невирішеним.

З огляду на загальноєвропейські тенденції підстави очікувати найближчим часом істотного збільшення коефіцієнтів народжуваності відсутні. Тому одним з шляхів вирішення проблеми народжуваності населення, яка є перш за все державною і суспільною, є зниження кількості репродуктивних втрат, збереження кожної бажаної вагітності. Можна вважати, що відомості стосовно частоти репродуктивних втрат і ймовірності їх виникнення та значущості чинників ризику, які їх викликають, є базовими в обґрунтуванні подальших заходів щодо зменшення втрат. Дані з цього питання в регіональному розрізі в доступній літературі не представлені.

Існують підстави ріст і масу новонароджених та співвідношення між цими параметрами використовувати в якості показників пристосованості населення та стану його генофонду. Розподіл народжених дітей за масою тіла є доступним індикатором якості адаптаційних характеристик народжених нащадків, що відображає ті чи інші тенденції розвитку популяції [Алтухов Ю.П., 1984, 2003]. В той же час суперечливість спостережень щодо залежності маси тіла при народженні від різних факторів, обмеженість існуючих даних відносно новонароджених в Україні (особливо це стосується немовлят, що народжуються в сільській місцевості та на територіях непромислових міст), недосконалість методичних підходів, застосованих у проведених дослідженнях, наприклад, без врахування статевого диморфізму, поодинокість досліджень в динаміці часу тощо зумовили актуальність даного дослідження.

Вищевикладене і зумовило вибір теми наукових досліджень.

Зв'язок теми з науковими програмами, темами. Робота виконана в рамках державної Цільової комплексної програми генетичного моніторингу в Україні, державної програми «Здоров'я нації» при виконанні науково-дослідних робіт ДУ «Інститут гігієни та медичної екології ім. О.М. Марзєєва АМН України» «Генетичний моніторинг населення України» (шифр теми 6.46.4896, № держреєстрації 019U024335); «Оцінка стану соматичного і репродуктивного здоров'я населення (на прикладі населення Центрального регіону України» (шифр теми АМН ін13.05, № держреєстрації 0105U003707), «Вдосконалити методологію оцінки громадського здоров'я» (шифр теми АМН 02.06, № держреєстрації 010U003066); «Вдосконалити медичну допомогу дітям з щілинами губи і/або піднебіння» (шифр теми ДП10.07, № держреєстрації 0107U003047), «Характеризувати генетико-демографічні процеси серед населення Київського регіону» (шифр теми АМН 06.07, № держреєстрації 0107U003048). Автором зібраний та перевірений первинний матеріал, створені комп'ютерні реєстри в системі генетичного моніторингу населення, розраховані частоти та ризики виникнення вроджених вад розвитку (ВВР) і репродуктивних втрат за рахунок плоду, факторів ризику виникнення репродуктивних негараздів різної етіології, антропометричних показників новонароджених.

Мета роботи: розробка методологічних засад оцінки відтворення генофонду задля визначення напрямку генетико-демографічних процесів та вдосконалення профілактичних заходів щодо репродуктивного здоров'я населення.

Для досягнення мети вважали за доцільне виконання наступних завдань.

1. Розрахувати частоту та ризик виникнення ВВР серед виходів вагітностей в областях країни.

2. Визначити частоту, структуру, та ризик виникнення репродуктивних втрат за рахунок плоду серед населення областей держави.

3. Виявити основні чинники ризику виникнення репродуктивних розладів генетичної етіології.

4. Характеризувати інтенсивність і напрям впливу природного добору при зачатті та в перинатальному періоді на відтворення населення України.

5. Оцінити особливості фізичного розвитку новонароджених в сучасних умовах.

6. Характеризувати генетико-демографічну основу репродуктивного потенціалу населення регіонів України.

7. Розглянути наявне інформаційне забезпечення досліджень оцінки відтворення населення.

8. Створити систему оцінки відтворення генофонду та визначити можливості зменшення репродуктивних втрат генетичної етіології впровадженням профілактичних заходів.

Об'єкт дослідження - генетико-демографічні процеси серед населення

Предмет дослідження - ВВР, репродуктивні втрати за рахунок плоду, в т.ч. генетичної етіології, фактори ризику репродуктивних розладів, полігенні антропометричні показники новонароджених, відтворення генофонду.

