Основные составляющие общей биохимии

Холестериновые камни обычно белого цвета, а смешанные камни -- коричневого цвета разных оттенков.

Причин, приводящих к изменению соотношения жёлчных кислот и ХС, в жёлчи много: пища, богатая ХС, гиперкалорийное питание, застой жёлчи в жёлчном пузыре, нарушение энтерогепатической циркуляции, нарушения синтеза жёлчных кислот, инфекции жёлчного пузыря.

Если камни начинают перемещаться из жёлчного пузыря в жёлчные протоки, то они вызывают спазм жёлчного пузыря и протоков, что больной ощущает как приступ сильной боли. Если камень перекрывает проток некоторое время, то нарушается поступление жёлчи в кишечник, жёлчные пигменты проходят через мембраны гепатоцитов в сторону синусоидов и попадают в кровь, что приводит к развитию обтурационной (подпечёночной желтухи).

Лечение желчнокаменной болезни.

В начальной стадии образования камней можно применять в качестве лекарства хенодезоксихолевую кислоту. Попадая в жёлчный пузырь, эта жёлчная кислота постепенно растворяет осадок ХС (холестериновые камни), однако это медленный процесс, требующий нескольких месяцев.

5. Уровни и механизмы регуляции обмена липидов. Ожирение

Регуляция обмена липидов.

Обмен (метаболизм) липидов состоит из процессов их синтеза и распада, которые регулируются на 3 уровнях: 1) центральном; 2) межорганном; 3) клеточном (метаболическом).

1. Центральный уровень регуляции липидного обмена.

Центральный уровень регуляции липидного обмена осуществляется с участием нервной и эндокринной системы:

1. Кора мозга > эндокринные железы > органы и ткани

2. Кора мозга > симпатическая НС (нервные окончания) > норадреналин > в3 рецепторы жировой ткани

Механизм действия гормонов осуществляется через регуляцию количества и активности ключевых ферментов липолиза и липогенеза.

Инсулин

Основным гормоном, стимулирующим синтез липидов, является инсулин.

Инсулин ускоряет транспорт глюкозы в адипоциты.

Инсулин стимулирует образование необходимых для синтеза липидов субстратов: глицерофосфата, АцетилКоА, НАДФН2.

В печени и жировой ткани инсулин индуцирует синтез ключевых ферментов липогенеза цитратлиазы, Ацетил-КоА-карбоксилазы, пальмитатсинтазы, глицерофосфатацилтрансферазу и препятствует синтезу ключевого фермента липолиза ТАГ-липазы.

В жировой ткани инсулин индуцирует синтез ЛПЛ, что обеспечивает транспорт ЖК в адипоциты.

· Инсулин в гепатоцитах и адипоцитах активирует фосфопротеинфосфатазу. ФПФ дефосфорилирует и активирует ключевой фермент синтеза ЖК Ацетил-КоА-карбоксилазу, ключевой фермент синтеза ХС ГМГ-КоА-редуктазу.

· ФПФ дефосфорилирует и инактивирует ключевой фермент липолиза ТАГ-липазу.

· Инсулин активирует ФДЭ, которая снижает концентрацию цАМФ, прерывает эффекты контринсулярных гормонов: в печени и жировой ткани тормозит липолиз.

Катаболизм липидов стимулируют в основном глюкагон и адреналин, в меньшей степени глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, СТГ, АКТГ.

Контринсулярные гормоны.

Контринсулярные гормоны: глюкагон, высокая концентрация адреналина (через в-рецепторы: в1, в2, в3), АКТГ, ТТГ, нейропептид Y через аденилатциклазную систему активируют ПК А, которая фосфорилирует и активирует ТАГ-липазу, что инициирует липолиз ТГ.

Низкая концентрация адреналина действует на б2-рецепторы адипоцитов, связанные с ингибирующим G-белком, что инактивирует аденилатциклазную систему, блокируя липолиз ТГ.

Глюкокортикоиды (кортизол) стимулируют синтез ТАГ-липазы. Избыток кортизола стимулирует липолиз в конечностях и липогенез в туловище и на лице. Глюкокортикоиды усиливают липолитическое действие катехоламинов и СТГ.

Тиреоидные гормоны ингибируют ФДЭ, блокируя эффекты инсулина, стимулируют липолиз в жировой ткани.

СТГ стимулирует синтез аденилатциклазы, активирует липолиз.

ЛИПОСТАТ.

Липостат (массостат) -- условное название системы, контролирующей постоянство веса тела. Липостат обеспечивается работой пищевого центра -- сложного гипоталамо-лимбико-ретикуло-кортикального комплекса. Ведущим отделом пищевого центра являются латеральные ядра гипоталамуса. Липостатический гомеостаз обеспечивается путем прямых и обратных связей между:

ь гипоталамусом и кортиколимбическим структурами ЦНС

ь гипоталамусом и жировой тканью (с её гормонами)

ь гипоталамусом и ЖКТ (с его энтериновой гормональной системой).

Взаимосвязь ЖКТ и гипоталамуса.

- При приеме пищи выделяются кишечные гормоны энтериновой системы, которые ингибируют центр голода гипоталамуса:

- Сильными ингибиторами чувства голода, аппетита и пищевой активности служит холецистокинин (дуоденальный гормон), арэнтерин (12-перстная кишка).

- Менее активными ингибиторами центра голода являются бомбезин, соматостатин, сатиетин, нейротензин, кортиколиберин, тиролиберин, вазоактивный интестинальный полипептид и инсулин.

- Дериват тиролиберина -- гистидилпролин дикетопиперазин -- понижает аппетит, вызывает истощение. Обнаружен в крови больных психогенной анорексией.

Взаимосвязь ЦНС и гипоталамуса:

- Эндорфины и энкефалины, а также соматолиберин (вырабатываются в энтериновой системе и в ЦНС) стимулируют центр голода гипоталамуса.

- Норадреналин, известный как липолитический активатор, ингибирует центр голода гипоталамуса;

- ингибируют центр голода гипоталамуса и другие -адреномиметики, что используется при применении амфетаминов в качестве анорексигенов. Менее активен в качестве анорексигена серотонин.

Взаимосвязь жировой ткани и гипоталамуса:

В «сытом» состоянии адипоциты вырабатывают пептидные гормоны лептин (Дж. Скотт, 1994г) и кахексин.

Лептин.

Лептин - пептидный гормон, состоящий из 167 аминокислот (Дж. Скотт, 1994г). Ген лептина человека локализуется на 7q31.3 хромосоме; он состоит из 3 экзонов и 2 интронов и кодируется 4,5 kb мРНК. Образование лептина стимулирует накопление ТГ в жировой ткани («сытые» адипоциты), инсулин и глюкокортикоиды. Количество лептина в крови пропорционально объему жировой ткани и физиологически выше у женщин, чем у мужчин. Секретируемый в жировой ткани лептин поступает в кровообращение в виде импульсов и наибольшее его содержание в крови наблюдается в ночное время.

