Практикум по топографической анатомии

Кровоснабжение мочеточника осуществляется мочеточниковыми ветвями (rr. ureterici), отходящими от почечной, яичковой или яичниковой и пузырной артерий.

Венозная кровь из верхних отделов оттекает в почечные вены, из средних - в семенные и из нижних - во внутреннюю подвздошную вену и венозное сплетение пузыря.

Лимфа из верхних отделов мочеточника оттекает в регионарные узлы, расположенные по ходу сосудов ножки почки и у ее ворот, средних отделов - в лимфатические узлы вокруг нижней полой вены и аорты и из нижних - в лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошных сосудов.

Иннервация мочеточников происходит за счет надпочечникового сплетения, а в верхних отделов и за счет почечного сплетения. Средний отдел иннервируется также ветвями поясничного отдела симпатического ствола и нервного сплетения семенных сосудов. Нижний отдел получает иннервацию от подчревного сплетения (plexus hypogastricus).

Сосуды и нервы забрюшинного пространства. В клетчатке забрюшинного пространства спереди и с боков тел поясничных позвонков расположены: брюшная аорта, нижняя полая вена, непарная и полунепарная вены, поясничная часть симпатического ствола и лимфатический проток.

Брюшная аорта (aorta abdominalis) на уровне I поясничного позвонка, пройдя через аортальное отверстие диафрагмы (hiatus aorticus diaphragmatis), вступает в забрюшинное пространство, располагаясь несколько левее от средней линии, и на уровне IV поясничного позвонка делится на правую и левую общие подвздошные артерии. Кпереди от аорты лежит поджелудочная железа, восходящая часть 12-перстной кишки и корень брыжейки тонкой кишки, справа - нижняя полая вена, слева - поясничная часть левого пограничного симпатического ствола.

От брюшного отдела аорты отходят парные и непарные ветви. Последние берут начало от передней поверхности аорты. К ним относятся: чревный ствол (truncus coeliacus), отходящий от аорты на уровне XI грудного позвонка, верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior) - I поясничного позвонка, и нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica inferior) - III-IV поясничных позвонков.

Парные ветви отходят от боковых стенок аорты: нижние диафрагмальные артерии (aa. phrenicae inferiores), средние надпочечниковые артерии (aa. suprarenales mediae), почечные артерии (aa. renales), яичковая и яичниковая артерии (a. testicularis s. ovarica), поясничные артерии (aa. lumbales) (4 пары).

Нижняя полая вена (v. cavae inferior) образуется за счет слияния общих подвздошных вен (vv. iliacae commines), располагается справа от брюшной аорты и через foramen v. cavae проникает в грудную полость. Снаружи от нее лежит поясничная часть мочеточника. Спереди, на уровне III поясничного позвонка, вену пересекает корень брыжейки тонкого кишечника и восходящая часть 12-перстной кишки. Позади нижней полой вены лежит правый симпатический ствол, поясничные артерии и вены (truncus sympaticus dexter, aa. et vv. lumbales) и правая ножка поясничной ножки диафрагмы.

В нижнюю полую вену впадают главным образом парные ветви: нижние диафрагмальные (vv. phrenicae inferiores), средние надпочечниковые (vv. suprarenales mediae), почечные (vv. renales), правая яичковая (v. testicularis dextra), левая яичковая вена (v. testicularis sinistra, впадает в почечную вену), четыре поясничные вены, а также печеночные вены, несущие обезвреженную печенью кровь. Непарные ветви (v. coeliaca, v. mesenterica superior et v. mesenterica inferior) впадают в воротную вену.

Непарная (v. azygos) и полунепарная (v. hemiazygos) вены. От четырех поясничных вен, впадающих в нижнюю полую вену, отходят восходящие поясничные вены (vv. lumbales ascendens), образующие справа непарную вену и слева полунепарную вену. Непарная и полунепарная вены идут по переднебоковой поверхности позвоночника и между внутренними и средними ножками диафрагмы проходят в заднее средостение грудной полости. Непарная вена впадает в верхнюю полую вену, а полунепарная на уровне VII-VIII грудных позвонков - в непарную. Непарная и полунепарная вены с практической точки зрения играют большую роль в образовании каво-кавального анастомоза.

Нервы забрюшинного пространства представлены поясничным отделом симпатического ствола, симпатическими сплетениями и ветвями блуждающих нервов.

Поясничный отдел симпатического ствола (pars lumbalis truncus sympathicus). Проходит между латеральными и медиальными ножками диафрагмы и ложится на переднюю поверхность тел поясничных позвонков.

Симпатический ствол состоит из 4-5 узлов и волокон, связывающих эти узлы. Кроме того, каждый из стволов посредством соединительных ветвей (rr. communicantes) связан со спинномозговыми нервами. Между правым и левым симпатическими стволами имеются соединительные ветви.

Чревное сплетение (plexus coeliacus) формируется вокруг основания чревного ствола, примыкая к внутренним краям обоих надпочечников. Оно образовано двумя чревными узлами (gangll. coeliaca), чаще полулунными (gangll. semilunaria), к которым подходит большой и малый внутренностные нервы, ветви обоих блуждающих нервов, грудного аортального сплетения, а также от правого диафрагмального нерва.

Нервы, отходящие от чревного сплетения, участвуют в образовании целого ряда других сплетений (надпочечникового, почечного, верхнего и нижнего брыжеечного, брюшно-аортального, предпояснично-крестцового), иннервирующих органы брюшной полости и забрюшинного пространства.

Лимфатическая система забрюшинного пространства представлена богатой сетью лимфатических сосудов и узлов. Множественные лимфатические сосуды, собирающие лимфу от нижних конечностей, органов таза, брюшной полости, забрюшинного пространства, а также от стенок живота в конечном счете образуют три ствола: два парных поясничных (trunci lumbales) и непарный кишечный (truncus intestinalis). На уровне I поясничного и XII грудного позвонков эти стволы сливаются и образуют так называемую цистерну грудного протока (cysterna chili), продолжением которой служит грудной проток (ductus thoracicus). Последний проходит между медиальными ножками диафрагмы вместе с брюшной аортой, располагаясь справа от нее, и впадает в левый венозный угол, образованный внутренней яремной и подключичной венами. Вокруг аорты на всем ее протяжении залегают регионарные лимфатические узлы.