Методи дослідження - дисертаційна робота базується на системному осмисленні досягнень вітчизняних і зарубіжних дослідників в сфері генетико-демографічних процесів і відтворення населення. Зокрема, застосовані: системний імовірнісний підхід до вивчення проблеми, логічне узагальнення; проведені описове епідеміологічне дослідження з використанням статистичних даних та аналітичне дослідження з використанням дизайну епідеміологічного дослідження «випадок-контроль».

Наукова новизна. В дисертації вперше:

· встановлено несприятливий для здоров'я населення України тип перебігу генетичних процесів, що збільшує об'єм генетичного тягаря та знижує пристосованість популяцій до умов середовища;

· визначені особливості генетико-демографічних процесів серед населення областей країни;

· показано вплив природного добору при відтворенні населення (зачаття, виношування вагітності та перинатальний період) і визначена його інтенсивність;

· створено систему оцінки відтворення генофонду населення, яка складається із: визначення питомої ваги осіб сприятливого репродуктивного віку та дитячого населення; оцінки народжуваності; розрахунку рівня та ризику ВВР і репродуктивних втрат за рахунок плоду; аналізу антропометричних параметрів новонароджених і порівняння їх з даними відносно попереднього покоління; виявлення пріоритетних чинників ризику формування репродуктивних втрат генетичної етіології;

· визначено стан інформаційного забезпечення аналізу відтворення та збереження генофонду населення в Україні стосовно потреб державного регулювання, який дозволяє на основі даних Державного Комітету статистики та Міністерства охорони здоров'я України оцінити репродуктивний потенціал регіонів, рівень ВВР і репродуктивних втрат за рахунок плоду та фізичний розвиток новонароджених;

· оцінено репродуктивний потенціал регіонів держави, який визначається часткою осіб 20-34 років, що є найбільш сприятливим для народження здорової дитини та дітей 0-14 років, що є резервом поповнення репродуктивного потенціалу в майбутньому;

· виявлено регіони з виснаженим потенціалом відтворення населення та здійснено генетико-демографічне районування України на основі визначення рівня ВВР та репродуктивних втрат, в т.ч. генетичної етіології, та полігенних антропометричних показників з метою окреслення напрямів регіональної політики для вирішення проблем відтворення населення.

Одержали подальший розвиток: проблема збереження генофонду населення України; питання зв'язків між збільшенням гетерозиготності сучасних популяцій і можливістю їх пристосування до умов зміненого середовища; роль генетичної складової в демографічних процесах; визначення чинників впливу, в т.ч. генетичних, на виникнення репродуктивних втрат.

Практичне значення роботи. Практична значущість проведеного дослідження полягає у розробці основних положень і складових оцінки відтворення генофонду.

Розглянута наявність інформаційного забезпечення такої оцінки: для чотирьох з п'яти складових існують державні бази даних. П'яте положення забезпечено законодавчо (Закон України «Основи Законодавства України про охорону здоров'я», 1992 р., стаття 29, що визначає необхідність створення і функціонування державної системи генетичного моніторингу).

Основні положення і висновки дисертації рекомендуються для використання в розробці напрямків державної та регіональної політики щодо подолання демографічної кризи.

Отримані дані доцільно використовувати в навчальному процесі вищих навчальних закладів України при викладанні курсів генетики, в т.ч. медичної, гігієни та валеології.

Оцінка відтворення генофонду задля визначення напрямку генетико-демографічних процесів може бути використана для пріоритезації профілактичних заходів відносно ВВР та репродуктивних втрат генетичної етіології на державному та регіональному рівнях.

Впровадження в практику. Результати роботи ввійшли до інформаційно-аналітичних матеріалів, представлених до Міжвідомчої комісії з питань подолання демографічної кризи та розвитку трудоресурсного потенціалу при Раді Національної безпеки і оборони України в 2008 та 2009 рр. і були використані при підготовці Рішення Ради Національної безпеки і оборони України від 29 грудня 2009 р. «Про стан соціально-демографічної ситуації, охорони здоров'я і ринку праці в Україні» (п.16) та відповідного Указу Президента України № 1124/2009 від 29.12.2009 р. Про рішення Ради Національної безпеки і оборони України від 29 грудня 2009 р. «Про стан соціально-демографічної ситуації, охорони здоров'я і ринку праці в Україні».

Інформаційно-довідкові матеріали щодо стану відтворення генофонду в областях України з метою подальшого використання у практичній роботі подано головним позаштатним спеціалістам МОЗ України з акушерства та гінекології, медичної генетики.

З метою пріоритезації заходів профілактики запропонований спосіб оцінки рівня репродуктивних втрат за рахунок плоду та їх складових. Результати проведеної оцінки включені до щорічної доповіді КМУ.

