Практикум по топографической анатомии

II фасция шеи представлена в этом месте одним плотным листком. В клетчатке под ней проходит косо надлопаточная вена (v. suprascapularis), которая вливается во внутреннюю яремную или подключичную вену.

III фасция захватывает только пределы лопаточно-ключичного треугольника. Она образует футляр лопаточно-подъязычной мышцы и кнаружи срастается со второй фасцией. Между указанными фасциями имеется клетчаточное пространство.

По удалению III фасции обнажается обильный слой клетчатки, где находятся надключичные лимфатические узлы, глубже клетчатки - V фасция шеи.

В пределах лопаточно-трапециевидного треугольника III фасция отсутствует, за II фасцией располагается V. В клетчатке между II и V фасциями проходит добавочный нерв (n. accessorius). Он выходит из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы в верхней четверти ее и направляется к трапециевидной мышце, которую иннервирует.

V фасция шеи покрывает лестничные мышцы и выходящие между ними подключичную артерию и плечевое сплетение. Последнее формируется из передних ветвей четырех нижних шейных спинномозговых нервов (C5-C7) и части первого грудного (Т1), проходит вместе с подключичной артерией через межлестничный промежуток, который представляет собой щель между передней и средней лестничными мышцами. Артерия лежит непосредственно на I ребре, плечевое сплетение располагается выше и кнаружи от артерии. Подключичная вена в области латерального треугольника шеи находится кпереди и ниже подключичной артерии. Вена поднимается в предлестничный промежуток, располагаясь тоже на первом ребре, но отделена от артерии передней лестичной мышцей.

От подключичной артерии в межлестичном промежутке отходит реберно-шейный ствол (truncus costocervicalis), который делится на наивысшую межреберную артерию (a. intercostalis suprema), идущую в глубокие слои задней поверхности шеи. У наружного края передней лестичной мышцы от подключичной артерии отходит поперечная артерия шея (a. transversa colli). Она внедряется в плечевое сплетение и направляется назад к внутреннему краю лопатки.

Кроме указанных сосудов, отходящих от подключичной артерии, в пределах латерального треугольника в косо-поперечном направлении проходят поверхностная артерия шеи и надлопаточная артерия.

В латеральном треугольнике шеи имеются три группы лимфатических узлов: по ходу добавочного нерва, поверхностной шейной артерии и наиболее постоянная - надключичная группа, располагающаяся вдоль надлопаточной артерии. Надключичные лимфатические узлы связаны с подключичными. Сюда оттекает лимфа не только от тканей латерального треугольника шеи, но и от молочной железы, а также от органов грудной полости, слева - и от органов, расположенных ниже диафрагмы.

3. Грудь

Грудная клетка. Различают верхнюю и нижнюю границы грудной клетки. Верхняя граница проводится от яремной вырезки грудины по верхнему краю ключицы до ключично-акромиальных сочленений и далее к остистому отростку VII шейного позвонка. Нижняя граница идет от мечевидного отростка грудины по реберным дугам до X ребер, а затем через концы XI-XII ребер к остистому отростку XII грудного позвонка.

Нижняя апертура грудной клетки (apertura thoracis inferior) закрыта диафрагмой, верхняя апертура (apertura thoracis superior) сообщается с межфасциальными промежутками шеи.

Пространство, ограниченное грудной клеткой и диафрагмой, называется грудной полостью (cavitas thoracis). Размеры грудной клетки несколько больше размеров грудной полости вследствие того, что диафрагму приподнимают органы, заполняющие правое и левое подреберье. Форма грудной клетки зависит от пола, возраста и индивидуальных особенностей строения тела человека. Различают две основные формы груди: широкую, короткую и узкую, длинную.

Для определении проекции органов грудной полости на поверхность грудной стенки используют следующие девять условных линий:

1. Передняя срединная линия (linea mediana anterior), проводится вдоль середины грудины.

2. Грудинная линия (linea sternalis), проходит параллельно предыдущей по краю грудины.

3. Окологрудинная линия (linea parasternalis), проводится параллельно предыдущей на середине расстояния между краем грудины и срединноключичной линии.

4. Средиyноключичная линия (linea medioclavicularis), проводится через середину ключицы

5. Подмышечные линии - передняя, средняя и задняя (lineae axillares anterior, media, posterior), проходят соответственно через передний край, середину и задний край подмышечной впадины.

6. Лопаточная линия (linea scapularis), проводится через нижний угол лопатки.

7. Околопозвоночная линия (linea paravertebralis), проводится через середину расстояния между лопаточной и позвоночной линиями

8. Позвоночная линия (linea vertebralis), идет вдоль концов поперечных отростков грудных позвонков.

9. Задняя срединная линия (linea mediana posterior), проходит через вершины остистых отростков позвонков.

Кожа передней поверхности и боковых отделов груди тонка и эластична, на спине она утолщена и плохо берется в складу, содержит сальные и потовые железы. У мужчин покрыта волосами. Иннервация кожи до III ребра осуществляется надключичными (nn. supraclaviculares) нервами из шейного сплетения, на остальном протяжении - за счет прободающих ветвей верхних 6 межреберных нервов (rr. cutaneus ventrales et laterales nn. intercostales). Кожа спины иннервируется задними ветвями грудных нервов (rr. dorsales nn. thoracici).

Подкожная клетчатка более рыхлая в передних и боковых отделах. На спине она более плотная, хорошо выражена у женщин. В подкожной клетчатке залегают перечисленные нервы, поверхностные артерии и вены. Артерии являются ветвями межреберных, внутренней грудной и боковых артерий груди. Подкожные вены широко анастомозируют с венами брюшной стенки. Наиболее крупными стволами являются надчревно-грудные вены (vv. thoracoepigastricae), которые в области пупка анастомозируют с поверхностными надчревными венами (vv. epigastricae superficiales) из системы нижней полой вены и околопупочными (vv. paraumbilicales) из системы воротной вены. Надчревно-грудная вена в подмышечной ямке впадает в подмышечную вену (v. axillaris) или латеральную грудную (v. thoracica lateralis).

Описанные анастомозы имеют важное практическое значение при затруднении оттока в системе полых и воротной вен. Это один из основных кава-кавальных и верхних порто-кавальных венозных анастомозов.