В организме человека, между верхней и нижней полыми венами, функционируют три кава-кавальные системы: передней стенкой живота, забрюшинного пространства и околопозвоночные. По этим окольным путям, благодаря отсутствие клапанов, кровоток может осуществляться в обоих направлениях, в зависимости от места нарушения оттока крови (в верхней или нижней полых венах).

На передней стенке живота и груди окольные пути располагаются в поверхностных и глубоких слоях. В поверхностных слоях анастомозы образованы между подкожными венами живота (vv. subcutaneae abdominis): нижней поверхностной надчревной (впадает в бедренную вену) и верхней поверхностной надчревной (впадает в подключичную вену или через грудонадчревную вену в подмышечную вену).

В глубоких слоях анастомоз образован между нижней надчревной веной, впадающей в наружную подвздошную вену, и верхней надчревной веной, впадающей во внутренние грудные вены (приток плечеголовной вены).

Окольные пути кровотока на задней стенке брюшной и грудной полости образованы посредством непарной и полунепарной вен, истоками которых являются восходящие поясничные вены (vv. lumbales ascendens), анастомозирующие с поясничными венами. Последние впадают в нижнюю полую вену. Полунепарная вена впадает в непарную, а непарная - в верхнюю полую вену.

Венозные анастомозы области позвоночного столба представляют собой венозные сплетения, группирующиеся снаружи и внутри него. Наружные позвоночные венозные сплетения - переднее и заднее (plexus venosi vertebales externi anterior et posterior), располагаются по передней и задней поверхностям позвоночного столба. Внутренние позвоночные венозные сплетения - переднее и заднее (plexus venosi vertebrales interni anterior et posterior) лежат по задней поверхности тел позвонков и по внутренней поверхности дуг позвонков и желтых связок. Эти сплетения анастомозируют с позвоночными венами (впадают в плечеголовные вены), с межреберными и поясничными (впадают в нижнюю полую вену).

Не менее велика роль окольного кровообращения между портальной системой и полыми венами. В случае стеноза или облитерации воротной вены, а также цирроза печени портокавальные анастомозы обеспечивают отток крови по коллатералям из системы воротной вены в полые, минуя печень. Различают три основные группы таких анастомозов:

1. Анастомозы между левой желудочной веной и пищеводными венами брюшинного отдела пищевода (притоки непарной и полунепарной вен), с одной стороны, и с венечной веной желудка (впадает в воротную вену) - с другой. По данному анастомозу воротная вена сообщается с верхней полой веной.

2. Анастомоз между верхней прямокишечной веной (приток нижней брыжеечной веной) и средними и нижними прямокишечными венами, впадающими в подчревные вены, т.е. систему нижней полой вены.

3. Анастомоз, образованный околопупочными венами, расположенный в круглой связке печени, одним концом сообщается с воротной веной, другим - с венами передней брюшной стенки.

6. Таз и промежность

Таз (pelvis). В топографической анатомии под словом "таз" подразумевается пространство, ограниченное стенками малого таза, окруженного снаружи и снизу мягкими тканями, а внутри выполненное клетчаткой, в которой располагаются мочеполовые органы, прямая кишка, сосуды и нервы. Большой таз представляет собой нижний отдел брюшной полости, в котором расположены толстая и тонкая кишки. Малый таз (pelvis minor) сверху отграничен пограничной линией (linea terminalis), замыкающейся сзади мысом крестца (promontorium), с боков - дугообразной линией (lineae arcuatae) подвздошных костей, гребнями лобковым костей и спереди - верхним краем лобкового симфиза (symphisis pubica). Это кольцо ограничивает большой таз от малого. Снизу малый таз ограничен нижним краем симфиза, с боков - ветвями лобковой и седалищной костей, седалищными буграми, крестцово-бугровой связкой (lig. sacrotuberale), сзади крестцом и копчиком. В целом нижнее отверстие малого таза имеет ромбовидную форму и заполнено мягкими тканями, образующими промежность.

Скелет таза состоит из двух тазовых костей (os coxae), крестца (os sacrum), копчика (os coccygis) и V поясничного позвонка. Тазовая кость образована за счет вросшихся подвздошной, лонной и седалищной костей. В месте их сращения образована вертлужная впадина. Тазовые кости сзади соединены с кресцом посредством крестцово-подвздошного сустава, спереди - посредством волокнистого хряща, образуя лобковое сочленение. Места сочленения костей подкрепляются связками, в результате чего образуется единое костно-фиброзное кольцо - таз.

Различают париетальную и висцеральную мускулатуру малого таза. Первую составляют две мышца: грушевидная и внутренняя запирательная. К висцеральной мускулатуре относятся мышцы, поднимающая задний проход (m. levator ani), и мышца, образующая наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus).

Первая из них парная, плоская по форме, состоит из двух отделов: лобково-копчиковой и подвздошно-копчиковой мышц (m. pubococcygeus et m. iliococcygeus). Начинается она от лобкового симфиза, задней поверхности лобковой кости, сухожильной дуги, образованной за счет уплотнения париетальной фасции таза, от ости седалищной кости и в виде воронки, опускаясь книзу, вплетается в конечный отдел прямой кишки. Часть мышечных волокон позади прямой кишки прикрепляется к вентральной крестцово-копчиковой связке (lig. sacrococcygeum ventrale) и к копчику. У мужчин эта мышца охватывает предстательную железу, у женщин - мочеиспускательный канал. Кзади от нее находится копчиковая мышца (m. coccygeus), которая начинается от седалищной ости и прикрепляется к боковой поверхности кресца и копчика.

Мышца, поднимающая заднепроходное отверстие, вместе с копчиковой, составляют диафрагму таза. Мышца, образующая наружный сфинктер заднего прохода, расположена под кожей вокруг заднего прохода. Поверхностная часть его волокон начинается от копчика и заднепроходно-копчиковой связки (lig. anococcygeum), которая, подходя к нижнему отделу прямой кишки, вместе с круговыми волокнами, залегающими глубже, образуют наружный (произвольный) сфинктер заднего прохода.

В передних отделах тазовой диафрагмы между одноименными мышцами, поднимающими задний проход, образуется треугольной формы пространство - мочеполовой треугольник (trigonum urogenitale), называемый мочеполовой диафрагмой. Мочеполовой треугольник с боков ограничен нижними ветвями лобковых костей и сзади - линией, соединяющей седалищные бугры (linea biishiadica). Мочеполовая диафрагма образована глубокой поперечной мышцей промежности (m. transversus peronei profundus), покрытой сверху фасцией таза (fascia pelvis) и снизу промежностной (fascia perinei).