За матеріалами дисертаційної роботи підготовлений інформаційний лист з метою впровадження в практику роботи управлінь охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських обласних держадміністрацій.

Отримані результати впроваджені в практику роботи медико-генетичної служби Запорізької (Наказ № 584 від 30.12. 2004 р. Управління охорони здоров'я Запорізької обласної державної адміністрації «Про впровадження системи генетичного моніторингу в Запорізькій області»), Київської (Наказ № 154 від 29.12.2009 р. Управління охорони здоров'я Київської обласної державної адміністрації щодо організації генетичного моніторингу) та Чернівецької (Наказ № 49 від 03.02.2009 р. Головного управління охорони здоров'я Чернівецької обласної державної адміністрації «Про створення обласного комп'ютерного реєстру вагітних високого перинатального та материнського ризику) областей. Засновані комп'ютерні реєстри вродженої патології серед новонароджених, самовільних викиднів, непліддя в шлюбі дають можливість виявляти фактори ризику та кількісно характеризувати їх вплив на пріоритезацію подальших профілактичних заходів.

Отримана інформація використовується при викладанні курсу валеологічних основ охорони здоров'я у Національному педагогічному університеті ім. М.П. Драгоманова; у Черкаському державному університеті ім. Б. Хмельницького при викладанні лекційного і практичного курсу з вікової фізіології, шкільної гігієни та валеології, при проведенні педагогічної практики; у Дніпропетровській державній медичній академії при викладанні курсу загальної гігієни. З використанням матеріалів роботи створено і запроваджено в практику загальноосвітніх шкіл Оріхівського району Запорізької області виховний захід-бесіда «У колі однодумців».

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно складений план дослідження, проведений пошук, збір і аналіз літератури вітчизняних та зарубіжних авторів з питань дії природного добору на людські популяції, стану генетико-демографічних процесів серед населення, значення масо-ростових показників новонароджених, чинників ризику виникнення репродуктивних розладів генетичної етіології та профілактичних заходів щодо зменшення їх тягаря. Здобувач особисто отримав первинні матеріали. Автором проаналізовані існуючі методи досліджень, відібрані найбільш адекватні для виконання дисертаційної роботи, самостійно сформовані бази даних, проведений аналіз фактичного матеріалу, написана і оформлена дисертаційна робота.

В роботі використані результати цитогенетичних досліджень подружніх пар з репродуктивними розладами Київського регіону, отримані спільно з лікарем-цитогенетиком к.б.н. Підгорною О.В. Результати аналізу антропометричних даних новонароджених Черкаської області отримані спільно з к.мед.н. Бондарець І.А.; факторів ризику виникнення ВВР у новонароджених та самовільних викиднів в Запорізькій області - спільно з Позмоговою Н.В.; факторів ризику репродуктивних розладів в Київській області - спільно з д.мед.н. Єлагіним В.В.; факторів ризику народження дітей з ВВР в м. Києві - спільно з д.мед.н. Галаган В.О.; в т.ч. з ВВР шкіри - спільно з к.мед.н. Щербак Ю.О.; факторів ризику народження дітей з вродженими щілинами губи і/або піднебіння - спільно з к.мед.н. Приходько Т.А.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації доповідались і обговорювались на: The 8^th European symposium prevention of congenital anomalies, 2005; ІІ українському конгресі з міжнародною участю «Метаболічні спадкові захворювання», Харків, 2005; IV Конгресі неонатологів України «Актуальні питання неонатології», Київ, 2006; IV міжнародному симпозіумі з біоетики «Розвиток ідей біоетики в Європейському контексті», Київ, 2006; П'ятому Російському конгресі «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2006; IV з'їзді медичних генетиків України, Львів, 2008; ХІІ Конгресі світової федерації українських лікарських товариств, Івано-Франківськ, 2008; ІІІ міжнародному конгресі з репродуктивної медицини, Москва, 2009; науково-практичних конференціях: «Демографічна та медична статистика України у XXI століття. Медичні інформаційні системи у статистиці», Київ, 2004; «Сучасні проблеми епідеміології, мікробіології та гігієни», Львів, 2004; «Актуальні питання гігієни та екологічної безпеки України (перші, другі, треті, четверті та п'яті марзєєвські читання)», Київ, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009; «Актуальні питання охорони здоров'я дівчат-підлітків», Харків, 2005; Vulnerability of the Fetus and Infant to Ambient Pollutants and Reduced Food Intake in Pregnancy, Krakow, 2006; «Экология человека, гигиена и медицина окружающей среды на рубеже веков: состояние и перспективы развития», Москва, 2006; «Актуальні питання медичної генетики», Київ, 2007; «Збереження здоров'я населення урбанізованих територій: наукові і практичні аспекти впливу чинників довкілля», Дніпропетровськ, 2007; Конференція з медичної генетики «Плід - як частина родини», Харків, 2007; The 5-th International Conference on Environmental Mutagens in Human Populations, Tekirova, Antalya, Turkey, 2007; науково-практичному школі-семінарі «Генетичні аспекти порушень репродукційної функції людини», Львів, 2007; присвяченій Всесвітньому дню здоров'я 2008 р., захисту здоров'я від змін клімату, 60-річчю заснування Всесвітньої організації охорони здоров'я, Київ, 2008; «Сучасні методичні підходи до аналізу стану здоров'я», Луганськ, 2008; «Довкілля і здоров'я», Тернопіль, 2009; «Проблеми та перспективи методичних підходів до аналізу стану здоров'я», Луганськ, 2009; «Біоетика в системі охороні здоров'я і медичної освіти», Львів, 2009; «Народжуваність в Україні на початку ХХ сторіччя: структурні особливості, перспективи, нові соціальні виклики», Київ, 2009.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 70 наукових робіт, серед них п'ять монографій у співавторстві, 35 статей у наукових фахових виданнях, що входять до переліку, затвердженого ВАК України, та 30 тез матеріалів конгресів, з'їздів і науково-практичних конференцій.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 329 сторінках і містить вступ; огляд літератури; розділ, присвячений опису предмету, об'єкту та методам дослідження; шість розділів власних досліджень та їх обговорення; заключення; висновки; практичні рекомендації; список використаних джерел літератури (374 роботи вітчизняних і зарубіжних авторів); окрему книгу додатків (123 таблиці та 35 рисунків). Робота включає 46 таблиць, 60 рисунків.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення сформульованих завдань і досягнення мети як методологічна основа застосований системний підхід.