Поверхностная фасция в переднебоковом отделе груди имеет вид тонкой пластинки. Она является продолжением I фасции шеи. Расщепляясь на два листка, эта фасция формирует соединительнотканную капсулу грудной железы. Под ключицей она утолщается и образует поддерживающую ее связку (lig. suspensorium mammae).

Молочная железа (gl. mammaria). Залегает в подкожной жировой клетчатке переднебоковой стенки грудной клетки. Она располагается у мужчин между IV и V ребрами, а у женщин по вертикали от III до VI ребра, между окологрудинной и передней подмышечной линиями.

Молочная железа покрыта со всех сторон поверхностной фасцией, которая образует ее капсулу. Последняя отдает внутрь перегородки, разделяющие железу на 15-20 долек (lobuli gl. mammariae). Каждая долька имеет свой млечный проток (ductus lactiferi). Протоки радиально сходятся в области соска молочной железы (papilla mammaria), сливаются и у околососковового кружка (areola mammae) образуют млечные синусы (sinus lactiferi). Каждый синус открывается на соске млечным отверстием (porus lactiferi).

Топографо-анатомические особенности строения молочной железы следует учитывать при хирургических вмешательствах на железе. Разрезы целесообразно производить только в радиальном направлении с учетом хода выводных протоков. Соединительнотканные перегородки, разделяющие дольки железы, способствуют образованию ограниченных гнойников.

Кровоснабжение молочной железы осуществляется из трех источников: внутренней грудной (a. thoracica interna), латеральной грудной (a. thoracica interna) и межреберных артерий (aa. intercostales). Артерии сопровождают одноименные вены.

Иннервируется железа надключичными (из шейного сплетения), передними грудными (из плечевого сплетения) и ветвями межреберных нервов (от II до V). Секреторная иннервация осуществляется симпатическими и парасимпатическими нервными волокнами, проникающими в железу по ходу кровеносных сосудов и в составе межреберных нервов.

Лимфатическая система железы представлена двумя сетями лимфатических сосудов: поверхностной и глубокой. Поверхностные лимфатические сосуды залегают в коже молочной железы и около соска образуют ареолярные сплетения, анастомозирующие с аналогичным сплетением другой стороны. Глубокие лимфатические сосуды, или сосуды паренхимы, молочной железы образуют сплетения во внутридольковой и околожелезистой рыхлой клетчатке и анастомозируют с поверхностной сетью лимфатических сосудов. Отводящие сосуды направляются главным образом к подмышечным узлам, огибая наружный край большой грудной мышцы, и нередко прерываются в лимфатическом узле, лежащем под наружным краем большой грудной мышцы на уровне III ребра (узел Зоргиуса). При новообразованиях железы этот узел поражается раньше других. От верхненаружного отдела железы лимфа оттекает в подмышечные, а в некоторых случаях прямо в надключичные лимфатические узлы.

Определенное клиническое значение имеет лимфоузел Траузье. Его еще называют "сигнальным" узлом. Он располагается над ключицей, позади края кивательной мышцы или между ее ножками.

Лимфатические сосуды, отходящие от медиальных отделов железы и ее центра, прободают межреберные мышцы и впадают в окологрудинные (nodi lymphatici parasternales), расположенные по ходу внутренней грудной артерии. Лимфа от медиальнонижнего отдела железы направляется к лимфатическим сосудам передней стенки живота и органов верхнего этажа брюшной полости. Возможен еще один путь оттока лимфы от молочной железы, когда лимфа перемещается из глубоких лимфатических сосудов в поверхностные, а затем через лимфатические сосуды подкожной клетчатки - на противоположную сторону в лимфатические сосуды второй железы.

Молочная железа легко смещается по отношению к большой грудной мышце. Это обусловлено наличием между железой и собственной фасцией большой грудной мышцы слоя рыхлой жировой клетчатки (ретромаммарная клетчатка). Отсутствие подвижности железы может указывать на наличие ретромаммарного абсцесса или новообразования.

Грудная фасция (fascia pectoralis) покрывает поверхностный слой мышц грудной стенки. В области больших грудных мышц она состоит из двух листков: поверхностного и глубокого. Кроме того, от грудной фасции в глубь мышцы идут фасциальные отроги, разделяющие мышцу на отдельные пучки. Поверхностный и глубокие листки фасции у латерального края мышцы срастаются. Внизу грудная фасция покрывает мышечные пучки передней зубчатой мышцы и наружной косой мышцы живота. По наружной поверхности передней зубчатой мышцы в клетчатке, расположенной над грудной фасцией, проходят латеральные грудные сосуды (vasa thoracica laterales) и длинный грудной нерв (n. thoracicus longus). Сзади грудная фасция образует влагалище для трапециевидной (m. trapezius) и широчайшей (m. latissimus dorsi) мышц спины.

Глубокий листок собственной фасции покрывает надостную (m. supraspinatus), подостную (m. infraspinatus), большую и малую круглые мышцы (mm. teres major et minor), большую и малую ромбовидные мышцы (mm. romboideus major et minor).

Следующим слоем в передневерхнем отделе грудной клетки является ключично-грудная фасция (fascia clavipectoralis). Она начинается от ключицы и клювовидного отростка лопатки, образует влагалище для малой грудной и подключичной мышц, прикрепляясь к III-V ребрам. В промежутке между указанными мышцами эта фасция идет одним листком, который пронизывается рядом сосудисто-нервных образований. В латеральном направлении ключично-грудная фасция срастается с внутренней поверхностью подмышечной фасции, образуя для последней поддерживающую связку.

Между фасциальными листками образуются межфасциальные клетчаточные щели, где могут располагаться гематомы и гнойные процессы.

Скелет грудной клетки состоит из грудины, грудного отдела позвоночника и 12 пар ребер, из которых 7 верхних пар прикрепляются к грудине (истинные ребра - costae verae), 8-, 9- и 10-ая пары образуют реберную дугу, присоединяясь своей хрящевой частью к вышележащим ребрам (ложные ребра - costae spuriae) и 11, 12 - колеблющиеся ребра (costae fluctuantes), концы которых заканчиваются свободно в мускулатуре брюшной стенки.