Фасции таза представляют собой соединительнотканные пластинки различного происхождения, покрывающие мышцы и образующие для них и сосудов фасциальные футляры. В тазу различают две фасции: париетальную (fascia pelvis parietalis) и висцеральную (fascia pelvis visceralis). Первая является продолжением внутрибрюшной фасции. Последняя, покрывая изнутри мышцы, образующие стенки живота, в нижних отделах соответственно большому тазу покрывает подвздошно-поясничную мышцу, затем, огибая пограничную линию, опускается в полость малого таза.

Париетальная фасция таза на всем протяжении, начиная от пограничной линии вплоть до крестцово-бугровой связки, выстилает изнутри кости и пристеночные мышцы (грушевидную, копчиковую и запирательную). По линии, проведенной от внутренней поверхности лобкового симфиза до седалищной ости, пристеночный листок тазовой фасции, уплотняясь, образует сухожильную дугу (arcus tendineus), от которой, как указывалось, берет начало мышца, поднимающая задний проход. Париетальная фасция таза, переходя на промежность, покрывает нижнюю поверхность тазовой и мочеполовой диафрагмы и получает название промежностной фасции.

Мышца, поднимающая задний проход, как грушевидная, внутренняя запирательная и глубокая поперечная мышцы промежности, покрыта париетальной фасцией таза. Этот листок как бы берет начало от фасции, покрывающей боковую стенку таза у места образования сухожильной дуги, и, опускаясь по мышце, поднимающей задний проход, доходит до органов малого таза, переходя затем в висцеральную фасцию таза.

Висцеральная фасция таза поднимается по сторонам от внутренних органов кверху и подходит к париетальному листку брюшины. Вертикальные пластинки висцеральной фасции располагаются в сагиттальном направлении, идя от лобкового симфиза к крестцу. В передних отделах полости таза эти листки окружают предстательную железу и мочевой пузырь. Листки прикрепляются к верхней поверхности мочеполового треугольника и спереди сливаются с предпузырной фасцией. Последняя расположена между нижней полуокружностью пупка и дном таза. В задних отделах вертикальные пластинки висцеральной фасции вначале проходят по боковым сторонам прямой кишки, затем сливаются друг с другом позади нее.

Между вертикальными пластинками висцеральной фасции, во фронтальной плоскости располагается перегородка, идущая от париетального листка брюшины к промежности: брюшинно-промежностная фасция (fascia peritoneoperinealis). Эта перегородка, представляющая собою дубликатуру первичной брюшины, отграничивает мочеполовую систему от прямой кишки.

Таким образом, получаются две замкнутые фасциальные капсулы: передняя и задняя. Передняя капсула отграничена спереди лобковым симфизом, покрытым предпузырной фасцией, с боков - вертикальными листками висцеральной фасции, сверху - париетальным листком брюшины, снизу - промежностью, сзади - брюшинно-промежностной фасцией. Капсула выполнена рыхлой клетчаткой, в которой у мужчин располагаются мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки и концы семявыносящих протоков, у женщин - мочевой пузырь и влагалище. Задняя капсула ограничена: спереди - брюшинно-промежностной фасцией, с боков - вертикальной пластинкой висцеральной фасции, сверху - париетальной брюшиной, снизу - промежностью, сзади - крестцом. В задней капсуле залегает рыхлая клетчатка, в которой проходит прямая кишка.

Полость малого таза делится на три этажа: верхний, средний и нижний.

Верхний этаж (cavum pelvis peritoneale). Париетальная брюшина, покрывая изнутри брюшную стенку и стенки большого таза, опускается в полость малого таза. Если условно провести плоскость через верхнее тазовое кольцо, получается пространство, ограниченное сверху указанной плоскостью, а снизу - провисшей в полость малого таза брюшиной. Содержимым верхнего этажа обычно бывают петли тонких кишок, иногда поперечно-ободочная кишка, слепая кишка с червеобразным отростком или сигмовидная.

Средний этаж (cavum pelvis subperitoneale). Т.к. брюшина, опускаясь в полость малого таза, не доходит до верхней поверхности мышцы, поднимающей задний проход, между брюшиной и этой мышцей получается пространство, выполненное рыхлой клетчаткой с проходящими в ней сосудами и нервами. Это пространство и является средним этажом.

Нижний этаж (cavum pelvis subcutaneum s. fossa ischiorectalis) - это треугольной формы пространство, выполненное рыхлой клетчаткой и ограниченное снаружи внутренней стенкой полости малого таза, сверху и изнутри - нижней поверхностью мышцы, поднимающей задний проход, и снизу - кожей.

Между органами, а также между органами и стенками таза имеются клетчаточные пространства, выполненные рыхлой соединительной тканью. Эта ткань окружает все органы непрерывной капсулой, истончаясь в местах непосредственного соприкосновения брюшины с органами и увеличиваясь в межфасциальных пространствах и щелях.

Наибольшее количество клетчатки залегает в клетчаточных пространствах области среднего этажа: пристеночном, предпузырном, позадипрямокишечном и околоматочном.

Пристеночное пространство расположено с обоих боков полости малого таза, ограничено париетальной фасцией таза, выстилающей его стенки, и висцеральной, покрывающей органы. Кнутри и кнаружи от париетальной фасции залегает клетчатка. Снаружи от нее в клетчатке проходят нервные стволы кресцового сплетения, кнутри - кровеносные сосуды.

В связи с тем, что клетчатка сопровождает сосуды и нервы, воспалительные процессы могут распространяться по ходу этих сосудов и нервов как по направлению к внутренним органам таза, так и в соседние области, расположенные вне полости таза. В частности, воспалительные заболевания пристеночного пространства в запущенных случаях могут распространяться по ходу сосудов и нервов, проходящих через над- и подгрушевидное отверстие в ягодичную область, а по ходу седалищного нерва - и на заднюю поверхность бедра, вплоть до подколенной ямки. По ходу полового сосудисто-нервного пучка (vasa pudenda interna et n. pudendus) воспалительный процесс может проникнуть через малое седалищное отверстие в прямокишечно-седалищную ямку (fossa ischiorectalis) и, наконец, по ходу запирательного нерва - в фасциальное ложе приводящих мышц бедра.