При оцінці генетико-демографічних процесів окремо розглядали міське (що постійно проживало в населених пунктах, які затверджені законодавчими актами як міста і селища міського типу) та сільське населення (всі інші населені пункти) областей.

Серед даних відомчої статистичної звітності МОЗ України розглядали форми: ф.21-здоров «Звіт про медичну допомогу вагітним, роділлям і породіллям» (кількість пологів, живо-, мертвонароджених дітей та дітей померлих в ранній неонатальний період, розподіл за масою живо-, мертвонароджених дітей та дітей, померлих в ранній неонатальний період); ф. 13 «Звіт про аборти» (кількість самовільних викиднів, в т.ч. до 12 тижнів вагітності, абортів за медичними показаннями); ф. 49 «Звіт медико-генетичного центру (консультації, кабінету)» (кількість дітей з ВВР серед народжених живими та мертвими, кількість ВВР, які підтверджені патологоанатомом після переривання вагітності за генетичними показаннями зі сторони плоду).

Частоту ВВР визначали по відношенню до 1000: живонароджених; живо- та мертвонароджених; живо-, мертвонароджених і абортних (за медичними показаннями) плодів; серед усіх зареєстрованих вагітностей. Період дослідження - 2002-2006 рр.

Частоту репродуктивних втрат за рахунок плоду визначали по відношенню до 1000 зареєстрованих вагітностей (сума пологів, самовільних викиднів та абортів за медичними показаннями) за певний період спостереження як репродуктивних втрат загалом, так і всіх їх складових окремо (самовільні викиднів, в т.ч. до 12 тижнів гестації, аборти за медичними показаннями, мертво народження та рання неонатальна смерть). Окремо розглядалося міське та сільське населення за період 2002-2006 рр.

Так як дані типи досліджень відносяться до когортних, то при розрахунку ризику виникнення ВВР та репродуктивних втрат використовували кореляційний аналіз за допомогою таблиць сполучених ознак. Результати аналізу наведені у вигляді відносних ризиків (relative risk, вр) при 95% довірчому інтервалі (ДІ).