Эффекты лептина:

ь В гипоталамусе нейропептид Y стимулирует пищевое поведение, поиск пиши, потребление пищи, продукцию инсулина и накопление жира в адипоцитах. Нейропептид Y ингибирует выработку ТТГ и АКТГ, понижает симпатический и повышает парасимпатический тонус, нарушает половую функцию.

ь Лептин проникает в гипоталамус, рецептируется вентромелиальнымн ядрами центре голода, подавляет выработку неpoпептида Y, стимулирует синтез ТТГ и АКТГ, повышает тонус СНС.

ь Лептин стимулирует продукцию глюкагоноподобного пептида I, подавляющего аппетит и пищевое поведение.

ь ТТГ через тиреоидные гормоны - увеличивает потребление О2 и основной обмен.

ь Лептин действует на бурую жировую ткань, стимулируя синтез белков разобщителей, что стимулирует липолиз ТГ и термогенез

ь СНС стимулирует норадренергический липолиз в жировой ткани через -адренорецепторы.

ь АКТГ через глюкокорликоиды - стимулируют липолиз в жировой ткани.

ь активный липолиз способствует увеличению термогенеза.

В результате лептин тормозит накопление ТГ в жировой ткани.

Наибольшая ритмичность пиков его повышения приходится на 22.00--3.00. У худых лиц амплитуда периодичности секреции лептина больше, чем улиц с избыточной массой тела. Количество импульсов составило 3,6 ± 0,3 в сутки; обычно они выявлялись через 2--3 ч после приема пищи.

Установлена отрицательная корреляционная связь частоты пульсовой секреции с общим количеством жира и инсулинемией. Более того, выявлена зависимость среднесуточной концентрации лептина (уровень лептина определяли каждые 20 мин у 24 женщин, находившихся в периоде пременопаузы: у 16 с ожирением и 8 с нормальной массой тела) от количества подкожной жировой клетчатки, тогда как количество висцерального (абдоминального) жира не влияло на содержание лептина в сыворотке крови. Кроме того, все характеристики секреторного профиля лептина не различались у женщин с верхним или нижним типом отложения подкожной жировой клетчатки, за исключением более высокой секреторной амплитуды у женщин с нижним типом ожирения.

Часть лептина находится в крови в связанном состоянии, соединившись с белками, причем уровень свободного лептина в кровообращении повышается с увеличением степени ожирения. У женщин содержание лептина в сыворотке крови на 40% больше, чем у мужчин. По мнению авторов, эти различия отражают резистентность к липостатическому действию лептина и могут быть обусловлены соответствующим содержанием половых гормонов (тестостерон в большей степени, чем эстрогены, снижает секрецию лептина). Половые различия в содержании лептина в сыворотке крови отмечаются не только у взрослых, но также у плодов человека и новорожденных [Jaquet D. et al., 1998]. Лептин определяется в сыворотке крови плодов человека начиная с 18-й недели беременности, а уровень его после 34-й недели значительно повышается и положительно коррелирует с индексом массы тела. У плодов женского пола уровень лептина в сыворотке крови значительно выше. Показано, что после приема пищи секреция лептина повышается, а при голодании его уровень в сыворотке крови и экспрессия гена лептина в жировой ткани снижаются.

Установлено, что секреция лептина начинается задолго до рождения ребенка. Так, Н.A. Koistinen и соавт. (1997) выявили прямую корреляционную связь уровня лептина в крови пупочного канатика со сроком беременности (уровень лептина был выше у новорожденных, родившихся при большом сроке беременности), абсолютной и относительной массой новорожденного, уровнем инсулина и массой плаценты. Кроме того, небольшая масса новорожденного при рождении и курение матери во время беременности коррелируют со снижением секреции лептина в период беременности, и эта зависимость более выражена при недоношенной беременности.

Взаимосвязь секреции лептина с функциональным состоянием щитовидной железы несомненна. Так, С. Valcavi и соавт. (1997) у больных с гипотирозом выявили снижение уровня лептина в плазме крови (4,7 ± 0,7 мкг/л при норме 8,6 ± 1,4 мкг/л), который после проведения заместительной терапии (тироксин в дозе 100--150 мкг/сут в течение 8--20 нед) повысился практически до нормальных значений -- 6,3 ± 0,8 мкг/л. В то же время у больных с гипертирозом уровень лептина в плазме крови достоверно не отличался от нормы (7,2 ±1,1 мкг/л). Однако в другом исследовании установлено, что содержание лептина в сыворотке крови достоверно выше у больных гипотирозом, тогда как при тиреотоксикозе оно не отличается от уровня, отмечающегося у лиц контрольной группы, что, по мнению авторов, может быть связано с увеличением массы тела, наблюдаемым у больных с гипотирозом. Противоречивые сведения о содержании лептина в крови у больных с гипотирозом, полученные указанными авторами, пока не имеют удовлетворительного объяснения. Лептин стимулирует кроветворение in vitro и in vivo в эмбриональный период жизни плода человека. Установлена положительная корреляционная связь уровня лептина в сыворотке крови с содержанием различных цитокинов, включая -ФНО. Кроме того, С. S. Mantzoros и соавт. (1997) выявили четкую положительную корреляционную связь между содержанием лептина в плазме крови, индексом массы тела, уровнями инсулина и -ФНО у больных сахарным диабетом типа 2. По мнению авторов, -ФНО играет определенную роль в регуляции секреции лептина у человека.

В соответствии с липостатической теорией следовало бы ожидать, что лептин является гормоном "антиожирения", и, следовательно, при ожирении имеется недостаточность секреции лептина. Однако лишь в одном случае при ожирении у человека удалось доказать наличие врожденной недостаточности лептина у гомозигот. Обследовано 2 ребенка (двоюродные брат и сестра), у которых при значительном ожирении (на долю жировой ткани приходилось более 50% массы тела) отмечалось низкое содержание лептина в сыворотке крови. Секвенирование кДНК у этих детей показало отсутствие одного остатка гуанидина в гене лептина, что приводило к сдвигу рамки считывания на отрезке мРНК, кодирующем карбоксильный участок аминокислотной последовательности гормона. Вследствие такого нарушения гена синтезировался биологически неактивный лептин, что и было причиной развития необычной формы ожирения.