Между передней стенкой мочевого пузыря и лонным сочленением находится предпузырное клетчаточное пространство, ограниченное снизу предстательными связками. Предпузырной фасцией, расположенной между облитерированными пупочными артериями, предпузырное пространство делится на два клетчаточных пространства: предпузырное и предбрюшинное. Предпузырное спереди ограничено поперечной фасцией живота, прикрепляющейся к верхнему краю лонного сочленения, и сзади - предпузырной фасцией; предбрюшинное пространство спереди - предпузырной фасцией и сзади - брюшиной, с боков переходит в околопузырной клетчаточное пространство.

Позадипрямокишечное клетчаточное пространство ограничено спереди капсулой прямой кишки, сзади - передней поверхностью кресца, вверху сообщается с забрюшинным пространством, внизу - ограничена фасцией, покрывающей мышцу, поднимающую заднепроходное отверстие. С боков оно доходит до внутренних подвздошных артерий и охватывает прямую кишку по сторонам, в связи с чем этот отдел клетчатки называют околопрямокишечным (параректальным). В клетчатке позадипрямокишечного пространства залегают средняя и боковые крестцовые артерии, венозные сплетения, симпатическое сплетение и лимфатические узлы.

Околоматочное (параметральное) клетчаточное пространство располагается с боков от шейки матки. Оно имеет непосредственную связь с клетчаткой, залегающей между листками широкой связки матки. Количество клетчатки, заключенной между листками брюшины, образующими широкую связку, в верхних отделах ничтожно. В нижних же отделах, т.е. у основания связки, в особенности на уровне внутреннего зева, образуются мощные скопления соединительной ткани, содержащей фасциальные и мышечные волокна, вены, маточно-влагалищные сплетения, маточная артерия, мочеточники и маточно-влагалищное нервное сплетение. Околоматочное клетчаточное пространство в верхних отделах сообщается с забрюшинной клетчаткой подвздошной ямки, внизу доходит до диафрагмы таза, имея тесную связь с клетчаткой, расположенной под тазовой фасцией. С боков клетчатка околоматочного пространства через под- и надгрушевидное отверстия сообщается с клетчаткой ягодичной области.

В области нижнего этажа полости малого таза основным местом локализации клетчатки является седалищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectalis). Проникновение инфекции в это клетчаточное пространство возможно или вследствие разрушения тазовой диафрагмы, или через малое седалищное отверстие, по ходу полового сосудисто-нервного пучка.

Брюшная аорта на уровне IV-V поясничных позвонков делится на правую и левую общие подвздошные артерии. Это место ее деления называется бифуркацией аорты (bifurcatio aortae). Общие подвздошные артерии, направляясь вниз и латерально, доходят до крестцово-подвздошного сустава, где делятся на две конечные ветви: наружную и внутреннюю подвздошные артерии. Наружная подвздошная артерия (a. iliaca externa), начавшись на уровне крестцово-подвздошного сочленения, опускается вниз по внутреннему краю поясничной мышцы и через сосудистую лакуну переходит на бедро.

Внутренняя подвздошная артерия (a. iliaca interna) представляет собою ствол длиной 3-4 см. Начавшись на уровне крестцово-подвздошного сустава, она направляется по задне-латеральной поверхности полости малого таза книзу, кзади и, дойдя до верхнего края большого седалищного отверстия, разделяется на две группы ветвей: переднюю и заднюю. Задняя группа ветвей направляется к стенкам таза, давая париетальные артерии: подвздошно-поясничную (a. iliolumbalis), латеральную крестцовую (a. sacralis lateralis), верхнюю ягодичную (a. glutea superior), запирательную (a. obturatoria), нижнюю ягодичную (a. glutea inferior). Передняя группа, или висцеральные ветви: верхняя и нижняя мочепузырные артерии (aa. vesicales superior et inferior), артерия семявыносящего протока (a. ductus deferentis), маточная артерия (a. uterina), средняя прямокишечная артерия (a. rectalis media), внутренняя половая артерия (a. pudenda interna) снабжают внутренние органы таза и наружные половые органы.

Отток крови из области малого таза осуществляется по париетальным и висцеральным венам, главным образом во внутренние подвздошные вены и частично в систему воротной вены. Париетальные вены парные, они сопровождают одноименные артерии, висцеральные образуют вокруг внутренних органов венозные сплетения: прямокишечные, пузырное, простатическое, маточное, влагалищное (plexus venosus rectales, vesicalis, prostaticus, uterinus, vaginalis).

Иннервация области малого таза осуществляется ветвями крестцового сплетения, расположенном на грушевидной мышце и образованного за счет передних ветвей IV и V поясничных и I, II, III крестцовых нервов, выходящих через передние кресцовые отверстия. Нервы, отходящие от крестцового сплетения, в основном направляются в ягодичную область (верхний и нижний ягодичные нервы, седалищный, кожный нерв задней поверхности бедра, половой нерв). Вдоль боковой стенки таза лежит запирательный нерв, который начинается из поясничного сплетения и направляется через запирательный канал в ложе приводящих мышц. Органы малого таза иннервируются правым и левым подчревными нервами (nn. hypogastrici dexter et sinister), отходящими от крестцового отдела симпатического ствола, расположенного кнутри от передних крестцовых отверстий, а также парасимпатическими нервами: тазовыми внутренностными (nn. splanchneci pelvini), идущими от II, III и IV крестцовых нервов.

Лимфатические узлы в полости малого таза делятся на три группы: 1) лимфатические узлы, расположенные вдоль наружной и общей подвздошной артерий; 2) узлы, расположенные вдоль внутренней подвздошной артерии; 3) узлы на передней вогнутой поверхности крестца. В первую группу узлов лимфа собирается с нижних конечностей, поверхностных сосудов ягодичной области, нижней половины стенки живота, поверхностных слоев промежности, от наружных половых органов. Во вторую группу узлов вливаются сосуды от большинства тазовых органов и образований, составляющих стенки таза. В кресцовые узлы впадают сосуды, собирающие лимфу от задней стенки таза и прямой кишки.