Межреберья (spatium intercostales) расположены между ребрами, по 11 с каждой стороны, заполнены межреберными мышцами, сосудами и нервами. Ширина межреберий варьирует в зависимости от их расположения. Наиболее широкие межреберья расположены в верхнем отделе грудной клетки (I, II, III). Сзади они шире, чем спереди. Ширина межреберий спереди умерьшается по направлению книзу от 15-18 мм до 3-4 мм. Наружные межреберные мышцы (mm. intercostales externi) располагаются на участке от бугорков ребер до места перехода костной части ребра в хрящевую. Мышечные пучки начинаются от нижнего края ребра, направляются вниз и вперед и прикрепляются к верхнему краю нижележащего ребра. На протяжении межреберных хрящей их заменяют тонкие пучки наружной межреберной перепонки (membrana intercostalis externa).

Внутренние межреберные мышцы (mm. intercostales interna) занимают межреберья от углов ребер до грудины. Кзади от углов ребер внутренние межреберные мышцы отсутствуют, они заменяются тонкими пучками внутренней межреберной перепонки (membrana intercostalis interna). Направление их волокон обратное направлению наружных межреберных мышц, то есть снизу вверх и сзади наперед. Пространство между наружными и внутренними мышцами выполнено слоем рыхлой клетчатки, в которой проходят межреберные сосуды и нервы.

Задние межреберные артерии (aa. intercostales posteriores), кроме двух верхних, отходят от нисходящей части аорты, передние межреберные ветви (rr. intercostales anteriores) - от внутренней грудной артерии. Межреберные ветви двух верхних межреберий начинаются от наивысшей межреберной артерии (a. intercostales suprema), отходящий от реберно-шейного ствола (truncus costocervicalis) подключичной артерии. Венозный отток осуществляется в непарную и полунепарную вены. Расположение элементов сосудисто-нервного пучка следующее: наиболее верхнее положение занимает вена, ниже залегает артерия, а еще ниже - нерв. От угла ребер и до средней подмышечной линии сосуды проходят в реберной борозде (sulcus costae). Кпереди от средней подмышечной линии сосуды и нерв рассыпаются по всему межреберью и не прикрыты ребрами. Это обстоятельство необходимо учитывать при пункции плевральной полости. Во избежание повреждений сосудисто-нервного пучка ее следует производить по верхнему краю ребра между лопаточной и средней подмышечной линиями на уровне VIII межреберья.

Глубже слоя внутренних межреберных мышц и реберных хрящей вдоль края грудины проходит внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna). Она берет начало от нижней полуокружности дуги подключичной артерии в пределах лестично-позвоночного треугольника. В верхней трети груди (до III реберного хряща) артерия залегает между внутренними межреберными мышцами и хрящами ребер и внутригрудной фасцией (fascia endothoracica). В нижней трети она располагается на расстоянии полутора см от грудины между внутренними межреберными мышцами и поперечной мышцей груди (m. transversus thoracic). На уровне I ребра от внутренней грудной артерии отходит к перикарду и диафрагме перикардодиафрагмальная артерия (a. pericardicophrenica). В пределах I-V межреберий от внутренней грудной артерии отходят прободающие ветви (rr. perforantes), которые кровоснабжают поверхностные слои грудной стенки и молочную железу. Артерия широко анастомозирует с межреберными сосудами, в результате чего в каждом межреберье образуется артериальное кольцо. На уровне реберной дуги внутренняя грудная артерия разделяется на конечные ветви: мышечно-диафрагмальную артерию (a. musculophrenica) и верхнюю надчревную артерию (a. epigastrica superior). Последняя располагается вдоль задней поверхности прямой мышцы живота и на уровне пупка анастомозирует с нижней надчревной артерией (a. epigastrica inferior) из наружной подвздошной артерии. Внутреннюю грудную артерию сопровождают две вены, которые в верхней трети груди сливаются в один ствол и впадают в плечеголовную вену.

Следующим слоем, покрывающим грудную стенку изнутри, является внутригрудная фасция. От последней отходят отроги к органам и сосудисто-нервным пучкам грудной полости, образующие связки и выполняющие опорные функции. Кроме того, фасция своими отрогами ограничивает клетчаточные пространства грудной полости.

Глубже внутригрудной фасции располагается слой клетчатки, который отделяет ее от париетальной плевры. В передних отделах грудной стенки этот слой клетчатки выделяется как предплевральная клетчатка, а сзади - заплевральная. Особенно много клетчатки вблизи позвоночника, что дает возможность легко отслоить плевру и получить доступ к органам заднего средостения внеплеврально.

Диафрагма (diaphragma). Представляет собой широкую тонкую мышечно-сухожильную перегородку куполообразной формы, отделяющую грудную полость от брюшной. В ней различают: большую часть мышечную и меньшую - сухожильную. Купол диафрагмы располагается: справа на уровне IV ребра, слева - V. Со стороны грудной полости диафрагма покрыта париетальной плеврой и частично перикардом, со стороны брюшной - париетальной брюшиной.

Помимо серозных листков, покрывающих верхнюю и нижнюю поверхности диафрагмы, непосредственно к ней примыкают фасциальные листки: вверху - внутригрудная фасция, снизу - внутрибрюшная фасция, которые называются здесь диафрагмальной (fascia diaphragmatica).

В мышечном отделе диафрагмы выделяют три части: грудинную (pars sternalis), реберную (pars costalis) и поясничную (pars lumbalis). Грудинная часть развита слабо, начинается от задней поверхности мечевидного отростка грудины и частично от заднего листка влагалища прямой мышцы живота. Реберная часть наиболее обширная, берет начало от внутренней поверхности шести нижних ребер. Поясничная часть представлена мощными мышечными пучками, образующими три пары ножек: внутренние (crus mediale), промежуточные (crus intermedium) и латеральные (crus laterale). Все они простираются от поясничных позвонков и поясничного отдела внутрибрюшной фасции до сухожильного центра диафрагмы.

Внутренние ножки начинаются от переднебоковой поверхности тел I-IV поясничных позвонков. Направляясь вверх, мышечные пучки этих ножек сходятся и на уровне XII грудного, I поясничного позвонков ограничивают аортальное отверстие (hiatus aorticus), через которое проходят нисходящая часть аорты и грудной лимфатический проток. Поднимаясь кверху, медиальные ножки (главным образом, правая) выше аортального отверстия на уровне XI грудного позвонка ограничивают пищеводное отверстие (hiatus esophageus), через которые проходят пищевод и оба блуждающих нерва. Промежуточные ножки более короткие и тоньше внутренних, начинаются от боковой поверхности тела II поясничного позвонка и теряются в заднем отделе сухожильного центра.