Теоретически - чем больше лептина, тем меньше потребление пищи. В норме существует так называемая точка липостаза (по аналогии с гомеостазом). Наличие подобного контроля объясняет ситуацию, когда больной, потеряв 40 кг за короткий период, вновь резко набирает массу тела. Когда лептин был открыт, то казалось, что проблема ожирения решена и назначение лептина позволит нормализовать вес большинства тучных больных, все похудеют. Но в целом на земле более 1 млрд людей страдают ожирением, при этом обнаружено лишь несколько детей с низким уровнем лептина. Абсолютный дефицит лептина - редчайшая патология, характеризующаяся тяжелым ожирением с раннего детства.У подавляющего большинства тучных людей уровень лептина повышен. На сегодняшний день эту ситуацию понять нетрудно. Мы знаем, что у больных сахарным диабетом 2 типа уровень инсулина повышен(инсулинорезистентность), но при этом чувствительность к инсулину снижена. Аналогичная ситуация создается и по отношению к лептину - выше уже было сформулировано понятие лептинорезистентности (резистентность к лептину нередко сочетается с инсулинорезистентностью).Существует несколько гипотез относительно появления резистентности к лептину. Одна из них - у людей с резистентностью к лептину последний плохо проникает через гематоэнцефалический барьер. Поскольку лептин циркулирует в связанном с транспортным белком виде, резистентность к нему связывают с аномалиями в структуре связывающего белка. Возможной причиной является аномалия гипоталамических рецепторов. Во время голодания и при активной физической нагрузке уровень лептина снижается.

Лептин, по-видимому, относится к "генами экономии" (thrifty genes). Если рассматривать его роль в эволюционном аспекте, то, вероятно, в то время, когда наши предки питались нерегулярно и постоянно наблюдались большие промежутки между приемами пищи, необходимой для восполнения энергии в организме (удачная охота на мамонта или другого дикого зверя, успешная рыбалка), роль лептина заключалась в эффективном сохранении энергии в тот период, когда пища была недоступна и для выживания требовались большие запасы энергии. Рассматривая обмен веществ при сахарном диабете, J. Neel (1962) охарактеризовал это состояние, как обусловленное "генами экономии". Он предложил концепцию, в соответствии с которой нужен "быстрый триггер инсулина", который регулирует процесс, необходимый для сохранения энергии при достаточном количестве пищи. Такие запасы энергии в виде жировых депо обеспечивают длительное выживание организма в неблагоприятных условиях, сочетающихся с голоданием. Такой вид инсулиновой секреции, по мнению J. Neel, должен приводить к инсулиновой резистентности, которая в дальнейшем способствует развитию диабета при условии постоянного наличия достаточного количества пищи.

Кахексин (ФНО-).

-фактор некроза опухолей (-ФНО) пептид, синтезируется в адипоцитах, мышцах. Синтез -ФНО стимулирует накопление ТГ в адипоцитах. Концентрация -ФНО в сыворотке крови составляет 90 ± 10 пг/мл.

-ФНО ингибирует действие инсулина на адипоциты и миоциты, не ингибирует действие инсулина на гепатоциты.

Ожирение повышает экспрессию гена -ФНО и вызывает инсулинорезистентность. Содержание -ФНО значительно выше нормы (22 ± 8 пг/мл) у больных сахарным диабетом типа 2, у больных, страдающих только ожирением, (78 ± 12).

Действуя на печень и, возможно, на гипоталамус, кахексин снижает аппетит и усиливает катаболизм.

-ФНО действует через мембранные рецепторы: TNFR1, (мол. масса 60 кДа) и TNFR2 (мол. масса 80 кДа), которые есть у всех клеток.

-ФНО через рецептор TNFR1 опосредует все виды действия цитокина -- апоптоз, дифференцировку и пролиферацию клеток.

-ФНО через рецептор TNFR2 -- опосредует метаболические эффекты цитокина:

ь ингибирует автофосфорилирование -субъединиц инсулинового рецептора под действием инсулина, в результате рецептор инсулина не передает сигнал в клетку.

ь ингибирует фосфорилирование IRS-1 -субъединицой инсулинового рецептора, в результате рецептор инсулина не передает сигнал в клетку

ь уменьшает экспрессию гена, ответственного за синтез ГЛЮТ-4 в жировой ткани, что сопровождается снижением поглощения глюкозы адипоцитами (эффект проявляется при дозах, значительно меньших, которые требуются для угнетения экспрессии гена ГЛЮТ-4).

ь снижает экспрессию гена липопротеинлипазы.

2. Межорганный уровень регуляции липидного обмена (Глюкозожирнокислотный цикл - цикл Рендла).

Какой процесс будет преобладать в организме -- синтез липидов (липогенез) или их распад (липолиз), зависит от поступления пищи и физической активности. В абсорбтивном состоянии под действием инсулина происходит липогенез, в постабсорбтивном состоянии -- липолиз, активируемый глюкагоном. Адреналин, секреция которого увеличивается при физической активности, также стимулирует липолиз.

Абсорбтивный период.

Абсорбтивным называют период пищеварения. В абсорбтивный период происходит поступление с пищей глюкозы, аминокислот и ТГ. Процесс пищеварения и высокая концентрации в крови глюкозы и аминокислот активирует секрецию инсулина и снижает секрецию глюкагона в поджелудочной железе.

· Инсулин стимулирует использования метаболитов для запасания энергоносителей. Он активирует синтез гликогена в мышцах и печени, ТГ - в печени и жировой ткани, белков - в мышцах и печени.

· Инсулин подавляет глюконеогенез в печени, липолиз в жировой ткани, катаболизм белков в мышцах и печени.

Главный потребитель глюкозы - печень, она фиксирует до 60% всей поступившей глюкозы. Синтезированные в печени и жировой ткани ТГ запасаются в основном в жировой ткани. Биосинтез ЖК de novo в жировой ткани человека протекает с высокой скоростью только после предшествующего голодания.

Рис. 29

Постабсорбтивным называют период после завершения пищеварения до следующего приёма пищи. Голодание - это состояние, когда пища не принимается в течение суток и более.

Постабсорбтивный период.

Снижение в постабсорбтивный период концентрации в крови глюкозы подавляет секрецию инсулина и стимулирует секрецию глюкагона в поджелудочной железе.

· Глюкагон ускоряет процессы мобилизации депонированных энергоносителей. Он стимулирует липолиз в жировой ткани, гликогенолиз (гликоген расходуется за 18--24 ч), глюконеогенез (активируется через 4--6 ч после приема пищи), в-окисление ЖК в печени, катаболизм белков в мышцах и печени, запускает в печени синтез КТ из ЖК.

· Глюкагон подавляет синтез гликогена в мышцах и печени, ЖК и ТГ - в печени и жировой ткани, белков - в мышцах и печени.

Метаболизм направлен, главным образом, на поддержание концентрации в крови глюкозы, которая служит основным энергетическим субстратом для мозга и единственным для эритроцитов.