Прямая кишка (rectum). Представляет собою конечный отдел толстого кишечника. Граница ее начального отдела соответствует верхнему краю III крестцового позвонка, т.е. тому участку, на уровне которого сигмовидная кишка теряет свою брыжейку. Характерные признаки прямой кишки: 1) равномерное распределение продольной гладкой мускулатуры по всей окружности ее в отличие от остального отдела толстого кишечника, где эта мускулатура сконцентрирована в виде трех продольных лент (tenue) 2) кровеносные сосуды, питающие начальные отделы кишки, расположены в продольном направлении; 3) прямая кишка не имеет брыжейки.

Прямая кишка состоит из двух отделов: тазового и промежностного. Общая длина ее у взрослых 12-17 см. Тазовый отдел (10-13 см) лежит выше тазовой диафрагмы. В нем различают наиболее короткую надампулярную часть и ампулярную, занимающую 2/3 прямой кишки. Ампулярная часть прямой кишки самая широкая (окружность ее 8-16 см), однако она может расширяться до 30-40 см, вмещая, таким образом, значительное количество содержимого. Промежностный отдел прямой кишки располагается ниже тазовой диафрагмы, соответственно нижнему этажу полости малого таза. Длина промежностного отдела 2,5-3,0 см, окружность 5-9 см.

Прямая кишка образует ряд изгибов во фронтальной и сагиттальной плоскостях. О наличии изгибов необходимо помнить при исследовании прямой кишки ректоскопом. Кроме того, крестцовый изгиб своей выпуклой частью соответствует уровню предстательной железы, что дает возможность исследовать последнюю пальпаторно.

Стенки прямой кишки состоят из трех слоев: мышечного, подслизистого и слизистого. Серозная оболочка покрывает прямую кишку лишь в верхних отделах, причем надампулярную часть со всех сторон, а ампулярную - спереди и с боков.

Мышцы прямой кишки состоят из гладких мышечных волокон, образующих наружный продольный и внутренний круговой слои. В верхней части промежностного отдела внутренний слой мышц образует внутренний сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani internus) высотой 2-3 см. Наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) в отличие от внутреннего образован поперечнополосатой мускулатурой, охватывающей промежностный отдел прямой кишки. Наружный сфинктер расположен на 3-4 см ниже внутреннего жома. Высота жома 2 см, толщина 8 мм.

Подслизистый слой (tunica submucosa) состоит из весьма рыхлой соединительной ткани с проходящими в ней сосудами. Благодаря ему слизистая легко смещается и поддается растяжению и при натуживании может выпадать наружу.

Слизистый слой (tunica mucosa) вблизи заднего прохода образует большое количество продольных складок: заднепроходные столбы (columnae anales). Между этими складками находятся анальные (морганьевы) пазухи (sinus anales), заканчивающиеся в нижних отделах прямой кишки полулунными складками: анальные заслонки (valvulae anales). В верхних отделах прямой кишки складки имеют поперечное направление. На расстояние 10 см от заднепроходного отверстия соответственно верхнему краю ампулы располагается утолщение кольцевых мышечных волокон, называемых третьим сфинктером (m. sphincter tertius).

Таким образом, в прямой кишке имеется три сфинктера: один произвольный из поперечнополосатой мускулатуры и два самопроизвольных - из гладкой.

Прямая кишка получает питание из трех источников. Основным служит нижняя брыжеечная артерия, дающая конечную ветвь - верхнюю прямокишечную артерию (a. rectalis superior). Кроме того, в кровоснабжении прямой кишки участвуют две парные артерии: средние прямокишечные (aa. rectales mediae), отходящие от внутренней подвздошной артерии, и нижние (aa. rectales inferiores), берущие начало от внутренних половых артерий.

Вены прямой кишки образуют сплетения: подкожное, подслизистое и подфасциальное. Подкожное сплетение располагается вокруг анального отверстия, подслизистое - в подслизистом слое. Непосредственно над заднепроходным отверстием, в подслизистом слое венозные сплетения образуют геморроидальное кольцо (zona haemorroidalis). Подфасциальные сплетения залегают между продольной мускулатурой и фасцией прямой кишки.

Венозный отток в верхних отделах прямой кишки осуществляется по сосудам, являющимся начальным отделом нижней брыжеечной вены из системы воротной вены. В средних отделах отток происходит по венам, впадающим во внутренние половые вены, относящиеся к системе нижней полой вены.

Основной отток лимфы направляется в узлы, расположенные по ходу верхней прямокишечной артерии вплоть до нижнебрыжеечных узлов. От ампулярной части прямой кишки лимфа оттекает в узлы, расположенные позади прямой кишки, в узлы области мыса и боковые крестцовые. От промежностного отдела прямой кишки лимфа оттекает в паховые узлы.

Иннервируется прямая кишка симпатическими, парасимпатическими и чувствительными волокнами. Симпатические волокна начинаются от нижнего брыжеечного, аортального, а также подчревного сплетений и по ходу верхней и средней прямокишечных артерий достигают прямой кишки. В образовании подчревного сплетения, кроме симпатических волокон, идущих в составе подчревного нерва, принимают участие парасимпатические волокна, берущие начало от II-IV крестцовых нервов. Последние называются тазовыми нервами (nn. pelvici). В составе их, помимо парасимпатических, содержатся чувствительные волокна, подходящие к прямой кишке, минуя подчревное сплетение. Эти волокна подают импульсы при наполнении прямой кишки. Промежностный отдел ее иннервируется половым нервом (n. pudendus), содержащим двигательные и чувствительные волокна.

Органы мужского таза. Мочевой пузырь (vesica urinaria). Представляет собою полый орган, расположенный в малом тазу за лонным сочленением. Форма мочевого пузыря зависит от степени его наполнения. У детей он бывает веретенообразной формы, у взрослых яйцевидной. Широкое основание мочевого пузыря обращено книзу. Емкость пузыря от 200 до 600 мл, однако в патологических условиях он может вместить 1000-2000 мл мочи.

Анатомически различают верхушку (apex vesicae), тело (corpus vesicae), дно (fundus vesicae) и шейку пузыря (cervix vesicae).

Снаружи мочевой пузырь покрыт волокнистой соединительной тканью, за которой располагаются мышечная оболочка, представляющая собою переплетение мышечных волокон в различных направлениях, объединенных в одну мышцу (detrusor urinae - мышца, выталкивающая мочу), затем подслизистая основа (tela submucosa) и слизистая оболочка (tunica mucosa).