З метою виявлення впливу різних чинників на ймовірність виникнення репродуктивних розладів генетичної етіології використовували дизайн дослідження типу «випадок-контроль», який є відносно надійним і часто єдиним підходом для перевірки гіпотез щодо етіології захворювання та виявлення причинно-наслідкових зв'язків [Jedrychowski W., 2000; Гринхальх Т., 2008; Воробьев К.П., 2008]. Первинним матеріалом слугували дані системи генетичного моніторингу, який проводився згідно з наказом МОЗ України «Про реалізацію окремих заходів Програми генетичного моніторингу» № 78 АДМ від 09.09.1998 р. в трьох областях України (Київській, Івано-Франківській, Чернівецькій) та м. Києві протягом 1999-2003 рр. і в Запорізькій області з 2005 р. Аналізувались спеціальні карти реєстрації народження дитини з ВВР (6263 випадки); виникнення самовільного викидню (6925 випадки); непліддя в шлюбі (2697 випадки); народження живої доношеної дитини - як контроль (5122 випадки). Діагноз випадків ВВР був верифікований лікарем-генетиком із застосуванням клінічних, інструментальних і лабораторних методів обстеження.

Для перевірки гіпотези про вплив досліджуваних чинників на рівень патології у якості критеріальної статистики використовували відношення шансів (odds ratio, ВШ), розраховане за таблицями сполучених ознак. Для визначення міри випадковості використовувався 95% ДІ. Серед факторів ризику розглядали спадкові, зовнішні чинники, хронічні захворювання подружжя, соціально-економічні чинники (освіта, рівень матеріального забезпечення сім'ї).

На прикладі населення Київського регіону вивчали порушення каріотипу у осіб з різними репродуктивними розладами (невиношування вагітності неясного ґенезу - 100 подружніх пар, первинне непліддя - 126, вторинне непліддя та невиношування різної етіології - 275), які були направлені для цитогенетичного обстеження в Київський обласний центр охорони здоров'я матері та дитини. Культивування лімфоцитів периферійної крові проводили стандартним методом [Баранов В.С., 1999]. G-метод диференційованого забарвлення хромосом - GTG-техніку використовували для ідентифікації хромосом та виявлення структурних аномалій [Кулешов Н.П., 1991], C-метод забарвлення препаратів - для оцінки прицентромерних гетерохроматинових районів хромосом (CBG-техніка з використанням насиченого розчину Ba(OH)₂) [Прокофьева-Бельговская А.А, 1986]. При записі користувались міжнародною номенклатурою (ISCN, 1995).

Розраховували питому вагу новонароджених з різною масою в областях України, визначали та оцінювали також ризик народження дітей з різною масою в областях по відношенню до показників в державі загалом, а також з масою 500-999 г в сільських та міських поселеннях областей окремо за 2002-2006 рр.

Зміну полігенних антропометричних показників новонароджених (живими і мертвими) через покоління оцінювали за даними журналів реєстрації новонароджених в пологових будинках за трирічний період з різницею близько 20 років між дослідженнями. Критерієм виключення були лише новонароджені, чиї матері проживали в інших районах області чи інших областях. Окремо розглядали хлопчиків та дівчаток. Визначали середнє арифметичне значення маси та зросту новонароджених, моду та медіану, стандартне відхилення, дисперсію вибірки, ексцес та асиметричність розподілу [Филипченко Ю.А., 1978]. Розраховували також відносні показники фізичного розвитку новонароджених, такі як: масо-ростовий коефіцієнт (співвідношення маси до зросту) та пондераловий індекс (співвідношення маси до зросту в кубі помножене на 100). Для порівняння рядів даних між собою використовували двовибірковий t-тест з різними дисперсіями [Шмойлова Р.А. и др., 2005]. Рівень значущості р<0,05, розглядали як достовірний.

Оформлення роботи здійснювали за програмами Microsoft®Word 97 та Microsoft®Excel 97.

Результати досліджень та їх обговорення.

В Концепції демографічного розвитку на 2005-2015 роки (розпорядження КМУ від 8.10.06, № 724-р) основною причиною зниження рівня народжуваності визнаються зміни в соціальному статусі жінки, які привели до розширення сфери її позасімейних інтересів. В той же час важко заперечувати, що, не зважаючи на прийняті заходи, в Україні ще не створені умови для безпечного виношування, народження і подальшого виховання дитини. За даними МОЗ в Україні щорічно народжується близько 10 тис. дітей з вродженою патологією. Значній кількості впливів чинників навколишнього середовища та способу життя на організм жінки під час вагітності можна запобігти або суттєво зменшити їх тиск впровадженням заходів первинної і вторинної профілактики.

Зазначене надає підстави для висновку про те, що певний резерв для підвищення народжуваності з'являється при хоча б частковому усуненні чинників, які викликають непліддя та репродуктивні розлади серед бажаних (зареєстрованих) вагітностей (самовільні викидні, аборти за медичними показаннями та ін.).