В результате в крови повышается количество ЖК (в 2 раза), которые становятся важными источниками энергии для печени, мышц, сердца, почек, и жировой ткани. Т1/2 ЖК в крови тоже очень мал (менее 5 мин), что означает существование быстрого потока ЖК из жировой ткани к другим органам.

Период голодания.

Голодание может быть кратковременным, в течение суток (I фаза), продолжаться в течение недели (II фаза) или нескольких недель (III фаза).

В отсутствие пищи в крови снижается уровень глюкозы, АК и ТГ. При низкой концентрации инсулина и высокой глюкагона, повышается концентрация кортизола.

Кортизол стимулирует катаболизм белков, аминокислот в тканях и анаболизм белков, аминокислот, глюконеогенез и синтез гликогена в печени, тормозит потребление глюкозы периферическими тканями. Избыток кортизола стимулирует липолиз в конечностях и липогенез в туловище и на лице, подавляют воспалительные и иммунные реакции, ингибируют фосфолипазу А2, вызывая гибель лейкоцитов.

На фоне преобладания процессов катаболизма липидов и белков происходит снижение общего метаболизма. Основным источником глюкозы при длительном голодании служит глюконеогенез. Глюкоза используется только инсулиннезависимыми тканями, в основном мозгом, эритроцитами. Обеспечение энергетических потребностей других тканей происходит за счёт ЖК и КТ.

Рис. 30

I фаза голодания.

Для глюконеогенеза быстро катаболизируют мышечные белки. ЖК, становятся основными источниками энергии для большинства органов. Начинается синтез КТ.

II фаза голодания.

Мобилизация липидов продолжается, и концентрация ЖК в крови увеличивается в 3-4 раза по сравнению с постабсорбтивным периодом. Скорость синтеза КТ значительно возрастает, они используются, в основном, мышцами и немного мозгом. Концентрация КТ в крови может достигать 20--30 мг/дл (в норме 1-3 мг/дл).

III фаза голодания.

Существенно увеличивается потребление мозгом КТ, а скорость окисления КТ в мышцах снижается.

При голодании более 3 недель скорость катаболизма белков стабилизируется до 20г/сутки, скорость глюконеогенеза снижается. При голодании более 4 недель развиваются атрофические процессы, при которых происходит значительная потеря белков. При потере 1/2-1/3 белков наступает смерть.

3. Клеточный (метаболический) уровень регуляции липидного обмена.

Метаболический уровень регуляции липидного обмена осуществляется с участием метаболитов - субстратов, продуктов и других БАВ. Избыток субстратов стимулирует их использование, а продукты ингибируют свое образование. Механизм - аллостерическая регуляция активности ферментов, индукция и репрессия ферментов. Например, ключевой фермент синтеза ЖК, АцетилКоА-карбоксилазу аллостерически активирует цитрат, а ингибирует пальмитоилКоА. Высокие концентрации ЖК ингибируют аденилатциклазу, ТАГ-липазу, индуцируют ГМГ-КоА-синтазу. ХС, желчные кислоты (в печени) репрессируют ГМГ-КоА-редуктазу. Высокая концентрация НSКоА ингибирует ГМГ-КоА-синтазу.

Рис. 31. Схема интеграции липидного, углеводного и белкового обмена

НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА. ОЖИРЕНИЕ.

В норме жировая ткань составляет 20--25% от общей массы тела у женщин и 15-20% у мужчин. Образование адипоцитов начинается у плода на последнем триместре беременности, и в норме заканчивается у ребенка в препубертатный период. В другие периоды жизни накопление ТГ идет только путем увеличения размеров уже существующих адипоцитов. Если количество ТГ в клетке достигает критической массы, клетки-предшественники получают сигнал, и начинают размножаться, давая рост новым адипоцитам. Поэтому, у худого взрослого человека имеется около 35 миллиардов жировых клеток, у человека с выраженным ожирением до 125 миллиардов, то есть в 4 раза больше. Вновь образованные адипоциты обратному развитию не подлежат, и сохраняются на всю жизнь. Если человек худеет, то они лишь уменьшаются в размерах.

Ожирением называют избыточное увеличение веса тела за счет жировой ткани. Ожирение широко распространено: в некоторых стран около 50% взрослого населения страдает ожирением.

Для определения наличия ожирения рассчитывают Индекс Массы Тела (ИМТ):

ИМТ = вес (кг) / [рост (м)]2

В соответствии с полученным ИМТ, можно оценить степень ожирения и риска развития сопутствующих заболеваний (атеросклероз, артериальная гипертония и ряд других, не менее серьезных болезней):

Табл. 9

Классификация ИМТ	Риск для здоровья	Что делать
Норма 18,5 - 24,9	Отсутствует
Ожирение 1. 25,0 - 29,9	Повышенный	Снижать вес, увеличивая физическую нагрузку.
Ожирение 2. 30,0 - 34,9	Высокий	Снижать вес, увеличивая физическую нагрузку и изменив систему питания.
Ожирение 3. 35,0 - 39,9	Очень высокий	Снижать вес, используя медикаментозное лечение под наблюдением врача
Ожирение 4. >40	Чрезвычайно высокий	Немедленно снижать вес, используя медикаментозное или хирургическое лечение

Стадии ожирения: а) прогрессирующая, б) стабильная.

По месту преимущественного отложения жира ожирение бывает: центральным ("по типу яблока", абдоминальное, мужское) и периферическим ("по типу груши", бедренно-ягодичное, женское).

· При центральном типе ожирения жир накапливается преимущественно вокруг внутренних органов, главным образом в брюшной полости. При этом откладывается больше бурого жира (метаболически активного), чем белого. Это ожирение наиболее опасно, оно часто является причиной диабета, гипертонии, атеросклероза.

· При периферическом ожирении в основном под кожей накапливается метаболически неактивный белый жир.

По механизму развития ожирение бывает: а) первичным и б) вторичным.

Первичное ожирение - это самостоятельное полигенное заболевание, возникающее в результате действия многих факторов. В основе первичного ожирения лежит нарушение взаимоотношений между периферическим и центральным компонентами липостата -- жировой тканью и гипоталамусом. С точки зрения схемы липостатической регуляции первичное ожирение трактуется как проявление абсолютной, либо относительной лептиновой недостаточности, на алиментарно-гиподинамическом фоне.

Причины первичного ожирения:

1. генетические нарушения (до 80% случаев ожирения);

2. психологические факторы;

3. низкий уровень физической активности;

4. несбалансированное питание, переедание;

5. алкоголизм (алкоголь является высококолорийным веществом);

6. прекращение курения (курение подавляет чувство голода).