Подслизистая основа весьма рыхлая, вследствие чего слизистая оболочка образует множество складок, поэтому при наполнении пузырь легко растягивается. В области мочепузырного (льетодиева) треугольника (trigonum vesicae Lieutoudi) подслизистый слой отсутствует и слизистая плотно срастается с мышечной оболочкой.

Мочепузырный треугольник расположен на задней стенке мочевого пузыря соответственно середине его дна. По углам основания треугольника расположены устья мочеточников, между которыми в виде валиков проходит межмочеточниковая складка, образованная за счет слизистой (plica interureterica). Вершина треугольника обращена книзу и является местом перехода мочевого пузыря в мочеиспускательный канал.

Непроизвольный жом мочевого пузыря охватывает начальный отдел мочеиспускательного канала, образуя m. sphincter vesicae interior. Произвольный сфинктер находится в окружности перепончатой части уретры.

Мочевой пузырь покрыт брюшиной сзади и частично с боков. Вверху брюшина, перехода с пузыря на переднюю стенку живота, образует поперечную пузырную складку, хорошо выраженную при пустом мочевом пузыре. При наполнении мочевой пузырь, выходя из лонного сочленения, смещает брюшину кверху, благодаря чему его передняя стенка оказывается свободной от брюшины, что имеет практическое значение при внебрюшинных доступах к пузырю. Переходя с заднебоковой поверхности мочевого пузыря на прямую кишку, брюшина образует прямокишечно-пузырное углубление (excavatio rectovesicalis). При этом брюшина не доходит до предстательной железы, покрывая лишь самые верхние отделы семенных пузырьков. Между нижней задней поверхностью мочевого пузыря и прямой кишкой образуется треугольной формы пространство, не покрытое брюшиной (называемое spatium retrovesicale). Через это пространство можно проникнуть в мочевой пузырь внебрюшинно, со стороны промежности или прямой кишки.

К верхним и боковым стенкам мочевого пузыря, покрытым брюшиной, прилежат петли тонкой кишки, сигмовидная кишка, иногда слепая кишка с червеобразным отростком и поперечноободочная. Снизу к мочевому пузырю прилежит предстательная железа, охватывающая начальную часть мочеиспускательного канала, к задней и задненижней стенке - мочеточники с семявыносящими протоками и семенные пузырьки. Особенно выражена клетчатка в предпузырном пространстве (cavum praevesicale), отграниченном спереди поперечной фасцией живота, сзади - пузырно-пупочной фасцией, снаружи и вверху - местом прикрепления медиальных пупочных связок. Клетчатка предпузырного пространства внизу по обеим сторонам сообщается с околопузырным пространством (spatium paravesicale).

Мочевой пузырь снабжается кровью из нижних пузырных артерий (ветви внутренних подвздошных артерий) и верхних пузырных артерий (ветви пупочных артерий). Кроме того, мочевой пузырь получает питание из внутренних половых и запирательных артерий.

Венозное сплетение мочевого пузыря (plexus vesicalis) залегает в нижних отделах его, анастомозируя спереди с половым венозным сплетением и сзади - с венозным сплетением прямой кишки. Отток крови осуществляется по пузырным венам в подвздошные.

Лимфа оттекает в регионарные подвздошные и крестцовые лимфатические узлы (lymhonoduli iliaci et sacrales). Лимфатические сосуды мочевого пузыря анастомозируют с лимфатическими сосудами семенных пузырьков и предстательной железы.

Иннервируется мочевой пузырь нервными волокнами, отходящими от нижнего подчревного сплетения (plexus hypogastrici inferiores dextrae et sinistrae). Кроме того, часть волокон берет начало от верхнего непарного подчревного сплетения (plexus hypogastricus superior), узлов пограничных симпатических стволов (gangl. trunci sympatici), а также передних крестцовых ветвей (nn. splanchnici sacrales). Нервные стволы к мочевому пузырю подходят у места впадения мочеточников, где образуют мочепузырны сплетения (plexus vesicales).

Мужской мочеиспускательный канал (urethra masculina). Представляют собой трубку, состоящую из слизистой, подслизистой и мышечной оболочек. Длина канала в среднем 16-18 см. В нем различают предстательную (pars prostatica) и перепончатую (pars memranacea), относящиеся к фиксированной части полового члена, и губчатую часть (pars spongiosa), относящуюся к подвижной части полового члена. Предстательная железа мочеиспускательного канала (длина 3-4 см) проходит через предстательную железу впереди ее средней линии. Перепончатая часть (длина 1,0-1,5 см) располагается между верхушкой предстательной железы и луковицей полового члена. В этом участке слизистая оболочка образует мочеиспускательные продольные складки. За подслизистым слоем располагаются волокна гладкой мускулатуры и перепончатополосатые мышечные пучки произвольного сфинктера мочеиспускательного канала (m. sphincter urethrae, s. sphincter urethrae membranaceae). Кзади от перепончатой части канала, в толще мочеполовой диафрагмы, тотчас над задним концом луковицы полового члена, располагаются (куперовы) железы мочеиспускательного канала (gll. urethrales), выводные протоки которых открываются в области луковицы пещеристой части мочеиспускательного канала.

Диаметр просвета канала неодинаков, в нем есть сужения и расширения. Самое узкое место находится в перепончатой части. Кроме того, сужения имеются у места перехода мочевого пузыря в мочеиспускательный канал и у наружного отверстия канала. Расширения просвета имеются в предстательной части, в луковичной части, ниже мочеполовой диафрагмы, и перед наружным отверстием канала соответственно ладьевидной ямке. Таким образом, при катетеризации мочевого пузыря необходимо всегда помнить о наличии короткой и наиболее узкой перепончатой части канала, т.к. при неосторожном введении металлического катетера можно, повредив слизистую, сделать ложный ход или разорвать перепончатую часть канала.

Мочеиспускательный канал имеет два изгиба: первый - выгнутый вниз, огибающий лобковый симфиз, соответствующий месту перехода перепончатой части канала в пещеристую; второй - выгнутый кверху, к корню полового члена, у места перехода фиксированной части канала в подвижную. Ход канала напоминает латинскую букву S. Если половой член отвести к передней брюшной стенке ход канала приобретает U-образную форму, что облегчает введение металлического катетера при катетеризации мочевого пузыря.