Между промежуточными и внутренними ножками образуется межмышечная щель, которая пропускает в заднее средостение справа непарную вену (v. azygos), а слева - полунепарную (v. hemiazygos). В обратном направлении через эту щель проходят большой и малый внутренностный нервы (nn. splanchnici major et minor).

Латеральные ножки короче, но шире предыдущих, берут начало от боковой поверхности тела II или I поясничного позвонка, а также от двух связок (lig. arcuatum mediales et laterales). Эти связки представляют собой уплотненный участок внутрибрюшной фасции, которая, выстилая изнутри начало большой поясничной и квадратной мышцы, перебрасывается с переднебоковой поверхности тела I поясничного позвонка на его поперечный отросток (медиальная дуга), а отсюда к XII ребру (латеральная дуга).

В межмышечную щель, образованную промежуточной и латеральной ножками поясничной части диафрагмы, из заднего средостения в забрюшинное пространство проходит симпатический ствол (truncus sympathicus).

Все мышечные пучки диафрагмы сходятся, образуя сухожильный центр. Справа от срединной линии в нем располагается отверстие нижней полой вены (foramen venae cavae), через которое проходят нижняя полая вена и ветви правого диафрагмального нерва, идущие к желчному пузырю. Это топографо-анатомическая деталь позволяет объяснить френикус-симптом, характерный для желчекаменной болезни и острого холецистита.

Кроме отмеченных щелей и отверстий, в диафрагме имеются участки, где отсутствуют мышечные волокна, и только фасциальные пластинки разделяют подсерозное клетчаточные пространства грудной и брюшной полостей. Эти "слабые участки" диафрагмы иногда служат местами выхода грыж, а разрушение фасциальных листков, покрывающих их в результате нагноения, может привести к переходу нагноительного процесса из подплевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно.

Одним из таких слабых мест является грудино-реберный треугольник (trigonum sternocostale), или щель Ларрея, расположенная между грудинной и реберной частями диафрагмы слева от мечевидного отростка. В этом промежутке проходит внутренняя грудная артерия. Справа от мечевидного отростка выделяют аналогичный треугольник, или щель Морганьи.

Между реберным и поясничным отделами диафрагмы и верхним краем XII ребра располагаются пояснично-реберные треугольники (trigonum lumbocostale), или треугольники Бохдалека.

Артериальное кровоснабжение диафрагмы осуществляется главным образом за счет верхних и нижних диафрагмальных артерий (aa. phrenicae superiores et inferiores - от нисходящей части аорты), межреберных (aa. intercostales) и внутренних грудных артерий (aa. thoracica interna).

Вены диафрагмы идут вместе с артериями. Верхние диафрагмальные вены впадают во внутренние грудные, а нижние - в нижнюю полую вену.

Иннервацию диафрагмы осуществляют диафрагмальные (nn. phrenici), межреберные (nn. intercostales) нервы, ветви блуждающих нервов и симпатический ствол (n. vagi et sympatici).

Органы грудной полости. Плевра (pleura). Это серозная оболочка, состоящая из двух листков: париетального и висцерального. Париетальный листок покрывает внутреннюю поверхность стенок грудной полости и образует границы средостения. Висцеральный листок окутывает легочную ткань.

Париетальная плевра в зависимости от места ее прилегания разделяется на реберную плевру (pleura costalis), выстилающую ребра, диафрагмальную плевру (pleura diaphragmatica), покрывающую диафрагму, и медиастинальную плевру (pleura mediastinalis), образующую боковые стенки средостения. Переход париетального листка плевры в висцеральный осуществляется в области корня легкого. Это место выделяется как ворота легкого. Ниже ворот плевральные листки образуют легочную связку треугольной формы (lig. pulmonale). Между листками плевры имеется щелевидное пространство - плевральная полость (cavitas pleuralis).

При переходе реберной плевры в медиастинальную спереди и сзади образуются переходные складки, которые составляют переднюю и заднюю границы париетальной плевры. Нижние границы - место перехода реберной плевры в диафрагмальную. Передние границы париетальной плевры справа и слева проходит позади грудино-ключичных сочленений, отсюда опускаются вниз, приближаясь друг к другу, на уровне II ребра, позади рукоятки грудины. В этом отрезке между плевральными листками остается треугольной формы участок (area interpleuralis superior, s. area thymica), заполненное рыхлой клетчаткой и остатками вилочковой железы.

Ниже II ребра передняя граница париетальной плевры слева опускается до хряща IV ребра, далее отклоняется в латеральную сторону, пересекает середину хряща V ребра и достигает VI ребра на уровне окологрудинной линии, где и переходит в нижнюю границу.

Справа передняя граница плевры идет вертикально вниз, до места прикрепления хряща VI ребра к грудине, откуда переходит в нижнюю границу.

Таким образом, ниже IV ребра позади грудины остается свободный от плевры участок (area interpleuralis inferior seu area pericardica), где располагаются перикард и сердце.

Нижние границы плевры справа и слева проходят одинаково. Они проецируются на поверхность грудной клетки следующим образом: по срединноключичной линии на уровне VII, по средней подмышечной линии - X, по лопаточной линии - XI, по околопозвоночной линии - XII ребру. Задние границы плевральных полостей проецируются по линиям, проходящим через суставы между головками ребер и телами грудных позвонков.

Часть париетальной плевры, выступающая над ключицами в области шеи, называется куполами плевры (cupula pleurae). Кзади они достигают остистого отростка VII шейного позвонка, а спереди проецируются на 2-3 см выше ключицы. Купол плевры прилегает к верхушке легкого и подключичной артерии, а сзади - к головке I ребра и длинным мышцам шеи, спереди - к лестничным мышцам, позвоночной артерии и вене, плечевому сплетению, изнутри - к плечеголовному стволу (справа) и общей сонной артерии (слева). Поэтому при ранении нижнего отдела шеи возможны комбинированные поражения органов шеи, купола плевры и легкого.