1. Генетические факторы ожирения.

Предполагают наличие генетически детерминированного более эффективного метаболизма. Организм меньше тратит АТФ и соответственно больше экономит углеводы и липиды. Например, экономия АТФ происходит при генетически определенной низкой активности Nа+/К+-АТФ:азы, работа, которой требует до 30% энергии клетки.

Преобладание аэробного обмена производит больше АТФ, что также экономит углеводы и липиды. Экономия углеводов и липидов, способствует накоплению излишков липидов и ожирению.

2. Психологические факторы в развитии ожирения.

Длительный психоэмоциональный стресс приводит к повышению в крови глюкокортикоидов (гормоны адаптации), которые, стимулируя липогенез ТГ в жировой ткани (область шеи, туловища), способствуют развитию ожирению.

3. Физическая активность.

Суточные потребности организма в энергии складываются из: а) основного обмена -- энергии, необходимой для поддержания жизни (основной обмен измеряют по поглощению О2 или выделению тепла человеком в состоянии покоя утром, после 12-часового перерыва в еде); и б) энергии, необходимой для физической активности.

В зависимости от интенсивности нагрузки и возраста суточная потребность в энергии колеблется у женщин от 2000 до 3000 ккал в день, а у мужчин -- от 2300 до 4000 ккал.

Недостаточная физическая активность способствует накоплению ТГ и ожирению.

4. Несбалансированное питание, переедание.

Ожирение развивается в результате алиментарного дисбаланса -- избыточной калорийности питания по сравнению с расходами энергии.

Количество потребляемой пищи определяется многими факторами, в том числе и химическими регуляторами чувства голода и насыщения. Эти чувства определяются концентрацией в крови глюкозы и гормонов, которые инициируют чувство голода (нейропептид Y) и насыщения (холецистокинин, нейротензин, бомбезин, лептин).

Роль лептина в регуляции массы жировой ткани.

Нарушение обмена лептина, по аналогии с инсулином, приводит к развитию абсолютной (20% случаев) или относительной (80% случаев) лептиновой недостаточности.

Абсолютная лептиновая недостаточность связана с генетическими дефектами лептина. К настоящему времени описаны 5 одиночных мутаций в гене лептина. Наблюдается низкий уровень лептина в крови.

Относительная лептиновая недостаточность связана с генетическим дефектом рецепторов лептина в гипоталамусе, поэтому, несмотря на продукцию лептина, центр голода в гипоталамусе продолжает секрецию нейропептида Y. Количество лептина в крови превышает норму в 4 раза.

Лептиновая недостаточность ведет к развитию ожирению. Дефицит лептина в крови служит сигналом недостаточного запаса ТГ в организме, что увеличивает аппетит и в результате синтеза ТГ масса тела повышается. У этих больных наблюдается развитие сахарного диабета II типа.

Основным подсластителем, входящим в состав большинства прохладительных напитков, является кукурузный сироп, в избытке содержащий фруктозу. В отличие от глюкозы, фруктоза не способна стимулировать секрецию инсулина, и, кроме того, подавляет выработку лептина, ответственного за чувство насыщения > ожирение.

Вторичное ожирение -- ожирение, развивающееся в результате какого-либо основного заболевания, чаще всего эндокринного. Наблюдается менее чем у 1% больных.

Классификация вторичного ожирения:

1. С установленными генетическими дефектами

2. Церебральное ожирение (опухоли и воспаления головного мозга, травмы черепа и последствия хирургических операций, синдром пустого турецкого седла);

3. Эндокринное ожирение (гипофизарное, гипотиреоидное (дефицит тиреоидных гормонов), климактерическое, надпочечниковое (синдром Иценко--Кушинга - избыток глюкокортикоидов), смешанное).

4. Ожирение на фоне психических заболеваний и приема нейролептиков.

5. Прием гормональных препаратов (стероиды, инсулин, противозачаточные таблетки).

Последствия ожирения

Ожирение -- важнейший фактор риска развития инфаркта миокарда, инсульта, СД, артериальной гипертензии и желчнокаменной болезни.

Абдоминальное ожирение более четко связано с заболеваемостью и смертностью, чем нижний тип ожирения или чем степень ожирения. Абдоминальное ожирение создает высокий риск развития дислипидемии, сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний.

Принципы лечения и профилактики ожирения

Единственный способ коррекции первичного ожирения - ограничение калорийности пищи и усиление физической активности. Лечение основного заболевания при вторичном ожирении позволяет добиться снижения веса и ускорения роста у детей.

Медикаментозные средства редко бывают эффективны. Иногда с успехом применяют хирургические вмешательства, однако эти методы чреваты поздними осложнениями.

У грудных детей ожирение желательно выявлять на ранней стадии и вовремя корректировать диету. Родители не должны успокаивать ребенка кормлением.

Кахексия.

Кахексия (cachexia; греч. kachexia плохое состояние; синоним атрофия общая) -- крайняя степень истощения организма, характеризующаяся резким исхуданием, общей слабостью, снижением активности физиологических процессов, изменениями психики. В тяжелых случаях потеря в весе может достигать 50% и более.

Причины кахексии:

ь голодание или длительное недоедание (алиментарная кахексия);

ь поражения пищевода и болезни желудочно-кишечного тракта, протекающие с синдромами нарушенного переваривания и всасывания пищи (хронические энтероколиты, целиакия, состояние после резекции желудка, гастрэктомии);

ь психогенная анорексия;

ь длительная интоксикация при хронических инфекционных болезнях (туберкулезе, бруцеллезе и др.) и гнойных процессах (абсцессах, нагноившихся бронхоэктазах, остеомиелите);

ь амилоидоз;

ь истощающие диффузные заболевания соединительной ткани (особенно узелковый периартериит);

ь тяжелая сердечная недостаточность;

ь злокачественные опухоли;

ь нарушения обмена веществ и энергии при эндокринных болезнях (особенно при пангипопитуитаризме, недостаточности надпочечников, болезнях щитовидной железы).

Проявления кахексии:

ь резко выраженная слабость;

ь утрата трудоспособности;

ь наблюдаются психические расстройства (для начальной стадии характерны астения с преобладанием раздражительной слабости, субдепрессивное настроение, слезливость. По мере нарастания К. и астении все в большей степени проявляется адинамический компонент);

ь резкое похудание (сочетается с признаками обезвоживания, в ряде случаев наблюдаются гипоонкотические отеки подкожной клетчатки и скопление транссудата в различных полостях тела);

ь Кожа больных становится бледной, или землисто-серой, дряблой, морщинистой. Подкожная клетчатка резко уменьшается или исчезает;

ь Отмечаются трофические изменения волос и ногтей;

ь Развивается стоматит, нередко выпадают зубы;

ь Нарушается перистальтика кишечника, часто отмечаются упорные запоры;

ь Снижается половая функция, у женщин наступает аменорея;

ь Уменьшается объем циркулирующей крови, АД обычно снижено;

ь глубокие нарушения обмена веществ с истощением запасов жиров и углеводов, усиление катаболизма белка и снижением его синтеза;

ь В крови гипопротеинемия, гипоальбуминемия;

ь Часто имеются признаки витаминной недостаточности;

ь Нередко железо- или В12-дефицитная анемия.