Предстательная железа (prostata). Железисто-мышечный орган, охватывающий начальный отдел мужского мочеиспускательного канала. Снаружи он покрыт капсулой, образованной за счет тазовой фасции, и состоит из двух долей, соединенных между собою перешейком. В железе различают основание (basis prostatae), обращенное ко дну мочевого пузыря, и верхушку (apex prostatae), прилежащую к мочеполовой диафрагме. Передней поверхностью железа прилежит к задненижней части лобкового симфиза, с боков - к мышце, поднимающей задний проход, сзади - к ампуле прямой кишки. В этом отделе железа доступна для прощупывания через прямую кишку. К основаниям предстательной железы прилежат семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков.

Между лобковым симфизом и предстательной железой находится венозное сплетение (plexus venosus prostaticus). Железа посредством лобково-предстательной связки (lig. puboprostaticum) прочно фиксирована к лобковым костям.

Кровоснабжается предстательная железа от нижней пузырной и средней прямокишечной артерий. Венозные сосуды впадают в предстательное венозное сплетение. Лимфоотток осуществляется в лимфатические узлы таза.

Мышечная часть железы иннервируется нервными волокнами, связанными с симпатическими и парасимпатическими сплетениями таза, секреторные волокна - от подчревного нерва.

Промежность (perineum). Под промежностью подразумевается слой мягких тканей, выполняющих нижнее отверстие малого таза, ограниченное спереди лобковым симфизом, нисходящей ветвью лобковой и восходящей седалищной костей, с боков - седалищными буграми и крестцово-бугорной связкой, сзади - крестцом и копчиком. Линией, соединяющей седалищные бугры (linea biischiadica), это пространство делится на две области: мочеполовую (regio urogenitalis) и заднепроходную (regio analis).

Мужская промежность (perineum masculinis). Кожа вокруг заднепроходного отверстия и ближе к мошонке тонка, пигментирована, богата сальными и потовыми железами, покрыта волосами. По средней линии проходит шов (raphe). Иннервируется кожа половым нервом (n. pudendus) и промежностной ветвью заднего кожного нерва бедра (n. cutaneus femoris posterior).

Подкожный жировой слой по средней линии довольно тонкий, в области седалищных бугров и между мышцами значительно утолщен. Поверхностная заднепроходно-промежностная фасция (fascia anoperinealis superficialis) представляет собою довольно тонкую пластинку, с боков переходящую в поверхностную фасцию бедра, спереди - в фасцию мошонки, сливаясь с мясистой оболочкой (tunica dartos).

Следующим слоем является наружный листок апоневроза, покрывающий мышцы промежности. С боков этот листок фиксирован к лобковой и седалищной костям, а сзади, по линии, соединяющей седалищные бугры (linea biischiadicae), загибается, проникает внутрь и по заднему краю поверхностной поперечной мышцы промежности срастается с глубжележащим апоневрозом.

За апоневрозом залегают три мышцы, расположенные симметрично по бокам в виде прямоугольника. Седалищно-пещеристая мышца (m. ischiocavernus) находится с боковой стороны треугольника. Заднюю сторону треугольника образуют поверхностные поперечные мышцы промежности (m. transversus perinei superficialis). С внутренней стороны залегает луковично-губчатая мышца (m. bulbospongiosis). В описываемой области располагаются пещеристые и губчатое тела полового члена с его луковицей.

Далее располагается средний апоневротический листок, который в задних отделах сращен с поверхностным апоневрозом, а спереди не доходит до симфиза и образует дугообразной формы связку.

За средним листком апоневроза залегает глубокая поперечная мышца промежности (m. transversus perinei profundus) и затем третий листок апоневроза промежности, представляющий собой париетальный листок тазовой фасции.

Мочеполовую диафрагму прободает мочеиспускательный канал, часть которого, проходящая через диафрагму, называется перепончатой. За счет мышечных волокон глубокой поперечной мышцы промежности образуется произвольный сфинктер.

Мочеполовая диафрагма снабжается кровью из внутренней половой артерии. Отток крови происходит по внутренней половой вене, образующейся за счет слияния венозного сплетения, залегающего в толще диафрагмы. Иннервируется диафрагма половым нервом.

Половая область у мужчин (regio pudendalis). Половой член (penis). В половом члене различают корень (radix penis), тело (corpus penis) и головку (glans penis). Образуется половой член за счет двух верхних пещеристых тел (corpora cavernosa penis) и одного губчатого тела (corpus spongiosum penis). Начальный отдел пещеристых и губчатого тел, составляющий неподвижную часть полового члена, залегает между поверхностным и средним листками апоневроза промежности. Губчатое тело полового члена лежит по средней линии и имеет два утолщения, образующие спереди его головку, а сзади - луковицу (bulbus penis). Последняя плотно фиксируется к мочеполовому треугольнику. По бокам и сверху от пещеристого тела уретры лежат собственно пещеристые тела, которые в области симфиза сходятся и переходят в подвижную часть полового члена.

Оба пещеристых и губчатое тела покрыты общей фасцией полового члена (fascia penis), являющейся продолжением промежностной фасции (fascia perinei). Каждое тело (пещеристое и губчатое) в свою очередь покрыто белочной оболочкой (tunica albuginea), образующей между ними перегородку.

Кожа полового члена тонка, весьма растяжима. На переднем конце члена она образует дубликатуру, так называемую крайнюю плоть (preputium), легко сдвигаемую к основанию головки. Под кожей залегает весьма эластичная рыхлая клетчатка, бедная жиром. Глубже лежат гладкие мышечные волокна, благодаря которым кожа приобретает подвижность. Фиксируется половой член поддерживающей его связкой (lig. suspensorium penis), идущей от передненижней поверхности лобковых костей, а также пращевидной связкой (lig. fundiforme penis), начинающейся от влагалища прямой мышцы живота и петлеобразно охватывающей половой член. Кроме того, собственно пещеристые тела плотно сращены с внутренними краями седалищных и лобковых костей. Белочная оболочка, покрывающая пещеристые тела, в свою очередь также сращена с надкостницей. Немалую роль в фиксации полового члена играют мышцы, окружающие пещеристые тела. Седалищно-пещеристые мышцы, начинаясь от седалищных костей, направляются к тылу члена и своим сухожильным концом переходят в белочную оболочку. Этот мускул при натягивании белочной оболочки способствует эрекции.