Частота ВВР серед живонароджених, починаючи з 2002 р. включно, знижувалася (р<0,001) (рис. 1) (за виключенням 2005 р., хоча частота ВВР в 2005 р. була також зниженою порівняно з 2003 р.). Але таке зниження частоти не відмічалося по жодній нозології, яка відноситься до «сторожових» ВВР (множинних ВВР, щілини губи і/або піднебіння, спинномозкової кили, синдрому Дауна, редукційних вад кінцівок, полідактилії та синдактилії) (табл. 1).

Рис. 1. Частота ВВР серед народжених живими в Україні, 1999-2008 рр., на 1000 народжених живими

Таблиця 1 Частота «сторожових» ВВР серед живонароджених в Україні, 1999-2008 рр.

За 2002-2006 рр. ВВР серед живонароджених зустрічались з частотою (24,71±0,11)‰. Щодо коливання показника по областях, то співвідношення між найбільшим та найменшим значенням сягало п'яти разів (11,52‰ в Миколаївській області проти 56,68 ‰ в Харківській). Частота ВВР серед мертвонароджених за цей же період склала (74,02±1,51) ‰. По роках спостереження, як і у випадку живонароджених, частота ВВР серед мертвонароджених дітей зменшилась майже в 1,7 разу - з 85,80‰ в 2002 р. до 51,45‰ в 2006 р. Співвідношення частоти ВВР серед мертвонароджених між областями склало 15,7 разу - найменше значення (10,32± 3,42)‰ в Миколаївській, а найбільше (162,16±16,81)‰ - в Чернівецькій області.

Об'єктивним показником обтяженості зачатих плодів вродженою патологією є частота серед народженими живими, мертвими та абортних плодів, яка склала 28,64‰, і також мала тенденцію до зниження з роками (з 32,97‰ в 2002 р. до 25,68‰ в 2006 р.). Серед областей, як і у випадку живо- та мертвонароджених, найменший показник відмічений в Миколаївській області ((14,02±0,50)‰), тоді як найбільший - в Харківській ((60,20±0,72)‰). Співвідношення між ними зменшилось до 4,3 разу.

Не слід забувати також і ті генетичні порушення, які реалізуються в самовільних викиднях. Враховуючи, що половина самовільних викиднів до 12 тижнів та третина після 12 тижнів зумовлена генетичними порушеннями плоду [Кулешов Н.П., 1979], розрахували частоту генетичних розладів серед усіх випадків зареєстрованих вагітностей, які закінчилися живо-, мертвонародженням, самовільним викиднем чи перериванням за медичним показанням. За 2002-2006 рр. цей показник дорівнював (42,01±0,14)‰ і був майже вдвічі більший поширеності ВВР серед живонароджених ((24,71±0,11)‰). Зниження величини показника відмічено також по роках спостереження.

При узагальненні всіх випадків патології серед усіх зареєстрованих вагітностей різниця між крайніми значеннями показника в областях склала лише 2,5 разу (26,61‰ в Миколаївській проти 67,82‰ в Харківській області).

Все вищевикладене є свідченням впливу природного добору.

Можна зауважити, що відмінності між показниками частоти патології в областях можуть бути результатом якості діагностики, в т.ч. в пренатальному періоді [Карташова С.С. та ін., 2002]. Підтвердженням цього припущення є зменшення розбіжності частот патології між областями при умові їх розрахунку серед усіх випадків живо-, мертвонароджених та абортних плодів.

Оцінюючи ризик виникнення ВВР серед живонароджених (табл. 2), можна відмітити його підвищення в 2002-2006 рр. порівняно з країною загалом на території західної частини країни - Волинській, Львівській, Рівненській, Тернопільській, Хмельницькій, Чернівецькій областях - та у Вінницькій, Полтавській і Харківській областях. На всій іншій території за винятком м. Севастополя, де зниження ризику було статистично незначущим, було відмічено зниження ризику.

Відносний ризик виникнення ВВР серед мертвонароджених був підвищеним порівняно з країною загалом на території Дніпропетровської, Луганської, Одеської, Харківської, Чернігівської, Рівненської, Тернопільської, Хмельницької, Чернівецької областей та м. Севастополя, зниженим - в АР Крим, Вінницькій, Донецькій, Житомирській, Закарпатській, Запорізькій, Івано-Франківській, Київській, Львівській, Миколаївській, Херсонській областях та м. Києві.