ь Снижается клубочковая фильтрация в почках.

Течение и исходы К. зависят от характера вызвавшего ее заболевания.

А--липопротеидемия (Болезнь Танжи).

Основное изменение в ЛП крови: отсутствие ЛПВП нормального состава.

Причина болезни Танжи - высокая скорость катаболизма ЛПВП и апо A-I и A-II. У гетерозиготных больных скорость деградации их возрастает в 2 раза, а у гомозиготных -- в 20 раз.

Это заболевание обнаружено у лиц, родившихся на острове Тэнжир, расположенном у атлантического побережья США [Fredrickson D. et al., 1961]. В популяциях оно встречается крайне редко.

Диагностические лабораторные показатели:

1. Плазма крови прозрачная или слегка мутная.

2. Содержание ХС ЛПВП резко снижено (0,025-- 1,0 ммоль/л).

3. Содержание общего ХС в плазме крови низкое, концентрация ТГ часто повышена.

4. При электрофорезе не обнаруживаются фракции -ЛП, полоса -ЛП шире, чем обычно, и нередко выявляется полоса broad--ЛП, свидетельствующая о наличии патологических ЛПОНП.

5. При ультрацентрифугировании отсутствуют или обнаруживаются только в следовых количествах ЛПВП с измененым составом (ЛПВПт). В ЛПВПт увеличено содержание ТГ и уменьшено содержание ХС, особенно эстерифицированного. В них резко изменено отношение апо A-I к апо A-II; если в норме величина этого отношения составляет 3 : 1, то в ЛПВПт около 1 : 12. ЛПВПт не содержат апо С.

6. концентрация апо A-I снижена в большей степени, чем апо A-II (до 1 % и 7%, соответственно от нормального уровня).

В отсутствие ЛПВП происходит накопление ремнантных частиц, обогащенных ЭХС, элиминация которых из крови осуществляется клетками ретикулоэндотелиальной системы. В связи с этим содержание ЭХС в миндалинах, селезенке, лимфатических узлах и т. п. при болезни Танжи может возрастать в 25--150 раз по сравнению с нормой, а содержание НЭХС увеличивается мало.

Заболевание обнаруживается как в детском возрасте, так и у взрослых.

Признаками болезни Танжи является наличие значительно увеличенных в размере, ярко окрашенных миндалин (от желтого до оранжевого цвета). Могут также наблюдаться спленомегалия, увеличение лимфатических узлов, появление пенистых клеток в костном мозге и неврологические расстройства.

Абеталипопротеидемия.

Синонимы: синдром Bassen и Kornzweig, акантоцитоз.

Причиной развития абеталипопротеидемии считается нарушение образования апо В клетками слизистой оболочки кишечника и печени. Характерной особенностью данного заболевания является практически полное отсутствие всех классов ЛП, имеющих в своем составе апо В: ЛПНП, ЛПОНП и ХМ.

Диагностические лабораторные показатели:

1. Плазма крови прозрачная.

2. Содержание ХС и ТГ в плазме крови резко снижено (общего ХС колеблется от 1,3 до 2,0 ммоль/л, ТГ-- от нулевых значений до 0,25 ммоль/л).

3. Величина ХС ЛПНП очень низкая, иногда равная нулю.

4. Уровень ФЛ ниже обычного, при этом уменьшена доля лецитина за счет увеличения доли сфингомиелина.

5. При электрофорезе часто отсутствуют пре--ЛП, -ЛП и ХМ; электрофореграмма обычно представлена только -ЛП.

6. При ультрацентрифугировании не обнаруживаются ЛП.

У больных с абеталипопротеидемией нарушается всасывание ТГ и жирорастворимых витаминов, возникает стеаторея. Небольшое количество ТГ пищи, всасываемое тонким кишечником, поступает в кровь в составе ЛПВП, синтезированных в слизистой оболочки кишечника. Активность ЛПЛ и ЛХАТ снижена.

Заболевания сопровождается поражением сетчатки глаз, акантоцитозом (эритроциты имеют измененную форму, вследствие пониженного содержания ХС в мембране). У больных оттсутсвуют клинические проявления атеросклероза.

Для заболевания характерно наличие нервно-мышечных расстройств, атаксии, потеря сухожильных рефлексов на нижних конечностях. Происходят дегенеративные процессы в заднем и латеральном трактах спинного мозга, пирамидальном тракте, а иногда в нервных стволах. В редких случаях наблюдается задержка умственного развития.

При развитии заболевания ослабевает проприоцептивная чувствительность в верхних конечностях.

-липопротеинемия.

-Липопротеинемия (гипербетапротеинемия)-заболевание, связанное с повышением уровня концентрации ЛПНП (при гиперпротеинемии IIa типа) и ЛПОНП (при гиперпротеинемии IIб типа) в плазме крови. Оно относится к аутосомно-доминантным расстройствам.

Диагностические лабораторные показатели:

1. Плазма крови прозрачна.

2. Уровень ХС увеличен.

3. Уровень ТГ в норме.

4. Характерно отсутствие ожирения и диабета.

Для заболевания характерен ксантоматоз, поражающий веки, кожу локтей и голени, роговицу.

Патогенез болезни связан с рецепторным блоком. Рецептор ЛПНП либо отсутствует, либо дефектен.У некоторых пациентов рецептор связывает ЛПНП, но не осуществляет эндоцитоз.

У всех больных ЛПОНП не утилизируется печенью, к тому же печень снижает и захват ЛППП, которые усиленно переходят в ЛПНП. Избыток ЛПНП инфильтрирует сосудистую стенку, подвергается окислению и иным видам трансформации, стимулирует тромбоциты к выделению ростовых факторов и захватывается неспецифически макрофагами и интимацитами. Это ведёт к нерегулируемому накоплению холестерина в клетках, их пенистой трансформации, ксантоматозу и атеросклерозу.

Лечение включает диету, обедненную холестерином и обогащенную ненасыщенными жирами. Назначают большие дозы витамина PP, холестирамин, а в самых тяжелых случаях- даже блокаторы синтеза эндогенного холестерина (ловастатин,симвастатин, парвастатин), несмотря на их миотоксичность..