Луковица полового члена плотно фиксируется к мочеполовому треугольнику. Луковично-пещеристый мускул, начавшись на сухожильном шве уретры, покрывает свободную поверхность луковицы, соединяясь с волокнами наружного сфинктера заднего прохода. Его волокна направляются вперед и вверх, охватывают тело полового члена, и оканчиваются на тыле последнего, в его фасции.

На тыльной поверхности полового члена, в желобке, образованном пещеристыми телами, между фасцией и белочной оболочкой проходит тыльная вена члена (v. dorsalis penis). По тыльной вене осуществляется главный отток крови от пещеристых тел в венозное сплетение мочевого пузыря. По бокам от вены проходят тыльные артерии (aa. dorsales penis), берущие начало от внутренней половой артерии. Кроме того, от внутренней половой артерии отходят ветви, питающие луковицу мочеиспускательного канала (a. bulbi penis), и сам мочеиспускательный канал. В толще пищеристых тел проходит глубокая артерия (a. profunda penis).

Отток лимфы осуществляется в паховые лимфатические узлы и частично в подвздошные.

По бокам от тыльных артерий проходят тыльные нервы (nn. dorsales penis), являющиеся ветвями полового нерва. Симпатические волокна для пищеристых тел идут вместе с артериями от предстательного сплетения в составе пищеристых нервов (nn. cavernosi penis).

Мошонка (scrotum) - мешкообразной формы выпячивание, разделенное перегородкой на две половины. Каждая из них заполнена рыхлой клетчаткой и соединительно-тканными оболочками, в которых залегают яички с придатками и мошоночные отделы семенных канатиков.

Кожа тонкая, покрыта редкими волосами, содержит много сальных железок. Отличается более темной пигментацией.

Мясистая оболочка (tunica dartos) является как бы продолжением подкожной соединительной ткани паховой и промежностной областей. Мясистая оболочка плотно сращена с кожей, представляет собой довольно толстый слой соединительной ткани, лишенной жира, богатой гладкими мышечными и эластическими волокнами, благодаря которым на коже мошонки образуются складки.

Наружная семенная фасция (fascia spermatica externa) мошонки соответствует поверхностной фасции живота. Фасция мышцы, поднимающей яичко (fascia cremasterica), является продолжением межножковой фасции (fascia intercruralis), отходящей от краев наружного пахового кольца. Мышца, поднимающая яичко (m. cremaster), образована за счет волокон внутренней и поперечной мышц живота.

Внутренняя семенная фасция (fascia spermatica interna) служит продолжением поперечной фасции живота (fascia transversalis). Она охватывает элементы семенного канатика и покрывает серозную оболочку яичка.

Собственная влагалищная оболочка яичка (tunica vaginalis testis) образована за счет влагалищного отростка брюшины. Состоит она из двух листков: париетального и висцерального. Последний тесно связан с белочной оболочкой яичка. Между париетальным и висцеральным листками образуется щелевидное влагалищное пространство (cavum vaginale), в котором при патологических условиях может скапливаться серозная жидкость (водянка яичка).

Яичко (testis) покрыто плотной белочной оболочкой (tunica albuginea). В яичке различают медиальную и латеральную поверхность, передний и задний края, верхний и нижний концы. По заднему краю располагается придаток (epididymis), состоящий из головки, тела и хвоста, переходящего в семявыносящий проток. Придаток яичка, за исключением хвоста, как и яичко, покрыт серозной оболочкой, ее висцеральным листком.

Органы женского таза. Мочевой пузырь у женщин расположен в тазу несколько глубже, чем у мужчин. Передняя стенка его прилежит к лонному сочленению. Висцеральные листки тазовой фасции при переходе с симфиза на мочевой пузырь образуют лобково-пузырную связку (lig. pubovesicalia). Задняя стенка пузыря соприкасается с телом матки, между ними залегает слой рыхлой клетчатки. Нижние отделы задней поверхности мочевого пузыря плотно прилегают к шейке матки и влагалищу, расположенному подбрюшинно. Боковые поверхности основания мочевого пузыря лежат на мышцах, поднимающих заднепроходное отверстие. Сверху к пузырю прилежат петли кишечника.

Мочеиспускательный канал у женщин короткий (3 см длиной), легко растяжим. Внутреннее отверстие его лежит ниже, чем у мужчин, соответвуя уровню нижнего края симфиза. Опускаясь книзу и кпереди, мочеиспускательный канал прободает мочеполовую диафрагму и открывается наружным отверстием в преддверие влагалища. На своем пути мочеиспускательный канал посредством маточно-влагалищной перегородки (septum uretrovaginalis) плотно срастается с передней стенкой влагалища.

Спереди от мочеиспускательного канала, выше диафрагмы, находится половое венозное сплетение (plexus pudendalis), связывающее вены мочевого пузыря с венами матки и влагалища. Ниже диафрагмы, спереди от канала, находится место соединения ножек клитора.

Кровоснабжение мочевого пузыря у женщин, такое же, как и у мужчин, за исключением лишь того, что у женщин вместе с нижней пузырной артерией проходят ветви маточной артерии (aа. uterinaе).

Матка (uterus) - полый мышечный орган грушевидной формы, сплющенный спереди назад, расположенный в полости малого таза. В матке различают: тело (corpus), перешеек (isthmus), шейку (cervix) и дно (fundus).

Шейка матки состоит из двух отделов: нижнего и верхнего. Нижний отдел, опускающийся в просвет влагалища и покрытый такой же слизистой оболочкой, как и влагалище, называется влагалищной частью шейки (portio vaginalis). Верхний отдел называется надвлагалищной частью (portio supravaginalis). Стенка матки состоит из оболочек: серозной (tunica serosa), покрывающей большую часть матки, мышечной (tunica muscularis) и слизистой (tunica mucosa), выстилающей полость матки и шеечный канал. Под серозной оболочкой поверхность матки покрыта слоем клетчатки, которая является ее адвентициальным влагалищем (parametrium).

Париетальный листок брюшины, спускаясь с передней стенки живота на мочевой пузырь, покрывает его сверху и сзади, затем на уровне внутреннего зева переходит на передненижнюю поверхность матки. Между мочевым пузырем и маткой образуется пузырно-маточное углубление (excavatio vesico-uterinа), ограниченное с боков одноименными складками (plicae vesico-uterinae).