Плевральные синусы (recessus pleuralеs) образуются в местах перехода одного отдела париетальной плевры в другой. Имеются правый и левый реберно-диафрагмальные синусы (recessus costodiaphragmatici), реберно-медистинальные синусы (recessus costomediastinales), передние и задние, правые и левые, а также правый и левый диафрагмо-медиастинальный синусы (rec. phrenicomediastinales).

Реберно-диафрагмальный синус самый глубокий. Он образован при переходе реберной плевры на диафрагму. Нижняя его граница представляет собственно дно плевральной полости и находится на уровне IX-X ребер по средней подмышечной линии. Легкие не заполняют этот синус даже при максимальном вдохе. Следовательно, ранение реберно-диафрагмального синуса могут не сопровождаться травмой легочной ткани. В то же время необходимо учитывать, что при проникающих ранениях грудной клетки IX, X, XI межреберий может иметь место комбинированное повреждение плевры, легкого, органов забрюшинного пространства и брюшной полости. Остальные плевральные синусы имеют меньшую глубину и целиком заполняются легкими при вдохе. Исключение составляют левый передний реберно-медиастинальный синус, в котором за счет значительной вырезки между краем левого легкого остается резервное пространство между легочной тканью и париетальной плеврой, не заполняющееся легким даже при максимальном вдохе.

Кровоснабжение париетальной плевры осуществляется межреберными и диафрагмальными артериями, а также перикардо-диафрагмальной артерией. Висцеральная плевра получает кровоснабжение за счет сосудов, участвующих в кровоснабжении легкого. Венозный отток происходит в непарную и полунепарную вены. Лимфоотток осуществляется в сторону лимфатических узлов грудной стенки и легкого.

В иннервации плевры участвую межреберные, диафрагмальные, блуждающие и симпатические нервы.

Легкие (pulmones). В каждом легком выделяют три поверхности: реберную (facies costalis), медиальную (facies medialis) и диафрагмальную (facies diaphragmatica). Часть легкого, выступающая над ключицей, называется верхушкой (apex pulmonis).

На медиальной поверхности легкого различают воронкообразное углубление, называемое воротами (hilum pulmonis). Здесь в легочную ткань входят бронх, легочная и бронхиальные артерии, нервы, а выходят легочные и бронхиальные вены, находятся лимфатические сосуды с узлами. Все перечисленные образования составляют корень легкого.

Проекция ворот легких на грудную стенку чаще соответствует V-VIII грудным позвонкам сзади и II-IV ребрам спереди.

Каждое легкое междолевыми бороздами делится на доли. Правое легкое имеет три доли: верхнюю, среднюю и нижнюю; левое - две: верхнюю и нижнюю. Косая щель (fissura obliqua), отделяющая верхнюю долю правого легкого от нижней и средней, проецируется по линии, проведенной от остистого отростка III грудного позвонка до места перехода VI ребра в хрящ. Такую же проекцию имеет борозда, отделяющая верхнюю долю левого легкого от нижней. В правом легком имеется дополнительная горизонтальная щель (fissura horizontalis), которая проецируется по линии, проведенной от места пересечения косой борозды со средней подмышечной линии на уровне IV ребра до прикрепления его хряща к грудине.

Нижние границы легких у человека определяются на одно ребро выше нижней границы плевры. Они соответствуют: по среднеключичной линии уровню VI ребра, по передней подмышечной линии - VII, по средней подмышечной - VIII, задней подмышечной - IX, по паравертебральной линии - положению IX ребра.

Каждое легкое имеет бронхиальное дерево (arbor bronhialis), включающее главный, долевые и сегментарные бронхи (bronhi lobares segmentales).

Сегменты легкого. Каждое доля легкого состоит из изолированных единиц - сегментов. Бронхолегочный сегмент представляет собой участок легочной ткани, вентилируемый бронхом третьего порядка. Сегментарный бронх вместе с сегментарными ветвями легочных сосудов составляет корень сегмента.

В соединительных перегородках, разделяющих сегменты, проходят межсегментарные вены, являющиеся основным сосудистым коллектором, выносящим кровь из прилежащих сегментов. По форме сегменты напоминают пирамиду, вершиной обращенную к корню легкого, а основанием - к его поверхности. Правое легкое состоит из 10 сегментов, левое - из 9.

Бронхолегочные сегменты.

Наличие изолированной бронхо-сосудистой ножки у сегментов в ряде случаев позволяет ограничиться сегментарной (экономной) резекцией легкого вместо удаления целой доли.

Корни легких (radix pulmonis). Топографические особенности взаимоотношения элементов, образующих корень легкого, удобно рассматривать в верхне-нижнем и передне-заднем направлении. Верхнюю часть корня, как правого, так и левого легкого занимают бронхи, легочные артерии и лимфатические узлы, нижнюю - легочные вены. Отличие в том, что в воротах правого легкого наиболее высоко залегает главный бронх, а артерия лежит ниже и несколько кпереди от него. В воротах левого легкого эти взаимоотношения обратные. Верхнее положение занимает легочная артерия, а левый главный бронх расположен ниже и кзади.

Рассматривая элементы корня легкого в передне-заднем направлении, можно отметить, что переднее положение занимают легочные вены, заднее - бронхи. Кровоснабжение легких осуществляется легочными и бронхиальными артериями. Первые в основном обеспечивают газообмен и питание легочных альвеол, вторые снабжают кровью бронхиальное дерево и строму легких.

Бронхиальные артерии (aa. bronhiales) в количестве от 2 до 6 отходят от нисходящей аорты и разветвляются по ходу бронхов до дыхательных бронхиол (bronhioli respiratorii). Бронхиальные и легочные артерии анастомозируют между собой.

Венозный отток от легких осуществляется легочными и бронхиальными венами, последние у корня легкого соединяются в один ствол, впадающий справа в непарную вену, слева - в одну из верхних межреберных вен.

Легкие иннервируются ветвями симпатического (из II-IV шейных и I-V грудных узлов), блуждающего и диафрагмального нерва. Из ветвей симпатического ствола и блуждающего нерва образуется переднее и заднее легочные сплетения, каждое из которых связано с сердечным и пищеводным сплетением. Как переднее, так и заднее сплетения составляют чувствительную рефлексогенную зону грудной полости. Ветви из обоих сплетений направляются в легочную ткань по сосудам и бронхам.