Хиломикронемия

Семейная хиломикронемия (СХ) встречается крайне редко и характеризуется повышением уровня циркулирующих ХМ, которые сохраняются в плазме крови спустя 12 ч голодания.

Диагностические лабораторные показатели:

1. Сливкообразный слой над супернатантом.

2. Уровень ТГ может превышать 1000 мг/дл (11,3 ммоль/л).

3. Содержание холестерина остается нормальным или несколько повышается.

Хиломикронемия является признаком двух редких форм гиперлепидемий, наследуемых по аутосомно-рецессивному признаку; приодной из них наблюдается дефицит фермента липопротеинлипазы, а при другой - недостаточность апо С-II, который необходим для активации этого фермента. Результатом в каждом случае является нарушение клиренса хиломикронов из крови, таким образом идёт накопление хиломикронов в плазме крови.

Хиломикроны провоцируют тромбоз и ишемические микронекрозы, которые особенно характерны для поджелудочной железы. Характерны наблюдаемые с раннего детства абдоминальные колики.Формируется хронический рецидивирующий панкреатит. Бывают случаи молниеносных смертельных обострений. Большое значение имеет частичный гидролиз хиломикронов панкреатической липазой, который проходит в микроциркуляторном русле органа. Лизолецитин и жирные кислоты в избытке оказывают на панкреатические клетки местное токсическое действие, связанное с детергенным эффектом и разрушением клеточных мембран.

На коже видны характерные стигмы заболевания- желтовато-розовые папулы на плечах, спине, ягодицах. Это результат фагоцитоза хиломикронов гистиоцитами дермы и образования эруптивных ксантом. Макрофаги тоже перегружаются хиломикронами, что ведёт к гепатоспленомегалии и появлению пенистых клеток в костном мозге.

Хиломикронемия может также наблюдаться у пациентов с генетической предрасположенностью к гипертриглицеридемии, когда она усугубляетсяожирением, сахарным диабетом, гиперурикимией или приёмом алкоголя. Подобный эффект могут давать и некоторые лекарственные препараты, например триазиды.

Лечение предполагает переход на диету с низким содержанием жиров, с заменой жиров триглицеридами на основе среднецепочечных жирных кислот; такие жиры всасываются в кровь прямо из кишечника и поэтому не образуют хиломикроны.

Гипобеталипопротеидемия

Основное изменение в содержании ЛП крови: пониженное содержание ЛПНП.

Диагностические лабораторные показатели:

1. Плазма крови прозрачная.

2. Содержание ХС ЛПНП не превышает нижнюю границу нормы.

3. Содержание ХС и ТГ в плазме крови низкое.

4. При электрофорезе полоса -ЛП значительно ослаблена, полоса -ЛП нормальной интенсивности, пре--ЛП могут быть снижены, ХМ отсутствуют.

5. При ультрацентрифугировании концентрация ЛПНП значительно снижена, содержание других классов ЛП либо нормально, либо понижено.

Выраженность биохимических изменений в ЛП спектре крови при гипобета-липопротеидемии варьирует в широких пределах. Содержание апо В, как правило, снижено умеренно, но в некоторых случаях значительно. Концентрация ЛПНП обычно составляет 1/8-1/16 от нормального уровня. Примечательно, что свойства этих ЛП по данным иммуноэлектрофореза и иммунодиффузии не отличались от нормальных. Не выявлялось различий в аминокислотном составе и физико-химических характеристиках белка ЛПНП и не наблюдалось сдвигов в апопротеиновом спектре в других классах ЛП.

Всасывание жиров и жирорастворимых витаминов у большинства больных протекает нормально и лишь у некоторые наблюдается нарушение этого процесса. Поэтому содержание ТГ, хотя и снижено, но не в такой степени, как при абеталипопротеидемии. При приеме жира у таких пациентов увеличивается содержание ТГ и появляется небольшое количество ХМ.

Приведенные выше данные характеризуют пациентов с гетерозиготной и спорадической гипобеталипопротеидемией. Гомозиготная форма заболевания имеет более выраженные нарушения в обмене ЛП и практически не отличается, от классической абеталипопротеидемии. При ней наблюдается отсутствие ЛПНП и апо В, а также пониженное содержание апо A-I, A-II, C-I, C-II и C-III в плазме крови, а в ЛПВП--отсутствие апо C-II.

Основной биохимический дефект при гипобеталипопротеидемии заключается в нарушении образования ЛПНП за счет уменьшения синтеза апо В.

В ряде исследований определялась скорость катаболизма ЛПНП у больных с гипобета-липопротеидемией, однако данные разных авторов неоднозначны, что, возможно, связано с разнообразием генных дефектов у обследованных лиц.

Клиническая симптоматика при гипобеталипопротеидемии неспецифична и весьма вариабельна: от самых легких форм до тяжелых, напоминающих абеталипопротеидемию. Наиболее серьезные симптомы заболевания связаны с поражениями спинного и головного мозга, которые, к счастью, встречаются редко.

Фенокопии. Гипобеталипопротеидемия может возникать при анемии, некоторых заболеваниях печени, при некоторых инфекциях и в острый период инфаркта миокарда.

Ожирение.

Ожирение - накопление жира в организме, приводящее к увеличению избыточной массы тела на 20% и более от средних нормальных величин ("идеальная" масса тела). Это патологический избыток триглицеридов в организме.

Критерии ожирения.

Критерии ожирения трудно поддаются унификации. Если прежде при антропометрии ориентировались на весоростовое соотношение и формулу идеального веса Брока (рост минус 100), а также на измерение подкожно-жировых складок и различных окружностей (например, талии и бёдер), то ныне пользуются таблицами М. Мера и Г. Кёлера (1969), вводящими поправку на телосложение, а наиболее ценным индексом считают индекс массы тела (отношение его веса в килограммах к площади поверхности тела в м2). По рекомендации немецкого специалиста И. Майера (1958), принято считать, что патологическим является избыток массы тела над идеальной в 20% и более -- для мужчин и в 25% и более -- у женщин. Именно при таком избытке реальной массы тела над массой, соответствующей 85-му перцентилю популяции, происходит существенное увеличение пораженности рядом болезней и смертности. Если масса тела больше должной на 50% для мужчин и 70% -- для женщин, это считается тяжелым ожирением. При нормальном индексе массы тела около 25 кг/м2, верхняя граница зоны, где нет выраженного изменения смертности, соответствует примерно 27 кг/м2.