Відносний ризик виникнення ВВР серед живо-, мертвонароджених та абортних плодів був підвищеним порівняно з країною загалом в західній частині країни (Волинська, Львівська, Рівненська, Тернопільська, Хмельницька та Чернівецька), а також в Вінницькій, Полтавській, Харківській, Херсонській областях. Зниження ризику відмічалось на всій іншій території за винятком Івано-Франківської, Київської, Сумської, Черкаської областей та м. Севастополя.

Відносний ризик виникнення генетичних порушень серед усіх зареєстрованих вагітностей був підвищеним в 2002-2006 рр. порівняно з країною загалом в Волинській, Львівській, Рівненській, Тернопільській, Хмельницькій, Донецькій, Київській, Полтавській, Харківській та Чернігівській областях. Відносний ризик виникнення ВВР серед усіх зареєстрованих вагітностей був зниженим в Дніпропетровській, Житомирській, Запорізькій, Кіровоградській, Луганській, Миколаївській, Одеській, Сумській областях та м. Києві.

Відомо, що в природних умовах не всі індивіди в популяції розмножуються однаково успішно. Репродуктивні втрати розглядаються як кінцевий результат впливу соціальних, медичних і біологічних факторів на здоров'я вагітної жінки, плоду і новонародженого. Вони можуть бути пов'язані з багатьма причинами, які, можливо, і умовно (оскільки більшість патологічних станів у людини є мультифакторними) [Ленц В., 1984], можна поділити на ті, що обумовлені генетичними чинниками та такі, що викликані впливом певних зовнішніх факторів різної етіології. Репродуктивні втрати за рахунок плоду можна розглядати як порушення репродуктивного процесу, в т.ч. генетичної етіології, на різних етапах відтворення (до зачаття, після зачаття до народження, після народження).

Таблиця 2 Відносний ризик виникнення генетичних порушень серед виходів зареєстрованих вагітностей (живо-, мертвонароджень, самовільних викиднів та абортів за медичними показаннями) в областях порівняно з Україною загалом, 2002-2006 рр.

Розгляд структури репродуктивних втрат за рахунок плоду в Україні (2002-2006 рр.) свідчить, що половина їх припадає на самовільні викидні, причому третину (30,61%) ре продукти-вних втрат складають самовільні викидні до 12 тижнів гестації, які більшістю зумовлені генетичними порушеннями плоду [Кулешов Н.П., 1979]. Більше п'ятої частоти репродуктивних втрат припадає на мертвонародження (21,01%) та аборти за медичними показаннями (21,75%), 6,17% складає рання неона-тальна смерть. Відмічається також різниця в структурі репродуктивних втрат за рахунок плоду між сільськими і міськими поселеннями держави за винятком самовільних викиднів до 12 тижнів вагітності, питома вага яких в місті та селі однакова (30,46% проти 30,68%, р=0,409). В сільській місцевості серед плодових репродуктивних втрат порівняно з містами переважають самовільні викидні після 12 тижнів гестації (21,17% проти 20,16%, р<0,001), мертвонародження (22,90% проти 20,20%, р<0,001) та рання нео-натальна смерть (6,90% проти 5,85%, р<0,001) на противагу абортам за медичними показаннями (18,57% проти 23,11%, р<0,001).

Загальна частота репродуктивних втрат за рахунок плоду за 2002-2006 рр. серед населення України склала 68,48 на 1000 зареєстрованих вагітностей, в т.ч. в селі 63,90‰, в місті - 70,64‰. Ризик виникнення репродуктивних втрат за рахунок плоду загалом в областях України порівняно з державою (табл. 3) був підвищений на півночі країни (в Київській, Чернігівській, Сумській, Полтавській), в Закарпатській та Тернопільській областях, в АР Крим та Миколаївській області, Донецькій та Дніпропетровській областях, а знижений - окрім західних областей в Запорізькій, Одеській, Харківській, Херсонській, Черкаській областях, мм. Київ і Севастополь.

Частота самовільних викиднів склала 34,97 на 1000 зареєстрованих вагітностей зі значенням 35,91‰ в міських поселеннях та 32,99‰ - в сільській місцевості.

Підвищений ризик виникнення самовільних викиднів співпадає з таким щодо репродуктивних втрат загалом за винятком Дніпропетровської та Сумської області.

Майже кожна п'ятидесята зареєстрована вагітність закінчувалась самовільним переривання на ранніх термінах - частота самовільних викиднів до 12 тижнів гестації за 2002-2006 рр. склала 20,96 ‰ з більшим значенням показника в містах (21,67‰), ніж в селах (19,46 ‰).