Лимфоотток от легких осуществляется через поверхностную и глубокую сеть, широко анастомозирующие между собой. Лимфа оттекает из поверхностных лимфатических сосудов, расположенных под висцеральной плеврой, в направлении глубокой лимфатической сети, которая прерывается в регионарных лимфатических узлах, локализующихся по ходу сегментарных бронхов и сосудов. Из этих узлов берут начало выносящие лимфатические сосуды, связанные с бронхиальными лимфатическими узлами (nodi lymphatici bronhiales), а затем переходящие через трахеобронхиальные (nodi lymphatici tracheobronhiales), у бифуркации трахеи и околотрахеальные (nodi lymphatici paratracheales). Лимфатические сосуды, собирающие лимфу от трахеобронхиальных и околотрахеальных узлов, впадают главным образом в правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter). Следовательно, в этот лимфатический коллектор оттекает лимфа от правого и большей части левого легкого.

Средостение (mediastinum). Представляет собой пространство, ограниченное спереди грудиной, хрящами ребер и позадигрудинной фасцией, сзади - грудным отделом позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией; с боков - правой и левой средостенной плеврой и прилежащими к ней листками внутригрудной фасции. Нижнюю границу средостения образует диафрагма. Вверху клетчатка средостения отделена от клетчаточных пространств шеи фасциальными пластинками.

Фронтальной плоскостью, проведенной через заднюю поверхность корня легкого, средостение условно делиться на переднее и заднее.

Переднее средостение (mediastinum anterior). К органам переднего средостения относятся: вилочковая железа, плечеголовные вены, верхняя полая вена, конечный отдел нижней полой вены, восходящая часть аорты, дуга аорты с отходящими от нее сосудами, легочной ствол с правой и левой легочными артериями, диафрагмальные нервы, передние медиастинальные лимфатические узлы, перикард, сердце, легочные вены, трахея и главные бронхи.

Вилочковая железа (gl. thymus). Достигает своего максимального развития в детском возрасте. После полового созревания рост железы замедляется, а к 25 годам начинается процесс инволюции, т.е. замещение ее соединительной и жировой тканями.

Вилочковая железа состоит из двух долей - правой и левой, соединенных между собой рыхлой соединительной тканью. Располагается она в верхнем межплевральном промежутке переднего средостения. У детей раннего возраста достигает перешейка щитовидной железы и занимает превисцеральное пространство шеи. У взрослых, как правило, шейный отдел железы отсутствует. Своей передней поверхностью железа прилегает к грудине. Позади вилочковой железы расположены верхняя полая и плечеголовные вены, дуга аорты и ее ветви, снизу - перикард. Кровоснабжается вилочковая железа за счет правой и левой внутренних грудных, нижних щитовидных артерий и плечеголовного ствола. Вены железы впадают во внутренние грудные, левые плечеголовные и нижние щитовидные вены. Лимфоотток осуществляется в лимфатические узлы, расположенные позади грудины. Иннервируется ветвями блуждающего и симпатического нервов.

Правая и левая плечеголовные вены (vv. brachiocephalicae dextra et sinistra). Расположены в верхнем отделе переднего средостения, образуются путем слияния внутренней яремной и подключичной вены. Скелетотопически место образования плечеголовных вен соответствует задней поверхности грудино-ключичных сочленений. Левая плечеголовная вена длинее правой, идет слева направо, сверху вниз, впереди крупных сосудов, отходящих от дуги аорты и позади рукоятки грудины. Правая плечеголовная вена короче левой, проходит почти вертикально до уровня прикрепления хряща I ребра к грудине, где сливается с левой и образует верхнюю полую вену (v. cava superior).

У детей раннего возраста левая плечеголовная вена может быть расположена на 1,5-2,0 см выше яремной вырезки рукоятки грудины, в превисцеральном пространстве, что следует помнить при нижней трахеостомии. В угол, образуемый обеими плечеголовными венами, в части случаев впадает низшая щитовидная вена, идущая от перешейка щитовидной железы.

Верхняя полая вена представляет собой широкий и короткий ствол длиной 6-8 см. Она начинается на уровне I грудино-реберного сочленения, спускается вниз и на высоте II межреберного промежутка входит в полость перикарда. Перед тем как верхняя полая вена покрывается перикардом, она принимает в себя непарную вену. Позади III реберного хряща справа верхняя полая вена впадает в правое предсердие. Верхняя полая вена спереди покрыта вилочковой железой и средостенной плеврой. Сзади к ней прилежат трахея и корень правого легкого. Позади верхней полой вены, в клетчатке проходит правый блуждающий нерв, а вдоль правой ее стенки - правый диафрагмальный нерв. Слева к ней прилежит восходящая часть аорты.

Начало восходящей части аорты прикрыто спереди и слева легочным стволом, спереди и справа - ушком правого предсердия. Позади восходящей аорты располагается правая легочная артерия, а справа - верхняя полая вена. От начала восходящей аорты отходят левая и правая венечные артерии. Они берут начало сразу же выше полулунных клапанов, в так называемых синусах аорты (Вальсальвы).

Дуга аорты (arcus aortae). Является продолжением восходящей аорты. Имеет косое направление справа налево и спереди назад. На уровне IV грудного позвонка перекидывается над левым бронхом, достигает передней поверхности позвоночника и переходит в нисходящую часть аорты.

Начальный и конечный отрезки дуги аорты прикрыты реберно-медиастинальными плевральными синусами. Средний отрезок дуги спереди свободен от плевры, прикрыт вилочковой железой и рыхлой клетчаткой, в которой залегают лимфатические узлы. Сзади от дуги аорты лежат трахея, пищевод, грудной лимфатический проток, левый возвратный нерв. Под дугой аорты располагается правая легочная артерия. Спереди и слева ее пересекает левый блуждающий нерв. Здесь он отдает левый возвратный нерв, который огибает дугу снизу и сзади. Кнаружи от блуждающего нерва проходит левый диафрагмальный нерв.

От верхней поверхности дуги аорты отходят (справа налево): плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus), левая общая сонная артерия (a. carotis communis sinistra) и левая подключичная артерия (a. subclavia sinistra). В 5-10% случаев от дуги аорты отходит низшая артерия щитовидной железы (a. thyroidea ima), идущая вертикально вверх к перешейку щитовидной железы.