По таким критериям получается, что ожирение распространено эпидемически широко. В среднем, в экономически развитых странах, по статистике ВОЗ, около 30% взрослых людей имеют ту или иную форму и степень ожирения. В СССР в начале 80-х годов таких пациентов было до 26%. Во многих европейских государствах, особенно, в Германии и Чехии, ситуация с ожирением еще сложнее -- по данным С. Ошанцовой и К. Гейды (1972), масса тела 30% мужчин и 50% Женщин была патологически избыточна. Для США в конце 90-х годов В. Кумар и соавт. (1997) приводят уровень пораженности ожирением до 30% среди мужского, и до 40% -- Женского населения. Количество случаев Ожирения особенно велико в возрастных группах после 50 лет. Среди детей ожирение и его младенческая предшественница -- паратрофия -- тоже очень распространены (до 10%).

Тучность как болезнь не сводится к причинению косметического, психологического и физического дискомфорта. Она, как уже отмечалось выше, сокращает продолжительность жизни, увеличивая смертность, которая среди лиц с повышенным индексом массы тела, в среднем, возрастает на 50%. Подсчитано, что минимальная смертность наблюдается при значениях индекса массы тела от 23 до 25 кг/м2. В то же время, в диапазонах ниже 20 и выше 30 она быстро растет. Так например, у мужчин первые 10% избыточного веса оборачиваются 14% увеличением смертности, при избытке веса 20% смертность растет на 25%, а при 30% -- на 42%.

Ожирение -- признанный фактор риска для атеросклероза и его осложнений, гипертензии, варикозной болезни и тромбофлебита, холелитиаза, артритов,остеохондроза, плоскостопия, подагры, синдрома Пиквика (приступы гиповентиляции и сонливости, вплоть до апноэ во сне), стеатоза печени и многих других болезней. При ожирении имеется относительный иммунодефицит, преимущественно, связанный с нарушением Т-клеточных функций и фагоцитоза, повышена частота грибковых и стрептококковых кожных заболеваний, а также гирсутизма. Показано, что при ожирении у женщин учащаются рак эндометрия, яичника, шейки матки, жёлчного пузыря и, в небольшой степени, в популяциях с низкой исходной пораженностью -- также рак грудной железы. У мужчин сходная закономерность прослежена для рака простаты и прямой кишки. Особенно тесно связано ожирение с инсулиннезависимым сахарным диабетом, для которого оно является одним из непременных патогенетических звеньев и участвует в развитии характерной для этого недуга инсулинорезистентности.

Классификация ожирения, помимо деления на первичную и вторичную форму, предусматривает разграничение гипертрофической и гиперпластической разновидностей, а также андроидного (яблочного), гипоидного (грушевидного) и смешанного типов.

При гипертрофическом типе количество жировых клеток остается нормальным, а накопление жира идет путем увеличения в каждой из них размера жировой капли. Нормальный ее объём составляет около 0,3 мкл. При гипертрофии он может возрастать максимально до 1 мкл. Соответственно, гипертрофические формы ожирения, которые а целом имеют более позднее начало, при максимальной тяжести сопровождаются избытком веса в 3--3,3 раза и отличаются большим средним диаметром адипоцитоп. При гаперпластическом варианте ожирения адипоциты не достигают предельной величины, но их количество больше нормы. В этих условиях избыток массы может достичь гигантских величин (до 1 000%). В 1978г. в одной из клиник США скончался от дыхательной недостаточности больной Дж.М. весом 635 кг при росте 185 см. Вариант ожирения легко устанавливается по изучении бионтата жировой ткани. Характерно, что гиперпластическое ожирение начинается намного раньше, чем гипертрофическое. Во взрослом организме дифференцировка фибробластических клеток-предшественников в новые адипоциты представляет собой редкое исключение. Но, до рождения и в раннем грудном периоде она вполне возможна.

Поэтому считается, что в развитии гиперпластического ожирения огромное значение имеет наследственность, определяющая пролиферативные возможности этих клеток. Справедливости ради, надо отметить, что и в последующем некоторые периоды (подростковый, преклимактерический) характеризуются оживлением пролиферативной активности преадипоцитов. Более того, очень большой избыток калорий может индуцировать их пролиферацию. Поэтому, гиперпластические проявления бывают и при позднем ожирении у взрослых. Ряд факторов перинатального и раннего грудного периода способней обеспечить своего рода импринтинг в отношении функционирования липостата, описанного ниже, и морфологических параметров жировой ткани. Увеличению количестватва адипоиитов могут содействовать сахарный диабет у беременной женщины (и диабетическая фетопатия). переедание у временных, паратрофия грудных детей. и лаже переедание в подростковом и преклимактеричсеком периодах. Все это эпидемиологически связано с гиперпластичсскими и смешанными формами ожирения, имеющими менее благоприятный прогноз. Вот почему, правильную диету беременных и грудное вскармливание надо считать мерами профилактики ожирения.

Андроидный или яблочный тип ожирения характеризуется отложением жира на животе и верхней части туловища, а также в абдоминальных внутренностях. При гиноидном или грушевидном типе жир откладывается на бедрам, ягодицах и в нижней части туловища. Первый тип более характерен для мужчин, второй -- для женщин. Это зависит от различного влияния мужских и женских половых гормонов на распределение (х,-кате-холаминовых рецепторов в разных отсеках жировой ткани. При андроидном ожирении, которое у женщин наблюдается при относительно высокой продукции андрогенов. более характерны атеросклероз, стеатоз печени, инсулинорезистентность. Важно отметить, что жировая ткань различных отсеков и сама отличается по своей гормональной функции. Так как при гиноидном ожирении продукция эстрогенов в адипоцитах более значительна, то сказывается антиатерогенное действие этих гормонов, и поэтому гиноидное ожирение не приводит к столь выраженному повышению риска атеросклероза и его осложнений, как это делает андроидное. Смешанное ожирение комбинирует признаки андрвидного и ганоидного, но характеризуется высокой патогенностью, как и андроидное. Выделяют также тучность с преимущественным накоплением висцерального жира (в сальниках, брыжейке, ретроперитонеальном пространстве) и подкожного жира. Висцеральное ожирение сочетается с андроидным и сопряжено с большим риском развития вторичных расстройств функций внутренних органов. Дело в том, ято висцеральные адипоциты более чувствительны к катехоламинам и выделяют больше контрннсулярного фактора кахексина. Именно они вносят наибольший вклад в развитие инсудинорезистентности у тучных пациентов. Мало того, продукты липолиза и собственной эндокринной деятельности висцеральных адипоцитов транспортируются по портальной вене прямо в печень, сильно влияя на метаболизм гепатоцитов, а периферические адипоциты посылают свои продукты и сигналы в системный кровоток. Впрочем, так как гиноидное ожирение нередко носит частично гиперпластический характер, оно более резистентно к диетотерапии. Андроидное и гиноидное ожирение дифференцируют на основе измерения соотношения окружностей талии и бедер, которое в норме составляет 0,7-0,8.

...