Ситуація з ризиком виникнення самовільних викиднів до 12 тижнів гестації в областях порівняно з Україною також повторює таку для усіх самовільних викиднів. Винятки склали Запорізька, Івано-Франківська, Львівська, Хмельницька області.

14,90 з 1000 зареєстрованих вагітностей закінчувалось абортом за медичними показаннями зі сторони плоду або жінки. Спостерігалось коливання показника по роках - від 17,43‰ в 2006 р. до 11,56‰ в 2004 р. і це при законодавчому зменшенні термінів гестації, при яких можна робити штучне переривання вагітності. Частота абортів за медичними показаннями серед міського населення України (16,32‰) більша, ніж серед сільського (11,86‰). Що стосується показань зі сторони плоду (пренатальна діагностика ВВР), то в 2002 р. це був кожен четвертий аборт за медичними показаннями (24,69%), в 2004 р. - кожне третє перери-вання вагітності, в 2005 р. значення показника знизилось до 21,24% з наступним підвищенням в 2006-2007рр.

Таблиця 3 Відносний ризик (ВР; ДІ) виникнення репродуктивних втрат за рахунок плоду в областях порівняно з Україною загалом, 2002-2006 рр.

Ризик абортів за медичними показаннями був підвищеним на південному сході України за винятком Запорізької, Херсонської та Одеської областей, де спостерігалося його зниження. Підвищений ризик також був відмічений у Вінницькій області.

За 2002-2006 рр. частота мертвонароджень склала за весь період 14,39‰ і знизилась майже в два рази з 19,14 на 1000 зареєстрованих вагітностей до 9,74‰ в 2006 р. майже в усіх областях України. За весь п'ятирічний період підвищена ймовірність народити мертвою дитину порівняно з показником по країні загалом була у жінок на південному сході України, тоді як знижена - на північному заході.

Частота ранньої неонатальної смерті (4,22‰) як і у випадку з частотою мертвонароджень в міських поселеннях менша, ніж в сільській місцевості (4,13‰ проти 4,41 ‰, р<0,05). В 2002-2004 рр. різниці між містом і селом не було відмічено, тоді як вона стала статистично достовірною в 2005 і 2006 рр. (р<0,05). Імовірність померти протягом перших шести діб життя була підвищеною для малюків АР Крим, Одеської, Дніпропетровської, Донецької, Запорізької, Івано-Франківської, Черкаської і Чернівецької областей та м. Києва.

Таким чином, за результатами аналізу складових репродуктивних втрат в областях порівняно з державою загалом можна виділити наступні групи областей:

· АР Крим та Донецька область - ризик всіх репродуктивних втрат підвищений;

· Волинська, Рівненська, Хмельницька, Житомирська області - ризик всіх репродуктивних втрат знижений;

· Чернігівська - ризик всіх репродуктивних втрат підвищений за винятком ранньої неонатальної смерті, ризик якої знижений;

· Тернопільська - ризик всіх репродуктивних втрат підвищений за винятком мертвонароджень, ризик яких знижений;

· Черкаська, Чернівецька, Запорізька області та м. Київ - ризик всіх репродуктивних втрат знижений за винятком підвищеного для ранньої неонатальної смерті;

· Херсонська область та м. Севастополь - ризик всіх репродуктивних втрат знижений за винятком мертвонароджень, ризик яких підвищений;

· Одеська область - ризик всіх репродуктивних втрат знижений за винятком мертвонароджень та ранньої неонатальної смерті, ризик яких підвищений.

Тобто, за показником репродуктивних втрат за рахунок плоду найінтенсивніше природний добір діє на території АР Крим та Донецької області, тоді як найменша його інтенсивність спостерігалась на заході країни - в Волинській, Рівненській, Хмельницькій і Житомирській областях.

В Закарпатській, Київській, Тернопільській і Чернігівській областях виявлено підвищення ризику виникнення самовільного переривання вагітності при одночасному зниженні ризику абортів за медичними показаннями, мертвонароджень чи ранньої неонатальної смерті. Це може означати елімінацію більшості нежиттєздатних плодів на ранніх термінах вагітності.

Протилежна ситуація (зниження ймовірності самовільного переривання вагітності при одночасному підвищенні ризику абортів за медичними показаннями, мертвонароджень чи ранньої неонатальної смерті) була характерна для Дніпропетровсь...