Легочной ствол (truncus pulmonalis). Берет начало из правого желудочка сердца на уровне прикрепления III левого реберного хряща к грудине. Ствол располагается слева от восходящей аорты и окружен вместе с последней висцеральным листком перикарда. Под дугой аорты на уровне II реберного хряща легочной ствол делится на правую и левую легочные артерии (a. pulmonalis dextra et sinistra). От места деления или от левой легочной артерии к нижним полуокружностям дуги аорты проходит артериальная связка (lig. arteriosum - облитерированный артериальный проток).

Диафрагмальные нервы (nn. phrenici dexter et sinister). Ветви шейного сплетения проникают в переднее средостение, располагаясь между подключичной веной и артерией, латеральнее блуждающих нервов. В верхней трети грудной полости правый диафрагмальный нерв располагается между верхней полой веной и правой медиастинальной плеврой, левый нерв пересекает спереди дугу аорты латеральнее блуждающего нерва.

В средней и нижней трети грудной полости оба диафрагмальных нерва проходят соответственно впереди правого и левого корней легкого, а затем в сопровождении перикардодиафрагмальной артерии направляются к диафрагме между медиастинальной плеврой и перикардом. Правый диафрагмальный нерв вступает в диафрагму кнаружи от нижней полой вены, а левый - у верхушки сердца.

Перикард (pericardium). Это замкнутый серозный мешок, состоящий из двух листков: париетального - собственно перикард и висцерального - эпикард. Место перехода париетального листка перикарда в висцеральный соответствует устьям крупных вен, впадающих в предсердие, и крупных артерий, отходящих от желудочков сердца. Желудочки полностью покрыты эпикардом, предсердия - частично. Задняя поверхность левого предсердия в области впадения в него легочных вен не покрыта эпикардом и находится вне полости перикарда. Часть задней поверхности правого предсердия, расположенная между устьями полых вен, также лишена серозного покрова.

Различают передний, нижний, боковые и задний участки пристеночного листка перикарда. Нижний участок спаян с сухожильным центром диафрагмы. С боков перикард прилежит к медиастинальным листкам плевры. Между пристеночным листком перикарда и средостенной плеврой с каждой стороны проходят диафрагмальные нервы с перикардо-диафрагмальными сосудами. Передний отдел перикарда примыкает к грудине и реберным хрящам. Сзади перикард прилежит к пищеводу и грудной аорте.

В местах перехода одного листка перикарда в другой расположены пазухи. Подобные пазухи образуются и одним париетальным листком. В месте перехода переднего листка перикарда на диафрагму находится довольно крупная передненижняя пазуха перикарда (sinus pericardi anterior inferior). При выпотных перикардитах и ранениях сердца в этой пазухе скапливаются экссудат и кровь. Здесь и производится пункция полости перикарда, т.к. верхушка сердца отстоит от него кверху на 1,5-2 см.

Поперечная пазуха перикарда (sinus transversus pericardii) находится в области основания сердца между аортой и легочным стволом, покрытым общим листком висцерального перикарда спереди и задним листком перикарда сзади. Поперечная пазуха имеет два входа - правый и левый со стороны аорты и легочной артерии. Внизу пазухи находится стенка правого предсердия, вверху - место перехода перикарда в эпикард. Поперечная пазуха хорошо выявляется, если аорта и легочной ствол оттянуть кпереди, а верхнюю полую вену - кзади. При оперативных вмешательствах на сердце и крупных кровеносных сосудах введение хирургических инструментов или пальцев хирурга в эту пазуху позволяет временно выключить кровоток в восходящей части аорты или легочном стволе.

Косая пазуха перикарда (sinus obliquus pericardii) представляет собой наиболее глубокую часть сердечной сумки. Эта пазуха располагается позади левого предсердия. Снизу и справа ее ограничивает нижняя полая вена, слева и сверху - левые легочные вены. Для осмотра косой пазухи следует оттянуть верхушку сердца вперед и вверх. При ранениях и заболеваниях сердца в этой пазухе может скапливаться кровь и экссудат.

Кровоснабжение перикарда осуществляется за счет перикардо-диафрагмальных (ветви внутренних грудных артерий), межреберных, бронхиальных и пищеводных артерий. Помимо этих источников, в кровоснабжении задней стенки перикарда принимают участие перикардиальные ветви нисходящей части аорты.

Висцеральный листок перикарда кровоснабжается за счет венечных артерий сердца. Между сосудами, питающими париетальный и висцеральный перикард, имеется связь на уровне капиллярной сети, в области переходной складки, там, где перикард становится перикардом. Венозный отток происходит в непарную, верхние диафрагмальные вены и плечеголовной ствол.

Иннервация перикарда осуществляется диафрагмальными, блуждающими и симпатическими нервами.

Сердце (cor). Занимает нижний отдел переднего средостения. Большая часть сердца располагается в левой половине грудной полости, меньшая - в правой. Основание сердца направлено вправо и кзади, верхушка - влево и кпереди. Продольная ось сердца идет косо: сверху вниз, справа налево и сзади наперед.

Различают переднюю, или грудино-реберную, боковую, или легочную, и нижнюю, или диафрагмальную поверхности сердца. Передняя поверхность образована: справа - небольшим отделом правого предсердия, правым сердечным ушком и конечным отделом верхней полой вены, слева - правым желудочком и небольшой частью левого желудочка. Передняя поверхность сердца прилежит к грудине и реберным хрящам. Частично отделена от передней грудной стенки реберно-медиастинальными плевральными пазухами и краями легких. Боковая поверхность обращена к легкому. Нижняя поверхность сердца прилежит к основанию перикарда, интимно спаянному с сухожильным центром диафрагмы. Эту поверхность сердца составляют левый и правый желудочки и правое предсердие.

Правая граница сердца, образованная верхней полой веной и правым предсердией, идет дугообразно от верхнего края III реберного хряща до нижнего края V реберного хряща на расстоянии 2-2,5 см от правой грудиной линии. Нижняя граница, представленная краем правого желудочка и небольшой частью левого, проходит от нижнего края V реберного хряща слегка косо влево и вниз, к V левому межреберью, между парастернальной и срединоключичной линиями.

Левая граница сердца, образованная дугой аорты, легочным стволом, левым сердечным ушком и левым желудочком, проводится от нижнего края реберного хряща I ребра у места прикрепления его к грудине слева до верхнего края II ребра на 2 см левее левого края грудины. На уровне III ребра левая граница проходит на 2-2,5 см кнаружи от левого края грудины, а затем на расстоянии 1,5-2 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Сердце кровоснабжается двумя венечными артериями - правой и левой (aa. coronaria dextra et sinistra), отходящими от восходящей аорты над аортальными клапанами. Правая коронарная артерия расположена в правой венечной борозде, между правым предсердием и желудочком. Далее артерия переходит на заднюю поверхность сердца и, дойдя до задней межжелудочковой борозды, дает заднюю межжелудочковую ветвь (r. interventricularis posterior) и перегородочные межжелудочковые ветви (rr. interventriculares septales).

Правая венечная артерия кровоснабжает правое предсердие, правый желудочек и заднюю треть перегородки.

Левая венечная артерия сразу же по выходе из синуса делится на переднюю межжелудочковую (r. interventricularis anterior) и огибающую (r. circumflexus) ветви. Первая опускается по передней поверхности сердца до его верхушки, располагаясь в передней продольной борозде, вторая проходит в борозде между левым предсердием и желудочком на заднюю поверхность сердца, где анастомозирует с задней межжелудочковой ветвью правой венечной артерии. Левая венечная артерия кровоснабжает левое предсердие, межжелудочковую перегородку и левый желудочек.

Наиболее крупным венозным стволом сердца является большая вена (v. cordis magna). Она начинается на передней поверхности верхушки сердца, поднимается вверх по передней продольной борозде вместе с передней межжелудочковой ветвью левой венечной артерии, переходит в левую огибающую борозду и впадает на задней поверхности сердца в венечный синус (sinus coronarius).

Венечный синус располагается в венечной борозде на задней поверхности сердца между левым предсердием и левым желудочком. Этот широкий короткий канал впадает в правое предсердие между заслонкой нижней полой вены и межпредсердной перегородкой.

Иннервация сердца осуществляется главным образом ветвями блуждающих нервов и симпатических стволов, образующих сердечно-легочные сплетения.

В сердце различают четыре внутриорганные лимфатические сети, расположенные под эндокардом, в миокарде, под эпикардом и внутри эпикарда. Лимфоотток происходит в сторону субэпикардиальных лимфатических сосудов, а оттуда - по выносящим сосудам в трахеобронхиальные лимфатические узлы или в верхние лимфоузлы средостения, расположенные на передней поверхности дуги аорты.

Легочные вены - правая и левая (vv. pulmonales dextrae et sinistrae). Они выходят из ворот легких, по две из каждого легкого, и направляются к левому предсердию, в которое впадают в области его заднебоковых отделов. Правые легочные вены располагаются книзу от правой легочной артерии и кзади от верхней полой вены, правого предсердия и восходящей части аорты, а левые - кпереди от нисходящей части аорты.

Трахея и бронхи. Грудная часть трахеи (pars thoracica trachealis) располагается на границе переднего и заднего средостения. Верхняя граница грудной части трахеи проецируется на уровне вырезки грудины спереди и второго грудного позвонка кзади. Нижняя граница соответствует углу грудины, а сзади - межпозвонковому хрящу IV-V грудных позвонков. На этом уровне трахея делится на правый и левый главные бронхи. Позади трахеи проходит пищевод. Спереди трахею пересекает дуга аорты с отходящими от нее сосудами. Справа от трахеи находятся правая средостенная плевра, правый блуждающий нерв и плечеголовной ствол, слева - конечный отрезок дуги аорты, левый возвратный нерв, левая общая сонная и подключичная артерии.

Сзади бифуркации трахеи и правого бронха проходит непарная вена, которая перегибается через бронх и впадает в верхнюю полую вену.

Правый главный бронх (bronhus principalis dexter) короче и шире левого, имеет более вертикальное направление. Поэтому инородные тела, попадая в трахею, чаще проникают в правый бронх. Этот факт также следует иметь ввиду при интубации трахеи с целью наркоза, т.к. при глубоком проведении трубка проходит в правый бронх, что ведет к выключению левого легкого из дыхания.

Левый главный бронх (bronhus principalis sinister) длинее правого и имеет косое направление. Спереди, сверху и сзади его огибает дуга аорты. Вдоль задней поверхности левого бронха в заднее средостение проходит левый блуждающий нерв. Передние и боковые поверхности трахеи, бифуркация трахеи и главные бронхи окружены рыхлой клетчаткой, в которой проходят сосуды и нервы, расположены паратрахеальные, трахеобронхиальные и бифуркационные лимфатические узлы.

Заднее средостение (mediastinum posterius). Оно содержит нисходящую аорту, пищевод с проходящими вдоль него блуждающими нервами, грудной лимфатический проток, непарную и полунепарную вены, грудной отдел симпатического ствола.

Нисходящая часть аорты (pars descendens aortae). Она является продолжением дуги аорты. Начинается на левой стороне IV грудного позвонка, проникает в забрюшинное пространство через аортальное отверстие (hiatus aorticus) диафрагмы на уровне XII грудного позвонка и переходит в брюшную часть аорты (pars abdominalis aortae).

Нисходящая аорта располагается сначала вдоль левой боковой поверхности позвоночника до VIII-IX позвонков, затем отклоняется к средней линии тела и переходит на переднюю поверхность тел нижних грудных позвонков.

Вверху спереди аорта прикрыта корнем левого легкого, а в нижней части - задней стенкой перикарда. На уровне VIII-IX грудных позвонков впереди аорты лежит пищевод, косо пересекающий ее справа налево. У аортального отверстия диафрагмы, соответственно XI-XII грудным позвонкам, аорта расположена правее пищевода. Слева от аорты располагается медиастинальная плевра. Справа она тесно прилежит к пищеводу, грудному лимфатическому протоку и непарной вене. От нисходящей аорты отходят 10 пар межреберных артерий и бронхиальные артерии, а также ветви к пищеводу, перикарду, медиастинальной плевре и диафрагме.